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  • 12. APLICACIONES CLNICAS: RETINOPATA DIABTICAPapel de la teleoftalmologa en el despistaje de la retinopata diabtica (RD) en la poblacin diabtica .

    12.1. IntroduccinLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con una gran trascendencia socio-sanitaria debido a su prevalen-cia creciente, hasta el punto de ser definida como la nueva epidemia del siglo XXI. En la actualidad, se estima que hay en el mundo 366 millones de personas afectadas, lo cual representa el 8,3% de la poblacin mundial adulta. Se calcula que esta cifra aumentar hasta alcanzar los 552 millones de personas para 2030 o, lo que es lo mismo, el 9,9% de los adultos, lo cual equivale aproximadamente a tres nuevos casos de diabetes cada 10 segundos [17]. La enfermedad tiene carcter de epidemia en muchos pases desarrollados.

    Segn la OMS, estamos ante una enfermedad que afecta del 6% al 8% de los europeos y se prev que este por-centaje se eleve por encima del 10% hacia el ao 2020. Se supone que hay al menos 2,5 millones de diabticos en Espaa, de los que la cuarta parte (es decir, 625.000) presentan retinopata.

    La DM es una enfermedad multisistmica (afecta a mltiples rganos y aparatos del organismo). Esta afecta-cin multisistmica hace que, bien directamente, bien por sus complicaciones acompaantes, sea objeto de mltiples especialidades mdicas. La DM consume una gran cantidad de recursos y su importancia viene de-terminada por las complicaciones vasculares crnicas que afectan a la calidad de vida del diabtico y que son responsables de un gran nmero de invalideces.

    Existen unas normas de actuacin y unos objetivos de tratamiento, control y seguimiento claramente defi-nidos (GUAS DE ACTUACIN). La experiencia indica que la nica forma de tratarla con xito es mediante el abordaje multidisciplinario y en equipo de todos los profesionales de la salud que se ocupan de ella.

    El objetivo comn es el CONTROL GLUCMICO. Segn el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), lo nico que disminuye la tasa de complicaciones es el control glucmico, en forma de reduccin de los niveles de HbA1C [18] [19].

    12.2. Importancia de la RDLas complicaciones retinianas de la diabetes constituyen lo que denominamos retinopata diabtica, la princi-pal causa de ceguera en la poblacin en edad de trabajar. Es la manifestacin a nivel de los vasos de la retina de la microangiopata diabtica que se produce como consecuencia de la hiperglucemia mantenida. La gran mayora de los pacientes con DM tipo 1 y ms del 60% de los pacientes con DM tipo 2, desarrollan algn grado de retinopata durante los primeros 20 aos de la enfermedad [20] [21] [22].

    La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en la poblacin activa en los pases industrializa-dos (70-80%). Representa del 20% al 30% del total de las cegueras. La probabilidad de que un diabtico pueda quedarse ciego es de 20 a 40 veces superior a la de una persona no diabtica. Aproximadamente, un 2% de los diabticos terminan ciegos al cabo de 15 aos y un 10% terminan con un dficit visual severo [23]. La ceguera es especialmente invalidante para el paciente diabtico (dificultad para los test de glucemia, para inyectarse la insulina, falta de sensibilidad tctil para la lectura Braille) y su dependencia de terceros se hace inexcusable.

    Su aparicin no puede evitarse con tratamientos farmacolgicos, pero un buen control metablico retrasa y enlentece su evolucin. El tratamiento no revierte el cuadro pero evita la progresin a la ceguera en ms del 80% de los casos [24].

    Un examen cuidadoso y detallado del fondo del ojo es la tcnica adecuada para establecer la presencia y el grado de retinopata diabtica [25]. Pese a todo esto, slo se realiza una exploracin del fondo del ojo anual a entre el 27% y el 34% de los pacientes diabticos, y slo al 16% en dos aos consecutivos [26] [27].

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  • Los pacientes diabticos con RD deberan estar sometidos a un protocolo de seguimiento determinado por el oftalmlogo en cooperacin con el MAP. Una aproximacin en equipo para conseguir un estrecho control de la glucemia, un screening oportuno y un tratamiento precoz, mejora el pronstico ocular y sistmico del paciente.

    12.3. Retinopata diabticaLa retinopata diabtica es una microangiopata retiniana de origen diabtica. La hiperglucemia produce una serie de alteraciones bioqumicas que conducen a cambios estructurales a nivel vascular, cuyas consecuencias son alteraciones de la barrera hemato-retiniana, del flujo sanguneo y la hipoxia. La alteracin de la permeabi-lidad vascular va a producir edema retiniano. La respuesta de la retina frente a la hipoxia es la vasoproliferacin (Figura 53).

    Los efectos de la diabetes sobre la retina se manifiestan en estadios progresivos que son definidos por criterios oftalmoscpicos. En el primer estadio, denominado retinopata diabtica no proliferativa (RDNP), se mues-tran las consecuencias del dao capilar retiniano y de la rotura de la barrera hematorretiniana. En el segundo estadio, denominado retinopata diabtica preproliferativa, la isquemia retiniana es ms prominente. En el tercer estadio, denominado retinopata diabtica proliferativa (RDP), la progresiva isquemia retiniana pro-voca el crecimiento de frgiles neovasos (neovascularizacin) (Figura 54).

    En la RDNP precoz el examen oftalmoscpico muestra microaneurismas, exudados duros y hemorragias intra-rretinianas. Cada una de estas anomalas pueden aparecer aisladas o en combinacin (Figura 55). En este esta-dio el paciente puede estar asintomtico, incluso aunque tenga una severa afectacin retiniana. La retinopata no proliferativa puede progresar y aparecer exudados algodonosos que indican isquemia (Figura 56).

    Cuando la RDNP se asocia con escape vascular, edema y/o exudados duros en la mcula hablamos de ede-ma macular (EM) diabtico. Cuando el edema macular diabtico afecta o amenaza al centro de la mcula (la fvea), se denomina edema macular clnicamente significativo (EMCS) y es la principal causa de prdida visual en el paciente diabtico. El EMCS puede ocurrir en cualquier estadio de retinopata (Figura 57). Tambin puede asociarse con una visin normal.

    En la retinopata diabtica preproliferativa aparecen lesiones isqumicas ms graves, como arrosariamien-tos venosos, anomalas microvasculares intraretinianas (IRMA) y extensas hemorragias retinianas. Una vez que estos signos han aparecido, aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollarn retinopata proliferativa en 1 ao (Figura 58) [28] [29].

    Figura 53. Patogenia de la RD Figura 54. Evolucin natural de la RD

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  • La retinopata proliferativa es la principal causa de prdida visual severa en el diabtico. Las caractersticas oftalmoscpicas de la RDP incluyen neovasos retinianos que pueden causar complicaciones como hemorra-gia vtrea y traccin vtrea. Cualquiera de los hallazgos de la RDNP, incluido el edema macular, pueden estar tambin presentes. Los neovasos pueden aparecer en la papila o en cualquier otro punto de la retina (Figura 59). Cuando estos frgiles neovasos crecen, pueden sangrar en el interior de la cavidad vtrea, es lo que se de-nomina hemorragia vtrea (Figura 60). La neovascularizacin puede acompaarse de fibrosis. Los elementos fibrosos pueden contraerse y causar distorsin, desgarros o desprendimiento de la retina (por traccin) y subsecuentemente prdida visual (Figura 61).

    La neovascularizacin en la diabetes no est siempre confinada a la retina. La isquemia retiniana puede indu-cir crecimiento de neovasos sobre la superficie del iris. La neovascularizacin del iris, denominada rubeosis de iris (Figura 62), puede conducir a una adherencia de la periferia del iris bloqueando el drenaje normal del humor acuoso del ojo, y pudiendo causar un glaucoma agudo de ngulo cerrado (glaucoma neovascular).

    Figura 55. Retinopata diabtica no proliferante Figura 56. Exudados algodonosos

    Figura 57. Edema macular diabtico que afecta al centro de la mcula (exudados duros)

    Figura 58. Retinopata diabtica pre-proliferativa (alteraciones venosas)

    Figura 59. Retinopata diabtica proliferante: Neovasos de papila (imagen izquierda) y retinianos (imagen derecha)

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  • Figura 60. Hemorragia vtrea: leve (imagen izquierda) o severa (imagen derecha)

    Figura 61. Fibrosis Figura 62. Rubeosis de iris

    Figura 63. Edema macular diabtico (OCT)

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  • El tiempo de evolucin de la diabetes, el control metablico y el grado de control de la hipertensin arterial, son los principales factores que influyen en el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica [30] [31].

    Los datos de prevalencia de la retinopata diabtica en funcin del tiempo de evolucin de la enfermedad del Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinophaty (WESDR), se recogen en la Tabla 20 [20] [21]. En los diabticos tipo 1 la prevalencia de retinopata se acerca al 100% despues de 20 aos, y la prevalencia de RDP es de casi el 25% a los 15 aos. La prevalencia de retinopata diabtica y RDP es menor en las personas con diabetes tipo 2 de una duracin similar. La prevalencia de ambas es mayor en los diabticos tipo 2 que reciben insulina que en los que no la reciben.

    Tabla 20 - Prevalencia de RD

    Tiempo de evolucin(aos)

    Prevalencia

    DM tipo 1:

    Cualquier grado de retinopata

    RDP

    510-15

    15

    13%90%25%

    DM tipo2:

    Cualquier grado de retinopata:

    - Insulina

    - No insulina

    RDP

    - Insulina

    - No insulina

    515-19

    515-19

    52520

    40%84%24%53%

    2%25%

    5%

    La prevalencia del edema macular diabtico est fuertemente asociada con la duracin de la diabetes. El ede-ma macular est presente en alrededor del 5% de los pacientes con diabetes de 5 aos o meno