Anticoagulants oraux

Optimiser l’observance, Comment faire en pratique ?

C. Bal dit Sollier, Clinique des Anticoagulants IdF, N. Lazimi, MG

L’observance c’est :

C’est la prise régulière du traitement AVK Mais aussi la réalisation régulière des contrôles INR

la concordance entre le comportement d'un patient et les prescriptions médicales, médicamenteuses ou non, qui lui ont été recommandées.

L’observance des traitements anticoagulants

Quelle est l’observance «théorique» des anticoagulant oraux

Meilleure que pour les autres médicaments cardio-vasculaires Meilleure que pour les autres antithrombotiques

Parce que le suivi INR des patients réalise Un suivi des prises Une raison de prendre régulièrement son traitement

Parce que ces patients font (ou devraient faire) l’objet d’une éducation sérieuse et répétée

Parce que lorsque l’on explique le traitement anticoagulant au patient: le plus souvent il y adhère et fait particulièrement attention Quelquefois refuse le traitement et alors cette inobservance « programmée

» devrait être une cause de suspension de traitement par le prescripteur.

ISAM : Questionnaire patient (n=278)

Source : MG : 65 %Spécialiste : 54 %

Temps : initiation : 14 min (0-60)renouvellement : 4 min (0-30)

Informations sur le traitement

Connaissance de l’INR cible 56 % patients 44 % ne le connaissent pasValeurs cibles : [2,1-3,3]56 % peuvent citer l’INR à ne pas dépasser ↳ INR : 3,6

Prise du traitement AVK

• 81 % jamais d’oubli du traitement 19 % oublient• 99,6 % connaissent leur dose d’AVK• 52 % dose variable en fonction des jours• nb de changement de dose/ 12 mois = 2,3 [0-19]

Contraintes liées au traitement • beaucoup 7,7 • un peu 16,5• non, pas beaucoup 25 %• non, pas du tout 51 %

24 %26 % ont eu des saignements anormaux ↳ hématome : 51 % ↳ épistaxis : 33 % ↳ rectorragie : 10 % ↳ hématurie : 10 %

L’observance « réelle » : Comment la quantifier ?

Questionnaire au patient Etude ISAM

Moyen plus scientifique « pilulier électronique »

The role of compliance as a cause of instability in oral anticoagulant therapyVan dert Meer, and Rosendaal, Br J Haem, 1997

Devant la difficulté de mesurer l’observance réelle, on peut l’approcher

pour les tt AVK à la mesure du temps passé dans la zone d’INR cible

Importance du suivi et de la qualité du tt AVK pdt les 3 premiers mois de tt

Palareti G. et al J Thromb Haemost. 2005: 3:955-61.

N= 297170 h

ETEVidiopathique

Fin AVK 21 mois

14.1% de récidive TEV8.5% patient-année

Ceux du quintile supérieur de mauvaise surveillance (INR <1.5 et en dehors du range 2-3) ont un RR de récidive à 2.77 en multivariée

<2.0 2.0 – 3.0 >3.0

ISAM France n=278

17+/-22 56+/-26 27+/-27

PG

N=2536 14.7 54.4 30.9

Time in INR range 2.0-3.0

Pourcentage de temps de l’INR dans la zone cible

Causes de non-observance

Rythme pluri-quotidien de prise du tt AVK Mismetti & al. Fundam Clin Pharmacol. 1998;12(6):631-5.

Posologie quotidienne alternée (sur deux jours voire sur trois jours)

La posologie différente pendant les WE est une « mal-observance » médicalement induite (erreur de prescription du médecin pas la faute du malade)

Age et les troubles cognitifs La plurimédication La non ou mauvaise éducation

Comment améliorer l’observance du malade sans trouble cognitif

L’EDUCATION Connaissance par le patient de la spécificité du tt

AVK parmi les autres traitements Ordonnance reprenant un calendrier Prise à heure régulière avec un moyen de noter la

prise (pilulier, calendrier) Règles de reprise en cas d’oubli ou de dérèglement

horaire (voyage long)

Implication du patient dans le suivi INR (automesure)

Clinique des Anticoagulants

Comment améliorer l’observance des patients atteints de troubles cognitifs

Préparation du pilulier par un soignant à domicile ou un membre de la famille

pharmacie

http://www.distrimed.com

http://www.pharmadiscount.com

Prise du traitement en présence du soignant à domicile ou du membre responsabilisé (et éduqué) de la famille

L’éducation

Allenet B & Bosson JL, Grenoble

L’éducation

Allenet B & Bosson JL, Grenoble

L’éducation

Groupe Témoin

Groupe Éduqué

Allenet B & Bosson JL, Grenoble

http://www.coaguchek.com

L’auto-mesure

Les cliniques des Anticoagulants

Qu’est-ce qu’une Clinique des

Anticoagulants ?

aide à la prescription des anticoagulants.

Structure d’éducation du patient.

Aide dont l’efficacité a été démontrée dans

d’autres pays européens (Hollande, Italie)

Ansell J et al International Journal of Cardiology 99 (2005) 37– 45

La clinique des anticoagulants IdF

Depuis 2004, une clinique des anticoagulants existe en IdF .

Clinique des Anticoagulants IdF : Projet Ville-Hôpital travailler avec le Réseau Paris Nord. Impliquer TOUS les partenaires de

l’anticoagulation :médecins (généralistes,spécialistes),biologistes, infirmiers. pharmaciens.

Signature d’une Charte CAC Aide plus particulière pour les patients difficiles à

anticoaguler Aide pour tous les anticoagulants/

antithrombotiques/associations des deux Moyens développés spécifiques à ce projet : logiciel réseau,

site WEB (en cours)

La CAC en pratique

Outils CAC• Expertise• Logiciel d’aide à la prescription

développé spécifiquement par et pour cette CAC

• Dossier informatisé du patient (traitement associé, pathologie intercurrentes…)• Fonctionnement en mode réseau• Évolutivité (système expert)• Multi-molécules (besoin spécifiquement français)

PATIENT

LAM(Charte CAC)

ContrôleINR

RésultatINR

CAC

MEDECIN GENERALISTEREFERENT(Charte CAC)

Pharmacien(Charte CAC)

Infirmière(Charte CAC)

Conseil thérapeutique :Dose AVK

+ date prochain contrôle

PrescriptionAVK

En pratique,

vous avez besoin d’un conseil ponctuel vous souhaitez que votre patient participe à une séance d’éducationvous souhaitez que l’anticoagulation de votre patient soit pris en charge par la CAC

Tél à la CAC Tél 01 49 95 64 11 / 64 12 / 80 78

Dr S. PRUVOT 01 49 95 63 98

Tél (24h/24h) 01 42 81 12 13

Email cac.idf@lrb.aphp.fr