Aspecte computer-tomografice ale trombozelor de sinus venoase cerebrale si capcanele de diagnostic imagistic Autori: erpe M.1, Jianu D.C.2, Andreea erpe1 1 -Spitalul Municipal Lugoj, sectia neurologie 2 -Spitalul Clinic Judetean de UrgentaTimisoara, Clinica Neurologie I De cnd s-au mbuntit procedurile diagnostice, s-a observat o cretere a incidenei trombozelor de sinusuri venoase cerebrale. Procedurile imagistice se bazeaz pe diferite metode, cum ar fi computer tomografia, rezonana magnetic nuclear i angiografia cu substracie digital. n practica clinic, prima procedur imagistic folosit n prezent este, de obicei, computer tomografia cerebral cu sau fr administrare de substan de contrast.1 n secvenele plane, sinusul venos trombozat poate aprea hiperdens, comparativ cu esutul cerebral adiacent, n special n caz de tromboz acut. Dup administrarea de substan de contrast, pot fi observate defectele de umplere la nivelul sinusului, semnul clasic find cel al triunghiului gol (empty delta).2 Odat cu creterea accesului la aparatele de tomografie computerizat spiral multi-slice, venografia CT a devenit un instrument diagnostic puternic n evaluarea trombozei sinusale. Ocluzia complet sau o tromboz extins este, de obicei, vizibil la venografia CT. n cazul pacienilor cu aspecte anatomice speciale sau la cei cu tromboz a venelor cerebrale interpretarea rezultatelor obinute poate fi dificil.1 n ultimul deceniu, prognosticul a fost mbuntit cu ajutorul unor tehnici imagistice noi, a unei atenii mai mari acordate diagnosticului i a unui tratament mai bun. ntrzierea medie de la apariia primelor simptome pn la stabilirea diagnosticului este nc de 7 zile, cu tot avansul tehnologic nregistrat.3,4 n prezent, se consider c tehnica non-invaziv cea mai sensibil de diagnosticare este reprezentat de angio-RMN cu timp venos.4.5.6 Totui, examinarea RMN prezint cteva dezavantaje, care const n faptul c imaginile trebuie interpretate de ctre o persoan cu experien, pentru a evita greelile obinuite i capcanele,7 i, mai mult, este consumatoare de timp i nu este disponibil pe scar larg, n special n caz de urgen. Angiografia cu substracie digital nu se folosete n general n diagnosticul primar, efectundu-se numai n cazul n care se are n vedere o tromboliz local.4 Apariia tomografului computerizat spiral a introdus angiografia CT cu achiziia posibil a imaginilor n timpul vrfului de semnal arterial sau venos.7,8,9 Venografia CT spiral uni-slice a fost limitat n ceea ce privete att rezoluia spaial, ct i cea temporal a leziunii. Mai recent, introducerea tehnicii multi1

slice a deschis noi frontiere n angiografia CT, oferind rezoluii mai bune spaiale i temporale.10,11,12,13 n mod tradiional, diagnosticul de tromboz venoas cerebral era stabilit prin angiografia convenional.8,14 Mai recent, angiografia a fost nlocuit de rezonana magnetic nuclear, ca metod de elecie, momentan angio-RMN cu timp venos fiind considerat standardul de aur ca metod non-invaziv n diagnosticarea trombozei venelor i sinusurilor cerebrale4,15,16,17 i domin metodele imagistice n trialurile internaionale.3 Deoarece computer-tomografia nc reprezint tehnica de elecie pentru diagnosticul diferenial al unei hemoragii intracraniene n majoritatea spitalelor, este tentant de evaluat o tromboz venoas cerebral folosind aceast tehnic. Angiografia CT multi-slice reprezinta o alternativ de diagnostic imagistic n tromboza de vene cerebrale, care este mai rapid, mai accesibil i cu raport pre/beneficiu mai bun dect RMN.7 Odat cu dezvoltarea tehnologiei computer-tomografice spirale, angiografia CT ofer o tehnic imagistic pentru vizualizarea circulaiei cerebrale. Angiografia CT permite vizualizarea structurilor venoase cerebrale5,6,18,19,20,21 i s-a demonstrat c are o sensibilitate crescut n depistarea venelor i sinusurilor cerebrale comparativ cu angiografia convenional.19 n ultima decad, rolul angiografiei CT a crescut foarte mult n paralel cu angiografia CT multislice care aduce, de asemenea, o rezoluie mai bun temporal i spaial.11,12,13,22,23,24 Din cauza rezoluiei spaiale crescute n profunzime (axa spaial z) achiziia pixelilor izotopici devine fezabil, oferind astfel opiunea reconstruciilor multiplan i 3D de nalt calitate. Pn n prezent, rolul angiografiei CT n diagnosticul trombozei de sinusuri venoase cerebrale a fost evaluat doar n cteva studii mici.9,18,19,20,21,25 Sinusurile venoase cerebrale pot fi vizualizate cu uurin folosind tehnica angiografiei CT multi-slice. La fiecare investigaie de acest tip a existat o vizualizare complet a sinusurilor sagitale superior i inferior, a sinusului drept i a sinusurilor laterale, la toi pacienii. Mai mult, sinusul sigmoid a putut fi vizualizat la mai mult de 96% din cazuri. Aceste date sugereaz c angiografia CT multi-slice este cel puin echivalent cu angio-RMN cu timp venos n vizualizarea sinusurilor cerebrale.26 Mai mult, n ceea ce privete vizualizarea sinusului sagital inferior i a sinusului transvers non-dominant, pare a fi o metod chiar superioar angio-RMN cu timp venos. Ambele sinusuri transverse au putut fi evaluate la fiecare pacient, n timp ce, conform datelor din literatur, angio-RMN cu timp venos arat absena fluxului sanguin n sinusul transvers non-dominant n mai mult de 30% din cazuri.26 Angio-CT multi-slice a depistat venele cerebrale profunde n 87,6% din cazuri, un procentaj uor mai sczut dect n cazul sinusurilor venoase cerebrale. Datele culese n urma angio-CT spiral uni-slice arat c sensibilitatea angio-CT n evaluarea acestor vene poate fi crescut folosind reconstruciile multiplan.26 Acest2

tip de reconstrucie a artat o sensibilitate mai mare chiar i dect angiografia cu substracie digital n depistarea venelor bazale ale lui Rosenthal.26 Marile beneficii ale angio-CT multi-slice cuprind durata foarte scurt a examinrii i posibilitatea vizualizrii simultane a arterelor cerebrale i a sistemului venos, prin administrarea unei singure doze-bolus de substan de contrast.14 Acest lucru aduce beneficii n special n caz de examinare de urgen, dac diagnosticul nu este clar. Tehnicile de rezonan magnetic nuclear i angioRMN necesit un timp de examinare prelungit i o cooperare bun din partea pacienilor pentru a evita artefactele de micare, fiind astfel dificil de folosit n cazul pacienilor cu alterri ale strii de contien, destul de des ntlnite n caz de tromboz a venelor cerebrale.7 Angio-CT multi-slice, pe de alt parte, vizualizeaz materialul trombotic indirect, prin demonstrarea defectelor de umplere la administrarea de substan de contrast i, de aceea, este mult mai puin susceptibil la artefacte de flux. Alte cauze posibile de defect de umplere, cum ar fi granulaiile arahnoidiene proeminente, pot fi identificate corect de cel care interpreteaz imaginile, i nu duc la rezultate falspozitive n ceea ce privete diagnosticarea trombozei venelor cerebrale. Punctele vulnerabile ale tehnicii angio-CT multi-slice sunt reprezentate de dozele de iradiere crescute i de riscul apariiei nefropatiei dup administrarea de substan de contrast. Oricum, analizele dozelor de radiaii au artat c radiaiile emise la angio-CT multi-slice efectuat la o intensitate de 120kV sunt mai mici dect 1mSv (mai puin dect media dozei eficiente a unei scanri tomografice fr substan de contrast).26 Trebuie avute n vedere cteva precauii cu privire la contraindicaiile administrrii substanei de contrast, cum ar fi o alergie cunoscut la iod, o funcie renal cu constante crescute sau hipertiroidismul.8 O atenie deosebit trebuie acordat la dou surse posibile de rezultate falsnegative n caz de detectare a trombozei venelor cerebrale la angio-CT multi-slice. n primul rnd, n caz de examinare n urgen, n faza acut, un tromb hiperatenuat spontan poate fi confundat cu un sinus opacifiat cu substan de contrast; acest semn este cunoscut ca i semnul corzii. Datele din literatur n ceea ce privete prezena acestui semn al corzii sunt oarecum contradictorii. Dei unii investigatori au descoperit un semn al corzii care s semnifice un tromb acut n 56% din cazuri la pacienii cu tromboz a venelor cerebrale care au efectuat o tomografie fr administrare de substan de contrast,94 ntr-un studiu similar, trombul a fost demonstrat doar la 25% din cazuri la tomografia fr administrare de substan de contrast26. Pentru a evalua aceast problem ca surs de rezultate fals negative este recomandat n mod absolut s se compare imaginile obinute la examinarea computer-tomografic fr administrare de substan de contrast cu cele obinute n urma angio-CT multi-slice pentru stabilirea diagnosticului de tromboz a venelor cerebrale. n al doilea rnd, n stadiul cronic al trombozei3

venelor cerebrale, trombul organizat poate capta substana de contrast i, astfel, s nu mai produc defectul de umplere, fiind astfel trecut cu vederea. Tromboza sinusurilor venoase cerebrale rmne o provocare diagnostic. Deseori este necesar o combinaie imagistic ntre computer-tomografie, angioCT, rezonana magnetic nuclear i angio-RMN. Computer-tomografia cu angioCT venos i rezonana magnetic nuclear cu angio-RMN cu timp venos par a avea o sensibilitate asemntoare n diagnosticarea trombozei venoase cerebrale.26 Oricum, unii autori consider rezonana magnetic nuclear cu angio-RMN cu timp venos o metod imagistic de elecie, deoarece aduce informaii suplimentare n ceea ce privete modificrile parenchimului i vrsta trombilor. La un grup mic de pacieni, diagnosticul ca atare rmne nesigur i, deseori, se practic angiografia cu substracie digital. Rezonana magnetic nuclear molecular permite obinerea de imagini selective ale unor inte speciale, n timp ce esuturile adiacente nu capteaz contrastul n mod semnificativ. Astfel, imagistica molecular care folosete un agent de contrast specific pentru fibrin poate reprezenta un potenial nou instrument n diagnosticarea specific a trombozei i n vizualizarea trombului.1 Noul agent de contrast EP 2104R a demonstrat deja potenialul su de a se lega n mod specific de fibrin. Studii experimentale pe trombul coronar, atrial sau pulmonar au artat nivele de contrast ridicate obinute cu acest agent.26 Un studiu a artat superioritatea EP 2104R comparativ cu agenii de contrast standard pe baz de Gadolinium n vizualizarea selectiv a trombilor la nivelul arterelor carotide i au artat captarea agentului de contrast n trombi cronici pn la 8 sptmni.26 Semnul empty delta, triunghiul gol sau semnul delta negativ la examinarea computer-tomografic cu administrare de substan de contrast const dintr-un model triunghiular realizat de ctre substana de contrast ce nconjoar o zon central, relativ hipodens. Semnul este patognomonic pentru tromboza sinusului sagital superior. Pn acum, nu exist o explicaie fiziopatologic acceptat a captrii substanei de contrast sau a semnificaiei sale prognostice. Ipotezele avansate cuprind: recanalizarea trombului; organizarea trombului; ruperea barierei hemato-encefalice; dilatarea traiectelor venoase peridurale sau durale colaterale.26 Semnele de tromboz a sinusului sagital superior observate la computertomografie pot fi grupate innd cont de urmtoarele mecanisme fiziopatologice: cele legate de prezena intraluminal a trombului (semnul venei hiperdense i semnul corzii);

4

cele legate de venele colaterale (captare a substanei de contrast la nivel giral i tentorial, semnul empty delta i prezena venelor intramedulare, toate acestea fiind observabile dup administrarea substanei de contrast).26 Un practician poate interpreta semnul venei hiperdense ca reprezentnd o tromboz de sinus sagital superior doar cu grij,14 din moment ce peretele n poriunea distal a sinusului sagital superior poate ajunge pn la o grosime de 3-4 mm, din cauza esutului cavernos i, la nivelul teascului lui Herophile, poate chiar produce o elevare.16 O tromboz de sinus sagital superior trebuie suspectat atunci cnd peretele, n poriunea posterioar a sinusului sagital superior este edemaiat uniform ctre exterior, lund o form convex i producnd o densitate rotund.26

Fig. 1. Imaginile axiale n sens infero-superior la computer-tomografia fr substan de contrast arat o hiperdensitate rotund (semnul venei hiperdense) n regiunea sinusului sagital, sugernd prezena unui tromb intraluminal (sgeile pline). n lobul frontal drept se observ o zon de hipodensitate ce nconjoar o hiperdensitate focal (sgeile goale), sugernd un infarct hemoragic precoce; de asemenea, poate fi observat un uor efect de mas asupra ventriculului lateral drept.138

Capcanele n ceea ce privete confundarea altor leziuni cu semnul empty delta, cum ar fi hematomul subdural adiacent, empiemul subdural, hemoragia subarahnoidian, septarea sinusului, granulaiile arahnoidiene i artefactele craniene au fost menionate. Interpretrile fals negative sunt probabil mai des ntlnite dect s-ar prea. Mrimea de volum raportat la mrimea vasului afectat poate conta pentru faptul c acest semn este rar observat n sinusurile venoase mai5

mici, cum ar fi sistemul venos al lui Galen. Astfel, n aceste vase mai mici, trombul intraluminal este ascuns cu uurin de captarea dural adiacent circumferenial, n timp ce n sinusurile venoase mai mari, cum ar fi poriunea distal a sinusului sagital superior, se poate aprecia cu uurin mai mare delimitarea dintre tromb i captarea dural. Pentru a mbunti sensibilitatea i specificitatea, seciunile computer-tomografice ortogonale, setrile diferite ale ferestrei i nivelelor, i reconstrucia multiplan sunt recomandate a fi folosite.14,15,16 Imagistica nonortogonal (n plan paralel cu axul sinusului) s-a artat c este eficient n demonstrarea captrii de ctre colateralele durale la teascul lui Herophile i la sinusurile sigmoide.16 Un corolar al acestui fapt este c o tromboz parial (segmentar) poate fi trecut cu vederea. De aceea, atunci cnd aspectul este dubitabil la examenul computer-tomografic, trebuie fcut o examinare atent cu secvene subiri ( 5mm) n cazul pacienilor bnuii a avea tromboz de sinus sagital superior.16 Pentru a da siguran semnul trebuie observat pe cteva seciuni computer-tomografice.15 Recanalizarea trombusului s-a artat c reprezint o alt cauz15 care poate da natere unui aspect computer-tomografic normal. Recanalizarea poate reprezenta evoluia spontan natural a trombozei sinusului sagital superior dac pacientul supravieuiete ischemiei cerebrale iniiale, deoarece se deschid alte colaterale venoase adecvate, care intr n competiie direct cu rapiditatea propagrii trombozei sinusale. ncercrile de a studia prognosticul pe termen lung al trombozei de sinus sagital superior la animal prin blocarea mecanic cu diferii ageni, printre care poriuni de muchi sau bucele de bumbac, au sucombat pe scar larg, din cauza apariiei recanalizrii.16 Odat ce recanalizarea a restabilit o paten sinusal adecvat, se diminu i circulaia colateral (i, totodat, semnul empty delta ) lsnd loc aspectului normal al sinusului sagital superior la examenul computer-tomografic. Diminuarea fluxului sanguin venos colateral dural (semnul empty delta ) necesit aproximativ 2 luni pn s apar.15,16 Datele imagistice obinute prin intermediul computer-tomografiei sau a rezonanei magnetice nucleare au nlocuit venografia cerebral, arteriografia i alte diferite teste care cuprindeau compresia venelor jugulare, pentru diagnosticul de tromboz venoas cerebral. Examenul computer-tomografic efectuat precoce dup debut, fr administrare concomitent a substanei de contrast, arat de obicei trombul hiperdens n interiorul venelor corticale, dar numai la un studiu atent al imaginilor obinute.26 Aspectul radiologic obinuit care apare n tromboza aseptic de sinus sagital superior const n infarcte hemoragice frontale sau parietale bilaterale, superficiale, paramediene, sau congestie venoas edematoas. n cazul n care se efectueaz examenul computer-tomografic cu administrare concomitent de substan de6

contrast, poate fi observat o zon de lips de umplere la nivelul poriunii posteriore a sinusului sagital superior, realiznd semnul empty delta. Lichidul cefalo-rahidian are presiunea crescut i, poate avea, de asemenea, un aspect uor sangvinolent. Tromboza de sinus lateral determin apariia de infarcte hemoragice la nivelul convexitii lobului temporal, n general fiind acompaniate de un important edem vasogenic. Computer-tomogafia cu administrare a substanei de contrast, arteriografia (timp venos) i venografia RMN uureaz, n mare msur diagnosticul prin vizualizarea direct a ocluziei venoase. Odat ce o tromboz venoas s-a stabilizat venele tributare de la suprafa iau un aspect de sperietoare de psri, care se vizualizeaz n faza venoas a angiogramei.26 Scanarea computer-tomografic cerebral cu sau fr injectarea de substan de contrast reprezint de obicei prima examinare neuroimagistic efectuat la pacienii care se prezint cu cefalee, deficite de focar, sau crize convulsive, n special la cei care se prezint n serviciul de urgen. Scanarea computertomografic cerebral este extrem de folositoare n scoaterea din discuie a mai multor boli care pot fi confundate cu tabloul clinic din tromboza venelor cerebrale. Poate, de asemenea, detecta, ocazional, leziuni care prin ele nsele pot determina apariia trombozei venoase cerebrale, precum ar fi meningioamele, abcesele cerebrale, sinuzitele sau mastoidita. Scanarea computer-tomogafic cerebral este, de asemenea, folositoare n a arta modificrile cerebrale sau ale sinusurilor sugestive de tromboz venoas cerebral.8 Manifestrile computer-tomografice au fost descrise n detaliu n numeroase prezentri,26 iar acum sunt precizate cu exactitate, putnd fi mprite n semne directe i semne indirecte.8 Semne directe de tromboz a venelor cerebrale la computer-tomografie sunt considerate a fi urmtoarele 3 anomalii imagistice: semnul corzii, semnul triunghiului hiperdens i semnul triunghiului gol sau empty delta. semnul corzii, vizibil la examenul computer-tomografic efectuat fr administrare de substan de contrast, reprezint vizualizarea spontan a venelor corticale trombozate, fiind descoperit foarte rar, dezbtndu-se nc valoarea sa diagnostic. Acest semn poate fi vizualizat, de asemenea, n caz de tromboz a venelor cerebrale profunde sau a venei lui Galen. semnul triunghiului hiperdens reprezint opacifierea spontan a sinusului sagital superior de ctre sngele proaspt coagulat, fiind un semn extrem de precoce, din nou fiind gsit foarte rar, n mai puin de 2% din cazuri. Este dificil de apreciat, n special n caz de afectare a altor sinusuri (sinusul lateral i sinusul drept) care pot fi hiperdense spontan la copii sau la pacienii cu policitemie (din cauza hemoconcentaiei). semnul empty delta apare dup administrarea substanei de contrast i reflect opacifierea venelor colaterale ale peretelui sinusului sagital superior n7

contrast cu non-injectarea trombului din interiorul sinusului. Este semnul direct cel mai frecvent ntlnit, fiind prezent la aproximativ 35% din cazurile publicate. Oricum, acest semn este absent atunci cnd tromboza nu afecteaz i 1/3 posterioar a sinusului sagital superior sau atunci cnd scanarea computertomografic cerebral este efectuat n primele 5 zile de la instalarea simptomelor (sau la mai mult de 2 luni de la aceasta). Sensibilitatea i specificitatea sa sunt crescute prin aplicarea unor proceduri tehnice precum seciunile ortogonale, diferite reglri ale nivelului ferestrei imagistice i reconstrucia multiplan.26 Aceste motive explic probabil de ce semnul empty dela este descoperit n doar 10-20% din examinrile computer-tomografice cerebrale efectuate de rutin pentru a elimina din discuie alte boli la pacienii suspectai c ar avea tromboz a venelor cerebrale. Mai mult, acest semn nu este patognomonic, din moment ce o divizare precoce a sinusului sagital superior poate fi responsabil de un semn empty delta fals pozitiv. anomaliile indirecte i nespecifice sunt mult mai frecvente. Priza intens de contrast a falxului cerebral i a tentoriumului este prezent la aproximativ 20% din cazuri. La nivelul tentoriumului este uor de recunoscut, dar poate fi dificil de evaluat la nivelul falxului, n special la pacienii n vrst. Aceast priz intens de contrst indic o staz venoas sau o hiperemie la nivelul durei mater. Priza de contrast puternic la nivelul tentoriumului, de obicei, se crede c sugereaz o tromboz a sinusului drept, dar nu este deloc rar ntlnit i n caz de tromboz a sinusului sagital superior.26 Acest aspect poate fi asociat cu o dilatare a venelor medulare transcerebrale, indicnd o staz venoas major, de obicei n legtur cu o tromboz ntins de sinus sagital superior. o descoperire obinuit este prezena unor ventriculi cu talie redus cu hipodensitate difuz sugestiv pentru edem.26 Dei s-a raportat c aceast manifestare este prezent ntre 20 i 50% din cazuri, nu reprezint un semn folositor, deoarece este nespecific i, deseori, este dificil diferenierea sa fa de un creier de aspect normal, n special la pacienii tineri. n unele cazuri, edemul cerebral poate fi confirmat de o cretere ulterioar a taliei ventriculilor, care au fost iniial mici. Oricum, poate exista i posibilitatea invers, a unor ventriculi cerebrali lrgii, n special n cazul trombozei venelor cerebeloase i, de aceea, nu acest criteriu nu exclude diagnosticul. hipodensitatea substanei albe fr priz de contrast, sugestiv pentru edem cerebral, este prezent pn la 75% din cazuri. Aceasta poate fi difuz sau localizat, fiind uneori asociat cu un efect de mas. De obicei, acest aspect se asociaz cu modificri sugestive de infarct venos, dar, ocazional, poate reprezenta singurul semn computer-tomografic care s sugereze o tromboz a venelor cerebrale.8

descrise frecvent de ctre anatomo-patologi ca fiind hemoragice, infarctele venoase la examenul computer-tomografic apar ca o zon hiperdens spontan doar la 10-50% din cazuri26. n practic, sunt ntlnite dou aspecte principale: hematoame mari subcorticale, deseori multifocale, i hemoragii peteiale n interiorul unor zone hipodense mari. n cazuri rare, exist o hemoragie subarahnoidian asociat, sau un hematom subdural, care pot reprezenta ele nsele singurul semn de tromboz a venelor cerebrale la computer-tomografie.26 Infarctele venoase non-hemoragice sunt aproape la fel de frecvente. Aspectul lor const din hipodensiti focale cu priz de contrast giral, zone de hipodensiti fr priz de contrast sau priz de contrast giral izolat. Infarctele hemoragice sau cele nonhemoragice pot fi uni- sau bilaterale, unice sau multiple.26 Acestea pot fi observavte mai superficial la nivel emisferic n caz de tromboz de sinus sagital superior, i n interiorul ganglionilor bazali n caz de tromboz a sistemului venos profund. Scanarea computer-tomografic cerebral poate fi folositoare uneori n demonstrarea unei tromboze de sinus cavernos, aspectul dup injectarea substanei de contrast aprnd ca defect de umplere neregulat, multiplu, cu recesuri cavernoase tortuoase i vene orbitale dilatate. Prezena de aer, observat pe seciunile coronare, a fost citat ca aprnd n caz de tromboz septic. n 10-20% din cazuri, aspectul la tomografia computerizat cerebral este normal n cazul pacienilor la care se dovedete, ulterior, c aveau tromboz a venelor cerebrale, acest lucru ntlnindu-se mai frecvent (pn la 50% din cazuri) la pacienii care au ca unic simptom o cretere a presiunii intracerebrale, dect la cei care se prezint cu semne de focar (sub 10%).26 Locul examenului computer-tomografic cerebral n strategia diagnostic a trombozei de vene cerebrale este n primul rnd de a elimina alte boli, precum stroke-ul de etiologie arterial, abcesele cerebrale, tumorile cerebrale i hemoragia subarahnoidian, n serviciul de urgen. Aceast examinare trebuie fcut iniial fr adminstrare de substan de contrast i, n absena unui infarct hemoragic, cu administrare ulterioar de substan de contrast. ntr-un numr mic de cazuri, aceast procedur paraclinic va arta semnele directe, patognomonice ale trombozei de vene cerebrale, dar, mai frecvent, sunt prezente doar semnele indirecte i trebuie trecut la etapa ulterioar de diagnosticare imagistic, i anume explorarea RMN angiografic.26

9

Bibliografie 1. Stracke C.P., Katoh M., Wiethoff A.J., Parsons E.C., Spangenberg P, Spntrup E. Molecular MRI of cerebral venous sinus thrombosis using a new fibrin-specific MR contrast agent, Stroke, 2007; 38:1476-1481 2.Virapongse C., Cazenave C., Quisling R., Sarwar M., Hunter S. Empty delta sign: frequency and significance in 76 cases of dural sinus thrombosis. Radiology, 1987; 162: 779-785 3.Ferro J.M., Canhao P., Stam J. Et al Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the Interational Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT), Stroke, 2004; 35: 664-670 4.Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med, 2005; 352: 1791-1798 5.Lafitte F., Boukobza M., Guichard J.P. et al MRI and MRA for diagnosis and followup of cerebral venous thrombosis (CVT). Clin Radiol 1997; 52: 672-679 6.Dormont D., Anxionnat R., Evrard S et al MRI in cerebral venous thrombosis. J Neuroradiol 1994; 21:81-99 7.Teasdale E. Cerebral venous thrombosis: making the most of imaging. J R Soc Med 2000; 93:234-237 8.Casey S.O., Alberico R.A., Patel M. et al. Crebral CT venography. Radiology 1996; 198:163-170 9.Oszvath R.R., Casey S.O., Lustrin E.S. et al Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 1699-1707 10.Fuchs T., Kachelriess M., Kalender W.A. Technical advances in multi-slice spiral CT Eur J Radiol 2000; 36: 69-73 11.Dullawar V.A. Multi-slice CT angiography: a practical guide to CT angiography in vascular imaging and intervention. Br J Radiol, 2004; 77: 27-38 12.Rubin G.D. Techniques for performing multidetector-row computed tomographic angiography. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: 2-14 13.Prokop M. Multi-slice CT angiography. Eur J Radiol, 2000; 36: 86-96 14.Yasargil M.G., Damur M.- Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. In: Newton T.H., Potts D.J. eds. Radiology of the skull and brain. Vol 2. Angiography. St Louis: MosbyYear Book; 1974: 2375-2400 15.Isensee C., Reul J., Thron A. Magnetic resonance imaging of thrombosed dural sinuses. Stroke 1994; 25:29-34 16.Vogl T.J., Bergman C, Villringer A., et al. Dural sinus thrombosis: value of venous MR angiography for diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 1191-1198 17.Yuh W.T., Simonson T.M., Wang A.M. et al Venous sinus occlusive disease: MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15:309-316 18.Connor S.E., Jarosz J.M. Magnetic resonance imaging of cerebral venous sinus thrombosis. Clin Radiol 2002; 57:449-461 19.Hagen T, Bartylla K., Waziri A et al The place of CT angiography in the diagnosis of cerebral sinus thrombosis. Radiologe 1996; 36:859-866 20.Wetzel S.G., Kirsch E., Stock K.W. et al Cerebral veins: comparative study of CT venography with intraarterial digital substraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:249-255

10

21.Hunerbein R., Reuter P., Meyer W et al CT angiography of cerebral venous circulation: anatomical visualization and diagnostic pitfalls in interpretation. Rofo 1997; 167:612-618 22.Klingebiel R., Busch M., Bohner G. et al Multi-slice CT angiography in the evaluation of patients with acute cerebrovascular disease-a promising new diagnostic tool. J Neurol 2002; 249:43-49 23.Rubin G.D., Shiau M.C., Schmidt A,J, et al Computed tomographic angiography: historical perspective and new stae-of-the-art using multi-row helical computed tomography. J Comput Assist Tomogr, 1999; 23 (Suppl 1):83-90 24.Klingenbeck-Regn K., Schaller S., Flohr T et al Subsecond multi-slice-computed tomography: basics and applications. Eur J Radiol 1993; 31: 110-124 25.Ertl-Wagner B., Bruening R., Blume J et al Prospective, multireader evaluation of image quality and vascular delineation of multi-slice CT angiography of the brain. Eur Radiol 2005; 15: 1051-1059 26.Majoie C.B., van Straten M., Venema H.W. et al Multisection CT venography of dural sinuses and cerebral veins by using matched bone elimination. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 787-791 114.Ayanzen R.H., Bird C.R., Keller P.J. et al Cerebral MR venography: normal anatomy and potential diagnostic pitfalls. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 74-78

11