ANTIBIOTICO-RESISTENZA ED

INFEZIONI NOSOCOMIALI

L’esperienza dell’Ospedale Versilia

Dr. Dr. G.BottariG.Bottari

U.O.C.U.O.C. FarmaceuticaFarmaceutica

LA TERAPIA ANTIBIOTICA

EFFICACE

•Identificazione del patogeno colorazioni e

colture

•Test di sensibilità (Kirby-Bauer, diluizione in brodo, E-

cards) su inoculo standard 5x105 UFC/ml

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TERAPIA EMPIRICA

RAGIONATA

In base:

• al patogeno più probabile

• al sito ed alla severità dell’infezione

• alle condizioni del paziente (splenectomizzato, neutropenico ecc.)

• alla conoscenza epidemiologica delle resistenze del luogo dove si opera

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CARATTERISTICHE

ANTIBIOTICI

• Batteriostasi (meccanismo di azione)

• Batteriocidia (meccanismo di azione)

• Sinergismo (beta-lattamine e aminoglicosidi)

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CARATTERISTICHE

ANTIBIOTICI

• MIC (cut-off epidemiologici di resistenza)

• BREAKPOINTS

• MBC (endocarditi, meningiti, setticemie)

• Quando MIC e MBC coincidono battericida

• TOLLERANZA (MBC/MIC>16)

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MECCANISMI DI RESISTENZA

AGLI ANTIBIOTICI

• Funzionale (sempre espresso)

• Inducibile dalla presenza dell’antibiotico

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MECCANISMI DI RESISTENZA

AGLI ANTIBIOTICI

Modifiche al sito di azione

• Meticillino-resisteza di s.aureus per produzione di

una Penicillin Binding Protein

• Metilazione del ribosoma 50 S indotte per

acquisizione plasmidica di nuovi geni (macrolidi,

lincosamidi, streptogramine B)

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MECCANISMI DI RESISTENZA

AGLI ANTIBIOTICI

Diminuita permeabilità della membrana batterica

• modifica genetica delle Porine (ps.aeruginosa)

• attivazione delle pompe di efflusso (pneumococchi)

verso i macrolidi

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MECCANISMI DI RESISTENZA

AGLI ANTIBIOTICI

Inattivazione della molecola

• ß-lattamasi (stafilococchi e gram-)

• ESBL (klebsiella spp ed e.coli) ed inibitori

suicidi (ac.clavulanico, tazobactam,

sulbactam)

• MBL (carbapenemici)

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MECCANISMI DI RESISTENZA

AGLI ANTIBIOTICI

Carbapenemasi

• Classe A di Amber

• KPC

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FATTORI CHE INFLUENZANO IL

SUCCESSO TERAPEUTICO

• Caratteristiche fisico-chimiche (liposolubilità)

• Concentrazione (dose-dipendenza e tempo-

dipendenza)

• PAE

• Legame alle proteine seriche (dose di carico)

• Fattori correlati all’ospite (pz. ventilato, CVC,

Foley, neutropenico, osteomieliti ecc…)

• Assiciazioni antibiotiche

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INTERPRETAZIONE FENOTIPICA

DELL’ANTIBIOGRAMMA

• Non è la categorizzazione tra “sensibile”

“intermedio” “resistente”

• E’ l’interpretazione del possibile meccanismo

di resistenze ad antibiotici non testati

(Stafilocco res ad oxacillina:

resistenza ai beta-lattamici oggi in commercio

in Italia

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MIC

Viene data importanza alla MIC

indipendentemente dalle prove di sensibilità

Un’enterobatteriacea produttore di ESBL come

E.Coli se la MIC di ceftazidima è 0,5mg/l

dovrà essere considerato “sensibile” e non più

modificato l’antibigramma a “resistente”

come avveniva fino ad oggi

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I CASI DEL “VERSILIA”

• Acinectobacter Baumanni (infetta ma raramente letale)

• Klebsiella Pneumoniae KPC (talvolta letale)

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Acinectobacter Baumanni

• Sopravvive a lungo anche in asciutto

• Comportamento simile a P.Aeuruginosa

• Contamina facilmente anche le suppellettili

• Provoca epidemie nei reparti UTI

• Circa 50 casi in un anno al “Versilia”

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Acinectobacter Baumanni

• Analogamente allo Pseudomomonas la resist.

evolve fino alla pan-resistenza (risparmia la

colistina ma deve essere impiegata in associaz)

• Strategie: (studiate in vitro ed applicate in

vivo): associazioni di rifampicina e polimixine o

tigeciclina a dosaggio doppio in quanto MIC

• Attività variabile della componente sulbactam

• Pz. guarisce ma spesso rimane contaminato

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Klebsiella KPC

• Epidemie ospedaliere difficili da debellare

• Circa 15 casi di infettati al “Versilia”

nell’ultimo anno, molti colonizzati

• Impostato un piano di controllo in UTI

(tampone rettale ed emocultura)

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Klebsiella KPC

Strategie:

• Isolamento

• Possibile uso della fosfomicina os nelle

infezioni BVU con catetere

• Colistina o tigeciclina ad alto dosaggio

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CONCLUSIONI

• Vigilanza clinica attiva, misure di contenimento (isolamento ed educazione del personale)

• Censimento microbilogico ciclico

• Atteggiamento proattivo (es.profilassi antibioticachirurgica)

• Massima attenzione all’esercizio dell’antibioticoterapia in Ospedale ma anche in comunità

• L’antibiotico deve essere scelto e impiegato seguendo criteri di appropriatezza, diversificati a seconda della patologia

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CONCLUSIONI• Appropriatezza come sinonimo di corretto utilizzo delle

risorse. La farmacoutilizzazione più appropriata è anche quella economicamente più vantaggiosa.

• La presenza di un protocollo significa garanzia di somministrazione del dosaggio giusto al tempo giusto, all’interno di un percorso ben codificato e quindi buona praticaclinica

• Sicurezza da un punto di vista medico-legale: la possibilità di vantare procedure scritte che facciano riferimento a linee-guida ministeriali e/o basati su dati di letteratura internazionale tra le maggiormente accreditate.

• Nessun nuovo antibiotico negli ultimi 15 anni

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GRAZIE