DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

APENDICITIS AGUDA

PLASTRON APENDICULAR

Dra. ANGELA MARIA DE CASTRO

Residente cuarto ao Ciruga Peditrica

Universidad del Valle

Dr. MANUEL MENDEZ

Cirujano Urgencias

Departamento de Ciruga

Hospital Universitario Del Valle

ANATOMIA DEL APENDICE Y FISIOPATOLOGIA DE LA APENDICITIS:

El apndice es un divertculo largo que surge de la punta del ciego. Su longitud es de 8 a 13 cm, aunque puede variar de 0.5 a 23 cm. Su base se ubica posteromedial del ciego, aprox. 2.5 cm bajo la unin ileoclica. El resto del apndice es libre, lo cual lo hace variable en su localizacin en la cavidad abdominal. Puede encontrarse en la fosa retrocecal, dentro de la pelvis, retroileal, preileal, subcecal o pelvica; y esta variabilidad en la localizacin puede influenciar signos y sntomas clnicos asociados con apendicitis. Est delimitado por epitelio colnico interpuesto con folculo linfoide. Su funcin no es clara, aunque la presencia de tejido linftico sugiere una funcin relacionada con en el sistema inmune.

La obstruccin del apndice seguida por la invasin bacteriana secundaria, causa la mayora de los cuadros de apendicitis. La secrecin continua de lquidos por la mucosa del apndice obstruido distiende el lumen, eventualmente excediendo presin venosa y llevando a isquemia tisular para finalmente producir necrosis. Las causas de obstruccin incluyen fecalitos, clculos, tumores, parsitos, cuerpos extraos y raramente bario. En una tercera parte de los pacientes sin obstruccin aparente, puede incluirse la infeccin por virus, parsitos, bacterias, trauma o materia fecal postoperatoria.Normalmente la apendicitis se presenta con signos y sntomas caractersticos. Inicialmente causa dolor visceral localizado en epigastrio o periumbilical, presumiblemente debido a distensin del apndice. Tambin suele estar acompaada de anorexia, nauseas y vomito empeorando as el cuadro. La inflamacin mas avanzada produce irritacin de estructuras adyacentes o el peritoneo, fiebre de bajo grado y dolor peritoneal localizado en el cuadrante inferior derecho. La fisiopatologa explica la clsica migracin del dolor causada por apendicitis. El punto mximo de dolor puede ser distinguido como punto de Mc Burney: 5 cm de la espina iliaca Anterior Superior en una lnea trazada desde el ombligo.La localizacin atpica del apndice puede llevar a hallazgos clnicos inusuales. En el caso de apndice retrocecal o retroiliaco, el dolor puede ser pobremente localizado y puede no ocurrir la transicin de epigastrio a cuadrante inferior. El apndice pelvica frecuentemente causa dolor en el cuadrante inferior izquierdo con ausencia de dolor y es reflejado por incrementado dolor durante un examen rectal. Sntomas inusuales de urgencia urinaria y defecacin son debidos a irritacin del urter y recto respectivamente. Adems disuria y diarrea tambin pueden ocurrir.El evento inicial en apendicitis aguda es obstruccin luminal por una variedad de mecanismos: Hiperplasia linfoide primaria o secundaria resulta de infeccin respiratoria, mononucleosis, gastroenteritis, Enf. de Crohn o infecciones parasitarias. La formacin de fecalito ocurre cuando un clculo usualmente compuesto de materia fecal dentro del apndice acta como un nido alrededor del cual hay capa de moco o sal inorgnica, luego el fecalito aumenta de tamao hasta obstruir. Otras causas de obstruccin luminal son cuerpos extraos, goma de mascar, madera, amalgamas, bario, tumores metastsicos.Aunque raros, los tumores primarios tambin se encuentran: carcinoide, adenocarcinoma, Sarcoma Kaposi, Linfoma Burkit.Una vez ocurre obstruccin, la secrecin que se acumula produce hipertensin intraluminal y distensin de apndice. Por esto las fibras nerviosas aferentes visceral que entran a la mdula espinal en T8, T10 son estimuladas causando dolor epigstrico referido y periumbilical representado por esos dermatomas.Cuando aumenta la tensin mural apendicular, la presin luminal excede la presin de perfusin capilar. El drenaje linftico y venoso es irregular y se produce isquemia. Ocurre rompimiento de la barrera mucosa. La bacteria luminal invade la pared apendicular produciendo inflamacin transmural del apndice que incluir serosa, peritoneo parietal y rganos adyacentes. En este estado el dolor somtico se s superpone al referido y el paciente desarrolla un dolor mximo al cuadrante inferior derecho. Si esto progresa, el flujo sanguneo arterial estar comprometido y ocurre infarto, gangrena, perforacin que ocurre entre 24 y 36 horas. La Historia natural de apendicitis no progresa siempre. A veces el paciente se queja de dolor intermitente por semanas o meses. Otras veces los describirn dolor ms persistente en el mismo periodo. En la laparotoma el apndice histolgico evidenciar inflamacin activa o fibrosis soportando el diagnostico de apendicitis crnica recurrente. El mecanismo no es claro. Es probable la obstruccin intermitente de la luz.Se ha asociado con apendicitis crnica: Colitis ulcerativa, Sarcoidosis, Poliarteritis nodosa, Enfermedad de Crohn, TBC y otros.

INCIDENCIA DE APENDICITIS AGUDA

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico (5 a 10% de pacientes consultan a urgencias por dolor abdominal. en aproximadamente 4 % se diagnosticar apendicitis).Afecta todos los grupos de edad. La incidencia es de 11 casos por 10.000 personas por ao y se incrementa en pacientes entre los 10 y 20 aos de edad a 23 por 10.000 personas por ao. La relacin Hombre mujer es de 1.5:1.0, con una diferencia en error diagnstico entre 12 % y 23 % para hombre y 24 y 42% para mujeres.La rata es 1.5 veces ms alta para blancos que no blancos. Se han notado diferencias geogrficas y de temporada aunque son inconsistentes. Una historia familiar de apendicitis se ha visto que incrementa a 1 la probabilidad de apendicitis aguda.El diagnstico es ms difcil en mujer y en edades extremas (Evidencia III).Ms del 50% de pacientes hospitalizados por sospecha de apendicitis tienen excluida apendicitis. Grandes ensayos prospectivos citan 22 a 30% de apndices normales removidas en ciruga.Segn el informe de Addis DG, Schaffer N,: The epidemiology of acute apendicitis and apendectomy in the US Am J Epidemiol 132 910,1990, En EEUU ocurren 250.000 casos por ao, estimndose en 1.000.000 los das de hospitalizacin y 1.5 billones anuales gastados en diagnostico y tratamiento. La incidencia de perforacin se ha determinado entre 17 y 40% y se eleva a 60 - 70% en ancianos..Apndice Normal se ha encontrado en 19% de mujeres y 9% de hombres llevados a ciruga con el diagnostico y 18% y 23% de apendicitis perforadas respectivamente.

En el HUV, para los aos de 1998 y 1999 aparecen registrados los siguientes datos, con pacientes mayores de 15 aos:Hombres 4553

Mujeres6286

Apndice Perforado

Hombres 11 (24%) 22 (41%)

Mujeres 14 (22%) 15 (17%)

Fallecidos

Hombres 3 (6.6%) 4 (7.5%)

Mujeres 5 (8%) 6 (7%)

No hay reporte de No. de apndices normales halladas. No hay cdigo para este diagnostico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA

Comprende varios sistemas y rganos. Vara con la edad y el sexo.Para todos los adultos los imitadores de apendicitis ms comunes incluyen:Dolor abdominal de origen desconocido, Gastroenteritis, Diverticulitis, enfermedad de la vescula, Pancreatitis, Obstruccin intestinal.Mujeres en edad reproductiva: Enfermedad Plvica Inflamatoria, Gastroenteritis, dolor abdominal de origen desconocido, Infeccin urinaria y Quiste, torsin o tumor de Ovario, Embarazo tubrico, ruptura de folculo qustico son responsables de laparotomas negativas.La historia tpica puede no obtenerse en 50% de pacientes y llegar al diagnostico puede requerir experiencia. De la tercera a la mitad de los pacientes con apendicitis perforada han sido vistos por un mdico en urgencias y se han ido a casa con diagnostico incorrecto.

Errores pueden ser comunes en nios, pacientes muy jvenes o mentalmente retardados; hospitalizados inicialmente por otras causas.Gastroenteritis es una causa frecuente de dolor abdominal en paciente joven. Vmito, diarrea acuosa, fiebre alta a menudo precluyen el inicio de dolor abdominal clico. El dolor localizado no se observa en los inicios de gastroenteritis. El clnico debe recordar que el punto de mxima sensibilidad en apendicitis aguda es directamente referido a la posicin del apndice inflamado. Esta proyeccin digital del ciego puede extenderse inferior, medial, superiormente o retrocecal.Otras condiciones que pueden diagnosticarse errneamente en la juventud incluyen Enf. de Crohn, Adenitis mesentrica (viral, Campilobacter, Yersinia) y menos comnmente Pancreatitis, lcera Pptica Perforada (con material drenando hacia abajo entre la gotera inferior produciendo dolor abdominal) y Colecistitis -Colelitiasis. El dolor tambin puede causarlo constipacin, Litiasis o infeccin del tracto urinario (pielonefritis, cistitis), y otras condiciones incluyendo Lupus asociado con Serositis, Prpura de Henoch Schonlein, Sindrome Hemoltico Urmico, Crisis de Clulas Falciformes, Cetoacidosis diabtica, Hemorragia en el Mesenterio (paciente con hemofilia A) Septicemia por Estreptococo, Neumona del Lbulo Inferior derecho, torsin del omento, Divertculo de Meckel inflamado, hematoma traumtico de la vaina de los Rectos, hemorragia por trauma de una masa no sospechada previamente (Linfoma, T. Wilms). Peritonitis Primaria (donde no hay causa intraabdominal) debe incluirse en el DD. Se ve en pacientes con ascitis como resultado de Sndrome nefrtico y Cirrosis heptica. Usualmente tienen fiebre mayor a 39 y dolor abdominal difuso. La paracentesis obtendr fluido que contiene PMN y Bacterias en Gram. El tratamiento es No quirrgico, con administracin de antibiticos que resolvern el proceso infeccioso. En pacientes inmunosuprimidos (a menudo por leucemia) la tiflitis puede ser la causa de dolor severo inferior, dificultando as el diagnostico. Esta condicin se caracteriza por invasin de la pared intestinal por microorganismos. El CAT puede demostrar engrosamiento de la pared del ciego y lado derecho del colon, con edema y coleccin fluida pericecal. En algunas ocasiones, la nica forma de determinar el diagnostico es con laparotoma. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

SINTOMAS Y SIGNOS MS RELEVANTES

DOLOREs comnmente el primer sntoma de apendicitis.Clsicamente el dolor vago, medio epigstrico o periumbilical despierta al paciente en la noche pero no es inicialmente severo. Despus alcanza su pico al rededor de 4 horas, este disminuye, luego migra al cuadrante inferior derecho.La mayora de pacientes buscarn atencin mdica dentro de 12 a 48 horas.

El dolor usualmente ocurre antes del vomito, y el paciente no tiene usualmente experiencia similar de sntomas previos al episodio presente. (Evidencia III).Anorexia, nausea y vomito ocurren en grado variable, aunque estn presentes usualmente en mas del 50% de casos.La presentacin clsica ocurre en solo la mitad o dos terceras partes de pacientes. De hecho el cirujano no lo podra considerar sinequanon para el diagnostico de apendicitis aguda. Una falla en reconocer presentaciones no clsicas de apendicitis aguda llevar a un retardo en el diagnostico e incremento de morbilidad. DEFENSAEs un estado de contraccin voluntaria del msculo abdominal. Los msculos estn tensos, contrados porque el paciente conoce o tiene miedo que el examen sea ms doloroso. El miedo puede ser parcial o general por el tacto o la percusin.

RIGIDEZ

Es conocida tambin como defensa involuntaria. El mejor estudio de dolor abdominal ha descrito rigidez como un espasmo reflejo involuntario de los msculos de la pared abdominal nunca resulta del tacto.

DOLOR DE REBOTE (Evid. III)

Forma de evaluar1. Presionar el rea en cuestin con la parte plana de la mano, suficiente para deprimir el peritoneo. El paciente podr experimentar dolor.2. Mantener la presin con una intensidad constante. Tratando que el paciente se ajuste a esta presin por 30 a 60 segundos: el dolor disminuir en intensidad.3. Sin avisarle y usualmente mientras el paciente est distrado, remover la mano lentamente sobre el nivel de la piel. Si se observa que el paciente gesticula es ms indicativo que un gesto de dolor.

SIGNO DE ROVSINGSigno referido al test de dolor de rebote. Presionar profundamente y uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, luego liberar presin sbitamente. La presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho durante palpacin o dolor de rebote referido en el cuadrante inferior derecho durante liberacin es considerada un signo Rovsing positivo.SIGNO DEL PSOASCon el paciente en posicin supina preguntarle al paciente levantando el muslo contra su mano colocada justo sobre la rodilla, alternativamente con el paciente en decbito lateral izquierdo, extender la pierna derecha del paciente en la cadera. Dolor incrementado con cada maniobra es un signo positivo e indica irritacin del msculo psoas por un apndice inflamada

SIGNO DEL OBTURADOREs similar mecnicamente al del psoas. Flexin pasiva de cadera derecha y rodilla y rotacin interna de la pierna a la cadera, contrayendo el msculo obturador. Este signo se ha estudiado independiente del psoas pero la mayora de los clnicos le atribuyen la misma significancia.

EXAMEN RECTALDolor percibido en el lado derecho pero no en el izquierdo al examen rectal es indicativo de apendicitis plvica. Es un signo extremadamente subjetivo y pobremente descrito en la mayora de test de examen fsico. No hay estudios que valoren el examen rectal dentro de la tcnica evaluativa.

La precisin de estos signos y sntomas No hay estudios publicados que evalen la precisin del examen fsico para apendicitis.

La presencia de MASA indica enfermedad avanzada, Absceso (Evidencia III).

Los signos rctales y vaginales son tardos (Evidencia III) Algunos centros sugieren dejar el Examen rectal para aquellos en quienes la patologa plvica o uterina se sospecha o en presentaciones atpicas que sugieren apndice plvica o retrocecal.

La diferencia de temperatura axilo rectal mayor de 1grado Centgrado tampoco es un dato til (Evid. III)

Como dato adicional se menciona una serie de 275 pacientes a quienes se les realiz enemas doble contraste, la localizacin del apndice se encontr dentro del punto de Mc Burney slo en 35% .Este y otros estudios muestran que el apndice es mas comn localizarlo en rea inferior y medial al punto de Mc. Burney.

TEST DE LABORATORIO EN APENDICITIS AGUDA

No son especialmente tiles en el diagnostico de apendicitis aguda temprana. Aproximadamente el 90% de pacientes tienen un conteo de clulas sanguneas blancas elevado entre 10000 y 15000 por mm3. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias un conteo anormal de clulas blancas puede observarse y algunos pacientes con apendicitis perforada pueden presentar leucopenia y usualmente mostrar alguna desviacin a la izquierda, o al contrario un excesivo nmero de PMN y bandas

El uroanlisis puede ser de importancia si hay hematuria microscpica o excesivo numero de clulas blancas, consistente con un diagnostico de calculo renal o infeccin urinaria. Un uroanlisis anormal puede tambin observarse en pacientes con apndice inflamado cerca al urter o la vejiga. La Densidad urinaria elevada que es comn en apendicitis aguda perforada, lo es tambin en hipovolemia deshidratacin, al igual que la presencia de cuerpos cetnicos.En jovencitas se ha solicitado VES. Esta usualmente es normal en apendicitis aguda temprana. Si esta significativamente elevada puede reflejar enfermedad inflamatoria crnica. Otros test de laboratorio son menos necesarios an a menos que el paciente est deshidratado e hipovolmico. En esos pacientes el BUN, y electrolitos sricos deben determinarse.Protena C reactiva: rata de falsos positivos 11%, falsos negativos: 3%. Sensibilidad 93.5% Especificidad 80%.Citologa aspirativa de liquido peritoneal pero VPP: 95% VP(-) 94%. Es un test invasivo y con un riesgo no definido.

Se sugiere en el presente informe leer el artculo: MEDICINA DE URGENCIA BASADA EN LA EVIDENCIA

Eficacia conteo de leucocitos en el diagnostico de apendicitis aguda

Estudio de Dueholm S,. Bagi P, Bud M: Laboratory aid in the diagnosis of a acute appendicitis: A blinded prospective trial concerning diagnostic value of leukocyte count, neutrophil differential count, and C reactive protein. Dis Col Rectum 1989. 32:855.859

Que Incluy 204 pacientes adultos con edades entre 15 a 45 aos. Si se acepta el resultado de este estudio y su valor, podra concluirse que desde el punto de vista de acceso a mejor evidencia, el conteo total de clulas blancas en sangre podra contribuir significativamente a tomar una decisin clnica para pacientes con conteo de leucocitos mayor que 19000 o menor que 7000 por ml. En una poblacin similar a la estudiada por Dueholm esto podra constituir cerca del 18% de todos los pacientes evaluados por apendicitis aguda, siendo menos de 1 en 5 el chance que el conteo de leucocitos afectar apropiadamente tomar una decisin clnica en pacientes con posible, pero no inequvoca apendicitis aguda.

Como conclusin, la leucocitosis y la frmula blanca son el examen con mejor sensibilidad pero es menor que los criterios clnicos.La VES tiene muy baja Sensibilidad y Especificidad. Y la Protena C reactiva se encuentra elevada, pero evala procesos de inflamacin.ESTUDIOS DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS

En un intento por proveer un diagnostico preoperatorio acertado en pacientes con sospecha clnica de apendicitis, se han solicitado estudios imagenolgicos. Que han incluido Radiografa de abdomen, US, CAT, RMN, Estudios con Tc 99, Laparoscopia.

En general los estudios pueden retrasar la terapia quirrgica definitiva e incrementar costos y riesgos de complicacin y se han evaluado en pacientes con presentacin sugestiva pero no diagnstica de apendicitis.

RX DE ABDOMEN SIMPLE Es de valor limitado porque si es normal no excluye apendicitis. El nico signo especfico radiogrfico de apendicitis es un apendicolito, que es visto solo en el l0 % de pacientes. . Aunque sta es de bajo costo relativamente, una Radiografia simple rara vez da el diagnostico correcto. ULTRASONIDO

Identifica el apndice distendido, aunque es mas difcil si esta inflamado, el paciente es obeso, o tiene apendicitis perforada o variante anatmica. Igualmente visualizar apndice completamente normal representa una limitante para excluir apendicitis.

Un meta-anlisis de artculos en lenguaje ingls publicados desde 1986 a 1994, describi para uso de US. Sensibilidad de 84.7%, Especificidad de 92.1% (Cociente de probabilidad: 5.25)

Prevalencia de apendicitis: 80%

Test Negativo: Valor Predictivo Negativo: 59.5%

Prevalencia de apendicitis: 2%

Test Positivo: Valor predictivo Positivo: 19.5%

Esta descripcin, que aparece como:Orr RK,Porter D. Ultrasonography to evaluate adults for apendicitis: Acad. Emerg Med 2:644,1995, permitira concluir, basado en el coefic. de probabilidad (mayor de 5 menor de 10) y en la baja prevalencia, que aplicar el examen (US) genera cambios moderados en la conducta y es un examen malo para diagnosticar. Debe tenerse en cuenta sin embargo el perodo en el cual fue realizado este estudio (dcada del 90 en sus inicios, cuando la experiencia con Ecografa era menor que ahora)

Otra descripcin: de Ramachandran P. et all: US as an adjunt in the diagnosis of acute Appendicitis: a 4 year experience J. Pediatr Surg 31: 164,1996,

Nios con posible Diagnostico de apendicitis: Sensibilidad. 88%, Especificidad. 96% (CP 7.3)

Nios con US si el Diagnostico fu errado Sensibilidad 92%Especificidad. 97% (CP:11.5)

Permiti concluir que el US es til cuando los hallazgos clnicos son equivocados

(Coef. de Probabilidad. mayor de 10, indica que el examen que se est evaluando genera cambios amplios, es decir que aplicarlo es til y hay que hacerlo)

CAT

En pacientes con sospecha clnica de apendicitis el CAT es preciso en el diagnostico, sin embargo los efectos de CAT de rutina del apndice en el tratamiento de tales pacientes y el uso de los recursos hospitalarios es desconocido.

La publicacin del New England Journal of Medicine de Enero 15 de 1998, EFECTO DE CAT DE APENDICE EN TTO DE PTES Y USO DEL RECURSO HOSPITALARIO, describe realizacin de CAT a 100 pacientes consecutivos en el departamento de urgencias y, quienes con base en la historia, examen fsico y resultados de laboratorio se hospitalizaron para observacin por sospecha de apendicitis o por apendicectoma urgente. Los resultados:53 pacientes tenan apendicitis y 47 No. La interpretacin del CAT fue 98% precisa, los resultados llevaron a cambios en el tratamiento de 59 ptes. Esos cambios resultaron en prevencin de apendicectomas innecesarias en 13 ptes, admisin al hospital para observacin en 18 pacientes, admisin para observacin antes de apendicectomias a 21 ptes, y admisin para observacin antes del diagnostico de otra condicin por CAT en 11 ptes.

Los efectos de realizar CAT en el uso del recurso hospitalario incluyeron la prevencin de apendicectoma innecesaria en 13 ptes (cerca de 47000 dlares) y la prevencin de admisiones innecesarias al hospital para 50 pacientes da (ahorrando 20.250 dlares). Despus se sustrajo el costo de 100 CAT (22800 dlares) el ahorro fue de 447 dlares por paciente.

La conclusin fue que CAT de apndice realizado de rutina en quienes se les sospecha apendicitis, mejora el cuidado del paciente y reduce el uso del recurso hospitalario.

Hay importantes diferencias entre la descripcin de tcnicas de Escanografa apendicular Helicoidal y convencional:Helicoidal: limitada a la unin abdominoplvica despus de administrar contraste oral y en colon. Es altamente precisa (98%) y sensible (100%), con alta rata de apndice normal (100%) y diagnsticos alternos (80%). Esta tcnica requiere un retraso de 30 minutos para el paso del medio de contraste administrado por boca y que finalmente estar en el ileon.El CAT helicoidal limitado a la unin abdominoplvica despus de administrar material de contraste a travs del colon es altamente Especfico (98%) y Sensible (98%,) con ratas altas de apndice normal (94%) e identificacin de diagnostico alterno en 62%. Esta tcnica puede realizarse casi inmediatamente-; evita costos, riesgos y disconfort de medio de contraste oral y EV; tambin minimiza exposicin del paciente a radiacin.Un apndice anormal por CAT siempre mide ms de 6 mm en dimetro. Puede fallar para llenar completamente con el contraste y puede contener uno o ms apendicolitos intraluminales.La inflamacin apendicular incluye grasa anormal, lquido, flegmn, burbujas de aire extraluminal, abscesos, y adenopata. Los cambios incluyen engrosamiento cecal apical, signo de punta de flecha y barro cecal.Indicacin para CAT

Principalmente cuando se presenta con un cuadro clnico atpico de apendicitis, que ocurre en aproximadamente 30% de pacientes

ESCANOGRAFIA VS. ULTRA SONIDO (US).

En 1994, un gran ensayo prospectivo comparndolos, report:

Alta Sensibilidad: 96% frente a 76% para US.

Valor Predictivo Negativo 95% vs. 76%.

Visualizacin normal del apndice (43% vs. 4%).

Identificacin diagnostica alterna 48% vs. 33%.

Sobreprecisin (94% vs. 83%) con CAT.

Entre 1991 y 1997 hubo seis grandes ensayos prospectivos de CAT, con 93 a 98% de precisin reportada para diagnostico excluyente de apendicitis.

RMN

Muestra apndice tubular, curvado o lleno de lquido.

Apndice con pared extensa, apendicolitos calcificados o apndice normal no son identificados de rutina.

LAPAROSCOPIA

Realizada en forma temprana en paciente con sospecha de apendicitis no solo disminuye el riesgo de perforacin apendicular sino que mejora la eficacia diagnostica y reduce el nmero de apendicectomas negativas. Esto provee al cirujano de herramienta no slo para evaluar apendicitis sino inspeccionar otros rganos y simultneamente para determinar la causa real de sntomas del paciente.

Es superior a la exploracin limitada que puede tenerse a travs de la incisin en el cuadrante inferior derecho.

Los dos grandes grupos de pacientes quienes se benefician ms de laparoscopia diagnstica son:1. mujeres premenopusicas, en quienes el diagnostico diferencial con condiciones ginecolgicas puede ser difcil.2. individuos obesos, en quienes puede necesitarse una gran incisin de laparotoma para realizar una apendicectoma convencional o para llevar a una inspeccin a travs del contenido abdominal. Si el paciente se encuentra con apendicitis aguda, una laparoscopia diagnostica puede ser convertida a teraputica.

Las ventajas potenciales de apendicectoma laparoscpica son: Dolor Postoperatorio reducido, menor estancia hospitalaria, ms rpido retorno a las actividades diarias disminucin de la rata de infeccin y mejores resultados cosmticos.

Ofrece desventajas como complicaciones intestinales, vejiga, injurias vasculares, costo alto por el equipo requerido y gran tiempo operatorio. Se ha sugerido adems incidencia aumentada de absceso intraabdominal. Las indicaciones para apendicectoma laparoscpica son:1. apendicitis aguda (fcilmente pueden colocarse una o dos cnulas adicionales para realizar apendicectoma)2. gran apendicolito

La mayora de otros pacientes con apendicitis sospechada son diagnosticados clnicamente durante observacin hospitalaria o en laparotoma.3. condiciones recurrentes como Enf. de Crohn, Endometriosis, o Fiebre del mediterrneo

4. Examen normal, ya que esto puede representar la as llamada apendicitis endoluminal. Apendicitis no visible tempranamente. Tambin esto elimina confusiones futuras que podran ocurrir si el paciente vuelve con iguales sntomas.

Pacientes con un absceso apendicular pueden probablemente no ser manejados por medios laparoscpicos en fase aguda. Neumoperitoneo en esos pacientes puede reventar el absceso a cavidad. Resultando en contaminacin de cavidad peritoneal y septicemia. La diseccin a travs de un absceso a cavidad puede tambin resultar en injuria al mesenterio o intestino delgado que puede estar formando parte de su pared. La inestabilidad hemodinmica y toxicidad sistmica mandan drenaje en un modo expedito, sea por laparotoma o por mtodos intervencionistas radiolgicos:

Solo hay dos contraindicaciones absolutas para apendicectoma laparoscpica:a. durante terapia con radiacin.

b. paciente inmunocomprometido.

Dos contraindicaciones relativas:a. ciruga abdominal previa que puede precluir manejo conservador, pueden ser considerados candidatos para apendicectoma laparoscpica, usualmente despus de 6 semanas, aunque algunos creen que esto no es necesario. La diseccin puede ser difcil y requiere conversin a tcnica abierta ocasionalmente.

b. historia de coagulopata, enfermedad heptica severa con hipertensin portal, absceso apendicular y embarazo.

Apendicectoma intervalo laparoscpica es tcnicamente posible en la mayora de los casos.

En conclusin la laparoscopia es un procedimiento seguro y efectivo para establecer diagnstico de apendicitis y para remocin del apndice. La mejor indicacin para laparoscopia diagnostica para pacientes con apendicitis aguda sospechada es en aquellos quienes el diagnostico es cuestionable y en ptes obesos en quienes una laparotoma podra requerir una incisin relativamente grande.

CONDICIONES ESPECIALES

ANCIANO

No es en ellos la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia est en aumento.

Se comporta en forma mas compleja que en paciente joven. Los sntomas son leves, los signos menos frecuentes. El recuento de leucocitos es menor. La enfermedad progresa ms rpido y consultan tarde, por tanto el ndice de perforacin, morbi-mortalidad es mas alta (Evid. III).

EMBARAZO

Es la ms comn emergencia extrauterina quirrgica en embarazo, con una incidencia de 1 en 1200 embarazos.

Aunque los sntomas son similares a los de no embarazada, nausea, vmito y anorexia pueden atribuirse errneamente a la gestacin, principalmente en el 1o. trimestre. En el 2o. y 3o. trimestres a menudo tienen dolor en cuadrante superior derecho o flanco, con clico biliar y pielonefritis, dando error diagnostico. Los datos ms fidedignos al examen son contractura abdominal, y aumento de la sensibilidad al rebote, febrculas y taquicardia moderada. La leucocitosis no es un signo diagnostico (leucocitosis fisiolgica del embarazo). Se encuentra de 12000 a 16000 leucocitos y 80% de neutrfilos.(Evid III).

En los ltimos meses, por tero aumentado, desplazamiento del epipln e intestinal, el apndice se desplaza y puede encontrarse dolor periumbilical o subcostal derecho. Slo permanece estable cuando hay bridas.

La perforacin apendicular aumenta la tasa de morbi-mortalidad materna. Se presenta con ms frecuencia en las gestantes menores de 30 aos. Se asocia con aborto, parto prematuro, El diagnostico diferencial se hace con pielonefritis, Quiste torcido de ovario, Embarazo ectpico, Mioma degenerado, Abrupcio. NIOS

La rata de error diagnostico ha alcanzado hasta 57% en nios menores de 6 aos, con rata de perforacin hasta 90%.siendo inversamente proporcional a la edad. El diagnostico diferencial incluye gastroenteritis aguda, sntomas respiratorios por infeccin viral, infecciones del tracto urinario. El paciente manifiesta dolor difuso ms que localizado. Se ha descrito laparotomas negativas hasta de 45% .en este grupo de pacientes.

SIDA

Causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico y da dificultades en diagnostico clnico que hace que consulten mas tarde. Los signos clnicos y de laboratorio son menos Sensibles. Puede desencadenarse apendicitis por Citomegalovirus. La mortalidad es mayor que en paciente sin SIDA.

COMPROMISO NEUROLOGICO Y SENSORIAL

Los signos abdominales pueden estar ausentes. Son ms confiables los signos de compromiso inflamatorio: Temperatura, Taquicardia, leucocitosis. El diagnostico diferencial Ms frecuente es con infeccin urinaria. (Evid. III)

TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA

Ante sospecha diagnostica: Ciruga. Un retardo en la conducta predispone a perforacin (Evid. III)

El Esquema Antibitico se basa en uso de medicamentos de amplio espectro, que cubran microorganismos Aerobios y Anaerobios (Evidencia I)

(Aminoglucosidos/cefuroxima), (Clindamicina, Metronidazol, Cloranfenicol). Si no hay riesgo de hepato-nefrotoxicidad: Gentamicina + Clindamicina (Evidencia I). Debe tenerse en cuenta con su uso, medir las concentraciones para vigilar hipo o hiperdosis. Si hay riesgo de toxicidad una Cefalosporina de 3a. generacin es una buena alternativa. (Evidencia II)

El Abordaje Quirrgico

Incisin en Fosa Iliaca Derecha / Incisin en Lnea Media. La incisin encima y dentro de Espina Iliaca Anterior Superior, puede extenderse hacia dentro, a travs de la vaina de los rectos o hacia afuera, realizando un corte transversal de msculos oblicuos. Mesoapndice largo, delgado y redundante: Ligarlo con hilo

Manejo de la Base apendicularLigadura simple / Doble ligadura, con hilo

Invaginacin del Muon

Estudio Engstrom y Fenyo: Appendectomy: Assessment of stump invagination versus simple ligation _ A prospective rambdomized study. Br, J, Surg, 1985: 72.971

Ensayo al Azar. Compararon 374 apendicectomas con ligadura y doble invaginacin del mun, con 361 pacientes apendicectomisados en quienes se efectu solo ligadura simple.

No hubo diferencias en cuanto a la infeccin de la herida, temperatura POP o estada en el hospital entre ambos grupos. Hubo 6 obstrucciones POP en el grupo con invaginacin en los de los 2 meses siguientes a la operacin (1.6%), en comparacin con solamente una en el grupo sin invaginacin 0.3%. Esta diferencia fu significativa para una P= 0.05. Muchos cirujanos en la actualidad dejan el mun desinvaginado.

Otro estudio Lavonius MI, Ann Chir Gynaecol 1996, 85 (3)222-4. Recomiendan la tcnica de ligadura simple tanto para apendicectoma convencional como para laparoscpica porque es ms rpida, y preserva la anatoma intacta de la pared del ciego.

Apendicectomas retrogradas en casos de apndice inflamado en posicin retroclica, firmemente unido a lo largo del colon ascendente y no puede ser liberado dentro de la herida: la base del apndice se libera hasta visualizarse todo el permetro del rgano.

Apndice envuelto por epipln adherente: extirparlo junto con su vaina epiploica protectora.

Planos de cierre No cerrar peritoneo, msculos transverso y oblicuo.

La unin se inicia desde la aponeurosis del oblicuo externo: Se usa sutura Absorbible.

La sutura de piel se realizar segn presencia o no de peritonitis, utilizando en el ltimo caso sutura no absorbible (Nylon 3/0 p. Ej.) puntos continuos o intradrmicos.

En presencia de absceso local, cavidad despulida, no usar drenaje y dejar piel abierta.

Los Antibiticos postoperatorios, se utilizan en perforacin o peritonitis, en forma teraputica y el esquema debe cubrir igualmente Gram negativos y Anaerobios.

MASAS PERIAPENDICULARES

El tratamiento ptimo no es claro. Se plantea reseccin agresiva vs. manejo conservador.

Quienes han propuesto apendicectoma de intervalo (programada en 8 semanas) han orientado el manejo iniciando con Ecografa ante sospecha de masa apendicular, considerando que si hallan absceso, este debe drenarse y continuar el, manejo mdicamente con reposo, Lquidos va oral, vigilando temperatura, pulso, tamao de la masa y utilizando Antibiticos EV. Si haba mejora en las siguientes 24 horas, se continuaba el tratamiento hasta por 10 das promedio hasta programar mas adelante apendicectoma. Si ocurran cambios en las siguientes 24 horas y la Temperatura o tumefaccin aumentaban, se realizara drenaje por incisin pequea va extraperitoneal, extirpando el apndice y/o dejando drenaje con sonda perforada, para programar la apendicectoma.

Las alternativas son entonces:1. Tratamiento conservador inicial. Manejo no operatorio (evaluacin segn Edad)

2 Apendicectoma de Intervalo (si los sntomas recurren)

3. Reseccin agresiva temprana. (En la presentacin inicial) ante Masa PalpadaSi esto ocurre Antes de Anestesia: queda a juicio del cirujano

Despus de Anestesia: CEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIARobert T Wilcox, L. William Traverso, Abdominal Emergencies: Has Anything Changed? Surgical Clinics of NA, 77, Number 6. 1997.En este artculo tambin expresan que la exploracin inmediata tiene mayor incidencia de fstulas intestinales y necesidad de colectoma derecha por el proceso inflamatorio que se encuentre.

CONCLUSIONES

1. Apendicitis es una entidad clnica comn con morbilidad significativa y mortalidad, particularmente en edades extremas

2. La fisiopatologa de apendicitis consiste de dilatacin inicial del apndice seguido por isquemia apendicular, necrosis, e irritacin del peritoneo parietal. Los hallazgos clnicos dependen del conocimiento de la fisiopatologa.3. La secuencia de caractersticas de signos y sntomas incluyen los siguientes:a. dolor vago, inicialmente localizado en el epigastrio o regin periumbilical.

b. anorexia, nausea o vomito

c. migracin del dolor inicial al cuadrante inferior derecho

d. bajo grado de fiebre.

4. La migracin del dolor en la forma caracterstica, dolor en cuadrante inferior derecho y la presencia del dolor antes de vmito son hallazgos de la historia clnica que sugieren apendicitis. La presencia de rigidez, signo del psoas positivo, fiebre o dolor de rebote son signos en el examen fsico que indican un probabilidad incrementada de apendicitis.5. Contrariamente, la ausencia de dolor en cuadrante inferior derecho, la ausencia de migracin clsica del dolor, la presencia de dolor similar previamente son sntomas en la historia que hacen apendicitis menos probable.En el examen fsico la falta de dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez, o defensa, hacen la apendicitis menos probable.

6. Los test diagnsticos asisten, no reemplazan el juicio del cirujano.7. Vmito antes de dolor: improbable diagnostico de apendicitis.Ausencia de anorexia, nausea y vmito: pequeo impacto en el diagnostico de apendicitis.

8. US mas til que EF en diagnostico no claro.9. El valor de EF y US est influenciado por la experiencia.10. US ser mas til en aquellos grupos en quienes el diagnostico temprano y el manejo operatorio reducen las complicaciones /edades extremas). La decisin de US la tiene el cirujano.En paciente embarazada, con sospecha diagnstica, debe evaluarse:Edad Gestacional, Tamao uterino, Tipo y localizacin del dolor. Una vez tomada la conducta quirrgica, la incisin se realizara segn exista un Punto de Mxima Sensibilidad, en cuyo caso debe practicarse en el cuadrante inferior derecho. Lo contrario ser indicativo de realizar incisin en lnea media.

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11.ASCOFAME. Conclusiones y Recomendaciones de las Entidades que se presentan con mayor frecuencia en el cuadro de abdomen agudo.

N O R M A

DOLOR EN EPIGASTRIO---- MIGRACION ----LOCALIZACION FID

DIAGNOSTICO CLINICO CLARO

(No solicitar Hemograma, Uroanlisis o hemoclasificacin)

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS:CLINDAMICINA + AMINOGLUCOSIDO

(600 mg EV.)+ (gentamicina 2-3 mg/Kg/dosis o amikacina 15 mg/kg/da)

O

TIBERAL o METRONIDAZOL + AMINOGLUCOSIDO (0.5 g/c/12h o MTNZ 500 mg c/8h) + (gentamicina o amikacina)

MANEJO QUIRURGICOAbordaje

DOLOR LOCALIZADO DOLOR GENERALIZADO

Incisin en FID Incisin en Lnea Media

APENDICE NO PERFORADA APENDICE GANGRENADA/PLASTRON Invaginar (si base gangrenada)

CIERRE DE PIEL PIEL ABIERTA

Suspender Antibiticos Antibiticos teraputicos(Suspender con 72 h afebril)

N O R M A

PLASTRON APENDICULAR

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO

CAT O ECO ASPECTO

PUS NO PUS INFLAMATORIO DUDOSO NEOPLASICO

(APENDICITIS)

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