Apresentação do PowerPoint - americasoncologia.com.br · INTRODUÇÃO Thomas Hodgkin (1798-1866) • 1832 – Thomas Hodgkin apresentou 7 casos posmortem • 1865 – Samuel Wilks

Linfoma de Hodgkin

Anouchka Lavelle

INTRODUÇÃO

Thomas Hodgkin (1798-1866)

• 1832 – Thomas Hodgkin apresentou 7 casos posmortem

• 1865 – Samuel Wilks descreveu a doença e os sintomas.

• 1898 and 1902, Carl Sternberg and Dorothy Reed descrevem a “célula típica diagnóstica”.

EPIDEMIOLOGIA

• EUA: • 7000 – 8000 novos casos/ano • 0.07% das neoplasias • 12% do total de casos de linfoma • Homem : Mulher = 4:3

• Distribuição bimodal em 2 picos (3a e 6a década): jovens - mais frequente em países subdesenvolvidos

• Genética - Incidência elevada em gêmeos univitelinos

• HIV - Celularidade mista e depleção linfocitária

• EBV: • positivo em 30-50% das células

tumorais • Mais comum no subtipo

celularidade mista • Incidência elevada (85-100%) na

população pediátrica

EPIDEMIOLOGIA

Novas neoplasias EUA / 2005

Novas neoplasias hematológicas EUA / 2005

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• História clínica – sintomas B (febre, sudorese e perda de peso)

• Febre de Pel-Ebstein : febre alta por 1-2 semanas alternando com o mesmo período afebril

• Dor desencadeada por consumo de álcool • Mediastino : tosse, dispnéia, dor torácica • Exame físico :

• adenomegalia consistência elástica • Hepatoesplenomegalia • Derrame pleural • Sínd. veia cava superior

• Laboratório: • Anemia • Aumento VHS • Neutrofilia, eosinofilia e linfocitose • Alteração de função hepática • Aumento LLH • Beta-2 microglobulina, sorologias • B-HCG, ECO, PFP

RADIOLOGIA

• Doença intratorácica em até 2/3 dos casos • RX tórax; TC tórax / abdomen / pelve • PET scan • BMO:

• 5-20% envolvimento • Idosos, estádio avançado, histologia

desfavorável , imunodeficiência e sintomas constitucionais

Diagnóstico - conceitos básicos

• Aspiração por agulha fina : insuficiente

• Padrão-ouro: biópsia excisional com imunohistoquímica

• Citometria de fluxo: sem utilidade definida

• Célula de origem: célula B do centro germinativo

• Diagnóstico baseado na identificação das células de Reed-Sternberg (RS): células

multinucleadas gigantes com muito citoplasma com fundo inflamatório com ou

sem fibrose.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

LH clássica LH nodular – predomínio linfocítico

Frequência 95% 5%

Etiologia Alguns casos associados ao EBV

Sem associação com EBV

Epidemiologia Incidência bimodal Unimodal em jovens Pico na 4a década

Histologia Presença de RS e HC Células em “pipoca”, fundo nodular

Estadiamento incial

II-IV I

Sintomas B 40-60% < 20%

Curso clínico Agressivo Indolente

Citometria fluxo CD30 + CD15 + CD20 fraco ou – CD45, CD79a, BCL6 -

CD30 – CD15 – CD20 + CD45, CD79a, BCL6 +

Recaída Recaídas tardias raras Recai como LH clássica

Recaídas tardias comuns Recai como LH nodular ou LDGCB

CLASSIFICAÇÃO

LH nodular - Predomínio linfocitário

• 4-5% de todos os casos de LH • Comportamento indolente, SLD prolongada • Doença localizada • MO pode estar infiltrada mesmo em estágios precoces • Envolvimento de timo incomum • Boa resposta terapêutica mesmo na recaída • Células LH – grande, mononucleada com nucléolo basofílico e núcleo lobulado - aspecto

em “pipoca”. CD20 e CD45 positivo, CD15 negativo • Crescimento geralmente nodular, o achado de uma variante difusa pode corresponder a

uma variação histológica.

LH nodular - Predomínio linfocitário

CD20 + padrão nodular

CD30 - Tratamento: • Radioterapia • Rituximabe (anti CD20)

LH clássica

• Células de Reed-Sternberg (RS) com fundo inflamatório com ou sem fibrose

• “Hodgkin cells”- células mononucleadas com nucléolo eosinofílico grande

LH clássica

CD 15 +

CD 30 +

Subtipos histopatológicos - SP

SPMedJ 2005;123

Subtipos histopatológicos - RJ

Spector N et al EHA 2005

LH clássica - Esclerose nodular

• Descrita em 1956 por Smetana and

Cohen

• 40-70% dos casos de LH

• Cápsula de fibrose divide o tecido

linfóide em nódulos

• Melhor prognóstico

• Adolescentes e adultos jovens

• Sexo feminino

• Clínica: massa mediastinal,

linfadenopatia cervical e

supraclavicular

• 70 % doença localizada

LH clássica – rica em linfócito

• Maioria das células são linfócitos B pequeno, podendo ser visto padrão nodular

ou folicular.

• Parece com LH nodular, com IF de LH clássica (CD 15 e 30 positivos)

• Pacientes mais idosos

LH clássica – celularidade mista

• 30-50% dos casos

• Geralmente doença

avançada

• Sintomas constitucionais

• Imunodeficiência

• Pior prognóstico

• Comum em crianças e idosos

• Presença da célula RS

clássica com um fundo de

linfócitos, eosinófilos, células

plasmáticas e histiócitos

LH clássica – depleção linfocitária

• Rara

• Mais comum em idosos

• Doença avançada e sintomática

• Febre, icterícia, hepatoesplenomegalia ou pancitopenia

• Associação com HIV

• Sem envolvimento de gânglios periféricos

ESTADIAMENTO

I – envolvimento de 1 cadeia linfonodal ou 1 sítio extra-linfático (IE) II – envolvimento de 2 ou mais cadeias linfonodais (II) ou sítio extra-linfático associado a linfonodos do mesmo lado do diafragma (IIE) III – envolvimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma (III) ou associado a sítio extra-linfático (IIIE), baço (IIIS) ou ambos (IIIES) IV – envolvimento difuso ou disseminado de 1 ou mais órgãos extra-linfáticos com ou sem envolvimento de linfonodo.

A – assintomático B – Sintomas B: febre, sudorese noturna e/ou perda de peso >10% em 6 meses X – doença “bulky”: maior que 10 cm no maior diâmetro ou > 1/3 diâmetro intratorácico

TRATAMENTO

• 1832-1950: Cirurgia, Rx, ervas medicinais • 1950-1970: Radioterapia • 1970-2008: Quimioterapia • 2008 - ?: Terapia-alvo individualizada

Orientado para a doença – objetivo: aumentar sobrevida global

Orientado para o tratamento – objetivo: aumentar sobrevida livre de doença e definir terapia de resgate

Orientado para o paciente : terapia mínima curativa e qualidade de vida Orientado para a biologia tumoral: terapia alvo

TRATAMENTO

Óbito relacionado ao tratamento

Óbito relacionado à doença

Stanford 1960-1995 2498 pacientes

TRATAMENTO

Aisenberg A. Blood 1999; 93:761-79.

TRATAMENTO – 1a LINHA

TRATAMENTO

ESTADIAMENTO PRECOCE (I e II) FAVORÁVEL

Fatores de risco: • Massa mediastino • Doença extranodal • VHS elevado • Mais de 3 áreas envolvidas

TRATAMENTO – precoce e favorável

ABVD Dose (mg/m2) Esquema

Adriamicina 25 IV D1, D15

Bleomicina 10 IV D1, D15

Vinblastina 6 IV D1, D15

Dacarbazina 375 IV D1, D15

TRATAMENTO – precoce e favorável

Todos os braços com RxT 30 Gy associado

RADIOTERAPIA

Campbell BA et al. J Clin Oncol 2008; 26:5170-5174.

Until 1996

Since 2001

1996-2001

TRATAMENTO

ESTADIAMENTO PRECOCE (I e II) DESFAVORÁVEL

Fatores de risco: • Massa mediastino • Doença extranodal • VHS elevado • Mais de 3 áreas envolvidas

TRATAMENTO – precoce e alto risco

ABVD ou ABVD + RxT • 152 pacientes • ABVD x 6 ou ABVD x 6 + IFRT ou EFRT • Sem diferença estatística entre os dois braços • Conclusão: elimina a RxT e aumenta a QT

5a CR SLD SG

ABVD x 6 94% 81% 97%

ABVD x 6 + RxT 94% 86% 90%

Straus DJ et al, 2004

TRATAMENTO

ESTADIAMENTO AVANÇADO

TRATAMENTO – avançado

• Objetivo: aumentar RC com tratamento de 1a linha e manter a RC por longo prazo • Escore prognóstico para LH avançado

• Albumina < 4 g/dL • Hb < 10.5 g/dL • Sexo masculino • Idade > 45 • Estadiamento IV • WBC > 15mil • Linfócitos < 600 ou < 8% dos WBC

Numero de fatores SLE 5a

0 84%

1 77%

2 67%

3 60%

4 51%

5 ou + 42%


TRATAMENTO – avançado - CALGB

DISPUTA VENCEDOR PERDEDOR

1st round MOPP x ABVD x MOPP-ABVD1 ABVD e MOPP-ABVD MOPP

2nd round MOPP-ABVD X MOPP/ABV2 MOPP/ABV MOPP-ABVD

Final ABVD X MOPP/ABV3 ABVD MOPP/ABV

1. Canellos G et al. N Engl J Med 1992; 327:1478-84

2. Glick J et al. J Clin Oncol 1998; 16:19-26

3. Duggan DB et al. J Clin Oncol 2003; 21:607-14



TRATAMENTO INTENSIVO

MAIOR RC

MAIOR SG




BEACOPP BEACOPP ++ via dia

Ciclofosfamida 650 1250 iv 1

Uromitexan 600 0, 4, 8h 1

Doxorrubicina 25 35 iv 1

Etoposide 100 200 infusão 1-3

Procarbazina 100 100 vo 1-7

Prednisona 75 75 iv 1

Prednisona 40 40 vo 2-14

Vincristina 1.4 1.4 iv 8

Bleomicina 10 10 infusão 8

G-CSF 300 < 60kg sc 480 > 60 kg

Radioterapia 30 Gy em todas as áreas > 5 cm

Radioterapia 40 Gy em áreas com doença residual

TRATAMENTO – avançado - BEACOPP


Log-rank tests: A v B v C p=0.0005 A v B p=0.19 B v C p=0.0053 A v C p<0.0001

BEA esc

COPP/ABVD

86%

75%

GHSG 2007 HD9

SG 10a


ABVD BEACOPPesc

Toxicidade pulmonar sim sim

Toxicidade hematológica 3-4

40% > 90%

Infecções 3-4 raro 22% (6%)

Infertilidade/ menopausa

não sim

Leucemias/MDS não/raro sim


ACOMPANHAMENTO - PET





RECAÍDA / REFRATÁRIA

ICE LHAP

ESHAP

TMO AUTÓLOGO

COLETA CÉL. TRONCO

NOVA RECAÍDA?

TMO ALOGÊNICO

ICE LHAP

ESHAP NOVAS

DROGAS

TRATAMENTO – RECAÍDA / REFRATÁRIA

TRATAMENTO – TMO -Brasil

• Pacientes recaídos / refratários • Maioria estadiamento III e IV

ACOMPANHAMENTO PET

TRATAMENTO – NOVAS DROGAS

LH e HIV

Retrospectivo 71% CM 40% Estadiamento IV 84% sintomas B 61% IPS alto risco Tto: ABVD ou CMOPP/ABV

ClinLympMiel 2007;364

LH E GRAVIDEZ

• Tratamento de escolha: Radioterapia

• Adriamicina, bleomicina e vinblastina provavelmente são seguras a partir do 2o

trimestre

• No 1o trimestre - ????

• No 3o trimestre – aguardar ou arriscar?

LH E SEGUNDA NEOPLASIA

• 4-8 casos / 100.000 / ano • 3-6 por TU sólido • 1 por leucemia e LNH

LH E SEGUNDA NEOPLASIA

Obrigado!

Anouchka Lavelle

[email protected]

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