artrite seronegative

ARTRITE

SERONEGATIVE

Artrite seronegativeDefiniţie

Grup de afecţiuni inflamatorii cronice caracterizate prin afectarea primară a articulaţiilor sacroiliace şi periferice şi absenţa FR în serul bolnavilor.

Afecţiunile incluse: spondilita anchilozantă sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy artritele enteropatice din colita ulceroasă şi boala Crohn artropatia psoriazică sindromul Behçet boala Whipple

Caractere generale debutul mai frecvent la adulţi tineri, în special bărbaţi agregare familială prezenţa HLA-B27 absenţa FR absenţa nodulilor subcutanaţi artrite periferice de obicei asimetrice prezenţa leziunilor de sacroileită şi spondilită prezenţa entezopatiilor periferice şi axiale manifestări extraarticulare frecvente semne radiologice de afectare sacroiliacă sau a coloanei vertebrale

Algoritm de diagnostic al artritelor seronegative

•Artrită inflamatorie asimetrică predominant la nivelul membrelor inferioare

Şi/sau •Dureri dorsale cu debut insidios de aproximativ 3 luni asociate cu redoare matinală ce influenţează activitatea zilnică

Nu are caracteristici de AI seronegativănu

daExistă elemente caracteristice psoriazisului

sau bolii inflamatorii intestinale?da

Artrită psoriazică sau enteropatică

nu

Sunt prezente una sau mai multe din urmăroarele:Sacroileită pe radiografieEntezopatiiDactilită degete “în cîrnat”Dureri fesiere bilaterale sau alternanteUretrită, cervicită sau diaree acută cu o lună înaintea debutului artriteiIstoric familial de AI seronegativăIrităHLA-B27 prezent ?

Nu are caracteristici de AI seronegativă

nu

Are caracteristici de AI seronegativă

Scaroileită sau anchiloză vertebrală pe radiografie dureri ale coloanei cu limitarea mişcărilor

nu

Ar sau Sdr Reiter

da

SA

Inf clamidiană

da

nu

Artrită reactivă

Sdr. Reiter

CRITERII DE DIAGNOSTIC A ARTRITELOR INFLAMATORII

SERONEGATIVE• 1961- Criteriile de la Roma- se refereau doar la

spondilita ankilozantă• 1966 – Criteriile de la New York• 1981 – Criteriile ARA pentru sindromul Reiter• 1984 – Criteriile de la New York modificate• 1992 – Criteriile ESSG ( European

Spondyloarthropathy Study Group)• 1993- Criteriile AMOR pentru diagnosticul

spondiloartropatiilor

CRITERIILE ESSG PENTRU ARTRITE INFLAMATORII SERONEGATIVE

• Durerea spinală de tip inflamator sau sinovită periferică asimetrică sau a membrelor inferioare + una sau mai multe din următoarele:– Durere fesieră alternantă– Sacroileită– Entezopatie– Istoric familial pozitiv– Psoriazis– Boală inflamatorie intestinală– Uretrită, cervicită, diaree acută survenită cu o lună înainte de

debutul artritei.

CRITERIILE “AMOR” PENTRU DIAGNOSTICUL ARTRITELOR INFLAMATORII SERONEGATIVE

A. SIMPTOME CLINICE SAU ANTECEDENTE DE:1. Dureri lombare sau dorsale în timpul nopţii sau redoare matinală lombară sau de coloană

dorsală - 12. Oligoartrită asimetrică - 23. Dureri fesiere – 1 ce alternează dreapta-stânga - 24. Degete “în cîrnat” la mâini sau picioare - 25. Dureri la nivelul călcâiului - 26. Irită - 27. Uretrită sau cervicită non-gonococică ce acompaniază sau apare cu o lună înaintea

debutului artritei - 18. Diaree acută ce acompaniază sau debutează cu o lună înaintea artritei - 19. Prezenţa sau antecedente de psoriazis, balanită sau boală inflamatorie intestinală (colită

ulcerativă, boală Crohn) - 2B. SEMNE RADIOLOGICE

10. Sacroileită (grad2 dacă este bilaterală; grad 3 dacă este unilaterală) - 3C. FONDUL GENETIC

11. Prezenţa HLA-B27 sau istoric familial de spondilită anchilozantă; sindrom Reiter, cervicită, psoriazis, enterocolopatie cronică. - 2

D. RĂSPUNSUL LA TRATAMENT12. Îmbunătăţirea evoluţiei sau dispariţia simptomatologie bolii reumatice în mai puţin de 48

de ore de la administrarea AINS sau reapariţia durerii la mai puţin de 48 de ore de la suprimarea administrării de AINS - 2

Spondilita anchilozantă

Definiţie Boală cu etiologie necunoscută din grupul spondilartritelor

seronegative, caracterizată printr-o inflamaţie cronică şi anchilozantă a articulaţiilor sacroiliace şi coloanei vertebrale.

Etiologie. Epidemiologie mai frecventă la bărbaţi tineri între 15-30 ani raport B/F = 2.5/1 incidenţă 1/1000 locuitori > 90% aparţin clasei HLA-B27 (predispoziţia genetică) etiologie necunoscută:

intervenţia Klebsiellei, plasmidiilor sau bacililor enterici Gram negativi

rolul favorizant al suprasolicitărilor fizice, efortului prelungit sau microtraumatismelor repetate

asocieri cu colita ulceroasă, boala Whipple, boala Crohn, sindromul Behçet, psoriazis sau sarcoidoză

Patogenie predispoziţia genetică 6 subtipuri structurale ale moleculei HLA-B27 interacţiunea moleculelor de HLA-B27 cu diverşi agenţi microbieni

(în special Klebsiella pneumoniae)


Anatomie patologică sacroileita = prima manifestare

ţesut de granulaţie subcondral eroziunea cartilajului cu debut iliac înlocuire progresivă prin

ţesut de regenerare (fibrocartilaj) care apoi se osifică corespondentul radiologic= eroziunile corticale cu condensare

subcondrală şi pseudolărgirea spaţiului articular, iar ulterior osificarea (anchiloză articulară)

coloana vertebrală: ţesut de granulaţie la joncţiunea între inelul fibros al discului

cartilaginos şi corpul vertebral, cu distrugerea fibrelor profunde ale inelului fibros şi osificare cicatriceală sindesmofite

ulterior apar punţi osoase intervertebrale (coloană “de bambus”)

modificări la nivelul corpilor vertebrali: eroziuni ale unghiului anterior (semnul Romanus) osteoporoză difuză aspect de vertebră “pătrată”


Anatomie patologică artrita periferică: panus ce erodează şi distruge cartilajul normal

după care se produce osificarea şi anchiloza articulară. Nu apar vilozităţi sinoviale ca în PR

entezita: inflamaţia inserţiilor osoase ale tendoanelor şi ligamentelor, iniţial eroziv, distructiv cu osificare cicatriceală ulterioară

manifestări extraarticulare: oculare (uveită anterioară acută, leziuni cicatriceale ale irisului) cardiace (IAo) intestinale (leziuni inflamatorii ale mucoasei colonului şi valvei

ileocecale)


Tablou clinic Modalităţi de debut

debut central: dureri persistente în regiunea fesieră supero-internă sau

lombară, unilaterale, bilaterale, sau alternativ “în basculă” cu iradiere sciatică înaltă

redoare matinală care cedează în timpul activităţii fizice rareori debut dorsal sau cervical, cu dureri intermitente cu

exacerbări nocturne manifestări generale: greţuri, inapetenţă, astenie fizică,

subfebrilităţi debut periferic (20%)

oligoartrită subacută sau cronică, asimetrică predilect la nivelul mb inf

entezopatii (tendinită achiliană, fasciita plantară cu talalgii) debut mixt (25%) cu manifestări extraarticulare: cel mai frecvent uveită

anterioară acută

Spondilita anchilozantăTablou clinic

Perioada de stare evoluţia = progresivă ascendentă cu anchiloză vertebrală în stadii finale Stadiul sacro-iliac

dureri în regiunea fesieră supero-internă cu iradiere sciatică înaltă durerea provocată la examinarea articulaţiilor sacro-iliace

Stadiul lombar dureri lombare sau lombosacrate cu limitarea progresivă a mobilităţii ştergerea lordozei lombare fiziologice diminuarea mişcărilor de flexie anterioară şi laterală la acest nivel contractură musculară de aceeaşi parte (semnul “corzii de arc”

Forestier) testul Schober < 5 cm distanţa degete-sol la flexia anterioară a coloanei vertebrale

Stadiul dorsal dureri dorsale sau toracice inferioare cifoza/ rectitudine dorsală disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv măsurarea circumferinţei toracelui pe linia mamelonară în I şi E

Stadiul cervical dureri persistente, redoare şi uneori contractură musculară mobilităţii cervicale (indici occiput-perete, menton-stern, ureche-

umăr)

Spondilita anchilozantăTablou clinic

artrite periferice: 50%, trenante, mai puţin distructive ca în PR, dar cu tendinţă pronunţată de evoluţie spre anchiloză osoasă

membrul inferior simfiza pubiană la femei cu dureri intense mai rar membrul superior. talalgii frecvente: localizare inferioară sau posterioară alte entezite: dureri intense cu limitarea mişcărilor membrului inferior Stadiul avansat pierderea mobilităţii întregii coloane postură caracteristică (“de

schior”) Manifestările extraarticulare mai frecvent întâlnite în stadiile avansate ale bolii. Afectarea oculară:

uveita anterioară (40%) do unilaterală cu dureri, fotofobie, lăcrimare irita, uneori recidivantă

Afectarea cardiacă insuficienţă aortică secundară procesului inflamator care

interesează sigmoidele aortice. Se poate însoţi de crize anginoase sau BAV

Afectarea pulmonară: rară, în formele severe de SA fibroză interstiţială apicală uni/bilaterală chiste pulmonare suprainfectate cu bacterii sau fungi (Aspergillus)


Explorări paraclinice Examenul radiologic sacroileita bilaterală

la debut ştergerea conturului osos cu pseudo-lărgirea spaţiului articular

ulterior aspect neregulat datorită eroziunilor osoase “margine de timbru poştal” (semnul de Sèze

osteoscleroză periarticulară cu creşterea opacităţii osoase la nivel sacroiliac

anchiloza osoasă cu dispariţia interliniei articulare sacroiliace radiografia coloanei vertebrale (faţă şi profil)

osificări subligamentare anterioare şi laterale sindesmofite, mai precoce la nivel T12-L1 (semnul Venz) coloană “în trestie de bambus” semnul Romanus: eroziunea juxtadiscală a unghiului vertebral

anterior vizibil pe radiografia de profil dispariţia concavităţii conturului vertebral anterior vertebre

pătrate osteoporoza corpilor vertebrali tardiv spondilodiscită cu angulaţii importante ale coloanei tasări ale corpilor vertebrali cu osificări discale anterioare (“bloc

vertebral”)


Explorări paraclinice Examenul radiologic

radiografia articulaţiilor periferice: normală sau pensări ale interliniei articulare eroziuni demineralizări osoase anchiloze la nivelul articulaţiei coxofemurale sau simfizei pubiene

entezita: leziuni erozive, osteofitice sau osteocondensate scintigrafie osoasă tomografie computerizată rezonanţă magnetică nucleară

Explorări biologice antigenul HLA-B27 (90-95%) anemie moderată, normocromă, normocitară VSH creşte în puseele evolutive IgA crescut (asociat uneori cu GN cu depozite de IgA) FR, AAN absenţi fosfataza alcalină crescută (50% dintre formele avansate)


Diagnostic pozitiv criteriile New York modificate:

lombalgii sau dureri dorso-lombare > 3 luni care nu cedează în repaus, dar sunt ameliorate prin exerciţii fizice

limitarea mobilităţii coloanei vertebrale în cele 3 planuri

limitarea amplitudinii expansiunii toracice cu respiraţia sub 2,5 cm

sacroileita demonstrată radiologic asocierea criteriului radiologic cu unul dintre criteriile

clinice prezentate

Diagnostic diferenţial Sacroileita de altă natură: artrite reactive, reumatism psoriazic Hiperostoza vertebrală anchilozantă (boala Forestier Rotes-Querol Boala Scheuermann (cifoza adolescentului., osteocondrita

juvenilă.) Ileita condensantă Hernia de disc cu sciatică vertebrală Spondilodiscita Tumorile coloanei vertebrale (primitive sau secundare) Poliartrita reumatoidă seronegativă

Evoluţie în pusee separate de perioade de acalmie cu afectarea în

totalitate a coloanei vertebrale după 10-20 de ani

Spondilita anchilozantăComplicaţii

vertebrale: fractura de corp vertebral chiar la traumatisme minime,

determinând tetraplegie sau mai rar paraplegie sindromul de coadă de cal

pulmonare: fibroza apicală unilaterală sau bilaterală suprainfecţii cu Aspergillus disfuncţie ventilatorie restrictivă cu insuficienţă respiratorie

cardiace: IAo BAV grad III amiloidoză cardiacă

oculare: uveită anterioară acută irită

renale: nefropatia glomerulară cu IgA amiloidoza renalăPrognostic

mai sever dacă debutul este precoce în timpul adolescenţei evoluţia este mai agresivă la sexul bărbătesc

Spondilita anchilozantăTratament nu există un tratament curativ activitatea fizică este permisă în formele uşoare repaus prelungit 12-18 ore pe pat tare în formele

severe, în puseu dietă hipercalorică

TratamentA. Terapia convenţională I. medicală - AINS - droguri antireumatice modificatoare de

boală II. fizicală - recuperatorie III. chirurgicală B. Terapii biologice

Spondilita anchilozantăTratament medicamentos AINS:

cele COX2 eficienta similara celor neselective cu avantajul efectelor adverse digestive reduse; atentie rscul trombotc

test terapeutic, se merge la doze maxime alte AINS: diclofenac, piroxicam, meloxicam, ketoprofen,

celecoxib DMARDs:

sulfasalazina 2-3 g/zi şi mesalazina 800mg/zi sărurile de aur antimalaricele răspuns terapeutic nesatisfăcător azathioprina – răspuns terapeutic modest methotrexat – la pacienţii cu SA refractară la AINS

CORTICOSTEROIZII valoare terapeutică în controlul simptomatologiei SA rezistente

la AINS administrare po/puls terapie/injectabil intraarticular

BIFOSFONAŢII inhibitori potenţi ai resorbţiei osoase osteoclastice – utili în

terapia osteoporozei şi dterminărilor metastatice osoase – pamidronat, alendronat, risedronat

TERAPIA BIOLOGICĂ – anticorpi monoclonali infliximab – 5mg/kg pev la 0, 2, 6s şi repetat la 6s etanercept


TratamentTratament ortopedic chirurgical pt tendinţă la deformări ale coloanei vertebrale sau anchiloze invalidante corsete gipsate pentru cifozele dorsale proteze coxofemurale subluxaţii atlantoaxiale şi atlantooccipitale fracturi şi dislocări vertebrale stenoze spinale

Tratament balneofizical în fazele de acalmie pt păstrarea mobilităţii articulare kinetoterapie, hidroterapie (înot) în perioadele de stabilitate a bolii pot fi recomandate şi curele helioma-rine sau curele termale în staţiunile cu profil reumatologic

Sindromul Reiter-Fiessinger-LeroyDefiniţie

sdr uretro-conjunctivo-sinovial=artrită reactivă+uretrită/cervicită+ conjunctivităIncidenţă

aproape exclusiv tinerii de 18-40 ani, B/F= 5/1 HLA-B27 prezent în 80%

Etiopatogenie forma postdizenterică

după episoade diareice acute germeni: Sh flexneri sau dysenteriae, mai rar Salmonella,

Yersinia, Campylobacter, Clostridium frecvenţa egală pe sexe

forma după infecţii venerice mai frecventă la bărbaţii tineri determinată de Chlamydia trachomatis / psittaci

rar după infecţii cu Ureaplasma urealyticum (rolul micoplasmelor incert)

Mecanismul patogenic: incomplet elucidat similitudinea antigenică între antigenul HLA-B27 şi GP din peretele

bacterian anticorpi anti-chlamydia la 50% din formele după infecţii venerice anticorpi anti-Yersinia circulanţi şi secretori

Sindromul Reiter-Fiessinger-LeroyTablou clinic

episod infecţios digestiv sau genital interval de latenţă 1-4 S triada artrită-uretrită-conjunctivită +/- leziuni cutaneo-mucoase şi

cardiace semne generale la debut : febră, astenie fizică, scădere ponderală artrita:

de obicei mono sau oligoarticulară, asimetrică, trenantă (1-4 S) tumefacţie importantă şi dureri intense localizată mai frecvent la articulaţiile mari ale membrelor inferioare uneori epanşament voluminos (genunchi) frecvent tendinite şi fasciite (entezopatii) rar afectare axială sacroiliacă şi interapofizară

afectarea oculară: conjunctivita care se vindecă rapid rareori complicaţii (irită, keratită)

Leziunile urogenitale: uretrită la bărbaţi, de obicei de la debut, nespecifică, se vindecă

uşor cervicită/salpingită la femei, mai greu diagnosticate deoarece

acuzele subiective sunt minime Alte manifestări clinice:

ulceraţii bucale, leziuni cutanate (keratodermia blenoragică) manifestări cardiace (IAo, BAV)

Sindromul Reiter-Fiessinger-LeroyExplorări paraclinice

creşterea VSH, fibrinogen, 2-globuline, leucocitoză, prot C reactivă prezentă

ex lichidului articular: aspect inflamator nespecific Rx articulară

normală în stadii iniţiale, necesitând scintigrafie osoasă sau CT în formele cronice, recidivante: osteoporoză, îngustări ale

interliniei articulare, eroziuni osoase, hiperostoze, spiculi osoşi sacroileită unilaterală cu sindesmofite de dimensiuni mai mari

şi asimetrice HLA-B27 în 80%

Diagnostic pozitiv exclusiv clinic: subiect tânăr, cu infecţie digestivă / genitală

urmată de artrită, conjunctivită, uretrită şi/sau cervicitei şi HLA-B27 pozitivDiagnostic diferenţial

artrita gonococică artritele septice artrita psoriazică reumatismul articular acut spondilita anchilozantă poliartrita reumatoidă seronegativă

Sindromul Reiter-Fiessinger-LeroyEvoluţie şi prognostic

evoluţie favorabilă cu remisiuni la 2-6 S de la debut recidive frecvente în urma unui nou contact cu agentul declanşator. 15-30% din pacienţi au evoluţie cronică nefavorabilă cu uveită

anterioară şi apariţia în timp a spondilitei anchilozante

Tratament antibiotice pt agenţii etiologici:

tetraciclina 2 g/zi / doxiciclina 100 mg/zi până la 3 luni/ claritromicina

1g/zi/ azitromicina – durata tratamentului 10-14 zile AINS – controlul durerii şi al diasabilităţii: indometacin, diclofenac,

naproxen corticoterapie locală în monoartrite, entezite şi în leziunile oculare

(irită) în formele severe, prelungite – intervenţii patogenice DMARDs

salazopirină 2-3 g/zi – eficientă în determinările articulare periferice, nu

influenţează manifestările axiale methotrexat

afectarea oculară – antibiotice/ corticoizi/ midriatice/ agenţi anti-TNF afectarea cutanată – corticoizi topici/ creme keratolitice/ retinoizi/

PUVA-ter.

Artritele enteropaticeDefiniţie

manifestări articulare apar în evoluţia colitei ulcerative, bolii Crohn şi la pacienţii cu by-pass intestinal.Epidemiologie

20% din pacienţii cu boli inflamatorii intestinale nespecifice incidenţă aproximativ egală pe sexe

Etiopatogenie necunoscută sacroileita este mai frecventă la pacienţii HLA-B27+

Tablou clinic debutează acut în fazele de exacerbare a bolii intestinale cu semne

celsiene Artrite enteropatice periferice

localizare cea mai frecventă la nivelul genunchilor şi gleznelor iniţial poate fi monoarticulară, în evoluţie devine simetrică, bilaterală durată variabilă vindecare de obicei fără sechele manifestări extraarticulare: eritem nodos, aftoză bucală, leziuni

oculare paraclinic: CIC (25%), HLA-B27 negativ, Rx osoasă normală în

majoritatea cazurilor tratament = al suferinţei digestive (glucocorticoizi, atb, salazopirină)

Artritele enteropaticeArtrite enteropatice axiale

1-15% clinic: dureri lombosacrate mai intense dimineaţa, cedează după

mişcare sau exerciţii fizice evoluţia spondilitei = independentă de cea a bolii inflamatorii

digestive evoluează progresiv către anchiloză uneori artrite periferice asimetrice şi manifestări extra-articulare

(irită) paraclinic: HLA-B27 (50-75%), sacroileită tratament: glucocorticoizi pt afecţiunea digestivă + AINS +

balneofiziote-rapie

Artrite enteropatice la bolnavii cu by-pass intestinal patogenie imună: proliferare bacteriană intestinală resorbţie

sangvină a atg bacteriene atc şi CIC clinic: do articulaţii mici, migrator, durată scurtă, nu lasă

deformări frecvent manifestări extraarticulare cutaneo-mucoase (erupţii

veziculare sau papuloase), fenomen Raynaud sau manifestări oculare

paraclinic: HLA-B27 absent la majoritatea bolnavilor tratament: AINS + tetraciclină + tratament chirurgical (refacerea

continuităţii tubului digestiv)

Artrita psoriazicăDefiniţie

inflamaţie articulară cronică care afectează 5-8% dintre pacienţii cu psoriazisIncidenţă şi prevalenţă

debutează de obicei între 30-50 ani incidenţă 0,1% uşoară predominanţă la femei

Etiopatogenie necunoscută

factori infecţioşi virali sau bacterieni factori traumatici dezechilibre imunologice predispoziţia genetică:

agregare familială pt psoriazis(1/3 HLA-B27 în peste 50% din cazurile cu afectare axială HLA-B39, HLA-B3 şi HLA-DR7 pt interesarea articulaţiilor

periferice

Artrita psoriazicăTablou clinic

do artrita psoriazică apare la câţiva ani după dermatoză în 10% din cazuri afectarea articulară precede manifestările cutanate debut progresiv, insidios oligo / monoarticular, doar în 10% din cazuri

boala poate debuta acut poliarticular forme cu pelvispondilită la debut în perioada de stare:

oligoartrita asimetrică (50%): articulaţiile IFP, IFD, MCF, MTF, cu redoare matinală, asimetrică, asociată frecvent cu leziuni eritemato-scuamoase periunghiale şi entezopatii

poliartrita simetrică mutilantă (25%, B/F=2/1): manifestările cutanate şi articulare apar de regulă simultan artrite distructive, mutilante, localizate tot pe articulaţiile mici, cu

eroziuni osoase, leziuni osteolitice, efilarea şi scurtarea epifizei osoase (acroosteoliza reumatismului psoriazic), onicodistrofie, cu evoluţie către anchiloză

artrita membrelor: articulaţiile mari ale mb superioare şi inferioare

artrita sacroiliacă (20%, mai frecvent bărbaţi) cu sacroileită şi/sau spondilită, mai frecvent unilaterală

manifestări extraarticulare rare: nodozităţi subcutanate, afectare oculară (irită), sindrom Sjögren sau amiloidoză

Artrita psoriazicăExplorări paraclinice

anemie normocromă teste inflamatorii pozitive HLA-B27 în 50% din cazuri examenul radiologic: tumefacţia părţilor moi, eroziuni, geode,

demineralizări, subluxaţii şi anchiloze articulare caracteristic:

eroziuni la nivelul articulaţiilor IFD leziuni osteolitice ale ultimei falange şi rezorbţii osoase ale

epifizelor falangiene cu aspect de “toc în călimară” sau degete “telesco-pate

osteofitoză peridiafizară sau juxtaarticulară sacroileita = unilaterală a articulaţiilor sacroiliace sindesmofite mari, unilaterale, asimetrice sindesmofitele cervicale prezente din primele stadii tomografia computerizată şi scintigrafia osoasă: afectarea precoce

a articulaţiilor sacroiliace

Artrita psoriazicăForme clinice

periferică asociată frecvent cu HLA-Bw38 axială (pelvispondilita psoriazică) mai frecventă la B (B/F=4/1),

asociată cu HLA-B27. Progresia leziunilor spre anchiloză vertebrală este mult mai lentă

artrita mutilantă (4-5%) cu leziuni osteolitice şi distrucţii osoase care determină în final anchiloze articulareDiagnostic pozitiv

leziuni cutanate de psoriazis + artrităDiagnostic diferenţial

alte afecţiuni cutanate: dermita seboreică, eczema, onicomicoza artrita psoriazică:

sindromul Reiter spondilita anchilozantă poliartrita reumatoidă seronegati-vă artrita gutoasă artrozele interfalangiene

Evoluţie şi prognostic evoluţie trenantă, cm frecvent favorabilă cu excepţia artritei mutilante

Complicaţii: amiloidoză efectele iatrogene ale medicaţiei antiinflamatoare

Artrita psoriazicăTratament

AINS aspirina 2-3 g/zi cu protecţie gastrică indometacin fenilbutazonă în caz de pelvispondilită psoriazică

corticoterapia în formele active care nu răspund la AINS PDN 10 mg/zi intraarticular cu preparate cu acţiune lungă (Volon, Kenalog, Kenacort)

în formele trenante limitate la una sau cel mult două articulaţii terapie de fond cu viză modificatoare de boală

sulfasalazina 2-3g/zi- control acceptabil al formelor spondilartropatice şi articulare dar ineficece sub aspect dermetologic

methotrexat 7.5-15 mg/săptămână în 3 prize la 12 ore interval-ind. în formele cu potenţial distructiv, actual în fruntea opţiunilor terapeutice

azathioprina ciclosporina 3-5mg/kg – controlul formelor poliarticulare, efect favorabil asupra afectării cutanate asocieri ciclosporină-methotrexat-forme severe de AP antimalaricele- efect favorabil articular dar pot exacerba lez. Cutanate leflunomid(Arava) înc. 1oomg/zi-3 zile, întreţinere 20mg/zi-răsp.favorabil

terapii biologice- infliximab, etanercept

Artrita psoriazică

Tratament Controlul leziunilor cutanate intervenţie patogenică comună asupra mecanismelor

lezionale articulare şi cutanate dar şi prin abordare dermatologică particulară

retinoizii- derivaţi de sinteză ai vit. A, adm po/gel PUVA-terapia psoriazisului cu efecte benefice cutanate

şi articulare: metoxipsoralen + radiaţii UV tip A

Prevenţia distrucţiei articulare şi a handicapului kinetoterapia în perioadele de acalmie ale bolii. tratamentul ortopedico-chirurgical

pt monoartrite trenante care nu răspund la tratamentul medicamentos

sinovectomii intervenţii corectoare implantarea de proteze articulare

Sindromul BehçetDefiniţie

vasculită cronică plurisistemică de etiologie necunoscută, caracterizată prin aftoză bipolară, artrită, uveită, manifestări nervoase, vasculare şi gastrointestinale

Incidenţă frecvenţă mai mare în bazinul mediteranean şi Japonia incidenţă 1-10/100 000 locuitori B/F =3/1 vârsta medie de debut 20-40 ani

Etiopatogenie incomplet cunoscută factori genetici:

HLA-Bw51, HLA-DR2, HLA-DR4, HLA-DR7 (manifestări oculare şi cutaneo-mucoase)

HLA-B27 (pt formele predominant articulare) vasculită autoimună determinată de hiperfuncţia ly B asociată cu

diminuarea activităţii ly Ts CIC şi atc antimucoasă bucală în 50% din cazuri

Sindromul BehçetTablou clinic

Manifestări cutaneo-mucoase cm frecventă modalitate de debut aftele bucale evoluează în pusee cu durata de 1-2 S, fără sechele

dar cu recidive frecvente la intervale scurte de timp aftele genitale, mai puţin frecvente, se întâlnesc mai ales la femei uneori aftoză digestivă extinsă cu interesarea

esofagului (disfagie) stomacului (dureri epigastrice, vărsături) colonului (dureri pe cadrul colic, diaree)

pseudofoliculită necrotică necentrată pe firul de păr, eritem nodos, papule, vezicule, pustule, piodermită, eritem polimorf

hipersensibilitate cutanată nespecifică la locurile de injecţie care poate orienta diagnosticul pozitiv

Afectarea oculară 80% clinic: irită, conjunctivită, keratită, episclerită, uveită, nevrită

optică sau ocluzia vaselor retiniene. Cm frecvent se vindecă în câteva săptămâni, dar recidivează.

Sindromul BehçetTablou clinic

Afectarea articulară (50%) poate precede aftoza / apare concomitent cedează în zile / săptămâni, foarte rar > 3 luni monoartrite localizate la genunchi sau glezne rar poliarticular asimetric, durează 4-5 zile, se vindecă fără sechele recidive frecvente, fără deformări sau distrucţii osoase Manifestările neurologice (20%) sdr de trunchi cerebral meningo-mielite cu paralizie sindroame cerebeloase stări confuzive, epilepsie, afazie f rar manifestări de encefalopatie, dar cu prognostic nefavorabil

(cm frecvent exitus) Manifestări cardio-vasculare flebite superficiale recidivante şi uneori tromboze profunde afectare arterială: aortită, anevrisme periferice, tromboze arteriale Alte manifestări clinice febră moderată afectare pulmonară prin vasculită: hemoptizii repetate afectare renală cu proteinurie şi hematurie microscopică (GN

proliferativă cu depozite de C3 şi IgG)

Sindromul BehçetExplorări paraclinice

anemie moderată, normocromă, normocitară sindrom inflamator nespecific FR negativ C total şi C3 N/uşor crescut anticorpi anti-mucoasă bucală în ser CIC crescute la 50% din pacienţi plasmina, activatorul plasminogenului şi PDF cresc în puseele

acute biopsia cutanată: vasculită inflamatorie cu depozite de C şi Ig

Sindromul BehçetDiagnostic pozitiv

Criterii majore aftoză bucală aftoză genitală leziuni oculare (irită sau uveită cu hipopion) leziuni cutanate (pseudofoliculită, eritem nodos, hipersensibilitate

la locul injecţiilor intradermice) Criterii minore

artrite sau artralgii localizate la articulaţiile mari manifestări cardio-vasculare manifestări gastrointestinale manifestări nervoase antecedente familiale de boală

3 M/ 2 M + 2m Criteriile internaţionale (1990):

ulceraţii bucale recurente: recidivante de cel puţin 3 ori în 12 luni; În plus, două din manifestările următoare: ulceraţii genitale recurente leziuni oculare: uveită anterioară sau posterioară, vascularită

retiniană leziuni cutanate: pseudofoliculită, eritem nodos, leziuni papulo-

pustuloase, noduli acneiformi test patergic pozitiv la 24-48 ore

Sindromul BehçetEvoluţie şi prognostic

pusee de 2-4 S separate de perioade lungi de remisiune prognostic nefavorabil

vârsta tânără sexul femeiesc manifestări neurologice sau oculareComplicaţii

deces: hemoptizie masivă meningo-encefalită ruptură de anevrism arterial

Sindromul BehçetTratament

AINS pt manifestările articulare puncţie evacuatorie injecţii intraarticulare cu cortizonice pt colecţii

lichidiene articulare PDN 1 mg/kgc/zi 6 S pt complicaţii oculare şi neurologice, după

care se scade treptat imunosupresoare în cazurile rezistente la corticoterapie în doze

mari colchicină 1 mg/zi în tratament de fond pt prevenirea recidivelor

articulare sau cutaneo-mucoase levamisolul şi ciclosporina A în formele uşoare

Boala WhippleDefiniţie

afecţiune rară caracterizată prin artrită + sdr de malabsorbţie cu steatoree, scădere ponderală + hiperpigmentare cutanată + adenopatii

Etiopatogenie mai frecventă la bărbaţi infecţie produsă de Tropheryma whippelii digestiv: inflamaţie cronică jejunală, infiltraţie masivă a laminei

propria cu macrofage PAS-pozitive, dilatarea vaselor limfatice din vilozităţile intestinale

obstrucţie limfatică malabsorbţie, enteropatie cu pierdere de proteine

Boala WhippleTablou clinic

90% debut prin artrită Artrita

acută, migratorie şi fugace mai frecvent genunchi şi glezne evoluţie favorabilă, fără sechele 5% dintre pacienţi pot dezvolta în timp spondilită anchilozantă

Manifestările extraarticulare-frecvente: febră edeme gambiere prin hipoproteinemie poliserozită hiperpigmentare cutanată noduli subcutanaţi poliadenopatii. afectarea SNC (40%): tulburări de memorie, confuzie, stări

depresive, cefalee, diplopie, edem papilar

Boala WhippleExplorări paraclinice

testele inflamatorii nespecifice hipocarotenemie, hipoalbuminemie HLA-B27 prezent în 30% radiografiile osoase: rar eroziuni articulare sau modificări de

sacroileită ecografia abdominală, CT şi RMN pt evidenţierea atingerilor

digestive, car-diace, ganglionare sau nervoase biopsia mucoasei intestinului subţire: obligatorie pt dg pozitiv evidenţiază incluziunile PAS pozitive din lamina proprie şi

abundenţă de macrofage cu citoplasmă spumoasăDiagnostic pozitiv

tabloul clinic tipic + aspectul histologic caracteristic la biopsia jejunală

Diagnosticul prezumtiv: sdr de malabsorbţie + două dintre criterii:

afectarea stării generale hiperpigmentare cutanată cu nuanţă ocru prezenţa de artrite sau artralgii poliserozită

Boala WhippleEvoluţie

nefavorabilă în absenţa tratamentului sub tratament: remisiunea manifestărilor clinice şi uneori

histologice

Tratament penicilină G 1.2 milioane UI/24 ore + streptomicină 1 g/zi 2 S, apoi

tetra-ciclină 1 g/zi 1 an (recidive relativ frecvente) biseptol 4 tb/zi minim un an corticoterapia în cazurile severe

Osificarea articulaţiilor sacroiliace

Modificarile radiologice ale coloanei vertebrale•La nivel dorsolombar apar osificari supraligamentare anterioare si laterale•La debut apar sub forma unor mici spiculi verticali descendenti si reducerea conturului distal ca o fina linie de penita.•Primele vertebre afectate sunt: D11, D12, L1 si L2, iar pe radiografia de fata apar sub forma unor mici spiculi, ce coboara de la un corp vertebral la altul.•Osificarea incompleta da aspectul de stalactite si stalagmite.•Cind osificarea este completa apar sindesmofitele, cu dezvoltare verticala, longitudinala si continuitate•Intr-o faza avansata, osificarile intersomatice dubleaza conturul majoritatii discurilor cu producerea unui aspect de “coloana de bambus” pe radiografia de fata. •Ligamentele interspinoase si cele galbene se pot osifica

Modificarile radiologice ale coloanei vertebrale• In perioada initiala a S.A.apare rectitudinea coloanei

lombare• Semnul Romanus apare precoce(aspect patrat al vertebrei

la radiografia de profil)-produs prin eroziunea unghiurilor vertebrale anterioare superior si inferior, cu lipsa concavitatii conturului vertebral anterior

• Poate exista o hipertransparenta vertebrala in general tardiva, uneori precoce, in care caz osificarile intersomatice sunt putin dezvoltate

Simfiza pubiana poate fi:

•erodata

•marginita de osteoscleroza

•ankilozata

Sindesmofite ce determină aspect de bambus a coloanei

Anchiloză osoasă intervertebrală de-a lungul

marginilor anterioare

Aspect “bambus”a coloanei Coloană cervicală în S.A.

Semnele radiologice ale artritelor membrelor

• nu au nimic particular

Coxita • hipertransparenta osoasa difuza • subtierea interliniei • neregularitatea contururilor osoase

Simfizită pubiană

•Infiltrarea difuză a spaţiului sinovial•Eroziuni osoase•Îngustarea spaţiului articular•Osteofite condilare•Entezopatia patelei

Tomografia computerizată

• Evidenţiază sacroileita în stadiile precoce

• Permite diagnosticul diferenţial cu alte sacroileite

• Are grad redus de iradiere

Rezonanţa magnetică nucleară

• Identifică în stadiile precoce sacroileita şi entezitele

Aspect de sacroileită acută a articulaţiei sacroiliace drepte cu

edem a măduvei osoase şi eroziune

Creşterea emisiei de căldură la nivelul articulaţiei sacroiliace şi coloanei lombare model”Diamond”

Creşterea emisiei de căldură la nivelul articulaţiei sacoiliace dreaptă şi a sacrului

Creşterea emisiei de căldură la nivelul articulaţilor sacoiliacă dreaptă şi şoldului drept

Scintigrafia articulară• Evidenţiază afectarea articulaţiilor sacroiliace

înaintea modificărilor radiologice

• Scintigrafia sacroiliacă cantitativă– Apreciază comparativ radioactivitatea între articulaţia

sacroiliacă şi sacru sub forma unui raport

– Utilă în diagnosticul precoce al SA

MANIFESTĂRI CLINICE• manifestările focarului primar:

– uretrită– diaree

• perioadă de latenţă de 1-3 S• perioada de stare

– manifestări generale– artrita– leziuni urogenitale– modificări cutaneo-mucoase– leziuni oculare– tulburări gastro-intestinale– alte manifestări

MANIFESTĂRI CLINICE• manifestări generale

– febră rar– rar stare toxică

• artrita: – redoare matinală– mialgii– artralgiiDe regulă sunt afectate articulaţiile membrelor inferioare.Inflamaţia este de obicei moderată (exc genunchii).– entezopatia:

• îngroşarea uniformă a degetelor• tendinită achiliană,

• afectarea axială:– debutează prin dureri lombo-sacrate sau fesiere, iniţial fără

reducerea mobilităţii şi fără modificări radiologice– rar în evoluţie leziuni axiale similare spondilitei anchilozante

MANIFESTĂRI CLINICE• manifestări urogenitale

– la bărbaţi:• uretrita apare de obicei încă de la începutul bolii• frecvent se manifestă prin arsuri micţionale• nespecifică• se vindecă uşor • se pot asocia: prostatita, balanita erozivă sau orhiepididimită.

– la femei:• cervicită / salpingită• acuze subiective minime

MANIFESTĂRI CLINICE• leziuni cutaneo-mucoase:

– balanită circinată– keratodermia blenoragică cu erupţii papuloase hiper-

keratozice localizate pe palme şi plante (12-14%)– eritem nodos în formele asociate infecţiei cu Yersinia

Keratodermie papulo-pustuloasă la un pacient cuartrită gonococică

MANIFESTĂRI CLINICE• manifestări oculare:

– conjuctivita:• frecventă în formele enterale determinate de Shigella,

Salmonella, Campylobacter• 35% în formele cu etiologie urogenitală• se manifestă cu roşeaţă, lăcrimare, rar fotofobie• de regulă este sterilă şi se vindecă în 1S

uveita (irita)apare ca manifestare

independentă la pacienţii HLA B27 pozitivi

primul atac este unilateral şi acut (2-4S)

poate determina sechele

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC

• în stadiile iniţiale tumefacţia părţilor moi (aspect “în cârnat”• semnul radiologic caracteristic = proliferarea osoasă:

periostită lineară periostal “spurs” la

nivelul inserţiei ten-dinoase: calcaneu, tu-berozitatea ischiadică sau tibială, trohanter

calcificarea inserţiilor ligamentare cu apari-ţia de spiculi osoşi.

anchiloza osoasă este rară


• afectarea articulaţiilor sacroiliace:– sacroileită unilaterală (Dg cu spondilita anchilozantă)

la debut; în evoluţie cronică 70%– sindesmofite de dimensiuni mai mari dispuse asimetric

(tipic T10-T12 şi L1-L3)


• afectarea articulaţiilor sacroiliace:– examenul CT evidenţiază afectarea articulaţiilor sacro-

iliace cu sensibilitate superioară examenului radiologic clasic

Sacroileită bilaterală asimetrică la unpacient cu sdr Reiter


• afectarea discurilor intervertebrale:– RMN

• diagnosticul entezitei:– RMN– scintigrafie– ecografie (50%) din pacienţi prezintă modificări

• diagnosticul osteoporozei:– cuantificare CT

Entezită evidenţiată RMN la un pacient cuartrită reactivă

Documents

artrite seronegative