Aplikasi Sa Pendamping

8/16/2019 Aplikasi Sa Pendamping

http://slidepdf.com/reader/full/aplikasi-sa-pendamping 1/172

PuskesmasKab./Kota

TanggalSurveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10

EP 2 10 10EP 3 10 10EP 4 5 10EP 5 5 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10EP 5 10EP ! 0 10EP 10 10 10

"umla# 70 100 70.00$

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10EP 2 10 10EP 3 10

"umla# 20 30 66.67$

KRITERIA 9.1. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10



EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 9. .1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 9. .2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 9. . . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 9.!.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 9.!.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 10

"umla# 0 0 0.00$

KRITERIA 9.!. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$



KRITERIA 9.!.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

T"tal Sk"# 9$T"tal EP %&$'APAIA 1%.%2



BAB.IX.Peningkatan Mutu

*AKTA+A A,ISISSk ADA

pertemuan tidak adasudah ada Sk kepala puskesmas mengenai indikator mutu kinerja klinis

notulensi pertemuanLaporan rca,ktd,analisa dan tindak lanjut sudah ada, nama tem tidak ditulis

SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC stempel belum ada SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC stempel belum adaANAL S S DAN T NDAK LAN!"T KTD KTC KPC sudah ada lengkapidenti#ikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pela$anan klinis %minimal dilakukan &'(A untuk satu kasus)analisis dan upa$a meminimalkan risiko tidak dibuat ada analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta e*aluasi

#asil observasi sta% su&a# menera'kan bu&a(a NOT"L(NS +APAT AN- '('.A/AS P(N "S"NAN ND KATO+ P(+ LAK" P(T"-AS KL N S

sudah ada pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis sudah lengkap







APA -A /AR0S IKER AKAKelengkapan penulisan tidak tepat no sk ,stempel belum ada, uturutan tahun uu dan penulisan permenkes 01

buat bukti pertemuan berupa surat undangan, da#tar hadir, dan notulin rapat

Cantumkan da#tar hadir , #oto kegiatan, hasil monitoringtulis nama tem rca

stem'el sk &an so'

lengka'i analisa sesuai %ormat buat analisis dan upa$a meminimalkan risiko







PuskesmasKab./Kota

Tanggal

Surveior

K#ite#ia.1.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10E' 6 10

"umla# 0 60 0.00$

K#ite#ia 1.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1. 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

K#ite#ia 1.1. . SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

K#ite#ia 1.1.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10



EP 5 10 "umla# 0 50 0.00$

K#ite#ia 1.1.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

K#ite#ia 1.2.1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

"umla# 0 20 0.00$

K#ite#ia 1.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

"umla# 0 20 0.00$

1.2. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10E' 5 10E' 6 10

"umla# 0 60 0.00$

K#ite#ia 1.2.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10



"umla# 0 30 0.00$

K#ite#ia 1.2.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 10EP ! 10EP 10 10EP 11 10

"umla# 0 110 0.00$

K#ite#ia 1.2.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

K#ite#ia 1. .1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

K#ite#ia 1. .2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10



EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

T"tal Sk"# $T"tal EP %9$

'APAIA $.$$



BAB.I. Pen3elengga#aan Pela3anan Puske

*AKTA+A A,ISIS









mas (PPP)

APA -A /AR0S IKER AKA









PuskesmasKabuaten/Kota

TanggalSurveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2.1. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2.1.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10



EP 5 10 "umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 2.1.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 70 0.00$

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$




"umla# 0 30 0.00$


"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2. . . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

"umla# 0 20 0.00$

KRITERIA 2. .!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$

KRITERIA 2. .%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$




EP 4 10 "umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 2. .7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 2.. .& SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$


"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2. .1$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 2. .11. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10



EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 2. .12. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 2. .1 . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2. .1!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

EP 4 10EP 5 10 "umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 2. .1%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10



EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$


"umla# 0 50 0.00$


"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 2.!.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10 "umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2.!.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

"umla# 0 20 0.00$

KRITERIA 2.%.1. SKOR SKOR Maksimal



EP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 2.%.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10EP 10EP ! 10EP 10 10

"umla# 0 100 0.00$

T"tal Sk"# $T"tal EP 121$'APAIA $.$$



BAB.II. Ke5emim5inan dan Mana6emen P

*AKTA+A A,ISIS















uskesmas.(KMP).

)'a (ang #arus &iker*akan















PuskesmasKab/ Kota

TanggalSurveior

KRITERIA .1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA .1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA .1. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA .1.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10



EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA .1.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA .1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA .1.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

T"tal Sk"# $T"tal EP 2$



'APAIA $.$$



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

*AKTA+A A,ISIS














BAPuskesmasKab./Kota

TanggalSurveior

KRITERIA !.1.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

KRITERIA !.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !.1. . SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10



EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !.2.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !.2. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$

KRITERIA !.2.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !.2.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10



EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !.2.4 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA !. .1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

T"tal Sk"# $T"tal EP % $

'APAIA $.$$



.I8. 0KM Puskesmas 3ang Be#"#ientasi Sasa#an (0K

*AKTA+A A,ISIS







BS)








BAB.8. Ke5emim5inan dan Mana6em

PuskesmasKab./Kota

TanggalSurveior

KRITERIA %.1.1. SKOR SKOR Maksimal *AKTA+A A,ISISEP 1 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA %.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA %.1. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10EP 3 10 "umla# 0 30 0.00$

KRITERIA %.1.! SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10



EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

KRITERIA %.1.% SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$

KRITERIA %.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA %.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$




"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA %.2. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

KRITERIA %. .1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

KRITERIA %. .2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA %. . . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$



KRITERIA %.!.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA %.!.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA %.%.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA %.%.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA %.%. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10



EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA %.4.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$


"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA %.4. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA %.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10

"umla# 0 20 0.00$

KRITERIA %.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$



T"tal Sk"# $T"tal EP 1$1$'APAIA $.$$



en 05a3a Kese atan Mas3a#akat (KM0KM).














BAB. 8I. Sasa#an Ki

PuskesmasKab./Kota

TanggalSurveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal *AKTA+A A,ISISEP 1 10

EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 4.1. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$



KRITERIA 4.1.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 4.1.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 4.1.4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

T"tal Sk"# $T"tal EP 29$'APAIA $.$$



#6a dan M s. (SKM).






BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi PaPuskesmasKab23KotaTanggalSur*eior

KRITERIA 7.1. SKOR SKOR Maksi al(P 4 5 45

(P 6 45 45(P 7 5 45

(P 8 1 45

(P 1 1 45

(P 9 5 45

(P 0 5 45!umlah 65 05 6:210;

SKOR

(P 4 45 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45(P 1 5 45

KRITERIA

7.1.!.

SKOR

Maksi al



(P 9 5 45!umlah 45 95 49290;

SKOR

(P 4 1 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

(P 8 5 45(P 1 5 45(P 9 5 45(P 0 5 45

(P : 45!umlah 1 :5 9261;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45(P 7 1 45(P 8 5 45

!umlah 1 85 46215;

KRITERIA7.1.".

SKORMaksi al

KRITERIA7.1.#.

SKORMaksi al



SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

!umlah 5 75 5255;

SKOR

(P 4 5 45(P 6 5 45

(P 7 1 45

(P 8 1 45!umlah 45 85 61255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

KRITERIA7.1.$.

SKORMaksi al

KRITERIA7.!.1.

SKORMaksi al

KRITERIA

7.!.!.

SKOR

Maksi al



!umlah 5 75 5255;

SKOR

(P 4 5 45(P 6 45 45

(P 7 5 45(P 8 5 45

!umlah 45 85 61255;

SKOR

(P 4 1 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45!umlah 1 85 46215;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

KRITERIA7.!.".

SKORMaksi al

KRITERIA7.".1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.".!.

SKORMaksi al



!umlah 5 75 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45

(P 1 5 45

!umlah 5 15 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 45 45

(P 7 5 45(P 8 5 45

!umlah 45 85 61255;

SKOR

(P 4 5 45

KRITERIA7.#.1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.#.!.

SKORMaksi al

KRITERIA7.#.".

SKORMaksi al



(P 6 5 45

(P 7 5 45

(P 8 5 45

(P 1 5 45

(P 9 5 45

(P 0 5 45

!umlah 5 05 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 45 45

(P 7 5 45(P 8 45 45

(P 1 5 45

!umlah 65 15 85255;

SKOR

(P 4 5 45

KRITERIA7.#.#.

SKORMaksi al

KRITERIA7.$.1.

SKORMaksi al



(P 6 5 45(P 7 5 45(P 8 5 45

!umlah 5 85 5255;

SKOR

(P 4 5 45(P 6 5 45

(P 7 5 45!umlah 5 75 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

(P 8 5 45

!umlah 5 85 5255;

SKOR

KRITERIA7.$.!.

SKORMaksi al

KRITERIA7.$.".

SKORMaksi al

KRITERIA7.$.#.

SKORMaksi al



(P 4 5 45(P 6 5 45

!umlah 5 65 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

(P 8 5 45(P 1 45 45(P 9 5 45

(P 0 5 45

(P : 5 45

!umlah 45 :5 46215;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

KRITERIA7.%.1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.%.!.

SKORMaksi al



(P 7 5 45

(P 8 5 45

(P 1 5 45!umlah 5 15 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

!umlah 5 65 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45(P 1 5 45!umlah 5 15 5255;

SKOR

(P 4 5 45(P 6 5 45

KRITERIA7.%.".

SKORMaksi al

KRITERIA7.%.#.

SKORMaksi al

KRITERIA7.%.$.

SKORMaksi al



(P 7 5 45

(P 8 5 45

!umlah 5 85 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

!umlah 5 75 5255;

SKOR

(P 4 5 45

KRITERIA7.%.%.

SKORMaksi al

KRITERIA7.%.7.

SKORMaksi al



(P 6 5 45(P 7 5 45(P 8 5 45

!umlah 5 85 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45(P 1 5 45

!umlah 5 15 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45(P 1 5 45(P 9 5 45

(P 0 5 45

KRITERIA7.7.1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.7.!.

SKORMaksi al



!umlah 5 05 5255;

SKOR

(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

(P 8 5 45

!umlah 5 85 5255;

SKOR

(P 4 1 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

(P 8 5 45

(P 1 5 45!umlah 1 15 45255;

SKOR

KRITERIA7.&.1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.'.1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.'.!

SKORMaksi al



(P 4 5 45

(P 6 5 45

(P 7 5 45

!umlah 5 75 5255;

SKOR

(P 4 5 45(P 6 5 45(P 7 5 45(P 8 5 45!umlah 5 85 5255;

SKOR

(P 4 5 45(P 6 5 45

(P 7 5 45(P 8 5 45

(P 1 5 45

!umlah 5 15 5255;

SKOR

(P 4 5 45

KRITERIA7.'.".

SKORMaksi al

KRITERIA7.1 .1.

SKORMaksi al

KRITERIA7.1 .!.

SKORMaksi al



(P 6 5 45

(P 7 5 45!umlah 5 75 5255;

SKOR (P 4 5 45

(P 6 5 45(P 7 5 45(P 8 5 45!umlah 5 85 5255;

Total Skor 1 $Total EP 1$1

APAIA* %.'$+

KRITERIA SKOR



sien (LKPP).

,AKTA-A*ALISIS

Tersedian$a .agan alur penda#taran

.elum adan$a SOP identi#ikasi pasien

.elum adan$a SOP pen$ampaian in#ormasi

.elum adan$a Proses pemberian in#ormasi di tempat penda#taran

.elum tersedian$a in#ormasi tentang #asilitas rujukan, 'O" dengan tempat rujukan

.elum dibuatkann$a SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pela$anan Klinis %mulai dari penda#taran sampai dengan pemulangan dan rujukan) belum dibuatkan SOP penda#taran

.elum ada Sosialisasi SOP penda#taran pada petugas monitoring dan e*aluasi pelaksanaan prosedur penda#taran

Sudah tersedian$a Papan alur pasien sedangkan untuk brosur, lea#let, poster, dsb belumdibuat,belum dilakukan sosialisasi terkait prosedur penda#taran

Sudah ada kotak saran untuk melakukan sur*e$ pelanggan sedangkan untuk sms dsb belumtersedia

.elum diadakann$a Pertemuan pembahasan terhadap hasil sur*e$ dan complain pelanggandan pelaksanaan tindak lanjut

'edia in#ormasi di tempat penda#taran sudah ada namun belum lengkap untuk seluruhin#ormasin$a

.elum adan$a (*aluasi tentang pen$ampaian in#ormasi penda#taran kepada pasien %e*aluasidapat dilakukan melalui sur*e$)



.elum tersedian$a in#ormasi tentang bentuk kerjasama dengan #asilitas rujukan lain

Tidak adan$a petugas khusus $ang sesuai dengan tugas administrasi.elum tersedian$a Pers$aratan kompetensi petugas penda#taran.elum adan$a SOP penda#taran

.elum tersedian$a SOP alur pela$anan pasien/an$a ada papan pengumuman tentang jad<al pela$anan

Papan n#ormasi tentang hak dan ke<ajiban pasien3keluarga dalam%Catatan= acuan "" No2793655> tentang Kesehatan, "" No2 883655> tentang +umah Sakit namum masih belumdibuat secara *erbal dan rekaman

.elum dilakukann$a Sosialisasi hak dan ke<ajiban pasien pada kar$a<an2 Pelaksanaan pen$ampaian in#ormasi tentang hak dan ke<ajiban pasien dan belum dibuatkann$a buktisosialisasi.elum tersedian$a SOP pen$ampaian hak dan ke<ajiban pasien kepada pasien dan petugas,

bukti?bukti pelaksanaan pen$ampaian in#ormasi

.elum adan$a SOP koordinasi dan komunikasi antara penda#taran dengan unit?unit penunjang terkait %misal SOP rapat antar unit kerja, SOP trans#er pasien)

.elum dilakukann$a Sosialisasi hak dan ke<ajiban pasien pada kar$a<an2 Pelaksanaan pen$ampaian in#ormasi tentang hak dan ke<ajiban pasien dan belum dibuatkann$a buktisosialisasi

.elum dilakukann$a Kerjasama dengan #asilitas kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukandiganostik, rujuakn konsultati#



.elum adan$a Pelaksanaan upa$a untuk mengatasi jika hambatan dalam pela$anan

.elum dibuatkann$a SOPpengkajian a<al klini s

/an$a ada sebagian SOP pela$anan medis

Catatan medis sudah ada han$a masih belum sesuai dengan SOP

.elum adan$a Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, buda$a, kebiasaan, dan penghalang $ang sering terjadi dalam pela$anan dan tindak lanjutn$a serta melampirkan bukti pertemuan

.elum adan$a Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, buda$a, kebiasaan, dan penghalang $ang sering terjadi dalam pela$anan dan tindak lanjutn$a serta melampirkan bukti pertemuan

.elum adan$a Pers$aratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan $angmemberikan pela$anan klinis

.elum dilakukan Pertemuan kesepakatan praktisi klinis %dokter, pera<at, bidan, praktisikesehatan lain) untuk men$usun #orm rekam medis %men$epakati in#ormasi apa $ang perludituliskan dalam rekam medis)

.elum dibuatkann$a SOP kajian a<al $ang memuat in#ormasi apa saja $ang harus diperolehselama proses pengkajian

.elum dibuatkann$a SOP koordinasi dan komunikasi tentang in#ormasi kajian kepada petugas3unit terkait



.elum dibuatkann$a Pedoman 3 SOP Triase

S"+@( O+ !AD PAS(N

Pola ketenegakerjaan sudah ada namun kondisi ketenagaan belum sesuai dengan pers$aratan

.elum ada SK kepala Puskesmas tentang kebijakan pela$anan klinis

.elum adan$a SOP pendelegasian <e<enang klinis

Sudah ada pera<at dan dokter $ang telah mengikuti pelatihan triase namun belum semua dokter dan pera<at telah mengikuti pelatian tiase

.elum dibuatkann$a SOP rujukan pasien emergensi %$ang memuat proses stabilisasi, danmemastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

.elum adan$a Pers$aratan pelatihan $ang harus diikuti dan pemenuhann$a untuk tenaga

.elum adan$a Da#tar in*entaris peralatan klinis di Dokumen eksternal= Standar peralatanklinis di Puskesmas Puskesmas

.elum adan$a SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan $ang perlu disterilisasi, jad<al pemeliharaan alat.elum adan$a SOP pemeliharaan gedung jad<al pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan $ang perludisterilkan kebijakan pemeliharaan saran dan peralatan dan kebijakan menjamin keamanan peralatan$ang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang %reuse) peralatan $ang disposable



.elum adan$a SOP audit klinis

.elum adan$a Pelaksanaan tindak lanjut hasil e*aluasi3audit klinis

.elum dibuatkan$a SOP audit klinis

.elum adan$a SOP la$anan terpadu

.elum adan$a SOP pen$usunan rencana la$anan medis, belum adan$a pe$usunan rencana la$ananterpadu

.elum dilakukann$a Sosialisasi tentang kebijakan pela$anan klinis, dan prosedur pen$usunanrencana la$anan medis, dan la$anan terpadu

.elum dilakukann$a (*aluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut e*aluasi3auditklinis

.elum adan$a SK kepala puskesmas tentang Kebijakan pela$anan klinis memuat Kebijakan pen$usunan rencana la$anan2SOP pen$usunan rencana la$anan medis2SOP pen$usunanrencana la$anan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim2

Sudah adan$a pen$usunan rencana la$anan untuk semua pasien %Pelaksanaan SOAP) namunmasih belum lengkap

.elum adan$a SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke<ajiban pasien $ang di dalamn$amemuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan



.elum adan$a Pen$usunan la$anan terpadu sesuai rencana la$anan

.elum adan$a Pen$usunan la$anan terpadu sesuai rencana la$anan

.elum adan$a SOP pen$ampaian in#ormasi tentang e#ek samping dan risiko pengobatan

.elum adan$a Pendokumentasian rencana la$anan terpadu

.elum adan$a SOP Pemberian in#ormasi tentang tindakan medis3pengobatan $ang berisiko

.elum adan$a SOP in#ormed consent

.elum adan$a SOP rujukan

.elum adan$a Kebijakan pela$anan klinis juga men$ebutkan ke<ajiban melakukanidenti#ikasi risiko $ang mungkin terjadi pada pasien %misaln$a risiko jatuh, resiko alergi obat,dsb)

.elum adan$a Kebijakan pela$anan pasien juga berisi me<ajibkan dilakukan pendidikan3pen$uluhan pasien2SOP pendidikan3pen$uluhan pasien

Sudah adan$a #orm in#ormed consent namun masih belum lengkap item penulisann$a tidak sesuaiSOP

Sudah adan$a Pendokumentasian in#ormed consent pada rekam medis namun masih harus

diperbaiki .elum adan$a SOP e*aluasi informed consent , hasil e*aluasi, tindak lanjut



.elum adan$a SOP rujukan dan belum adan$a catatan rujukan dalam rekam medis

.elum adan$a SOP persiapan pasien rujukan

.elum adan$a SOP rujukan dan belum adan$a catatan rujukan dalam rekam medis

.elum adan$a SOP rujukan serta belum adan$a catatan komunikasi dengan #asilitaskesehatan sarana rujukan

.elum adan$a SOP rujukan memuat si in#ormasi rujukan= alas an rujukan, sarana $angdituju, kapan harus dilakukan .elum adan$a Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan

.elum adan$a SOP rujukan $ang didalamn$a terdapat +esume klinis pada rekam medis pasien $ang dirujuk

.elum adan$a SOP rujukan $ang didalamn$a terdapat +esume klinis pada rekam medis pasien $ang dirujuk, $ang meliputi kondisi pasien, prosedur tindakan $g telah dilakukan, dankebutuhan akan tidak lanjut





.elum adan$a SOP rujukan dan &orm monitoring pasien selama proses rujukan

.elum adan$a Pedoman3panduan pela$anan klinis dan SOP pela$anan klinis

.elum adan$a Proses pelaksanaan la$anan sesuai dengan panduan3SOP

Proses pelaksanaan la$anan sesuai rencana la$ananSudah ada rekam medis namun belum sesuai SOP dan belum lengkap

.elum adan$a Da#tar kasus?kasus ga<at darurat3berisiko tinggi $ang biasa ditangani

.elum adan$a SOP penanganan pasien ga<at darurat dan kebijakan pela$anan klinis

.elum adan$a Pers$aratan kompetensi petugas $ang mendampingi pasien ketika dirujukuntuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan

.elum adan$a Proses pen$usunan dan penerapan rencana la$anan dilaksanakan sesuai pedoman3SOP2Audit klinis untuk menilai asuhan dengan panduan SOP

.elum adan$a Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencanala$anan, dan pelaksanaan la$anan

.elum adan$a Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana la$anan, dan pelaksanaan la$ananSudah adan$a lembar in#ormed consent namun belum lengkap item $ang harus dituliskan dalamin#ormed consent



.elum adan$a SOP penanganan pasien ga<at darurat dan kebijakan pela$anan klinis

.elum adan$a Panduan, SOP Ke<aspadaan "ni*ersal

.elum adan$a Data hasil monitoring dan e*aluasi

.elum adan$a Data analisis hasil monitoring dan e*aluasi terhadap capaian indicator kinerja

.elum adan$a .ukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja $ang relati*e lebih rencah

.elum tersedian$a Kebijakan dan SOP identi#ikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan

.elum adan$a SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan

.elum adan$a 'erintis dan melaksanakan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk pela$anan ga<at darurat, jika puskesmas tidak men$ediakan pela$anan ga<at darurat 68 jam

.elum adan$a SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan3ataucairan intra*ena

.elum dilakukann$a pencatatan Pelaksanaan pemberian obat3cairan intra*ena dalam rekammedis serta belum dibuatkann$a audit pemberian cairan intra *ena

.elum adan$a Ketetapan tentang indikator klinis $ang digunakan untuk pemantauan dane*aluasi la$anan klinis

.elum adan$a Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator $angditetapkan



.elum dilakukann$a Pelaksanaan identi#ikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien

.elum adan$a Dokumentasi hasil identi#ikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

.elum adan$a SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pela$anan klinis juga memuatke<ajiban untuk menghindari pengulangan $ang tidak perlu, antara lain melalui= penulisanlengkap dalam rekam medis= semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan

pengobatan $ang diberikan pada pasien dan ke<ajban pera<at dan petugas kesehatan lainuntuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan $ang tidak perlu,Dalam SOPla$anan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,atau pemberian obat, petugas kesehatan <ajib memberitahu kepada dokter $ang

bersangkutan2

.elum adan$a SK Kepala Puskesmas tentang pela$anan klinis juga memuat ke<ajiban untukmenjamin kesinambungan dalam pela$anan2SOP la$anan klinis $ang berisi alur pela$ananklinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan3tindakan dan rujukan $ang menjaminkesinambungan la$anan

.elum 'elakukan integrasi %keterpaduan) dalam pela$anan klinis dan penunjang sehinggatidak terjadi pengulangan $ang tidak perlu

.elum adan$a SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke<ajiban pasien $ang didalamn$amemuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan2 SOP tentang penolakan

pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan2 Dalam kebijakan tersebut jugaharus memuat in#ormasi tentang konsekuensi dakrn tanggung ja<ab jika menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan



dokumen telusur dokumen telusur

.elum adan$a SK tentang tenaga kesehatan $ang mempun$ai ke<enangan melakukan sedasi

.elum adan$a Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.elum adan$a Chek list3#orm montioring

.elum adan$a Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan

.elum adan$a SOP tindakan pembedahan

.elum adan$a SOP tindakan pembedahan.elum adan$a SOP in#ormed consent dan SOP tindakan pembedahan

.elum adan$a SOP tindakan pembedahan

.elum adan$a Pelaksanaan pemberian in#ormasi tentang tersedian$a alternati# pela$anan dan pengobatan

.elum adan$a SK tentang jenis?jenis anestesi lokal dan sedasi $ang dapat dilakukan diPuskesmas2

.elum adan$a Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesilokal dan sedasi dalam rekam medis

.elum adan$a Pencatatan laporan operasi dan .ukti catatan operasi dan anestesi pada rekammedis

.elum adan$a SOP tindakan pembedahan, $ang didalamn$a juga memuat kegiatanmonitoring pada <aktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi dan check listmonitoring status #isiologis pasien



.elum adan$a SOP pemberian edukasi bila keluarga men$ediakan makanan

.elum adan$a Kebijakan pela$anan klinis memuat ke<ajiban untuk pen$uluhan dan pendidikan pasien2 Dan SOP bukti pelaksanaan pendidikan 3pen$uluhan pada pasien

.elum adan$a Panduan pen$uluhan pada pasien 'ateri pendidikan3 pen$uluhan pada pasien,catatan pendidikan3 pen$uluhan pada pasien pada rekam medis

.elum adan$a Panduan pen$uluhan pada pasien 'ateri pendidikan3 pen$uluhan pada pasien,catatan pendidikan3 pen$uluhan pada pasien pada rekam medis dan adan$a bukti catatanedukasi pasien.elum adan$a Penilaian e#ekti*itas pendidikan3 pen$uluhan pada pasien, catatan pendidikan3

pen$uluhan pada pasien pada rekam medis dan belum dilaksanakann$a hasil e*aluasi

.elum adan$a SOP pemesanan, pen$iapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasienra<at inap namun pen$ediaan makanan sudah dilakukan

.elum adan$a SOP pemesanan, pen$iapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasienra<at inap

.elum adan$a SOP pemesanan, pen$iapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasienra<at inap

.elum adan$a SOP pemesanan, pen$iapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasienra<at inap $ang termasuk didalamn$a tertera *ariasi pilihanmakanan da#tar menu



.elum adan$a SOP asuhan gi i

.elum adan$a SOP asuhan gi i

.elum adan$a Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gi i

.elum adan$a Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gi i dalam rekam medis

.elum adan$a SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

.elum adan$a SK kepala puskesmas tentang Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

.elum adan$a SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

.elum adan$a SOP pen$iapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upa$amengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

.elum adan$a SOP pen$iapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upa$amengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

.elum adan$a !adual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusimakanan

.elumadan$a SK kepala puskesmas tentang Kebijakan pela$anan klinis juga memuat siapa$ang berhak3bertanggung ja<ab untuk memulangkan pasien

.elum adan$a SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan $angmerujuk balik

.elum adan$a SOP alternati# penanganan pasien $ang memerlukan rujukan tetapi tidakmungkin dilakukan



.elum adan$a SOP e*aluasi terhadap prosedur pen$ampaian in#ormasi

.elum adan$a SOP rujukan $ang didalam n$a terdapatin#ormasi sudah diberikan

.elum dibuatkann$a SOP rujukan, kriteria pasien?pasien $ang perlu3harus dirujuk

.elum dibuatkann$a SOP rujukan, #orm persetujuan rujukan

.elum adan$a .ukti bah<a pasien paham tentang in#ormasi $ang diberikan %dapat berupa para# pada#orm in#ormasi $ang disampaikan) $ang ditulikann$a kedalam lembar ceklis

.elum adan$a SOP identi#ikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara laintranportasi rujukan



APA A*/ 0AR S 2IKER3AKA*'embuat SK ka PKm

'emperbaiki bagan alur penda#taranAkan dilakukan Sosialisasi SOP, dilakukan monitoring e*aluasi

'embuat paduan prosedur sur*e$ pelanggan dan membuat ceklis hasil sur*e$

'elakuan sosialisasi terkait hasil sur*e$ pelanggan, membuat buk

'embuat SOP identi#ikasi pasien

'elengkapi 'edia in#ormasi di tempat penda#taran seperti status pasien,pers$aratan penda#taran pasien

'elakukan sur*e$ atau ceklis e*aluasi tingkat kepuasan pasien

'embuat SOP pen$ampaian in#ormasi'embuat SOP pen$ampaian in#ormasi ditempat penda#taran'elakukan kerjasama atau pembuatan 'O" dengan #asilitas rujukan terkait2

Sosialisasi prosedur penda#taran pada pasien2 Pen$ediaan media in#ormasi penda#taran, dibuatkann$a brosur,le#let poster dsb



'embuat papan in#ormasi tentang bentuk kerjasama dengan #asilitas rujukan

'embuat papan pengumuman poster,rekaman,dalam memberikan in#ormasi mengenai hak dan ke<ajiban pasien

'engusulkan petugas ke dinas kesehatan untuk men$ediakan petugas administrasi'engusulkan petugas untuk melakuakan pelatihan administrasi untuk petugas penda#taran'embuat SOP penda#taran

'embuat SOP alur pela$anan pasien'embuat brosur dan melengkapi papan pengumuman terkait jenis dan jad<al pela$anan

'elakukan Sosialisasi hak dan ke<ajiban pasien pada kar$a<an2 Pelaksanaan pen$ampaian in#ormasi tentang hak danke<ajiban pasien dan belum dibuatkann$a bukti sosialisasi seperti %#oto kegiatan,notulen,surat undangan,dan da#tarhadir)

'embuat SOP pen$ampaian hak dan ke<ajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti?bukti pelaksanaan pen$ampaian in#ormasi %#oto kegiatan,notulen,surat undangan,dan da#tar hadir)

'embuat SOP koordinasi dan komunikasi antara penda#taran dengan unit?unit penunjang terkait %misal SOP rapat antarunit kerja, SOP trans#er pasien)

'elakukan Sosialisasi hak dan ke<ajiban pasien pada kar$a<an2 Pelaksanaan pen$ampaian in#ormasi tentang hak danke<ajiban pasien dan belum dibuatkann$a bukti sosialisasi seperti %#oto kegiatan,notulen,surat undangan,dan da#tarhadir)

Akan dilakukann$a Kerjasama dengan #asilitas kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, rujuaknkonsultati# dan akan dihasilkann$a kesepakatan berupa 'O" kerjasaman



Akan diadakann$a Pelaksanaan upa$a untuk mengatasi jika hambatan dalam pela$anan

Akan dibuatkann$a SOP pengkajian a<al klinis

'embuat SOP Catatan medis dan melakukan ceklis audit klinis rekam medis

Akan dibuatkann$a SOP kajian a<al $ang memuat in#ormasi apa saja $ang harus diperoleh selama proses pengkajian

Akan dibuatkann$aSOP koordinasi dan komunikasi tentang in#ormasi kajian kepada petugas3unit terkait

Akan diadakann$a Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, buda$a, kebiasaan, dan penghalang $angsering terjadi dalam pela$anan dan tindak lanjutn$a serta melampirkan bukti pertemuan

Akan diadakann$a Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, buda$a, kebiasaan, dan penghalang $angsering terjadi dalam pela$anan dan tindak lanjutn$a serta melampirkan bukti pertemuan

'engajukan ke dinas setempat untuk dilakukann$a pelatihan petugas dalam memberikan pela$anan klinis sesuai bidangn$a, melakukan skrining atau ceklis untuk e*aluasi kompetensi

'embuat SOP pela$anan medis dan SOP asuhan kepera<atan secararinci dan jelas serta melakukan ceklis monitoringSOP asuhan kepera<atan dan SOP pela$anan medis

Akan dilakukan Sosialisasi Pertemuan kesepakatan praktisi klinis %dokter, pera<at, bidan, praktisi kesehatan lain)untuk men$usun #orm rekam medis %men$epakati in#ormasi apa $ang perlu ditulis dalam rekam medis serta akanmembuat bukti sosialisasi berupa %#oto kegiatan,notulen,surat undangan,da#tar hadir)



Akan membuat Pedoman 3 SOP Triase'engajukan ke dinas kesehatan untuk dilakukann$a pelatihan triase untuk pera<at dan dokter

Akan dibuatkann$a SOP pendelegasian <e<enang klinis

Akan dibuatkann$a SOP rujukan pasien emergensi %$ang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempatrujukan untuk menerima rujukan)

'embuat kondisi ketenagaan $ang memberikan pela$anan klinis melalui pelatihan ketenagaan agar petugas pela$ananklinis pro#esional sesuia standar

'embuat SK kepala puskesmas tentang kebijakan pela$anan klinis dan membuat rekam medis padakasus $g ditanganiantar pro#esi

Akan dibuatkann$a Pers$aratan pelatihan $ang harus diikuti dan pemenuhann$a untuk tenaga pro#esional $ang belum

Akan dibuatn$a Da#tar in*entaris peralatan klinis di Dokumen eksternal= Standar peralatan klinis di PuskesmasPuskesmas dan akan dibuatkann$a ceklis e*aluasi

Akan dibuatkann$a SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan $ang perlu disterilisasi, jad<al pemeliharaanalat serta akan membuat lembar ceklis untuk e*aluasi pelaksanaan

Akan membuat SOP pemeliharaan gedung, SOP jad<al sterilisasi alat $ang harus disterilkan dan kebijakan untuk tidakmenggunakanulang alat disposable, membuat lembar ceklis pemeliharaan sarana dan peralatan, pengecekan alat $g telahdisterilkan dan lembar ceklis peralatan disposable



Akan dibuatkann$a SOP pen$usunan rencana la$anan medis, belum adan$a pe$usunan rencana la$anan terpadu

Akan dibuatkann$a SOP audit klinis dan akan dibuatkann$a ceklis e*aluasibukti rencana kegiatan

'elengkapi rencana la$anan sesuai dengan SOP

Akan dibuatkan$a SOP audit klinis

Akan membuat SOP la$anan terpadu

Akan dilakukann$a Sosialisasi tentang kebijakan pela$anan klinis, dan prosedur pen$usunan rencana la$ananmedis, dan la$anan terpadu serta akan membuat bukti sosialisasi sperti %notulen,surat undanga,da#tar hadir

peserta, #oto kegiaatan)

akan dilakukann$a sosialisasi Pelaksanaan tindak lanjut hasil e*aluasi3audit klinis serta akan membuat bukti sosialisasisperti %notulen,surat undanga,da#tar hadir peserta, #oto kegiatan)

Akan dilakukann$a dilakukann$a (*aluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut e*aluasi3audit klinisdengan menggunakan lembar ceklis sebagai panduan e*aluasi

Akan dibuatkan$a SK kepala puskesmas tentang Kebijakan pela$anan klinis memuat Kebijakan pen$usunanrencana la$anan2SOP pen$usunan rencana la$anan medis2SOP pen$usunan rencana la$anan terpadu jikadiperlukan penanganan secara tim2

Akan membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke<ajiban pasien $ang di dalamn$a memuat hak untukmemilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan



&orm in#ormed consent akan dilengkapi item penulisann$a agar sesuai SOP

Akan dibuatkann$a SOP in#ormed consent

Akan dibuatkan$a SOP rujukan

Akan melakukan Pen$usunan la$anan terpadu sesuai rencana la$anan dan membuat Pendokumentasian SOPdari berbagai disiplin praktisi klinis $ang terkait dalam rekam medis dokumentasi pertemuan

Akan melakukan Pen$usunan la$anan terpadu sesuai rencana la$anan dan membuat Pendokumentasian SOPdari berbagai disiplin praktisi klinis $ang terkait dalam rekam medis Akan dibuatkan$a SOP Kebijakan pela$anan klinis juga men$ebutkan ke<ajiban melakukan identi#ikasi risiko $angmungkin terjadi pada pasien %misaln$a risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb) dan membuatkann$a n#ormed consenttermasukdidalamn$a mengin#ormasikan identi#ikasi resiko $ang akn terjadi pada saat pela$anan pasien

Akan dibuatkann$a SOP pen$ampaian in#ormasi tentang e#ek samping dan risiko pengobatan sertaakan dicatatkankedalam risiko pengobatan$a melalui pendokumentasian rekam medis

Akan dibuatkann$a Pendokumentasian rencana la$anan terpadu sertaakan dicatatkan kedalam ri siko pengobatan$amelalui pendokumentasian rekam medis

Akan dibuatkann$a SK kepala Puskesmas tentang Kebijakan pela$anan pasien juga berisi me<ajibkan dilakukan pendidikan3pen$uluhan pasien2dan akan dibuatkan$aSOP pendidikan3pen$uluhan pasien

Akan dibuatkan$a SOP Pemberian in#ormasi tentang tindakan medis3pengobatan $ang berisiko,serta akanmelakukan in#ormed consent dala memberikan pela$anan $ang disertai bukti tanda tangan persetujuan pasien

Sudah adan$a Pendokumentasian in#ormed consent pada rekam medis namun masih harus diperbaiki serta

pen$impanan$a harus selalu disatuakan dengan rekam medis $ang adaAkan dibuatkann$a SOP e*aluasi informed consent , hasil e*aluasi, tindak lanjut setelah dibuatkann$a SOPlangkah selanjutn$a akan membuat ceklis penilaian sesuai item $ang terdapat di SOP2



Akan dibuatkann$a SOP rujukan dan catatan rujukan dalam rekam medisAkan dibuatkan$a SOP persiapan pasien rujukanAkan dibuatkann$aa SOP rujukan serta catatan komunikasi dengan #asilitas kesehatan sarana rujukan

Akan dibuatkann$a SOP rujukan dan catatan rujukan dalam rekam medis

Akan dibuatkann$a 'O" Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan

Akan dibuatkann$a SOP rujukan memuat si in#ormasi rujukan= alas an rujukan, sarana $ang dituju, kapanharus dilakukan dan catatan rujukan dalam rekam medis

Akan dibuatkan$a SOP rujukan $ang didalamn$a terdapat +esume klinis pada rekam medis pasien $angdirujuk

Akan dibuatkann$a SOP rujukan $ang didalamn$a terdapat +esume klinis pada rekam medis pasien $angdirujuk, $ang meliputi kondisi pasien, prosedur tindakan $g telah dilakukan, dan kebutuhan akan tidak lanjut





Akan dibuatkann$a SOP rujukan dan &orm monitoring pasien selama proses rujukanDokumen telusur

Dokumen telusur 'elengkapi semua item $ang harus ada dalam rekam medis

Akan dibuatkann$a Pedoman3panduan pela$anan klinis dan SOP pela$anan klinis termasuk diantaran$a SOP411 diagnosa dan 45 besar pen$akit

Akan dibuatkan$a Proses pen$usunan dan penerapan rencana la$anan dilaksanakan sesuai pedoman3SOP2Auditklinis untuk menilai asuhan dengan panduan SOP dengan menggunakan ceklisAkan dibuatkan$a Proses pelaksanaan la$anan sesuai dengan panduan3SOP termasuk didalamn$a SOP asuhan kebidananSOP asuhan kepera<atan

Akan dibuatkann$a Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana la$anan,dan pelaksanaan la$anan

Akan dibuatkann$a Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana la$anan, dan pelaksanaan la$ananAkan melengkapi lembar in#ormed consent termasuk didalamn$a dituliskan bukti pelaksanaan in#ormed consent denganadan$a persetujuan pasien dan petugas

'elakukan Sosialisasi dengan seluruh sta## mengenai Da#tar kasus?kasus ga<at darurat3berisiko tinggi $ang biasa ditangani serta langsung men$usukan dalam da#tar kasus, adapun bukti sosialisasi dipersiapkan%notulen,#oto kegiatan,surat undangan,da#tar hadir)

Akan dibuatkann$a SOP penanganan pasien ga<at darurat dan membuatSK ka PK' tentang penanganan pasien ga<at darurat



Akan dibuatkann$a Panduan, SOP Ke<aspadaan "ni*ersal

Akan diadakann$a Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator $ang ditetapkan

Akan dilakukann$a pencarian Data hasil monitoring dan e*aluasi

Akan diadakann$a Data analisis hasil monitoring dan e*aluasi terhadap capaian indicator kinerjaAkan dilakukann$a .ukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja $ang relati*e lebih rencah

Akan diadakann$a Kebijakan dan SOP identi#ikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan

Akan dibuatkann$a SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan

Akan dibuatkann$a SOP penanganan pasien ga<at darurat dan membuatSK ka PK' tentang penanganan pasien ga<at darurat

Akan adan$a 'erintis dan melaksanakan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk pela$anan ga<atdarurat, jika puskesmas tidak men$ediakan pela$anan ga<at darurat 68 jam serta dilakukann$a 'O" dengantempat sarana rujukan

Akan dibuatkann$a SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan3atau cairanintra*ena

Akan dibuatkann$a pencatatan Pelaksanaan pemberian obat3cairan intra*ena dalam rekam medis serta belumdibuatkann$a audit pemberian cairan intra *ena dengan menggunakan ceklis klinis sesuai SOP

Akan dibuatkann$a Ketetapan tentang indikator klinis $ang digunakan untuk pemantauan dan e*aluasi la$ananklinis



Akan dilakukann$a Pelaksanaan identi#ikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasienmelalui pertemuan bulanan dengan sta## adapun bukti sosialisasi dipersiapkan %notulen,#oto kegiatan,surat undangan,da#tar hadir)

Akan dilakukann$a sosialisasi dan sta## meeting terkait Dokumentasi hasil identi#ikasi, analisis, dan tindaklanjut keluhan

Akan dibuatkan$a SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pela$anan klinis juga memuat ke<ajiban untukmenghindari pengulangan $ang tidak perlu, antara lain melalui= penulisan lengkap dalam rekam medis= semua

pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan $ang diberikan pada pasien dan ke<ajban pera<atdan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan $ang tidak perlu,DalamSOP la$anan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau

pemberian obat, petugas kesehatan <ajib memberitahu kepada dokter $ang bersangkutan2

Akan dibuatkan$a SK Kepala Puskesmas tentang pela$anan klinis juga memuat ke<ajiban untuk menjaminkesinambungan dalam pela$anan2SOP la$anan klinis $ang berisi alur pela$anan klinis, pemeriksaan penunjang,

pengobatan3tindakan dan rujukan $ang menjamin kesinambungan la$anan

Akan 'elakukan integrasi %keterpaduan) dalam pela$anan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan$ang tidak perlu

Akan dibuatkann$a SK Kepala Puskesmas tentang hak dan ke<ajiban pasien $ang didalamn$a memuat hakuntuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan2 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan2 Dalam kebijakan tersebut juga harus memuat in#ormasi tentang konsekuensi dakrntanggung ja<ab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan



Akan dibuatkann$a SK tentang jenis?jenis anestesi lokal dan sedasi $ang dapat dilakukan di Puskesmas2

Akan dibuatkann$a SK tentang tenaga kesehatan $ang mempun$ai ke<enangan melakukan sedasi

Akan dibuatkann$a Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di PuskesmasAkan dibuatkann$a Chek list3#orm montioring

Akan dibuatka nn$a SOP tindakan pembedahan

Akan dibuatka nn$a SOP tindakan pembedahanAkan dibuatkann$a SOP in#ormed consent dan SOP tindakan pembedahanAkan dibuatkann$a SOP tindakan pembedahanAkan dibuatkann$a Pencatatan laporan operasi dan .ukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis

Akan dilaksanakann$a Pelaksanaan pemberian in#ormasi tentang tersedian$a alternati# pela$anan dan pengobatan

Akan dibuatkann$a Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dansedasi dalam rekam medis

.elum adan$a Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan dan akan membuat Catatan pada rekammedis $ang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan2

Akan dibuatkann$a SOP tindakan pembedahan, $ang didalamn$a juga memuat kegiatan monitoring pada<aktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi dan check list monitoring status #isiologis pasien



Akan dibuatkann$a SOP pemesanan, pen$iapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra<at inap



Akan diadakann$a SOP pemberian edukasi bila keluarga men$ediakan makanan

Akan dibuatkann$a Kebijakan pela$anan klinis memuat ke<ajiban untuk pen$uluhan dan pendidikan pasien2Dan SOP bukti pelaksanaan pendidikan 3pen$uluhan pada pasien

Akan adan$a Panduan pen$uluhan pada pasien 'ateri pendidikan3 pen$uluhan pada pasien, catatan pendidikan3 pen$uluhan pada pasien pada rekam medis

Akan dibuatkann$a Panduan pen$uluhan pada pasien 'ateri pendidikan3 pen$uluhan pada pasien, catatan pendidikan3 pen$uluhan pada pasien pada rekam medis dan adan$a bukti catatan edukasi pasien

Akan dilakukann$a Penilaian e#ekti*itas pendidikan3 pen$uluhan pada pasien, catatan pendidikan3 pen$uluhan pada pasien pada rekam medis dan belum dilaksanakann$a hasil e*aluasi

Akan dibuatkann$a SOP pemesanan, pen$iapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra<at inap$ang termasuk didalamn$a tertera *ariasi pilihanmakanan da#tar menu



Akan dibuatkann$a !adual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Akan dibuatkan$a SOP asuhan gi iAkan dibuatkan$a SOP asuhan gi iAkan dilaksanakann$a Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gi iAkan dibuatkann$a Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gi i dalam rekam medis

Akan dibuatkann$a SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

'embuat SK kepala puskesmas tentang Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut'embuat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan $ang merujuk balik

Akan dibuatkan$a SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

Akan dibuatkann$a SOP pen$iapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upa$a mengurangi risikoterhadap kontaminsasi dan pembusukan

Akan dibuatkann$a SOP pen$iapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upa$a mengurangi risikoterhadap kontaminsasi dan pembusukan

'embuat SK kepala puskesmas tentang Kebijakan pela$anan klinis juga memuat siapa $ang berhak3bertanggung ja<ab untuk memulangkan pasien

Akan dibuatkann$a SOP alternati# penanganan pasien $ang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkindilakukan



Akan dibuatkann$a SOP e*aluasi terhadap prosedur pen$ampaian in#ormasi

Akan dibuatkann$a SOP identi#ikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan

Akan dibuatkann$a SOP rujukan $ang didalam n$a terdapatin#ormasi sudah diberikanAkan dibuatkann$a SOP rujukan, kriteria pasien?pasien $ang perlu3harus dirujuk Akan dibuatkann$a SOP rujukan, #orm persetujuan rujukan

'embuat .ukti bah<a pasien paham tentang in#ormasi $ang diberikan %dapat berupa para# pada #orm in#ormasi $angdisampaikan) $ang ditulikann$a kedalam lembar ceklis



REKAPIT0,ASI 'APAIA

B : /alaman ini tidak 5e#lu diisi + diketik. Sk"#

O BAB

1 Pen(elenggaraan Pela(anan Puskesmas

2 Ke'emim'inan &an +ana*emen Puskesmas

3 Peningkatan +utu Puskesmas

4 ,'a(a Kese#atan +as(arakat (ang -erorientasi sasaran

5 Ke'emim'inan &an +ana*emen ,'a(a Kes +as(arakat6 Sasaran Kiner*a ,'a(a Kese#atan +as(arakat

7 a(anan Klinis (ang -erorientasi Pasien

+ana*emen Penun*ang a(anan Klinis

! Peningkatan +utu &an Keselamatan Pasien

SKOR TOTA, < SKOR MAKSIM0M E.P

'APAIA Puskesmas

Puskesmas .Kab./ Kota

TanggaSurvei

1234567



E,0R0/ BAB

an ilai akan mun;ul "t"matis.

TOTA, SKOR 'APAIA

$ %9$ $.$$

$ 121$ $.$$

$ 2$ $.$$

$ % $ $.$$

$ 1$1$ $.$$$ 29$ $.$$

1$% 1%1$ 4.9%

=RE*> =RE*> =RE*>

=RE*> =RE*>

=RE*>

SKORMAKSIM0M

E.P



PuskesmasKab./Kota

TanggalSurveior

KRITERIA &.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 5 10EP 4 5 10

"umla# 20 40 50.00$


EP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10EP 7 5 10

EP 0 10

EP ! 0 10EP 10 5 10





EP 1 10 10EP 2 10 10EP 3 10 10EP 4 5 10

"umla# 35 40 7.50$

KRITERIA &.1.7. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10EP 5 0 10

EP 6 0 10EP 7 10

"umla# 0 70 0.00$

KRITERIA &.1.&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 5 10EP 5 0 10EP 6 5 10

EP 7 0 10 "umla# 10 70 14.2!$



KRITERIA &.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10EP 3 10 10EP 4 5 10

EP 5 5 10EP 6 0 10EP 7 0 10

EP 0 10 "umla# 30 0 37.50$


EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10EP 4 5 10

EP 5 5 10

EP 6 5 10

EP 7 0 10

EP 5 10

EP ! 5 10



"umla# 40 !0 44.44$

KRITERIA &.2. . SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10EP 2 5 10

EP 3 5 10EP 4 5 10EP 5 5 10

EP 6 5 10EP 7 5 10EP 0 10

"umla# 35 0 43.75$

KRITERIA &.2.!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10

"umla# 5 40 12.50$

KRITERIA &.2.%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 0 10

"umla# 0 40 0.00$




EP 1 0 10EP 2 0 10EP 3 0 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA &. .1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10EP 2 0 10

"umla# 0 20 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10EP 6 5 10EP 7 10

"umla# 5 70 7.14$



KRITERIA &. . . SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA &. .!. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA &. .%. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$

KRITERIA &. .4. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$




EP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10EP 6 10

"umla# 0 60 0.00$

KRITERIA &. .&. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10EP 2 10EP 3 10EP 4 10EP 5 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA &.!.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 10 "umla# 5 30 16.67$

KRITERIA &.!.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10EP 4 5 10

"umla# 5 40 12.50$



KRITERIA &.!. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10 "umla# 15 30 50.00$

KRITERIA &.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10EP 2 0 10EP 3 5 10

"umla# 10 30 33.33$

KRITERIA &.%.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10

EP 5 0 10

EP 6 10 "umla# 20 60 33.33$



KRITERIA &.%.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10 "umla# 10 40 25.00$

KRITERIA &.%. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10

"umla# 0 40 0.00$


EP 1 0 10EP 2 5 10

EP 3 10

EP 4 5 10 "umla# 10 40 25.00$

KRITERIA &.4.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10



EP 2 5 10EP 3 0 10EP 4 0 10

EP 5 10 "umla# 10 50 20.00$

KRITERIA &.7.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 5 10

"umla# 10 40 25.00$

KRITERIA &.7.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 5 10 "umla# 5 30 16.67$

KRITERIA &.7. . SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10EP 2 10 10

EP 3 5 10





BAB.8III. Mana6emen Penun6ang ,a3anan Klinis (

*AKTA+A A,ISIS

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan $ang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pela$ananPemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis3petugas $ang terlatih dan berpengalaman2 nterpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas $ang terlatih dan berpengalaman

belum Terse&ia 'rose&ur 'emeriksaan laboratoriumbelum a&a ilakukan 'emantauan se ara berkala ter#a&a' 'elaksanaan 'rose&ur tersebut

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan APD bagi petugas laboratorium

Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

Su&a# a&an(a 'eneta'anan *enis *enis 'emeriksaan laboratorium (ang &a'at &ilakukan &i

Puskesmas

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan pen$impan spesimen

belum . ilakukan evaluasi ter#a&a' kete'atan aktu 'en(era#an #asil 'emeriksaanlaboratorium

belum Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja %pada Puskesmas ra<at inap atau pada Puskesmas $ang men$ediakan pela$anan di luar jam kerja)

2 .elum Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan $ang berisiko tinggi %misaln$a spesimen sputum,darah dan lainn$a)

.(L"' Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedurkesehatan dan keselamatan kerja

.(L"' Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbaha$a dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium



/asil laboratorium dilaporkan dalam kerangka <aktu guna memenuhi kebutuhan pasien

membuat prosedur guna menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tesbelum a&a S P untuk meneta'kan #asil lab kritisbelum a&a S P untuk meneta'kan a'a (ang #arus &i atat &i&alam rekam me&isti&ak a&a +onitoring 'elaksanaan 'rose&ur 'en(am'aian #asil laboratorium (ang kritis

reagensial ka&ang ke#abisan bu er sto k

membuat Pen(e&iaan reagensia bu er sto k reagen &i laboratorium

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

ti&ak ilakukan 'emantauan &an tin&ak lan*ut ter#a&a' 'engelolaan limba# me&is a'aka#sesuai &engan 'rose&ur

belum &i teta'kan Pim'inan Puskesmas meneta'kan aktu (ang &i#ara'kan untuk la'oran#asil 'emeriksaan.belum &i teta'kan Kete'atan aktu mela'orkan #asil 'emeriksaan (ang urgen/ga at&arurat &iukur.

#arus &i a&akan Pertemuan Kolaborasi (ang &i#a&iri 'raktisi klinis untuk memba#as nilaikritis &alam 'emeriksaan lab &an 'rose&ur 'ela'oran #asil lab kritis

Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi pen$impanan dandistribusi $ang ada pada kemasanti&ak a&a 'e&oman tertulis (ang &ilaksanakan untuk mengevaluasi reagensial agar #asil(ang akurat &an 'ersisi



Kepala Puskesmas menetapkan nilai3rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan $ang dilaksanakan+entang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada <aktu hasil pemeriksaan dilaporkanPemeriksaan $ang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilaibelum a&a entang nilai &ievaluasi &an &irevisi berkala se'erlun(a

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pela$anan laboratorium

belum . Ter&a'at bukti &okumentasi &ilakukann(a kalibrasi atau vali&asi &an masi# berlakubelum a&a Pelaksanaan 'erbaikan 8P 9):Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pela$anan laboratorium oleh pihak $ang kompeten

belum Ter&a'at bukti &okumentasi &ilakukann(a 'emanta'an mutu internal &an eksternal

Program ini a&ala# bagian &ari 'rogram keselamatan ker*a &i 'uskesmas bagian ab

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbaha$a belum Dilakukan identi#ikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratoriumSta# laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan3keamanan kerja

belum ilakukan kalibrasi atau vali&asi instrumen/alat ukur te'at aktu &an ole# 'i#ak (angkom'eten sesuai 'rose&ur

mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, danPuskesmas memastikan bah<a pela$anan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

belum Terdapat program keselamatan3keamanan laboratorium $ang mengatur risiko keselamatan $ang potensial di laboratorium dan di area lain $ang mendapat pela$anan laboratorium2

Petugas laboratorium belum melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang?kurangn$a setahun sekali dan bila terjadi insiden

keselamatan

Sta# laboratorium mendapat pelatihan3pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbaha$a$ang baru, maupun peralatan $ang baru2



2 Terdapat metode $ang digunakan untuk menilai dan mengendalikan pen$ediaan dan penggunaan obatTerdapat kejelasan prosedur pen$ediaan dan penggunaan obatAda kejelasan siapa $ang bertanggung ja<abAda kebijakan dan prosedur $ang menjamin ketersediaan obat?obat $ang seharusn$a ada

Tersedia da#tar #ormularium obat Puskesmas

belum Dilakukan e*aluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan #ormularium2

&i tentukan ketentuan 'etugas (ang ber#ak memberikan rese'

Terdapat ketentuan petugas $ang men$ediakan obat dengan pers$aratan $ang jelas

Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadin$a pemberian obat $ang kedalu<arsa kepada pasien

Tersedia pela$anan obat?obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 68 jam pada Puskesmas $angmemberikan pela$anan ga<at darurat#arus ilakukan evaluasi &an tin&ak lan*ut keterse&iaan obat &iban&ingkan &engan%ormularium

Apabila pers$aratan petugas $ang diberi ke<enangan dalam pen$ediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugastersebut mendapat pelatihan khusus

Dilakukan penga<asan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten3Kota

secara teraturbelum a&a ketentuan sia'a (ang ber#ak menuliskan rese' untuk obat obat tertentu 8misal'sikotro'ika &an narkotika:

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat?obatan pasien ra<at inap, $ang diba<a sendiri oleh pasien3keluarga pasien

Penggunaan obat?obatan psikotropika3narkotika dan obat?obatan lain $ang berbaha$a dia<asi dandikendalikan secara ketat



Terdapat pers$aratan pen$impanan obatPen$impanan dilakukan sesuai dengan pers$aratan

Pemberian obat disertai dengan in#ormasi $ang dapat dimengerti oleh pasien3keluarga pasien

Petugas menjelaskan petunjuk tentang pen$impanan obat di rumahTersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat $ang kedalu<arsa3rusak ti&ak a&a bat ke&alu arsa/rusak &ikelola sesuai kebi*akan &an 'rose&ur.

Tersedia prosedur pelaporan e#ek samping obattidak di cantumkan (#ek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

belum a&a Ke*a&ian e%ek sam'ing obat &an KT &itin&aklan*uti &an &i&okumentasikan

belum Terdapat prosedur untuk mengidenti#ikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

belum ada n#ormasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat $ang jelas %mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan #rekuensi penggunaann$a)

Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi e#ek samping obat atau e#ek $ang tidakdiharapkan

belum . Terse&ia kebi*akan &an 'rose&ur untuk men atat memantau &an mela'orkan bilater*a&i e%ek sam'ing 'enggunaan obat &an KT termasuk kesala#an 'emberian obat

belum a&a kasus (ang Kesala#an 'emberian obat &an K;9 &ila'orkan te'at aktumenggunakan 'rose&ur baku belum Ditetapkan petugas kesehatan $ang bertanggung ja<ab mengambil tindakan untuk pelaporandiidenti#ikasi



belum a&a )&a kebi*akan (ang meneta'kan bagaimana obat emergensi &isim'an

2 Petugas pemberi pela$anan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

Obat emergensi tersedia pada unit?unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untukmemenuhi kebutuhan $ang bersi#at emergensi masih di satukanmembuat SOP pen$ediaan obat?obatemergensi di unit kerja2 Da#tar obat emergensi di unit pela$ananbelum a&a monitoring tetntang obat obatan emergensi 'en(e&iaan obat emergensi &i unitker*a

belum standar Pela$anan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang?undang dan peraturan $ang berlaku2Pela$anan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan n$aman untuk memenuhi kebutuhan pasien2

belum Ter&a'at 'rogram keamanan ra&iasi (ang mengatur risiko keamanan &an antisi'asiba#a(a (ang bisa ter*a&i &i &alam atau &i luar unit ker*abelum &i lakukan Program keamanan meru'akan bagian &ari 'rogram keselamatan &iPuskesmas &an a*ib &ila'orkan sekurang kurangn(a sekali seta#un atau bila a&a ke*a&ian

Kebijakan dan prosedur tertulis $ang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang?undang dan peraturan $ang berlaku2

belum a&a . Kebi*akan &an 'rose&ur tertulis (ang mengatur &an memenu#i stan&ar terkaitun&ang un&ang &an 'eraturan (ang berlaku.

+isiko keamanan radiasi $ang diidenti#ikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untukmengurangi risiko %seperti apron timah, badge radiasi dan $ang sejenis)

Petugas pemberi pela$anan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbaha$a



belum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskan

belum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskan

belum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskan

belum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskan



belum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskan

belum &i *elaskan

belum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskanbelum &i *elaskan

belum Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap in#ormasi medis

Ter&a'at stan&arisasi ko&e klasi<kasi &iagnosis &an terminologi lain (ang konsisten &ansistematis

belum Terdapat standarisasi kode klasi#ikasi diagnosis dan terminologi $ang disusun oleh Puskesmas%minimal 45 besar pen$akit)belum ilakukan 'embakuan singkatan singkatan (ang &igunakan &alam 'ela(anan sesuai&engan stan&ar nasional atau lokal

belum &i teta'kan )kses 'etugas ter#a&a' in%ormasi (ang &ibutu#kan &ilaksanakan sesuai&engan tugas &an tanggung *a abbelum &i teta'kan )kses 'etugas ter#a&a' in%ormasi &ilaksanakan sesuai &engan kebi*akan&an 'rose&ur2 /ak untuk mengakses in#ormasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamananin#ormasi



Puskesmas mempun$ai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identi#ikasi $ang baku

belum ilakukan 'enilaian &an tin&ak lan*ut kelengka'an &an kete'atan isi rekam me&isTersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

2 Kondisi #isik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin2

belum Terse&ia sarana untuk menangani masala# listrik/a'i a'abila ter*a&i kebakaran

Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Sistem pengkodean, pen$impanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat <aktu maupun untuk mencatat pela$anan $ang diberikan kepada pasien

Ada kebijakan dan prosedur pen$impanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan $ang berlaku2

si rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan $angdiberikan

nstalasi listrik, kualitas air, *entilasi, gas dan sistem lain $ang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas $ang diberi tanggung ja<ab

belum &i teta'kan . =ns'eksi 'emantauan 'emeli#araan &an 'erbaikan alat &ilakukansesuai &engan 'rose&ur &an *a& al (ang &iteta'kanbelum . ilakukan &okumentasi 'elaksanaan #asil &an tin&ak lan*ut ins'eksi 'emantauan'emeli#araan &an 'erbaikan (ang tela# &ilakukan.



Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbaha$a

belum a&a )&a ren ana 'rogram untuk men*amin lingkungan <sik (ang aman

Tersedia prosedur sterilisasi alat?alat $ang perlu disterilkan

belum ilakukan 'emantauan ter#a&a' 'elaksanaan 'rose&ur se ara berkala

Dilakukan in*entarisasi peralatan $ang ada di Puskesmas

Ditetapkan kebijakan dan prosedur in*entarisasi, pengelolaan, pen$impanan dan penggunaan bahan berbaha$a

belum ilakukan 'emantauan evaluasi &an tin&ak lan*ut ter#a&a' 'elaksanaan kebi*akan&an 'rose&ur 'enanganan ba#an berba#a(abelum ilakukan 'emantauan evaluasi &an tin&ak lan*ut ter#a&a' 'elaksanaan kebi*akan&an 'rose&ur 'enanganan limba# berba#a(a

belum iteta'kan 'etugas (ang bertanggung *a ab &alam 'eren anaan &an 'elaksanaan'rogram untuk men*amin lingkungan <sik (ang amanbelum &i en ana 'rogram keamanan lingkungan <sik Puskesmas memuat 'eren anaan'elaksanaan 'en&i&ikan &an 'elati#an 'etugas 'emantauan &an evaluasibelum ilakukan monitoring evaluasi &an tin&ak lan*ut ter#a&a' 'elaksanaan 'rogramtersebut.

belum iteta'kan kebi*akan &an 'rose&ur untuk memisa#kan alat (ang bersi# &an alat (angkotor alat (ang memerlukan sterilisasi alat (ang membutu#kan 'era atan lebi# lan*ut8ti&ak sia' 'akai: serta alat alat (ang membutu#kan 'ers(aratan k#usus untuk'eletakann(a

Apabila memperoleh bantuan peralatan, pers$aratan?pers$aratan #isik, tehnis, maupun petugas $ang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi



belum )&a sistem untuk kontrol 'eralatan testing &an 'era atan se ara rutinbelum &itera'kan >asil 'emantauan tersebut &i&okumentasikan

belum ilakukan 'roses kre&ensial (ang men aku' serti<kasi &an lisensi

belum ilakukan analisis &an tin&ak lan*ut ter#a&a' #asil evaluasi

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk meman#aatkan peluang tersebut

Ditetapkan Penanggung ja<ab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau $ang sejenis secara teratur,dan ada buktin$a

belum iteta'kan kebi*akan &an 'rose&ur 'enggantian &an 'erbaikan alat (ang rusak agarti&ak mengganggu 'ela(anan

belum Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan pers$aratan kompetensi dankuali#ikasi2belum a&a )&a ara menilai kuali<kasi tenaga untuk memberikan 'ela(anan (ang sesuai&engan ke enangan

)&a u'a(a untuk meningkatkan kom'etensi tenaga klinis agar sesuai 'ers(aratan &ankuali<kasi

belum ilakukan evaluasi kiner*a tenaga kese#atan (ang memberikan 'ela(anan klinisse ara berkala

Tenaga kesehatan $ang memberikan pela$anan klinis berperan akti# dalam meningkatkan mutu pela$ananklinis

Tersedia in#ormasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan $ang memberikan pela$anan klinis

!ika ada tenaga kesehatan $ang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan e*aluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja2



Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan $ang dilakukan oleh tenagakesehatan2

Setiap tenaga kesehatan $ang memberikan pela$anan klinis mempun$ai uraian tugas dan <e<enang $angdidokumentasikan dengan jelas!ika tidak tersedia tenaga kesehatan $ang memenuhi pers$aratan untuk menjalankan ke<enangan dalam

pela$anan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan pers$aratan tertentu untuk diberi ke<enangankhusus

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi ke<enangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuandan keterampilan $ang terkait dengan ke<enangan khusus $ang diberikan

belum Dilakukan e*aluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan <e<enang bagi setiaptenaga kesehatan



P,K).


membuat SK tentang *enis *enis 'emeriksaan laboratoriummembuat Pola ketenagaan, pers$aratan kompetensi, ketentuan jam buka pela$anan labPemenuhan pers$aratan kompetensi % dimasukan di pro#il kepega<aian petugas laboratorium)(ang menan&atangani 'a&a %orm 'erinta# lab #arus &okter 'enanggung *a ab

SOP pemeriksaan laboratoriumSOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratoriummeng e*aluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan <aktu pen$erahan hasil laboratorium

membuat kebijakan pela$anan lab %didalamn$a termasuk kebijakan pela$anan di luar jam kerja)

membuat SOP pemeriksaan lab $g beresiko tinggi

membuat S P )P

-,)T S P ); monitoring 'enggunaan )P &an tin&ak lan*utn(a

buat SOP pengelolaan bahan berbaha$a dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratoriumbuat S P 'engelolaan reagen

membuat S P 'ermintaan 'emeriksaan 'enerimaan s'esimen 'engambilan &an 'en(im'anans'e imen



buat S P 'engelolaan limba#

membuat S P 'ela'oran #asil 'emeriksaan laboratorium (ang kritis rekam me&ismembuat S P 'ela'oran #asil 'emeriksaan laboratorium (ang kritismembuat S P 'ela'oran #asil 'emeriksaan laboratorium (ang kritismembuat S P untuk meneta'kan a'a (ang #arus &i atat &i&alam rekam me&ismembuat S P monitoring #asil montiroing

membuat S P 'en(im'anan &an &istribusi reagensiamembuat 9#ek list monitoring &an evaluasi keterse&iaan &an 'en(im'anan reagensiamembuat S P 'en(e&iaan reagensia *uga memuat 'elabelan reagensia

buat Kebi*akan 'ela(anan lab memuat aktu 'en(am'aian la'oran #asil 'emeriksaanlaboratorium &an 'emeriksaan lab itobuat S P 'emantauan aktu 'en(am'aian #asil 'emeriksaan laboratorium untuk 'asienurgen/ga at &arurat 8#asil 'emeriksaan lab kritis:

membuat Kebijakan pela$ana lab tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain $ang harus tersedia

membuat Kebijakan pela$anan lab juga tentang men$atakan kapan reagensia tidak tersedia %batas bu##er stock untukmelakukan order)



membuat S P evaluasi ter#a&a' rentang nilai

belum &i *elaskan

membuat S P kalibrasi &an vali&asi instrumenmembuat S P kalibrasi &an vali&asi instrumenmembuat S P 'erbaikanmembuat S P PE )KS);)); P+E

membuat SOP rujukan laboratorium dan .ukti pelaksanaan rujukan labmembuat eklis monitoring

membuat Kerangka acuan3rencana program keselamatan3keamanan laboratoriummembuat Kerangka acuan3rencana program keselamatan3keamanan laboratorium

membuat S P tentang 'enanganan &an 'embuangan ba#an berba#a(amembuat S P Pelaksanaan mana*emen risiko &i laboratoriummembuat S P Sta% laboratorium

+E+-,)T S P 'elati#an &an 'en&i&ikan untuk 'rose&ur baru ba#an berba#a(a 'eralatan baru

membuat S P 'ela'oran 'rogram keselamatan &an S P 'ela'oran insi&en keselamatan 'asien &i

laboratorium



membuat S P 'enilaian &an 'engen&alian 'en(e&iaan &an 'enggunaan obatmembuat S P 'en(e&iaan &an 'enggunaan obatsudah ada SK Penanggung ja<ab pela$anan obatmembuat S P tentang 'en(e&iaan obat (ang men*amin keterse&iaan obat

membuat Kebi*akan 'ela(anan %armasi (ang &i &alamn(a memuat *am buka 'ela(anan %armasiPen$usunan #ormularium obatmembuat S P evaluasi keterse&iaan obat ter#a&a' %ormularium

membuat S P evaluasi kesesuaian 'erese'an &engan %ormularium

+E+-,)T S P 'erese'an 'emesanan &an 'engelolaan obat

+E+-,)T S P men*aga ti&ak ter*a&in(a 'emberian obat ke&alu arsa

membuat -ukti 'elaksanaan 'enga asan

membuat S P 'enggunaan obat (ang &iba a sen&iri ole# 'asien/keluarga

membuat S P 'enga asan &an 'engen&alian 'enggunaan 'sikotro'ika &an narkotika

membuat Kebijakan pela$anan #armasi $ang didalamn$a memuat ketentuan tentang petugas $ang berhak memberiresepmembuat SK Kebi*akan 'ela(anan %armasi (ang &i&alamn(a memuat tentang 'etugas (angber#ak men(e&iakan obat

+E+-,)T Kebi*akan 'ela(anan %aramasi (ang &i&alamn(a memuat ketentuan tentang 'etugas(ang &iberi ke enangan &alam 'en(e&iaan obat

membuat ketentuan (ang ber#ak merese'kan obat obat 'sikotro'ika &an narkotika.S P 'erese'an 'sikotro'ika &an narkotika



membuat 'ers(aratan 'en(im'anan obat sesuai S P 'en(im'anan

SOP pelabelan obatmembbuat S P 'emberian in%ormasi 'enggunaan obatmebuat S P 'emberian in%ormasi tentang 'enggunaan obat

membuat S P 'enanganan obat ke&alu arsa/rusakmembuat S P 'enanganan obat ke&alu arsa/rusak

membuat S P 'ela'oran e%ek sam'ing obatmembuat Pen&okumentasian e%ek sam'ing obat

membuat S P 'en atatan 'emantauan 'ela'oran e%ek sam'ing obat KTmembuat S P tin&ak lan*ut e%ek sam'ing obat &an KT

SOP identi#ikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNCSOP identi#ikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

SOP identi#ikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

membuat 'ers(aratan 'en(im'anan obat.S P 'en(im'anan obat

membuat S P 'emberian in%ormasi 'enggunaan obat termasuk &i&alamn(a tentang 'emberianin%ormasi ara 'en(im'anan obat &i ruma#

'embuata SK ka Penanggung *a ab tin&ak lan*ut ter#a&a' 'ela'oran insi&en kesala#an'emberian obat



membuat S P 'en(im'anan obat emergensi &i unit 'ela(anan

membuat dokumen Kelengkapan berkas perijinan $ang diminta oleh peraturan perundangan2belum a&a S P 'ela(anan ra&io&iagnostik

membuat Kebi*akan 'ela(anan ra&io&iagnostik &an S P 'ela(anan ra&io&iagnostik

membuat SK &an S P 'enangan &an 'embuangan ba#an in%eksius &an berba#a(a

SOP program orientasi pela$anan radiodiagnostikbelum a&a S P 'en&i&ikan untuk 'rose&ur baru &an ba#an berba#a(abelum a&a S P 'en&i&ikan untuk 'rose&ur baru &an ba#an berba#a(a

membuat S P 'en(e&iaan obat obat emergensi &i unit ker*a. a%tar obat emergensi &i unit'ela(anan.membuat S P monitoring 'en(e&iaan obat emergensi &i unit ker*a. >asil monitoring &an tin&aklan*ut.

membuat Pen(usunan 'rogram keamanan &an keselamatan ra&iasi.Pelaksanaan 'rogram &an S P 'engamanan ra&iasi

Pen$usunan program keamanan dan keselamatan radiasi $ang merupakan bagian dari program mutu puskesmas dankeselamatan pasien





membuat SK tentang stan&arisasi ko&e klasi<kasi &iagnosis &an terminologi (ang &igunakan

membuat S P tentang akses ter#a&a' rekam me&is/sia'a (g bole# meli#at +

membuat S P tentang akses ter#a&a' rekam me&is/sia'a (g bole# meli#at +membuat S P tentang akses ter#a&a' rekam me&is/sia'a (g bole# meli#at +'embuatan SK Ka 'uskesmas sia'a (ang bole# meli#at +

membuat Stan&arisasi ko&e klasi<kasi &iagnosis &an terminologi &i Puskesmas Klasi<kasi&iagnosismembuat SK Ke'utusan tentang 'embakuan singkatan okumen eksternal Stan&ar 'ela(ananrekam me&is



Setiap pasien mempun$ai rekam medis tetapi belum tersusun sempurna

Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan tetapi belum sempurna

membuat S P 'en(im'anan rekam me&is

membuat S P 'enilaian kelengka'an &an kete'atan isi rekam me&ismembuat S P S P untuk men*aga kera#asiaan rekam me&is

membuat SK &an S P 'emantauan 'emeli#araan 'erbaikan sarana &an 'eralatan



melengka'i =si rekam me&is men aku' &iagnosis 'engobatan #asil 'engobatan &an kontinuitasasu#an (ang &iberikan

membuat SK S P 'emeli#araan &an 'emantauan instalasi listrik air ventilasi gas &an sistemlain bukti 'emantauan &an tin&ak lan*ut

menga&akan Pelaksanaan 'elati#an 'enggunaan )P) simulasi *ika ter*a&i kebakaran.Penga&aan/'en(e&iaan )P)



membuat SK &an S P 'engen&alian &an 'embuangan limba# berba#a(

membuat Pen(usunan 'rogram keamanan linkgungan <sik

'embuatan SK 'enanggung *a ab 'engelolaan keamanan lingkungan <sik Puskesmas

membuat SPO monitoring dan e*aluasi terhadap program keamanan lingkungan dan ceklis monitoring

membuat S P sterilisasi

membuat S P tentang 'enanganan bantuan 'eralatan

Dilakukan in*entarisasi peralatan $ang ada di Puskesmas tetapi belum lengkap

membuat SK &an S P inventarisasi 'engelolaan 'en(im'anan &an 'enggunaan ba#anberba#a(a

membuat S P 'emantauan 'elaksanaan kebi*akan &an 'rose&ur 'enanganan ba#an berba#a(abukti 'emantauan &an tin&ak lan*utmembuat S P 'emantauan 'elaksanaan kebi*akan &an 'rose&ur 'enanganan limba# berba#a(abukti 'emantauan &an tin&ak lan*ut

membuat en ana 'rogram keamanan lingkungan <sik Puskesmas memuat 'eren anaan'elaksanaan 'en&i&ikan &an 'elati#an 'etugas 'emantauan &an evaluasi

membuat S P memisa#kan alat (ang bersi# &an alat (ang kotor S P sterilisasi S P 'enangananalat (ang membutu#kan 'era atan k#usus. S P 'en(im'anan alat. S P 'en(im'anan alat (angmembutu#kan 'ers(aratan k#usus

membuat S P 'emantauan berkala 'elaksanaan 'rose&ur 'emeli#araan &an sterilisasi SK'etugas 'emantau instrumen



membuat SK 'enanggung *a ab 'engelolaan 'eralatan &an kalibrasi

Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan pen$usunan pola ketenagaanmembuat S P 'enilaian kuali<kasi tenaga &an 'eneta'an ke enangan

membuat S P 'eningkatan kom'etensi

membuat S P 'enilaian kiner*a tenaga klinismembuat S P 'enilaian kiner*a tenaga klinis

membuat S P kontrol 'eralatan testing &an 'era atan se ara rutin untuk 'eralatan klinis (ang&igunakanmembuat S P kontrol 'eralatan testing &an 'era atan se ara rutin untuk 'eralatan klinis (ang&igunakanmembuat S P kontrol 'eralatan testing &an 'era atan se ara rutin untuk 'eralatan klinis (ang&igunakan

membuat SK Pembentukan tim kre&ensial tenaga klinisS P kre&ensial

membuat Kebi*akan mutu (ang &i&alamn(a memuat ke a*iban tenaga klinis untuk ber'eran akti%&alam u'a(a 'eningkatan mutu 'ela(anan klinis

membuat 'a'an in%ormasi buat Pen(am'aian in%ormasi tentang 'eluang 'en&i&ikan &an 'elati#anbagi tenaga klinis

SOP e*aluasi dan tindak lanjut bagi petugas $ang mengikuti pendidikan dan pelatihan,



harus ada Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat internal maupun eksternal,serti#ikat3pelatihan3pendidikan

'embuatan SK tentang 'emberian ke enangan k#usus *ika ti&ak terse&ia tenaga kese#atan (angmemenu#ai 'ers(aratan

'embuatan SP 'enilaian 8kre&ensial: 'engeta#uan &an keteram'ilan bagi 'etugas (ang &iberike enangan k#usus

membuat S P evaluasi &an tin&ak lan*ut ter#a&a' 'elaksanaan uraian tugas &an ke enanganklinis



PuskesmasKab./Kota

TanggalSurveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

EP 0 10

EP ! 0 10

EP 10 0 10

"umla# 0 100 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 9.1. . SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10



EP 2 0 10

EP 3 0 10

"umla# 0 30 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

"umla# 0 70 0.00$


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

"umla# 0 50 0.00$

KRITERIA 9. .1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10



EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 9. .2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 9. . . SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

"umla# 0 30 0.00$

KRITERIA 9.!.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10

"umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 9.!.2. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10



EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10EP 0 10

"umla# 0 0 0.00$

KRITERIA 9.!. . SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10 "umla# 0 40 0.00$

KRITERIA 9.!.!. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

"umla# 0 40 0.00$

T"tal Sk"# $T"tal EP %&$'APAIA $.$$



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

*AKTA+A A,ISIS

ti&ak a&a SK 'eneta'an in&i ator in&ikator mutu/kiner*a klinis

ti&ak a&a 'engum'ulan &ata analisis 'ela'oran 'en a'aian in&ikator mutu klinis

ti&ak a&a SK &an S P 'enanganan KT KT9 KP9 K;9

ti&ak a&a analisis &an tin&ak lan*ut *ika ter*a&i KT KP9 K;9

ti&ak a&a analisis risiko &an u'a(a meminimalkan risiko

ti&ak a&a 'rogram mutu klinis &an keselamatan 'asien

ti&ak a&a Kebi*akan (ang meneta'kan tata nilai bu&a(a mutu &an keselamatan 'asien

ti&ak a&a Pen(usunan in&i ator 'erilaku &ilakukan bersama tenaga klinis (ang a&a

belum a&a kebi*akan ke'ala 'uskesmas (ang me a*ibkan semua 'raktisi klinis ber'eranakti% &alam u'a(a 'eningkatan mutu

ti&ak a&a 'ertemuan untuk memba#as evaluasi &an tin&ak lan*ut ter#a&a' #asilmonitoring &an 'enilaian mutu

ti&ak a&a &okumentasi &an 'ela'oran kasus KT KT9 KP9 K;9 analisis &an tin&aklan*ut

ti&ak a&a Kebi*akan tentang 'enera'an mana*emen risiko klinis Pan&uan +ana*emenrisiko klinis

ti&ak a&a Pe&oman 'elaksanaan evaluasi man&iri atau rekan 8sel% evaluation 'eerrevie : ter#a&a' 'erilaku 'etugas klinis

ti&ak a&a Pertemuan 'emba#an 'rogram mutu &an keselamatan 'asien &an ren anaanggaran &an ren ana 'en(e&iaan sumber &a(a



ti&ak a&a Kebi*akan 'eneta'an area 'rirotias &engan mem'ertimbangkan 3 > ? 1 P

ti&ak a&a Penggalangan komitmen &an sosialisasi mutu klinis &an keselamatan 'asien

ti&ak a&a Sosialisasi &an 'elati#an 'eningkatan mutu klinis &an keselamatan 'asien

ti&ak a&a Pertemuan 'emili#an area 'rirotias

tidak ada Pen$usunan SOP klinis %medis, kepera<atan, kebidanan, #armasi, gi i, dsb)

ti&ak a&a okumen S P

ti&ak Terse&ia &okumen (ang men*a&i a uan &alam 'en(usunan stan&ar

ti&ak a&a S P tentang 'rose&ur 'en(usunan la(anan klinis

ti&ak a&a Pen(usunan in&iaktor mutu la(anan klinis &alam %orum minilokakar(a

ti&ak a&a Peren anaan 'rogram 'eningkatan mutu klinis &an keselamatan 'asien (angmelibatkan 'raktisi klinis

ti&ak a&a Pelaksanaan evaluasi tin&ak lan*ut 'rogram 'eningkatan mutu klinis &ankeselamatan 'asien

ti&ak a&a Pertemuan/lokakar(a 'en(usun 'rogram 'erbaikan mutu klinis &ankeselamatan 'asien

ti&ak a&a Pelaksanaan 'erbaikan 'ela(anan klinis sesuai &engan 'rogram (ang &isusun&an kegiatan P 9) &i tia' tia' unit 'ela(anan

ti&ak a&a Pertemuan Evaluasi ter#a&a' 'rogram mutu klinis &an keselamatan 'asien&an evaluasi ter#a&a' 'elaksanaan P 9) &i tia' unit 'ela(anan

ti&ak a&a 'en(usunan stan&ar &an S P la(anan klinis menga u 'a&a 'rose&ur'en(usunan



ti&ak a&a Pelaksanaan 'engukuran mutu la(anan klinis monitoring &an tin&ak lan*ut

ti&ak a&a &okumentasi &ata mutu la(anan klinis

belum a&a Pembentukan tim 'en(usunan 'rogram ker*a 'elakasanaan 'rogram ker*abelum a&a ke*elasan uraian tugas &an tanggung *a ab tim

belum a&a Pengum'ulan &ata in&i ator mutu klinis &an keselamatan 'asien

belum a&a Pen(usunan 'rogram 'erbaikan mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asien

belum iteta'kan sasaran sasaran keselamatan 'asien sebagaimana tertulis &alamPokok Pikiran.

ti&ak a&a Pelaksanaan 'engukuran sasaran keselamatan 'asien monitoring &an tin&aklan*ut

ti&ak a&a 'eneta'an target mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asien (ang akan&i a'ai

belum a&a 'eneta'an target (ang akan &i a'ai 'ertimbangan &alam meneta'kantarget

ti&ak a&a Pertemuan untuk memili# in&i ator &an 'eneta'an target (ang &i#a&iri'raktisi klinis

belum a&a ata mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asien &ikum'ulkan se ara'erio&ik

ti&ak a&a Pelaksanaan analisis 'eneta'an strategi &an 'en(usunan ren ana'eningkatan mutu klinis &an keselamatan 'asien

belum a&a ke*elasan sia'a (ang bertanggung *a ab untuk 'eningkatan mutu la(ananklinis &an keselamatan 'asien

ti&ak a&a Pelaksanaan 'eningkatan mutu 'ela(anan klinis &an keselamatan 'asien (angmenga u 'a&a ren ana (ang &isusun ole# tim

belum a&a )nalisis &an 'emba#san berkala #asil monitoring &an evaluasi 'rogram'eningkatan mutu 'ela(anan klinis kesim'ulan &an rekomen&asi

ti&ak a&a Pelaksanaan analisis 'en(ebab masala# &an #ambatan 'eningkatan mutula(anan klinis &an keselamatan 'asien



belum a&a Tin&ak lan*ut 'erbaikan &an 'eruba#an S P

ti&ak a&a Pelaksanaan evaluasi sosialisasi &an komunikasi

belum a&a en ana 'erbaikan mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asien &isusun&engan mem'ertimbangkan 'eluang keber#asilan &an keterse&iaan sumber &a(a

belum a&a ke*elasan Penanggung *a ab untuk melaksanakan kegiatan 'erbaikan (ang&iren anakanbelum a&a ke*elasan Penanggung *a ab untuk memantau 'elaksanaan kegiatan'erbaikanbelum a&a tin&ak lan*ut ter#a&a' #asil 'emantauan u'a(a 'eningkatan mutu la(ananklinis &an keselamatan 'asien

ti&ak a&a Pen&okumentasian 'elaksanaan kegiatan 'erbaikan mutu klinis &ankeselamatan 'asienbelum a&a Pelaksanaan evaluasi &engan menggunakan in&ikator mutu la(anan klinis&an keselamatan 'asien

belum a&a okumentasi keseluru#an u'a(a 'eningkatan mutu la(anan klinis &ankeselamatan 'asien

belum &iteta'kan kebi*akan &an 'rose&ur &istribusi in%ormasi &an komunikasi #asil #asil'eningkatan mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asienbelum a&a Sosialisasi &an komunikasi #asil #asil 'eningkatan mutu la(anan klinis &ankeselamatan 'asien

belum ilakukan 'ela'oran #asil 'eningkatan mutu la(anan klinis &an keselamatan'asien ke inas Kese#atan Kabu'aten/Kota



Pasien (PMPK).


membuat SK ke'ala 'uskesmas mengenai in&ikator mutu kiner*a klinis

membuat 'engum'ulan &ata analisis &an 'ela'oran mutu klinis

membuat SK &an S P 'enanganan KT KT9 KP9 K;9

membuat analisis &an tin&ak lan*ut *ika ter*a&i KT KP9 K;9

membuat kebi*akan tentang 'enera'an mana*emen risiko klinis Pan&uan +ana*emen risiko klinis

buat analisa &an u'a(a meminimalkan risiko

buat 'rogram mutu klinis &an keselamatan 'asien

membuat Kebi*akan (ang meneta'kan tata nilai bu&a(a mutu &an keselamatan 'asien

membuat -ukti keterlibatan 'raktisi klinis &alam men(usun in&i ator 'erilaku 'etugas klinis

membuat kebi*akan ke'ala 'uskesmas (ang me a*ibkan semua 'raktisi klinis ber'eran akti% &alau'a(a 'eningkatan mutu

menga&akan 'ertemuan untuk memba#as evaluasi &an tin&ak lan*ut ter#a&a' #asil monitoring &a'enilaian mutu

melakukan i&enti<kasi &an &okumentasi &an 'ela'oran kasus KT KT9 KP9 K;9 analisis &an tinlan*ut

membuat Pe&oman 'elaksanaan evaluasi man&iri atau rekan 8sel% evaluation 'eer revie : ter#a&'erilaku 'etugas klinis

membuat en ana 'eningkatan mutu &an keselamatan 'asien &engan ke*elasan alokasi &an ke'aketerse&iaan sumber &a(a



membuat 'rogram 'eningkatan mutu klinis &an keselamatan 'asien

mengi&enti<kasi 'emili#an area 'rioritas

membuat bukti sosialisasi &an 'elati#an 'eningkstsn mutu klinis &an keselamatan 'asien

membuat Program mutu klinis &an keselamatan 'asien

bukti 'elaksanaan kegiatan 'erbaikan mutu klinis &an keselamatan 'asien &an 'elaksanaan P 9)

membuat S P klinis 8me&is ke'era atan kebi&anan %armasi gi@i &sb:

membuat &okumen S P men antumkan re%erensi (ang men*a&i a uan

membuat S P klinis 8me&is ke'era atan kebi&anan %armasi gi@i &sb:

membuat S P tentang 'rose&ur 'en(usunan la(anan klinis

membuat 'en(usunan stan&ar &an S P la(anan klinis menga u 'a&a 'rose&ur 'en(usunan

membuat SK tentang in&ikator mutu la(anan klinis -ukti 'ertemuan 'en(usunan in&iaktor

membuat -ukti Pelaksanaan evaluasi tin&ak lan*ut 'rogram 'eningkatan mutu klinis &an kesela'asien

membuat okumentasi 'enggalangan komitmen okumentasi 'elaksanaan sosialisasi tentang mklinis &an keselamatan 'asien (ang &ilaksanakan se ara 'erio&ik

membuat Ke'utusan Ke'ala Puskesmas tetnang area 'rirotias -ukti 'elaksanaan 'ertemuan 'emarea 'rioritas

membuat -ukti evaluasi ter#a&a' 'elaksanaan 'rogram mutu klinis &an keselamatan 'asien &anevaluasi ter#a&a' 'elaksanaan P 9) &i tia' unit 'ela(anan



membuat SK tentang sasaran sasaran keselamatan 'asien

membuat SK 'eneta'an target (g akan &i a'ai &ari tia' in&ikator mutu klinis &an keselamatan 'a

membuat SK 'eneta'an in&ikator mutu &engan target (g *elas

bukti 'engum'ulkan &ata mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asien se ara 'erio&ik.ukti dokumentasi pengumpulan data la$anan klinis

.ukti analisis, pen$usunan strategi dan rencana peningkatan mutu la$anan klinis dan keselamatan pasien

Penetapan penanggung ja<ab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas

membuat SK 'embentukan tim 'eningkatan mutu klinis &an keselamatan 'asienmembuat uraian tugas &an tanggung * ab masing masing anggota tim

bukti 'engum'ulan &ata in&ikator mutu klinis &an keelamatan 'asien

membuat bukti analisis masala# mutu klinis

men(usun ren ana 'rogram 'erbaikan mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asien

membuat -ukti 'engukuran mutu la(anan klinis (ang men aku' as'ek 'enilaian 'asien 'ela(ana'enun*ang &iagnosis 'enggunaan obat antibiotika &an 'engen&alian in%eksi nosokomial buktimonitoring &an tin&ak lan*ut 'engukuran mutu la(anan klinis

membat -ukti 'engukuran sasaran keselamatan 'asien bukti monitoring &an tin&ak lan*ut 'engumutu la(anan klinis

membuat -ukti keterlibatan tenaga tenaga 'emberi la(anan klinis &alam meneta'kan tingkat'en a'aian mutu klinis untuk 'ela(anan (ang 'rioritas akan &i'erbaiki

membuat ren ana &an 'rogram tim 'eningkatan mutu &an keselamatan 'asien -ukti 'elaksanaa'rogram mutu klinis &an keselamatan 'asien

/asil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu la$anan klinis dan keselamatan pasien



membuat SK tentang 'etugas (g berke a*iban melakukan 'emantauan 'elaksanaan kegiatan

membuat -ukti tin&ak lan*ut bukti 'eruba#an 'rose&ur *ika &i'erlukan untuk 'erbaikan la(anan k

membuat &okumen/la'oran kegiatan 'eningkatan mutu klinis &an keselamatan 'asien -ukti sosi

Notulen pembahasan pada <aktu pen$usunan program= pertimbangan apa $ang digunakan dalam pen$usunan promutu klinis dan keselamatan pasien

membuat Prgoram mutu klinis &an keselamatan 'asien &engan ke*elasan kegiatan &an 'enanggu *a ab masing masing kegiatan

.ukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu la$anan klinis dan keselamatan pasien

membuat -ukti 'en atatan 'elaksanaan kegiatan 'eningkatan mutu la(anan klinis &an keselamat'asienmembuat -ukti evaluasi 'enilaian &engan menggunakan in&ikator mutu la(anan klinis &an kesela'asien

membuat -ukti okumentasi keseluru#an u'a(a 'eningkatan mutu la(anan klinis &an keselamata'asien

membuat SK &an S P 'en(am'ai in%ormasi #asil 'eningkatan mutu la(anan klinis &an keselamata'asien

.ukti pelaksanaan e*aluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil?hasil $ang dicapai dalam pelaksanaan programkeselamatan pasien

membuat okumen 'ela'oran kegiatan 'eningkatan mutu la(anan klinis &an keselamatan 'asieninas Kese#atan Kabu'aten/Kota









Documents

Aplikasi Sa Pendamping