APPENDISITIS PERFORASI

CASE PRESENTATIONNikkitaCASE REPORT

Identitas Nama: Tn. AJenis Kelamin: LUsia: 28 tahunAgama: IslamStatus Marital: Belum menikahAnamnesa (15 April 2015 pada pukul 19.15)Keluhan utama : Nyeri perut seluruh area

Os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan di seluruh area perut. Nyeri terasa lebih hebat ketika bergerak. Awalnya nyeri terasa di perut bagian kanan bawah, muncul tiba-tiba dan terasa terus-menerus sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan ditusuk-tusuk.Keluhan nyeri disertai dengan mual dan nafsu makan berkurang. Os menyangkal adanya keluhan muntah, lemas, demam, ataupun menggigil. Tidak ada gangguan defekasi dan tidak ada gangguan berkemih.nyeri terasa di perut kanan bawah dan terasa terus-menerus sejak 2 hari SMRS. Diremas-remas ditusuk-tusuk dan menyebar ke seluruh daerah perut

3Masuk Rumah Sakit-15 April 2015

Riwayat Penyakit DahuluPasien menyatakan kerap merasakan nyeri ulu hati yang dianggap pasien sebagai sakit maag. Pasien menyatakan sering mengkonsumsi obat maag dari warung. Keluhan berkurang setelah mengkonsumsi obat tersebut.HT, DM, Alergi disangkalPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Komposmentis, GCS 15Tanda-tanda VitalTekanan Darah (TD): 120/80 mmHgNadi (N): 98 x/menitSuhu (S): 36,9 CRespiratory Rate (RR): 18 x/menitKepala: normocephal Mata: konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ictericTelinga: sekret (-)Hidung: sekret (-)Mulut: mukosa basah dan lidah tidak kotorLeher: pembesaran KGB (-)Thorax: simetrisJantung: Bunyi Jantung I & II reguler,gallop (-),murmur (-)Paru-paru: vesiculer +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen (Status Lokalis)

Inspeksi: datarPerkusi: timpaniAuskultasi : Bising Usus (+)Palpasi: Nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen, defans muskular (+) diseluruh area abdomen

Psoas sign (+)Obturator sign (+)Rovsing sign (-)Blumberg sign (+)Dunphy sign (+)

PUNGGUNG: ketok CVA -/-EKSTREMITAS: acral hangat, CRT 2 detik, edema (-), sianosis (-)

DIAGNOSIS KERJALaki-laki 28 th,dengan Acute Abdomen e.c. Susp Peritonitis e.c. Susp Appendisitis Perforasi

TATALAKSANAPuasa pre operasiIVFD Ringer Laktat 20 tpm makroPemasangan urinary cathetherMedikamentosa:Ceftriaxone inj 2 x 1 gr per IVKetorolac inj 2 x 30 mg per IVRanitidine inj 2 x 50 mg per IVFoto thorax APFoto abdomen polos 3 posisiCek hematologi rutin, BT, CT, kimia darahEKGPro Laparotomi EksploratifPEMERIKSAAN PENUNJANGLab Rutin:Hb 15.2 gr/dl (normal)Leukosit 12.200 gr/dl (leukositosis)HT 45.8% (normal)Thrombosit 190.000 (normal)Roentgen Thorax AP:

16 April 2015Diagnosa pre operasi :Acute Abdomen e.c. Susp Peritonitis e.c. Susp Appendisitis Perforasi

Jenis pembedahan:Laparotomi Eksploratif

Diagnosa post operasi: Appendisitis Perforasi

Follow Up PostOp-17 April 2015

SUBJECTIVEPasien tidak mengeluhkan sakit pada luka postopPasien sudah flatus sesaat setelah operasi selesai. Pasien juga mengkonfirmasi telah BAB.Pasien menyangkal mual, muntah maupun sesak. Namun pasien merasa demam malam sebelum pemeriksaan.

OBJECTIVEKesadaran: tampak sakit ringan, composmentis

Tanda-tanda VitalTekanan Darah (TD): 120/80 mmHgNadi (N): 84 kali per menitSuhu (S): 36,5 CRespiratory Rate (RR): 18 kali per menit

Kepala: normocephal Mata: konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ictericTelinga: sekret (-)Hidung: sekret (-), terpasang NGT pada nostril kanan yang sudah tidak berproduksiMulut: mukosa basah dan lidah tidak kotorLeher: pembesaran KGB (-)

Thorax: simetrisJantung: Bunyi Jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)Paru-paru: vesiculer +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen -status lokalis

Inspeksi: Tampak verban menutup luka postop laparotomy, rembesan (-)Tampak verban menutup selang drainase. Produksi aktif dari drainase berupa cairan berwarna merah, rembesan (-)Perkusi: timpaniAuskultasi: Bising Usus 6 kali per menitPalpasi: supel, Nyeri Tekan (+) di area luka postop.

Punggung: ketok CVA -/-Genital: terpasang urin kateter dengan produksi berwarna kuning pekatEkstremitas: acral hangat dan CRT 2 detik

ASSESSMENTLaki-laki 28 th POD I Laparotomy e.c peritonitis e.c appendisitis perforasiPLANNING:NGT dicabutMedikamentosa: Ceftriaxone 2 x 1 gr IVKetorolac 2 x 30 mg IVOmeprazole 2 x 40 mg IVMetronidazole 2 x 500 mg IV

APPENDISITIS PERFORASIABDOMEN

GAWAT ABDOMEN

Gawat abdomen merupakan istilah klinis yang akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. gawat abdomen memerlukan tindakan segera yang biasanya merupakan tindak bedah.

NYERI PERUT

JENIS:Nyeri viseral Nyeri parietal

Nyeri viseral terjadi apabila terdapat rangsangan pada organ atau struktur di dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau radang.Rangsangan berupa tarikan, regangan, atau kontraksi yang berlebihan akan menstimulus sistem syaraf otonom pada peritoneum viseral yang menyelimuti organ-organ perut sehingga menimbulkan nyeri. Namun syaraf tersebut tidak peka terhadap rangsangan rabaan dan pemotongan sehingga sayatan atau penjahitan tidak akan menimbulkan nyeri.Pasien yang merasakan nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukan secara tepat letak nyerinya, sehingga biasanya pasien menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjukan area nyeri.Nyeri viseral menunjukan pola yang khas sesuai dengan persyarafan embrional organ yang bersangkutan.

Nyeri parietalis (somatis) terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis dan luka pada dinding abdomen. Nyerinya lebih akut, tajam (seperti ditusuk-tusuk) dan dapat ditentukan lokasinya karena serabut somatic afferent langsung berada di satu sisi pada sistem saraf. Rangsangan dapat berupa rabaan, rangsang kimiawi, tekanan, atau radang.

NYERI PERUT

SIFAT1. Nyeri alih (Referred pain)Sebagai contoh: diafragma dan area di sekitar bahu dipersarafi oleh serabut C4 2. Nyeri pindah (Shifting pain)

Etiologi

Etiologi

APPENDIKS

APPENDISITIS AKUTDEFINISIInflamasi lapisan dalam appendiksEPIDEMIOLOGI - Insidensi di negara maju lebih banyak dibandingkan negara berkembang- Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20-30 tahunFAKTOR RESIKO1. kebiasaan makan rendah serat2. Konstipasi

Etiologi: 1. fecalith *paling sering2. hipertrofi jaringan limfoid3. inspissated barium dari pemeriksaan xray sebelumnya4. tumor5. biji sayuran atau buah-buahan6. parasit intestine, seperti cacing askaris

MANIFESTASI KLINIS

Gejala1.Nyeri berpindah2. Anorexia (penurunan nafsu makan)3. Muntah, akibat stimulasi neural dan ileus4. Obstipasi atau diare sebelum nyeri perut

Tanda1. Vital sign normal2. Posisi pasien: terlentang dengan mengangkat paha dan bergerak secara perlahan3. RLQ pain4. punctum maksimum di atau dekat Mc.Burney point5. nyeri lepas (+)6. Hiperesthesia kutaneous pada area sebelah kanan yang disuplai oleh T10, T11, dan T127. Voluntary guarding muscular resistance8. Psoas sign (+)9. Obturator sign (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Mild leukositosis: 10.000-18.000/mm2, jika lebih mengindikasikan adanya perforasi atau absesModerate PMN predominateUrinalisisuntuk mengeleminasi kemungkinan infeksi saluran kemih

Keterangan:9-10: hampir pasti appendisitis operasi7-8: kecenderungan appendisitis5-6: cocok dengan appendisitis tapi tidak bersifat diagnostik CT scan0-4 cenderung bukan appendisitis tetapi tidak menutup kemungkinan

Imaging

Chest xray: untuk mengeleminasi reffered pain dari proses pneumonic di lobus kanan bawahBarium enema: jika appendiks terisi eliminasi appendisitis, namun tidak berlaku sebaliknyaUSGAppendiks normal: loop bowel yang buntu dan tidak berperistalsis berasal dari cecum, diameter 5 mmAppendisitis: adanya appendicolith, penebalan dinding appendiks, dan adanya periappendiceal fluidCT scanAppendisits: dilatasi appendiks 5cm dan dindingnya menebal, adanya fecalith, adanya bukti inflamasi dengan penebalan mesoappendiks

DIAGNOSIS BANDING

GastroenteritisLimfadenitis MesenterikaKelainan OvulasiInfeksi PanggulKehamilan EktopikKista Ovarium TerpuntirUrolithiasis Pielum/Ureter Kanan

KOMPLIKASI - RUPTUR APPENDIKS AppendektomiKecurigaan ruptur:Demam > 39 CWBC > 18.000/mm2Localized rebound tenderness pada contained rupture. proses walling-off gagal peritonitis generalisata Tanda iritasi peritoneumRovsing sign (nyeri di RLQ saat LLQ ditekan) Involuntary guarding muscular resistanceNyeri saat berjalan dan batuk

TATALAKSANA

Setelah diagnosis dapat ditegakan, pasien disiapkan untuk operasi.Hidrasi yang adekuatkoreksi gangguan elektrolitmonitoring kondisi cardiac, pulmonary, dan renalPreoperatif antibiotik untuk menurunkan komplikasi infeksius pada appendisitis; pada uncomplicated appendisitis, antibiotik diberikan selama 24 jam, sedangkan pada appendisitis perforasi, antibiotik diberikan sampai pasien afebril dan WBC normal

Open Appendektomi

insisi Mc. Burney (oblik) atau Rocky-Davis (transverse) pada RLQ*jika diagnosis diragukan, lakukan insisi lower midline, lalu eksplorasi rongga peritonealidentifikasi appendix dengan menyusuri taenia coli pada cecummobilisasi appendiks dengan memisahkan dari mesoappendix

lakukan ligasi atau ligasi dan inversi appendiceal stump*hal ini dilakukan jika appendiceal stump masih viabel dan base cecum tidak terlibat proses inflamasi, lakukan ligasi dengan nonabsorbable suture irigasi rongga peritonealtutup luka lapis demi lapisLaparoscopy

Kelebihan:Infeksi luka postop lebih minimalNyeri postoperatif lebih minimalRawat inap lebih singkat, walaupun perbedaannya kurang dari 1 hariCepat kembali ke aktifitas

Persiapan:1. General anesthesia2. Pemasangan NGT dan Urinary catether3. Pneumoperitoneum

dilakukan dengan 3 port/trocar1. umbilicus ( 10 mm)2. suprapubic (10 atau 12 mm)3. LLQ, epigastrium, atau RUQ (5 mm)eksplorasi untuk mengeleminasi patologi lainidentifikasi appendiks dengan menyusuri taeniadiseksi pada base dari appendiks untuk memisahkan base appendiks dan mesenterypotong appendiks dan keluarkan dari melalui trocarevaluasi hemostasisirigasi RLQkeluarkan trocarTERIMA KASIH