Artrosis 2 2007

ARTROSIS:¿ Insuficiencia ARTROSIS:¿ Insuficiencia articular?articular?

Miguel Angel Caracuel RuizMiguel Angel Caracuel RuizHospital Universitario Reina Hospital Universitario Reina

SofíaSofía

ARTROSISARTROSIS

Es la enfermedad articular más Es la enfermedad articular más frecuentefrecuente

Es la principal causa de dolor de Es la principal causa de dolor de

origen musculoesquelético, de origen musculoesquelético, de

incapacidad y un importante motivo incapacidad y un importante motivo

de demanda asistencialde demanda asistencialEspallargues M et al. Med Clin (Barc) Espallargues M et al. Med Clin (Barc)

1996;106:601-61996;106:601-6

ARTROSIS: ARTROSIS: DefiniciónDefinición

La artrosis es el resultado final de una enfermedad o La artrosis es el resultado final de una enfermedad o conjunto de enfermedades de lenta evolución, que afectan conjunto de enfermedades de lenta evolución, que afectan a las articulaciones móviles, y que clínicamente se a las articulaciones móviles, y que clínicamente se caracteriza por provocar en ellas la aparición gradual de caracteriza por provocar en ellas la aparición gradual de dolor, rigidez y limitación de la movilidad, y en el que se dolor, rigidez y limitación de la movilidad, y en el que se produce deterioro del cartílago y neoformación ósea en los produce deterioro del cartílago y neoformación ósea en los márgenes articulares, todo ello consecuencia de la márgenes articulares, todo ello consecuencia de la interacción de múltiples procesos destructivos y interacción de múltiples procesos destructivos y reparadores que acontecen en el cartílago, hueso y reparadores que acontecen en el cartílago, hueso y sinovial de las articulaciones afectas. sinovial de las articulaciones afectas.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

AnamnesisAnamnesis

Exploración físicaExploración física

Analítica básica Analítica básica

Radiología simpleRadiología simple

PREGUNTAS SOBRE EL DOLOR: PREGUNTAS SOBRE EL DOLOR: En la Historia ClínicaEn la Historia Clínica

¿Cuándo empezó?¿Es continuo o episódico?¿Cómo empezó? ¿de repente o de forma progresiva?¿Qué actividad lo reproduce? (subir escaleras, bajar escaleras, bajar cuestas)¿Mejora con el reposo?¿Dónde le duele?¿Hay síntomas/signos asociados? (Bloqueo, tumefacción, rigidez, enrojecimiento, eritema)

ARTROSIS: ARTROSIS: ClínicaClínica

Dolor mecánicoDolor mecánico

Rigidez < de 30 minutosRigidez < de 30 minutos

CrepitaciónCrepitación

Limitación de la movilidadLimitación de la movilidad

Inestabilidad articularInestabilidad articular

Incapacidad funcionalIncapacidad funcional

Compresión Nervios

Cuerpos Libres

Localización articular en la artrosis

CLASIFICACION ARTROSISCLASIFICACION ARTROSIS

1.A. MICROSCOPICA1.A. MICROSCOPICA

2.A. RADIOLOGICA2.A. RADIOLOGICA

3.A. CLINICA3.A. CLINICA

ARTROSIS: ARTROSIS: ExploraciónExploración

Dolor a la presión localDolor a la presión local

Dolor al movimiento extremoDolor al movimiento extremo

CrepitaciónCrepitación

DeformidadDeformidad

TumefacciónTumefacción

DerrameDerrame

Atrofia muscularAtrofia muscular

Alteración del alineamientoAlteración del alineamiento

FORMAS DE DIAGNÓSTICODE LA ARTROSIS

• Clínica• Laboratorio - Líquido sinovial• Imagen - Rx - Gammagrafía - Ecografía - RM• Condroscopia

ARTROSIS: ARTROSIS: LaboratorioLaboratorio

Hemograma normal Hemograma normal

Bioquímica y orina elemental Bioquímica y orina elemental normalesnormales

Velocidad de sedimentación normal o Velocidad de sedimentación normal o evemente aumentadaevemente aumentada

Líquido sinovial con viscosidad elevada Líquido sinovial con viscosidad elevada

Recuento celular en el líquido sinovial < Recuento celular en el líquido sinovial < de 2000 célulasde 2000 células

ARTROSIS :ARTROSIS :Liquido SinovialLiquido Sinovial

Líquido amarillento escasamen-te celular

Menos de 200 células lo que permite leer a su través

ARTROSIS: ARTROSIS: RadiologíaRadiología

Pinzamiento del espacio articularPinzamiento del espacio articular

Esclerosis subcondralEsclerosis subcondral

OsteofitosOsteofitos

GeodasGeodas

Luxaciones articularesLuxaciones articulares

RADIOLOGÍA DE LAARTROSIS PERIFÉRICA

PatologíaErosión de cartílago.

Revascularización del cartílago,tracción capsular y osificación.

Hipervascularización del hueso subcondraly formación de nuevo hueso.

Fracturas trabeculares.

Necrosis ósea, intrusión de líquidosinovial o ganglión.

Fragmentación osteocondral.

Distorsión y rotura de estructurasligamentarias y capsulares.

RadiologíaEstrechamiento del espacio articular.

Osteofitos.

Esclerosis (eburnación ósea).

Colapso óseo. Quistes subcondrales.

Cuerpos óseos libresIntraarticulares.

Deformidad.

ARTROSIS: ARTROSIS: RadiologíaRadiología

PinzamientoPinzamiento

Ostefitos

Pinzamiento

Esclerosis

Osteofitos

Osteofitos

Osteofitos

Esclerosis subcondral

Fabela

Sesamoideo del gemelo interno

Osteofitos patelares

Pinzamiento y esclerosis

Osteofitos tibiales

Osteofitos femorales

ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA Artrosis DE ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA Artrosis DE RODILLA DE Kellgren y LawrenceRODILLA DE Kellgren y Lawrence

Grado I:Grado I: Posible pinzamiento del espacio articular y posible presencia de osteofitos.

Grado II:Grado II: Presencia de osteofitos y posible disminución del espacio articular.

Grado III:Grado III: Osteofitos múltiples moderados, disminución del espacio articular y alguna esclerosis y

posible deformidad de los extremos del hueso.

Grado IV:Grado IV: Osteofitos importantes, marcada disminución del espacio articular, esclerosis severa

deformidad de los extremos óseos.

LOCALIZACIONES ANATÓMICASDE LA ARTROSIS PRIMARIA

ARTROSIS DE MANO

• Afectación predominante de IFD (Heberden), IFP (Bouchard) y trapecio metacarpiana (rizartrosis).

• Dolor y rigidez de corta duración. Fases de exacerbación con signos inflamatorios.

• Deformidad articular progresiva con variable limitación funcional. La

rizartrosis y la afectación de IFPpueden ser especialmente incapacitantes.

• Frecuente aparición de quistes mucosos en IFs.

ARTROSIS DE MANO

Artrosis de IFD (Nódulos de Heberden)

Artrosis de IFP (Nódulos de Bouchard)

Artrosis trapeciometacarpiana (Rizartrosis)

Quiste mucoso

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LA ARTROSIS DE MANOS

Articular• Artritis, especialmente psoriasis o enfermedad

por pirofosfatos.

Periarticular• Tenosinovitis de De Quervein (extensor corto y abductor corto del primer dedo).

• Tenosinovitis de flexores.

• Nódulos (tofo, calcificación, ganglión).

Dolor irradiado• Síndrome del túnel carpiano.

• Radiculopatía cervical.

Dolor de cadera casi todo el mes anterior a Dolor de cadera casi todo el mes anterior a la consultala consulta (dolor al andar en región inguinal o en (dolor al andar en región inguinal o en

nalga con irradiación ocasional a la rodillanalga con irradiación ocasional a la rodilla))

Rigidez al iniciar el movimientoRigidez al iniciar el movimiento

Limitación de la movilidad pasivaLimitación de la movilidad pasiva

Osteofitos femorales o acetabularesOsteofitos femorales o acetabulares

VSG < 20 mm/hVSG < 20 mm/h

Pinzamiento del espacio articular Pinzamiento del espacio articular (superolateral, axial o medial)(superolateral, axial o medial)

Acortamiento de la extremidad y cojeraAcortamiento de la extremidad y cojera

OA coxofemoral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LA ARTROSIS DE CADERA

• Periartritis. (Bursitis trocánterea y glútea, tendinitis de aductores).

• Dolor irradiado. - Columna. - Sacroilíaca. - Vascular.

• Osteonecrosis.

• Fractura por insuficiencia.

• Artritis de cadera (AR, EA).

ARTROSIS DE RODILLA

Artrosiscompartimentofemorotibialinterno

Artrosisfemororrotuliana

• Dolor en la deambulación con rigidez al iniciar el movimiento.

• Crepitación y dolor a la palpación en el espacio articular.

• En fases avanzadas, atrofia muscular y limitación de la flexión pasiva.

• Deformidad en varo (disminución del espacio articular en el compartimento femorotibial interno) y también en valgo (pérdida de espacio en el compartimento femorotibial externo).

• Evolución muy variable. Con frecuencia fases de empeoramiento que, en ocasiones, se acompaña de derrame.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LA ARTROSIS DE RODILLA

• Periartritis (esguince colaterales, tendinitis, bursitis).

• Dolor irradiado (cadera, ciática vascular).

• Meniscopatía.

• Fractura por insuficiencia.

• Osteonecrosis.

• Artritis (AR, EA).

• Artritis microcristalinas (pirofosfatos).

Dolor de cuello con los movimientos

Limitación de flexo-extensión,

lateralización y rotación del cuello

Rectificación de la lordosis con

rigidez del cuello

Dolor y parestesias irradiados a

miembro superior

OA de columna cervical

ARTROSIS DE COLUMNA

• Afectación de diferentes estructuras anatómicas con manifestaciones clínicas muy variables - Artrosis de apofisarias: dolor, en ocasiones, unilateral y focal (síndrome facetario). - Discopatía (osteocondrosis). Dolor crónico mal localizado. - Discopatía con hernia/protrusión central: dolor agudo/subagudo, difuso, intenso, con bloqueo de la movilidad. - Discopatía con hernia lateralizada: compromiso radicular. - Estenosis de canal: dolor incapacitante, en ocasiones con alteraciones neurológicas. - Estenosis de foramen: radiculopatía.• Escasa correlación de las manifestaciones clínicas con las alteraciones de las técnicas de imagen

Artrosis dearticulacionesapofisiarias encolumna lumbar

Artrosis cervical

Dolor lumbar que puede irradiar a MMII. Alivia con el reposo

Limitación de flexo-extensión, lateralización o rotación

Cojera •

OA de columna lumbar

RESONANCIA MAGNÉTICA EN ELDIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS

DE COLUMNA

• Ventajas: Muy alta sensibilidad y especificidad, con capacidad para detectar cambios degenerativos precoces. Fundamental para detectar lesiones discales y síndromes estenóticos. Permite descartar otra patología (infecciosa, tumoral).

• Desventajas: Técnica cara y poco accesible.

• Hallazgos de artrosis apreciables mediante RM: - Discopatía, hernia o protrusión. - Osteofitos. - Estenosis de canal o de foramen.

Enfermedad discal múltiple

Dolor a 90º abducción del hombroDolor a 90º abducción del hombro

Rotura del manguito de los rotadoresRotura del manguito de los rotadores

Incompetencia deltotrapezoideaIncompetencia deltotrapezoidea

OA acromio-clavicular

Dolor al caminarDolor al caminar

Limitación de flexo-extensiónLimitación de flexo-extensión

CojeraCojera

Hallux rigidusHallux rigidus

OA de pie

ARTROSISARTROSIS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS ObjetivosObjetivos

Aliviar el dolor y el malestarAliviar el dolor y el malestar

Minimizar la incapacidad funcionalMinimizar la incapacidad funcional

Retardar la progresiónRetardar la progresión

ARTROSIS: ARTROSIS: Tratamiento no Tratamiento no Farmacológico IFarmacológico I

Educación del pacienteEducación del paciente

Programas de autoayudaProgramas de autoayuda

Pérdida de pesoPérdida de peso

Ejercicios aeróbicosEjercicios aeróbicos

Ejercicios de potenciación muscularEjercicios de potenciación muscular

FisioterapiaFisioterapia

Apoyo social personalizadoApoyo social personalizado

Bastón de apoyoBastón de apoyo

Plantillas correctorasPlantillas correctoras

Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

Consejos de protección articularConsejos de protección articular

OrtesisOrtesis

ARTROSIS: ARTROSIS: Tratamiento No Farmacológico IITratamiento No Farmacológico IIARTROSIS: ARTROSIS: Tratamiento No Farmacológico IITratamiento No Farmacológico II

A. Tratamiento RehabilitadorA. Tratamiento Rehabilitador

1. Técnicas para el tratamiento del dolor1. Técnicas para el tratamiento del dolor

2. Técnicas de protección articular2. Técnicas de protección articular..

3. Lucha contra el flexo y mantenimiento de la 3. Lucha contra el flexo y mantenimiento de la movilidad movilidad

4. Trabajo muscular4. Trabajo muscular

5. Técnicas de propiocepción y 5. Técnicas de propiocepción y reprogramación muscularreprogramación muscular

ARTROSIS: ARTROSIS: Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

OralOral– ParacetamolParacetamol– Inhibidores específicos de la COX-2Inhibidores específicos de la COX-2– AINE no selectivos ± gastroprotecciónAINE no selectivos ± gastroprotección– Salicilatos no acetiladosSalicilatos no acetilados– Otros analgésicos: Tramadol, OpioidesOtros analgésicos: Tramadol, Opioides– SYSADOASSYSADOAS

IntraarticularIntraarticularTópicoTópico

Sulfato de GlucosaminaSulfato de Glucosamina

Condroitin SulfatoCondroitin Sulfato

DiacereinaDiacereina

SYSADOASYSADOA (symptomatic slow acting drugs for (symptomatic slow acting drugs for Osteoarthritis).Osteoarthritis).

Son múltiples los trabajos que comparan su efectividad frente a placebo considerando casi todos ellos que se Son múltiples los trabajos que comparan su efectividad frente a placebo considerando casi todos ellos que se consigue mejoría sintomática significativa en dolor y más modestamente en funcionalismo articular, con escasos consigue mejoría sintomática significativa en dolor y más modestamente en funcionalismo articular, con escasos efectos secundarios efectos secundarios

((Grado de recomendación AGrado de recomendación A).).

ARTROSIS: ARTROSIS: Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

OralOral

IntraarticularIntraarticular– GlucocorticoidesGlucocorticoides– Ácido hialurónicoÁcido hialurónico

TópicoTópico– CapsaicinaCapsaicina– AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

3. Infiltraciones3. Infiltraciones: : Tratamiento IntraarticularTratamiento Intraarticular

Infiltraciones con esteroidesInfiltraciones con esteroides

Infiltraciones con ácido Infiltraciones con ácido

hialurónicohialurónico

Infiltración intraarticular con Infiltración intraarticular con esteroidesesteroides

Acido HialurónicoAcido Hialurónico

Pacientes que no Pacientes que no

responden a un responden a un

programa de tratamiento programa de tratamiento

no farmacológico y no farmacológico y

analgésicos simplesanalgésicos simples

Contraindicación de Contraindicación de

AINE o COXIBs.AINE o COXIBs.

Falta de eficacia o Falta de eficacia o

efectos adversos con efectos adversos con

otros fármacosotros fármacos

Arthritis Rheum 2000; 43:1905-1915.

C. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOC. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. Artroscopia1. Artroscopia

2. Osteotomía2. Osteotomía

3. Artroplastia3. Artroplastia

Prótesis TotalPrótesis Total

Pacientes de Pacientes de más de 60 más de 60 años de edadaños de edadArtrosis Artrosis radiológica radiológica significativasignificativaDolor Dolor incapacitante incapacitante y refractarioy refractarioAlteración Alteración funcional funcional marcadamarcada

Prótesis TotalPrótesis Total

Reglas generales:Reglas generales:

– Retrasar en la medida de lo posible la Retrasar en la medida de lo posible la edad de implantación.edad de implantación.

– Demorar la intervención hasta la Demorar la intervención hasta la conclusión del periodo laboral.conclusión del periodo laboral.

– El sobrepeso es una contraindicaciónEl sobrepeso es una contraindicación

TRASPLANTE DE CONDROCITOS

DIANAS TERAPEUTICASDIANAS TERAPEUTICAS

Osteoprotegerina OPG Efecto protector en el cartílago.Osteoprotegerina OPG Efecto protector en el cartílago.Difosfonatos , efecto modificadorDifosfonatos , efecto modificadorEstrógenos Pueden frenar la evolución de artrosis en mujeres Estrógenos Pueden frenar la evolución de artrosis en mujeres postmenopausicas postmenopausicas Bloqueo citoquinas IL Ra ..Bloqueo citoquinas IL Ra ..CSAIDSCSAIDS Cytokine Supresor Antiinflamatory Drugs :Bloqueadores Cytokine Supresor Antiinflamatory Drugs :Bloqueadores NF kapa beta NF kapa beta

MP38MP38Inhibidores de MMPInhibidores de MMPModuladores del hueso subcondralModuladores del hueso subcondralBloqueo de quimoquinasBloqueo de quimoquinasReducción del infiltrado de Linfocitos T ( inmunosupresores)Reducción del infiltrado de Linfocitos T ( inmunosupresores)

Moraleja Moraleja

El tratamiento de la artrosis tiene como fin El tratamiento de la artrosis tiene como fin aliviaraliviar los síntomas y mejorar los síntomas y mejorar la capacidadla capacidad ffuncionaluncional de las articulaciones afectadas. Para de las articulaciones afectadas. Para conseguir este objetivo es necesario identificar conseguir este objetivo es necesario identificar con precisión el con precisión el origen de los síntomasorigen de los síntomas y y hacer un hacer un diagnóstico diferencial correctodiagnóstico diferencial correcto. . En muchos casos es suficiente con adoptar En muchos casos es suficiente con adoptar medidas mecánicas como corregir el sobrepeso, medidas mecánicas como corregir el sobrepeso, evitar el uso articular excesivo, fisioterapia, evitar el uso articular excesivo, fisioterapia, dispositivos ortopédicos y utensilios o elementos dispositivos ortopédicos y utensilios o elementos auxiliares. auxiliares. ( EDUCACIÓN( EDUCACIÓN ) )

1. El tratamiento optimo requiere la combinación de terapia no farmacológica y farmacológica Grado de evidencia 1B

2. El tratamiento de la artrosis de rodilla debe individualizarse en función de :*factores de riesgo para la rodilla (obesidad, factores mecanicos adversos, actividad física)

*factores de riesgo generales (edad, comorbilidad, polimedicación)

*intensidad del dolor y la discapacidad

*signos de inflamación

*localización y grado de lesión estructural

EULAR Recomendations 2003; an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trial (ESCISIT)

Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

3. El tratamiento no farmacológico de la artrosis de rodilla debe incluir educación (1A) , ejercicio, dispositivos de ayuda (bastones, plantillas, dispositivos de sujeción de la rodilla) y perdida de peso Grado de evidencia 1B

4. El paracetamol es el analgésico oral de elección inicial y si da resultado se debe utilizar a largo plazo. Grado de evidencia 1B

5. Las aplicaciones tópicas (AINE, capsaicina) tienen eficacia clínica y son seguros Grado de evidencia 1B


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


6. Los AINEs deben ser utilizados en pacientes que no responden al paracetamol. En pacientes con un aumento del riesgo gastrointestinal deben utilizarse AINE no selectivo junto con agentes gastroprotectores eficaces, o bien inhibidores selectivos de COX2 Grado de evidencia 1A

7. Los analgésicos opioides, con o sin paracetamol, son alternativas útiles, en los pacientes en que los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de COX2, estan contraindicados, son ineficaces y/o son mal tolerados Grado de evidencia 1B


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


8. Los SYSADOA (sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y ácido hialuronico) tienen efectos sintomaticos y pueden modificar la estructuraGrado de evidencia 1A

Grado de evidencia 1B (acido hialuronico)


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


9. Inyección intraarticular de corticoides esta indicado en fases de exacerbación del dolor, especialmente si se acompaña de derrame

Grado de evidencia 1B

10. Artroplastia se debe considerar en artrosis con dolor refractario a tratamiento, asociado con limitación funcional y deterioro radiológico


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155


Documents

Artrosis 2 2007