Antiplachetare În Prevenția Secundară a Evenimentelor Cardiovasculare Și Cerebrovasculare Și Tratamentul Bolii Arteriale Periferice

8/10/2019 Antiplachetare n Prevenia Secundar a Evenimentelor Cardiovasculare i Cerebrovasculare i Tratamentul Bolii A

1/13

1

Aterotromboza i tratamentul antiplachetar n preven ia secundar aevenimentelor cardiovasculare i a bolii arteriale periferice

Profesor dr. Ioan Tiberiu Nanea, UMF Carol Davila

Fellow of European Society of Cardiology

Organizator:

Parteneri:


2/13

2

Introducere

Aterotromboza poate fi definit clinico-fiziopatologic ca fiind o rela ie dintre

ateroscleroz i tromboz .

Ateroscleroza afecteaz variate regiuni vasculare: arterele coronare, cerebrale,

mezenterice, renale i arterele membrelor superioare i inferioare. Leziunile

aterosclerotice sunt focale, distribuite n special n zone arteriale cu flux sanguin

accelerat (bifurca iile arteriale). Expresia clinic a aterosclerozei poate fi

simptomatic acut sau cronic .

Structura peretelui arterial

Fiecare structur a peretelui arterial cuprinde intima, media i adventicea,

fiecare din aceste straturi avnd o component histologic adiacent numit

matricea extracelular .

Intima (tunica intern ) - este n contact direct cu sngele. Ea este

constituit dintr-un endoteliu ce con ine celule, care particip activ la variate

func ii endocrinohemodinamice, sintetiznd diver i mediatori chimici. Endoteliul

se sprijin pe membrana bazal (matricea extracelular ) constituit din fibre de

colagen, fibre elastice, proteoglicani, avnd i rol de ghidaj al diverselor celule

care particip la agresiunea endoteliului.

Tunica medie - prezint o matrice extracelular format din celule

musculare netede, fibre de colagen sau elastice.

Tunica extern (adventicea) - con ine n principal vasa vasorum i nervi.


3/13

3

Capitolul 1

Patogenia pl cii de aterom

Disfunc ia endotelial (ngroarea intimei) permite LDL-colesteroluluip trunderea n matricea extracelular a intimei, legndu-se de proteoglicani.

Acest compus favorizeaz activarea stresului oxidativ cu formarea produ ilor de

oxidare. LDL-colesterolul oxidat induce inflama ie local . Inflama ia local se

asociaz cu migrarea monocitelor, limfocitelor, pe suprafa a acestor celule se

dezvolt molecule de adeziune (receptori) pentru recrutarea altor celule

inflamatorii. Celulele spumoase (foam-cell) sunt formate din macrofage (derivatedin monocite), care nglobeaz LDL-colesterol oxidat, acestea gsindu-se n

matricea extracelular a intimei. Celulele spumoase se matureaz , se dezvolt ,

nglobnd n continuare LDLi LDL-colesterol oxidat. Acumularea (agregarea) de

mai multe celule spumoase la nivel subintimal (matricea extracelular ) determin

apari ia striurilor lipidice. Striurile lipidice preced dezvoltarea plcii

aterosclerotice, con innd pe lng celulele spumoase plachete, celule muscularenetede i limfocite T.

Dezvoltarea plcii de aterom const n migrarea celulelor musculare netede

din tunica medie i dezvoltarea ulterioar la nivelul acestei plci a unor microvase.

Evolu ia plcii de aterom const dintr-o multitudine de fenomene fiziopatologice

de la p trunderea LDL-colesterol prin endoteliul vascular n matricea

extracelular , migrarea limfocitelor, celulelor muscular netede, macrofagelor,

apoptoza i moarte celular , neovasculariza ie i calcificare. Toate aceste

fenomene conduc la proliferarea matricei extracelulare. n concluzie, aceste

evenimente reprezint procese complexe ce presupun activare celular ,


4/13

4

recrutare, migrare i cretere celular care se realizeaz prin sintez de factori de

cretere, receptori celulari, factori chemotactici sau de adeziune pentru monocite,

limfocite, celule muscular netede, fibrobla ti, trombocite.

Placa de aterom prezint spre polul endotelial o capsul fibroas compus

din fibre muscular netede i colagen, care o separ de endoteliu. Creterea pl cii

de aterom se realizeaz prin acumulare progresiv de lipide, celule migrate din

matricea extracelular a intimei sau a tunicii medii. Macrofagele con in

metaloproteinaze, care lizeaz capsula fibroas , determinnd fisura sau ruptura

plcii de aterom i dezorganizarea celulelor endoteliale. n momentul ruperii pl cii

de aterom, leziunea ateromatoas se transform n ceea ce se nume te

aterotromboz . Ruptura capsulei fibroase are ca rezultat expunerea la

constituen i trombogenici sanguini sau subendoteliali care duc la tromboz i

embolie, avnd drept rezultat complica ii arteriale coronariene, cerebrale, ale

membrelor, renale sau mezenterice.

Tromboza intravascular se realizeaz astfel prin adezivitate iagregabilitate plachetar , urmat de coagularea propriu-zis . Agregarea

trombocitelor la placa de aterom fisurat se asociaz cu eliberarea de factori de

cretere celulari i substan e vasoactive. Trombusul plachetar evolueaz n tromb

propriu-zis prin interven ia factorilor coagulrii protrombin , fibrinogen.

Tromboza obstruc ioneaz lumenul vaselor, dar n acela i timp accelereaz

procesul de ateroscleroz (cascada coagulrii i medica ia specific antiplachetar (figura 1 , vezi i mai departe).


5/13

5

Figura 1. Schema proceselor de coagulare i interven ia tratamentului

antiplachetar (ESC Guidelines)

Placa stabil este format din celule musculare i matrice extracelular cu

celule foarte pu ine, iar placa aterosclerotic instabil con ine macrofage i celule

spumoase. n consecin , ateroscleroza este o boal inflamatorie

fibroproliferativ , asociat cu fisura sau ruptura plcii de aterom i tromboz .


6/13

6

Capitolul 2

Tratamentul antiplachetar n preven ia secundar a evenimentelor

cardiovasculare

Medica ia antiplachetar este considerat piatra de temelie pentru

pacien ii cu boal coronarian , accidente vasculare cerebrale sau alte arteriopatii

periferice n profilaxia recidivelor. Preven ia secundar a evenimentelor

cardiovasculare se realizeaz la pacien ii cu boal coronarian stabil sau

sindroame coronariene instabile care au suferit sau nu terapie de revasculariza ie

coronarian (implantare de stenturi sau by-pass aortocoronarian). Pentru

profilaxia secundar , agen ii antiplachetari cei mai utiliza i sunt: inhibitori de

ciclooxigenaz (aspirina) sau inhibitori de P2Y (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor,

vezi figura 1).

Subcapitolul 1

Aspirina

Aspirina este utilizat la to i pacien ii (care nu au contraindica ii) dup stabilirea

diagnosticului de boal coronarian , durata tratamentului fiind indefinit . Studiile

de preveni e secundar au demonstrat reducerea cu aproximativ 50% a

mortalit ii sau a infarctului miocardic la pacien ii cu sindroame coronarieneacute f r supradenivelare de segment ST.

Problematica tiin ific privind aspirina se refer la doza optim i la

rezisten a la tratament. Studiile efectuate de Antiplatelet Trials Collaboration au


7/13

7

specificat c nu exist un beneficiu la doze mai mari de aspirin (efecte

profilactice similare la doze cuprinse ntre 75 i 1.500 mg/zi), dar riscul de

sngerare gastrointestinal crete la doze de peste 300 mg/zi. Rezisten a la

aspirin se asociaz cu agravarea simptomatologiei coronariene sau a altei

localizri a procesului aterosclerotic, inclusiv a producerii unui infarct cerebral sau

accident ischemic tranzitor. Cauzele care ar explica rezisten a la tratamentul cu

aspirin ar fi: tulburri de absorb ie, creterea activit ii plachetare, asocierea cu

alte droguri inhibitoare ale ciclooxigenazei sau polimorfismul genetic enzimatic.

Creterea dozelor de aspirin poate fi benefic la aceti pacien i, dar poate

augmenta riscul de sngerare.

Dozele de aspirin sunt recomandate pentru timp nelimitat 75-100 mg/zi

(ghidul european) sau 81-162 mg/zi (ghidul american). Dac exist intoleran la

aspirin (aten ie! nu sngerare, ci intoleran gastrointestinal sau

hipersensibilitate), se nlocuie te cu clopidogrel sau alte tienopiridine. Se

recomand tratament antiplachetar dual la pacien ii cu stenturi: aspirin plus

clopidogrel sau prasugrel, sau ticagrelor.

Subcapitolul 2

Tienopiridine

Tienopiridinele sunt blocan i ireversibili ai receptorului plachetar P2Y care

inhib activarea i agregarea trombocitelor. Tratamentul cu tienopiridine, nspecial cu clopidogrel n preven ia secundar , este, de asemenea, o problem

controversat . Aceasta se refer la durata tratamentului, tipul de stent implantat

sau rezisten a la tratament. n general, ghidurile de tratament recomand

utilizarea inhibitorilor de P2Y asociat cu aspirin un an de zile, dup un sindrom


8/13

8

coronarian acut cu implantare de stent. ntreruperea tratamentului cu

tienopiridin sau prelungirea acestuia peste 1 an trebuie descurajat dac nu sunt

alte indica ii clinice. Terapia dual tienopiridine plus aspirina trebuie continuat

mai mult de 1 an la cei cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment

ST crora nu li s-a implantat stent. Cea mai utilizat combinai e este aspirin 75

mg/zi i clopidogrel 75 mg/zi. Al i inhibitori de P2Y sunt: tienopiridine de

genera ie superioar , prasugrel i ticagrelor. Prasugrel se administreaz n doz

de 10 mg/zi, dac greutatea corporal este peste 60 kg i 5 mg/zi la o greutate sub

60 kg, iar ticagrelorul n doz de 90 mg de 2 ori pe zi.

n unele studii clinice, prasugrelul i ticagrelorul sunt superioare fa de

clopidogrel n reducerea ratei mortalit ii din sindroamele coronariene acute, iar

prasugrelul poate fi util n rezisten a tratamentului la clopidogrel.

n insuficiena renal cronic nu sunt informa ii pentru tratamentul cu

clopidogrel, iar pentru prasugrel sau ticagrelor nu este necesar ajustarea

dozelor. Inhibitori ai pompei de protoni (nu se prefer omeprazol) seadministreaz la cei care folosesc tratamentul antiplachetar, n special la cei cu

istoric de hemoragie gastrointestinal sau ulcer peptic, utilizare concomitent de

anticoagulante sau steroizi i la cei peste 65 de ani (figura 2 tratamentul

antiagregant plachetar n sindroamele coronariene acute i n perioada post-

accident).


9/13

9

Figura 2 . Tratamentul antiagregant plachetar n sindroamele coronariene

acute i n perioada post-accident

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in

patients presenting with ST-segment elevation, 2012


10/13

10

Capitolul 3

Preven ia secundar a bolii arteriale periferice

Termenul de boal arterial periferic se refer la leziuni aterosclerotice dela nivelul arterelor: carotide, vertebrale, mezenterice, renale sau de la nivelul

membrelor superioare sau inferioare. Tratamentul antiplachetar este indicat n

principiu la to i pacien ii cu boal arterial periferic diagnosticat n mod

deosebit la cei simptomatici ( figura 3 tratament general n bolile arteriale

periferice i locul tratamentului antiagregant plachetar).

20% dintre accidentele vasculare cerebrale se produc n prezen a stenozei

arterei carotide interne. Ace ti pacien i vor primi aspirin sau clopidogrel (cnd

exist intoleran la aspirin ), chiar dac boala este asimptomatic . De asemenea,

tot 20% dintre accidentele vasculare cerebrale sunt determinate de ateroscleroza

arterelor vertebrale. Tratamentul antiplachetar cu aspirin sau clopidogrel este

indicat, de asemenea. Pacien ii care au implantare de stent (n special pentru

stenoz carotidian ) sau procedee de revasculariza ie (pentru alte localizri ale

aterosclerozei): by-pass sau grefe, vor urma un tratament combinat - aspirin plus

tienopiridine, n special clopidogrel.

Preven ia secundar este de o importan major n conduita terapeutic

(vezi tabelul 1 ), deoarece evenimentele cardiovasculare ischemice vor continua s

evolueze i dup faza acut . Toate msurile terapeutice care i-au dovediteficacitatea n profilaxia secundar trebuie implementate.


11/13

11

Figura 3.Tratamentulgeneral n bolilearteriale perifericei locultratamentuluiantiagregantplachetar

ESC GUIDELINESESC Guidelines onthe diagnosis andtreatment ofperipheral arterydiseases, 2011


12/13

12

Tabel 1. Tratamentul antiplachetar n preven ia secundar a evenimentelorcardiovasculare

Medicament Doze

Aspirin 75-100 mg/zi (ghidul european)

81-162 mg/zi (ghidul american)

Tienopiridine

Clopidogrel 75 mg/zi

Prasugrel 10 mg/zi (greutate >60 kg)

5 mg/zi (greutate


13/13

13

Bibliografie

1. ESC Guidelines on the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with persistent ST segment elevation version 2012.

2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes inpatients presenting without persistent ST segment elevation version 2011.

3. ESC Guidelines on the managements of stabile coronary artery diseaseversion 2013.

4. ESC Guidelines on the diagnosis and treatement of peripheral arterydisease version2011.

Documents

Antiplachetare În Prevenția Secundară a Evenimentelor Cardiovasculare Și Cerebrovasculare Și Tratamentul Bolii Arteriale Periferice