Tratamentul ortopedic al fracturilor

Tratamentul ortopedic al fracturilorAparate ghipsate

Dr. Emil HaritinianTratamentul fracturilorOrtopedic reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngerndeChirurgical reducere sngernd, imobilizare chirurgical prin osteosintez ORIF Cu toate ca tratamentul chirurgical al fracturilor este din ce n ce mai perfecionat, multe fracturi pot fi tratate cu succes ortopedic, cu o rat a complicaiilor mai redus, costuri sczute i rezultate funcionale i estetice bune .Ex: fracturi nchise de tibie tratate conservator , consolidare > 98%, >90 % se vindec cu o angulaie < 8 grade, >95 % se vindec cu o scurtare sub 12 mm Sarmiento, Sharpe Clin. Orthop. Aparate ghipsateIstoricGhipsul a fost prima dat utilizat n lumea islamic la sfritul sec. X, fiind aplicat direct pe pieleTrupele lui Napoleon aduc aceast tehnic n EuropaMathijsen, medic militar olandez i Pirogov chirurg rus mpart paternitatea realizrii aparatelor ghipsate din fei de tifon impregnate cu praf de ghips, udate n momentul utilizriiAparate ghipsateMateriale utilizateGhipsul = semihidrat de sulfat de calciu - o varietate de sulfat de calciu care, n amestec cu o cantitate suficient de ap, formeaz o past care se ntrete n cteva minute. CaSO4(H2O)1/2Acesta este asociat cu solveni organici i depozitat pe fei cu lungimi de 2-3 m i lrgimi de la 5 la 60 cm.n funcie de tip, priza se realizeaz ntre 100 sec. i 5 min., iar uscarea ntre 30 i 48 de ore Aparatul ghipsat nu se aplic direct pe piele

Aparate ghipsateMeninerea reducerii i imobilizarea pn la consolidare a unei fracturi - tratate ortopedic/complementar unei intervenii chirurgicale - sau corecia unor diformitatiObiectivul este obinerea unei fixri semi-rigide, cu evitarea complicaiilor cutanate i a celor legate de creterea presiunii in segmentul imobilizatRezultatele sunt dependente de tehnic, nefiind foarte predictibileAparate ghipsateCondiii de eficien:- s nu fie prea strns, dar nici prea largs depeasc articulaiile proximal i distal fracturii - Legea de aur Boehlerindiferent de forma care se d aparatului ghipsat, se respect poziia funcional a articulaiilor, poziie care s asigure reluarea mobilitii articulare n condiii optime dup redoarea post-imobilizare aparatul ghipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i, totodat, realizat esteticorice aparat ghipsat trebuie supravegheat atent n primele 24-48 ore i n zilele urmtoare pentru a decela o eventual tulburare vascular, nervoas sau trofic, ca n sindromul de compartiment (dureri intense neameliorate de analgezice, parestezii, edem), situaie n care aparatul ghipsat este nlturat i trebuie efectuata o fasciotomies protejeze reliefurile osoase i formaiunile vasculo-nervoases fie meninut timp suficient, n concordan cu tipul de fractur i conduita terapeutic decisSindromul de compartiment creterea presiunii ntr-un compartiment osteofascial inextensibil peste presiunea capilar i venoas (diferena dintre tensiunea diastolic i tensiunea din compartiment< 30 mm Hg) ce duce la staz, ischemie celular cu risc de pierdere a membrului i chiar cu risc vital. Poate fi determinat de leziunile parilor moi, hemoragie, necroz muscular, fractur, imobilizarea gipsata, intervenie chirurgical. Tratamentul, ce trebuie efectuat de urgen este fasciotomia.

6Aparate ghipsateSfaturi pentru pacieniMembrul imobilizat trebuie inut n poziie procliv primele zile dup traumatism sau dupa intervenia chirurgical Aparatul gipsat trebuie meninut uscatEvitarea conducerii unui mijloc de transportntreinerea tonusului musculaturii segmentului imobilizatConsultul medical de urgent n cazul apariiei unor semne de alarma sau a deteriorrii gipsului

Aparate ghipsate Avantaje

Uurina realizriiCostul redusTolerana bunPorozitatea permite aerarea pieliiRare fenomene alergice

NeinvazivRisc infecios redusCalitatea mecanic a calusuluiRetuurile sunt posibile prin ghipsotomie n cazul reducerii imperfecte

Aparate ghipsate DezavantajeDisconfortul, prin imobilizarea articulaiei supra i subiacente, n special la persoanele n vrst

Imprecizia reducerii ortopedice si a mentinerii eiRadiotransparena heterogen face dificil supravegherea radiologic Aparate ghipsate ComplicaiiPierderea reduceriiRedoare articulara dup ndepartarea ghipsuluiComplex Regional Pain Syndrome CRPS (sindrom algoneurodistrofic, distrofie simpatic reflex) Cutanate (escare, necroze)Maladie trombembolicNervoaseVasculare (sindrom de compartiment)

Patogeneza acestui sindrom nu este bine cunoscut, existnd mai multe teorii (niciuna neputnd s explice singur spectrul de manifestri):afectarea sistemului nervos simpaticmodificri la nivelul sistemului nervos centralinflamatorie i mediat imunSimptomatologia apare n general ntre 3 sptmni i 6 luni de la leziunea iniial. Este reprezentat de triada durere, modificri vasomotorii (edem, tegumente palide, modificri ale temperaturii fa de membrul neafectat), modificri trofice (atrofie muscular, tegumentar i fanere). Conform Asociaiei internaionale pentru studiul durerii SDRC I (distrofie simpatic reflex) apare fr o leziune nervoas cunoscut (aprute de exemplu dup o fractur, entors, intervenie chirurgical, arsur) , iar SDRC II (cauzalgie) prezint simptome similare, dar dup o leziune nervoas cunoscut. Radiologic aspectul tipic este de osteoporoz ptat, cu multiple zone osteoporotice la nivelul membrului afectat10 Aparate ghipsate Membrul superior Aparatul ghipsat toraco-brahialAparatul ghipsat brahio-palmarAparatul ghipsat antebrahio-palmar Aparate ghipsate Membrul superior1. Aparatul ghipsat toraco-brahial

Aplicabilitate: Fracturi scapul, extremitii superioare sau diafizei humerale

Imobilizare: braul la 45-60 abducie i 30 anteducie; cotul n flexie de 90; antebraul n poziie indiferent /de semipronaie; pumnul n flexie dorsal 10 (poziie neutr), cu articulaiile metacarpo-falangiene libere.

Aparate ghipsate Membrul superiorn cazul fracturilor de diafiz humeral, dup 7-10 zile de imobilizare cu aparat ghipsat acesta poate fi nlocuit cu o ortez ajustabilPacientul ncepe precoce mobilizareaRezultatele sunt, n general, foarte buneVindecarea cu o angulaie (n majoritatea cazurilor sub 5) este foarte bine tolerat, att funcional ct i estetic

Aparate ghipsate Membrul superior2. Aparatul ghipsat brahio-palmar

Aplicabilitate: = fracturi palet humeral, cap radial, capitulum humeral, fracturi de olecran fr deplasare, luxaii de cot, fracturi fr deplasare ale antebraului.

Imobilizare: Cotul se imobilizeaz n flexie de 90 cu vat mbibat n talc la nivelul pliului de flexie (derularea feelor n forma cifrei 8) Antebraul n semipronaie Pumnul se imobilizeaz ntr-o poziie de flexie dorsal de 10.

Aparate ghipsate Membrul superior- n anumite fracturi ale humerusului (fracturi diafizare) se poate aplica un aparat gipsat brahio-palmar de atrnare" (hanging-cast sau ghips Caldwell) n acest scop gipsului brahio-palmar i se adaug o greutate suplimentar sub cot, n axul diafizei, de 500-1000g, iar antebraul este suspendat de gt cu un elastic care se prinde de antebra cu un crlig nglobat n aparatul gipsat- Principiul este alinierea prin traciune a fracturii diafizare humerale

Aparate ghipsate Membrul superiorPrincipala problem n cazul folosirii aparatului ghipsat de atrnare este creterea spaiului dintre fragmentele osoase ce poate duce la ntrziere n consolidare sau pseudartroz

Aparate ghipsate Membrul superior3. Aparatul ghipsat antebrahio-palmar

Aplicabilitate: = fracturi stabile ale epifizei distale a radiusului, fracturi ale oaselor carpiene, entorse ale pumnului, tenosinovite ale extensorilor sau flexorilor degetelor

Imobilizare: Proximal ghipsul se ntinde pn n apropierea pliului de flexie a cotului (la 2 laturi de deget), iar distal pn la pliul de flexie metacarpo-falangian (palmar) i pn la capetele metacarpienelor (dorsal), oprindu-se pe police n jurul capului primului metacarpian, fr a imobiliza articulaia metacarpo-falangian care rmne liber. Articulaia pumnului este, n general, n flexie dorsal de 10 (excepie face fractura de epifiz distal radial Pouteau-Colles).

Variant: mnua ghipsat (maneta scafoid)

Aparate ghipsate Membrul superiorn cazul fracturii Pouteau-Colles imobilizarea se face cu articulaia pumnului n flexie palmar de 10-20 i 15-20 nclinare ulnar

Aparate ghipsate Membrul superior

Imobilizare corect Aparate ghipsate Membrul superior

Imobilizare incorect Aparate ghipsate Membrul inferiorAparatul ghipsat pelvi-podalAparatul ghipsat femuro-podalAparatul ghipsat femuro-gambier (burlan gipsat)Cizma ghipsat (cruro-podal)Gheata (botina) gipsat Aparate ghipsate Membrul inferior1. Aparatul gipsat pelvi-podal

Aplicabilitate: Este utilizat la copii, rar la aduli dup fracturi de cotil, chirurgia oldului, osteoartrit old

Imobilizare: oldul i genunchiul se imobilizeaz de obicei n uoar flexie (5-10). Acest tip de aparat este dificil de aplicat: bolnavul trebuie aezat pe mas ortopedic, iar gipsul trebuie ntrit cu mai multe atele (cel puin dou: una anterioara i alta posterioar) pentru a rezista solicitrilor de flexie sau extensie ale coapsei i gambei; peste aceste atele se ruleaz faa gipsat n spica n 3-6 straturi pentru a asigura rezistena la flexia oldului pe bazin.Aparatul ghipsat cuprinde i baza toracelui; el este bine mulat pe crestele iliace, trohanter, rotul i coboar cuprinznd piciorul meninut la un unghi drept, cu degetele ramnnd libere

Aparate gipsate Membrul inferior 1. Aparatul ghipsat pelvi-podal

Aparate ghipsate Membrul inferiorVariant: pelvi-femural bermuda ghipsata

n unele cazuri, pentru a preveni redoarea de genunchi, ghipsul pelvi-podal se taie circular deasupra genunchiului sau se nlocuiete cu un altul pn la acest nivel.

Aparate ghipsate Membrul inferior2. Aparatul ghipsat femuro-podal

Aplicabilitate: tratamentul fracturilor de gamb indiferent de sediu (diafizare, bimaleolare etc.), imobilizarea postoperatorie dup intervenii pentru leziuni osoase, tendinoase, articulare ale mb. inf.

Imobilizare: genunchiul se imobilizeaz n flexie de 5-10, iar piciorul n unghi de 90 fa de axul gambei.

Proximal ghipsul urc pn la nivelul marelui trohanter, distal cobornd pn la vrful piciorului.

! Duce relativ frecvent la redoare, tulburri trofice i amiotrofie

Aparate ghipsate Membrul inferior3. Aparatul ghipsat femuro-gambier (burlan ghipsat sau femuro-crural)

Aplicabilitate: = afeciuni traumatice (entorse, luxaii) sau inflamatorii ale genunchiului;= fracturile de rotul fr deplasare;= fracturile extremitii proximale a tibiei! RedoareTehnic: bolnavul se afl n decubit dorsal, membrul inferior fiind susinut de un ajutor, cu genunchiul n extensie. Peste prima fa ghipsat circular, care coboar de la 2 laturi de deget sub vrful marelui trohanter i pn n regiunea supramaleolar, se aplic o atel ghipsat posterioar, mai groas n dreptul genunchiului. Se completeaz apoi cu nc 1-2 fee ghipsate circulare. Se modeleaz ghipsul n regiunea genunchiului pentru a se mula pe reliefurile osoase i pentru a evita alunecarea aparatului ghipsat pe maleole.

Aparate ghipsate Membrul inferior4. Cizma ghipsat (gambiero-podal)

Aplicabilitate: = tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei fibulare,= entorsele gleznei, = fracturile oaselor tarsiene (calcaneu, talus, scafoid). n cazul rupturii de tendon ahilian glezna este imobilizat n flexie plantar maximAparatul ghipsat va cuprinde gamba de la nivelul tuberozitii anterioare a tibiei, glezna i piciorul flectat la unghi dreptObs. n anumite situaii se aplic cizma ghipsat de mers. n alctuirea acesteia intr obligatoriu o atel ghipsat posterioar care s asigure rezistena ghipsului la mers, cruia i se adaug i un toc de mers nalt de 1-2 cm din cauciuc sau material plastic. variante:

Cizma ghipsat cu camer liber tip Graffin Aparatul ghipsat de mers tip Sarmiento

Aparate ghipsate Membrul inferior

Cizma ghipsat de mers (in pozitie de flexie plantara) Aparate ghipsate Membrul inferior cizma ghipsat cu camer liber tip Graffin

Indicaiile aparatului ghipsat Graffin sunt:= fracturile talamice ale calcaneului, fr nfundare sau n cele cu nfundare care au contraindicaii ferme ale tratamentului chirurgical.

imobilizarea ntr-un aparat ghipsat, de preferin cu camer posterioar, tip Graffin, se face pentru cca. 6 sptmni, combinat cu recuperare funcional susinut ulterioar

OBS. Aparatul Graffin este un aparat ghipsat de mers cu camera talonier, care permite transmiterea greutii corpului pe regiunea medio-tarsian evitndu-se astfel o tasare secundar a calcaneului.

Aparate ghipsate Membrul inferior Aparatul de mers tip Sarmiento

Sarmiento a introdus in 1967 un nou concept de tratament al fracturilor de gamba bazat pe trei principii:Imobilizarea articulatiilor supra si subiacente nu este indispensabila pentru consolidareMobilizarea precoce favorizeaza osteogenezaImobilizarea rigida a focarului de fractura nu este o conditie obligatorie pentru consolidare

Aparate ghipsate Membrul inferior Indicaiile aparatului ghipsat tip Sarmiento sunt:= fracturile de gamb tratate ortopedic, crora li se permite o reluare precoce a mersului (45-60 zile de la accident)

Urmeaz n mod obinuit unui aparat ghipsat femuro-podal.

Acest aparat ghipsat se ntinde pe faa posterioar a gambei pn la pliul de flexie al genunchiului, dar anterior este mai nalt ajungnd la marginea superioar a rotulei n acest mod ghipsul permite flexia genunchiului, dar mpiedic hiperextensia. Se completeaz cu fei gipsate circular i cu toc de mers. Important este buna modelare n partea superioar, pe condilii femurali, tuberozitatea tibial i rotul se preia astfel o parte din greutatea corpului de ctre aparatul ghipsat, protejnd focarul de fractur.

Aparate ghipsate Membrul inferior

Orteza SarmientoAparat ghipsat tip Sarmiento Aparate ghipsate Membrul inferior

Aparate ghipsate Membrul inferior5. Botina ghipsat

Aplicabilitate: = afeciunile traumatice sau inflamatorii ale piciorului (fracturi de metatarsiene, fractura bazei metatarsianului V, entorse ale articulaiei metatarso-falangian)= dup interventii chirurgicale= corectarea unor diformiti ale piciorului

Ghipsul se realizeaz dintr-o atel posterioar i fee circulare, care cuprind treimea (1/3) inferioar a gambei i piciorul n flexie n unghi drept. Se poate realiza i cu toc de mers.

OBS. Cnd este moale, ghipsul va fi bine modelat pe faa plantar a piciorului pentru a reface bolta longitudinal i transversal a piciorului. Aparate ghipsate Coloana vertebralaExist o mare varietate de corsete ghipsate care se aplic pentru coloana vertebral n funcie de: tipul leziunii (fractur,TBC, scolioz - cifoz) localizare. ] Corsetul cu 3 puncte de sprijin tip Boehler (pe manubriul sternal, simfiza pubian i sacru), este indicat n fracturile coloanei dorso-lombare cu tasare anterioar a corpilor vertebrali. n leziunile coloanei toracale superioare, acest corset este necesar a se ridica pn la nivelul mandibulei - corset cu guler de ofier Medici

Aparate ghipsate Coloana vertebralaCorsetul ghipsat tip Minerva (cu sprijin pe torace/umeri, pe regiunea occipital i submandibular), cu indicaie n fracturile coloanei cervicale, care impun imobilizarea toracelui i a capului, lsnd liber regiunea facial

Se muleaz pe coloana cervical n hiperextensie necesar reducerii fracturii

OBS. n cazurile mai simple, doar cu elongarea coloanei cervicale, care necesit o imobilizare mai puin ferm, poate fi folosit i gulerul Schanz, confecionat din ghips sau material plastic.

Orteze

Ortez cervical

Ortez lombar Aparate ghipsate Coloana vertebralaTratamentul diformitilor coloanei vertebrale:

Aparatul ghipsat de elongaie tip Donaldson-Stagnara cu indicaie n tratamentul ortopedic al scoliozelor sau cifo-scoliozelor cu o curbur de peste 30, pentru redresare, la copii n perioada de cretere.OBS. n reducerea ortopedic a unei cifoze juvenile Scheurmann se folosesc succesiv 2-3 aparate ghipsate tip Stagnara pentru cifoz, a cror tehnic de aplicare necesit doi timpi la distan de 24 de ore, din care: unul de corecie a hiperlordozei i al doilea de corectare a cifozei propriu-zise.

Materiale sinteticencepind cu anii 70 imobilizarea ortopedica poate fi realizat si prin materiale sintetice, ca alternativ la ghips.Rinile -suport sintetic realizat din fibre de poliester impregnate cu rin poliuretanic, ce polimerizeaz la contactul cu apa Avantaje: greutate redus, rezistena crescut, radiotransparen, posibilitate de uscare n cazul contactului accidental cu apaDezavantaje: realizare mai dificil, cost crescut, lipsa de aerare a pielii, retuurile nu sunt posibile, degajarea de vapori de isocianat n timpul polimerizrii poate duce la reacii alergiceAlte materiale sintetice: materiale termomaleabile (polipropilen, sticl acrilic etc.), spume expandabile (spuma de poliuretan)

People are getting so excited by operative techniques and having so much fun putting in metal that they are forgetting how to treat fractures nonoperatively. Dr. Robert Winquist

V mulumesc!