Artrosis de codo - Angelini · Sumario Artrosis de codo Editorial ¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis? 5 Artículo de revisión Artrosis primaria

A24

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Volumen IV - Número 1/2007

Artrosis de codo

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

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SumarioArtrosis de codo

Editorial

¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis? 5

Artículo de revisión

Artrosis primaria de codo 9

Bibliografia comentada

Recomendaciones EULAR basadas en la evidencia para el abordaje de la osteoartritis de manos – Informe de las tareas del EULAR Standig Committee for International Clinical Studies Including Therpeutics (ESCISIT) AnnRheumDis 21

Imagen por resonancia magnética nuclear de columna lumbar: hallazgos en mujeres administrativas y enfermeras Spine 22

Perfil de expresión genética a gran escala revela vías patogenéticas principales de la degeneración del cartílago en osteoartritis ArthritisRheum 23

Menor prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos de Beijing que en caucásicos estadounidenses: el estudio Beijing Osteoarthritis ArthritisRheum 24

Risedronato disminuye los marcadores bioquímicos de la degradación del cartílago pero no disminuye los síntomas o una lenta progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis del compartimento medial de rodilla: resultados del estudio a 2 años en osteo ArthritisRheum 25

Acupuntura en pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera: ensayo clínico controlado y aleatorizado con un brazo de tratamiento no aleatorizado ArtritisRheum 26

Tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria: desarrollo de un modelo de atención basado en la evidencia Rheumatology 27

Factores que influyen en los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocas JAnat 28

Comparación de las características de los pacientes con y sin depósito de cristales de pirofosfato cálcico que han sido intervenidos de prótesis total de rodilla debido a osteoartritis OsteoarthritisCartilage 29

Arthros

¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis?A. RodRíguez de lA SeRnA

La hipótesis de la búsqueda de marcadores bio-lógicos para el diagnóstico y seguimiento de la artrosis se basa en las siguientes premisas:

– La artrosis es una enfermedad crónica con evo-lución hacia la destrucción progresiva del cartí-lago articular, el hueso subcondral y con reac-ción sinovial acompañante.

– Las características clínicas y radiológicas utili-zadas para establecer el diagnóstico de la artrosis ayudan poco para monitorizar la progresión de la enfermedad.

– El diagnóstico no se puede realizar con las técnicas actuales en un estadio subclínico, lo cual permitiría el tratamiento preventivo.

Recientemente se han desarrollado marcadores que incluyen productos de síntesis del colágeno y de la degradación sinovial, y estudios prelimi-nares parecen indicar que los mismos se podrían relacionar con la evolución de la artrosis.

En el momento actual se pueden distinguir en la articulación tres tipos de marcadores biológicos diferentes: marcadores óseos, marcadores del cartílago y marcadores de la membrana sinovial (Tabla 1).

Editorial

Jefe Clínico de Reumatología Consultor Sénior de Reumatología Servicio de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona

La articulación es un órgano complejo, y la ar-trosis altera el metabolismo de diferentes tejidos incluyendo el hueso, el cartílago y la membrana sinovial. Para poder evaluar los diferentes meca-nismos implicados en la destrucción articular, se necesita valorar simultáneamente marcadores de las tres estructuras. La matriz extracelular de es-tos tejidos está compuesta fundamentalmente por colágeno, del tipo I asociado con el hueso, del tipo II asociado con el cartílago, y del tipo III asociado con la membrana sinovial, los cuales se encuentran agregados con los proteoglicanos y otras glicoproteínas. Por todo ello, los poten-ciales marcadores biológicos de la artrosis inclu-yen componentes de la matriz o sus productos de degradación, citocinas y proteasas.

Para valorar concretamente la degradación del cartílago que se produce durante la evolución de la artrosis, teniendo en cuenta que el cartílago hialino es el órgano diana de la misma, deben valorarse los fragmentos específicos del colágeno de tipo II.

Estudios recientes sobre los marcadores biológi-cos en artrosis han conseguido establecer un progreso en el conocimiento de los mismos y en su posible utilización para la progresión de la enfermedad, particularmente los ensayos realiza-dos con los productos de degradación del colá-geno tipo II. No obstante, no existe aún suficien-te información, ni suficientemente fiable, que nos permita establecer conclusiones válidas para la utilización de los mismos, basados en su sen-sibilidad y especificidad.

Parece que en el futuro inmediato se podrán utilizar algunos de estos marcadores en combi-nación con técnicas de imagen, que incluirán

6 Arthros

probablemente también la resonancia magnéti-ca, especialmente para detectar pacientes con riesgo de destrucción articular rápida.

Un punto todavía más interesante y sobre el cual se está trabajando con intensidad es la valora-ción de la utilidad de estos marcadores biológi-cos para monitorizar la respuesta terapéutica a los nuevos tratamientos modificadores de la en-fermedad, que están apareciendo de forma si-multánea en el armamento terapéutico contra la artrosis.

El reciente interés en la reparación del cartílago, el impacto de la artrosis en las poblaciones enve-jecidas y el desarrollo de fármacos potencialmen-te modificadores de la enfermedad artrósica como condroitín sulfato, han aumentado la demanda de marcadores biológicos de la enfermedad.

De esta manera se han identificado multitud de marcadores para la valoración clínica y biológica de la artrosis (Tabla 2).

A medida que nuestro conocimiento sobre la composición y biología del cartílago crece, la lis-ta de candidatos a marcadores está aumentado.

Actualmente la proteína oligomérica de matriz del cartílago (COMP) se vislumbra como la prin-cipal candidata.

Combinando los análisis de dos o más marca-dores, se puede obtener mayor información,

Tabla 1. marcadores biológicos del hueso, cartílago y la membrana sinovial

Síntesis Degradación

HuesoColágeno tipo I Propéptidos N y C Piridinolina

Desoxipiridinolina Telopéptidos C y N Proteínas no

Colágenas OsteocalcinaFosfatasa alcalina ósea

Sialoproteína óseaFosfatasa ácida tartrato resistente

CartílagoColágeno tipo II Propéptidos N y C Piridinolina

Fragmentos de las cadenas α del colágeno tipo II (COL 2 y COL 3)

Agrecanos Condroitín sulfato Queratán sulfatoFragmentos de proteína central

Proteínas no colágenas y no agrecanos Glicoproteína 39 COMP

SinovialesColágeno tipo III Propéptidos N tipo III Piridinolina

Glucosil-galactosil-piridinolina Telopéptidos C y N

Proteínas no colágenasProteasasInflamación

HialurolanMetaloproteasasPCR

Tabla 2. marcadores moleculares en artrosis

Colágena tipo II Propéptidos

Colágena tipo III Propéptidos

Colágena tipo I Telopéptidos

Colágena tipo II Telopéptidos

Colágena Entrelazada

Colágena tipo II Neoepitopos

Fragmentos de colágena

Queratán sulfato

Condroitín sulfato

Proteoglicanos

Hialuronato

COMP

YLK-40

MMP

TIMP

PCR

Citocinas

Osteocalcina

BSP

COMP: proteína oligomérica de matriz del cartílago; MMP: metaloproteinasas; TIMP: inhibidor tisular de las metaloproteinasas; BSP: sialoproteína ósea.

Artrosis de codo 7

como se sugiere en estudios después del lavado articular.

Los marcadores del cartílago como la proteína de la capa intermedia de éste (CILP) podrían probar, en futuros estudios, que son específicas de áreas restringidas del cartílago, así como la proteína de la matriz del mismo (PMC) es un marcador del cartílago extraarticular.

Se precisan, en definitiva, marcadores como he-rramientas en ensayos clínicos que permitan ayu-dar a distinguir lesiones activas del cartílago de las inactivas, y eventualmente permitir establecer una nueva definición de actividad de la enfer-medad y valorar la eficacia terapéutica de los fármacos.

Junto a estos marcadores biológicos, el desarrollo de herramientas clínicas más específicas está condicionando la aparición de un nuevo con-cepto en el manejo de estos pacientes, agrupa-dos bajo el denominador común de metrología

clínica, como sería el caso del AUSCAN osteoar-trhitis hand index (Índice australiano/canadiense de la osteoartritis de las manos).

BiBliografía

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artrosis primaria de codoI. PRoubAStA RenARt1, J. ItARte PuJAlS1 y A. RodRíguez de lA SeRnA2

rEsumEn

Los autores hacen una revisión exhaustiva sobre la artrosis primaria de codo, ha-ciendo hincapié en el conocimiento actual de los factores etiológicos, el diagnósti-co, tanto en su vertiente clínica como radiológica, así como el mejor tratamiento a seguir de esta particular patología. En este último aspecto, es donde se han produ-cido los avances más relevantes, especialmente en lo que a cirugía se refiere. Sin embargo, y a diferencia de la artrosis en otras localizaciones, como son la cadera y rodilla, la sustitución protésica del codo aún no ha sido valorada de forma exhaus-tiva por cuanto no existen datos a largo plazo que indiquen que sea la mejor opción. De todos modos, existen otras opciones no protésicas que han logrado un índice muy alto de resultados satisfactorios.

Palabras clave: Codo. Artrosis. Artroscopia. Prótesis.

1Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

artículo de revisión

10 Arthros

introducción

Aunque la artrosis primaria de codo es relativa-mente infrecuente, un mejor conocimiento de la anatomía y de la biomecánica de esta parti-cular región, junto con los cambios articulares que se suceden cuando se inician los procesos degenerativos, han motivado un creciente inte-rés sobre esta enfermedad, a diferencia de lo que ha ocurrido y viene sucediéndose en otras articulaciones del cuerpo, como la cadera y rodilla, respectivamente, a las que se ha dado todo el protagonismo. Asimismo y gracias al avance en las técnicas artroscópicas así como en las sustituciones protésicas, la articulación del codo ya no es la gran olvidada en el con-junto de las enfermedades artrósicas y se le da la importancia que se merece.

Cuando se ha llegado al diagnóstico de artrosis primaria de codo, el primer paso terapéutico debe ser exclusivamente conservador, puesto que, al no ser una articulación de carga, la pre-sencia de cambios degenerativos no indican siempre una clínica dolorosa asociada. No obs-tante, cuando la articulación se hace álgida y se acompaña de impotencia funcional, se hace ne-cesario el tratamiento quirúrgico, el cual va des-

de el desbridamiento artroscópico de los osteó-fitos y cuerpos libres presentes en la articulación hasta la artroplastia de interposición y/o de sus-titución.

En este artículo se discutirán todos estos as-pectos con el fin de poder enfocar de una manera científica cuáles son los pasos a seguir para conseguir un diagnóstico cierto así como enfocar el mejor procedimiento terapéutico a seguir.

anatomía

Desde un punto de vista funcional, el codo está compuesto por tres articulaciones diferentes: 1) humerocubital; 2) humerorradial, y 3) radiocu-bital proximal. En las dos primeras se realizan los movimientos de flexoextensión, mientras que en la radiocubital proximal se llevan a cabo los movimientos de pronosupinación (en íntima relación con la articulación radiocubital dis-tal). Sin embargo, el codo debe considerarse, desde un punto de vista anatómico, como una sola articulación, pues la cavidad articular, la membrana sinovial, la cápsula, así como los ligamentos son comunes a las citadas articula-ciones (Fig. 1).

figura 1. Anatomía del codo (a) con sus tres articulaciones: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal, en-vueltas conjuntamente en una sola cápsula articular (B).

A B

Artrosis de codo 11

movilidad funcional dEl codo

En la mayor parte de las actividades diarias, no se precisa el movimiento total del codo, es decir, los 140º de flexión y los 140-160º de pronosu-pinación (Tabla 1).

En efecto, se ha observado que pacientes afectos de alguna limitación del codo pueden compen-sar dicho déficit mediante la abducción y rota-ción del hombro, la flexión y rotación del tronco y/o por medio de los movimientos de la cabeza. En estudios efectuados por Chao y Morrey1, en que se utilizó un electrogoniómetro para medir la movilidad del codo en determinadas tareas (Tabla 2), se observó que, a excepción de unas pocas actividades, no se requería un amplio mar-gen de movimiento.

ÁrEas dE contacto articularEs

El área de contacto de las superficies articulares del codo durante el movimiento del mismo ha sido extensamente investigado por Goodfellow y Bullough2. De sus estudios se observó que exis-ten tres zonas de contacto. La primera, corres-ponde a la superficie cóncava de la cabeza radial que se articula con el capitellum humeri; la se-gunda, a la cavidad sigmoidea mayor del cúbito

que se articula con la tróclea humeral, y la ter-cera, a la cavidad sigmoidea menor del cúbito que se articula con la superficie articular lateral de la cabeza radial. La principal área de contac-to, no sólo ya por la superficie que abarca sino también por las fuerzas que se transmiten a través de ella, es la articulación humerocubital, aunque, como veremos, es la articulación humerorradial la que se afecta inicialmente en la artrosis primaria de codo. Con respecto a la articulación humero-cubital, durante el movimiento de flexoexten-sión, existen dos zonas de contacto bien diferen-ciadas: 1) la zona proximal, que se sitúa anterior y centralmente a la cavidad sigmoidea, y tiende a moverse ligeramente en sentido lateral cuando el codo se desplaza desde la posición de extensión a la de flexión, y 2) la zona distal, en el área de la coronoides, que también se mueve en sentido medial desde la extensión a la flexión (Fig. 2).

fuErzas articularEs dEl codo

La determinación de la fuerza articular a través del codo es bastante complicada. Experimental-mente resulta difícil medir estas fuerzas in vivo. Por lo tanto, la mayoría de los datos sobre fuerzas articulares parten de cálculos teóricos. En estos cálculos, es necesario conocer la línea de acción y el brazo de palanca de cada músculo que cruza la articulación del codo en diferentes pun-tos. También se requiere conocer la fuerza y el momento aplicado en la articulación del codo, ya sea con fuerzas aplicadas exteriormente en si-tuaciones estáticas, como levantar o resistir una carga, o bien, por causa del efecto inercial en si-tuaciones dinámicas, como las involucradas en actividades deportivas3.

En líneas generales, cuando el codo está en ex-tensión, el 40% de la fuerza aplicada axialmen-te sobre el húmero se transmite a través de la

Tabla 1. Valores angulares normales de movimiento de la articulación del codo

Flexión 141 ± 4,9º

Extensión 0,3 ± 2º

Pronación 75 ± 5,3º

Supinación 81 ± 4º

Tabla 2. movilidad del codo requerida para algunas actividades cotidianas

Flexión media Rotación media

Actividad mín máx Pron Sup

Cortar con cuchillo 89 107 42 –27

Llevarse la mano a la boca 85 128 10 52

Utilizar el teléfono 43 136 41 23

Afeitarse 20 95 34 –10

Abrir una puerta 24 57 35 23

12 Arthros

articulación humerocubital, mientras que el 60% restante lo hace a través de la articulación hu-merorradial (Fig. 3), aunque con la flexión del codo estas fuerzas se invierten. Se comprende, pues, que, en el caso de la artrosis primaria de codo, la afectación cartilaginosa ocurra, en pri-mer lugar, a este nivel, especialmente en aque-llos sujetos que realizan sus esfuerzos con el codo en extensión (p. ej. trabajadores que utili-zan martillos neumáticos).

Etiología

En general, la artrosis se caracteriza por la des-trucción progresiva del cartílago hialino de las superficies articulares junto con alteraciones en el hueso subcondral. Mientras los recientes tra-bajos publicados, tanto en la literatura ortopédi-ca como la reumatológica, hacen hincapié en la presencia de ciertos factores de riesgo en la pro-gresión de la artrosis, nuestro conocimiento so-bre la iniciación y la historia natural de la misma es limitado. En otras palabras, los factores que se asocian con la progresión de la artrosis no nece-sariamente van asociados con el inicio de la enfermedad, y la interacción entre los factores

de riesgo es complejo4-6. Al respecto, diferentes causas biomecánicas y bioquímicas han sido re-lacionadas con la artrosis, presumiéndose una variable multifactorial como etiología más pro-bable. En este sentido, causas genéticas y/o étni-cas, edad, densidad mineral ósea, obesidad e hiperpresión y/o inestabilidad articular han sido mencionadas como factores etiológicos5,7,8, sien-do la predisposición étnica y la interrelación con otros presuntos factores de riesgo los que más han llamado la atención7,8.

Si bien la edad y los microtraumatismos repetiti-vos han mostrado que deterioran la estructura del cartílago articular, no es menos cierto que la uti-lización fisiológica de las articulaciones no tiene por qué inducir la degeneración del mismo9. En este sentido, los cambios observados en el cartí-lago artrósico no son de modo alguno paralelos a los observados en el cartílago de la senectud. Al respecto, parece existir un cierto rol en el imba-lance entre las citocinas mediadoras anabólicas y las catabólicas10. Asimismo, los cambios observa-dos en la homeostasis del contenido de agua y de proteoglicanos del cartílago articular tienen un efecto directo sobre la regeneración del mismo7.

Sea como fuere y aunque se apuntan varios fac-tores favorecedores en la aparición de la artrosis

Lateral Medial

Grados de Flexión

0o 90o

figura 2. Las áreas de contacto de la cavidad sigmoidea del cúbito (áreas limitadas por una línea continua) se trasladan hacia el centro de la misma durante el movimiento de flexión (áreas limitadas por una línea de puntos).

Artrosis de codo 13

primaria de codo, parece ser que los microtrau-matismos repetitivos, como es el caso de los trabajadores que utilizan martillos neumáticos, constituye un elemento determinante en su apa-rición. Así, se ha observado que estos trabajado-res presentan el doble de posibilidades de desa-rrollar una artrosis de codo en comparación con la población normal11. En un estudio más recien-te en que se valoró consecutivamente un grupo de más de 1.000 pacientes visitados en un centro especializado en fracturas, se observó una corre-lación directa entre aquellos pacientes que prac-ticaban labores pesadas y el desarrollo de una artrosis de codo12. Sin embargo, muchos ciruja-nos ortopedas consideran que dicho factor no

constituye ningún factor de riesgo en el desarro-llo de la enfermedad.

Lo que sí es cierto es que la artrosis de codo se inicia en la parte externa, específicamente en la articulación capitellum-cabeza radial, zona donde se recibe la mayor carga a través del húmero cuan-do el codo está en extensión. En este sentido, es-tudios post mortem de la población general han mostrado que existen evidencias de desgaste pre-maturo de esta localización a medida que enveje-ce el individuo, especialmente en la zona poste-romedial de la cabeza del radio y en la parte posterior de la cresta articular que separa la tróclea del capitellum13. En cambio, se observó que, en un gran porcentaje de casos, el cartílago articular entre la tróclea humeral y el cúbito estaba bien conservado. Así las cosas, la idea de que la artro-sis de codo se inicia en la zona lateral de la arti-culación y que progresa hacia la zona medial de la misma fue puesta de manifiesto en estudios posteriores14. De hecho y dado el valgo fisiológico existente del codo, hay una excesiva concentración de tensiones en la zona lateral de la articulación, favoreciendo con ello la degeneración cartilagino-sa en dicho lugar15. Sin embargo y aun cuando se van conociendo numerosos factores favorecedores en el desarrollo de la artrosis primaria, lo cierto es que la degeneración articular del codo es relativa-mente infrecuente en comparación con la artrosis de otras articulaciones, requiriéndose estudios muy amplios de pacientes para poder definir con preci-sión los factores que predisponen a la aparición de los cambios degenerativos cartilaginosos en la artrosis primaria de codo.

En cuanto a la artrosis secundaria, está demos-trado que existen un sinfín de enfermedades causantes de la aparición de la degeneración articular, entre las que cabe citar las fracturas y luxaciones, la condromatosis sinovial y la os-teocondritis disecante16-19. Asimismo, se ha ob-servado que no todos los traumatismos de codo provocan la aparición secundaria de artrosis. Así, se ha comprobado que no existe una correlación entre la luxación simple y artrosis, mientras que la luxación posteromedial con fractura asociada de la carilla medial de la apófisis coronoides sí se acompaña de cambios degenerativos preco-ces20. Entre las otras causas secundarias, aunque menos frecuentes, se encontraría la necrosis pos-traumática de la cabeza radial en el niño21.

Tanto si la artrosis es primaria como secundaria, se ha comentado anteriormente que, clínicamen-te, no acostumbra a dar demasiados problemas, por cuanto se considera una articulación que no es de carga. Sin embargo, ello no es del todo

Fuerza aplicada

60o

40o

figura 3. La distribución de fuerzas con el codo en exten-sión muestra que el 40% de la misma se transmite a través de la articulación humerocubital, mientras que el 60% restante lo hace a través de la articulación humerorradial.

14 Arthros

cierto. Estudios biomecánicos al respecto han demostrado que las fuerzas generadas en la arti-culación humerocubital son del orden de una vez y media el peso del cuerpo durante las acti-vidades cotidianas diarias22,23, y que en ejerci-cios que requieren fuerza, como en aquellos pacientes que necesitan llevar muletas o levan-tarse de su silla ortopédica, dichas fuerzas au-mentan hasta seis veces el peso del cuerpo, fo-calizándose además en áreas concretas de la articulación, anteriormente comentadas24.

diagnóstico

clínico

En cualquier paciente, incluyendo todo aquel que pueda presentar una artrosis de codo, es fundamental la historia clínica. En ausencia de un traumatismo evidente, ya sea agudo o muy anterior al examen inicial, hay que valorar el trabajo que realiza el paciente así como sus ac-tividades deportivas. En este sentido, gestos re-petitivos y duraderos en el tiempo pueden expli-car la etiología de la enfermedad. La duración de los síntomas, la localización del dolor y su correlación con determinados gestos, el carácter y cualidad del mismo así como la restricción de la movilidad constituyen aspectos muy importan-tes de la historia. Muchos pacientes con artrosis inicial presentan dolor a los últimos grados de movimiento, y ello es producto de la presencia de osteófitos que actúan a modo de tope y roce, tal como se comentará posteriormente.

La exploración física del paciente se inicia con la inspección del codo. La observancia de incisio-nes previas así como cicatrices queloides por antiguas quemaduras y/o fístulas sépticas anti-guas debe especificarse también en el historial clí-nico. Seguidamente se verificará la existencia de derrame articular, perfectamente visible en la cara lateral del codo y que se manifiesta por la des-aparición de los hoyuelos a ambos lados del olécranon, lo cual significa que existe un aumen-to de líquido articular; dicho derrame es perfec-tamente objetivable en la proyección radiográfi-ca lateral (véase Diagnóstico radiográfico). En el caso de que se sospechara una infección, se procederá a la punción articular para estudio mi-crobiológico y bioquímico del líquido sinovial, fun-damentalmente la determinación de la glucosa y el recuento de polimorfonucleares. También es acon-sejable el análisis de cristales con el fin de descartar una artritis cristalina (gota y/o seudogota).

A continuación se comprobará el arco de movi-lidad articular, tanto de flexoextensión como de pronosupinación. Un bloqueo articular en un movimiento determinado puede indicar la pre-sencia de un osteófito y/o un cuerpo libre en una de las tres articulaciones que conforman el codo. Finalmente, el examen neurovascular merece una especial atención, fundamentalmente el nervio cubital, dada su proximidad a las estructuras óseas en el canal epitrocleo-olecraneano. En ocasiones podemos encontrarnos que el paciente fue some-tido a una transposición anterior del nervio, y ello es muy importante tenerlo en cuenta si, en un futuro, debe realizarse algún tipo de cirugía, en especial de tipo artroplástico.

Un completo análisis sanguíneo, incluyendo la determinación de la VSG y la proteína C reactiva (PCR), completan el estudio clínico.

radiográfico

En general, el estudio estándar con proyecciones anteroposterior y lateral del codo es suficiente en la valoración inicial de la articulación. Las radio-grafías de codo con artrosis primaria suelen re-velar característicamente la presencia de un os-teófito anterior y medial que se localiza en la apófisis coronoides, así como otro osteófito pos-teromedial en el receso olecraneano (Fig. 4). A medida que va avanzando la enfermedad, dichos cambios se hacen más evidentes en la cara late-ral, específicamente en la articulación capite-llum-cabeza radial, donde se han observado di-chos cambios en un 42-79% de los casos25-27.

En cambio, los espacios articulares, tanto de la cubitohumeral como de la radiohumeral, suelen estar preservados inicialmente en la artrosis pri-maria, no así en aquellos casos de enfermedades inflamatorias en las que se observan cambios degenerativos importantes. Sin embargo, en oca-siones, los cambios articulares son tan sutiles que es muy difícil observar signos claros de degene-ración cartilaginosa, y es posible que lo único que se observe es un desplazamiento de la al-mohadilla grasa posterior del codo como signo indirecto de derrame sinovial (Fig. 5).

La presencia de cuerpos libres dentro de la arti-culación es un hecho muy frecuente en la artro-sis primaria, aunque son a veces muy difíciles de observar en las radiografías simples. Estudios al respecto indican que pueden pasar desapercibi-dos en un 30% de los casos28,29, en particular aquellos situados en el receso olecraneano del húmero. Así pues, con una clínica sugestiva de

Artrosis de codo 15

bloqueo articular con radiología negativa, espe-cialmente a la extensión, se hace necesaria la práctica de una TC o de una RM con el fin de confirmar su presencia así como precisar con detalle su localización (Fig. 6).

tratamiEnto

Como en casi todas las enfermedades del apara-to locomotor, el tratamiento puede ser conserva-do y/o quirúrgico, y va a depender de la grave-dad de la lesión así como de las características particulares de cada paciente.

tratamiento conservador

El reposo, la administración de antiinflamatorios no esteroides y la modificación de la actividad laboral y/o deportiva constituyen los componen-tes esenciales del plan del tratamiento conserva-dor. De estos tres componentes, la modificación de la actividad laboral y/o deportiva es el pilar fundamental del tratamiento, no en vano es el factor etiológico de primera magnitud. Sin em-bargo, en trabajadores manuales de gran esfuer-zo es difícil conseguirlo. En estos casos, la admi-nistración juiciosa de corticoides intraarticulares puede mejorar la intensidad del dolor y lograr, así, un rango de movilidad más amplio. Sin em-bargo, esta medida terapéutica debe reservarse en pacientes jóvenes con un espacio articular

figura 4. Proyecciones anteroposterior (a) y lateral (B) de una paciente con artrosis primaria de codo. Obsérvese la pre-sencia de osteófitos en los márgenes lateral y anterior del codo, pero con preservación del espacio articular, hallazgos característicos de esta enfermedad.

A B

preservado. La ejecución de ejercicios de man-tenimiento y/o para conseguir un mayor grado de movilidad no están justificados en la artrosis pri-maria de codo, pues no tienen sentido alguno.

tratamiento quirúrgico

Diversos procedimientos quirúrgicos, ya sean a cielo abierto o mediante artroscopia, han sido empleados en el tratamiento de la artrosis prima-ria de codo. Los pacientes con un arco de movi-lidad mínimamente afectado, especialmente en los grados finales del recorrido articular, pueden beneficiarse sustancialmente con el desbrida-miento articular, la resección de los osteófitos, la exéresis de los cuerpos libres y la liberación capsular27,30-32. En cambio, en aquellos otros pa-cientes con enfermedad avanzada, es decir, con una disminución importante del espacio articular y restricción grave del arco de movilidad, son candidatos a una artroplastia, ya sea ésta de in-terposición o de implante.

Artroplastia cubitohumeral

El desbridamiento articular mediante la exéresis de los osteófitos y cuerpos libres articulares, jun-to con la liberación de la contractura capsular, procedimiento denominado «artroplastia cubito-humeral», está indicado cuando la restricción del movimiento articular es el signo más predomi-nante. Así, los candidatos ideales a este trata-

16 Arthros

miento son todos aquellos individuos jóvenes y activos, cuyo principal síntoma es mecánico, es decir, con la aparición de dolor en los últimos grados de flexión y/o extensión, con una mode-rada rigidez articular, y después de que un trata-miento conservador, no inferior a los 1-2 años, les impida realizar su actividad cotidiana.

Dentro de los procedimientos quirúrgicos de des-bridamiento articular tenemos el propuesto por Outerbridge, que fue popularizado por Kashiwagi en 197833. Dicho procedimiento fue ideado para extirpar los cuerpos libres y los osteófitos hiper-tróficos situados en la fosa olecraneana a través de un abordaje posterior. Asimismo, este aborda-je quirúrgico permite acceder al compartimento anterior del codo y, en consecuencia, la posibi-lidad también de resecar los osteófitos y cuerpos libres articulares en la zona comentada. La utili-

zación de una trefina para practicar una ventana ovoide en la fosa olecraneana elimina la necesi-dad de practicar una cirugía abierta en la cara anterior del codo25 (Fig. 7).

Con esta técnica quirúrgica se han comunicado hasta un 85% de buenos resultados a medio y largo plazo27,30. No obstante, uno de los proble-mas de esta técnica es la recidiva de los osteófi-tos y de los cuerpos libres en un 25% de los casos, tanto en la fosa olecraneana como en el proceso coronoideo anterior del cúbito30,31. Estas recidivas pueden incluso llegar hasta el 100% de los casos a los 10 años, aunque no se ha esta-blecido de forma fehaciente la correlación entre los hallazgos radiográficos y la clínica después de este periodo de tiempo34. Sea como fuere, la artroplastia cubitohumeral constituye una muy buena alternativa antes de proceder a una artro-plastia total de codo. Sin embargo, y al igual que en cualquier técnica quirúrgica, no está exenta de complicaciones. En este sentido, la neuropatía cubital suele ser frecuente, encontrándose una incidencia del 28% de los casos31. Por ello, se recomienda que, junto con la artroplastia cubi-tohumeral, se realice una transposición subcutá-nea del nervio, fundamentalmente cuando la flexión

figura 5. Signo de la almohadilla grasa posterior en un codo con artrosis primaria de codo. Dicho signo (flechas), en ausencia de cambios degenerativos evidentes, revela la existencia de un derrame articular copioso. En el caso que se presenta, puede observarse también el desplaza-miento anterior de la grasa situada por delante y proximal a la tróclea humeral (cabezas de flecha).

figura 6. Visión de una artrosis primaria de codo en un corte sagital de RM. Obsérvese la presencia de un cuerpo libre en la fosa olecraneana posterior (flecha).

Artrosis de codo 17

es menor de 100º y se espera recuperar unos 30-40º de este movimiento con la técnica co-mentada.

En el postoperatorio, debe iniciarse la recupera-ción funcional tan pronto se alivien los síntomas dolorosos iniciales, es decir, a los 3-4 días de la intervención. Asimismo, es preciso colocar una ortesis de tipo dinámico por espacio de varias semanas con el fin de no perder el grado de mo-vilidad conseguido durante el acto quirúrgico.

Artroplastia osteocapsular artroscópica

Antes de proceder a una artroscopia como trata-miento de elección de una artrosis primaria de codo, deben considerarse tres aspectos funda-mentales:

– Debe ser casi tan efectiva como la efectuada a cielo abierto.

– La morbilidad debe ser muy inferior a la pro-vocada por métodos abiertos.

figura 7. Técnica de Outerbridge y Kashiwagi. a: abordaje posterior en la línea media. B: apertura de la cápsula articular e identificación de la fosa olecraneana. c: confección mediante broca de 3,2 mm, de múltiples orificios alrededor de la fosa olecraneana. d: resección de la pastilla ósea de la fosa olecraneana mediante una trefina amplia. La ventana así formada permite observar y acceder al compartimento anterior del codo.

A B

C D

– Las complicaciones deben ser mínimas en comparación con las aparecidas por cirugía abierta.

Si tenemos en cuenta estas premisas, la artro-plastia osteocapsular artroscópica puede repor-tar numerosos beneficios, entre los que destaca una menor disección de los tejidos blandos, una resección de los osteófitos mediante fresa y no con osteótomo o gubia, lo cual aumenta el san-grado, un postoperatorio menos álgido que con cirugía abierta y una pronta iniciación de la fisioterapia con una supuesta pronta recupera-ción funcional (Fig. 8).

Con el procedimiento artroscópico descrito, los resultados obtenidos han sido uniformemente buenos, aunque hay que resaltar que no existen series a largo plazo como para indicarla formal-mente en todos los casos35-38. En este contexto, si se la compara con la artroplastia cubitohumeral, la artroplastia osteocapsular artroscópica presenta la ventaja de ser menos dolorosa, aunque consi-gue una menor recuperación de la flexión que

18 Arthros

A B

figura 8. Artroscopia de un codo derecho con artrosis primaria. a: visión articular a partir del portal proximal y antero-medial. Un osteófito en la fosa coronoide (F) es identificado justo medial a la cresta intercondilar (asterisco). Asimismo puede observarse otro osteófito en la apófisis coronoides (T). B: mediante una fresa a motor se resecan los osteófitos presentes. Obsérvese la ausencia de cambios degenerativos, tanto en la superficie cartilaginosa de tróclea como en la del capitellum humeri (C).

figura 9. Artroplastia total de codo (Coonrad-Morrey). a: proyección anteroposterior. B: proyección lateral.

A B

con cirugía abierta. Este hecho no es sorprenden-te por cuanto las contracturas capsulares anterio-res son mucho más fácilmente tratables artroscó-

picamente que las que afectan al compartimento posterior, aunque el hecho de colocar el artrosco-pio en la parte anterior de la articulación no está

Artrosis de codo 19

exento de complicaciones, fundamentalmente nerviosas. En este sentido, si el paciente ha sido intervenido de una transposición subcutánea del nervio cubital, constituye una relativa contrain-dicación quirúrgica al procedimiento artroscópi-co, mientras que si dicha transposición fue sub-muscular, la contraindicación es absoluta.

Artroplastia de codo

La artroplastia total de codo está raramente indicada en el tratamiento de la artrosis primaria (Fig. 9).

De hecho, esta enfermedad afecta típicamente a personas jóvenes o de edad media y que tienen una actividad con altas demandas funcionales, y, de momento, no existen grandes series que indi-quen que la artroplastia total de codo tenga una longevidad asegurada. Sin embargo, es evidente, al igual que ha ocurrido en las artroplastias de cadera y/o rodilla, que la aparición de nuevos modelos de prótesis con mejores prestaciones, harán de la artroplastia de codo, una indicación habitual. No obstante, hay algunos cirujanos que contraindican formalmente la artroplastia total en la artrosis primaria de codo, incluso en estadios avanzados de la enfermedad15. Sea como fuere, los pocos trabajos publicados al respecto indican que deben extremarse las precauciones y selec-cionar muy bien al paciente antes de proponer una artroplastia total de codo39,40.

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Bibliografía comentadaPoR lA dR. VIcente toRRente SegARRA

HoSPItAl de lA SAntA cReu I SAnt PAu

bARcelonA

EUlAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis – Report of a task force of the EUlAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)Recomendaciones EUlAR basadas en la evidencia para el abordaje de la osteoartritis de manos – Informe de las tareas del EUlAR Standig Committee for International Clinical Studies Including Therpeutics (ESCISIT)Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al.

AnnRheumDis2006

Objetivo: Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia para el abordaje de las osteoar-tritis de manos.

métodos: El equipo multidisciplinar para el desarro-llo de la guía de práctica clínica fue compuesto por 16 reumatólogos, 1 psiquiatra, 1 cirujano ortopeda, 2 profesionales de la salud y 1 experto en medicina basada en la evidencia, representando a 15 naciones europeas distintas. Cada participante contribuyó con más de 10 proposiciones describiendo las claves en el abordaje clínico de la osteoartritis de manos. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de artículos médicos en Medline,Embase,CINAHL,ScienceCitation Index, AMED, Cochrane Library, HTAandNICE, para identificar las evidencias disponi-bles que apoyaran cada proposición. La fuerza de la recomendación fue definida en relación con las evidencias en la búsqueda científica, experiencia clínica y preferencias de los pacientes percibidas.

Resultados: Once proposiciones claves que incluían 17 modalidades de tratamiento fueron generadas a lo largo de tres rondas Delphi. Los principales trata-mientos incluían consideraciones generales (p. ej.

características clínicas, factores de riesgo, comorbi-lidad), no farmacológicas (p. ej. educación más ejercicio físico, calor local), farmacológicas (p. ej. paracetamol, AINE, AINE con gastroprotectores, inhibidores COX-2, fármacos de acción sistémica, ralentizadores/modificadores de la enfermedad, corticosteroides intraarticulares) y cirugía. De las 17 modalidades de tratamiento, sólo seis fueron apo-yadas por la evidencia científica (educación más ejercicio, AINE, inhibidores COX-2, AINE tópicos, capsaicina tópica y condroitín sulfato). Los demás tratamientos poseían evidencia científica a base de extrapolar los resultados de otros estudios de os-teoartritis que afectaban a otras localizaciones o por opiniones de expertos. La fuerza de la recomenda-ción varió según el nivel de evidencia, beneficios y costes del tratamiento y la experiencia clínica.

Conclusión: Se desarrollaron 11 recomendacio-nes claves para el tratamiento de la osteoartritis utilizando una combinación de búsqueda cientí-fica basada en la evidencia y un consenso de expertos. La evidencia fue evaluada para propor-cionar la fuerza de las recomendaciones.

Comentario: A pesar de las diferentes opciones terapéuticas que existen en la osteoartritis, con mayor o menor efectividad, no todas han demostrado dicha efectividad en la osteoartritis de manos. En este estudio se ha intentado definir cuáles son los tratamientos más indicados para esta enfer-medad, no sólo teniendo en cuenta los resultados de estudios clínicos, sino también la experiencia personal e incluso las preferencias de los pacientes, algo que, hasta que no existan nuevos datos en forma de ensayos clínicos en este tipo de pacientes, será muy útil a la hora de decidir qué tra-tamiento utilizar en cada caso.

22 Arthros

magnetic resonance imaging of the lumbar spine: findings in female subjects from administrative and nursing professionsImagen por resonancia magnética nuclear de columna lumbar: hallazgos en mujeres administrativas y enfermerasSchenk P, Laubli T, Hodler J, Klipstein A

Spine2006

Objetivo: Estudio transversal con imágenes de resonancia magnética nuclear (RM). Determi-nar cómo diferentes patrones de degeneración discal lumbar se relacionan con diferentes tipos de oficios (estáticos vs dinámicos). La asocia-ción de la degeneración lumbar discal con la carga física soportada así como la asociación de degeneración discal con el dolor lumbar han sido objeto de debate.

métodos: Se ha llevado a cabo mediante la obtención de imágenes por RM en mujeres de entre 45-62 años con dolor lumbar persistente y en mujeres de la misma edad como controles. Los sujetos fueron seleccionados a partir de los profesionales administrativos y de enfermería (n = 109). Se utilizó un cuestionario para eva-luar los sujetos expuestos a factores de trabajo físico. Se evaluaron mediante cortes sagitales T1 y T2 y axiales en T2: la degeneración discal, herniación discal, compromiso radicular, zonas de alta intensidad, cambios en los platillos y la osteoartritis facetaria.

Resultados: Los dos grupos ocupacionales fueron distinguidos claramente de los factores de trabajo físico: los administrativos se asociaron a sedesta-ción mientras que el colectivo de enfermería se relacionó con la deambulación, empujar, tirar y levantar. Excepto por los cambios en el platillo de L5-S1, los hallazgos en la RM no difirieron entre los cuatro grupos, administrativos, enfermería con y sin dolor lumbar. Cuando analizamos las imáge-nes de RM entre los dos grupos vocacionales, el compromiso radicular y los cambios en los plati-llos en la zona lumbar más baja fueron significa-tivos como factores de riesgo para el dolor lumbar (p < 0,05). la degeneración discal, la herniación discal, el compromiso radicular y la osteoartritis facetaria estuvieron presentes en más del 50% de los espacios intervertebrales estudiados.

Conclusión: Estos hallazgos dan evidencia de que, en sujetos que realizan un trabajo no for-zado, los patrones de degeneración discal lum-bar no están asociados con el tipo de trabajo y las consecuentes cargas físicas.

Comentario: Es conocido que uno de los principales mecanismos que contribuyen a la aparición de la osteoartritis/degeneración articular axial y periférica es el ejercicio físico repetido con carga física adicional importante. Si bien esto se cumple en trabajos más forzosos, en los que soportan cargas físicas menores no se demuestra. Eso sí, sabemos que sí asociamos estos hallazgos a la presencia de dolor a nivel axial, lo que indica que es en estos pacientes donde debemos incidir con vistas a la prevención y el tratamiento específico farmacológico y no farmacológico.

Bibliografía comentada 23

Objetivo: A pesar de los recientes resultados en investigación en las últimas décadas, los meca-nismos principales de la patogenia de la osteoar-tritis, incluyendo alteraciones genéticas que ocu-rren durante la degeneración del cartílago en la osteoartritis, están pobremente en conocimiento, y no hay un acercamiento en cuanto a tratamien-tos modificadores de la enfermedad. El presente estudio fue iniciado en orden a identificar la ex-presión de genes relacionados con la enfermedad y potenciales agentes terapéuticos.

métodos: Esta investigación ha consistido en un estudio del perfil de expresión de genes de gran tamaño en 78 muestras normales y patoló-gicas, utilizando un análisis de ADN cubriendo más de 4.000 genes.

Resultados: Se identificó la expresión de mu-chos genes, incluyendo los genes que regulan el

proceso catabólico y anabólico de las proteínas de la matriz. En particular, la disminución de la expresión de los genes defensivos del proceso oxidativo, por ejemplo, los genes para la supe-róxido dismutasa 2 y 3 y la glutatión peroxidasa 3, estaban aumentados. Esto indica que el estrés oxidativo continuo sobre las células y la matriz es uno de los mecanismos más importantes del mecanismo patogénico en la osteoartritis. Tam-bién, los genes que están involucrados en la es-tabilidad fenotípica de las células, una caracterís-tica altamente reducida en el cartílago articular de la osteoartritis, aparecieron suprimidos.

Conclusión: Nuestros hallazgos proporcionan unos datos sobre las alteraciones genéticas en el cartílago de la osteoartritis e indican la pre-sencia de mecanismos significativos que conlle-van alteraciones que ocurren durante el proceso de la misma.

Comentario: Una de las principales tareas en la investigación biomédica se centra en descubrir el origen de las enfermedades, sabiendo que algunas de ellas ocurren en aquellos que poseen ciertas características genéticas. Por los datos que tenemos hasta hoy, cabe pensar en la posibilidad de que alteraciones genéticas que invierten el proceso fisiológico de destrucción y reconstrucción del cartílago articular provoquen la enfermedad. Así pues, es de vital importancia dilucidar qué alte-raciones genéticas producirían una cascada de acontecimientos que provocarían la enfermedad, para poder obtener agentes terapéuticos dirigidos contra las mismas.

large-scale gene expression profiling reveals major pathogenetic pathways of cartilage degeneration in osteoarthritisPerfil de expresión genética a gran escala revela vías patogenéticas principales de la degeneración del cartílago en osteoartritisAigner T, Fundel K, Saas J, et al.

ArthritisRheum2006

24 Arthros

lower prevalence of chondrocalcinosis in Chinese subjects in Beijing than in white subjects in the United States: the Beijing Osteoarthritis studymenor prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos de Beijing que en caucásicos estadounidenses: el estudio Beijing OsteoarthritisZhang Y, Terkeltaub R, Nevitt M, et al.

ArthritisRheum2006

Objetivo: La condrocalcinosis, enfermedad que puede provocar inflamación articular y degene-ración del cartílago, es altamente prevalente en las personas de raza caucásica de edad avanza-da. Los datos de su prevalencia no son conoci-dos en otras etnias. Este estudio fue llevado a cabo para comparar la prevalencia de condro-calcinosis en sujetos de origen chino con los de raza caucásica.

métodos: Se reclutaron los pacientes a partir de una muestra de residentes de la ciudad de Bei-jing de 60 o más años. Se tomaron radiografías anteroposteriores en carga de rodilla y poste-roanteriores de la mano a todos los participantes utilizando los protocolos desarrollados por el estudio Framingham de osteoartritis. La condro-calcinosis radiológica fue definida como la pre-sencia en una rodilla o muñeca cuando existía una línea definida de calcificación en la zona de cartílago. Comparamos la prevalencia de con-drocalcinosis en sujetos chinos con la de los sujetos caucásicos utilizando índices de preva-lencia para la misma edad. Empleamos idénti-cos métodos para reclutar muestras de agua

corriente de dos ciudades y medir sus niveles de calcio, magnesio y fosfato en el mismo la-boratorio.

Resultados: Los sujetos chinos tuvieron mucha menor prevalencia de condrocalcinosis de rodilla (1,8% en hombres, 2,7% en mujeres) que en los sujetos caucásicos (6,2% en hombres, 7,7% en mujeres). La presencia de condrocalcinosis en muñeca fue rara en sujetos chinos de edad avanzada (prevalencia: 0,3% en hombres, 1,0% en mujeres). Los niveles de calcio en el agua corriente en Beijing fueron 15 veces mayores que en el Framingham, mientras que no hubo diferen-cias con los niveles de fosfato y magnesio.

Conclusión: La condrocalcinosis de rodilla y muñeca es, de lejos, mucho menos frecuente en los sujetos de origen chino de Beijing que en los caucásicos de origen estadounidense del estudio Framingham (Massachusetts). Dada la ausencia de mecanismos que expliquen la presencia de condrocalcinosis, se podrían estudiar factores epidemiológicos, genéticos y/o ambientales que puedan ocurrir en esta enfermedad.

Comentario: La condrocalcinosis es una enfermedad del cartílago articular que produce cuadros importantes de osteoartritis en personas mayores. Con la intención de establecer factores que se relacionen con ella, este estudio nos permite deducir que probablemente existan factores de tipo genético y ambiental que favorezcan su aparición. De todas formas, podemos deducir que la pre-sencia de altas cantidades de calcio en el agua corriente no sería uno de estos factores. Así pues, será importante en próximos estudios intentar dilucidar qué factores se asocian a esta enfermedad, por otra parte, tan común en nuestro medio occidental, motivo de grandes cuadros de osteoartritis discapacitante y sintomática para poder corregirlos.


Risedronate decreases biochemical markers of cartilage degradation but does not decrease symptoms or slow radiographic progression in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee: results of the two-year multinational knee osteoarthritis structural arthritis studyRisedronato disminuye los marcadores bioquímicos de la degradación del cartílago pero no disminuye los síntomas o una lenta progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis del compartimento medial de rodilla: resultados del estudio a 2 años en osteoartritis de rodillaBingham CO 3rd, Auckland-Wright JC, Garnero P, et al.

ArthritisRheum2006

Objetivo: Los bifosfonatos han mostrado que enlentecen la progresión de la osteoartritis en modelos animales y han disminuido el dolor en estados de alto recambio celular óseo. El KneeOsteoarthritis Structural Arthritis Study (KOS-TAR), el cual es el estudio más grande hasta la fecha para investigar potenciales fármacos modi-ficadores de la osteoartritis, ha probado la efica-cia de risedronato en orden a proporcionar alivio sintomático y progresión más lenta de la enfer-medad en pacientes con osteoartritis de rodilla.

métodos: El grupo de estudio consistió en 2.483 pacientes con osteoartritis del compartimen-to medial de rodilla y 2-4 mm de grosor del espacio articular, determinado por fluoroscopia en radiogra-fías en semiflexión. Los pacientes fueron incluidos en dos estudios paralelos a 2 años en EE.UU. y UE. Estos estudios evaluaron la eficacia de risedronato a dosis de 5 mg/d, 15 mg/d, 35 mg/semana (en Europa), y 50 mg/semana (en EE.UU.) comparado con placebo en la reducción de los signos y sínto-mas, medido por el índice de WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritis (WOMAC) y la evaluación global del paciente (VGP), y en un enlentecimiento en la progresión radiológica.

Resultados: Se observó una reducción de aproximadamente el 20% de los signos y sínto-mas, medidos por el WOMAC y VGP, en todos los grupos, incluido placebo, sin demostrar un efecto con el tratamiento con risedronato. Rise-dronato no redujo de forma significativa la progresión radiológica medida por el grosor del espacio articular (definición de progresión = pérdida de 6 mm o más del espacio articular). Trece pacientes que recibieron placebo demos-traron progresión significativa a los 2 años. Se observó una reducción dosis dependiente de los niveles de telopéptido C terminal del colágeno tipo II, un marcador de degradación del cartíla-go asociado a progresión de la osteoartritis, en los pacientes que tomaron risedronato. No hubo incrementos en el número de efectos adversos con risedronato comparado con placebo.

Conclusión: Aunque risedronato (comparado con placebo) no mejora los signos y síntomas de la osteoartritis, sí se observó una reducción de los niveles de un biomarcador de la degradación del cartílago. Además, se observó una relevante mejoría clínica en los síntomas y signos en to-dos los grupos de tratamiento.

Comentario: En este estudio, ambicioso tanto en términos de aleatorización de pacientes, dosifica-ción del fármaco a estudio y comparado con placebo, metodológicamente sin grandes errores, se puede deducir que, aunque los bifosfonatos pueden desempeñar un papel en la etiopatogenia de la osteoartritis, por el momento no se ha encontrado una fórmula eficaz para combatir los signos y síntomas de esta enfermedad. Es probable que su participación en el remodelado óseo, incluso en la osteoartritis, pueda desempeñar un papel más importante con vistas al futuro, pero en este momento los tratamientos con mayores evidencias en el campo de la osteoartritis siguen siendo condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína, ácido hialurónico y los analgésicos convencionales.

26 Arthros

Comentario: Existen trabajos aislados que han promovido el uso de terapias alternativas como la acupuntura para el control de los síntomas derivados de afecciones reumatológicas, en especial la os-teoartritis. En este estudio se demuestra la eficacia como tratamiento aditivo al convencional, mostrando clara mejoría respecto a los pacientes que no recibieron este tratamiento, incluso en los pacientes no incluidos directamente en la aleatorización, con el sesgo que eso evita. Quedaría por definir, quizás, el número, formato y duración del tratamiento con acupuntura, aunque estos resul-tados muestran mejorías a largo plazo con un limitado número de sesiones.

Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: a randomized, controlled trial with an additional non-randomized armAcupuntura en pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera: ensayo clínico controlado y aleatorizado con un brazo de tratamiento no aleatorizadoWitt CM, Jena S, Brinkhaus B, et al.

ArtritisRheum2006

Objetivo: Investigar la efectividad de la acupun-tura además del tratamiento convencional, com-parado con el tratamiento convencional aislado, en el tratamiento de pacientes con dolor crónico debido a la osteoartritis de rodilla o cadera.

métodos: En un estudio controlado y aleatori-zado de pacientes con dolor crónico debido a osteoartritis de rodilla o cadera se aleatorizaron para recibir más de 15 sesiones de acupuntura en un periodo de 3 meses y para no recibir tratamiento con acupuntura. Otro grupo de pacientes que no dio su consentimiento para la aleatorización llevó a cabo tratamiento con acupuntura. A todos los pacientes se les per-mitió el uso del tratamiento convencional ade-más del tratamiento en estudio. La gravedad de la osteoartritis fue valorada en el momento ba-sal y tras 3 y 6 meses del estudio, mediante el índice de WesternOntarioandMcMasterUni-versitiesOsteoarthritis (WOMAC) y el cuestio-nario de calidad de vida (ShortForm 36).

Resultados: De los 3.633 pacientes (media de edad de 61,8 ± 10,8 DE, 61% mujeres), 357 fue-

ron aleatorizados al grupo de tratamiento con acupuntura y 355 al grupo control, y 2.921 fueron incluidos en el grupo de trata-miento con acupuntura no aleatorizado. A los 3 meses, el índice WOMAC mejoró con una media de 17,6 ± 1,0 en el grupo de tratamien-to con acupuntura, y 0,9 ± 1,0 en el grupo control (puntuaciones a 3 meses de 30,5 ± 1,0 y 47,3 ± 1,0, respectivamente [diferencia en la mejoría: 16,7 ± 1,4; p < 0,001]). De forma similar, la calidad de vida mejoró más pronun-ciadamente en el grupo de tratamiento con acu-puntura respecto al grupo control (p < 0,001). El éxito en el tratamiento se mantuvo a lo largo de los 6 meses. Las puntuaciones obtenidas en los pacientes no aleatorizados fueron compa-rables a las de los pacientes que recibieron acupuntura como tratamiento.

Conclusión: Estos resultados indican que la acu-puntura añade una opción terapéutica con una marcada mejoría clínica en pacientes con os-teoartritis de rodilla y cadera con dolor crónico asociado.


Treatment of knee pain in older adults in primary care: development of an evidence-based model of careTratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria: desarrollo de un modelo de atención basado en la evidenciaPorcheret M, Jordan K, Croft P

Rheumatology2006

Objetivo: Desarrollar un modelo por pasos de atención para el tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención prima-ria basado en las intervenciones recomendadas.

métodos: Se realizó una búsqueda sistemática para identificar las intervenciones recomenda-das para la osteoartritis de rodilla o gonalgia en las guías de práctica clínica y en revisiones sis-temáticas. Siguiendo a esto, un ejercicio de con-senso fue dirigido por un grupo de miembros de la Sociedad de Reumatología de Atención Pri-maria para determinar las intervenciones de un modelo de atención clínica por pasos o etapas.

Resultados: Veintisiete intervenciones recomen-dadas fueron identificadas de 77 publicaciones encontradas mediante una búsqueda sistemática. Un modelo de atención clínica de cuatro pasos incorporando estas intervenciones fue desarro-llado a partir del ejercicio de consenso. Un pri-mer paso compuesto por 10 intervenciones que podrían ser ofrecidas a todos los adultos con

dolor de rodilla, e incluso como medidas de salud general. Éstas incluirían: ejercicio, pérdi-da de peso, paracetamol, e información escrita. Los pasos dos y tres consistirían en 10 y seis in-tervenciones, respectivamente, consideradas para las personas con dolor persistente y discapacidad. Éstas incluirían: medidas farmacológicas, como los antiinflamatorios no esteroideos en el paso dos e infiltraciones intraarticulares de corticos-teroides en el paso tres, y medidas no farmaco-lógicas y fisioterapia en el paso dos, y la terapia ocupacional en el paso tres. La cuarta etapa sería la referente a la cirugía.

Conclusión: Se han desarrollado guías de prác-tica clínica previamente para el abordaje de la enfermedad de rodilla en atención especializa-da. Una revisión sistemática de las medidas re-comendadas y un ejercicio de consenso han permitido la realización de un modelo de aten-ción clínica para el dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria.

Comentario: Muchos de los pacientes que sufren procesos crónicos degenerativos a nivel articu-lar, y más frecuentemente en la rodilla, acuden a la consulta especializada cuando llevan ya años de evolución. Suelen ser pacientes de edad avanzada en los que el manejo terapéutico puede con-vertirse, al menos, en dificultoso. Es cierto, pues, que una correcta evaluación a nivel de atención primaria en un momento precoz puede ser de vital importancia para una correcta evolución, pre-cisando sólo algunos de atención especializada y, si cabe, de tratamiento quirúrgico.

28 Arthros

Factors influencing osteological changes in the hands and fingers of rock climbersFactores que influyen en los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocasSylvester AD, Christensen AM, Kramer PA.

JAnat2006

Objetivo: Este estudio evalúa los cambios os-teopatológicos en las manos y dedos de los es-caladores de rocas, que resultan del intenso y mantenido estrés mecánico localizado en estos huesos. Específicamente, examinar cómo la es-calada de rocas conlleva un remodelado en el metacarpo y las falanges provocando un adel-gazamiento así como cambios articulares aso-ciados a osteoartritis. Este estudio también intenta identificar factores específicos relacio-nados con la escalada que podrían influenciar en estos cambios, incluyendo la intensidad de la escalada y la frecuencia de los diferentes estilos de escalada.

métodos: Se realizaron radiografías de am-bas manos de cada participante y fueron eva-luados los signos radiológicos de osteoartri-

tis. El grosor total y el grosor medular fue también medido.

Resultados: Comparamos 27 escaladores y 35 no escaladores para cuatro medidas de di-mensiones óseas y signos de osteoartritis. El test de χ2 para valores independientes se utilizó para comparar los valores de osteoartritis entre escaladores y no escaladores, y el test de Ma-nova para medir la fuerza de impacto óseo en escaladores respect o no escaladores.

Conclusión: Los resultados sugieren que los escaladores no presentan un riesgo incrementa-do para desarrollar osteoartritis comparado con los no escaladores. De todas formas, los esca-ladores presentaron un mayor grosor total, no así el grosor medular, indicando un depósito de hueso adicional a nivel subperióstico.

Comentario: Uno de los principales factores para el desarrollo de la osteoartritis en cualquier articulación es la carga ejercida de forma continuada sobre dicha articulación. En el caso de la osteoartritis de manos se han descrito casos en relación con ciertos tipos de oficios. En este caso podemos descartar, según este estudio, que el deporte de escalada de roca a alto nivel no justifica la presencia de osteoartritis de manos, aunque sí se ha observado un cierto aumento del grosor óseo a nivel subperióstico atribuible a este deporte. Esto indicaría que la fuerza ejercida sobre las manos en este deporte podría inducir el crecimiento óseo a dicho nivel, pero no se conocen las consecuencias a largo plazo en manos ni el efecto a nivel celular o molecular de las articulaciones afectas. Por el momento, pues, no se puede considerar el deporte de escalada como un factor de riesgo para la osteoartritis de manos, aunque quedaría por saber cuál es su verdadero efecto a largo plazo.


Comparison of characteristics of patients with and without calcium pyrophosphate dihydrate cristal deposition disease who underwent total knee replacement surgery for osteoarthritisComparación de las características de los pacientes con y sin depósito de cristales de pirofosfato cálcico que han sido intervenidos de prótesis total de rodilla debido a osteoartritisViriyavejkul P, Wilairatana V, Tanavalee A, Jaovisidha K

OsteoarthritisCartilage2006

Objetivo: Comparar las características de los pacientes con osteoartritis avanzada con y sin enfermedad por depósito de cristales de pirofos-fato cálcico dihidratado (PPCD).

métodos: Pacientes en los que se realizó inter-vención de prótesis total de rodilla completando unos cuestionarios. Se revisaron las radiografías de rodilla (anteroposterior, lateral y axial) para determinar la presencia de condrocalcinosis. Los líquidos sinoviales obtenidos durante el proceso quirúrgico fueron analizados por el mi-croscopio de luz polarizada.

Resultados: La presencia de cristales de PPCD fue identificada en el 52,9% de los 102 pacien-tes incluidos en el estudio. El uso de radiogra-fías y análisis de líquido sinovial incrementó la tasa de determinación de cristales. No hubo di-ferencias en las siguientes características de los pacientes con y sin depósito de cristales de PPCD: edad de inicio del dolor, sexo, dificultad

en la realización de las actividades de la vida diaria (incluyendo cocinar, levantarse de las si-llas, higiene personal, subir escaleras, ir de compras), historia de inflamación articular pre-via, uso de ayudas para deambular, y número y tipo de medicación empleada. Los pacientes con depósito de PPCD recibieron el recambio proté-sico a edades más avanzadas comparado con los pacientes sin depósito de PPCD (70,3 ± 6,37 y 67,5 ± 7,15 años, respectivamente) (p = 0,037).

Conclusión: Se encontró una alta prevalencia de cristales de PPCD en pacientes que recibie-ron una prótesis total de rodilla. Los pacientes con la presencia de cristales de PPCD experi-mentaron similares dificultades en la realiza-ción de actividades diarias y recibieron trata-mientos similares a los de los pacientes sin depósito de cristales de PPCD. La edad de re-cambio protésico fue menor en los pacientes sin depósito de cristales de PPCD.

Comentario: Probablemente la evolución de la osteoartritis de rodilla, sea idiopática o secundaria, pueda llevar asociada en muchos casos la necesidad de recambio protésico quirúrgico. En este estudio se demuestra que, tanto la osteoartritis primaria o idiopática como la secundaria a depósi-to de cristales de PPCD, tienen un comportamiento similar, desde el punto de vista de sintomato-logía/discapacidad como de tratamiento. Esto hace pensar que la necesidad principal en estos pa-cientes consiste en evitar la progresión de la osteoartritis, sea de la causa que sea, más incluso que el hecho de evitar el inicio de la misma, dado el similar comportamiento entre osteoartritis de diferentes causas, y así evitar la progresión a estados más avanzados de la enfermedad.

Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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Artrosis de codo - Angelini · Sumario Artrosis de codo Editorial ¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis? 5 Artículo de revisión Artrosis primaria