artrita reactiva

Chiinu 2009

ARTRITA REACTIV LA ADULTProtocol clinic naional

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 258 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reactiv la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuEugen Russu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuElena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului

pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:

Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuAla Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuVictor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n MedicinMaria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i EvaluareRaisa Ciobanu Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare

IMSP Policlinica

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5

PREFA ......................................................................................................................................................................5

A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6

A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8

A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................8

B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................9

B.l. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................................9

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................11

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................................................................................12

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................14

C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe .....................................................................................................................14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................15

C.2.1. Clasificarea ARe ............................................................................................................................................15

C.2.2. Factorii cauzali ai ARe ..................................................................................................................................15

C.2.3. Conduita pacientului cu ARe .........................................................................................................................15

C.2.3.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................15

C.2.3.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................16

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................18

C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii ............................................................................................21

C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES ...................................................21

C.2.4. Diagnosticul ...................................................................................................................................................22

C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv ..............................................................................................................................22

C.2.4.2. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................22

C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe .................................................................................................23

C.2.6. Tratamentul ....................................................................................................................................................23

C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe ........................................................................................................24

C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe ....................................................................................................25

C.2.7. Prognosticul evolutiv .....................................................................................................................................26

C.2.7.1. Aprecierea prognosticului n ARe ..........................................................................................................26

C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA ....................................................26

C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB .............................................................26

C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe ................................................................................................................27

C.2.9. Complicaiile ARe .........................................................................................................................................28


4

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................29

D.1. Instituiile de AMP ...........................................................................................................................................29

D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................29

D.3. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale ...........................................................................................30

D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ..........................................................................................31

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................32

ANEXE.........................................................................................................................................................................34

Anexa 1. Formularul de consultaie i de eviden a pacientului cu ARe la medicul de familie

i la reumatolog ........................................................................................................................................34

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................38


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR Colegiul Reumatologilor AmericaniAINS antiinflamatoare nesteroidieneARe artrit reactivALT alaninaminotransferazAMP asisten medical primarAST aspartataminotransferazDAREA scor de activitate a artritei reactive (disease activity of reactive arthritis)DMARD tratament de fond antireumatic (disease-modifying antirheumatic drug)ECG electrocardiografie GCS glucocorticosteroizi HIV virus al imunodeficienei umaneHLA sistemul major de histocompatibilitate (human leukocyte antigen system)HTA hipertensiune arterialIC insuficien cardiacIFA insuficien funcional a articulaiilorMASES scor al aprecierii entezitei (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score)MTX MetotrexatNYHA Asociaia Inimii din New York (New York Heart Association)SVA scal vizual analogic a dureriiVHB virus hepatic BVSH vitez de sedimentare a hematiilor

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ARe i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.


6

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Artrita reactiv

Exemplu de formulare a diagnosticului:1. Artrit reactiv, form postenterocolitic, de etiologie Yersinia enterocolitica, cu afectarea

articulaiei talocrurale drepte, evoluie acut, gradul II de activitate, scorul DAREA 16, stadiul radiologic II, IFA I.

2. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie hlamidian cu afectarea articulaiilor mici ale plantelor i articulaiei talocrurale stngi, evoluie cronic, gradul II de acivitate, scorul DAREA 15, stadiul radiologic III, sacroiliit bilateral asimetric, stadiul radiologic pe dreapta II, pe stnga III, IFA II.

3. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie clamidian cu atingeri sistemice (limfade-nopatie, proteinurie, microhematurie, aortit insuficiena valvei aortice, gradul II-III, IC II NYHA), gradul III de acivitate, scorul DAREA 22, stadiul radiologic III, IFA III.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

M02.0 Artropatie dup derivaie intestinalM02.1 Artropatia post-dezintericM02.2 Artropatia post-vaccinantM02.3 Sindromul ReiterM02.8 Alte artropatii de reacieM02.9 Artropatia de reacie fr precizareM07.6 Alte artrite enteropatice

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (reumatologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i reumatologi); seciile de reumatologie ale spitalelor municipale; seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii diagnosticul de Are.

2. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale.

3. Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu Are.4. Sporirea calitii tratamentului acordat pacienilor cu Are.5. Sporirea numrului de pacieni cu Are, supravegheai conform recomandrilor din

protocolul clinic naional.6. Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efecte

adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).


7

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinut

Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

ef catedr Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Societii Medicilor Interniti a RM

Dr. Eugeniu Russu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Laura Vremi, doctor n medicin

confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin


Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin


Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin


Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare


8

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituieiPersoana responsabil -

semntura

Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Asociaia Medicilor Interniti

Asociaia Medicilor de Familie

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Cardiologie i Reumatologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minim, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziie genetic [4, 8, 10]. Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile urogenitale (n special cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3, 4, 8, 15, 16, 17].

A.9. Informaia epidemiologic

Frecvena pe plan internaional incidena ARe este de aproximativ 30-40 de cazuri la 100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice [8, 9].

Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evoluie auto-limitant, cu rezoluia simptoamelor n 3-12 luni, chiar i la pacienii cu forme acute. Totui are o tendin de recurene, n special cu procesele inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27 pozitiv au un risc crescut de recurene printr-o infecie nou sau factori de stres ce pot reactiva maladia [15,16].

n 15% din cazuri pacienii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite distructive de durat. Implicarea articulaiei coxofemural, VSH > 30 mm/or, precum i lipsa rspunsului la tratament cu AINS sunt indicatori ai unei forme severe sau ai cronicizrii procesului.

Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se nregistreaz n msur egal att la brbai ct i la femei. Raportul brbai/femei n ARe asociat unei infecii urogenitale este de 9 : 1 [1, 12].

Vrsta majoritatea pacienilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani [3, 4].


9

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

B.l.

Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

pr

imar

D

escr

iere

(m

sur

i)M

otiv

e(r

eper

e)P

ai

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)I

IIII

1. D

iagn

osti

cul

1.1.

Eva

luar

ea p

acie

ntul

uiR

ecun

oat

erea

sem

nelo

r pr

ecoc

e de

AR

e, c

t

i su

spec

ta-

rea

atin

geri

lor o

rgan

elor

inte

rne

sunt

impo

rtan

te n

sta

bili

-re

a di

agno

stic

ului

i r

ecom

anda

rea

trat

amen

tulu

i ant

ibac

-te

rian

indi

vidu

aliz

at p

entr

u er

adic

area

age

ntul

ui e

tiol

ogic

.

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

(ca

sete

le 1

, 4).

E

xam

enul

fizi

c cu

eva

luar

ea s

tatu

tulu

i fun

cio

nal

(cas

etel

e 5,

7, 8

; an

exa)

.

Inve

stig

aii

le p

arac

lini

ce p

entr

u de

term

inar

ea

fact

orul

ui e

tiol

ogic

(ca

sete

le 2

, 6;

tabe

lul 1

), a

ac

tivi

ti

i bol

ii

i pen

tru

supr

aveg

here

a ev

olu

iei

boli

i (ca

sete

le 7

, 8, 9

, 10)

.

Est

e re

com

anda

bil

con

sult

aia

spe

cial

istu

lui

reum

atol

og la

toi

pac

ien

ii p

rim

ar d

epis

tai

.

Indi

cai

ile

pent

ru c

onsu

lta

ia r

epet

at

la r

eum

atol

og

(n

cazu

l de

inefi

cien

a

trat

amen

tulu

i efe

ctua

t, ev

olu

ie a

tipi

ce a

bol

ii s

au d

e pr

ezen

a

ati

nger

ilor

si

stem

ice)

.1.

2. D

eciz

ia a

supr

a ta

ctic

ii

de tr

atam

ent:

sta

ion

ar v

ersu

s am

bula

tori

u

Eva

luar

ea c

rite

riil

or d

e sp

ital

izar

e pe

ntru

pac

ient

ul c

u A

Re

(cas

eta

11).

2. T

rata

men

tul

Sco

pul

trat

amen

tulu

i

erad

icar

ea i

nfec

iei

uro

geni

tale

sa

u a

cele

i en

tero

coli

ce,

norm

aliz

area

fun

cie

i ar

ticu

lare

i

evi

tare

a co

mpl

ica

iilo

r din

par

tea

orga

nelo

r int

erne

pri

n at

inge

ri v

isce

rale

.

Obl

igat

oriu

(ca

seta

12)

:

A

INS

a

dres

are

prim

ar

i d

iagn

osti

c co

nfirm

at (

case

ta 1

4).

Rec

oman

dabi

l (di

agno

stic

con

firm

at):

A

ntib

acte

rien

e

ini

iere

sau

con

tinu

are

a tr

atam

entu

lui i

nii

at (

case

ta 1

3).


10

III

II

Glu

coco

rtic

oste

roiz

i

eval

uare

a pa

cien

tulu

i in

iia

t n

tra

tam

entu

l G

CS

de

ctr

e re

umat

olog

sa

u ad

min

istr

area

pri

mar

(d

oar

n a

ting

eril

e si

stem

ice

sau

n i

nefi

cien

A

INS

), c

u ex

cep

ia

intr

oduc

erii

intr

aart

icul

are

(cas

eta

15).

P

repa

rate

de

fond

(D

MA

RD

) (c

aset

a 16

),

eval

uare

a pa

cien

tulu

i ini

iat

n tr

atam

entu

l ci

tost

atic

de

ctr

e re

umat

olog

.

Tra

tam

ent n

onfa

rmac

olog

ic: r

eabi

lita

re (

case

ta

17).

3. S

upra

vegh

erea

Tra

tam

entu

l ant

ibac

teri

an v

a pe

rmite

era

dica

rea

agen

tulu

i et

iolo

gic

in

fec

ia u

roge

nita

l

i ce

a en

tero

colic

i

va

prev

eni a

tinge

rile

vis

cera

le p

rin

proc

es a

utoi

mun

indu

s.

Supr

aveg

here

a va

per

mite

dep

ista

rea

prec

oce

a at

inge

rilo

r vi

scer

ale

prin

pro

ces

auto

imun

indu

s.

Est

e im

port

ant

pen

tru

apre

cier

ea f

unc

iei a

rtic

ular

e.

Obl

igat

oriu

:

C

ontr

olul

efi

caci

ti

i tra

tam

entu

lui

anti

bact

eria

n.

Con

trol

ul e

fica

cit

ii t

rata

men

tulu

i de

fond

(D

MA

RD

) (c

aset

a 21

).

Supr

aveg

here

a n

baz

a pr

ogra

mul

ui e

labo

rat d

e re

umat

olog

.

4. R

ecup

erar

eaO

blig

ator

iu:

C

onfo

rm p

rogr

amel

or r

ecup

erat

oare

exi

sten

te, c

t i

re

com

and

rilo

r m

edic

ilor

spec

iali

ti.

Tra

tam

entu

l san

ator

ial.


11

B.2

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

sp

ecia

lizat

de

am

bula

tori

u (r

eum

atol

og)

Des

crie

re

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pa

i(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

II1.

Dia

gnos

ticu

l 1.

1. C

onfi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e A

Re

Dia

gnos

ticu

l pre

coce

i t

rata

men

tul a

ntib

acte

rian

i A

INS

ad

min

istr

at d

in s

tart

, c

t i

apr

ecie

rea

nece

sit

ii

n t

rata

- d

in s

tart

, c

t i

apr

ecie

rea

nece

sit

ii

n t

rata

-di

n st

art,

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

sta

rt,

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

star

t, c

t i

apr

ecie

rea

nece

sit

ii

n t

rata

-,

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

t

i ap

reci

erea

nec

esit

ii

n

trat

a-t

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

i

apre

cier

ea n

eces

it

ii

n tr

ata-

i ap

reci

erea

nec

esit

ii

n

trat

a- a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

apre

cier

ea n

eces

it

ii

n tr

ata-

nec

esit

ii

n

trat

a-ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

ii

n

trat

a-ii

n

trat

a-

n tr

ata-

n tr

ata-

tra

ta-

trat

a-m

entu

l de

fond

cu

adm

inis

trar

ea lu

i pot

min

imal

iza

dura

ta

boli

i i p

ot m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-

i pot

mic

ora

num

rul

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

i pot

mic

ora

num

rul

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

pot

mic

ora

num

rul

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

pot m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-o

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-or

a nu

mr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

- n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-nu

mr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-r

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-ru

l de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

de p

acie

ni c

u af

ect

ri v

isce

-pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-i

cu

afec

tri

vis

ce-

i cu

afec

tri

vis

ce-

cu

afec

tri

vis

ce-

cu a

fect

ri v

isce

- a

fect

ri v

isce

-af

ect

ri v

isce

-r

i vis

ce-

ri v

isce

- v

isce

-vi

sce-

rale

pri

n pr

oces

aut

oim

un in

dus.

Obl

igat

oriu

:

Ana

mne

za (

case

tele

1, 4

).

Exa

men

ul fi

zic

cu e

valu

area

sta

tutu

lui

func

ion

al (

case

tele

3, 5

, 7, 8

; an

exa)

.

Inve

stig

aii

le p

arac

lini

ce p

entr

u de

term

inar

ea

fact

orul

ui e

tiol

ogic

(ca

sete

le 2

, 6)

, a

acti

vit

ii

boli

i i

pen

tru

supr

aveg

here

a ev

olu

iei

boli

i, ef

ectu

area

dia

gnos

ticu

lui

dife

ren

ial

(cas

etel

e 7,

8, 9

, 10)

.

Indi

cai

ile

pent

ru c

onsu

lta

ia la

spe

cial

iti

: gi-gi-

neco

log/

urol

og, o

ftal

mol

og, g

astr

oent

erol

og,

derm

atol

og, n

efro

log.

1.

2. D

eciz

ii a

supr

a ta

ctic

ii d

e tr

atam

ent:

sta

ion

ar v

ersu

s am

bula

tori

u

Eva

luar

ea c

rite

riil

or d

e sp

ital

izar

e (c

aset

a 11

).E

labo

rare

a pr

ogra

mul

ui d

e tr

atam

ent

i de

supr

ave-

gher

e pe

ntru

niv

elul

pri

mar

de

asis

ten

m

edic

al.

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

ul m

edic

amen

- m

edic

amen

-to

s i

de

reab

ilit

are

n c

ondi

ii

de a

mbu

lato

riu

Sco

pul

trat

amen

tulu

i

erad

icar

ea i

nfec

iei

uro

geni

tale

i

a ce

lei

ente

roco

lice

pro

voca

toar

e de

art

rit

, co

mba

tere

a pr

oces

ului

infl

amat

or,

prev

enir

ea r

eac

iei

auto

imun

e in

-du

se, c

omba

tere

a at

inge

rilo

r vis

cera

le

i men

ine

rea

abil

i-t

ilo

r fu

nci

onal

e ar

ticu

lare

.

Obl

igat

oriu

(cas

eta

12):

A

ntib

acte

rien

e

ini

iere

a tr

atam

entu

lui e

tiol

o-gi

c (c

aset

a 13

).

AIN

S

adr

esar

e pr

imar

i

dia

gnos

tic

confi

r-

adr

esar

e pr

imar

i

dia

gnos

tic

confi

r-

adre

sare

pri

mar

i

dia

gnos

tic

confi

r-m

at (

case

ta 1

4).

G

luco

cort

icos

tero

izi

do

ar

n at

inge

rile

sis

te-

mic

e sa

u n

ine

fici

ena

AIN

S s

au

n ca

z de

tra

-ta

men

t loc

al c

u in

trod

ucer

ea in

traa

rtic

ular

(c

a-se

ta 1

5).

P

repa

rate

de

fond

(D

MA

RD

) (c

aset

a 16

).

Tra

tam

ent n

onfa

rmac

olog

ic: r

eabi

lita

re (

case

ta

17).


12

III

II3.

Sup

rave

gher

ea

Supr

aveg

here

a tr

atam

entu

lui

antib

acte

rian

, de

fo

nd

(DM

AR

D),

AIN

S

efica

cita

tea,

rea

ciil

e ad

vers

e.Su

prav

eghe

rea

va p

erm

ite d

epis

tare

a pr

ecoc

e a

atin

geri

lor

visc

eral

e pr

in p

roce

s au

toim

un in

dus.

Est

e im

port

ant

pen

tru

apre

cier

ea f

unc

iei a

rtic

ular

e.

C

ontr

olul

efi

caci

ti

i tra

tam

entu

lui a

ntib

acte

ri-

an.

C

ontr

olul

efi

caci

ti

i tra

tam

entu

lui d

e fo

nd

(DM

AR

D)

(cas

etel

e 18

, 19,

20,

21,

22,

23)

.

4. R

ecup

erar

eaO

blig

ator

iu:

C

onfo

rm p

rogr

amel

or r

ecup

erat

oare

exi

sten

te,

ct

i rec

oman

dri

lor

med

icilo

r sp

ecia

liti.

T

rata

men

tul s

anat

oria

l.

B.3

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

sp

ital

icea

sc

Des

crie

re

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pa

i(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

II1.

Spi

taliz

area

Dia

gnos

ticu

l pre

coce

i t

rata

men

tul a

ntib

acte

rian

i A

INS

ad

min

istr

at d

in s

tart

, c

t i

apr

ecie

rea

nece

sit

ii

n t

rata

- d

in s

tart

, c

t i

apr

ecie

rea

nece

sit

ii

n t

rata

-di

n st

art,

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

sta

rt,

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

star

t, c

t i

apr

ecie

rea

nece

sit

ii

n t

rata

-,

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

ct

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

t

i ap

reci

erea

nec

esit

ii

n

trat

a-t

i a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

i

apre

cier

ea n

eces

it

ii

n tr

ata-

i ap

reci

erea

nec

esit

ii

n

trat

a- a

prec

iere

a ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

apre

cier

ea n

eces

it

ii

n tr

ata-

nec

esit

ii

n

trat

a-ne

cesi

ti

i n

tra

ta-

ii

n

trat

a-ii

n

trat

a-

n tr

ata-

n tr

ata-

tra

ta-

trat

a-m

entu

l de

fond

cu

adm

inis

trar

ea lu

i pot

min

imal

iza

dura

ta

boli

i i p

ot m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-

i pot

mic

ora

num

rul

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

i pot

mic

ora

num

rul

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

pot

mic

ora

num

rul

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

pot m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-o

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-or

a nu

mr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

- n

umr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-nu

mr

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-r

ul d

e pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-ru

l de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

de

paci

eni

cu

afec

tri

vis

ce-

de p

acie

ni c

u af

ect

ri v

isce

-pa

cien

i c

u af

ect

ri v

isce

-i

cu

afec

tri

vis

ce-

i cu

afec

tri

vis

ce-

cu

afec

tri

vis

ce-

cu a

fect

ri v

isce

- a

fect

ri v

isce

-af

ect

ri v

isce

-r

i vis

ce-

ri v

isce

- v

isce

-vi

sce-

rale

pri

n pr

oces

aut

oim

un in

dus.

Sp

italiz

area

n s

ecii

le d

e re

umat

olog

ie a

le s

pi-

tale

lor

mun

icip

ale

i r

epub

lican

e.

Cri

teri

ile

de s

pita

liza

re (

case

ta 1

1).

2. D

iagn

osti

cul

2.1.

Con

firm

area

dia

gnos

ticu

-lu

i de

AR

e i

eva

luar

ea p

osi-

bile

lor

atin

geri

vis

cera

le

Dia

gnos

ticu

l pre

coce

al A

Re,

ct

i a

l ati

nger

ilor

vis

cera

le

prin

pro

ces

auto

imun

indu

s, tr

atam

entu

l ant

ibac

teri

an, d

e fo

nd (

DM

AR

D)

i A

INS

adm

inis

trat

din

sta

rt p

ot m

ini-

din

sta

rt p

ot m

ini-

mal

iza

dura

ta b

olii

i p

ot m

ico

ra n

umr

ul d

e pa

cien

i cu

di

zabi

lit

i a

rtic

ular

e st

abil

e.

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

(ca

sete

le 1

, 4).

E

xam

enul

fizi

c cu

eva

luar

ea s

tatu

tulu

i fu

nci

onal

(ca

sete

le 3

, 5, 7

, 8;

anex

a).

In

vest

iga

iile

par

acli

nice

pen

tru

dete

rmin

area

fa

ctor

ului

eti

olog

ic (

case

tele

2, 6

), a

act

ivit

ii

bo

lii

i pen

tru

supr

aveg

here

a ev

olu

iei b

olii,

ef

ectu

area

dia

gnos

ticu

lui d

ifer

eni

al (

case

tele

7,

8, 9

, 10)

.


13

III

II

Indi

cai

ile

pent

ru c

onsu

lta

ia la

spe

cial

iti

: gi-gi-

neco

log/

urol

og, o

ftal

mol

og, g

astr

oent

erol

og,

derm

atol

og, n

efro

log.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

ul m

edic

amen

- m

edic

amen

-to

s i

nem

edic

amen

tos

n

cond

iii

de

sta

iona

r

Sco

pul

trat

amen

tulu

i

erad

icar

ea i

nfec

iei

uro

geni

tale

i

a ce

lei

ente

roco

lice

pro

voca

toar

e de

art

rit

, co

mba

tere

a pr

oces

ului

infl

amat

or,

prev

enir

ea s

au c

omba

tere

a re

aci

-ei

aut

oim

une

indu

se,

trat

amen

tul

atin

geri

lor

visc

eral

e i

m

eni

nere

a ab

ilit

il

or f

unc

iona

le a

rtic

ular

e.

Obl

igat

oriu

(cas

eta

12):

A

ntib

acte

rien

e

ini

iere

a tr

atam

entu

lui e

tiol

o-gi

c (c

aset

a 13

).

AIN

S (

case

ta 1

4).

G

luco

cort

icos

tero

izi

do

ar

n at

inge

rile

sis

te-

mic

e sa

u n

ine

fici

en

AIN

S s

au

n ca

z de

tra

-ta

men

t loc

al c

u in

trod

ucer

ea in

traa

rtic

ular

(c

a-se

ta 1

5).

P

repa

rate

de

fond

(D

MA

RD

) (c

aset

a 16

).

Tra

tam

ente

le n

onfa

rmac

olog

ic: r

eabi

lita

re s

au

chir

urgi

cal (

case

ta 1

7).

4. E

xter

nare

a 4.

1. E

xter

nare

a, n

ivel

pri

mar

de

con

tinu

are

a tr

atam

entu

lui

i d

e su

prav

eghe

re

Ext

rasu

l obl

igat

oriu

va

con

ine:

D

iagn

osti

cul d

efini

tiv

desf

ur

at.

R

ezul

tate

le in

vest

iga

iilo

r i

con

sult

aii

lor

efec

tuat

e.

Rec

oman

dri

le p

entr

u co

ntin

uare

a tr

atam

entu

lui d

e re

cupe

rare

.

Rec

oman

dri

le p

entr

u pa

cien

t.

Rec

oman

dri

le p

entr

u m

edic

ul d

e fa

mil

ie.


14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITC.1.1. Algoritmul de tratament al ARe

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

12

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe

Pacient cu ARe

Determinarea agentului etiologic prin metode microbiologice

Cultura pozitiv Cultura negativ

Tratament antibacterian de prim linie: macrolid + chinolon

Tratament AINS

Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian

Cultura pozitiv

Tratament antibacterian de a doua linie: macrolid + Doxiciclin

Consultaia ginecologului / urologului

La meninerea sindromului articular tratament AINS

Consultaia ginecologului / urologului

Tratament AINS Tratament antibacterian de

prim linie: macrolid + chinolon

Cultura negativ Dispariia tabloului clinic

Semne radiologice de ameliorare

Evidena timp de 12 luni

Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian

Cultura negativ Meninerea i progresia

tabloului clinic Progresia destruciilor articulare

confirmate radiologic prin dinamic negativ

Tratament de fond (DMARD) Tratament AINS

Evaluarea tabloului clinic la fiecare 3 luni


15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea ARe [4]

Caseta 1. Clasificarea ARe

ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore: Are, forma urogenital. ARe forma enterocolitic.n funcie de debutul bolii: Acut < 6 luni. Trenant 6-12 luni. Cronic > 12 luni.

C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]

Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe

Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Clostridia difficile

Not: Pentru alte infecii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.

C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe

1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe.2. Investigarea obligatorie pentru determinare de: agent trigger patogen; grad de activitate a bolii;

implicare articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice.3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n functie de agentul trigger patogen, gradul

de activitate a bolii, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice.4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentelor

antibacterian, antiinflamator i stabilizator.

C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]

Caseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului

Identificarea factorilor trigger (infeciile urogenitale i enterocolitice), ns aproximativ 35% dintre pacienii cu ARe sunt culturonegativi.

Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27). Debutul bolii (acut < 6 luni; trenant 6-12 luni, cronic > 12 luni).


16

Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale. Simptomele de afectare sistemic, cu manifestarea gradului procesului inflamator. Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene,

alte tratamente cu influena asupra sistemului osteoarticular).

Istoricul bolii ARe se dezvolt, de obicei, la 2-4 sptmni dup o infecie gastrointesti-nal sau urogenital. La 10% dintre pacieni boala nu este precedat de o infecie simptomatic. Ambele forme ale ARe, posturogenital i postenterocolitic, se pot manifesta iniial prin ure-trit nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: disurie uoar cu eliminri mucopurulente, prostatit la brbai i cu eliminri vaginale i/sau cervicit la femei, cu prezena limfadenopatiei inghinale regionale. Debutul ARe este, de obicei, acut i se caracterizeaz prin alterarea strii generale, fatigabilitate i febr.

C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]

Caseta 5. Regulile examenului fizic n ARe

Determinarea starii generale;o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC.

Evidenierea semnelor clinice osteoarticulare ale ARe:o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii

ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talocrurale, dar pot fi afectate i articuliile radiocarpian, ale cotului, ale umrului;

o n cazurile cronice i severe pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i ale plantelor, prin oligoartrit sau prin poliartrit asimetric, cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvurt);

o lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% din cazuri, ns la examenul fizic al pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minim, fiind prezent excepional limitarea flexiunii lombare;

o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant;

o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex., durere, tumefacie, parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, a fasciei plantare pe calcaneu, a tuberozitii ischiadice, a crestelor iliace i a coastelor.

Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i a unghiilor:o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos,

dar foarte specific pentru ARe cronic;o eritemul nodos se poate dezvolta, dar nu este specific;o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei

unghiale psoriazice, dar fr ulceraii;o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin

dureroase;o balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din proces inflamator urogenital, cu

ruperea veziculelor pe gland. Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:

o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau acompania debutul artritei;

o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% dintre pacieni), episclerite, keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.


17

Evidenierea semnelor clinice de infecie enterocolitic:o infecia enterocolitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella,

Shigella, Yersinia i Campylobacter, cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%;

o unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau alternant;

o colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcant de dezvoltare a ARe.

Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:o patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i prin

microhematurie;o n cazuri cronice severe au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA,

cu dezvolatrea glomerulopatiilor. Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:

o tulburri de conducere prin nodul AV;o aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% din cazuri de ARe;o miocardit;o tromboflebit recidivant.

Determinarea scorului activitii bolii DAREA:o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2;o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;o concentraia proteinei-C reactive;o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2.

Determinarea scorului entezitei MASES pentru durere la palpare.


18

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]

Caseta 6. Teste pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii

Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul.

Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat.

Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii: Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col

uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) sau molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan).

Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i pentru efectuarea diagnosticului diferenial:

Factorul reumatoid. Tipizarea la HLA-B27. Analiza general a urinei. Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea,

creatinina, proteina total). Puncia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic

prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial.

Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic.

Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate).

Electrocardiografia. Ecocardiografia. Ultrasonografia organelor interne (la necesitate).

Teste pentru determinarea infeciilor asociative: Testarea la HIV/SIDA. Testarea la VHB.


19

Tab

elul

1. I

nves

tiga

iile

n A

Re

Inve

stig

aiil

e de

labo

rato

r i

par

aclin

ice

Sem

ne s

uges

tive

pen

tru

AR

eN

ivel

AM

PN

ivel

co

nsul

tati

vN

ivel

de

sta

iona

rH

emol

euco

gram

aD

eter

min

area

gra

dulu

i de

act

ivit

ate

a pr

oces

ului

in

flam

ator

OO

OV

SH

-ul

OO

OA

nali

za g

ener

al

a ur

inei

Pen

tru

excl

uder

ea a

fect

ril

or r

enal

eO

OO

Pro

tein

a C

-rea

ctiv

D

eter

min

area

gra

dulu

i de

act

ivit

ate

a pr

oces

ului

in

flam

ator

OO

OF

ibri

noge

nul

OO

OIz

olar

ea a

gent

ului

pat

ogen

Per

mit

e iz

olar

ea a

gent

ului

pat

ogen

pen

tru

dete

r-m

inar

ea e

tiol

ogic

i

con

duit

a te

rape

utic

an

ti-

bact

eria

n

RO

OM

etod

e m

icro

biol

ogic

e cl

asic

e (f

roti

u ur

etra

l, co

l ute

rin

sau

izol

are

din

mas

e fe

cale

pe

cult

uri c

elul

are)

Met

ode

imun

olog

ice

(det

erm

inar

ea

titr

ului

ant

icor

pilo

r sp

ecifi

ci

n se

rul

paci

entu

lui)

R

O

Met

ode

mol

ecul

ar-b

iolo

gice

(re

aci

a de

pol

imer

izar

e n

lan

)R

O

Fac

toru

l reu

mat

oid

Pen

tru

diag

nost

icul

dif

eren

ial

RO

OB

ioch

imia

ser

ic

(ALT

, AS

T, b

ilir

ubin

to

ta-

l

i fra

cii

le e

i, fo

sfat

az

alca

lin

, ure

e, c

re-

atin

in,

pro

tein

to

tal

)

Pen

tru

excl

uder

ea p

atol

ogie

i org

anel

or in

tern

e pe

fu

ndal

ul p

roce

sulu

i aut

oim

un in

dus

OO

Pun

ctia

art

icul

ara

(n

caz

de s

inov

it)

cu

exa-

min

ril

e ba

cter

iolo

gica

(m

olec

ular

-bil

ogic

pr

in r

eac

ia d

e po

lim

eriz

are

n la

n la

AD

N a

ag

entu

lui p

rovo

cato

r)

i cli

nic

ale

lich

idul

ui

sino

vial

Pen

tru

dete

rmin

area

age

ntul

ui e

tiol

ogic

, con

duit

a te

rape

utic

an

tiba

cter

ian

i

pent

ru t

rata

men

t an

-ti

infl

amat

or lo

cal

O

Exa

min

area

rad

iolo

gic

a a

rtic

ula

iilo

r af

ec-

tate

i

a ar

ticu

lai

ilor

sac

roil

iace

cu

apre

cie-

rea

stad

iulu

i rad

iolo

gic

Apr

ecia

z m

odifi

cri

le s

truc

tura

le o

soas

e i

ca-

ract

eriz

eaz

dia

gnos

ticu

l, ne

cesa

r pe

ntru

apr

eci-

erea

com

para

tiv

a e

volu

iei

bol

iiR

OO

Ele

ctro

card

iogr

afia

Per

mit

e st

abil

irea

der

egl

rilo

r de

rit

m

i de

con

-du

cere

n

cazu

l af

ect

rilo

r ca

rdia

ce p

rin

proc

es

auto

imun

indu

sO

OO


20

Inve

stig

aiil

e de

labo

rato

r i

par

aclin

ice

Sem

ne s

uges

tive

pen

tru

AR

eN

ivel

AM

PN

ivel

co

nsul

tati

vN

ivel

de

sta

iona

rE

coca

rdio

grafi

aP

erm

ite

depi

star

ea a

fect

rilo

r ca

rdia

ce p

rin

mio

-ca

rdit

, a

orti

t

i al

., ap

aren

te p

e fu

ndal

ul p

roce

-su

lui a

utoi

mun

indu

sR

O

Ult

raso

nogr

afia

arti

cula

rA

prec

iaz

mod

ific

rile

str

uctu

rale

oso

ase,

car

tila

-gi

noas

e i

lig

amen

tare

, de

term

in

grad

ul s

inov

i-te

i i

car

acte

rize

az

diag

nost

icul

, ne

cesa

r pe

ntru

ap

reci

erea

com

para

tiv

a e

volu

iei

bol

ii

RO

Tom

ogra

fia

com

pute

riza

t,

rezo

nan

a m

agne

tic

nuc

lear

ar

ticu

lar

Nec

esar

pe

ntru

efe

ctua

rea

diag

nost

icul

ui d

ife-

ren

ial

RR

Sci

ntig

rafi

a sc

hele

tic

Nec

esar

pe

ntru

apr

ecie

rea

foca

relo

r de

infl

ama-

ie

arti

cula

r

i dia

gnos

tic

dife

ren

ial

RO

Test

area

la H

IV/S

IDA

Nec

esit

de

term

inar

ea c

a fi

ind

n g

rupu

l de

risc

de

prog

nost

ic n

efav

orab

ilR

R

Test

area

la V

HB

Nec

esit

de

term

inar

ea c

a fi

ind

n g

rupu

l de

risc

de

prog

nost

ic n

efav

orab

ilR

R

Tip

izar

ea la

HL

A-B

27N

eces

ar

pent

ru

efec

tuar

ea

diag

nost

icul

ui

di-

fere

nia

l i

det

erm

inar

ea g

radu

lui

de r

isc

pent

ru

prog

nost

ic n

efav

orab

ilR

R

Ult

raso

nogr

afia

orga

nelo

r in

tern

eP

erm

ite

depi

star

ea a

fect

ril

or o

rgan

elor

int

erne

ap

aren

te p

e fu

ndal

ul p

roce

sulu

i aut

oim

un in

dus

RO

Con

sult

aia

spe

cial

iti

lor

gi

neco

log

/ ur

o-lo

g, o

ftal

mol

og,

nefr

olog

, de

rmat

oven

ero-

log,

gas

troe

nter

olog

Pen

tru

efec

tuar

ea d

iagn

osti

culu

i dif

eren

ial

RO

O

Not

: O

o

blig

ator

iu; R

r

ecom

anda

bil.


21

C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii [13, 14, 15]

Caseta 7. Determinarea scorului de activitate n artrita reactiv (DAREA)

Indicii care sunt inclui n calcularea scorului Numrul de articulaii tumefiate. Numrul de articulaii dureroase. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient. Aprecierea strii globale de ctre pacient. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl

Parametrul Manifestarea PunctajulAprecierea durerii de pacient Lipsete 0

Moderat 1Sever 2

Aprecierea strii globale Bine 0Mediu sever 1Sever 2

Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indiciInterpretarea:

scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat

C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES [13, 14, 15]

Caseta 8. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare

1 prima articulaie costocondral (dreapta)2 prima articulaie costocondral (stnga)3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga)5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)6 spina iliaca anterosuperioar (stnga)7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)8 spina iliaca posterosuperioar (stnga)9 crestele iliace (dreapta)10 crestele iliace (stnga)11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)

TOTAL (MAXIM 13 puncte)


22

C.2.4. Diagnosticul [13, 14, 15]

C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile generale ale spondiloartritelor seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice.

Caseta 9. Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990)

Simtome clinice sau istoric de: durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei

dorsolombare; oligoartrit asimetric; durere fesier; degete n crenvurt; talalgie sau alte dureri entesopatice; irit; uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului

artritei; diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei; psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,

boal Crohn).Semne radiografice:

sacroiliit (bilateral, gradul II, sau unilateral, gradul III).Teren genetic:

prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare intestinal.

Rspuns la tratament: ameliorare dup 24 de ore dup administrarea de AINS.

Puncte

121222

11

2

2

2

2

Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6.

C.2.4.2. Diagnosticul diferenial

Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferenial

n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cuurmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, ndeosebi guta. Febra reumatismal acut mono- sau oligoartrita reumatismal. Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative, cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita

psoriazic.

Not:1. Excluderea artritei septice, n special a artritei gonococice se efectueaz prin depistarea

agentului patogen n lichidul sinovial.2. Excluderea artritelor microcristalinice, ndeosebi a gutei, se efectueaz cu ajutorul

cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR.

3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua n baza criteriilor Johns.


23

4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup ACR.

5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua n prezena semnelor caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita psoriazic.

C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe [15]

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe

Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri sistemice.

Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei, iradicarea antibacterian neeficace a agentului patogen, a febrei, apariia semnelor de implicare sistemic, non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea iniierii unui tratament remisiv).

Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticuloendotelial, afectri oculare progresive, aparitia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoza renala).

Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie

renal preexistent, strile cu imunitate compromis). Progresia afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului AINS,

sinovite reactive repetative. Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare

diagnostic i terapeutic.

C.2.6. Tratamentul [1, 2, 4, 6, 9, 15]

Caseta 12. Principiile de tratament ARe

Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate, ct i n prezena afectrii cardiace: aortit insuficiena valvei aortice de diferit grad).

Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic re-gim dietetic crutor n vizorul sistemului gastrointestinal; forma urogenital regim dietetic crutor n vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor).

Tratament medicamentos:o Preparate antibacteriene.o Preparate AINS.o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar n ca-

zul atingerilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS).o Tratament remisiv.o Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplicaii locale de Dimetilsulfoxid

i unguente de preparate AINS).o Tratament al afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i cu oftal-

mologul).o Tratament chirurgical (sinovectomie) la necesitate.o Tratament de reabilitare.


24

C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene

Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i n cazul izolrii microor-ganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz, tratamen-tul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD). Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se admi-nistreaz simultan la partenerii cuplului.

Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate: Grupul Tetraciclinei:

o Doxiciclin 200 mg/zi 10-14 zile. Grupul macrolidelor:

o Claritromicin 1 g/zi 10-14 zile.o Azitromicin 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile.o Roxitromicin 300 mg/zi 10-14 zile.

Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):o Ciprofloxacin 1 g/zi.o Ofloxacin 400 mg/zi.o Lomefloxacin 400 mg/zi.o Pefloxacin 800 mg/zi.

Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon sau tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice.

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 de ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore n 2 prize), sau Nimesulid (100-200 mg/24 de ore n 2 prize), sau Indometacin (25-100 mg/24 de ore n 3 prize)

Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent, n asociere cu Dimetilsulfoxidul (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu Metamizolul (0,5g), Heparina (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau de gel.

Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.

Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratamentul cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor.


25

Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, n special, la pacienii ce nu rspund la tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse la AINS, n prezena semnelor obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile.

Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor

sistemice i rspuns la tratament. Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor

sistemice i rspuns la tratament.Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametason).

Caseta 16. Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD)

La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe, n pofida folosirii medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitelor DMARD.

Sulfasalazin s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i eficiena. n cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pn la atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la sistarea administrrii.

Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n atingerile sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare).

Not: Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse, se va examina hemoleucograma

(monitorizat de 2 ori per lun) i transaminazele (monitorizate o dat per lun). n cazul de rezisten la tratament sau de evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea

pacientului n vederea prezenei altor maladii articulare, aa ca artrita reumatoid seronegativ. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele

serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C). La pacientii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va ntrerupe

administrarea de Metotrexat.

C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe

Caseta 17. La recomandri speciale:

Tratamentul chirurgical n cazul artritei/sinovitei habituale recurente, care nu se supune tratamentului medicamentos sinovectomia.Tratamenul de reabilitare: Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu ARe: se

va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational. Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.


26

C.2.7. Prognosticul evolutiv [15]

C.2.7.1. Aprecierea prognosticului n ARe

Caseta 18. Aprecierea prognosticului n ARe

S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi ani de la debut. Factori de predicie negativ

1. artrita coxofemural 2. VSH > 30 mm/or 3. limitare a mobilitii coloanei lombare 4. deget n crenvurt5. oligoartrit 6. HLA-B27+7. infecia HIV/SIDA8. infecia VHB9. debut la vrst 16 ani 10. eficie slab a AINS

prezena a 3 factori la debut semnificaie predictiv negativ afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie negativ

C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA [7, 13, 14]

Caseta 19. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA

evoluie rapid progresiv a sindromului articular; debut cu oligoartrita articulaiilor medii i mici, cu evoluare spre poliartrit asimetric; sinovit exsudativ marcant rebel la tratament; atrofia muscular periarticular sever; polientezit semnificativ; asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare:

o balanit circinat;o keratodermia blenoragic;o ulcere bucale;o limfadenopatie;o afectare cardiac i renal frecvent,

C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB [7, 13, 14]

Caseta 20. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB

evoluie lent, deseori ocult a sindromului articular; asociere frecvent a afectrilor vaselor mici periarticular, cu apariia peteiilor hemoragice

periarticulare migratorii; debut cu oligoartrita asimetric a articulaiilor mici preponderent a membrelor inferioare

i a articulaiilor talocrurale;


27

sinovit se przint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului inflamator;

limfadenopatie generalizat; afectare renal frecvent.

C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe [7, 13, 14]

Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu ARe

Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea ar-terial, tabloul auscultativ al cordului (n vederea afectrii valvei aortice), statusul articular, numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea evoluiei limfadenopatiei).

Periodic la intervale de 1-3-6 luni:o intensitatea durerii dup SVA;o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;o capacitatea funcional articular;o determinarea indicelui DAREA;o determinarea scorului MASESo hemoleucograma;o urograma;o examinarea la prezena agentului triger prin metode microbiologice i serologice;o proteina C-reactiv;o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic;o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate;o examinarea ecocardiografic i ECG n vederea excluderii sau a depistrii precoce a

afectrii cordului. Periodic, o dat per an:

o radiografia articular;o schintigrafia scheletic

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre medicul de familie: Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni. Cooperarea cu alte specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovene-

rolog.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre specialist reumatolog: Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 3 i la 6 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenero-

log.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe, forma sistemic, de ctre medicul de familie: Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii

adverse la fiecare 2 sptmni, primele 3 luni, apoi o dat n lun 6 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni.

Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenero-log.


28

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre reumatolog: Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii

adverse o dat n lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenero-

log.

Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, a reaciilor adverse la tratament, a complicaiilor sau a semnelor de atingere visceral, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.

C.2.9. Complicaiile ARe [7, 13, 14]

Caseta 22. Complicaiile ARe

Cardita, miocardita, aortita cu insuficiena valvei aortice. Glomerulopatiile. Amiloidoza renal. Sinovitele reactive recurente. Uveita cronic. Anchilozele articulare.

Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n tratamentul ARe

Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, gastrita, duodenita, boala ulceroas, colita pseudomembranoas, disbacterioza intestinal.

Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor.

Rezistena bacterian. Acutizarea infeciilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD). Reacii alergice. Osteoporoza secundar. HTA.


29

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituiile de AMP

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,

analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.

Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexatul

D.2. Instituiile consultativ-diagnostice

Personal: reumatolog certificat; asistente medicale.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogra-hemoleucogra-

m, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.

Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexat.


30

D.3. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale

Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,

neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,

analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, biliru-bin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial;

laborator imunologic; laborator microbiologic;Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexat.


31

D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane

Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,

neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,

analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, biliru-bin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial;

laborator imunologic; laborator microbiologic; secie de fizioterapie i de reabilitare prin metode fizice.Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexat.


32

E. I

ND

ICA

TO

RII

DE

MO

NIT

OR

IZA

RE

A I

MP

LE

ME

NT

R

II P

RO

TO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

tori

Met

oda

de c

alcu

lare

a in

dica

toru

lui

Num

rt

orN

umit

or1.

Spor

irea

num

rul

ui d

e pa

cien

i,

cro

ra l

i s-

a st

abili

t n

pri

ma

lun

din

deb

utul

bol

ii di

agno

s-tic

ul d

e A

Re

Pond

erea

pa

cien

ilor

cu

di

agno

stic

ul

AR

e, c

ror

a li

s-a

stab

ilit d

iagn

ostic

ul n

pr

ima

lun

din

deb

utul

bol

ii

Num

rul

de

paci

eni

cu d

iagn

ostic

ul

de A

Re,

cr

ora

li s-

a st

abili

t dia

gnos

ti-cu

l n

prim

a lu

n d

in d

ebut

ul b

olii,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

rul

tot

al d

e pa

cien

i cu

di-

agno

stic

ul d

e A

Re,

car

e se

afl

su

b su

prav

eghe

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

2.Sp

orir

ea n

umr

ului

de

paci

eni,

c

rora

li s

-a s

tabi

lit n

pri

mel

e 4

luni

din

deb

utul

bol

ii di

agno

sti-

cul d

e A

Re

cu a

tinge

ri v

isce

rale

Pond

erea

pa

cien

ilor

cu

di

agno

stic

ul

AR

e, c

ror

a li

s-a

stab

ilit

afec

tare

a vi

s-ce

ral

n p

rim

ele

4 lu

ni d

in d

ebut

ul b

olii

Num

rul

de

paci

eni

cu d

iagn

ostic

ul

de A

Re,

cr

ora

li s-

a st

abili

t afe

Documents

artrita reactiva