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Anemia Falciforme Dr. Márcio Hori Médico Hematologista COI

Apresentação do PowerPoint - americasoncologia.com.br · Hemoglobina • Ligação de oxigênio à Hb para transporte no corpo • Transporte nas hemácias para preservar a Hb por

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Anemia Falciforme

Dr. Mrcio Hori

Mdico Hematologista COI

Hemoglobina

Ligao de oxignio Hb para transporte no corpo

Transporte nas hemcias para preservar a Hb por 120 dias

Estrutura: Tetrmero com 2 pares de cadeias de globina (2 cadeias e 2 cadeias

no-) Formao de dmeros de cadeia + no (, ou ) com atrao de cargas

Grupamento heme protoporfirinas + ferro

Hemoglobina

Tipos de Hemoglobina normais HbA 2 cadeias e 2 cadeias

HbA2 2 cadeias e 2 cadeias

HbF 2 cadeias e 2 cadeias

No perodo neonatal Produo predominante de cadeias sobre cadeias

Maior produo de HbF

Vida adulta Produo muito pequena de cadeias

Produo abundante de cadeia

Maior produo de HbA e pouca HbF

Hemoglobina

Adulto normal HbA 95%

HbA2 2,5%

HbF 2,5%

Introduo

Primeira descrio de anemia falciforme em 1910 por Herrick Jovem com dor recorrente, anemia e hemcias em forma de foice

Doena hereditria decorrente de: Troca de Adenina Timina no 6 cdon do gene da Beta globina

cido glutmico Valina

Gene S pode ter como alelo A , C , o e + talassemia e persistncia hereditria de hemoblobina fetal sndromes clnicas diferentes

Diferenas de carga nas diferentes cadeias probabilidade de formao dos tetrmeros de Hb A > S > C maior quantidade de HbS em pacientes SC do que AS

Introduo

Padro de herana mendeliano

Introduo

Frequncia do gene S acompanha a distribuio de malria endmica no Velho Mundo vantagem adaptativa

Distribuio geogrfica da malria

Distribuio geogrfica do gene S

Maior destruio esplnica das hemcias afoiadas infectadas por Plasmodium

Disperso do gene pelas Amricas com o trfico de escravos

Introduo

HbS Menor solubidade se concentrada

Polimerizao quando desoxigenada afoiamento das hemcias reduo de deformidade ocluso da microvasculatura

HbF inibe a polimerizao menores de 6 meses assintomticos

Repetio de afoiamento leso de membrana clulas irreversivelmente afoiadas maior rigidez Meia vida reduzida anemia hemoltica crnica

Outros mecanismos envolvidos na fisiopatologia da doena Aumento da adesividade ao endotlio

Leso endotelial

Inflamao

Vasorregulao nveis de xido ntrico mais baixos

Ativao da coagulao papel no AVE e hipertenso pulmonar

Diagnstico

Eletroforese de Hemoglobina Normal HbA: 95% HbA2: 2,5% HbF: 2,5%

Anemia falciforme (SS) e S0 talassemia Quase 100% HbS

Para diferenciar microcitose e ausncia de trao falcmico em um dos pais na S0 talassemia

Hb SC 50% HbS e 50% HbC

Trao falcmico (AS)

HbS < 50%

Sem anemia nem microcitose

S+ talassemia

HbA entre 5% e 30%

Anemia e microcitose

Diagnstico

Doena Genes da globina Proporo de HB

HbS - 99%

Anemia falciforme . 2 genes Hb S HbA - 0%

HbA2 -

Diagnstico

Sangue perifrico

Anemia falciforme

Sangue perifrico normal

Diagnstico

Sangue perifrico

S0-talassemia Sangue perifrico normal

Diagnstico

Sangue perifrico

Hemoglobinopatia SC Sangue perifrico normal

Diagnstico

Hemograma com: Anemia

Normoctica

Microctica anemia ferropriva ou -talassemia presentes ou se S-talassemia

Leucocitose e trombocitose

Exceto em Hb SC ou S+ talassemia

Padro hemoltico Aumento de bilirrubina s custas de indireta

LDH elevado

Haptoglobina baixa

Reticulocitose

Manifestaes clnicas

Manifestaes clnicas agudas e crnicas decorrentes de vasocluso em diversos rgos

Variam entre as sndromes clnicas e entre indivduos com a mesma sndrome

Anemia crnica, com perodos de exacerbao Crises aplsticas

Hb, reticulcitos e precursores eritrides

Geralmente levam alguns dias

Suporte transfusional

Parvovrus B19, Streptococcus pneumoniae, salmonela, estreptococos, EBV

Sequestro esplnico agudo

Piora rpida da anemia, reticulocitose e esplenomegalia dolorosa

Recorrncia em 50% dos casos realizar esplenectomia

Pode acompanhar infeces virais

Manifestaes clnicas

Sequestro heptico agudo

Necrose de medula ssea

Febre, dor ssea, reticulocitopenia e resposta leucoeritroblstica

Hiperemlise

Exacerbao aguda da anemia com reticulocitose e aumento de bulirrubina

Deficincia de G6PD, hemlise imune

Reaes hemolticas transfusionais tardias (bystander)

Sintomas de crise lgicas, reticulocitopenia importante, piora da anemia aps a transfuso

No transfundir

Corticosterides podem ser utilizados

Manifestaes clnicas

IRC

Piora mais insidiosa da anemia

Uso de eritropoietina e hidroxiuria

Deficincia de cido flico ou ferro

Pela hemlise crnica

Ferritina baixa (ferro normal pela hemlise crnica)

Episdios de dor aguda Vasocluso de medula ssea infarto sseo dor

Maior causa de atendimento mdico em pacientes com doena falciforme

1/3 sem dor, 1/3 com necessidade de internao 2-6x/ano e 1/3 com necessidade de internao >6x/ano

Precipitados por exposio ao frio, desidratao, infeco, menstruao, uso de lcool

Manifestaes clnicas

Retardo de crescimento e desenvolvimento Peso mais comprometido que altura

Puberdade tardia

Maturao ssea retardada

Infeces Causa importante de morbidade e mortalidade

Asplenia a partir de 5 anos

Infeco pneumoccica

Infeco mais frequente

Vacinao para pneumococo para reduzir o risco de sepse

Risco maior de sepse grave e morte em pacientes com sepse pneumoccica prvia profilaxia antibitica recomendada

Sepse, meningite, pneumonia, artrite sptica

Manifestaes clnicas

Infeco por Haemophylus influenzae

Segunda maior causa de infeco

Vacinao para reduzir o risco de sepse

Sepse, meningite, pneumonia

Pneumonia por pneumococo, Haemophylus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella

Osteomielite

Infeco de regies de infarto sseo

Salmonella mais frequente que Staphylococcus aureus

Geralmente ossos longos em vrios locais

Aumento de incidncia de ITU

Mais frequente Escherichia coli

Manifestaes clnicas

Manifestaes neurolgicas AIT, AVE isqumico, hemorragia cerebral (subaracnidea,

intraparenquimatosa ou intraventricular), crises convulsivas, coma inexplicado, infarto ou compresso de medula espinhal, infeco de SNC, disfuno vestibular, perda auditiva sensorial

Dficit cognitivo mesmo sem infarto cerebral

Sangramento de SNC mais comum nos mais velhos

Manifestaes pulmonares Principal causa de bito

Pneumonia

Sndrome torcica aguda

30% dos pacientes

10% mortalidade

Sndrome torcica aguda

Manifestaes clnicas

Sndrome torcica aguda

Dispnia, dor torcica, febre, taquipnia, infiltrado pulmonar no Rx e leucocitose

Precedido de febre em crianas e crises lgicas vasoclusivas em adultos

Vasocluso e/ou infeco geralmente

Pode ser secundrio a embolia gordurosa

Hipertenso arterial pulmonar

Em adultos

Prognstico ruim

Mais frequente se histria de sndrome torcica aguda

Doenas pulmonares obstrutivas e restritivas

Complicaes hepatobiliares

Colelitase hemlise crnica Colelitase

Manifestaes clnicas

Crise hepatocelular aguda

Isquemia heptica

Hepatomegalia dolorosa, piora de ictercia e febre

Resoluo espontnea em 3 a 14 dias com tratamento de suporte

Pode evoluir para insuficincia heptica prognstico ruim

Crise de sequestro heptico agudo

Hepatomegalia aguda, queda muito rpida de Hb

Sequestro de hemcias afoiadas no fgado

Colestase intraheptica falciforme

Hiperbilirrubinemia grave assintomtica

Hepatomegalia e disfuno heptica crnicas decorrentes de sequestro intraheptico de hemcias afoiadas, infeco relacionada a transfuso, hemossiderose e hepatopatia autoimune

Manifestaes clnicas

Complicaes ginecolgicas/obsttricas Alteraes ginecolgicas so mais frequentes em pacientes com

anemia falciforme:

Menarca tardia Dismenorria Doena fibrocstica mamria

Cistos ovarianos Infeco plvica

Gestao de risco para a me e o feto

Para o feto

- Abortamento espontneo -Baixo peso

- Restrio e retardo de crescimento intrauterino - Morte

Para a me

- Aumento de crises lgicas

- Piora da anemia por falta de folato e ferro ou pela prpria gravidez

- Aumento de infeces (ITU, PNM, endometrite)

- Preeclampsia

- Morte

Manifestaes clnicas

Complicaes renais Hematria Microtrombos nos capilares peritubulares da medula

renal ou necrose de papila franca

Necrose de papila renal

Mais frequente diagnstico incidental em assintomticos por EAS ou exame de imagem

Pode causar ITU ou obstruo ureteral

Hipostenria (inabilidade para concentrao urinria)

Alterao precoce

Pode ocorrer tambm em AS

Por microinfartos recorrentes na vasa recta por afoiamento

Se privao de gua hipovolemia e desidratao

Manifestaes clnicas

Proteinria

20 a 30% dos pacientes

Pode evoluir para sndrome nefrtica e at insuficincia renal

Acidose tubular renal com acidose metablica hiperclormica e hipercalemia

AS associao com carcinoma medular renal

Hematria macroscpica Dor abdominal ou em flanco

Emagrecimento

Priapismo Usualmente isqumico dor aps 4 horas de ereo

Pode levar a fibrose e impotncia

Manifestaes clnicas

Manifestaes oculares Retina muito vulnervel vasocluso

Possibilidade de hemorragias superficiais ou mais profundas

Neovascularizao

Descolamento de retina

Ocluso de artria retiniana

Isquemia de cmara anterior

Tratamento de retinopatia perifrica com fotocoagulao laser

Manifestaes clnicas

Manifestaes sseas

Sndrome mo-p dactilite em crianas por infartos sseos

Deformidades vertebrais em forma de boca de peixe

Osteonecrose com necrose assptica da cabea do fmur

Osteomielite

Vrtebra em forma de boca de peixe

Sndrome mo-p

Manifestaes clnicas

Osteonecrose de quadril E

Quadril normal

Manifestaes clnicas

Manifestaes dermatolgicas lceras em perna

Vasocluso com necrose de microvasculatura cutnea

Geralmente prximo aos malolos mediais e laterais

No ocorrem em Hb SC e S+-talassemia; menos frequentes em S0-talassemia

Evitar traumas

Tratamento com desbridamento seguido de botas Unna impregnadas com xido de zinco

Transfuses s vezes necessrias

lceras prximas ao malolo medial

Manifestaes clnicas

Manifestaes cardacas Cardiomegalia, regurgitao mitral e tricspide

leve a moderada

ECG hipertrofia de VE, bloqueios de ramos de primeiro grau, alteraes de segmento ST e onda T inespecficas

Pode haver hipertenso pulmonar com consequente hipertrofia de VD

ICC descompensada em pacientes com sobrecarga de volume, hipoxemia, infeco, exacerbao de anemia ou hipertenso

Piora de dilatao de VE com a idade mais avanada

Menos dilatao de VE com nveis mais elevados de Hb.

RX com cardiomegalia

Variantes clnicas

Trao falcmico 1 alelo do gene da globina A e outro S

Sem manifestao hematolgica

60% HbA e 40% HbS

Manifestaes clnicas so raras

Infarto esplnico em altas altitudes

Hipostenria, hematria e aumento de ITU

Associao com carcinoma medular renal

Rabdomilise com exerccios fsicos extenuantes (vasocluso induzida pelo exerccio)

Importante para aconselhamento gentico

Variantes clnicas

Hemoglobinopatia SC HbC no participa da polimerizao com HbS

Promove alteraes de membrana e desidratao da hemcia concentrao de HbS Aumento de polimerizao

Meia vida da hemcia maior do que SS anemia e reticulocitose mais leves que SS

Sangue perifrico clulas em alvo, em pita bread, em foice

Metade das crises lgicas e expectativa de vida 20 anos maior que SS

Esplenomegalia

Aumento de risco de infeco por pneumococo e Haemophyllus

Maior incidncia de retinopatia que SS

Associao com carcinoma medular renal

Variantes clnicas

S-talassemia S+-talassemia HbA em pequenas quantidades

S0-talassemia HbA ausente

Hemcias hipocrmicas

Mais hemcias em foice na S0-talassemia

Gravidade da doena clnica e hematolgica de acordo com a quantidade de HbA

Variantes clnicas

Anemia falciforme com -talassemia coexistente Anemia mais leve de acordo com o nmero de cadeias com deleo

Menos hemlise aps os 7 anos de idade

Menos reticulocitose, menos hemcias em foice

Mais hipocromia e mais microcitose

Maior incidncia de osteonecrose e obstruo de vasos retinianos, mas menos lceras de perna e retinopatia

Tratamento

Importante o acompanhamento rotineiro dos pacientes Preveno, deteco e tratamento de complicaes

Conhecimento das condies basais do paciente (ex: Hb usual)

Vacinao

Uso de penicilina V oral profiltica at os 5 anos

Ensinamento de pais sobre como palpar bao (deteco de sequestro esplnico)

Avaliao de fluxo sanguneo cerebral por Doppler transcraniano rotineiro

AVE previstos e prevenidos com transfuso crnica

Tratamento

Infeces Atentar para febre alta em crianas com anemia falciforme

Se criana com anemia falciforme ou S0 talassemia com febre > 40C, inflamada, ou que no utiliza penicilina profiltica internar para Ceftriaxone IV

Se criana com S+ talassemia ou hemoglobinopatia SC com Tax > 38,5C ou anemia falciforme ou S0 talassemia em uso de penicilina profiltica no instveis

Observao da evoluo na emergncia por algumas horas e acompanhamento ambulatorial frequente com Ceftriaxone IM dirio

Coleta de culturas, RX de trax e puno lombar se houver possibilidade de meningite

Meningite cobertura para pneumococo e Haemophyllus influenzae, por pelo menos 2 semanas

Pneumonia cobertura para pneumococo, Haemophylus influenzae e germes atpico Cefuroxime e Claritromicina

Importncia da vacinao

Tratamento

Terapia transfusional Transfuso episdica simples, troca sangunea episdica e programa de

troca sangunea crnica

Troca sangunea Menor sobrecarga de ferro e menor risco de hiperviscosidade

Indicado se Hb > 10g/dL alto risco de hiperviscosidade e crise vasoclusiva

Indicado se doena grave

Alvo HbS < 30% (em alguns casos, HbS

Tratamento

Sndrome torcica aguda, priapismo e preoperatrio

Troca sangunea ou Tx simples de acordo com Hb e gravidade da doena

Alvo de Hb pr-operatrio 10 g/dL

No normalizar risco de hiperviscosidade

Transfuso de sangue com filtro e fenotipado menor risco de aloimunizao

Atentar para os nveis de ferritina

Quelantes de ferro se ferritina > 1000 g/mL

Monitorizao de sorologias aps transfuses

Tratamento

Crises lgicas vasoclusivas Maior causa de procura de atendimento mdico em anemia falciforme

Tentar detectar a causa da crise e trat-la paralelamente infeco, sndrome torcica aguda, desidratao, frio, colecistite, aumento esplnico, priapismo, eventos neurolgicos

Objetivo no extinguir a dor alto risco de sedao e hipoventilao

Tratamento timo da dor

Controle rpido da dor

Desencoraja comportamento de busca de droga que alivia a dor

Baixo risco de dependncia qumica

Tratamento

Avaliao da intensidade da dor

Tratamento

Bloqueio da dor em vrios pontos com agentes diferentes

AINEs

Dor leve a moderada

Associao com opiides na dor grave

Risco de lcera pptica, sangramentos e toxicidade renal

Opiides

Drogas de escolha para dor grave

Monitorizao de nvel de conscincia e depresso respiratria

Titular dose e mant-la de 4/4 horas com doses de resgate adicionais se necessrio

Avaliao da dose de resgate necessria e ajuste das doses regulares subsequentes

Se depresso respiratria ou sedao excessiva suspender a prxima dose e utilizar naloxone

Atentar para constipao laxativos

Tratamento

Hidratao venosa Pacientes com risco de desidratao por incapacidade de concentrao urinria

60 mL/Kg/24 horas em adulto INDIVIDUALIZAR de acordo com funo cardaca e comorbidades

Se dor torcica

Reduzir risco de hipoventilao pulmonar

Sada do leito

Fisioterapia respiratria

Aps controle de dor por 2 a 3 dias trocar para morfina oral

Relao de dose Venosa: Oral 1:3

Reduo gradual da dose ao longo dos dias se uso prolongado dependncia fisiolgica (ainda com dor, com melhora gradativa)

Dependncia

Comportamento obsessivo na obteno da droga

Uso para fins diferentes de controle de dor

Uso apesar de consequncias negativas sociais, fsicas, legais

e psicolgicas

Tratamento

Sndrome torcica aguda Hidratao venosa e antibiticos (Cefuroxime e Azitromicina)

Se hipoxemia maior risco de vasocluso sistmica, com possvel evoluo at para falncia orgnica mltipla

Troca sangunea se pO2 < 70 mmHg apesar de suplementao de O2 Suporte de terapia intensiva nos casos mais graves

Sequestro esplnico Hidratao venosa

Transfuso de hemcias

Risco de recorrncia de 50% esplenectomia aps resoluo

Crise aplstica Transfuso de hemcias

Tratamento

AVE Isqumico por trombose (imagem em RNM)

Troca sangunea imediata

Incio de programa de troca sangunea crnica (alvo: HbS < 30%)

Hemorrgico

Troca sangunea antes de angiografia (evitar complicaes associadas ao contraste)

Tratamento cirrgico de ruptura de aneurisma

Preveno acompanhamento regular do doppler transcraniano (em crianas < 16 anos)

Se fluxo cerebral > 200 cm/s evidncia de estenose arterial cerebral silenciosa incio de terapia de transfuso crnica

Tratamento

Complicaes renais Hematria

Fluxo urinrio elevado por HV com fluidos hipotnicos e furosemida

Alcalinizao urinria com bicarbonato de sdio e acetazolamida

Objetivo reduzir acidez e hipertonicidade da medula renal, que favorece desidratao eritrocitria e aumento de concentrao e polimerizao de HbS

Necrose de papila com ITU e obstruo ureteral

Antibiticos

Alvio da obstruo com cateter duplo J ou nefrostomia

Tratamento como o da hematria

Proteinria

Uso de iECA reduo importante na proteinria

Tratamento

Acidose tubular renal distal com acidose metablica e hipercalemia

Bicarbonato de sdio reduz hipercalemia

Rim terminal Hemodilise e Tx renal

Priapismo Hidratao venosa e analgesia

Se durao de mais de 12 horas

Troca sangunea para reduzir HbS para < 30%

Irrigao do corpo com ou sem injeo de intracavernosa de agonista -adrenrgico Se no houver melhora em 12 horas cirurgia

Tratamento

Hidroxiuria Mecanismos de ao:

Aumento de HbF

Aumento de xido ntrico

Reduo de reticulcitos e hemcias falcmicas jovens e de baixa densidade reduo de adesividade eritrocitria

Reduo da inflamao por reduo de leuccitos

Reduo de incidncia de:

Sndrome torcica aguda

Nmero de crises lgicas

Necessidade transfusional

Dose

Iniciar com 15 mg/kg/dia

Aumento de acordo com a resposta do paciente

Tratamento

Indicaes

Crises vasoclusivas frequentes

Histria de sndrome torcica aguda

Histria de eventos vasoclusivos graves

Anemia sintomtica grave

Crianas muito novas (9 a 18 meses)

Transplante alognico de medula ssea nica modalidade capaz de curar

Considerar apenas em casos muito graves

Considerar morbimortalidade

Obrigado!

Dr Mrcio Hori

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