Aplasia Rubra Pura Secundária, a propósito de um caso clínico .Aplasia Rubra Pura Secundária,

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  • Dissertao Artigo de Reviso Bibliogrfica

    Mestrado Integrado em Medicina

    APLASIA RUBRA PURA SECUNDRIA, A PROPSITO DE UM CASO CLNICO

    Joo Diogo Sarmento e Castro

    Orientador: Dra. Cristina Gonalves

    Porto, Junho 2014

  • Dissertao Artigo de Reviso Bibliogrfica

    Mestrado Integrado em Medicina

    APLASIA RUBRA PURA SECUNDRIA, A PROPSITO DE UM CASO CLNICO

    Joo Diogo Sarmento e Castro 1

    Orientador: Dra. Cristina Maria Andrade Pereira Gonalves2

    1 Aluno do 6 Ano Profissionalizante Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Universidade do Porto n de estudante: 200805460 Endereo electrnico: joaodscastro@hotmail.com 2 Professora Convidada do Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar

    Assistente Graduada em Hematologia Clnica do Hospital de Santo Antnio Centro Hospitalar do Porto

    Porto, Junho de 2014

    https://sigarra.up.pt/icbas/pt/fest_geral.cursos_list?pv_num_unico=200805460mailto:joaodscastro@hotmail.com

  • Aplasia Rubra Pura Secundria, a propsito de um caso clnico ____________________________________________________________________________________

    1

    NDICE

    LISTA DE ABREVIATURAS..2

    NOTA INTRODUTRIA.3

    RESUMO..5

    ABSTRACT..6

    INTRODUO.7

    CAUSAS ASSOCIADAS A APLASIA RUBRA PURA SECUNDRIA

    o Timoma..9

    o Infees virais.10

    o Frmacos.12

    o Ps transplante alognico de Clulas Estaminais Hematopoiticas

    com incompatibilidade ABO..15

    o Terapia com Eritropoetina Recombinante Humana..16

    o Doenas Linfoproliferativas...20

    o Doenas Auto-imunes24

    o Gravidez...25

    CONCLUSO..27

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....8

    ANEXOS..9

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    LISTA DE ABREVIATURAS

    ADN cido Desoxirribonucleico

    AIF Aplasia Rubra Pura Induzida por Frmacos

    ARP Aplasia Rubra Pura

    ARP-AZ Aplasia Rubra Pura associada Azatioprina

    ARPG Aplasia Rubra Pura Induzida pela Gravidez

    ARP-ISO Aplasia Rubra Pura associada Isoniazida

    ASH Albumina Srica Humana

    BFU-E Erythroid Burst-Forming Unit

    CAT Crise Aplsica Transitria

    CFU-E Erythroid Colony-Forming Unit

    DRC Doena Renal Crnica

    EBV Vrus Epstein-Barr

    Epo-ARP Aplasia Pura Rubra induzida pela Epoetina

    EUA Estados Unidos da Amrica

    FDA Food and Drug Administration

    GVHD Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro

    Hb Hemoglobina

    HIV Vrus da Imunodeficincia Humana

    HLA Antignio Leucocitrio Humano

    HREPO/EPO Eritropoetina Recombinante Humana / Epoetina

    HTLV-1 Vrus da Leucemia Linfoma de Clulas T tipo 1 (Human T Cell

    Leukemia Lymphoma Vrus type 1)

    KIR Killer Inhibitory Receptors

    LES Lpus Eritematoso Sistmico

    LGL Linfcitos Grandes Granulares (Large Granular Lymphocytes)

    LLC Leucemia Linfoctica Crnica

    MHC-I Complexo Major de Histocompatibilidade

    MO Medula ssea

    PVB19 Parvovrus B19

    TCEH Transplante Alognico de Progenitores Hematopoiticos

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    NOTA INTRODUTRIA

    O tema da presente reviso bibliogrfica surgiu primordialmente aps o contato

    com um caso (a seguir descrito) de Aplasia Rubra Pura secundrio gravidez, de uma

    doente seguida no Hospital de Santo Antnio do Centro Hospitalar do Porto. Este caso

    clnico assumiu-se como ponto de partida, j que despertou enorme interesse e

    curiosidade em tentar aprofundar o conhecimento sobre esta entidade clnica,

    explorando as restantes possveis causas deste tipo de insuficincia medular, para

    alm do contexto na gravidez.

    Caso Clnico

    Mulher caucasiana de 36 anos de idade, com gravidez de 14 semanas,

    encaminhada, em finais de Julho de 2012, para consulta de Hematologia devido a

    anemia com 8.7 g/dL de Hemoglobina (Hb), associada a astenia marcada e palidez.

    No se encontrava a fazer nenhuma medicao para alm de cido flico. Nesse dia,

    apresentava nveis de Hb de 7.5 g/dL com ligeira macrocitose (VGM 103.6 fL),

    anisocitose (RDW 18.8%) e contagem absoluta de reticulcitos diminuda (34.5

    x109/L). As contagens de plaquetas (269x103/L) e leuccitos (9.03 x103/L) eram

    normais. O esfregao de sangue perifrico evidenciava anisocitose e macrocitose

    eritrocitria moderada e ligeira, respetivamente. Os estudos do ferro demonstraram

    nveis elevados de ferritina srica (318 g/L), saturao da transferrina (84%) e ferro

    srico (285 g/dL). O doseamento de vitamina B12 apresentava-se normal baixo. Foi

    introduzida terapia com eritropoetina (EPO) e vitamina B12, e agendada reavaliao

    do quadro clnico, que apesar de ter demonstrado melhoria da sintomatologia,

    mantinha anemia com valores de 6.9 g/dL de Hb. Os estudos virais foram negativos

    para Parvovrus B19, Epstein Barr, Citomegalovrus, Vrus da Imunodeficincia

    Humana (HIV) e Vrus e da Hepatite A, B e C. Os testes de antiglobulina direto e

    indireto eram negativos. Os auto-anticorpos anti-nucleares, anti-citoplasma dos

    neutrfilos e anti-DNA de cadeia dupla e o Fator Reumatide foram negativos. O

    traado de eletroforese era normal. O exame histolgico da medula ssea (MO)

    mostrou densidade celular normal. Estavam presentes clulas das linhas mielide e

    megacarioctica, havendo aumento relativo dos megacaricitos com ligeiro grau de

    dismegacariocitose. As clulas da linhagem rubra encontravam-se muito diminudas,

    sendo a relao srie mielide / eritride muito aumentada, 28.2:1 (normal 3:1).

    Perante os achados acima descritos, em Agosto de 2012 foi feito o diagnstico

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    de Aplasia Rubra Pura secundria gravidez.

    A doente tinha histria, em 2010, de anemia grave macroctica, com displasia

    das trs linhagens no sangue perifrico, atribuvel a toxicidade farmacolgica e dietas

    agressivas para emagrecer. Para alm disso tinha tido, em Janeiro de 2012,

    abortamento no 1 trimestre de uma primeira gravidez. Os dados referentes ao

    abortamento no se encontravam disponveis, pelo que no possvel extrapolar uma

    relao prvia deste episdio com uma possvel ARP secundria a essa gestao.

    A terapia com EPO foi descontinuada devido a valores elevados da mesma

    (1684 U/L), e foi iniciado suporte transfusional de 2 em 2 semanas a partir do 4 ms

    de gestao, e posteriormente 6 transfuses mais espaadas, sendo a ltima no 7

    ms de gravidez. A gravidez terminou s 39 semanas com o nascimento de um beb

    saudvel por parto vaginal distcico sem intercorrncias. A doente apresentou

    resoluo espontnea da anemia, no final da gravidez, com normalizao dos valores

    de Hb (>12 g/dL), sem que tenha havido recorrncia posterior da mesma. A doente

    desenvolveu uma sndrome de vasoconstrio cerebral reversvel, 3 dias aps o parto.

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    RESUMO

    Introduo: A Aplasia Rubra Pura uma sndrome hematolgica rara,

    caraterizada pela diminuio acentuada de precursores eritrides na medula ssea.

    Os doentes apresentam anemia progressiva severa, com uma contagem baixa de

    reticulcitos, sendo que as linhagens megacarioctica e granuloctica so

    habitualmente normais. As formas adquiridas da doena podem surgir como um

    distrbio hematolgico primrio, na ausncia de outra doena subjacente, ou serem

    devidas a um espetro variado e heterogneo de causas secundrias.

    Objetivos: Apresentar uma reviso bibliogrfica sobre as principais causas de

    Aplasia Rubra Pura secundria, descrevendo os diversos mecanismos fisiopatolgicos

    subjacentes, bem como as caratersticas do diagnstico e aspetos do tratamento.

    Desenvolvimento: Apesar da Aplasia Rubra Pura ser uma doena

    relativamente rara, mltiplos fatores podem estar envolvidos na sua fisiopatologia.

    Estes incluem entidades clnicas to distintas como infeces virais (essencialmente

    por Parvovrus B19), timomas, doenas linfoproliferativas, doenas auto-imunes,

    transplante de clulas estaminais ABO incompatvel, gravidez, ou at a exposio a

    determinados frmacos ou qumicos. Recentemente foi identificada outra etiologia

    secundria, traduzida pelo aumento de incidncia desta doena entre 1998 e 2004,

    devido ao tratamento com eritropoetina humana recombinante.

    Concluses: A Aplasia Rubra Pura frequentemente diagnosticada quando

    todas as outras causas de anemia foram consideradas e excludas. Tendo em conta a

    heterogeneidade de distrbios que pode englobar, crucial identific-los corretamente,

    uma vez que o seu tratamento baseado nos diferentes mecanismos fisiopatolgicos

    subjacentes. No entanto, devido sua raridade, ainda no existem ensaios clnicos

    controlados e randomizados, pelo que as recomendaes teraputicas so ainda

    baseadas em descries de casos ou de pequenas sries de casos.

    PALAVRAS-CHAVE: Aplasia Pura Rubra; anemia; eritropoiese; eritropoetina;

    parvovirus B19, auto-imunidade.

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