of 30 /30
BAB I STATUS PASIEN DEPARTEMEN ILMU BEDAH I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Rachmad Riyadi Umur : 22 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : PT. Salim II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Tanggal : 15 januari 2015 Pukul : 14.00 WIB Resume Anamnesis : Keluhan Utama : Nyeri perut terus menerus disebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, nyeri terus-menerus. Terdapat nyeri ulu hati, mual dan muntah, flatus (+), dan BAB (+) normal. Muntah sebanyak 5x. Pasien tidak 1

appendisitis akut

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lapkas

Text of appendisitis akut

BAB ISTATUS PASIENDEPARTEMEN ILMU BEDAH

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. Rachmad RiyadiUmur: 22 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: PT. Salim

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis padaTanggal: 15 januari 2015Pukul: 14.00 WIB

Resume Anamnesis:

Keluhan Utama :Nyeri perut terus menerus disebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:Nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, nyeri terus-menerus. Terdapat nyeri ulu hati, mual dan muntah, flatus (+), dan BAB (+) normal. Muntah sebanyak 5x. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam sebelumnya.. Pasien membeli obat masuk angin di apotik dan nyeri hilang. Namun, nyeri kali ini tidak mempan dengan minum obat. Riwayat BAB lancar. Pasien tidak memiliki riwayat opname, operasi, dan alergi.

Riwayat penyakit dahulu:Riwayat penyakit dahulu pasien pernah mengalami sakit yang sama kambuhan sebanyak 5x dalam 6 tahun terakhir, namun hanya dikira masuk angin.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit keluarga tidak ada

Riwayat Psikososial dan Gizi Riwayat makanan, pasien makan teratur 2-3x sehari. Pasien suka makanan pedas, jarang mengkonsumsi sayur, buah dan jarang minum air putih. Pasien pernah rutin mengkonsumsi mie instan dengan frekuensi 2x/minggu selama 4-5 bulan sekitar 3 tahun yang lalu. Gaya hidup pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak menggunakan obat-obatan. Pasien tidak berolahraga secara teratur.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITALDilakukan pada tanggal: 12 januari 2015Pukul : 19.50 WIBTekanan darah: 127/77 mmHgSuhu tubuh: 38,9 derajat celciusFrekuensi denyut nadi: 82x/menit, teratur, kuat angkatFrekuensi napas: 22x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIKIV.A KEADAAN UMUMKesadaran: KomposmentisTinggi badan: -Berat badan: -Status gizi: -

IV.B PEMERIKSAAN KEPALA Rambut: Rambut hitam, panjang, lurus Kuantitas sedikit lebat, distribusi merata, tekstur lembut, tidak ada kerontokan

Tulang Tengkorak: Ukuran kranium normal, kontur keras Tidak ditemukan deformitas dan lekukan Wajah : Ekspresi wajah menahan sakit, kontur wajah halus Warna kulit wajah kuning langsat Wajah simetris Tidak ditemukan gerakan volunter, edema, massa dan lesi

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hematoma palpebra (-/-), pupil isokor (+/+) Reflek kornea (+/+), radang (-/-)Hidung : Nafas cuping hidung (-), saddle nose (-) Sekret (-), epistaksis (-) Deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-)Telinga : Nyeri tekan mastoid (-),sekret (-) Pendengan berkurang (-) Cuping telinga dalam batas normal Gigi dan mulut : Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi: hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah: glositis (-), atrofi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan dipinggir (-), lidah kotor (-) Gigi: caries (-) Mukosa: normal

IV.C PEMERIKSAAN LEHERInspeksi: massa (-), kelenjar tiroid simetris, scar (-) Palpasi : nyeri (-), konsistensi padat, berbatas tegas.Pemeriksaan Trakea: Trakea normal berada ditengah Pemeriksaan Kelenjar Tiroid: kelenjar tiroid simetris, nyeri tekan (-)Pemeriksaan Tekanan Vena Sentral : Dalam batas normal

IV.D PEMERIKSAAN THORAKSInspeksi : simetris, tidak tampak sikatrik, tidak ada massa/pembengkakan, terlihat gerakan dada kiri dan kanan sama saat inspirasi dan ekspirasiPerkusi : sonor (depan/belakang), nyeri ketok (-)Palpasi : Gerakan pernafasan didnding dada kanan kiri simetris Fremitus normal, nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi(-) Auskultasi : vesikuler , tidak ditemukan suara pernafasan tambahan

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas : SIC III midclavicularis sinistra Batas kanan : SIC III linea parasternalis dekstra Batas kiri : SIC V lateral linea axillaris anteriorBatas bawah: SIC V lateral linea axillaris anteriorAuskultasi : S1 dan S2 reguler, irama jantung reguler, tidak ada gallop

IV.E PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksi : simetris, tidak ada sikatrik, tidak terlihat massa/ pembengkakanAuskultasi: Bising usus menurunPerkusi: timpani diseluruh bagian perutPalpasi: nyeri tekan McBurney (+), nyeri lepas (+), rovsing sign (+)

Pemeriksaan Ren: ginjal tidak teraba saat dipalpasi Pemeriksaan Nyeri Ketok Ginjal: tidak terdapat nyeri ketok ginjal Pemeriksaan Hepar: tidak terdapat pembesaran hepar, tepi tajam, Permukaan rata, konsistensi lembutPemeriksaan Lien: tidak terdapat pembesaran lien Pemeriksaan Asites: tidak terdapat asites

PEMERIKSAAN EKSTREMITASAkral hangat (+/+), CRT