APPROCHE DIAGNOSTIQUE - DÉLIRIUM · Professeur agrégé, Neurologie, Faculté de médecine et des sciences de la santé Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke CIUSSS

PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

RÉDIGÉ PAR

L’ÉVALUATION MÉDICALE DES TROUBLES COGNITIFS : APPROCHE DIAGNOSTIQUE - DÉLIRIUM

Christian Bocti, MD, FRCPC Professeur agrégé, Neurologie,

Faculté de médecine et des sciences de la santé Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

CIUSSS de l’Estrie – CHUS

Juillet 2015


Objectifs

Suite à cette activité le participant pourra, dans le cadre d’une approche globale des troubles cognitifs :

• Identifier les actions pour réduire l’impact de la médication sur la mémoire

• Différencier la démence du délirium et des problèmes psychiatriques

• Connaître les étapes pour diagnostiquer un délirium, le prévenir et le traiter

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Plan de présentation

Dans une perspective de l’évaluation médicale des troubles cognitifs :

• Processus clinique interdisciplinaire en GMF

• Questions liées à l’approche diagnostique et au délirium & vignette clinique

• Éléments clés à retenir

• Lectures suggérées et références

• Pré-test/Post-test

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LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF

APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET LE DÉLIRIUM

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APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET DÉLIRIUM

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PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES 6

Avant de parler de MCI, démence ou trouble neurocognitif majeur, il faut penser à des facteurs potentiellement réversibles, pharmacologiques, psychologiques ou systémiques…


QUESTIONS LIÉES À L’APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET AU DÉLIRIUM

& VIGNETTE CLINIQUE DE MADAME N.


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Considérations diagnostiques : avant de parler de démence / trouble neurocognitif majeur

Dans le cadre d’une approche globale, il faut donc écarter les causes dues à :

1. Médication

2. Delirium : conditions médicales

3. Dépression/anxiété vs démence

4. Mild cognitive impairment (MCI) vs démence

5. Démence – 4 principaux diagnostics (Alzheimer, Vasculaire, Lewy, DFT)

6. Contributions neurovasculaires?

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Les thèmes 4-5-6 seront traités dans d’autres présentations du tronc commun de formation provinciale.


QUESTIONS LIÉES À L’APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET AU DÉLIRIUM

Question 1 : Quels sont les médicaments que l’on doit examiner pour leur effet néfaste sur les fonctions cognitives?

Question 2: Comment reconnaître un delirium en milieu ambulatoire?

Question 3: Comment distinguer les difficultés cognitives des troubles anxieux ou dépressifs d’une maladie dégénérative ?

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Madame N. Pharmacologique amnésique?

Patiente de 78 ans, aide ménagère retraitée, scolarité 6e année AP : trouble d’anxiété généralisée (TAG), PTH, Polyarthrite

rhumatoïde, MPOC, HTA AF : mère maladie d'Alzheimer Dx à 82 ans Médication : paroxétine 40 mg, quétiapine 50 mg AM & 150 mg

HS, clonazepam 1 mg TID prn, ramipril 5 mg, pantoprazole 40 mg, tiotropium 18 mcg 1 inh die, solifenacin 5 mg, naproxen 500 mg po BID, acetaminphen prn, salbutamol prn

Habitudes : tabagisme actif - 10 cigarettes par jour

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Madame N. (suite) Anxiété amnésique?

• Détérioration progressive de la mémoire court terme depuis 1 ½ an à deux ans

• Se répète souvent

• Difficultés fluctuantes, nettement exacerbées par l’anxiété

• Situation conjugale tendue; pleurs fréquents

• Un peu de difficulté pour gérer les comptes, les rendez-vous; diminue les sorties

• Folstein 25 (2 mots, jour, date, -1 MONDE), MoCA 19 (3 mots, cube, aiguilles, empan chiffre (-2), abstraction (-2), jour, date)

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Question 1 Quels sont les médicaments que l’on doit examiner pour

leur effet néfaste sur les fonctions cognitives?

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Révision de la médication

Les cas de démences réellement réversibles sont très rares, mais en revanche, les cas de troubles cognitifs légers qui s’améliorent suite au retrait d’un agent néfaste pour la cognition semblent plus fréquents.

Une révision spécifique de la médication à la recherche de molécules ayant un effet délétère sur les fonctions cognitives est nécessaire. La liste de médication devrait toujours être révisée attentivement.


Delirium et Rx anticholinergiques

• Ne pas oublier que l’effet cumulatif des molécules anticholinergiques entraine une augmentation importante du risque de délirium (de l’ordre de 50 %)

• Une foule de molécules ont un effet anticholinergique – gardez une liste à votre portée

*voir liste - diapositives 14 et 15

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Question 1 (suite) Quels sont les médicaments que l’on doit examiner pour




La liste de médication devrait toujours être révisée attentivement


Madame N. (suite)

La liste de médication devrait toujours être révisée attentivement

• ramipril 5 mg,

• pantoprazole 40 mg,

• tiotropium 18 mcg 1 inh die,

• naproxen 500 mg po BID,

• acetaminophen prn,

• salbutamol prn

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Réponse :

Tous les médicaments surlignés sont potentiellement néfastes aux fonctions cognitives

Les doses devraient être revues à la baisse ou les médicaments cessés si possible afin de favoriser une amélioration cognitive et fonctionnelle.

Question 1 (suite) Quels sont les médicaments que l’on doit examiner pour



Question 2 Comment reconnaître un delirium en milieu ambulatoire?

Delirium : une définition acceptée

Atteinte aigue de la cognition avec altération de :

› Attention (essentielle)

› état d’éveil et / ou

› orientation et perception temporelle

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Algorithme diagnostique du CAM - Confusion assessment method

Délirium probable si présence du (critère 1) + (critère 2) + (critère 3 ou critère 4)

1) Début soudain Y a-t-il évidence d’un changement soudain dans l’état mental du patient de son état habituel?

2) Inattention A. Est-ce que le patient avait de la difficulté à focaliser son attention, par exemple être facilement distrait ou avoir de la difficulté à retenir ce qui a été dit? • Pas présent à aucun moment de l’entrevue • Présent à un moment donné lors de l’entrevue, mais de façon légère • Présent à un moment donné lors de l’entrevue, de façon marquée • Incertain B. (si présent ou anormal) Est-ce que ce comportement a fluctué lors de l’entrevue, c’est-à-dire qu’il a eu tendance à être présent ou absent ou à

augmenter et diminuer en intensité? • Oui • Non • Incertain • Ne s’applique pas. C. (si présent ou anormal) Prière de décrire ce comportement

3) Désorganisation de la pensée Est-ce que la pensé du patient était désorganisée ou incohérente, telle qu’une conversation décousue ou non pertinente, ou une suite vague ou illogique des idées, ou passer d’un sujet à l’autre de façon imprévisible?

4) Altération de l’état de conscience En général, comment évalueriez-vous l’état de conscience de ce patient? • Alerte (normal) • Vigilant (hyperalerte, excessivement sensible aux stimuli de l’environnement, sursaute très facilement) • Léthargique (somnolent, se réveille facilement) • Stupeur (difficile à réveiller) • Coma (impossible à réveiller) • Incertain

(version française tirée de Laplante et al. 2005, p.18; Inouye 1990)


Delirium : un problème important

• Atteint au moins 20 % des personnes 65 + hospitalisées – globalement sous-diagnostiqué

• Jusqu’à 50 % en post-opératoire

• Associé à durée hospitalisation, coûts, mortalité élevée, mauvais pronostic

• Peut également survenir en milieu ambulatoire et doit être reconnu

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L’examen cognitif au bureau

Une attention normale est une condition obligatoire pour interpréter le reste des fonctions cognitives

Comment détecter une atteinte de l’attention?

• Observation du comportement durant l’entrevue

• Empan mnésique - chiffres (normale = 7 + - 2)

• Test « lettre A » pour vigilance (MoCA)

• Mois à rebours (normale moins de 15 s)

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Si vous détectez une inattention importante : il faut soupçonner un délirium

Question 2 (suite) Comment reconnaître un delirium en milieu ambulatoire?


Examen cognitif

On doit s’assurer que les fonctions cognitives 1 et 2 sont intactes pour interpréter le reste

Principales fonctions cognitives :

1. Attention

2. Langage

3. Mémoire

4. Fonctions exécutives

5. Praxies

6. Fonctions visuo-spatiales

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Question 2 (suite) Comment reconnaître un delirium en milieu ambulatoire?


MoCA 19 (3 mots, cube, aiguilles, empan chiffre (-2), abstraction (-2), jour, date)

• Empan chiffre (-2) : ceci témoigne d’une atteinte importante de l’attention et met en doute la validité du reste des sous-tests du MoCA

• Plusieurs médicaments peuvent altérer les fonctions cognitives de cette façon

• Une anxiété importante peut altérer les performances cognitives de cette façon à l’évaluation

Madame N. (suite)

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Facteurs précipitants de delirium particulièrement pertinents pour le milieu ambulatoire

Médication : • nouvelle? • augmentation / réduction de dose récente • trop de médication • anticholinergiques • tout psychotrope ou affectant le SNC (ex.: anticonvulsivant, antihistaminique)

Douleur non contrôlée

Mauvais contrôle glycémique

Infection urinaire, pulmonaire, etc.

Constipation, occlusion intestinale

Insuffisance rénale, hépatique, respiratoire

Changement de milieu

Drogues récréatives : alcool, sevrage d’alcool

Événement neurologique : AVC?


Traitement du délirium selon le National Institute of Clinical Excellence (NICE), Royaume-Uni (Juillet 2010)

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49909/49909.pdf

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1. Recherche de signes d’AVC

› Dépistage pour signes focaux :

• Champs visuels, mouvements oculaires, nerf facial (VII), serment/pronoteurs/bras tendus, mouvements alternatifs rapides des extrémités, réflexes, dépistage sensitif, cérébelleux

2. Recherche de parkinsonisme

› Examen extra-pyramidal détaillé : bradykinésie, augmentation du tonus (tremblements)

3. Observer la démarche (AVC & Parkinsonisme)

› Valeur limitée des réflexes primitifs - sauf le réflexe de préhension (grasp)

› Observer pour présence d’apraxie

Examen neurologique ciblé dans le contexte de troubles cognitifs

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Le sous-test de mémoire du MoCA est fort utile pour objectiver cette distinction via la réponse du patient aux indices de catégories lors du rappel des 5 mots :

• Un syndrome amnésique de type Alzheimer répondra moins bien aux indices de catégories

• Une personne avec anxiété importante ou dépression sera mieux aidée par les indices de catégorie ou la reconnaissance des mots

Question 3 Comment distinguer les troubles anxieux ou dépressifs et leur

conséquences cognitives par rapport à une maladie dégénérative ?

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Dépression vs démence

• Non mutuellement exclusifs!

• Dépression de novo chez la personne âgée : un suivi cognitif est requis!

• La maladie d’Alzheimer se développe assez souvent après une dépression… prodrome ou réaction de la personne à la prise de conscience de ses déficits?

• On ne doit plus être « soulagé » de diagnostiquer une dépression avec « seulement » une «pseudo-démence »

• Des outils brefs sont disponibles : GDS-15, PHQ-9

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Question 3 (suite) Comment distinguer les troubles anxieux ou dépressifs et leur



Trouble anxieux vs démence

• Une anxiété excessive interfère avec l’attention et secondairement avec la mémoire

• Une relation est rapportée entre l’utilisation des benzodiazépines et le développement de la maladie d’Alzheimer dans les années subséquentes

• Le prodrome de la MA peut inclure :

› Une plus grande difficulté à gérer l’anxiété

› Une anxiété réactionnelle face à la prise de conscience d’une perte d’efficacité cognitive des années avant qu’un déficit ne soit apparent sur les tests brefs de la cognition

• Test bref : GAD-7 29

Question 3 (suite) Comment distinguer les troubles anxieux ou dépressifs et leur



LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR


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Avant de conclure à un syndrome neurodégénératif comme cause des troubles cognitifs :

Il faut exclure :

• effet de la médication

• effet d’une nouvelle médication

• effet cumulatif de la médication

• délirium non-médicamenteux/cause systémique sous jacente

• contribution de l’état psychologique : trouble anxieux, dépression

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LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES


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• Bergeron J, Brazeau S, Lacerte M, Lanthier L, Pruneau M, Rodrigue MC. (2013) Médicaments potentiellement innapropriés pour la personne âgée hospitalisée, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke

• Bocti C., Bergman H., Azueloes E., Brodeur C., Kirk J., lacombe G., Massoud F., Patry C., Thorn K. (2014) Protocole de soins pour la première ligne

https://www.mcgill.ca/familymed/files/familymed/rd_protocole_de_soins_alzheimer_1e_ligne-20150127.pdf

• Inouye SK et al. (1990) Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium, Annals of Internal Medecine 15;113(12) : 941-8 (Laplante et al. pour la traduction française)

• National Institute of Clinical Excellence (NICE), (2010) : Traitement du délirium


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Bibliographie

































PRÉ-TEST/POST-TEST


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Questions à poser en Pré-test

Question 1 : Le delirium se limite principalement aux patients hospitalisés? Vrai ou faux?

Question 2 : Nommez 10 médicaments qui peuvent être néfastes pour les fonctions cognitives?

Question 3 : Quelles sont les différences principales entre une maladie d’Alzheimer légère et une dépression isolée dans les tests cognitifs disponibles en bureau?

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Post-test : Question 1

Le delirium se limite principalement aux patients hospitalisés?

Réponse : Faux

Le delirium peut survenir assez fréquemment chez les patients ambulatoires

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Post-test : Question 2 Nommez 10 médicaments qui peuvent être néfastes pour les fonctions cognitives?

Réponse :

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Post-test : Question 3

Quelles sont les différences principales entre une maladie d’Alzheimer légère et une dépression isolée dans les tests cognitifs disponibles en bureau?

Réponse :

La normalisation, ou l’amélioration importante du résultat au test des 5 mots du MoCA avec les indices de catégorie.

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Pour plus d’informations sur les différentes présentations disponibles dans le cadre du tronc commun de formation provinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentées et pour toutes autres documentations liées aux projets d’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

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