ANTIBIOTHÉRAPIE EN SEPSISOphélie Arlet R2 médecine familiale

Revue de qualité de l’Acte à l’hôpital Anna-Laberge du 1er avril 2010 au 31 mars 2011

Introduction

Le sepsis et le choc septique représentent un véritable problème se santé

L’incidence augmente annuellement. On estime qu’il y a environ 650 000 cas/années aux Etats-Unis

Taux de mortalité entre 20-50%

Définition du sepsis

Suspicion d’une infection + 2 critères parmi les suivants: T>38.5 ou <36 Tachycardie >90 RR >20 Leucocytose>12 000 ou <4000

L’importance de l’antibiothérapie dans la première heure

Les guidelines ‘Surviving Sepsis Campaign’ publiés en 2008 recommandent l’administration d’antibiotiques dans la première heure suivant le diagnostique de sepsis. (recommandation de classe 1B)

Plusieurs études ont démontrée que la mortalité augmentait une fois que le patient devenait hypotendu. Possiblement une augmentation de la mortalité de 7.6% par heure de délai d’antibiothérapie

Même l’hypotension non soutenue augmente le RR de 3 pour la mortalité

Objectif de l’étude

L’objectif de cette étude est d’évaluer où est ce qu’on se situe au CHAL par rapport aux recommandations et d’évaluer ce que l’on pourrait améliorer

Méthodes

Mots clés recherché aux archives: sepsis, sépticémie, urosepsis, choc septique, choc toxique comme diagnostique primaire sur leur feuille sommaire

Population: tous les patients >18 ans étant hospitalisés entre le 1er avril 2010 au 31 mars 2011 et ayant comme diagnostique primaire d’hospitalisation un sepsis

Les patients devaient avoir les critères de sepsis lors de la première visite de l’urgentologue et l’impression diagnostique devait être un sepsis

Exclusion: tous patients ayant développé leur sepsis plus tard ou suspicion d’un autre diagnostique par l’urgentologue, <18 ans.

Issue mesurée: temps entre l’arrivée au triage et la première dose

d’antibiotique. Le temps entre la visite du md et l’antibiothérapie Délai entre la prescription et l’administration de

l’antibiothérapie Pour les cas sévères, ont également été ajoutés:

le temps entre l’hypotension et l’administration d’antibiotique

Le temps d’attente entre le triage et la visite du md

Les cas sévères ont été défini comme les sepsis ayant eu au moins une épisode d’hypotension et /ou une consultation aux soins intensifs

Population

N=134

83 gardés

19 cas sévères 83 totales

51 exclus

40 n'avaient pas les critères, 1 transfert d'un

autre hôpital, 1 avec infos manquantes, 2 en soins de

comfort, 3 ne sont pas passé par l'urgence, 3 avec

présentation d'allure grippale et 1 qui était une

suspicion d'AAA

19 cas sévères

16 avaient critère de sepsis au triage

3 n’avaient pas critères de sepsis au triage

mais avaient lors de la 1ere visite du md

1 décès directement

relié au sepsis

Données démographique

45.8% de Femmes

54% d’hommes

Age moyen: 69.7

Diagnostique suspecté à l’urgence

poumon13%

urinaire58%

peau2%

abdo7%

incertain18%

neutropénie fébrile1%

Résultats pour tous les cas mélangés

temps entre arrivée au triage

et antibiothérapie

temps entre visite du

medecin et antibiothérapie

temps entre heure de la

prescription et antibiothérapie

Temps entre la visite du médecin et

la prescription

Moyenne 4:57 2:55 0:53 1:59

Médiane 3:27 2:20 0:32 1:20

Max 21:27 20:40 8:20 20:15

Résultats tous les cas mélangés

temps entre arrivée au triage et antibiothérapie

temps entre visite du medecin et

antibiothérapie

Temps entre la visite du médecin et la prescription

<1h 0.96% 28.90% 43.30%

<2h 19.30% 46.90% 67.50%

Temps entre le triage et l’antibiothérapie pour tous les patients

<1h <2h0

20

40

60

80

100

Temps entre le triage et l'an-tibiothérapie

Temps entre le triage et l'antibio-thérapie

Temps entre la visite du médecin et l’antibiothérapie

<1h <2h0

20

40

60

80

100

temps entre la visite du médecin et l'antibiothérapie

temps entre la vis-ite du médecin et l'antibiothérapie

Temps entre la visite du médecin et la prescription

<1h <2h0

20

40

60

80

100

Temps entre la visite du md et la prescription

Temps entre la vis-ite du md et la prescription

Résultats CAS SÉVÈRES

temps entre arrivée au triage et antibiothérapie

temps entre visite du medecin et

antibiothérapie

Temps entre la visite du

médecin et la prescription

temps entre heure de la prescription

et antibiothéra

pietemps entre hypotension

et antibiothéra

pie

Moyenne Corrigées 4:20 2:21 2:00 0:22 1:34

Médiane 2:50 1:40 1:05 0:05 0:56

Max 17:32 12:27 12:27 1:29 5:00

temps entre visite du medecin et antibiothérapie

Temps entre la visite du médecin et la

prescriptionTemps entre

l’hypotension et l’antibiothérapie

Médiane 1:40 1:05 0:56

temps entre arrivée au triage et antibiothérapie

temps entre visite du medecin et antibiothérapie

Temps entre la visite du médecin et la prescription

temps entre hypotension et antibiothérapie

<1h 26% 36% 47% 55%

<2h 42% 62% 73% 72%

1 20%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

temps entre arrivée au triage et an-tibiothérapie

temps entre arrivée au triage et antibiothérapie

1 20%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

temps entre visite du medecin et antibiothérapie

temps entre visite du medecin et antibiothérapie

<1h <2h0

20

40

60

80

100

Temps entre la visite du médecin et la prescription

Temps entre la vis-ite du médecin et la prescription

1 20%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

temps entre hypotension et an-tibiothérapie

temps entre hypotension et an-tibiothérapie

Étude d’un sous groupe de patient

Cas sévère avec critère de sepsis au triage

N=16 Temps Moyen entre l’arrivée au triage et l’antibio était de

3:08 Temps Médian était de 1:57

Temps entre le triage et la visite du MD: Moyenne: 56 min Médiane: 21 min Max: 5:04

<30 min >1h0

20

40

60

80

100

Temps entre le triage et la visite du MD pour les cas sévères avec critères

de sepsis au triageTemps entre le triage et la visite du MD pour les cas sévères avec critères de sepsis au triage

Séparation entre quarts de travail

Pas suffisamment de cas sévères

Pour tous les cas confondus: tendance à être un peu plus long la nuit

temps entre arrivée au triage et antibiothérapie

temps entre visite du medecin et antibiothérapie

temps entre heure de la prescription et antibiothérapie

Temps entre la visite du médecin et la prescription

32 soir

Moyenne 5:14 2:53 0:59 1:49

Médiane 3:32 2:15 0:30 1:20

14 nuit

Moyenne 4:49 2:52 1:11 1:41

Médianne 5:09 2:35 0:42 1:47

34 jours

Moyenne 4:23 2:56 0:41 2:15

Médianne 3:02 2:15 0:35 1:40

Facteurs ayant été identifiés comme affectant le temps de l’antibiothérapie

Le temps à ce que les patients soient vu pourrait être amélioré. 43% des patients avec un sepsis sévère et des critères de sepsis au

triage ont mis plus d’une heure à être vu par un md Moyenne: 3h08 et médiane 1h57 Certains patients qui n’ont pas été inclus dans le sous groupe car ne

côtait pas pour sepsis lors du triage aurait probablement côté si T rectale avait été prise

Facteurs ayant été identifiés comme affectant le temps de l’antibiothérapie

Trop de temps s’écoule entre la visite du médecin et sa prescription souvent secondaire à une attente des bilans: dans les cas sévères le temps médian était de 1h05 avant

que la prescription soit faite seulement 47% avait leur prescription faite en moins

d’une heure après visite du médecin Seulement 36% recevait leur antibio en <1h après

avoir vu le médecin

Les patients hypotendus mettent également trop de temps à recevoir leur antibios: Seulement 55% des patients recevaient l’antibiotique en

<1h une fois l’hypotension installé Médiane de 56 minues

Le temps entre la prescription et l’administration des antibio pourrait être amélioré mais n’est pas le facteur le plus long Pour les cas sévères: médiane: 5 min et moyenne 22 min Pour les cas non sévère: médiane:32 minutes et moyenne

53 minutes

Conclusion

Le sepsis et le choc septique étant une maladie mortelle surtout une fois que le patient devient hypotendu il serait important de travailler pour Diminuer le temps d’attente au triage pour tous les patients

avec critère de sepsis Si pt est tachycarde et vient pour une infection une T rectale

devrait être prise afin d’identifier les patients avec sepsis. Traiter empiriquement sans attendre les patients avec sepsis

sévère et surtout ceux qui sont hypotendus Le délai entre la prescription et l’administration des antibio par

le nursing semble bon dans les cas sévère. Pourrait être amélioré dans les cas non sévère de sepsis

Limite de l’étude

Les cas à l’urgence n’étaient pas encore codifiés. Je me suis donc fiée sur les patients ayant été hospitalisés donc beaucoup de sepsis ont probablement étaient manqués

Entre autre ceux qui évoluaient bien à l’urgence et qui avaient congé Les foyers pulmonaires, central, abdominal, cutané, cardiaque et

osseux sont probablement sous représentés alors que les foyers urinaires sont sur-représenté de par leur terminologie (urosepsis vs pneumonie ou méningite)

La partie de l’étude la plus pertinente contient très peu de patient (19)

Certains patients n’avaiet pas les critères de sepsis au triage mais tous les avait lors de la visite du md

Étude retrospective Certains patient étaient peut être en BEG ce qui expliquerait les délais

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