Tratamentul ortopedic al fracturilorAparate gipsate

Tratamentul fracturilorOrtopedic reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngerndeChirurgical reducere sngernd, imobilizare chirurgical prin osteosintez ORIF Cu toate ca tratamentul chirurgical al fracturilor este din ce n ce mai perfecionat, multe fracturi pot fi tratate cu succes ortopedic, cu o rat a complicaiilor mai redus, costuri sczute i rezultate funcionale i estetice bune .Ex: fracturi nchise de tibie tratate conservator , consolidare > 98%, >90 % se vindec cu o angulaie < 8 grade, >95 % se vindec cu o scurtare sub 12 mm Sarmiento, Sharpe Clin. Orthop.

Aparate gipsateIstoricGipsul a fost prima dat utilizat n lumea islamic la sfritul sec. X, fiind aplicat direct pe pieleTrupele lui Napoleon aduc aceast tehnic n EuropaMathijsen, medic militar olandez i Pirogov chirurg rus mpart paternitatea realizrii aparatelor gipsate din fei de tifon impregnate cu praf de gips, udate n momentul utilizrii

Aparate gipsateMateriale utilizateGipsul = semihidrat de sulfat de calciu - o varietate de sulfat de calciu care, n amestec cu o cantitate suficient de ap, formeaz o past care se ntrete n cteva minute. CaSO4(H2O)1/2Acesta este asociat cu solveni organici i depozitat pe fei cu lungimi de 2-3 m i lrgimi de la 5 la 60 cm.n funcie de tip, priza se realizeaz ntre 100 sec. i 5 min., iar uscarea ntre 30 i 48 de ore Aparatul gipsat nu se aplic direct pe piele

Aparate gipsateMeninerea reducerii i imobilizarea pn la consolidare a unei fracturi - tratate ortopedic/complementar unei intervenii chirurgicale - sau corecia unor diformitatiObiectivul este obinerea unei fixri semi-rigide, cu evitarea complicaiilor cutanate i a celor legate de creterea presiunii in segmentul imobilizatRezultatele sunt dependente de tehnic, nefiind foarte predictibile

Aparate gipsateCondiii de eficien:

- s nu fie prea strns, dar nici prea largs depeasc articulaiile proximal i distal fracturii - Legea de aur Boehlerindiferent de forma care se d aparatului gipsat, se respect poziia funcional a articulaiilor, poziie care s asigure reluarea mobilitii articulare n condiii optime dup redoarea post-imobilizare aparatul gipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i, totodat, realizat esteticorice aparat gipsat trebuie supravegheat atent n primele 24-48 ore i n zilele urmtoare pentru a decela o eventual tulburare vascular, nervoas sau trofic, ca n sdr. de compartiment (dureri intense neameliorate de analgezice, parestezii, edem), situaie n care aparatul gipsat este nlturat i trebuie efectuata o fasciotomies protejeze reliefurile osoase i formaiunile vasculo-nervoases fie meninut timp suficient, n concordan cu tipul de fractur i conduita terapeutic decis

Aparate gipsateSfaturi pentru pacieniMembrul imobilizat trebuie inut ridicat primele zile dup traumatism sau dupa intervenia chirurgical Aparatul gipsat trebuie meninut uscatEvitarea conducerii unui mijloc de transportntreinerea tonusului musculaturii segmentului imobilizatConsultul medical de urgent n cazul apariiei unor semne alarmante sau a deteriorrii gipsului

Aparate gipsate Avantaje

n general:Uurina realizriiCostul redusTolerana bunPorozitatea permite aerarea pieliiRare fenomene alergice

n tratamentul fracturilor: NeinvazivRisc infecios redusCalitatea mecanic a calusuluiRetuurile sunt posibile prin gipsotomie n cazul reducerii imperfecteAbsena cicatricii

Aparate gipsate Dezavantajen general:Disconfortul, prin imobilizarea articulaiei supra i subiacente, n special la persoanele n vrstRiscul trombembolic i celelalte complicaiin tratamentul fracturilor:Imprecizia reducerii ortopediceImprecizia mentinerii eiRadiotransparena heterogen face dificil supravegherea radiologic

Aparate gipsate ComplicaiiPierderea reduceriiRedoare articulara dup ndepartarea gipsuluiComplex Regional Pain Syndrome CPRS (sindrom algoneurodistrofic, distrofie simpatic reflex) Cutanate (escare, necroze)Maladie trombembolicNervoaseVasculare (sindrom de compartiment)

Aparate gipsate Membrul superior Aparatul gipsat toraco-brahialAparatul gipsat brahio-antebrahial (n realitate brahio-palmar)Aparatul gipsat antebrahio-palmar

Aparate gipsate Membrul superior1. Aparatul gipsat toraco-brahial

Aplicabilitate: Fracturi scapul, extremitii superioare sau diafizei humerale

Imobilizare: braul la 45-60 abducie i 30 anteducie; cotul n flexie de 90; antebraul n poziie indiferent /de semipronaie; pumnul n flexie dorsal 10 (poziie neutr), cu articulaiile metacarpo-falangiene libere.

Aparate gipsate Membrul superiorn cazul fracturilor de diafiz humeral, dup 7-10 zile de imobilizare cu aparat gipsat acesta poate fi nlocuit cu o ortez ajustabilPacientul ncepe precoce mobilizareaRezultatele sunt, n general, foarte buneVindecarea cu o angulaie (n majoritatea cazurilor sub 5) este foarte bine tolerat, att dpdv funcional ct i estetic

Aparate gipsate Membrul superior2. Aparatul gipsat brahio-palmar

Aplicabilitate: = fracturi palet humeral, cap radial, capitulum humeral, fracturi de olecran fr deplasare, luxaii de cot, fracturi fr deplasare ale antebraului.

Imobilizare: Cotul se imobilizeaz n flexie de 90 cu vat mbibat n talc la nivelul pliului de flexie (derularea feilor n forma cifrei 8) Antebraul n semipronaie Pumnul se imobilizeaz n general ntr-o poziie de flexie dorsal de 10.

Aparate gipsate Membrul superior

- n anumite fracturi ale humerusului (fracturi diafizare) se poate aplica un aparat gipsat brahio-palmar de atrnare" (hanging-cast sau gips Caldwell) n acest scop gipsului brahio-palmar i se adaug o greutate suplimentar sub cot, n axul diafizei, de 500-1000 g, iar antebraul este suspendat de gt cu un elastic care se prinde de antebra cu un crlig nglobat n aparatul gipsat- Principiul este alinierea prin traciune a fracturii diafizare humerale

Aparate gipsate Membrul superiorPrincipala problem n cazul folosirii aparatului gipsat de atrnare este creterea spaiului dintre fragmentele osoase ce poate duce la ntrziere n consolidare sau pseudartroz

Aparate gipsate Membrul superior3. Aparatul gipsat antebrahio-palmar

Aplicabilitate: = fracturi stabile ale epifizei distale a radiusului, fracturi ale oaselor carpiene, entorse ale pumnului, tenosinovite ale extensorilor sau flexorilor degetelor

Imobilizare: Proximal gipsul se ntinde pn n apropierea pliului de flexie a cotului (la 2 laturi de deget), iar distal pn la pliul de flexie metacarpo-falangian (palmar) i pn la capetele metacarpienelor (dorsal), oprindu-se pe police n jurul capului primului metacarpian, fr a imobiliza articulaia metacarpo-falangian care rmne liber. Articulaia pumnului este, n general, n flexie dorsal de 10 (excepie face fractura de epifiz distal radial).

Variant: mnua gipsat (maneta scafoid)

Aparate gipsate Membrul superiorn cazul fracturii Pouteau-Colles imobilizarea se face cu articulaia pumnului n flexie palmar de 10-20 i 15-20 nclinare ulnar

Aparate gipsate Membrul superiorImobilizare corect

Aparate gipsate Membrul superiorImobilizare incorect

Aparate gipsate Membrul inferiorAparatul gipsat pelvi-podalAparatul gipsat femuro-podalAparatul gipsat femuro-gambier (burlan gipsat)Cizma gipsat (cruro-podal)Gheata (botina) gipsat

Aparate gipsate Membrul inferior1. Aparatul gipsat pelvi-podal

Aplicabilitate: Este utilizat la copii, rar la aduli dup fracturi de cotil, chirurgia oldului, osteoartrit old

Imobilizare: oldul i genunchiul se imobilizeaz de obicei n uoar flexie (5-10). Acest tip de aparat este dificil de aplicat: bolnavul trebuie aezat pe mas ortopedic, iar gipsul trebuie ntrit cu mai multe atele (cel puin dou: una anterioara i alta posterioar) pentru a rezista solicitrilor de flexie sau extensie ale coapsei i gambei; peste aceste atele se ruleaz faa gipsat n spica n 3-6 straturi pentru a asigura rezistena la flexia oldului pe bazin.Aparatul gipsat cuprinde i baza toracelui; el este bine mulat pe crestele iliace, trohanter, rotul i coboar cuprinznd piciorul meninut la un unghi drept, cu degetele ramnnd libere

Aparate gipsate Membrul inferior 1. Aparatul gipsat pelvi-podal

Aparate gipsate Membrul inferiorVariant: bermuda gipsat (chilotul gipsat)

n unele cazuri, pentru a preveni redoarea genunchiului, gipsul pelvi-podal se taie circular deasupra genunchiului sau se nlocuiete cu un altul pn la acest nivel.

Aparate gipsate Membrul inferior2. Aparatul gipsat femuro-podal

Aplicabilitate: tratamentul fracturilor de gamb indiferent de sediu (diafizare, bimaleolare etc.), imobilizarea postoperatorie dup intervenii pentru leziuni osoase, tendinoase, articulare ale mb. inf.

Imobilizare: genunchiul se imobilizeaz n flexie de 5-10, iar piciorul n unghi de 90 fa de axul gambei.

Proximal gipsul urc pn la nivelul marelui trohanter, distal cobornd pn la vrful piciorului.

! Duce relativ frecvent la redoare, tulburri trofice i amiotrofie

Aparate gipsate Membrul inferior3. Aparatul gipsat femuro-gambier (burlan gipsat sau femuro-crural)

Aplicabilitate: = afeciuni traumatice (entorse, luxaii) sau inflamatorii ale genunchiului;= fracturile de rotul fr deplasare;= fracturile extremitii proximale a tibiei! RedoareTehnic: bolnavul se afl n decubit dorsal, membrul inferior fiind susinut de un ajutor, cu genunchiul n extensie. Peste prima fa gipsat circular, care coboar de la 2 laturi de deget sub vrful marelui trohanter i pn n regiunea supramaleolar, se aplic o atel gipsat posterioar, mai groas n dreptul genunchiului. Se completeaz apoi cu nc 1-2 fei gipsate circulare. Se modeleaz gipsul n regiunea genunchiului pentru a se mula pe reliefurile osoase i pentru a evita alunecarea aparatului gipsat pe maleole.

Aparate gipsate Membrul inferior4. Cizma gipsat

Aplicabilitate: = tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei fibulare,= entorsele gleznei, = fracturile oaselor tarsiene (calcaneu, talus, scafoid). n cazul rupturii de tendon ahilian glezna este imobilizat n flexie plantar maximAparatul gipsat va cuprinde gamba de la nivelul tuberozitii anterioare a tibiei, glezna i piciorul flectat la unghi dreptObs. n anumite situaii se aplic cizma gipsat de mers. n alctuirea acesteia intr obligatoriu o atel gipsat posterioar care s asigure rezistena gipsului la mers, cruia i se adaug i un toc de mers nalt de 1-2 cm din cauciuc sau material plastic. variante:

Cizma gipsat cu camer liber tip Graffin Aparatul gipsat de mers tip Sarmiento

Aparate gipsate Membrul inferiorCizma gipsat de mers

Aparate gipsate Membrul inferior cizma gipsat cu camer liber tip Graffin

Indicaiile aparatului gipsat Graffin sunt:= fracturile talamice ale calcaneului, fr nfundare sau n cele cu nfundare care au contraindicaii ferme ale tratamentului chirurgical.

imobilizarea ntr-un aparat gipsat, de preferin cu camer posterioar, tip Graffin, se face pentru cca. 6 sptmni, combinat cu recuperare funcional susinut ulterioar

OBS. Aparatul Graffin este un aparat gipsat de mers cu camera talonier, care permite transmiterea greutii corpului pe regiunea medio-tarsian evitndu-se astfel o tasare secundar a calcaneului.

Aparate gipsate Membrul inferior Aparatul de mers tip Sarmiento

Sarmiento a introdus in 1967 un nou concept de tratament al fracturilor de gamba bazat pe trei principii:Imobilizarea articulatiilor supra si subiacente nu este indispensabila pentru consolidareMobilizarea precoce favorizeaza osteogenezaImobilizarea rigida a focarului de fractura nu este o conditie obligatorie pentru consolidare

Aparate gipsate Membrul inferior Indicaiile aparatului gipsat tip Sarmiento sunt:= fracturile de gamb tratate ortopedic, crora li se permite o reluare precoce a mersului (45-60 zile de la accident)

Urmeaz n mod obinuit unui aparat gipsat femuro-podal.

Acest aparat gipsat se ntinde pe faa posterioar a gambei pn la pliul de flexie al genunchiului, dar anterior este mai nalt ajungnd la marginea superioar a rotulei n acest mod gipsul permite flexia genunchiului, dar mpiedic hiperextensia. Se completeaz cu fei gipsate circular i cu toc de mers. Important este buna modelare n partea superioar, pe condilii femurali, tuberozitatea tibial i rotul se preia astfel o parte din greutatea corpului de ctre aparatul gipsat, protejndu-se astfel focarul de fractur.

Aparate gipsate Membrul inferiorOrteza SarmientoAparat gipsat tip Sarmiento

Aparate gipsate Membrul inferior

Aparate gipsate Membrul inferior5. Botina gipsat

Aplicabilitate: = afeciunile traumatice sau inflamatorii ale piciorului (fracturi de metatarsiene, fractura bazei metatarsianului V, entorse ale articulaiei metatarso-falangian, fractura maleolei peroniere)= dup interventii chirurgicale= corectarea unor diformiti ale piciorului

Gipsul se realizeaz dintr-o atel posterioar i fei circulare, care cuprind treimea (1/3) inferioar a gambei i piciorul n flexie n unghi drept. Se poate realiza i cu toc de mers.

OBS. Cnd este moale, gipsul va fi bine modelat pe faa plantar a piciorului pentru a reface bolta longitudinal i transversal a piciorului.

Aparate gipsate Coloana vertebralaExist o mare varietate de corsete gipsate care se aplic pentru coloana vertebral n funcie de: tipul leziunii (fractur,TBC, scolioz - cifoz) localizare. ] Corsetul cu 3 puncte de sprijin tip Boehler (pe manubriul sternal, simfiza pubian i sacru), este indicat n fracturile coloanei dorso-lombare a pn la nivelul mandibulei - corset cu guler de ofier Medicicu tasare anterioar a corpilor vertebrali. n leziunile coloanei toracale superioare, acest corset este necesar a se ridic

Aparate gipsate Coloana vertebralaCorsetul gipsat tip Minerva (cu sprijin pe torace/umeri, pe regiunea occipital i submandibular), cu indicaie n fracturile coloanei cervicale, care impun imobilizarea toracelui i a capului, lsnd liber regiunea facial

Se muleaz pe coloana cervical n hiperextensie necesar reducerii fracturii!

OBS. n cazurile mai simple, doar cu elongarea coloanei cervicale, care necesit o imobilizare mai puin ferm, poate fi folosit i gulerul Schanz, confecionat din ghips sau material plastic.

Aparate gipsate Coloana vertebrala OrtezeOrtez cervicalOrtez lombar

Aparate gipsate Coloana vertebralaTratamentul diformitilor coloanei vertebrale:

Aparatul gipsat de elongaie tip Donaldson-Stagnara cu indicaie n tratamentul ortopedic al scoliozelor sau cifo-scoliozelor cu o curbur de peste 30, pentru redresare, la copii n perioada de cretere.OBS. n reducerea ortopedic a unei cifoze juvenile Scheurmann se folosesc succesiv 2-3 aparate gipsate tip Stagnara pentru cifoz, a cror tehnic de aplicare necesit doi timpi la distan de 24 de ore, din care: unul de corecie a hiperlordozei i al doilea de corectare a cifozei propriu-zise.

Materiale sinteticencepind cu anii 70 imobilizarea ortopedica poate fi realizat si prin materiale sintetice, ca alternativ la gips.Rinile -suport sintetic realizat din fibre de poliester impregnate cu rin poliuretanic, ce polimerizeaz la contactul cu apa Avantaje: greutate redus, rezistena crescut, radiotransparen, posibilitate de uscare n cazul contactului accidental cu apaDezavantaje: realizare mai dificil, cost crescut, lipsa de aerare a pielii, retuurile nu sunt posibile, degajarea de vapori de isocianat n timpul polimerizrii poate duce la reacii alergiceAlte materiale sintetice: materiale termomaleabile (polipropilen, sticl acrilic etc.), spume expandabile (spuma de poliuretan)

People are getting so excited by operative techniques and having so much fun putting in metal that they are forgetting how to treat fractures nonoperatively. Dr. Robert Winquist