1. INTRODUCCIN:Una de las razones ms habituales por las que los pacientes solicitan tratamiento en el servicio de urgencias es el dolor abdominal y las molestias abdominales. Las patologas gastrointestinales ms frecuentes pueden amenazar la vida y requieren en algunos casos tratamiento quirrgico de urgencia.La apendicitis es una de las causas ms comunes de ciruga abdominalde emergencia, generalmente ocurre despus de una obstruccin del apndice por heces o por un cuerpo extrao. Se ha descrito una incidencia anual de 1,33 casos por mil hombres y 0,99 casos por mil mujeres.DONDE? FUENTELas peritonitis son causadas por la introduccin de una infeccin proveniente de una perforacin del intestino; tal como la ruptura del apndice o de un divertculo.La apendicitis, la obstruccin intestinal, la colostoma y la peritonitis forman parte de las enfermedades ms frecuentes de los rganos abdominales. Todas requieren una intervencin quirrgica. La apendicitis aguda es la causa ms comn de peritonitis localizada en el hombre. El mecanismo causal aceptado actualmente y definido por Zwalemberg en 1905 implica fenmenos obstructivos de la luz apendicular como el mecanismo fisiopatolgico bsico de la entidad. Wilkie, en 1930, reprodujo en forma experimental el cuadro de apendicitis gangrenosa introduciendo materia fecal y ligando el extremo cecal en apndices de conejos. Posteriormente, a finales de 1940, Wangesteen estudiando sistemticamente la anatoma y fisiologa comparada del apndice en diversas especies, concluy que la apendicitis aguda suele estar causada por obstruccin proximal del apndice, ocasionndose el fenmeno conocido como Sndrome de Asa Cerrada.Esta situacin, ms frecuente en la juventud y que se manifiesta por signos y sntomas vagos que pueden ser atribuidos a mltiples situaciones relacionados con diferentes sistemas , desconcierta al enfermo y allegados retardando con relativa frecuencia la consulta al profesional de la salud, permitiendo que la entidad progrese a etapas ms avanzadas, llegando a las etapas de perforacin y contaminacin peritoneal.

2. OBJETIVOS: Proporcionar cuidados de enfermera al adulto con afecciones gastrointestinales: apendicitis, peritonitis, aplicando el proceso de enfermera en los tres niveles de prevencin. Desarrollar actitudes, habilidades y destrezas en el cuidado de enfermera en el adulto con apendicitis, peritonitis, obstruccin intestinal y colostoma.

APENDICITISANATOMIAEl apndice es una saliente en forma de de 5-10cm que protruye del ciego, con su base adherida a l en la confluencia de la teniacoli al continuarse sobre el ciego formando una capa muscular longitudinal externa completa. El dimetro de su luz es pequeo, en promedio alrededor de 7 mm.El apndice surge de un sitio bastante constante del ciego, pero su posicin en el abdomen varia con la del ciego; el cuerpo del apndice puede encontrarse detrs del ciego (retrocecal), en la fosa ilaca o pelvis o en posicin paracecal o paraileal.La arteria del apndice corre cerca del extremo libre del mesoapndice y llega hasta la punta; las venas drenan al sistema venoso portal y su epitelio es similar al del colon con glndulas tubulares y criptas de Lieberkuhn. El tejido linfoide es prominente en las capas mucosa y submucosa del apndice abarcando ms de la mitad de su superficie en un corte transversal en los paciente ms jvenes. Al avanzar la edad esto disminuye y apenas si se ve en etapas posteriores de la vida. Al nacimiento se encuentran slo pequeas cantidades del tejido linfoide, pero se va incrementando y alcanza su mximo desarrollo al principio de la adolescencia. PRECISAR, RESUMIR ES SOLO UN RECORDAR

DEFINICINLa apendicitis, una enfermedad inflamatoria del colon, se refiere a la inflamacin del apndice vermiforme, que se localiza en el vrtice del ciego.

En el adulto el apndice vermiforme mide 9 10 cm; se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3cm. Su situacin es variable: interna ascendente, descendente interna, anterior o posterior (retrocecal).

I. Patogenia: ESPECIFICAR ------ ----- Las aglomeraciones de materia fecal de poco tamao o la hipertrofia del tejido linfoide reducen de manera significativa su luz, provocando oclusin y stasis distal. La multiplicacin bacteriana contina y esto, unido a la secrecin de la mucosa, causa un rpido aumento de la presin intraluminal . Sigue progresando la oclusin venosa , se trombosa la arteria del apndice, que es una arteria terminal y hay isquemia y gangrena del apndice. a obstruccin mecnica es causada con mayor frecuencia por un fecalito que se impacta en la base del apndice. Los fecalitos son aglomeraciones de materia fecal y se encuentran en cerca del 40% de los pacientes con apendicitis aguda, mientras que su presencia aumenta del 90% en los pacientes con rotura de apndice gangrenado. La hipertrofia de los abundantes agregados linfoides intramurales ; esta hipertrofia posiblemente es causada por una infeccin viral intercurrente. Esto hace ms creble la frecuente , pero anecdtica observacin de que existe una incidencia estacional o epidmica de apendicitis; Con menor frecuencia la obstruccin se debe a restos de vegetales, lombrices intestinales o cuerpos extraos ingeridos. En otros casos puede deberse a un tumor y la apendicitis hace que se descubra un adenocarcinoma del ciego o cncer del apndice que disminuye su luz.

TIPOSEn el medio estancado de las primeras fases de la apendicitis, prolifera el nmero de microorganismos y aumenta su virulencia con la consiguiente invasin de la pared isqumica del apndice; as se desarrolla la apendicitis infecciosa. La inflamacin se extiende por la pared del apndice hacia la serosa; el examen histolgico muestra edema submucoso y congestin de los vasos con bacterias en la pared del apndice, infiltracin leucocitaria y ulceracin de la mucosa; esto se denomina apendicitis catarral aguda o apendicitis focal.retrocecalEl exudado inflamatorio de la apendicitis se acumula en la cavidad peritoneal adyacente al apndice. En la misma regin se desarrolla una peritonitis localizada; sin embargo, los cultivos del lquido de esta regin generalmente son estriles en los estados iniciales de la apendicitis.Mientras el cuadro anterior va evolucionado, el epipln recibe un estmulo para envolver al apndice inflamado para tender a localizar mecnicamente el proceso inflamatorio y cualquier absceso que pudiera estarse formando. Uno de los hallazgos operatorios ms tempranos es el apelmazamiento del epipln sobre el apndice.

Al progresar la obstruccin del apndice la presin intraluminal sigue aumentando y el apndice mismo aumenta de volumen por edema inflamatorio de las paredes y acumulacin de pus. Al examen microscpico se observa pus en las paredes y en el interior de la luz; esto se llama apendicitis supurada aguda. Cuando se presenta un infarto se desarrolla una apendicitis gangrenosa. Las reas infartadas permiten el paso relativamente libre del material infectado a la cavidad peritoneal adyacente y finalmente se abran o rompen; este estadio de la enfermedad se denomina apendicitis rota o perforada.Aquellos pacientes, en especial aquellos con apendicitis ms avanzada y peritonitis generalizada, desarrollan abscesos en otros sitios del abdomen, por lo general en el espacio plvico o en el espacio subfrnico derecho. Antes de que se trate la apendicitis con ciruga temprana, una complicacin frecuente era la flebitis portal y la diseminacin venosa de la infeccin causaba abscesos hepticos. Ahora esto es raro, pero en una poca esta fue la causa ms frecuente de los abscesos hepticos.

II. ETIOLOGA / EPIDEMIOLOGA:La apendicitis es un proceso secundario a la obstruccin de la luz del apndice (fecalito, alimentos, bario, hipertrofia de tejido linftico). La obstruccin y la acumulacin de moco distienden el rgano con la consecuente hiperemia pasiva, edema, hemorragia y eventualmente isquemia. La obstruccin estimula la proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefaccin.

Los fecalitos o apendicolitos resultan de la acumulacin de material fecal y sales inorgnicas en el lumen, son una causa frecuente de obstruccin y estn presentes en 11% de los pacientes con apendicitis aguda segn las series9-10. RETIRAR YA ESTA

Hasta 7% de la poblacin general se ve afectada por esta patologa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos de edad y es infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 aos. El sexo masculino tiene una incidencia de 20% ms. Es rara en los extremos de la vida, pero tiene mayor mortalidad por la dificultad diagnstica y por peor respuesta inmunolgica.UNIR EN NANTERIORIII. Bacteriologa:INCLUIR EN DEFINICINLa flora de un apndice inflamado es polimicrobiana , compuesta principalmente por microorganismos anaerobios, en particular de la especie bacteroides. La flora aerobia ms frecuente est compuesta por EscherichiaColi y Streptococcus. En cerca de la mitad de los pacientes las muestras de lquido peritoneal que rodea al apndice inflamado muestran crecimiento de bacterias. En el 78% de estos cultivos se encuentran Bacteroides y es ms fcil aislar microorganismos de los apndices perforados.

IV. FISIOPATOLOGA: UNIR CON CLASIFICACIN, RESUMIR

El episodio inicial de la apendicitis aguda parece ser la obstruccin por clculos, pero es una cuestin controvertida. Las teoras ms aceptadas parecen ser la obstruccin por heces, las enfermedades neoplsicas, las adherencias o los cuerpos extraos que dan lugar a una infeccin bacteriana. En las fases iniciales, el apndice puede estar slo ligeramente inflamado; pero a medida que avanza la enfermedad, aparece hiperemia, caliente y cubierta por exudado. Esto se sigue de un incremento de la presin intraluminal, una disminucin del drenaje venoso, trombosis, hemorragias, edema e invasin bacteriana de la pared del apndice.

En las ltimas fases, aparece gangrenoso y puede perforarse. Microscpicamente, el cuadro va desde los cambios inflamatorios agudos, con ulceraciones mucosas superficiales. El aumento de la presin intraluminal, la hinchazn transmural y la inflamacin acaban por comprometer la arteria apendicular terminal y provocan la perforacin.

4.1. ESTADOS:

Apendicitis congestiva o catarral:

La enfermedad comienza con un apendicitis catarral aguda, una inflamacin de la mucosa acompaada de edema e hiperemia; as como proliferacin del epitelio glandular.

Este estado puede desaparecer de forma espontnea. Si la inflamacin se extiende incluso hasta la submucosa, se llega a un estado ulcerativo, en el que el rgano se enrojece, se engruesa y aumenta de tamao.

Apendicitis congestiva o catarral

Apendicitis flemosa o supurativa:

La mucosa est muy edematosa y muestra innumerables erosiones y ulceraciones.

La luz del apndice se ve rellena de moco y pus, en la serosa se van depositando capas fibrinosas y en el mesoapndice aparecen todos los signos de una inflamacin peritoneal aguda.

Apendicitis gangrenosa o necrtica:

Corresponde a una apendicitis gangrenosa, se forman lceras y necrosis en la pared del rgano, que con la extensin progresiva de la infeccin y la isquemia secundaria a la edema, producen trombosis de la pared celular.

En esta fase se puede producir una perforacin del rgano que originar una peritonitis difusa.

VI.DIAGNSTICO:

CLNICOEl diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en de cbito, ecografa abdominal y TAC abdominal simple entre otros.La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior delaregin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.[]Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1), es uno de los signos ms frecuentes en el diagnstico de la apendicitis.

6.1 Signos diagnsticos:6.1.1 Signo de Cope:Consiste en la secuencia dolor abdominal, vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial.6.1.2 Signo de Rovsing:La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo.[] La presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.6.1.3Signo del Psoas:A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

6.1.4Signo del obturador:Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

6.1.5Escala de Alvarado:La probabilidad del diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin denominada la Escala de Alvarado.SntomasPuntaje

Dolor migrante fosa ilaca derecha1 punto

Anorexia1 punto

Nusea y vmitos1 punto

Signos

Dolor en la fosa ilaca derecha2 puntos

Dolor de rebote a la palpacin1 punto

Fiebre1 punto

Laboratorio

Leucocitosis2 puntos

Neutrfilos inmaduros1 punto

Puntaje total10 puntos

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma.

AYUDAS DIAGNSTICAS: ECOGRAFAS, EXAMENES LABORATORIO. HEMOGRAMA COMO ESTA? ES INFECCIOSO CON LEUCOCITOSIS CONOCIDO COMO DESVIACIN IZQYUIERDA.

VII. Apendicitis de Diagnstico Complicado (Difcil, Tardo) SOLO MENCIONAR - Nios: La apendicitis en lactantes es una entidad rara debido a que la luz es amplia hasta los dos aos de edad pero no infrecuente, en la literatura mdica existen descritos casos de apendicitis en recin nacidos e incluso en prematuros. Su frecuencia asciende en pico desde los dos aos hasta los once, luego declina hasta los quince para disminuir rpidamente a partir de esa edad. El problema ms serio para diagnosticarla es la dificultad de realizar el examen semiolgico especialmente si el nio an no puede expresarse, esto produce demora en la operacin haciendo que la morbi-mortalidad sean mayores en nios de edad preescolar que en los mayores de 5 aos. Es clsico el estudio de Jackson realizado en nios hasta los 12 aos con apendicitis aguda donde el 50% ya tenan un apndice perforado en el momento del ingreso. Por lo tanto es importante reconocer y tener alta sospecha de apendicitis aguda en nios pequeos cuyo cuadro clnico es atpico. El frecuente cambio de dolor observado desde el epigastrio al cuadrante inferior derecho en los adultos rara vez es visto siendo mucho ms frecuente encontrar un dolor generalizado y si a esto se acompaa sensibilidad y defensa localizada en la fosa iliaca derecha hay enorme probabilidad se trate de una apendicitis aguda. Ancianos: La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano flucta entre el 3 y 10% del total de apendicitis diagnosticadas. En este grupo de pacientes, la apendicitis tiene un peor pronstico que en las otras edades, primero por tener en la mayora de los casos enfermedades sobreaadidas y en segundo lugar por estar relacionado con una mayor incidencia de perforaciones apendiculares en el momento operatorio, del 32 al 70% del total de apendicitis operadas.En el diagnstico clnico de estos pacientes hay un hecho fundamental que debe tenerse en cuenta y es que la enfermedad puede empezar en una forma insidiosa con dolor poco intenso y temperatura normal o poco elevada. Generalmente existe parlisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los sntomas ms frecuentes, a tal punto que hace pensar se trate de una obstruccin intestinal. Esta evolucin silenciosa y solapada ensombrece el pronstico en las personas de edad.Embarazo :La frecuencia con la que se presenta la apendicitis aguda en al embarazo es similar a cualquier persona no grvida y su distribucin es igual por cada uno de los trimestres. El diagnstico de apendicitis durante el primer trimestre puede confundirse con signos y sntomas observados normalmente en el embarazo como dolor, nausea y vmitos lo que generalmente retrasa el diagnstico.La apendicitis es la complicacin no obsttrica ms comn del embarazo y se observa en aproximadamente uno entre 1.500 nacimientos. En los perodos iniciales del embarazo, el dolor provocado es similar al observado en pacientes sin embarazo, luego segn crece el tero durante segundo y tercer trimestre, la posicin del apndice tambin se eleva, haciendo an ms difcil el diagnstico. La leucocitosis, asociada con apendicitis puede ser confundida con la leucocitosis fisiolgica observada durante el embarazo o puerperio. El diagnstico diferencial es complejo, siendo la presencia de infecciones urinarias una de las patologas no quirrgicas ms frecuente en la embarazada superior al 30% y en la cual siempre hay que estar alerta para no demorar el tratamiento. VIII. Complicaciones..Complicaciones de la apendicitis aguda.

PreoperatoriasPostoperatorias

- Plastrn apendicular caliente.- Plastrn apendicular fro.- Peritonitis generalizada.- Sepsis.- Muerte.- leo posquirrgico.- Infeccin del sitio operatorio I.S.O.- Dehiscencia del mun apendicular.- Fstula cecal- Abscesos intraabdominales.- Obstruccin intestinal por bridas.- Sepsis.- Muerte.

). IX. VALORACIN: DATOS OBJETIVOS SUBJETIVOS Dolor abdominal localizado o generalizado con una evolucin de 12 a 48 y que puede estar en epigastrio o en el flanco derecho del abdomen y regin periumbilical. Anorexia Nuseas y vmitos Positividad de los signos de Mc Burney, Aaron, Rovsing y psoas. Fiebre de 37,2C a 38,9 C, si no hay perforacin del apndice , y una cifra mayor, en caso de perforacin del apndice el paciente posiblemente presentar: Dolor de rebote a la palpacin. Desaparicin de ruidos intestinales. Rigidez abdominal.X. CUIDADOS DE ENFERMERA SEGN NIVELES: Control de las constantes vitales. Colocar un catter intravenoso. Extraer sangre para analticas, hemograma completo, electrolitos y hematimetra. Introduccin de sonda nasogstrica y posiblemente comenzar la aspiracin , por orden mdica. Colocar al paciente en posicin Fowler para disminuir el dolor y que tenga la mayor comodidad posible. Muchas ocasiones no se administran analgsicos o se reduce su administracin para evitar la enmascaracin de los sntomas de perforacin. El paciente permanecer en ayuno. Si se confirma el diagnsticos de apendicitis, el paciente ser sometido a una intervencin quirrgica ( apendicectoma). Prepare al paciente para la intervencin segn el protocolo. Administrar antibioterapia profiltica segn rdenes mdicas. Reduzca la ansiedad del paciente y familiares: Aclarndole las posibles dudas que tenga. Informndole del proceso de la intervencin y postoperatorio.Actuaciones y observaciones en el postoperatorio: Valorar los signos vitales. Control de temperatura para observar posibles signos de infeccin. Administrar antibiticos y analgsicos segn rdenes mdicas. Control de drenajes si tiene. Observar el contenido aspirado de la sonda nasogstrica. Evaluar las funciones del aparato gastrointestinal , comprobando los ruidos intestinales, expulsin de gases por el ao y defecaciones , signos de que ha recuperado la actividad de los intestinos. Observar al paciente en busca de signos de infeccin : Incremento de leucocitos, fiebre, dolor pueden denotar la aparicin de peritonitis o la formacin de un absceso quirrgico. Revisar el apsito para identificar el drenaje de la herida y cualquier lquido que puede denotar la presencia de infeccin. Evitar las complicaciones pulmonares, estimulando al paciente a toser, realizando respiraciones profundas y cambios de posicin. Orientar al paciente de la conveniencia de la realizacin de la tcnica de sujecin del abdomen con las manos, para as aminorar la tensin que impone la tos u otro esfuerzo en la incisin quirrgica. De ambulacin del paciente lo ms pronto posible, por lo regular en 12 a 24 horas. Se comenzar con la tolerancia de lquidos por boca segn rdenes mdicas.

VALORAR APSITOS , CFV,BALANCE HDRICO, DIURESIS, DEAMBULACIN PRECOZ-. ANALGESIA DIETA POS OPERATIA.

PERITONITIS

I. DEFINICION:Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local por la perforacin de un rgano hueco en el abdomen en la cual escapa lquido y sangre a la cavidad peritoneal al que normalmente es estril.

II. ETIOLOGA / EPIDEMIOLOGIA:

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:

a) Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal.

b) Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.

c) Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.

d) Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina.

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:1. Va Directa o local: En donde la contaminacin puede tener lugar por:

a) Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,

b) Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,

c) Invasin de la serosa.

2. Va sangunea.

3. Va linftica.

Habitualmente la mortalidad oscila entre un 20-40% por la peritonitis primaria en s, aunque aumenta de manera global por la situacin de la propia enfermedad causal de la peritonitis. Los pacientes con PBE del cirrtico han mejorado su pronstico en los ltimos aos por 2 causas: 1) Es mejor conocida y se hace por tanto un diagnstico ms precoz, 2) Las pautas antibiticas son ms eficaces. Los pacientes con peor pronstico tienen insuficiencia renal, hipoalbuminemia severa, encefalopata y hemorragia digestiva acompaando al cuadro peritontico.

III. FISIOPATOLOGA:

La fisiopatologa en la peritonitis es bastante sencilla. Cuando se produce la irritacin peritoneal, se produce una respuesta inflamatoria a ese nivel en la que participan mastocitos; y la histamina, provocando en conjunto una gran vasodilatacin a ese nivel, que facilita el paso de lquido al intersticio. Se produce as el fenmeno del tercer espacio, desde donde el lquido pasar a la cavidad abdominal y al interior del intestino, provocando una hipovolemia marcada (en la cavidad abdominal se puede llegar a albergar hasta 10 litros de lquido).

Por otra parte, tambin se pierde la barrera intestinal y peritoneal, facilitando as el paso de bacterias al torrente circulatorio, lo que conducir a una situacin de sepsis. Se producirn alteraciones en el funcionamiento de diferentes rganos: disminuye el gasto cardaco por la hipovolemia, hay taquicardia, oliguria, acidosis metablica y acabar por llevar aun fallo multiorgnico.

IV. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS:

La peritonitis se puede clasificarse de las siguientes maneras:

a) POR SU EXTENSIN: Pueden ser:

Localizadas o Focalizadas: Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.

Generalizadas, Difusas o Propagantes:Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.

b) POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas:Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichiacoli) y anaerobios (Bacteroidesfragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).Aspticas:Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

c) POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:

Primarias (no causa intraabdominal, monobacteriana):Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino.

Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana):Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

d) POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas: Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.

Crnicas: Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:

a) Respuesta Primaria:

Inflamacin de la Membrana: El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes.

Respuesta Intestinal:Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico).

Hipovolemia:Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

b) Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo).

Respuesta Endocrina:El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico.

Respuesta Cardiaca:Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

Respuesta Respiratoria:Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).

Respuesta Renal:Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.

Respuesta Metablica:Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.V. DIAGNSTICO: -CLNICOLa mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

El dolor abdominal,

La contractura muscular, y

Los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas.

5.1 Signos Fsicos:

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

a) Apariencia general o aspecto:El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

b) Shock:Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica).

c) Temperatura:Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal.

d) Pulso:Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

e) Respiraciones: Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma.

f) Apariencia de la Lengua:Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada.

g) Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

INSPECCIN:Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor.

AUSCULTACIN:Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen.

PALPACION:Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante: Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.

Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.

Los EXMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO. ECOGRAFA. RADIOGRFIS.

INCLUIR EN DIAGNSTICO: MDICO ORDENAR

El doctor puede pedir las pruebas de laboratorio siguientes: Cuenta completa de la sangre para determinar sus leucocitos o glbulos blancos. Radiografa de trax (porque la pulmona en el pulmn derecho ms bajo puede tambin causar dolor abdominal). Examen de la orina, generalmente para descartar una infeccin de vas urinarias, que simulan los sntomas de apendicitis. Un anlisis de sangre evidencia un incremento moderado en el recuento de glbulos blancos, en respuesta a la infeccin. El diagnstico se basa en los hallazgos de la exploracin fsica.

VALORACIN VER MANIFESTACIONES FUE CONSIDERADO EN SIGNOS FSICOS-

I. CUIDADOS DE ENFERMERA SEGN NIVELESNIVEL PRIMARIO-NO COLOCAR ENEMAS ANTE UN DOLOR ABDOMINAL POR EL RIESGO DE PERFORACIN INTESTINAL.---NIVEL SECUNDARIO

Es necesario indicar al paciente sobre:

a) La higiene:

3. VALORACIN: ANTES DE CUIDADOS DE ENERMERA

A) DATOS OBJETIVOS:

En la apendicitis :Vmitos, anorexia, fiebre, distencin abdominal, aumento de la presin intraluminal, disminucin del drenaje venoso, trombosis, edemas y ruidos intestinales bajos.

En la peritonitis : Distensin del abdomen, fiebre, palidez, diaforesis, taquicardia, hipotensin arterial y respiraciones superficiales y rpidas.

B) DATOS SUBJETIVOS:

DOLOR:

En la obstruccin se debe a actividad peristltica aumentada.

En la apendicitis se debe a la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilaca derecha.

En la peritonitis se debe a la infeccin.

NUSEAS

Nuseas sin vmitos. Nuseas con vmitos.

C) DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

Apendicitis:

Dolor relacionado con la inflamacin.

Elevado riesgo de infeccin relacionado con la rotura del apndice.

Peritonitis:

Dolor abdominal relacionado con la obstruccin intestinal.

Apendicitis Y peritonitis :

Dficit de conocimientos relacionados con el proceso patolgico, la intervencin quirrgica y su tratamiento.

Dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas alimenticias por vmitos.

Riesgo de aspiracin relacionado con los vmitos.

Alteracin del intercambio gaseoso derivada de la distensin.

Alteracin de la nutricin: inferior a las necesidades orgnicas en relacin con los vmitos y la obstruccin.

Ansiedad relacionada con la intervencin quirrgica y hospitalizacin.

4. EJECUCIN:

A) PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN:No hay manera de prevenir estas enfermedades. Sin embargo es menos comn en la gente que come alimentos que contienen fibra y que son ms digeribles tales como vegetales y frutas crudas.Es importante remarcar la necesidad de tomar alimentos que contengan abundante fibra como son frutas, verduras, legumbres, etc., que permitirn un trnsito digestivo adecuado as como, una regularidad en las deposiciones.Al principio y debido a los cambios en la alimentacin tambin puede producirse estreimiento. En estos casos lo mejor es tomar zumos y verduras, no se aconseja el uso de laxantes excepto cuando se los aconseje su especialista.La fibra ayuda a regularizar el trnsito intestinal al aumentar el volumen de las heces.

INCLUIR EN DIAGNSTICO Y TRATMIENTO TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS:

A no ser que est francamente contraindicado, el nico tratamiento de la apendicitis aguda es el uso profilctico de antibiticos (cefuroxima o el metronidazol)y la extirpacin quirrgica del apndice. Dado que la mortalidad se corresponde con la perforacin y sta con la duracin de los sntomas, el diagnstico y la apendicectoma precoces son fundamentales para obtener la morbilidad y mortalidad ms bajas aceptables.

Cuando la intervencin se lleva a cabo al comienzo de la afeccin en un individuo por lo dems sano, la mortalidad slo es ligeramente superior a la que se asocia a la anestesia general.

Si la perforacin es muy probable, se inicia la aspiracin nasogstrica y se administran antibiticos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO :Extirpacin del apndice.

INCLUIR EN CUIDADOS DE ENFERMERANIVEL PRIMARIOprevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.

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Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:

Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis.

Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.

Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

NIVEL SECUNDARIO ORDENAR SEGN PASOS QUE UDS. CONOCENPLAN DE CUIDADOS: VER REFERENCIAS DE ENFERMERA, IR A BIBLIOTECA DE ENFERMERA, VER LIBROS DE ENFERMERAREFORMULAREl enfermo empieza a caminar el primer da del postoperatorio y puede ser dado de alta el tercero o quinto das, si no hay problemas. Si se ha producido un absceso o una peritonitis, la estancia en el hospital ser ms prolongada. Este enfermo puede tener drenajes y una sonda nasogstrica y precisar antibiticos intravenosos durante unos 5 das. Controlar el volumen de lquidos y el equilibrio electroltico, as como los signos y sntomas de infeccin. La herida se puede dejar abierta con instruccin para cambiar el apsito varias veces al da. Durante el cambio del mismo, se valoran la cicatrizacin y los signos de infeccin. Si el enfermo es dado de alta antes del cierre total de la herida, ensearle a l o a su familia a cambiar el apsito y a valorar la herida.

II. EVALUACION:

COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS:

La complicacin principal de la apendicitis es perforacin del apndice, que conduce a peritonitis o formacin de absceso.

Peritonitis.

La frecuencia de perforacin es de 10 a 32%, y es mayor en nios pequeos y en ancianos. Por lo general ocurre a 24 horas de iniciado el dolor con sntomas como fiebre de 37.7 C o mayor, aspecto txico y dolor abdominal continuo.

COMPLICACIONES DE LA PERITONITIS:Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS.

Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:

a) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres:

P.A. Sistlica menor de 90mmHg.

P.V.C. menor de 7 cm de H20.

Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos:Hematocrito disminuidocido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.

b) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.

c) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

d) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

e) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso.Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:

Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios:

Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda

Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES; aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el suceso.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

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http://www.medicinageneral.org/revista_110/pdf/662-669.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/signos.pdf

ENFERMERA EN SALUD ADULTO ICUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON APENDICITIS Y PERITONITISSITUACIN SIMULADAEl joven A.M.P de 27 aos de edad ingres al servicio de emergencia en posicin antlgica, refiriendo dolor abdominal por un da, motivo por el cual acude a un Policlco XX le administran antiespasmdico, presento: ojos hundidos, piel y mucosas resecas, nauseoso lleg al vomito, abdomen muy doloroso, rgido, ausencia de ruidos hidroreos, orina color t cargado escasa, no eliminaba gases va rectal.El hemograma revel 20,000 leucositos, 18 abastonados, 38% de hematocrito.El examen de orina muestr: leucocitos= 0 x campoLe indicaron : - N.P.O -Cloruro de Sodio 9%o 1 litro 300 c.c. a chorro y luego a 80 gt x -Metronidazol 500 mg. c/8 hs. -Ciprofloxacino 200 mg. c/12 hs. - Control diuresis. -Balance hdrico.Ud. encuentra al paciente en pos operatorio inmediato, muy quejumbroso, piel y mucosas as como labios resecos, abdomen distendido, doloroso a la palpacin superficial, con apsito de herida operatoria seco y sellado, apsito contralateral hmedo de secrecin amarillenta, con sonda nasogstrica, drenando secrecin amarillenta, sonda Foley con orina amarillo. Al controlar las funciones vitales Ud. encuentra : T= 38.7C, P= 104, R= 28x, P.A = 85/50 mmHg. El paciente tiene temor de movilizarse manifiesta temor que se abran sus heridas. Se torna triste por faltar a su trabajo, es empleado eventual en un supermercado.ACTIVIDADES Realizar revisin bibliogrfica respectiva. Elaborar el Proceso de Enfermera en forma individual.

MARGARITA HUAAP GUZMN