ARSURILE

I. ARSURILE TERMICE1. Definitie. Generalitati.Arsura termica reprezinta boala chirurgicala cu manifestari locale si generale produse de actiunea unui agent termic asupra organismului uman.Arsura reprezinta una dintre cele mai grave, epuizante si mutilante agresiuni.Leziunile locale din arsuri apar ca rezultat al actiunii caldurii asupra tesuturilor. Caldura produce leziunu asupra tesuturilor vii atunci cand depaseste 460 C.Arsurile termice necesit un tratament rapid si bine condus iar prognosticul depinde de precocitatea si corectitudinea masurilor terapeutice.

2. Etiologie. Agenti FIZICI Termici: Lichide fierbinti Aburi supraincalziti Flacari Gaze inflamabile Corpuri vascoase topite (ceara, bitum) raze X Curent electric Iradierea Agenti CHIMICI(substante chimice cu actiune coroziva): Acizi si derivati Baze si derivati Fosfor, magneziu

In functie de temperatura si durata de actiune a energiei calorice: Primul element vulnerant pielea Modificari de la nivelul tesuturilor in urma caldurii:Degradare enzimatica460C - 600C

Coagularea proteinelor> 560C

Necroze de coagulare> 600C

Caramelizarea glucidelor> 1800C

Carbonizare > 6000C

Calcinare > 10000C

Profunzimea leziunii locale direct proportionala cu: Temperatura agentului termic Timpul cat a actionat

3. FiziopatologieArsura, ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce trebuie sa compenseze deficitele aparute.

Leziunea locala de arsura este o plaga, reprezentand o intrerupere a continuitatii, tegumentului de cauze extrinseca, ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior. Ea este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi este proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune.Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata, la inceput, ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzator local si general ii poate scurta evolutia spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate:1. zona centrala necroza de coagulare a tuturor structurilor;1. zona de staza;1. zona de hiperemie.

Raspunsul sistemic la agresiunea termicaOrganismul arsului declanseaza reactii de adaptare, direct proportional cu amploarea leziunii locale, care, la randul lor, pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor. Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.Boala arsului are o evolutie dinamica, stadiala, ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii, iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util, poate determina o evolutie grava.Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: prezenta mai multor sindroame conduita terapeutica specifica anumita evolutie complicatii specifice

Stadiul 1 prezent in primele trei zile - reprezinta perioada socului postcombustional; se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene; sanctiunea corecta, la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii; daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte: parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal; constienta prezenta, absenta agitatiei psihomotorii; diureza restabilita (50ml/h); tranzit intestinal reluat.

Stadiul 2 zilele 4-21, perioada metaagresionala, dismetabolica; este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara; aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite: zilele 4-6 - remiterea edemelor, daca bolnavul a fost corect ingrijit, determina criza poliurica (atentie la sustinerea cordului si a functiei renale); ziua 9 - este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale; ziua 12 - poate caracteriza (dupa perioada socului cu IRA functionala) debutul decompensarii renale; complicatii digestive, hemoragia digestiva superioara, pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave; CID, complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile. la finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel: arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani) escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele.

Stadiul 3 zilele21-60 - perioada chirurgicala; in conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit, atat local cat si general, intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil; grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus; in conditiile tratamentului local modern al arsurilor (excizie-grefare precoce) stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2, formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

Stadiul 4 este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava; este stadiul socului cronic; se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de laaccident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse; consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice; in cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile; starea generala se caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate; plagile sunt hipersecretante, fetide, fara tendinta la reparare; singura sansa pentru acest bolnav este grefarea, ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.

4. Calsificare Arsuri prin mecanism unic: efectul termic asupra tesuturilor Arsuri prin mecanism combinat:Degajare energie termica + - distructie tisulara (traumatism) - efecte toxice - locale, generale - efecte caustice - explozie, presiune - iradiere

Dupa natura factorului fizic:

flacara (temperatura > 700-800C) energie constanta pe toata durata actiunii; transformare a tegumentului intr-o escara ce se va comporta ulterior ca o bariera protectoare a tesuturilor profunde; reprezinta cea mai frecventa cauza de arsuri termice (in incendii de diferite cauze); actioneaza direct asupra tesuturilor expuse/ indirect, prin aprinderea imbracamintii; sunt arsuri intinse si superficiale.

gaze inflamabilesi vapori supraincalziti (abur) arsuri prin explozii: descarcari energetice brutale, de mare intensitate si de scurta durata determinand temperaturi de 1200-18000C, cu putere mare de penetratie; prezinta o gravitate extrema; asociaza leziuni inhalatorii ale cailor respiratorii; creaza un complex polilezional.

lichide sau substante vascoase fierbinti (oparire cu apa, ulei, smoala, bitum, ceara, etc.) arsuri intinse, neregulate, de profunzime variabila, direct proportionale cu timpul de actiune; temperatura nu depasaste 1000C actiune mai indelungata.

solide fierbinti (metale topite, carbuni incinsi, etc.) arsuri profunde; bine delimitate ca intindere; cu escare; atitudinr terapeutica particulara: excizie-grefare precoce.

Dupa suprafata totala arsa:regula cifrei 9 a lui Wallace

REGIUNEADULT (%)COPIL (%)

cap si gat918

membru superior9 ( x 2)9 ( x 2)

membru inferior18 ( x 2)14 ( x 2)

trunchi anterior1818

trunchi posterior1818

regiune perineala (genitala)10

palma10

Dupa profunzime (scala de gradare americana):grad I (arsura superficiala)grad II (arsura intermediara) grad III (arsura profunda)

arsura ce respecta stratul bazal al epidermului; vindecare prin: regenerare normala a epiteliului; fara sechele; intr-un timp scurt.

arsura ce intereseaza partial resursele de epitelizare; in functie de gradul afectrii acestora, vindecarea poate avea loc intr-un timp de pana la 3 saptamani; calitatea vindecarii - inferioara celei de gradul I; obtinerea unei acoperiri (epitelizari) nonchirurgicale a arsurii de gradul II depinde in cea mai mare masura de terapeut arsura ce produce distrugerea tuturor elementelor vii generatoare de epiteliu acoperirea nonchirurgicala nu se va mai putea efectua decat pe o distanta infima din periferie

Scala romaneasca:

grad I la fel ca in clasificarea anglo-saxona;

grad II arsura distruge membrana bazala a epidermului dar nu patrunde in derm; clivaj dermo-epidermic cu aparitie de flictene cu continut sero-citrin;

grad III

IIIa este respectat dermul reticular cu plexul dermic profund; se exprima clinic prin aparitia de flictene cu continut hemoragic; gradul II + gradul IIIa constituie laolalt gradul II din clasificarea anglo-saxon;

IIIb afectare a dermului in totalitate, cu producere de escara intradermica subtire, elastica, hidratata, alba (in zonele cu piele groas escara de gradul IIIb poate fi foarte asemanatoare escarei de gradul IV); unii susin ca exista anumite sanse minore de epitelizare pe seama glomerulilor glandelor sudoripare aflati in hipoderm; gradul IIIb + gradul IV constituie laolalta gradul III din clasificarea anglo-saxona;

grad IV afectare a hipodermului si eventual si a structurilor mai profunde, cu producere de escara groasa, rigida, neagra; in absenta tratamentului chirurgical se produce vindecare defectuoasa, sechelara, prin granulare a plagii dupa eliminarea escarei; se impune realizarea de aport de tegument (grefa cutanata).

Clasificare evolutiva:

1. perioada initiala, asocului postcombustional0. primele 3 zile;0. pierderi volemice, hipoxie, anemie.

1. perioada metaagresionala dismetabolica0. primele 3 saptamani;0. criza poliurica, reabilitarea circulatorie si respiratorie;0. evolutie spre vindecare sau apar fenomene catabolice, hipoxie, anemie, tulburari de coagulare, scaderea imunitatii, complicatii septice, renale, hepatice, digestive

1. perioada de epitelizare sau chirurgicala0. primele 2 luni

1. perioada de soc cronic0. reprezinta o perioad patologica;0. in conditii normale insa, perioada a patra reprezinta convalescenta arsului

CARACTERISTICI ALE ARSURILOR

gradul I gradul II gradul III

cauzaexpunere la soareexpunere limitata la lichid fierbinte, flama, flacara, agent chimicexpunere prelungita la flacara, obiect fierbinte, agent chimic

culoarerosuroz sau rosu punctat- alb perla, translucid, sau pergamen-tos escara intradermica- carbune negricios escara totala- bronzat inchis acizi puternici- rosu inchis la copii

suprafatauscata sau cu mici bsicuteflictene sau suprafata umeda- uscata, cu tromboze superficiale- pierdere cutanata focala injurie electrica de mare voltaj- aspect saponificat al necrozei tisulare alcali puternici

senzatiedureredurere; posibila anestezie la intepatura cu pastrare intacta a senzatiei de presiunesuprafata insensibila

vindecare3-6 zile10-21 zilenecesita grefare

5. Complicatii:a) imediate si precoce:

perioada I: EPA; rinichi de soc; complicatii gastrointestinale: ulceratii, HDS, translocatie anaerobica cu septice-mie, ileus (sindrom subocluziv), citoliza hepatica (atrofie galbena acuta), hepatita autoimuna, citosteatonecroza pancreatica; tromboembolii.

perioadaa II-a: infectie; complicatii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plagii arse cu topice, etc.); digestive, hepatice, urinare; tromboembolice; neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.;

perioadaa III-a: complicatii generale (aceleasi); rejet al grefei

perioadaa IV-a: decompensri renale; tulburri ale circulatiei periferice; ulceratii ale cicatricilor mature; infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile; soc cronic postcombustional.

b) complicatii tardive: modificari organice (renale, hepatice) tardive; suferinte vasculare periferice; tulburari hematopoietice; sechele cicatriceale; malignizare a cicatricilor postcombustionale.

6. Prognosticdepinde de: localizarea intinderea leziunii locale profunzime varsta pacientului eventualele tare amploarea complicatiilor calitatea tratamentului.

7. Calculul suprafetei arse:Gradul arsurii x procente suprafata arsa INDICE PROGNOSTIC

8. Tratament:Masuri de prim ajutor (adresate tuturor arsurilor) Primul ajutor se acorda la locul accidentului si pe timpul transportului spre serviciul specializat de chirurgie scoatere a subiectului din zona de actiune a agentului vulnerant; resuscitare cardiorespiratorie; racirea imediata a regiunii lezate (apa rece); plaga arsa se acopera cu material curat/pansament ud si rece; reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale intravenoasa; asocierea cu alte traumatisme hemostaza provizorie si imobilizare a fracturilor; extremitatile arse vor fi ridicate (diminuare a stazei si edemului) - daca statusul hemodinamic permite; eventuala administrare de O2; combaterea durerii morfina; transportul la spital pentru tratament definitiv.

In serviciile specializate pentru tratamentul arsurilor se vor realiza:

Profilaxie antitetanica Tratament antibiotic Pansamentul plagii arse Combaterea socului, Transfuzii de sange Reechilibrarea metabolica Sustinerea functiilor organelor si sistemelor Sustinerea imunitatii

Tratamentul local al plgii arseisi propune urmatoarele: crearea unor conditii de asepsie; realizarea profilaxieisi la nevoie controlul infectiei; pierderilor lichidiene; prevenirea aparitieisi agravarii tulburrilor ischemice; limitarea agravarii leziunilor; fenomenele dureroase; limitarea resorbtiei de toxine; evitarea reactiilor alergice si hipersensibilizante; sa grabeasca detersarea escarelor si obtinerea unui pat granular optim pentru grefare; sa protejeze si sa dirijeze procesul de epitelizare; sa asigurare o vindecare a leziunilor cu minim de sechele estetice si functionale.si va consta in: toaleta in jurul plagii arse; toaleta arsurii: spalare cu alcool alb 70%; excizia flictenelor, a necrozelor tisulare; spalare repetata cu alcool alb 70 %, pudrare cu sulfamida pansament aseptic; alternativa tratament deschis-sprayuri cu antibiotice; bai cu antiseptice.

1. ARSURI CHIMICEArsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare.

1. Etiopatogeniea. Agentii ce produc arsuri chimice sunt: acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic); baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe (hidroxid de calciu); fosforul metalic; peroxizi: peroxidul de hidrogen (perhidrol); substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina; substante iritante - vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice).

b. Circumstante de producere: accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate cu substante hipertone) in timp de razboi prin folosirea armei chimice

c. Mecanismul de actiuneConsta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept rezultate: degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele tari, fosforul si peroxizii; necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli, fenoli), iritare caustica (vezicante), citotoxicitate (aniline); sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)

2. FiziopatologieLeziunile produse sunt in raport cu: concentratia substantei din solutie; penetrabilitatea substantei (fosforul alb arde pana la epuizare); actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce insuficienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie; modul de actiune al substantei chimice; durata: cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav.

Arsurile provocate de aciziAcizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar fixa, uscata si cartonata.Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide. Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab delimitata.Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si hepatica.

Arsurile provocate de bazeHidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice.Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale.Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si incomplet. Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari.

Arsurile provocate de fosforul alb au o serie de caractere specifice: in contact cu aerul degaja nivele inalte de energie termica; are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in tesuturi; disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si ulterior acid fosforic; fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter fulminant, hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie;Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se inegreste, fara a fi insa un neutralizant.

3. ClinicSemnele locale sunt in functie de agentul vulnerant.Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu bazeAspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant: mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in arsurile cu acid azotic. escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu - mat (baze tari); leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi); aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride); vezicule, flictene, edem (substante vezicante).

Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice.Pot aparea in plus: sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele chimice leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in circulatia sangvina

4. TratamentTratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai complet.

Profilactic:

respectarea normelor de protectia muncii; masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice.

Tratamentul generaleste asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:

calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin); tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice sau renale. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa.

Tratamentul localare cea mai mare importanta:

primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante; la spital se continua spalarea cu jet de apa pe o suprafata mare si durata indelungata; in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp si apoi se fac spalaturi abundente cu apa; in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat; in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric; zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice; excizia zonei de necroza urmata de grefare imediata se face, de urgenta, in arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

1. ARSURILE ELECTRICE1. DefinitieContactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie.

2. Etiopatogenie Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja temperaturi de peste 2000 grade C. Factorii de care depinde arsura sunt multiplii: calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa de 3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa; intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului; amperii sunt cei care "omoara"; tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard"; rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si scade de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind cel mai bun conductor electric; suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii; durata de contact a organismului cu sursa electrica; directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana - picior intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave.

3. FiziopatologieElectrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul fiind interpus in circuitul electric.Pe langa degajarea termica, pasajul curentului electric determina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor celulare cu implicatii in functiile SNC si ale cordului.Trecerea curentului electric determina: La nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal; La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa. Se constata leziuni de tromboza vasculara cu ischemie si necroza secundara a miocardului. Cel mai frecvent fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii putand merge pana la stop cardiac ireversibil. Tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri medicale. La nivelul muschilor coaguleaza proteinele. Efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza afectarea patului vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic, excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozanta are caracter extensiv si este sediul unei masive si rapide (durata de ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena. La nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la carbonizare directa datorita efectului termic. La nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa functionala. Nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii numai modificari functionale de durata si intensitate variabile.Structurile profunde, centrale, ale membrului afectat sunt mai grav afectate decat cele superficiale deoarece pe suprafata caldura poate disipa.Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa. Deseori pot fi vazute situatii in care nu pot fi decelate decat minime marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind, in acest caz, preponderent functionala.Exista numeroase cazuri in care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate saumumificate.Pacientul electrocutat este in stare de soc, obiectivat prin semne clinice (disfunctii neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retatie azotata, acidoza).Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali.Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora.

4. ClinicSemnele generale:Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora.Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul cardiorespirator prin paralizia centrilor respiratorii si fibrilatia ventriculara. La acestea se adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor organe: azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate; deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie; hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie; tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective.

Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor.Se pot intalnii urmatoarele tipuri de leziuni: "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric. In zona de intrare, zona tegumentara este gri-albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire, tegumentele apar ca fiind "parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate. escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la nivelul unui membru. aspecte de arsuri termice in cazurile produse prin flama electrica.

5. Tratament Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiuneaelectrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuiefacuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul". Dupa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija la se mentinerea respiratiei si circulatiei. La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana ce functiile organismului revin la parametrii normali. In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la dializa.

Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala: necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor. amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare. asistarea eliminarii escarei in zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura; datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.

DEGERATURI

1. Definitie:Degeratura este o leziune tisulara, produsa prin actiunea frigului, ce determina inghetarea tisulara.

2. Istoric: Hipocrate primul care a descris unele simptome si sechele dupa degeraturi 1805 in Anglia primele investigatii asupra leziunilor produse prin frig Baronul de Larey 1814 (Napoleon) primul studiu pe o cazuistica bogata Al II-lea razboi mondial cauza importanta de morbiditate

Clasificare:2 sisteme:1. Bazat pe semnele obiectiveAparute imediat dupa expunerea la frig si reincalzirea ulterioara

gradul I eritem, edem localizat, aspect cerat (placi albe dure), deficit senzorial; afectare numai a epidermului.

gradul II edem, eritem, flictene seroase, nu se produc necroze profunde.

gradul III edem, flictene hemoragice, coloratie gri-albastruie a tegumentelor, gangrena poate apare dup cateva zile,gradul IV cianoza intensa, flictene, edem, gangrena apare dupa cateva ore, poate exista afectare profunda a muschilor, tendoanelor, oaselor.

2. Bazat pe date clinice obiectiveLa care se adauga conditiile de mediu in care au aparut leziunile:Leziuni cronice de tip degeratura: expuneri repetate la frig (temperatura , umididate ); disconfort local, eritem, edem; simptomele cedeaza dupa incetarea expunerii la frig;

Piciorul de transee (ortostatism prelungit, incaltaminte stramta, denutritie, oboseala, alcool)

Degeraturile produse la altitudini mari montana hipoxie/anoxie + deshidratare generalaLeziunea de degeratura recunoaste 4 faze:1. expunerea la frig;2. reancalzirea;3. degeratura constituita;4. faza sechelara.

4. Clinic:Simptome (la nivelul segmentelor interesate): senzatie de racealasi fermitate; intepaturi; arsuri; amorteli; senzatie de greutate; la reincalzire apar: durere, pulsatii, arsuri, senzatii de electrocutare.Semne: transpiratie excesiva; dureri articulare; paloare sau coloratie albastra; hiperemie; necroz cutanata; gangrena.

5. Forme clinice:I. Eritemul pernio (degeratura benigna): este produs prin inghetare lenta (expunere continua la frig); localizat la nivelul dosului mainilor; partilor laterale ale degetelor mainilor, degetele picioarelor, calcaielor.

Clinic: piele lucioasa, palida, roie-violacee, destinsa, cu edem; dureri vii cu caracter de arsura sau crampa agravate de caldura; la o noua expunere apar flictene seroase, sanguinolente sau fisuri; ulterior se produc ulceratii torpide, recidivante, din care se scurge un lichid seropurulent; vindecarea e lenta, lasand in urma hiperpigmentare si uneori sechele (tulburari de sensibilitate); la femei poate aparea cu caracter sezonier.

II. Piciorul de transee (picior de imersie, degeratura grava, umeda) lapersoane care austat mult in zapada sau in apa rece.

Clinic: anestezie dureroasa; picioare total insensibile (furnicaturi, ingreunare a picioarelor, senzatie de deget mort sau gaurain ciorap); reci, cu paloare ca de fildes; prezinta trecator dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (impiedica mersul si somnul si impun folosire de opiacee); dupaincetarea actiunii frigului: edem, urmat la 2-3 zile de aparitie de flictene cu continut serocitrin / hematic, ulterior ulceratii atone si escara neagra; in caz de vindecare sechele: degete rosii, cianotice, picior cald, lipsit de sensibilitate, cianoza decliva, dureri spontane cu caracter de arsura sau usturime exacerbate in timpul noptii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburari de sudatie.

III. Forma nevritica predominant subiectiva; (dureri, parestezii, arsuri accentuate de presiune); fara modificari obiective.

6. EvolutieIn lipsa unui tratament corect, poate apare infectia secundara, mai frecventa cu anaerobi. Aceasta se manifestaclinic prinscurgere de puroi fetid de sub escara, aparitia tendoanelelor dezgolite in plaga, posibila asociere a artritei supurate (articulatia metacarpofalangiana).In prezenta tratamentului corect (antibioticoterapie masivasi vaccinare preventiva), degeraturile complicate cu gangrena ischemica evolueaza lent spre vindecare. Din punct de vedere clinic, durerile persista sau se exacerbeaza, piciorul se recoloreaza, edemul dispare, sensibilitatea revine partial iar escarele sunt bine delimitate.

7. PronosticDegeratura este o afectiune cu morbiditate bogata dar fara mortalitate (decesele apar in caz de asociere cu hipotermie sistemica sau cu infectie locala).Evolutiv, degeratura se caracterizeaza prin: prognostic infaust datorita persistentei tulburarilor circulatorii si trofice ce se extind si la distanta de zona afectata; sechele nervoase si vasculare manifestate clinic prin: atrofii musculare, retractii musculo-tendinoase cu anchiloze vicioase, secretie sudorala suprimata/exagerata, zone de anestezie/hiperestezie, caderea parului, deformarea unghiilor, tremor, osteoporoza, ulceratii atone cu aspect de mal perforant; consecinte tardive: dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceratii trofice/zone de gangrena ischemica, arterita.

8. TratamentA. Profilactic: echipament de protectie special; imbracaminte si incaltaminte adecvate; alimentatie corespunzatoare; evitarea alcoolului si tutunului; imunizare antitetanica; moderatie in efortul depus in conditii de altitudine si frig.

B. Curativ:

tratament prespitalicesc:

inlocuire a hainelor ude cu altele usoare si uscate; initiere a reincalzirii cat mai rapida; evitarea frecarii zonei afectate cu mana sau cu zapada; invelire a extremitatii afectate intr-o patura pentru protectie mecanica; evitarea alcoolului sau sedativelor; evitarea mersului pe picior inghetat (pot apare dilacerari sau fracturi).

tratamentul la unitatea de urgenta: indepartarea conditiilor amenintatoare de viata; resuscitare fluida; reincalzire rapida (in 20-40 minute) a segmentului afectat (cel mai bine prin imersia lui intr-o cada cu apa la 40-42C, eventual cu folosire a unui sapun antibacterian usor; trebuie evitate temperaturile mai mari si caldura uscata) fara masaj; administrare de analgezice de tipul morfinei; eventual pozitionare in repaus pe o atela a segmentului afectat; debridare a flictenelor seroase (bogate n TxA2) si menajarea celor hemoragice pentru a evita riscul de infectie); rezolvarea eventualelor fracturi asociate; chirurgia precoce poate fi ceruta doar de prezenta sindromului de compartiment ( fasciotomie), altfel amputatiile si debridarile trebuie amanate dincolo de 6-8 saptamani (perioada necesara pentru a se delimita in mod clar zonele necrotice de cele viabile).

Scopul tratamentului medicamentos consta in: controlul durerii (posibil blocaj al plexurilor nervoase cu Marcaine); prevenirea complicatiilor reprezentate de injuria tisulara suplimentara (administrare de heparina, dextran, etc.); prevenirea infectie (asepsie, antibioticoterapie).

Tratamentul sechelelor se realizeaza prinoperatii corectoare protejate de simpatectomie preganglionar.

Biliografie

1. Papilian V. - Anatomia omului, vol. I, II, ed. a 6-a, Ed. Didactic i Pedagogic Buc., 19822. Ranga V. - Anatomia omului. Membrele, Ed. Cerna Buc. 19933. Coman C., Coman B. - Urgene medico- chirurgicale toracice, Ed. Medical Burc. 19894. Caloghera C. - Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Acad. RSR, Buc. 19875. Caloghera C. - Chirurgia de urgen, Ed. Artab Timioara 19936. N. Angelescu - Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Buc. 20017. Al. Pricu - Chirurgie vol. I, II, Ed. Didactic i Pedagogic Buc. 19958. E. Proca - Tratat de patologie chirurgical vol. II, Ed. Medical, Buc. 19989. V. Rzeu - Chirurgie general - probe practice pt. examene i concursuri, Ed. Rzeu, Piatra Neam, 199510. P. Ignat - Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare, Ed. Acad. RSR, 198511. Duca S. - Chirurgia laparoscopic, Ed. Paralela 45, 2001

19