Gestin de la Innovacin en RadiologaJos Antonio Trujillo Ruiz

A Esther y Alejandro por estar en el peor 2007.

Sapere aude ( Atrvete a saber) Seor dame valenta para cambiar aquello que debo cambiar, paciencia para aceptar lo que no puedo cambiar, y, sobre todo, sabidura para distinguir lo uno de lo otro Marco Aurelio

Sumario:1. Del Servicio de Radiologa a la Gestin Radiolgica en la Sociedad de la Informacin. 2. Gestin de la imagen mdica digital (PACS). 3. La Radiologa en la era de la informtica. 4. Presente y futuro de la Telerradiologa. 5. Regulacin de las tecnologas sanitarias. 6. Metodologa para el desarrollo de la innovacin. 7. Epidemiologa Clnica y Estadstica 8. Metodologa para la investigacin. 9. Medicina Basada en la Evidencia. 10. La apuesta por la calidad. 11. La gestin del conocimiento. 12. Nuevos equipos humanos para nuevos desafos. 13. Redescubriendo la comunicacin humana. 14. El liderazgo en el siglo XXI. 15. Estrategias para el progreso profesional y personal. 16. Cuestionario de autoevaluacin.

1. Del Servicio de Radiologa a la Gestin Radiolgica en la Sociedad del Conocimiento.

Desde hace varios aos los servicios sanitarios de todos los pases se encuentran sometidos a revisin continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y el acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolucin creciente de los costes. Una nueva visin del sector sanitario del futuro se est configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance cientfico y tecnolgico y muy especialmente por las tecnologas de la informacin y comunicacin. A este agente de cambio se suman otros factores econmicos y de poltica social que actan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiacin, gestin, organizacin y provisin de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo ms rpido, global y cada vez ms voltil. Simultneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitacin de recursos, la implantacin, la puesta en funcionamiento y la evaluacin de resultados. Cada vez se hace ms exigente la demostracin de los logros a muy corto plazo mientras se acorta la vida de los propios equipos de profesionales. En este nuevo contexto se les pide a los servicios mdicos integrados en los hospitales y por tanto en la red sanitaria, que hagan ms cosas, ms rpido, con ms calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratgico en el que el paciente es el eje de todas las acciones. En Espaa, como casi en todos los pases desarrollados, los Hospitales se dividen en Servicios, atendiendo a sus respectivas especialidades, para as mejor atender las necesidades de los ciudadanos en materia de salud. Los servicios de atencin mdica resultan de la institucionalizacin del equipo que lo compone, tanto del personal mdico como del personal que colabora con ste, bien en servicios de tratamiento (Ciruga, Traumatologa, etc.) o en Servicios Centrales de Diagnstico (Radiologa y Anlisis Clnicos). Por tal motivo es en el Servicio donde se deben afrontar los problemas ms trascendentales de la profesin y de la asistencia sanitaria. Los Servicios estn integrados, a parte de los profesionales, de tecnologa, instalaciones y tiles con los que los profesionales pueden desempear su trabajo. Adems cada Servicio cuenta con un programa anual de trabajo (objetivos) integrado en el Plan Funcional del Centro Hospitalario que determina los objetivos a conseguir durante ese periodo. Para la obtencin de dichos objetivos se desarrolla una organizacin y se asigna un presupuesto, el Servicio de Salud al Centro Sanitario y ste a cada Servicio.

La misin fundamental de los Servicios Centrales es la de realizar los estudios que se precisen para que los mdicos solicitantes puedan, con los informes elaborados en estos servicios, determinar un tratamiento dependiendo del diagnstico obtenido.

Los Servicios Centrales deben de estar dotados de un buen sistema informtico, tanto para la gestin del personal como de los materiales que en los servicios se utilicen. Tambin debe disponer de un cuadro de mando especfico, en el cual debe estar integrado el Supervisor/Coordinador, pero no como figura meramente decorativa, sino plenamente activa, participando tanto de la gestin clnica como de otros aspectos que se desarrollen en el propio Servicio as como en el Centro, tales como puedan ser la docencia e investigacin, etc. Como el ttulo indica, en este tema vamos a tratar de los Servicios de Radiologa, denominados as comnmente porque la base fundamental de estos servicios son las Radiaciones Ionizantes, bien para la obtencin de imgenes o para el tratamiento, como es el caso de Radioterapia y la radiologa intervencionista. En la sociedad se han producido muchos cambios que afectan de lleno a la forma de entender la asistencia sanitaria, y por ende los servicios c entrales de radiologa. Nosotros inicialmente haremos un repaso de los conceptos generales clsicos de los servicios con radiaciones ionizantes, para situarnos en el presente de los mismos, pero al final del captulo presentaremos unas nociones generales que sern las seas de identidad del futuro de estos servicios, que ya en la actualidad estn comenzando a integrar estos nuevos conceptos.

SERVICIOS DE RADIOLOGA ASPECTOS GENERALES MS COMUNES DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA A) Un Servicio de Radiologa es un Servicio Central, de Diagnstico o de Tratamiento (Radioterapia). Es un rea del Centro Sanitario donde se concentran gran cantidad de recursos tecnolgicos, representando un apoyo al diagnstico y al tratamiento. Son servicios que actan a demanda de otros servicios del propio hospital o centros perifricos adscritos al mismo, en los cuales se encuentran los facultativos que atienden directamente al enfermo y son los responsables de su tratamiento y seguimiento.

B) La misin fundamental de un Servicio de Radiologa es la realizacin e interpretacin de pruebas radiolgicas para conseguir de forma total o complementaria la obtencin diagnstica de los pacientes que atiende, salvo en aquellos casos que tambin interviene en el tratamiento, como pueda ser la radiologa intervencionista que se realiza en algunos centros ms especializados o de Radioterapia. C) La calidad, celeridad, rentabilidad y la seguridad son los ejes fundamentales sobre los que se tiene que asentar cualquier servicio de atencin mdica y, evidentemente, los de Radiologa. La calidad del Servicio de Radiologa se puede referir principalmente a la mxima exactitud de los servicios prestados tanto al paciente como al Facultativo que ha solicitado el estudio o tratamiento. La celeridad se obtiene, por parte del personal que del Servicio, cuando el estudio realizado est disponible lo antes posible, no solo a disposicin del Facultativo que tiene que informarlo, sino al que solicit la exploracin o interpretacin radiolgica. La rentabilidad se obtiene cuando se usa la tcnica ms adecuada sin necesidad de realizar otros estudios para obtener el mismo resultado. La seguridad debe ser siempre una de las mayores prioridades, tanto para los usuarios (pacientes y pblico en general) como para los profesionales de los servicios de radiologa, tanto los profesionalmente expuestos como administrativo. D) Al Servicio de Radiologa llegan pacientes de todos los servicios del Centro Sanitario donde est ubicado as como de centros perifricos si el Servicio de Radiologa est integrado en un Hospital, por lo que, tanto la ubicacin como el entorno (salas de espera, etc.) son muy importantes en la organizacin del propio Servicio. Sobre este aspecto, dado los mltiples cambios que se producen en nuestra sociedad (envejecimiento de la poblacin, etc.) el Supervisor/Coordinador debe hacer las sugerencias que considere oportunas previa consulta con el Jefe de Servicio. E) La gestin de un Servicio de Radiologa no es solamente econmica, sino que tambin se refiere a la gestin de la actividad que se realiza en el mismo por el personal que lo integra. As pues, gestionar implica planificar, organizar, dirigir y verificar lo que los dems hacen. Adems gestionar tambin es, si fuera necesario, rectificar algunas decisiones que no concurran con el fin deseado, bien por una planificacin errnea o por que otras circunstancias obliguen a dicha rectificacin. F) La buena gestin es la que consigue un mejor y mayor aprovechamiento, tanto del personal como de los medios materiales (desechables y reutilizables) a un menor coste y con la mayor garanta y seguridad para los trabajadores y usuarios. G) Otro aspecto general de los Servicios de Radiologa es su actividad, la cual podemos determinar como el nmero de actividades asistenciales que haya realizado en un determinado periodo de tiempo, por trmino general un ao,

referidas a un nmero determinado de poblacin fijado respectivamente en cada Comunidad Autnoma, en el cual se incluir tanto los pacientes atendidos del propio centro como los de referencia. RADIOLOGA La Especialidad de Radiologa comprende distintos apartados: conocimiento, desarrollo, realizacin e interpretacin de las tcnicas diagnsticas y teraputicas en las que interviene. La podemos definir como la especialidad responsable del diagnstico por imagen y del tratamiento en aquellas tcnicas que tienen asignadas a dicha especialidad. La especialidad radiolgica se dedica a realizar los exmenes y tratamientos mdicos solicitados por otros facultativos responsables, en su gran mayora, del tratamiento del paciente. Las rdenes de solicitud de un examen o tratamiento radiolgico debe entenderse como una peticin para la conclusin diagnstica de la patologa que se sospecha padece el paciente o bien su tratamiento si lo necesitara. Dichas peticiones de estudios o tratamientos radiolgicos, en los Servicios de Radiologa se llevarn a cabo, bsicamente, en: RADIODIAGNSTICO: Radiologa General o Convencional Radiologa de pruebas especiales: Radiologa abdominal (digestivo y genitourinario) Radiologa torcica Radiologa peditrica Radiologa musculoesqueltica Radiologa neurorradiologa Radiologa vascular Radiologa intervencionista Radiologa Topogrfica Ortopantomgrafo Resonancia Magntica Almacn Etc. MEDICINA NUCLEAR rea administrativa Sala de espera Unidad Morfofuncional Sala de extracciones y tratamientos isotpicos Salas para pacientes en camilla rea de detecciones externas Salas de gammacmaras Sala de revelado Cmara caliente Almacn Laboratorio de marcadores biolgicos tumorales rea administrativa Laboratorio de R.I.A.

Laboratorio de biolgica celular rea de procesado y validacin de resultados de anlisis Despachos Almacn Etc.

RADIOTERAPIA Salas de consultas Unidad de cobalto (sala de tratamiento) Simulador Aceleradores Taller de moldes Unidad de proteccin radiolgica Almacn Etc.

GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA La gestin de los Servicios de Radiologa se integra en la gestin propiamente dicha del propio Centro donde est integrado. Dentro de ste tendr asignado su presupuesto, su Plan Funcional Anual, donde se recogern los objetivos asignados. No obstante, el Servicio de Radiologa como unidad con personalidad propia en un conjunto de unidades que integran otra de mayor entidad, el Centro donde estn integrados, tambin tendr que disponer de su equipo de gestin, y el mximo responsable en la toma de decisiones es el Jefe de Servicio, que ser el interlocutor entre el Servicio y la Direccin. El Jef e de Servicio es, por lo tanto, responsable de la gestin del personal facultativo y del personal Tcnico a travs del Supervisor/Coordinador del Servicio.

DISTRIBUCIN BSICA DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGA En este apartado hacemos un esquema de la distribucin bsica de un Servicio de Radiologa.

GERENTE

DIRECTOR MDICO

DIRECCIN DE ENFERMERA

JEFE DE SERVICIO

PERSONAL FACULTATIVO SERVICIO

COORDINADOR O COORDINADOR SUPERVISOR DEL SERVICIO RADIOLOGA SERVICIO RADIOLOGA

PERSONAL TCNICO

SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO RECURSOS HUMANOS: El Servicio de Radiodiagnstico bsicamente se compone del siguiente personal: Jefe de Servicio. Con la titulacin de Especialista en Radiodiagnstico. Si el Servicio es grande o rene ciertas caractersticas, puede haber Jefes de Departamento. Personal Facultativo. Mdicos Especialistas en Radiodiagnstico. Mdicos Residentes (MIR), si los hubiera. Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeado por un Tcnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o rene unas caractersticas especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo. Personal de Enfermera (Enfermeros-as). Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiologa, por lo que pueden desempear las mismas funciones que los Tcnicos en Radiodiagnstico, en la actualidad Tcnicos Superiores en Imagen para el Diagnstico (TSID) y tambin sin especialidad, los cuales se deben dedicar a la realizacin de cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extraccin sangunea y administracin de contrastes.

Tcnicos Especialistas de Formacin Profesional de Segundo Grado/Tcnicos Superiores en Imagen para del Diagnstico de la Rama Sanitaria. Auxiliares de Enfermera en funciones de Tcnico Especialista. A la incorporacin de los Tcnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al mbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clnica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Tcnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos. Personal no sanitario: Administrativo y celadores. La dependencia jerrquica se recoge en el organigrama del apartado anterior.

ORGANIZACIN BSICA DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO La organizacin del Servicio de Radiodiagnstico podemos considerarla como un recurso ms con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organizacin sera difcil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la funcin de direccin del Servicio. A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. El mximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es tambin titular de las instalaciones radiolgicas (el Supervisor de cada instalacin radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Direccin Mdica y de Enfermera que pueden poseer a su vez un Subdirector Mdico y de Enfermera. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerrquicamente del Director Mdico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Tcnico a su cargo. El Jefe de Servicio podr ejercer su jefatura sobre el personal Tcnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitarios. B) NORMAS BSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. Segn el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios bsicos fijados por el Servicio de Salud en el que est integrado el Centro Sanitario y dichas normas debern estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario. Algunas de dichas normas pueden ser: a) Jerarqua Normativa. b) rdenes e Instrucciones. Debern darse por escrito, con la firma del mdico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a: .- Mtodos que precisen administracin de contraste, cantidad y otras aplicaciones relacionadas con el estudio. .- Exmenes especiales y/o complementarios a que deba someterse al

c)

d)

e)

f)

paciente. .- Peticin de consultas con facultativos dependientes de otros servicios. Recursos del Servicio de Radiodiagnstico. Ser responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposicin para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionar el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboracin de los mdicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Tcnico. Documentacin relativa a los pacientes del Servicio de Radiodiagnstico. Todas las actividades y personas atendidas en el Servicio debern quedar registradas en el documento correspondiente, por lo que se recoger en: .- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informtico del Servicio. Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (cursos, charlas, etc.). Estas podrn programarse anualmente o bien se podrn realizar segn las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia est recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho. Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecucin de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO. A continuacin detallamos unas nociones bsicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayora de los hospitales. Funciones del Jefe de Servicio: Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Mdico o en su defecto del Subdirector Mdico. Dada su condicin de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirn el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, bsicamente del personal mdico. Negociar con la Direccin del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el prximo ao, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos. Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas. Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolucin de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas. Asume la responsabilidad de ser el mximo responsable tcnico de la asistencia mdica de los pacientes relacionada con su especialidad. Programar las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborar en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Tcnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, tambin contribuye este personal. Asistir a cuantas sesiones clnicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio.

Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Jefe de Seccin. Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones directas de la Direccin Mdica, es el Jefe inmediato del personal mdico de su seccin y tendr autoridad sobre el personal Tcnico destinado en el mismo. Dentro de su seccin podr tener autonoma para programar las actividades, pero estar sometido a la evaluacin del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa en vigor. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA) Como Radilogo destinado al Servicio de Radiodiagnstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluacin del Jefe inmediato, de Servicio o de Seccin. La no percepcin de haberes no le exime de su responsabilidad en la realizacin de sus funciones. Est obligado a conocer el programa anual de su servicio y asume la obligacin de contribuir en su consecucin realizando los objetivos que se le asignen. Es el responsable de la realizacin de los estudios que se le asignen aplicando los principios bsicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa vigente Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Mdico Residente (MIR) El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Ttulo de la Especialidad donde est destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeo de dicha especialidad. Dependiendo del ao de formacin MIR en que se encuentre, podr asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluacin de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio. Colaborar plenamente con los mdicos responsables de las tcnicas que en cada caso se apliquen. Los residentes tambin tendrn un programa formativo aprobado por los responsables de formacin facultativa del Centro. En dicho programa podr participar el personal Tcnico. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio.

Funciones de los Tcnicos Especialistas en Radiodiagnstico. Los TER/TSID son los profesionales que habiendo obtenido el Ttulo para ejercer dicha profesin, asumen la responsabilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto. Debe conocer, al menos parcialmente, el programa anual del Servicio (tiene derecho segn se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizar las tareas que le asignen en funcin del programa anual del Servicio bajo la supervisin y evaluacin de su superior jerrquico inmediato. Cumplir las normas establecidas reglamentariamente en la realizacin de las tareas de cuidados generales, tcnicas, docentes e investigadoras. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. La organizacin del personal y distribucin de tiempos para la realizacin de las distintas actividades, ser necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues l es el mximo responsable en la consecucin de los objetivos del Servicio.

SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR RECURSOS HUMANOS: El servicio de Medicina Nuclear se compone del siguiente personal: Jefe de Servicio. Con la titulacin de Especialista en relacionada con esta especialidad. Si el Servicio es grande o rene ciertas caractersticas, puede haber Jefes de Departamento. Personal Facultativo. Mdicos Especialistas en Medicina Nuclear. Mdicos Residentes (MIR) si los hubiera. Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeado por un Tcnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o rene unas caractersticas especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo. Personal de Enfermera. Enfermeros-as. Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiologa, por lo que pueden desempear las mismas funciones que los Tcnicos en Medina Nuclear, en la actualidad Tcnicos Superiores en Imagen para el Diagnstico (TSID) y tambin sin especialidad, los cuales se deben dedicar a la realizacin de cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extraccin sangunea y administracin de sustancias va intravenosa. Tcnicos Especialistas de Formacin Profesional de Segundo Grado/Tcnicos Superiores en Imagen para del Diagnstico de la Rama Sanitaria. Auxiliares de Enfermera en funciones de Tcnico Especialista. A la

incorporacin de los Tcnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al mbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clnica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Tcnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos. Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerrquica se recoge en el organigrama recogido en el apartado dedicado a los Servicios de Radiologa. ORGANIZACIN BSICA DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR La organizacin del Servicio podemos considerarla como un recurso ms con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organizacin sera difcil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la funcin de direccin del Servicio. A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. El mximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es tambin titular de las instalaciones radiolgicas (el Supervisor de cada instalacin radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Direccin Mdica y de Enfermera que pueden poseer a su vez un Subdirector Mdico y de Enfermera. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerrquicamente del Director Mdico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Tcnico a su cargo. El Jefe de Servicio podr ejercer su jefatura sobre el personal Tcnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitarios. B) NORMAS BSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. Segn el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios bsicos fijados por el Servicio de Salud en el que est integrado el Centro Sanitario y dichas normas debern estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario. Algunas de dichas normas pueden ser: a) Jerarqua Normativa. b) rdenes e Instrucciones. Debern darse por escrito, con la firma del mdico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a: .- Mtodos que precisen administracin de contraste, cantidad y otras aplicaciones relacionadas con el estudio. .- Exmenes especiales a que deba someterse al paciente. .- Peticin de consultas con facultativos dependientes de otros servicios. c) Recursos del Servicio de Radiodiagnstico. Ser responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposicin

para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionar el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboracin de los mdicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Tcnico. d) Documentacin relativa a los pacientes del Servicio de Medicina Nuclear. Todas las actividades y personas atendidas en el Servicio debern quedar registradas en el la documento correspondiente, por lo que se recoger en: .- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informtico del Servicio. e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (cursos, charlas, etc.). Estas podrn programarse anualmente o bien se podrn realizar segn las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia est recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho. f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecucin de los objetivos del Servicio. C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. A continuacin detallamos unas nociones bsicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayora de los hospitales. Funciones del Jefe de Servicio: Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Mdico o en su defecto del Subdirector Mdico. Dada su condicin de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirn el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, bsicamente del personal mdico. Negociar con la Direccin del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el prximo ao, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos. Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas. Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolucin de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas. Asume la responsabilidad de ser el mximo responsable tcnico de la asistencia mdica de los pacientes relacionada con su especialidad. Programar las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborar en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Tcnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, tambin contribuye este personal. Asistir a cuantas sesiones clnicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Jefe de Seccin. Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones

directas de la Direccin Mdico, es el Jefe inmediato del personal mdico de su seccin y tendr autoridad sobre el personal Tcnico destinado en el mismo. Dentro de su seccin podr tener autonoma para programar las actividades, pero estar sometido a la evaluacin del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa en vigor. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA) Como Radilogo destinada al Servicio de Radiodiagnstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluacin del Jefe inmediato, de Servicio o de Seccin. La no percepcin de haberes no le exime de su responsabilidad en la realizacin de sus funciones. Est obligado a conocer, al menos parcialmente, el programa anual de su servicio y asume la obligacin de contribuir en su consecucin realizando los objetivos que se le asignen. Es el responsable de la realizacin de los estudios que se le asignen aplicando los principios bsicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa vigente Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Mdico Residente (MIR) El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Ttulo de la Especialidad donde est destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeo de dicha especialidad. Dependiendo del ao de formacin MIR en que se encuentre, podr asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluacin de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio. Colaborar plenamente con los mdicos responsables de las tcnicas que en cada caso se apliquen. Los residentes tambin tendrn un programa formativo aprobado por los responsables de formacin facultativa del Centro. En dicho programa podr participar el personal Tcnico, al menos en las especialidades en que el residente ejercite su desarrollo formativo. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del personal de Enfermera no especialistas (si lo hubiera) Realizar las funciones propias de su categora. Conocer el Servicio donde presta servicios

Preparar y poner en marcha los equipos y utensilios que daba manejar en el desarrollo de sus funciones (calibrndolos, ajustndolos, etc. segn las especificaciones tcnicas al respecto). Cuidar del orden y limpieza permanentemente del equipo, instrumentos, entorno, mobiliario, y en general todos los medios que utilice ene. Desempeo de su trabajo. Preparar contrastes, soluciones, istopos, etc. necesarios: .- Elusin de generadores. .- Marcaje radiactivo de frmacos para la realizacin de las exploraciones. Administrar las dosis diagnosticadas o teraputicas y las medicaciones requeridas (de forma intravenosa, oral, subcutnea, etc.) para realizar los estudios, de acuerdo a su grado de especializacin y bajo prescripcin y evaluacin mdica. Efectuar los anlisis que se le encomienden y sean de su competencia. Velar por su seguridad y la del resto del persona y usuarios dentro de su sector de trabajo cumpliendo y velando por su cumplimiento de las normas establecidas al respecto. Ayudar al personal mdico del Servicio en la atencin a los enfermos, actuando en todo momento segn sus instrucciones. Anotar, registrar y archivar las actividades que realice y lo requiera. Ayudar a la preparacin de los pacientes para la aplicacin de las tcnicas de Medicina Nuclear en su sector de trabajo. Colaborar: en los programas de investigacin y docencia, experimentacin, implantacin de nuevas tcnicas y control de calidad que se organicen en el Servicio en que estn destinados. Mantener elevado y actualizado su nivel de formacin concurriendo a cursos de su diplomatura que se realicen tanto intra como extrahospitalaria. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones de los Tcnicos Especialistas en Medicina Nuclear. Los TEMN/TSID son los profesionales que habiendo obtenido el Ttulo para ejercer dicha profesin, asumen la responsabilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto. Debe conocer el programa anual del Servicio (tiene derecho segn se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizar las tareas que le asignen en funcin del programa anual del Servicio bajo la supervisin y evaluacin de su superior jerrquico inmediato. Cumplir las normas establecidas reglamentariamente en la realizacin de las tareas de cuidados generales, tcnicas, docentes e investigadoras. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio.

La organizacin del personal y distribucin de tiempos para la realizacin de las distintas actividades, ser necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues l es el mximo responsable en la consecucin de los objetivos del Servicio.

SERVICIO DE RADIOTERAPIA RECURSOS HUMANOS: El servicio de Radioterapia se compone del siguiente personal: Jefe de Servicio. Con la titulacin de Especialista en Radioterapia. Si el Servicio es grande o rene ciertas caractersticas, puede haber Jefes de Departamento. Personal Facultativo. Mdicos Especialistas en Radioterapia. Mdicos Residentes (MIR) si los hubiera. Supervisor/Coordinador. Este puesto puede ser desempeado por un Tcnico Especialista o por un Enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el Servicio es grande o rene unas caractersticas especiales, puede haber adjuntos a dicho cargo. Personal de Enfermera. Enfermeros-as. Puede haberlos con la Especialidad en Electrorradiologa, por lo que pueden desempear las mismas funciones que los Tcnicos en Radioterapia, en la actualidad Tcnicos Superiores en Radioterapia y tambin Enfermeros sin especialidad, los cuales se deben dedicar a cuidados asistenciales a los pacientes, en lo que se puede incluir la extraccin sangunea y administracin de sustancias intravenosas. Tambin pueden ser adscritos a las consultas del propio Servicio. Tcnicos Especialistas de Formacin Profesional de Segundo Grado/Tcnicos Superiores en Radioterapia de la Rama Sanitaria. Auxiliares de Enfermera en funciones de Tcnico Especialista. A la incorporacin de los Tcnicos Especialistas de la Rama Sanitaria al mbito sanitario se encontraban Auxiliares de Clnica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los Tcnicos Especialistas, por lo tanto poseen el derecho de permanecer en dichos puestos. Personal no sanitario: Administrativo y celadores.

La dependencia jerrquica se recoge en el organigrama del apartado sobre los Servicios de Radiologa. ORGANIZACIN BSICA DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA La organizacin del Servicio podemos considerarla como un recurso ms con la que se cuenta para prestar la debida asistencia sanitaria, pues sin una buena organizacin sera difcil proporcionar una buena calidad asistencial. Por lo tanto este recurso se crea para desarrollar la funcin de direccin del Servicio.

A) ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. El mximo responsable del hospital es el Director Gerente, el cual es tambin titular de las instalaciones radiolgicas (el Supervisor de cada instalacin radiactiva suele ser un licenciado del Servicio). Del Director Gerente dependen otras direcciones, en la que se incluye la Direccin Mdica y de Enfermera que pueden poseer a su vez un Subdirector Mdico y de Enfermera. El Jefe de Servicio, como Facultativo, depende jerrquicamente del Director Mdico y el personal del Servicio depende del Jefe de Servicio. Por otro lado, cualquier facultativo puede ejercer de Jefe inmediato del personal Tcnico a su cargo. El Jefe de Servicio podr ejercer su jefatura sobre el personal Tcnico por medio del Supervisor/Coordinador del Servicio, como se viene produciendo en muchos centros sanitaios. B) NORMAS BSICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. Segn el Centro Sanitario, cada Servicio de Radiodiagnstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios bsicos fijados por el Servicio de Salud en el que est integrado el Centro Sanitario y dichas normas debern estar autorizadas por el Director Gerente del Centro Sanitario. Algunas de dichas normas pueden ser: a) Jerarqua Normativa. b) rdenes e Instrucciones. Debern darse por escrito, con la firma del mdico responsable y en la hoja de solicitud las correspondientes a: .- Mtodos que precisen tratamientos radioteraputicos y otras aplicaciones relacionadas con el tratamiento. .- Exmenes y tratamientos especiales a que deba someterse al paciente. .- Peticin de consultas con facultativos dependientes de otros servicios. c) Recursos del Servicio de Radioterapia. Ser responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposicin para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. Con esta finalidad se confeccionar el inventario correspondiente de forma actualizada, con la colaboracin de los mdicos del Servicio y del Supervisor/Coordinador como interlocutor entre el Jefe de Servicio y el personal Tcnico. d) Documentacin relativa a los pacientes del Servicio de Radioterapia. Todas las actividades y personas atendidas debern quedar registradas en la documentacin correspondiente, por lo que se recoger en: .- El libro de registro de pacientes del Servicio. .- Sistema informtico. e) Sesiones formativas. Correspondientes a actualizar conocimientos en acciones formativas (curso, charlas, etc.). Estas podrn programarse anualmente o bien se podrn realizar segn las circunstancias lo requieran. Recordar que esta materia est recogida en el Estatuto Marco como un deber y un derecho. f) Otras normas que fomenten la calidad asistencial y contribuyan a la consecucin de los objetivos del Servicio.

C) FUNCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. Como ya recogemos en el Tema referente al Estatuto al Estatuto Marco recogido en el Libro Derechos, Deberes, las funciones de cada categora profesional viene dada en su currculo formativo y corresponde a cada Comunidad Autnoma su desarrollo prctico. No obstante a continuacin detallamos unas nociones bsicas que perfectamente se pueden asemejar en la mayora de los hospitales. Funciones del Jefe de Servicio: Ostenta la jefatura de todo el personal del servicio del cual es responsable. Depende directamente del Director Mdico o en su defecto del Subdirector Mdico. Dada su condicin de Jefe de Servicio, asume la responsabilidad de alcanzar los objetivos fijados para su Servicio, siempre y cuando cuente con los medios necesarios para conseguirlos. Objetivos que incluirn el desarrollo profesional de los profesionales del Servicio, bsicamente del personal mdico. Negociar con la Direccin del Centro los objetivos que se asignen al Servicio para el prximo ao, exigiendo los medios necesarios para conseguirlos. Cumplir y velar por el cumplimiento las normas legalmente establecidas. Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la evolucin de los objetivos asignados a su Servicio de acuerdo con las normas reglamentariamente en cada caso establecidas. Asume la responsabilidad de ser el mximo responsable tcnico de la asistencia mdica de los pacientes relacionada con su especialidad. Programar las actividades formativas del servicio, al menos las correspondientes a los facultativos del mismo y colaborar en aquellas que se puedan desarrollar para el personal Tcnico, dado que la calidad que ofrece el Servicio y para conseguir los objetivos asignados al Servicio, tambin contribuye este personal. Asistir a cuantas sesiones clnicas pueda para un mejor funcionamiento de su Servicio. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Jefe de Seccin. Depende directamente del Jefe de Servicio, pudiendo recibir instrucciones directas de la Direccin Mdico, es el Jefe inmediato del personal mdico de su seccin y tendr autoridad sobre el personal Tcnico destinado al mismo. Dentro de su seccin podr tener autonoma para programar las actividades, pero estar sometido a la evaluacin del Jefe del Servicio y al ordenamiento en vigor. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa en vigor. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Facultativo Especialista Adjunto (FEA) Como Radilogo destinada al Servicio de Radiodiagnstico, asume la responsabilidad profesional que le es asignada, sometido a la evaluacin

del Jefe inmediato, de Servicio o de Seccin. La no percepcin de haberes no le exime de su responsabilidad en la realizacin de sus funciones. Est obligado a conocer, al menos parcialmente, el programa anual de su servicio y asume la obligacin de contribuir en su consecucin realizando los objetivos que se le asignen. Es el responsable de la realizacin de los estudios que se le asignen aplicando los principios bsicos de calidad, celeridad, rentabilidad y seguridad. Cumplir y velar por el cumplimiento de la normativa vigente Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones del Mdico Residente (MIR) El MIR es un Licenciado en Medicina General que desea obtener un Ttulo de la Especialidad donde est destinado, adquiriendo los conocimientos y pericia necesaria para el desempeo de dicha especialidad. Dependiendo del ao de formacin MIR en que se encuentre, podr asumir las responsabilidades que se le vayan adjudicando, las cuales requieren una evaluacin de los especialistas adjuntos o responsables facultativos del Servicio. Colaborar plenamente con los mdicos responsables de las tcnicas que en cada caso se apliquen. Los residentes, tambin tendrn un programa formativo aprobado por los responsables de formacin facultativa del Centro. En dicho programa podr participar el personal Tcnico, al menos en las especialidades en que el residente ejercite su desarrollo formativo. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio. Funciones de los Tcnicos Especialistas en Radioterapia. Los Tcnicos en Radioterapia son los profesionales que habiendo obtenido el Ttulo para ejercer dicha profesin, asumen la respons abilidad profesional que les corresponde a su puesto y depende del Supervisor/Coordinador del Servicio, tanto en cuanto el Jefe de Servicio no emita instrucciones contrarias al respecto. Debe conocer el programa anual del Servicio (tiene derecho segn se desprende del Estatuto Marco) y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignen. Realizar las tareas que se le asignen en funcin del programa anual del Servicio bajo la supervisin y evaluacin de su superior jerrquico inmediato. Cumplir las normas establecidas reglamentariamente en la realizacin de las tareas de cuidados generales, tcnicas, docencia e investigadora. Realizar cualquier otra funcin correspondiente a su categora y cargo que mejore, tanto la calidad asistencial como la consecucin de los objetivos del Servicio.

La organizacin del personal y distribucin de tiempos para la realizacin de las distintas actividades, ser necesario consultarlas con el Jefe de Servicio, pues l es el mximo responsable en la consecucin de los objetivos del Servicio.

LA GESTIN RADIOLGICA EN LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO Las nuevas expectativas y demandas de los ciudadanos, los profundos cambios en los cuerpos doctrinales de las diferentes especialidades sanitarias, la irrupcin de las nuevas tecnologas, en un entorno de cambio de modelo de asistencia sanitaria obligan a pasar de la clsica organizacin de un servicio a un nuevo tipo de gestin radiolgica en el marco de la sociedad del conocimiento. La difusin y aprovechamiento del conocimiento es la clave de los nuevos cambios que hay que introducir en los servicios centrales. A lo largo de los diferentes captulos del presente libro se irn profundizando en temas relevantes necesarios para el desarrollo de la nueva gestin radiolgica. Si consideramos pertinente introducir en este apartado diferentes consideraciones sobre la gestin clnica, la gestin por procesos y competencias: - Gestin Clnica: Se introduce en la poltica sanitaria ligada a las propuestas de modernizacin de la gestin de las organizaciones sanitarias, que consistan en dotar de mayor autonoma a los centros y potenciar la participacin de los clnicos en su gestin. Aunque el marco terico de la gestin clnica incorpora los valores de las iniciativas, desarrolladas en otros pases, concretamente en el Reino Unido, relativas a la calidad de la asistencia y a la potenciacin de las buenas prctica profesionales, en su desarrollo estos valores quedan relegados a la necesidad ms inmediata de comprometer a los clnicos en la gestin eficiente de los recursos con un control del gasto. La participacin de los clnicos en la gestin, y la gestin clnica como estructura organizativa, han formado parte de los planteamientos estratgicos y operativos de la poltica sanitaria. La gestin clnica, en palabras de Garca, puede definirse como el diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicacin de los profesionales en la gestin. 2- la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y su desarrollo son: 1- Descentralizacin, participacin,

autonoma y responsabilidad. 2- Gestin por procesos. 3- Sistemas de gestin de la informacin. - Gestin por procesos y competencias: Lo grave es que estamos entrando en el siglo XXI con compaas diseadas en el XIX, escriban Michael Hammer y James Champy en el libro pionero de uno de los temas de ms actualidad en el mundo de los negocios: la reingeniera, o sea, la reestructuracin radical de los procesos de una compaa, de su organizacin y cultura. La reingeniera es la revisin fundamental y el rediseo radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas crticas y contemporneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez. Estos autores definen a un proceso como un conjunto de actividades que reciben una o ms entradas para crear un producto de valor para el cliente. Entendiendo a los servicios sanitarios como organizaciones cuyo objetivo final no es la mera consecucin de objetivos econmicos o de control de costes, sino el contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos, incorporando sus preferencias, podemos afirmar que stos tambin se pueden beneficiar de la reingeniera.. Por ejemplo, la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca lo ha entendido as y ha hecho una apuesta estratgica clara por la gestin por procesos derivada de la reingeniera a travs de su Secretara General de Calidad y Eficiencia. Las estrategias de gestin centradas en la Calidad Total han supuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en funcin del marco socio-poltico del financiador y del proveedor de los servicios. La gestin de la Calidad Total se sustenta en la bsqueda de la satisfaccin de los usuarios, la implicacin activa de los profesionales, y las estrategias dirigidas a la mejora continua en las actividades que se realizan. En dcada pasada, este abordaje comenz a resultar insuficiente en una sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias de los usuarios y sus necesidades estn en permanente cambio. As, estas lneas de accin necesitan complementarse con una visin gil e innovadora que consiga la fidelizacin del cliente, pues ste no slo espera calidad en los productos o servicios sino tambin que stos se adapten permanentemente a sus necesidades. En el mbito sanitario, la correcta integracin del conocimiento como de la organizacin de la asistencia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra lo contrario, ya que en un contexto de este tipo sin una gestin adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, la prctica clnica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes, y puede olvidar tambin el papel de los profesionales en la gestin de los problemas de salud. En este punto, debemos decir que La gestin clnica, en palabras de Garca, puede definirse como el diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicacin de los profesionales en la gestin. 2- la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos. 3contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y su desarrollo son: 1- Descentralizacin, participacin, autonoma y responsabilidad. 2- Gestin por procesos. 3- Sistemas de gestin

de la informacin.En este sentido, supone el cambio de la organizacin basado en la implicacin de las personas para mejorar los resultados de la misma; un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir la anterior. La gestin por procesos se centra en una serie de elementos fundamentales: Enfoque centrado en el paciente. Implicacin de los profesionales. Sustento en la mejor prctica clnica. Desarrollo de un sistema de informacin integrado.

La gestin por procesos que se plantea desde Andaluca incluye adems un elemento de sustancial importancia, la continuidad de la atencin, dirigida a procurar una entrega de servicios nica y coordinada. As, la gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a tr avs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades y problemas de salud. La Consejera de Salud ya ha iniciado este camino, construyendo paulatinamente un modelo de gestin integral de procesos, en unos c asos desde la aparicin de sntomas y signos de enfermedad aguda o crnica (dolor torcico, cataratas, etctera) y, en otros, desde el diagnstico precoz (cncer de cerviz por ejemplo). No obstante, tiene el objetivo de ir ampliando progresivamente este modelo hacia una visin global: desde el abordaje de factores de riesgo hasta la rehabilitacin y cuidados de prevencin terciaria. En el marco del SSPA, un proceso asistencial se define como el conjunto de actividades de los proveedores de la atencin sanitaria que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios, entendidos stos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc). La gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor aadido dirigido a aumentar la satisfaccin del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales. No todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas caractersticas, motivo por el que se pueden clasificar, en funcin del impacto ms o menos directo sobre el usuario final, de la siguiente forma: - Procesos estratgicos: adecuan la organizacin a las necesidades y expectativas de los usuarios. Estn orientados a las actividades estratgicas de la empresa: desarrollo profesional, marketing, - Procesos operativos: aqullos que estn en contacto directo con el usuario. Engloban todas las actividades que generan mayor valor aadido y tienen mayor impacto sobre la satisfaccin del usuario. Todos los procesos clnico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categora. - Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los dems procesos (almacn hostelera, farmacia, mantenimiento,). Para la representacin esquemtica de los procesos se utiliza la metodologa IDEF (Integration Definition for Function Modeling) que permite definir y dibujar cmo se relacionan las diferentes partes en un proceso y representa grficamente cada proceso por separado, con sus entradas y salidas.

Las bases metodolgicas desarrolladas han establecido un modelo terico al que se ha de ajustar el desarrollo de cada proceso asistencial integrado, en el marco del SSPA. En cada proceso asistencial se definen las siguientes partes: a) Definicin global del proceso. 1- Definicin funcional del proceso. 2- Lmites del proceso: entrada, marginal y final. 3- Responsables del proceso. b) Destinatarios y objetivos del proceso. 1- Destinatarios y expectativas del proceso. 2- Objetivos y flujos de salida. Caractersticas de calidad. c) Componentes del proceso. 1- Elementos que intervienen y recursos del proceso. 2- Actividades del proceso. Caractersticas de calidad. d) Representacin grfica del proceso. 1- Diagrama de flujos del proceso. e) Indicadores. 1- Estructura de indicadores del proceso. En los procesos asistenciales su representacin grfica ofrece una buena oportunidad de comprensin de los mismos. Existen diferentes niveles de arquitectura en la representacin de los procesos: - Nivel 0: Macroproceso (la organizacin, todos los procesos que existen en ella) - Nivel 1: Representacin del proceso integral en su conjunto. - Nivel 2: Representacin de los subprocesos. - Nivel 3: Desglose de las actividades de un proceso. - Nivel 4: Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del paciente. En los ltimos veinticinco aos, ningn concepto ha despertado tanto inters entre los profesionales de la gestin de los recursos humanos como el concepto de competencias. El concepto de competencias est estrechamente vinculado al nombre de su creador, David McClelland, profesor de psicologa de la Universidad de Harvard, que haba comenzado en los aos sesenta a estudiar qu es lo que determina el xito profesional. En su artculo de 1973 Testing for Competente rather than Intelligence, publicado en la revista American Psychologist, aseguraba que las calificaciones escolares, los conocimientos acadmicos y el cociente intelectual no predicen el buen desempeo en el trabajo. Para encontrar qu es lo que nos garantizar los buenos resultados en el puesto, McClelland sugiere comprobar qu competencias o caractersticas personales ponen en juego las personas con desempeo superior. Hall que lo que verdaderamente distingua a los mejores era un conjunto de caractersticas de muy diversa ndole que se reflejaban en pensamientos, emociones y comportamientos, se podan medir y adems se podan desarrollar. El desarrollo de la gestin por procesos en el SSPA ha llevado a que tambin se desarrolle la gestin por competencias profesionales. Ambos tipos de gestin se necesitan y complementan.

La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que se desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: - Conocimientos: los conocimientos tericos-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. - Habilidades: capacidades, y destrezas genricas y especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. - Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad de la persona que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo. Para la puesta en marcha de una metodologa de gestin profesional por competencias, se gener para cada grupo profesional, un mapa general en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual. En una segunda fase, se categorizaron dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia) de acuerdo a dos categoras: Imprescindible y Deseable. Una vez que se definieron los mapas de competencias tipo, se definieron y siguen definindose las competencias especficas por procesos asistenciales, utilizndose una metodologa de paneles de expertos formados por los propios miembros de los grupos encargados de disear cada proceso asistencial.

Resumen:Desde hace varios aos los servicios sanitarios de todos los pases se encuentran sometidos a revisin continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y el acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolucin creciente de los costes. Una nueva visin del sector sanitario del futuro se est configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance cientfico y tecnolgico y muy especialmente por las tecnologas de la informacin y comunicacin. A este agente de cambio se suman otros factores econmicos y de poltica social que actan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiacin, gestin, organizacin y provisin de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo ms rpido, global y cada vez ms voltil. Simultneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitacin de recursos, la implantacin, la puesta en funcionamiento y la evaluacin de resultados. Cada vez se hace ms exigente la demostracin de los logros a muy corto plazo mientras se acorta la vida de los propios equipos de profesionales. En este nuevo contexto se les pide a los servicios mdicos integrados en los hospitales y por tanto en la red sanitaria, que hagan ms cosas, ms rpido, con ms calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratgico en el que el paciente es el eje de todas las acciones. La gestin clnica, en palabras de Garca, puede definirse como el diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1- implicacin de los profesionales en la gestin. 2- la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos. 3- contemple el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente. Las tres caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y su desarrollo son: 1- Descentralizacin, participacin, autonoma y responsabilidad. 2- Gestin por procesos. 3- Sistemas de gestin de la informacin. La gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a travs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades y problemas de salud. La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que se desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado.

Ideas para profundizar en el tema:La nueva poca que estamos viviendo necesita de nuevos modelos de oferta de servicios sanitarios al ciudadano. Cul sera para ti el mejor modelo? Descrbelo. Para afrontar el nuevo papel que debe desarrollar el TER, cul crees que debe ser su aportacin para la construccin del nuevo modelo de servicio?

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Bibliografa recomendada:Gua de Gestin de los Servicios de Radiologa. SERAM. Madrid 2004. Fernndez Lpez M. Departamento de Radiodiagnstico. Estudios de costes. Radiologa 1994; 36:545-9. Heilman RS. Medical Care without radiology. Radiographics 1997; 17:62.

2. Gestin de la imagen mdica digital (PACS).

El sistema PACS es un sistema para la gestin, transmisin, y exhibicin de imgenes mdicas. Acta en conjunto con los Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS) y Sistemas de Informacin Hospitalaria (HIS). El RIS tiene datos sobre los turnos de examen que son sumamente tiles al PACS. El HIS comnmente administra las operaciones del hospital y los datos demogrficos del paciente.

REQUERIMIENTOS - Adquisicin de Imgenes: Varias modalidades son de naturaleza digital (CT, CR, RMI, NMI, DSA, entre otras), sin embargo existen modalidades cuya informacin requiere de digitalizadores especiales (ultrasonido y R-X, entre otras). -Almacenamiento de Informacin: Una vez teniendo la informacin digital, se requiere almacenarla, utilizando manejadores de bases de datos adaptados al manejo de imgenes. -Distribucin de Imgenes: Se requiere distribuirlas a las diferentes reas del hospital, con la finalidad de realizar consultas, interpretacin, diagnstico, o almacenamiento, para ello se requieren medio de comunicacin en red, que integren a los diferentes dispositivos involucrados. -Visualizacin de Imgenes: Las imgenes necesitan visualizarse con propsito de consulta, interpretacin y diagnstico. -Registro de Resultados: El resultado de la interpretacin y el diagnstico debe integrarse al sistema. -Interfase con Otros Sistemas: Los sistemas ms antiguos en los hospitales son los sistemas de informacin hospitalaria (HIS) y en ocasiones los sistemas de informacin radiolgica (RIS). Estos sistemas tiene definida cierto tipo de informacin que utiliza los sistemas PACS. Para evitar redundancia de la informacin, se debe contemplar una interfase entre ellos. -Comunicacin Remota: Con la posibilidad de intercambiar informacin con sistemas similares remotos, se requiere de la utilizacin de un mecanismo de conexin entre redes. -Seguridad del Sistema: El sistema debe proporcionar servicio las 24 horas del da, durante los 365 das del ao. Para cumplir con este requerimiento, se deben redundar en canales de comunicacin, utilizar bases de datos y esquemas de proteccin de la informacin en cinta.

COMPONENTES DE LOS PACS Los sistemas PACS utilizan varios componentes (Hardware y Software) con funciones especficas. Los componentes bsicos de un sistema PACS son: - Sistemas de Adquisicin: La adquisicin de las imgenes tiene dos modalidades principales, las que se encuentran en forma digital (TC, RM entre otras) y las que se encuentran en placa. En el primer caso, el reto es encontrar la manera de obtener la informacin numrica de la mquina y transmitirla por medio de la red al archivo de imgenes. En el segundo caso, se tendrn que digitalizar manualmente por medio de un digitalizador de placas. Lo mismo sucede con las imgenes que tienen salida en formatos de video como es el caso de las imgenes de ultrasonido, en sistemas de este tipo es necesario contar con una tarjeta digitalizadora de video que entregue las imgenes en formato numrico. - Dispositivos para Redes de Comunicacin: La red de comunicacin es un elemento fundamental de los sistemas PACS. Comnmente se cuenta con una red de alta velocidad dentro del departamento de imagenologa, una red de menor capacidad dentro del hospital y un sistema de acceso exterior que puede ser tan lento como el acceso telefnico. Estos esquemas se basan en el hecho de que la mayor parte del trfico de informacin se encontrar dentro de la misma unidad de imagenologa, donde se har la mayor parte del diagnostico radiolgico y donde se generarn los informes por parte de los especialistas. Esta demanda de ancho de banda justifica la instalacin de una red de alta velocidad. En el caso de la conexin al resto del hospital la velocidad de transferencia no tiene que ser tan alta, ya que la demanda es menor. En algunos casos, todo el hospital est cableado con la misma tecnologa

(frecuentemente se trata de fibra ptica). Para las comunicaciones con el exterior se debe hacer un estudio cuidadoso del ancho de banda que se requiere. Los criterios de diseo a considerar son: Ancho de banda: El ancho de banda es la cantidad de informacin que puede transmitirse por un canal, medido en bits por segundo. Velocidad: La tasa de uso de una red y el volumen de datos que se desea transmitir, determinan el ancho de banda necesario para obtener una adecuada funcionalidad. Puede decirse que para la conexin entre las modalidades de diagnstico y las estaciones de trabajo o dispositivo de almacenamiento local, es suficiente utilizar tecnologa Ethernet de 10 Mbps. Tolerancia a fallas: En caso de falla de los enlaces principales y a fin de evitar que el PACS quede fuera de servicio, estos sistemas han de contar con un circuito alternativo de resguardo. Seguridad: Es deseable que la red de imgenes sea un sistema independiente de las dems redes de comunicacin presentes en una organizacin de salud. Esto tiene por objeto evitar problemas de seguridad fsica de los componentes, mejorar la velocidad de respuesta y controlar el acceso a aplicaciones criticas solamente a usuarios autorizados desde estaciones identificadas en la red. C ostos: Los costos globales de un PACS dependen en gran medida de la tecnologa seleccionada para soportar las comunicaciones. Las redes de rea local LAN Son redes de propiedad privada, de hasta unos cuantos kilmetros de extensin. Se usan para conectar computadoras personales o estaciones de trabajo, con objeto de compartir recursos, almacenar e intercambiar informacin. Suelen emplear tecnologa de difusin mediante un cable sencillo al que estn conectadas todas las mquinas, pero en algunos casos es inalmbrico. Operan a velocidades entre 10 y 100 Mbps. Las principales tecnologas son: thernet E oken Ring T RCNET A DDI (Fiber Distributed Data Interface) F Cuando los equipos estn muy alejados se utiliza WAN (Wide area network). - Manejadores de Bases de Datos: El diseo de un sistema de bases de datos y su implantacin son fundamentales para el buen funcionamiento de un sistema PACS. Se debe tener en cuenta una estrategia para el almacenamiento de informacin. En las horas siguientes a la adquisicin de una imagen, esta se consulta con ms frecuencia. A lo largo del tiempo, la probabilidad de que esta imagen sea consultada disminuye significativamente. Debido a esto, el almacenamiento a corto plazo debe hacerse en los sistemas locales. A mediano plazo, el almacenamiento

debe hacerse en servidores locales mientras que el almacenamiento permanente y largo plazo puede hacerse ya sea en unidades de disco ptico o en cinta magntica. Unido a esto, debe existir un modulo que se encargue de efectuar una recuperacin inteligente de las imgenes que probablemente se solicitan, junto con un sistema de compresin y descompresin en lnea. - Estaciones de Trabajo: Estos son los elementos que presentan la informacin visual a los mdicos. Para el caso de las estaciones de diagnstico que se encuentran dentro del departamento de imagenologa, estas deben tener una muy alta resolucin y se deben poder presentar imgenes en monitores mltiples de 2048 * 2048 pxeles. Para las estaciones de visualizacin que se encontraran dentro de un hospital, y que recibirn las imgenes ya analizadas por los especialistas, debern tener una resolucin de alrededor de 1024 * 1024 pxeles. Las estaciones de diagnstico y visualizacin deben contar con algunas funciones de procesamiento de imgenes, como contraste, zoom, mediciones cuantitativas, anotacin sobre la imagen, ecualizacin de histogramas, anlisis de texturas, despliegue en 3D , filtrado y registro. - Sistemas de Almacenamiento: En general las imgenes recientemente adquiridas se consultan con mucha frecuencia en los minutos siguientes a su adquisicin y su frecuencia de consulta disminuye con el tiempo. El almacenamiento a corto plazo tiene las siguientes caractersticas: decenas de GB, transferencia de alrededor de 50 imgenes por minuto, 1-15 das de almacenamiento. El almacenamiento a largo plazo debe cumplir con los siguientes requisitos: capacidad de varios Terabytes, capacidad de almacenamiento de dos aos de informacin, empleo de cinta e imgenes comprimidas para almacenamiento a plazos mayores. Existen dos tipos de almacenamiento: en lnea y el histrico. Almacenamiento en lnea: Contienen la informacin de los estudios recin generados o aquellos que el radilogo necesita para realizar un diagnstico o una revisin. Su vida dentro del dispositivo es del orden de 15 das, luego de este perodo se incorporan al archivo histrico. Almacenamiento histrico: No posibilitan un acceso inmediato, sino que necesitan un perodo de algunas horas para recuperar el estudio. Esta tarea puede requerir intervencin humana o ser un proceso automtico. Un estudio dentro del archivo histrico tiene una duracin del orden de miles de das.

CODIFICACIN Y COMPRESIN DE IMGENES. La compresin resuelve parcialmente los problemas de espacio de almacenamiento y de velocidad de transferencia en un medio ambiente PACS. De forma especfica la compresin de una imagen emplea seis procedimientos, entre los cuales se encuentran contenidos los enunciados anteriormente: 1. Transformada cosenoidal discreta (DCT): Efecta una translacin del conjunto de pixels hacia otro dominio, donde el cuantificador y el codificador pueden utilizarse eficazmente 2. Cuantificacin: Efecta la operacin de clasificar los datos transformados en clases, para obtener un nmero ms pequeo de valores 3. Filtrado 4. Codificacin a longitud variable (VLC): Produce un tren binario, de esta forma la informacin que ya est comprimida se agrega a ste tren binario de datos que puede contener ya sea la informacin que se debe transmitir, o los cdigos de proteccin y de identificacin de las imgenes 5. Estimacin y compensacin del movimiento 6. Correccin de errores. Tcnicas de compresin Existen dos tipos posibles de compresin: la compresin exacta y la compresin irreversible. En el primer caso, las tcnicas actuales permiten una tasa de compresin de 3:1 como mximo, mientras que en promedio no pasan de una tasa de 1.5:1. En el caso de la compresin irreversible, las tasas de compresin son mucho ms elevadas, pero las imgenes reconstruidas presentan prdida de informacin. Los algoritmos ms avanzados permiten emplear tasas altas de compresin, mientras se mantiene una calidad de imagen alta con diferencias casi imperceptibles. Normas para la Compresin de las Imgenes Se han desarrollado tres tipos de normas para la compresin de imgenes: JPEG para las imgenes fijas de cmaras digitales, equipos de faxsmil, impresoras y fotocopiadoras; MPEG (Motion Picture Experts Group) para las imgenes en animacin, las aplicaciones multimedia y la televisin a alta definicin. La tercera norma, CCITT H.261 ha sido desarrollada para los

sistemas visionphone y de videoconferencia. En particular, DICOM incluye especificaciones para la norma JPEG. Medidas de Distorsin Existen criterios cuantitativos y cualitativos para establecer la distorsin en imgenes comprimidas. Las medidas cuantitativas se emplean frecuentemente para comparar distintos tipos de procesadores o de algoritmos. Las medidas ms utilizadas se calculan alrededor del error cuadrtico medio y la relacin seal/ruido. Para el uso de criterios cualitativos, es necesario conseguir un grupo de observadores expertos que comparen las imgenes originales y las imgenes procesadas proporcionando su opinin sobre la calidad visual de las imgenes. Se ha establecido expresar los resultados en una escala que va del 7 para una imagen sin degradacin perceptible, a 1 para una imagen con una calidad extremadamente mala. VENTAJAS Las ventajas de un sistema PACS son: Accesibilidad: La informacin est disponible al personal medico que la requiera. Seguridad: El acceso a la informacin est predefinido y controlado por medios electrnicos (claves). Facilidad de Almacenamiento Economa: Se elimina la necesidad de procesamiento de placas impresas y los costos asociados (material y personal). Empleo de bases de Datos: La calidad e la atencin al paciente se incrementa significativamente al permitirse bsquedas y comparaciones entre imgenes. Tambin se puede realizar seguimiento a largo plazo y la probabilidad de prdida es casi cero. Visualizacin Mltiple: Una imagen puede desplegarse en distintos lugares simultneamente. Ahorro de Espacio Fsico: el espacio fsico ocupado por imgenes impresas, es prcticamente eliminado, debido al almacenamiento electrnico usado en PACS. C omunicacin a travs de redes de computadoras: Se tiene la posibilidad de transmitir imgenes a lugares remotos del hospital, va red de comunicacin. Procesamiento de imgenes: los da de una imagen pueden ser mejorados tos realizando algn tipo de procesamiento, lo cual facilita el diagnstico. Algunas desventajas del empleo de ste mtodo son: C alidad inferior de las imgenes desplegadas en pantalla con respecto a la calidad de la imagen en placa radiogrfica. Falta de costumbre de ver imgenes en pantalla. ESTANDARIZACION DICOM

Las principales caractersticas de DICOM son: 1. Intercambiar objetos en redes de comunicacin y en medios de almacenamiento a travs de protocolos y servicios, manteniendo sin embargo, independencia de la red y del almacenamiento fsico. 2. Especificacin de diferentes niveles de compatibilidad para escoger slo opciones especficas de DICOM. 3. Informacin explcita de Objetos a travs de estructuras de datos, que facilitan su manipulacin como entidades autocontenidas. Los Objetos no son nicamente imgenes digitales y grficas, sino tambin estudios y reportes. 4. Clasificacin de objetos. 5. Flexibilidad al definir nuevos servicios. 6. Interoperabilidad entre servicios y aplicaciones a travs de una configuracin definida por el estndar, manteniendo una comunicacin eficiente entre el usuario de servicios y el proveedor de los mismos. 7. Representacin de aspectos del mundo real, utilizando objetos compuestos que describen un contexto completo, y objetos normalizados como entidades del mundo real. 8. Sigue las directivas de ISO-OSI (International Standards Organization Open Systems Interconnection) en la estructura de su documentacin multipartes. De esta forma facilita su evolucin, simplificando la adicin de nuevas partes. Los beneficios obtenidos de estos servicios son el poder de establecer una interfaz entre los diferentes sistemas de informacin en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de informacin de radiologa RIS (RIS: Radiology Information Systems) y sistemas de informacin administrativos HIS (HIS: Hospital Information Systems). Podra pensarse que la instalacin de un sistema PACS, es inalcanzable por la gran cantidad de recursos que requiere. Sin embargo el costo/beneficio del sistema es rentable a largo plazo, por el ahorro que podra obtenerse.

Resumen:El sistema PACS es un sistema para la gestin, transmisin, y exhibicin de imgenes mdicas. Acta en conjunto con los Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS) y Sistemas de Informacin Hospitalaria (HIS). El RIS tiene datos sobre los turnos de examen que son sumamente tiles al PACS. El HIS comnmente administra las operaciones del hospital y los datos demogrficos del paciente. Los beneficios obtenidos de los servicios DICOM son el poder de establecer una interfaz entre los diferentes sistemas de informacin en un hospital, como los Sistemas PACS, Sistemas de informacin de radiologa RIS (RIS: Radiology Information Systems) y sistemas de informacin administrativos HIS (HIS: Hospital Information Systems).

Ideas para profundizar en el tema:El conocimiento de los PACS y el DICOM son indispensables para el desarrollo profesional del TER. Cmo consideras que debes crecer en las competencias tcnicas en tu labor diaria? Describe un plan de desarrollo personal realista para ti.

Bibliografa recomendada:- Kohn L.T, Corrigan J.M, Donaldson M.S. Creating safety systems in healthcare organisations. In To err is human: building a safer health system. Washington D.C. National Academy Press 2000: 155-201. - Hobby J. L., Tom B. D., Todd C., Bearcroft P. W., Dixon A. K. Communication of doubt and certainty in radiological reports. Br. J. Radiol 2000; 73: 999-1001. - Brealey S. Measuring the effects of image interpretation: An evaluation framework. Clin. Radiol., 2001; 56: 341-347.

3. La Radiologa en la era de la informtica.

Intentar afectar el estado de salud de una persona ausente es un hecho culturalmente arraigado al hombre desde sus orgenes. An hoy podemos observar vestigios de prcticas primitivas como las asociadas al vud, tras las que subyace la conviccin de poder provocar una enfermedad en una persona ausente, gracias a la intervencin mediadora de la deidad de turno. Si bien, en tales casos, la "tecnologa" elegida era de carcter metafsico, pronto sera asumida la posibilidad de recurrir a herramientas de comunicacin algo ms mundanas. ste sera el caso de la consulta telefnica realizada a un servicio de toxicologa sobre las medidas urgentes a adoptar tras un accidente de envenenamiento. En definitiva, el conocimiento ausente es buscado por cualquier medio, all donde se encuentre, siempre que el desplazamiento del enfermo o del "sabio" sean inviables. Hoy da, el hombre sigue buscando la forma de aplicar cualquier tecnologa disponible en el intento de compensar la constante asimetra entre conocimiento y necesidad. Las TIC no son una excepcin. Antecedentes Ya en 1924 la portada de la revista Radio News, aventuraba un posible "doctor por radio" (que incluyera la visualizacin bidireccional) . Desde entonces todo el mundo parece buscar este modelo de telepresencia mdica como la gran panacea a alcanzar. Sin embargo, para disponer del conocimiento distante no siempre es necesario ver la cara al interlocutor ni la existencia de sincrona temporal, como vamos a analizar. De todas formas, parece lgico que esta forma de ver la telemedicina fuese reforzada cuando la televisin fue inventada.

Anlisis de contexto La atencin sanitaria a distancia desarrollada hasta la fecha se ha basado fundamentalmente en la interlocucin a tiempo real entre el sanitario que

demanda apoyo cualificado y quien lo presta. No obstante, pronto se vio reforzada por el envo simultneo de datos por diferentes medios electrnicos, que complementaban la videoconferencia, y que pronto empezaron a ser almacenados antes de ser enviados. Naca as lo que se conoce desde entonces como telemedicina Store-and-Forward (S&F). En muchos mbitos, la primera es asumida como el "patrn oro" de la telemedicina, siendo considerada la segunda tan slo como una tecnologa complementaria. Para otros autores esto puede estar retrasando el adecuado desarrollo de la eSalud . Desde Telemedicine Information Exchange , se define al S&F como "un tipo de tecnologa caracterizada por el uso de las telecomunicaciones para transferir imgenes digitales de una a otra localizacin" (en oposicin a la clsica interactive television [IATV]). Consideran que el ejemplo por excelencia es la telerradiologa, si bien admiten que es til tambin para la telepatologa y la teledermatologa. Tampoco se hace referencia al resto de muestras digitales asncronas posibles como vdeo de otoscopia, grficas dinmicas, sonidos cardiacos, etc. En otras revisiones recientes se llega a aventurar que esta telemedicina que llaman "pregrabada" ser utilizada de forma rutinaria en especialidades como: Cardiologa, Obstetricia, Oftalmologa y en tcnicas como teleelectrocadiograma, tele-electroencefalograma, teleneurofisiologa, teleoftalmologa y ultrasonografa; concluyendo que esta forma de telemedicina ser en muchos casos "el mtodo ms coste-efectivo y con menor impacto organizacional de cambio para proveer servicios mdicos remotos". Otros muchos autores aaden otras especialidades como la teleotorrinolaringologa, teleneumologa, etc. No obstante, como decamos antes, la principal tecnologa telemdica que se sigue implantando en la actualidad es la que se desarrolla "a tiempo real o cara a cara" (IATV), siguiendo con TIE (Telemedicine Information Exchange) "por la entrevista desarrollada entre los pacientes, y en ocasiones sus proveedores o ms frecuentemente una enfermera o coordinador telemdico (o cualquier combinacin de los tres), que se encuentran en un lugar de origen, y el especialista que lo est en un lugar de referencia" . Este enfoque, heredero de la ya larga historia de la vdeo-telemedicina, utilizada desde que la televisin fue inventada, se ha visto reforzado por la influencia de los modelos hospitalocentristas propio de los pases tecnolgicamente ms innovadores , que son los que normalmente marcan las tendencias que los dems pretenden imitar. De otro lado, ha influido tambin la generalizacin de Internet y las webcam, como una forma de hacer lo mismo de manera "barata". El menor desarrollo de la Atencin Primaria en pases como Estados Unidos, al tiempo que practican la medicina ms avanzada del mundo, ha hecho que el inters se haya centrado en perfeccionar los enlaces entre hospitales y no la forma de trasladar capacidad de resolucin a la Atencin Primaria. De otro

lado, el mayor inters de las grandes compaas telefnicas en comercializar "ancho de banda" ha llevado a recomendar la videoconferencia como la solucin paradigmtica, sin profundizar la investigacin de alternativas como las probadas en otras circunstancias como ha ocurrido para pases ms pobres o en reas muy aisladas. Una excepcin americana es lo desarrollado en Alaska, donde "la necesidad manda". Sin embargo, a pesar de los buenos resultados para especialidades como la psiquiatra o la neurologa, cuando se intenta aplicar a supuestos de demanda masiva, como los asociados a las derivaciones desde la Atencin Primaria, se vuelve ineficiente al tener que hacer coincidir en el tiempo encuentros telemticos para cada paciente y su especialista, generando tiempos muertos en coordinacin y disponibilidad que impiden generar "economas" de escala. Los costes asociados a las infraestructuras de banda ancha ha sido otro de los factores limitantes para su extensin generalizada. Bases de evidencia A diferencia de la videomedicina, la modalidad S&F se ha aplicado especialmente para aquellos casos en los que esta alternativa era la nica forma de atencin posible (zonas muy alejadas, bajos anchos de banda, prisiones remotas, etc.), exceptuando el caso de la telerradiologa que es utilizada en algunos pases de forma masiva o por grandes organizaciones distribuidas por todo el mundo como la desplegada por el ejrcito americano En consecuencia, son escasos los estudios de evaluacin tecnolgica y de evidencia para esta alternativa por la que hasta la fecha las administraciones de los pases ms avanzados han mostrado escaso inters. La razn podra estar relacionada con el temor, que puede entreverse en algunas publicaciones oficiales, a apostar abiertamente por su extensin sin tener garantas, no ya de efectividad clnica, sino especialmente de que no se van a producir incrementos de gastos tras una presumible estimulacin de la demanda asistencial, al romperse los clsicos mecanismos de barrera (en especial las listas de espera) que en gran medida disuaden a los consumidores en la mayora de los servicios pblicos de salud. En alguno de los informes que hemos revisado subyace este "sesgo aparente", pues su principal finalidad parece ser recomendar o no la extensin del reembolso de los gastos derivados de su uso . De otro lado, de forma frecuente se generalizan las conclusiones obtenidas en revisiones especficas de experiencias de la clsica telemedicina, como si todo fuese la misma cosa. A pesar de ello, son los nicos estudios verdaderamente slidos realizados hasta la fecha, por lo que no se pueden obviar. La Ley SB 165 de telemedicina del gobierno de Colorado sobre acceso a la telemedicina del Estado de Colorado, EE. UU., fue firmada en junio de 2006, equiparando la telemedicina a la medicina tradicional, permitiendo as el reembolso de servicios mdicos telemdicos para pacientes de Medicaid. Una de estas revisiones es la recientemente publicada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) titulada Telemedicine for the Medicare Population . Este informe fue solicitado y financiado por los

responsables del Medicare. Su objetivo era revisar todas las publicaciones evaluadas por pares sobre servicios de telemedicina y comparar los resultados con su informe previo del ao 2001. Tras su lectura llaman la atencin los argumentos utilizados para delimitar el alcance del estudio. En primer lugar, que del objeto de anlisis se excluyan aquellas experiencias que no implican a poblacin cubierta por el Medicare; como si de la evidencia universal no se pudieran inferir conclusiones de utilidad para tales personas. De otro lado, que prescindan tambin de aquellas otras que "en ningn caso hubieran requerido encuentros fsicos cara a cara" (como ocurre con la telerradiologa o la anatoma patolgica); precisamente aquellas especialidades donde la evidencia de los resultados es ms patente y que podran orientar el camino a seguir para las dems. Insisten as en que "la telemedicina es ms efectiva en aquellos casos en los que hay interaccin verbal, como por ejemplo el uso de videoconferencia para el diagnstico y tratamiento en especialidades como la psiquiatra". Y concluyen que, en general, existen todava suficientes gaps en la base de evidencia desde donde la telemedicina es usada empricamente a aquellos en los que su uso es soportado por evidencia de alta calidad. Respecto del S&F afirman que su mayor aportacin se da cuando se usa para teledermatologa, cuidado de heridas y teleoftalmologa. Tras lo que se centran en estudiar en qu medida este tipo de telemedicina puede influir en el acceso a la atencin sanitaria. Los autores concluyen que "cuando los sistemas S&F han sido evaluados como un mtodo para realizar consultas especializadas de pacientes atendidos por mdicos de cabecera o de Atencin Primaria, los sistemas han tenido slo un pequeo impacto en la reduccin de la necesidad de subsecuentes evaluaciones clnicas cara a cara. Si bien, estos sistemas pueden ayudar en el triage de pacientes referidos para consulta, no han mostrado de forma concluyente una mejora en el acceso a la atencin e incluso su influencia ha podido ser negativa". Reconocen que cinco estudios, por el contrario, s informaron sobre evidencias de tal mejora, pero consideran que la calidad de los mismos fue generalmente baja. La segunda gran revisin de evidencia a considerar es la finalizada este mismo ao en el marco del estudio Outpatient Services and Primary Care: A scoping review of research into strategies for improving outpatient effectiveness and efficiency . En la misma se analiza, entre otras opciones, la posibilidad de "reubicar virtualmente" el ejercicio de la medicina especializada como forma de evitar desplazamientos desde la medicina generalista a las consultas externas hospitalarias, formando parte de un estudio ms amplio que pretende identificar estrategias para mejorar la eficiencia y efectividad de los servicios especializados ambulatorios. Entre sus principales conclusiones destaca: "Que la escasez de investigacin de calidad para cada una de las intervenciones fue notable, haciendo arriesgado esbozar conclusiones firmes. No obstante, hubo un sorprendente alto grado de consistencia en los resultados, a travs de todo el rango de intervenciones dentro de cada una de las cuatro reas descritas. Los hallazgos

sugieren ampliamente que la transferencia y el cambio de hbitos profesionales son estrategias generalmente efectivas para reducir la demanda de consultas especializadas, mientras que la reubicacin y la vinculacin son en su mayor parte ineficaces". En consecuencia, el grupo de medidas entre las que se encontraban las intervenciones telemdicas (reubicacin), fue considerado ineficaz para la reduccin de la demanda de consultas especializadas. Esto aconseja revisar esta categora con mayor profundidad. Para los autores del estudio, la reubicacin de servicios especializado