5
O latură esențială a neurologiei clinice moderne se referă la ur gențele neurologice compo nentă majoră a medicinii de ur gență, care trebuie cunoscută nu numai de către medicul neurolog ci și de către medicul de urgență care cel mai adesea este primul care intră în contact cu bolnavul su ferind de o afecțiune neurologică acută, nu întotdeauna ușor de recunoscut (1). Conform Dicționarului explicativ al limbii române există 36 de definiții ale noțiunii de urgență. Urgența medicală reprezintă o ac cidentare sau îmbolnăvire acută, care necesită acordarea primului ajutor calificat și/sau a a sistentei medicale de urgență la unul sau mai multe nivele, după caz. Ea poate fi urgență cu pericol vital, unde sunt necesare una sau mai multe resurse de intervenție în faza prespi talicească, continuând îngrijirile întrun spital local, județean sau regional, sau urgență fără pericol vital unde îngrijirile pot fi efectuate, după caz, cu sau fără utilizarea unor resurse prespitalicești, la un centru local, sau jude țean. Urgențele neurologice sunt: accidentele vasculare cerebrale, cefaleea acută, hema tomul subdural cronic, stările comatoase, hemoragia subarahnoidiană, convulsiile, iar la nivelul populației sunt catalogate ca fiind urgențe și sindromul vertiginos/ver tijul și durerea. 1. ACCIDENTUL VASCULAR CERE BRAL poate fi ischemic, hemoragic sau mixt. Accidentul vascular ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulația sangvină la nivelul creierului. Cheagul de sânge se poate dezvolta întro artera îngustată care irigă creierul sau care poate ajunge în arterele din circulația cerebrală după ce a mi grat de la nivelul inimii sau din orice altă regiune a organismului. Jurnalul medical de Bucovina, vol. III, nr. 3, 2017 Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE NEUROLOGICE Mihaela Mariana Bejinariu* Secția Neurologie Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți, Suceava 1 * Adresă corespondență autor: Mihaela Bejinariu, MD, Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți, str. Calea Bucovinei, nr. 43A, Suceava, România. E¬mail: mihaelambejinariu @yahoo.com Rezumat Componentă majoră a medicinii de urgență – urgențele neurologice, trebuie recunoscute nu numai de către medicul neurolog dar și de către medicul de urgență care cel mai adesea este primul care intră în contact cu bolnavul suferind de o afecțiune neurologică acută. Neurologia are reputația de a fi complexă și esoterică, dar în situații de urgență acest lucru este nejustificat. O abordare logică simplă va permite o diagnosticare rapidă și un tratament eficient în marea majoritate a cazurilor. Astfel, accentul se pune pe acele caracteristici clinice care ajută la diagnosticarea rapidă, investigațiile de urgență și tratamentul precoce al afecțiunii. Cele mai frecvente situații de urgență au fost acoperite în cuprinsul articolului, fiind astfel realizată o scurtă trecere în revistă a principalelor urgențe neurologice – accidentul vascular cerebral, cefaleea acută, hematomul subdural cronic, coma, hemoragia subarahnoidiană, convulsiile. Cuvinte cheie: urgențe, AVC, cefalee acută, hematomul subdural cronic, coma, hemoragia subarahnoidiană, convulsiile, scala.

Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE ... neurologice.pdf · țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. ... (CT angiogramă) sau o angiogramă

  • Upload
    others

  • View
    20

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE ... neurologice.pdf · țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. ... (CT angiogramă) sau o angiogramă

O latură esențială a neurologiei clinice moderne se referă la ur­gențele neurologice ­ compo­nentă majoră a medicinii de ur­gență, care trebuie cunoscută nu

numai de către medicul neurolog ci și de către medicul de urgență care cel mai adesea este primul care intră în contact cu bolnavul su­ferind de o afecțiune neurologică acută, nu întotdeauna ușor de recunoscut (1). Conform Dicționarului explicativ al limbii

române există 36 de definiții ale noțiunii de urgență. Urgența medicală reprezintă o ac­cidentare sau îmbolnăvire acută, care necesită acordarea primului ajutor calificat și/sau a a­sistentei medicale de urgență la unul sau mai multe nivele, după caz. Ea poate fi urgență cu pericol vital, unde sunt necesare una sau mai multe resurse de intervenție în faza prespi­talicească, continuând îngrijirile într­un spital local, județean sau regional, sau urgență fără

pericol vital unde îngrijirile pot fi efectuate, după caz, cu sau fără utilizarea unor resurse prespitalicești, la un centru local, sau jude­țean.Urgențele neurologice sunt: accidentele

vasculare cerebrale, cefaleea acută, hema­tomul subdural cronic, stările comatoase, hemoragia subarahnoidiană, convulsiile, iar la nivelul populației sunt catalogate ca fiind urgențe și sindromul vertiginos/ver­tijul și durerea.1. ACCIDENTUL VASCULAR CERE­

BRAL poate fi ischemic, hemoragic sau mixt. Accidentul vascular ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulația sangvină la nivelul creierului. Cheagul de sânge se poate dezvolta într­o artera îngustată care irigă creierul sau care poate ajunge în arterele din circulația cerebrală după ce a mi­grat de la nivelul inimii sau din orice altă regiune a organismului.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. III, nr. 3, 2017

Articole originale

CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE NEUROLOGICE

Mihaela Mariana Bejinariu*

Secția Neurologie Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți, Suceava

1

* Adresă corespondență autor: Mihaela Bejinariu, MD, Spitalul Municipal „Sf. Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți, str. Calea Bucovinei, nr. 43A, Suceava, România. E¬mail: mihaelambejinariu @yahoo.com

Rezumat

Componentă majoră a medicinii de urgență – urgențele neurologice, trebuie recunoscute nu numai de către medicul neurolog dar și de către medicul de urgență care cel mai adesea este primul care intră în contact cu bolnavul suferind de o afecțiune neurologică acută. Neurologia are reputația de a fi complexă și esoterică, dar în situații de urgență acest lucru este nejustificat. O abordare logică simplă va permite o diagnosticare rapidă și un tratament eficient în marea majoritate a cazurilor. Astfel, accentul se pune pe acele caracteristici clinice care ajută la diagnosticarea rapidă, investigațiile de urgență și tratamentul precoce al afecțiunii. Cele mai frecvente situații de urgență au fost acoperite în cuprinsul articolului, fiind astfel realizată o scurtă trecere în revistă a principalelor urgențe neurologice – accidentul vascular cerebral, cefaleea acută, hematomul subdural cronic, coma, hemoragia subarahnoidiană, convulsiile. Cuvinte cheie: urgențe, AVC, cefalee acută, hematomul subdural cronic, coma, hemoragia subarahnoidiană, convulsiile, scala.

Page 2: Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE ... neurologice.pdf · țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. ... (CT angiogramă) sau o angiogramă

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sângerare în interiorul cre­ierului (numită hemoragie intracerebrală) sau în spațiul din jurul creierului (numită hemo­ragie subarahnoidiană). Sângerarea în inte­riorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp îndelungat a tensiunii ar­teriale. Sângerarea în spațiul din jurul creie­rului poate fi cauzată de ruperea unui ane­vrism sau de tensiunea arterială crescută care nu a fost ținută sub control.Identificarea factorilor de risc este capitală

pentru adoptarea în profilaxia primară și se­cundară.Factorii de risc pentru un accident vascular

cerebral pot fi modificați sau nu. Anumite a­fecțiuni pot crește riscul de accident vascular cerebral (AVC). În cazul în care aceste afec­țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. Factorii de risc care pot fi modificați

sunt:

tensiunea arterială crescută (hipertensiu­nea) este al doilea factor de risc ca impor­tanță după vârstă;

diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedează prin AVC. Prezența diabetului crește de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza a­fectării circulației care apare în această boală;

nivelul crescut de colesterol din sânge poate duce la afecțiuni ale arterelor coro­nare și la infarct miocardic, care la rândul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la rândul ei poate determina creșterea riscului de AVC;

alte afecțiuni cardiace, precum fibrilația a­trială, endocardita, afecțiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau car­diomiopatie;

fumatul, inclusiv fumatul pasiv; lipsa activității fizice; obezitatea; folosirea unor medicamente, cum sunt an­ticoncepționalele orale – în special la fe­meile care fumează sau care au avut până în prezent tulburări de coagulare – şi anti­coagulantele sau corticosteroizii. Se pare că la femeile aflate în menopauză, terapia de înlocuire hormonală are un risc mic de accident vascular cerebral;

consumul crescut de alcool. Persoanele care consumă excesiv alcool, în special

cele care au intoxicații acute cu alcool (beții) au un risc mare de AVC. Beția al­coolică se definește prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool într­o perioadă scurtă de timp; folosirea de cocaină sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificați sunt: vârsta – riscul de accident vascular cere­bral crește cu vârsta. Riscul se dublează cu fiecare decadă după 55 ani. Cel puțin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au vârsta de 65 de ani sau mai mult;

rasa – americanii negri și hispanicii au un risc mai mare decât persoanele de alte rase. În comparație cu albii, americanii negri tineri, atât femeile cât și bărbații, au un risc de 2 ­ 3 ori mai mare de a face un AVC ischemic și de a deceda din această cauză;

sexul – accident ul vascular cerebral este mai frecvent la bărbați decât la femei pâ­nă la vârsta de 75 ani, dar după această vârstă femeile sunt mai afectate. La toate vârstele, mai multe femei decât bărbați decedează din cauza unui AVC;

istoricul familial – riscul de AVC este mai mare dacă un părinte, un frate sau o soră a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor; prezența în trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor (2).

Timpul este critic în diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medi­camente care asigură o recuperare mai bună. Prima prioritate va fi să se determine dacă ac­cidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distincție este critică de­oarece medicamentele administrate pentru un AVC ischemic (cauzat de un cheag de sânge) pot fi amenințătoare de viață dacă accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sângerare). Primul și cel mai important test care trebuie efectuat după un accident vas­cular cerebral este tomografia computerizată (TC) cerebrală, care reprezintă o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existența unei sângerări. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanța magnetică nucleară) cu scopul determinării extinderii leziunii cere­brale; acestea pot ajuta în prognosticul re­cuperării. Alte teste care pot fi recomandate inițial într­un accident vascular cerebral ische­

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. III, nr. 3, 2017

Page 3: Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE ... neurologice.pdf · țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. ... (CT angiogramă) sau o angiogramă

mic includ: electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a căuta afecțiuni cardiace, precum aritmiile și fibrilaţia atrială;

teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completă (HLG), glicemia (glucoza din sânge), electroliții;

testele pentru evaluarea funcției ficatului și rinichilor și timpul de protrombină (un test care măsoară cât timp este nevoie pentru ca sângele să se coaguleze). Aceste teste îl ajută pe medic să aleagă conduita terapeutică și să caute alte afecțiuni care pot cauza simptome asemănătoare cu cele ale accidentului vascular cerebral;

în cazul în care medicul suspicionează, sau alte teste sugerează existența unei îngustări a unei artere carotide, se va re­comanda efectuarea unei ecografii Dop­pler pentru evaluarea fluxului sanguin din arteră. Poate fi necesară de asemenea o angiogramă cu rezonanţă magnetică (MRA) sau o angiogramă cu tomografie computerizată (CT angiogramă) sau o angiogramă carotidiană;

în cazul în care se suspicionează că ac­cidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afecțiune cardiacă, se poate efectua o ecocardiografie sau o monito­rizare Holter­ECG sau un test telemetric. Este de asemenea recomandată evaluarea factorilor de risc pentru afecțiunile cardia­ce cu scopul prevenirii dizabilităților sau a decesului datorate unei probleme car­diace, care ar putea apărea în viitor (3).

Tratamentul prompt al accidentului vascu­lar cerebral și a celorlalte suferințe medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arte­rială crescută și presiunea intracraniană cres­cută, poate minimaliza lezarea creierului și pot îmbunătăți șansele de supraviețuire. În­ceperea unui program de reabilitare cât mai curând posibil după un AVC crește șansele de recuperare a unora din abilitățile care au fost pierdute.

2. În cazul CEFALEEI ACUTE gradul ur­genței este variabil:

Grav – afecțiuni intracraniene – hemora­gii, tromboze, tumori cerebrale, menin­goencefalite, blocaje ale circulației LCR;

Mediu – datorită unor boli de sistem (HTA, insuficiență respiratorie cronică) ex. migrene, algii vasculare ale feței ;

Fără pericol – cefaleea acută consecință a

oboselii.Durerea de cap rezultă din interacțiunea

semnalelor dintre creier, vase de sânge și ner­vii din zonă. În timpul atacurilor de cefalee, nervii specifici ai vaselor de sânge și ai muș­chilor capului sunt activați și trimit semnale dureroase spre creier.Există un „centru al durerii” migrenoase

sau un generator în zona cerebrală; astfel, o migrenă începe când celulele nervoase hiper­active trimit impulsuri spre vasele de sânge, determinând constricția acestora, urmată de dilatarea vaselor și eliberarea de prostaglan­dine, serotonina și alte substanțe inflamatorii, care declanșează o durere pulsatilă. Serotoni­na este un neurotransmițător natural esențial pentru anumite procese ale organismului. Ce­faleea care apare brusc (debut acut) este de obicei cauzată de infecții, răceli sau febră. Alte boli care pot determina cefalee acută in­clud sinuzita (inflamația sinusurilor), faringita (inflamația faringelui) sau otita (infecția sau inflamația urechii). În unele cazuri, cefaleea poate fi rezultatul unui traumatism sau mai rar poate fi un semn al unei afecțiuni mai grave.

3. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC reprezintă o urgență vitală, decompensarea după o perioadă de compensare de săptămâni sau luni poate apărea brutal cu fenomene de angajare și exitus.Simptomatologia apare posttraumatic după

mai multe săptămâni, pacientul acuzând cefa­lee, tulburări de comportament cu alură de de­mență sau lentoare în gândire și activitate. Semnele de focar sunt frecvente. Adesea pa­cientul acuză simptome de iritație meningia­nă.

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. III, nr. 3, 2017

Figura 1

Page 4: Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE ... neurologice.pdf · țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. ... (CT angiogramă) sau o angiogramă

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. III, nr. 3, 2017

Diagnosticul clinic se bazează pe secven­țialitatea clasică: traumatism minor – interval liber lucid de săptămâni sau luni – agravare cu instalarea simptomelor neurologice de fo­car și a fenomenelor de hipertensiune intrace­rebrală (HIC) (4).În hematoamele subdurale cronice, atitu­

dinea terapeutică este în corelație cu tabloul clinic și aspectul CT cerebral. Hematoamele subdurale cronice cu volum mic (lamă de he­matom subdural) sunt în general sărace ca simptomatologie. Abstinența chirurgicală, su­pravegherea clinică și reexaminarea CT este regula. În hematoamele subdurale cronice cu

volum mare și simptomatologie patentă, trata­mentul este chirurgical și încununat de rezul­tate spectaculoase.

4. COMELE reprezintă stări patologice ca­racterizate prin pierderea completă a conștien­ței și dispariția sau reducerea la forme ele­mentare, neadecvate a reacțiilor la stimulii din lumea exterioară, stare de areactivitate și ne­receptivitate de profunzime variabilă, conse­cința unor leziuni ale trunchiului cerebral (for­mația reticulară) asociate cu suferința altor structuri ale creierului.

Figura 2

Profunzimea comei poate fi măsurată folo­sind scala Glasgow. Scala oferă o scorare nu­merică a profunzimii comei bazându­ne pe abilitatea persoanei de a deschide ochii și de a răspunde verbal sau motor la stimuli. Folo­sind scala Glasgow, poate fi descrisă severi­tatea comei precum și urmărită evoluția pa­cientului. 5. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ

(HSA) – este o afecțiune medicală, consecința fisurării sau ruperii unei artere cerebrale la nivelul spațiului subarahnoidian (în afara pa­renchimului cerebral). HSA reprezintă 15% din totalul accidentelor vasculare cerebrale.În peste 80% din cazuri, cauza unei HSA o

reprezintă ruperea unui anevrism cerebral (malformație congenitală care determină slă­birea pereților arteriali). Alte cauze sunt: mal­formațiile arterio­venoase, modificările atero­matoase ale arterelor cerebrale, vasculitele din bolile autoimune, tulburările de coagulare sau

tratamentul anticoagulant.Tratamentul HSA vizează repaus absolut în

decubit timp variabil 2­3 săptămâni, cu mă­suri generale de îngrijire care vizează igiena bolnavului, profilaxia escarelor și a trombem­bolismului.Tratamentul medicamentos, vizează com­

baterea durerii cu antalgice și sedare, reduce­rea edemului cerebral, a vasospasmului timp de 3­4 săptămâni, a crizelor de epilepsie, dacă este cazul.Tratamentul neurochirurgical este trata­

mentul de elecție îmbunătățind semnificativ prognosticul. Există diverse metode chirurgi­cale și endovasculare precum cliparea ane­vrismului sau embolizarea endovasculară care trebuie efectuate pentru a reduce rata de re­sângerare.

6. CONVULSIILE – sunt disfuncții mani­festate brusc care determină pierderea cu­noștinței, contracții, tremurături sau alte tul­

Page 5: Articole originale CE FACEM ȘI CE NU FACEM ÎN URGENȚELE ... neurologice.pdf · țiuni pot fi ținute sub control, riscul de AVC poate scădea. ... (CT angiogramă) sau o angiogramă

burări cerebrale temporare. De regulă, con­vulsiile sunt cauzate de descărcări electrice anormale sau de scăderea fluxului sanguin la nivelul creierului, influențând funcționarea optimă a organismului. Convulsiile pot fi cau­zate și de unele probleme medicale, cum ar fi: hipoglicemia (zahăr scăzut în sânge), infecție, traumatism cranian, intoxicații accidentale sau supradoză de droguri, tumori cerebrale sau al­te probleme de sănătate care afectează creie­rul.Alte cauze pot fi: privarea creierului de o­

xigen sau diminuarea fluxul de oxigen către creier; acestea pot avea drept rezultat un atac de apoplexie. Simptomele variază în funcție de zona afectată de convulsii; cele mai frec­vente simptome sunt: spasme musculare in­controlabile și pierderea cunoștienței.Este importantă punerea în poziție de sigu­

ranță a pacientului cu convulsii, eliberarea că­ilor aeriene superioare și îndepărtarea surselor periculoase din jurul celui care face convulsii. Este necesară corectarea cauzei care duce la convulsii: administrarea de ser glucozat 33% în hipoglicemii sau corectarea temperaturii cu antitermice la cei cu febră de peste 38°C.

Recunoașterea urgenței neurologice este importantă pentru pacientul care este găsit sau adus în serviciul de UPU, promptitudinea intervenției și tratamentului fiind importantă atât în ceea ce privește prognosticul imediat – supraviețuirea, cât și în ceea ce privește prog­nosticul tardiv foarte important în toate afec­țiunile neurologice deoarece se referă la cali­tatea vieții pacientului. Să nu uităm că „Time is Brain”.

Bibliografie

1. Szász József Attila, Szatmari Szabolcs, ,,Urgențe neurologice”, Ed. Far­maMedia, Tg. Mureș, 2014;

2. Popa Constantin , ,,Neurologie", Ed. Națio­nal, București , 1997;

3. Datcu Dan Mihai, ,,Urgențe pentru medi­cul practician”, Ed. Sympson, Iași, 1995;

4. Ștefanache Felicia, ,,Neurologie clinică", Ed. UMF, Iași, 1997.

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. III, nr. 3, 2017

Copyright: © 2017 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.