Antenatal Kortikosteroid Tedavisi - tmftp.DE S–YLEMEZ_trabzon 2014.pdf  Antenatal Kortikosteroid

  • View
    219

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Antenatal Kortikosteroid Tedavisi - tmftp.DE S–YLEMEZ_trabzon 2014.pdf  Antenatal...

  • Antenatal Kortikosteroid Tedavisi

    Prof. Dr. Feride Sylemez

    Ankara niversitesi Tp Fakltesi

    Kadn Hastalklar ve Doum Anabilim Dal

    http://www.medicine.ankara.edu.tr/logolarimiz/ankara_uni_rektorluklogo/http://tmftp.org/

  • Etki Mekanizmas

    Antenatal steroidler yapsal ve biyokimyasal deiikliklerle akcier mekanizmasn ve gaz alveriini dzeltirler

    Tp I pneumosit: alveolda gaz alverii

    Tip II pneumosit: Surfaktan retimi ve sekresyon

  • Antenatal Steroid lalar

    Betamethasone

    Deksamethasone

    Hidrokortizon

  • Antenatal Steroid lalar

    Betamethasone

    3 mg betamethasone sodyum fosfat

    3 mg betamethasone asetat

    Biyolojik yarlanma mr 35-54 saattir.

    Maternal enjeksiyonu takiben % 20si kord kannda bulunur

    Sadece IM kullanlr

  • Antenatal Steroid lalar

    Deksamethasone

    Sodyum fosfat ile bal olup hzl etkilidir,

    Yar mr ksadr, sk tekrar gerektirir

    Gastrointestinal yolla emilir, ancak gvenilirlik ve etki oral yolla fetal monitorizasyon allmamtr.

  • Antenatal Steroid lalar

    Hidrokortizon

    Plasental enzimlerle metabolize edilir

    Faydal fetal etki grlmesi azdr

    Doz: 500 mg IV 12 saat ara ile 4 doz verilmelidir.

  • Antenatal Steroid Uygulamas

    Betametazon 2 doz 12 mg (IM) 24 st ara ile

    veya

    Deksametazon 4 doz 6 mg (IM) 12 st ara ile

    Betametazonda etkinlik daha fazla

    Lee BH, Pediatrics 2006

  • Betamethasone -Deksamethason

    Bu iki steroid de plasentada 11 beta-hidroksi steroid dehidrogenaz tip 2 ile daha az metabolize olurlar ve bu dozlarn %75-80i fetsn reseptrlerine balanr.

    Vcut kitle indeksi steroid dozunu etkiler mi? Maternal ve kord kannda obez ve obez

    olmayanlarda ayn bulunmutur.

  • Etkinlik

    12 almay ieren bir derleme sonucunda; Deksamethasone ve Betamethasone arasnda RDS ve

    Neonatal lm riski asndan istatistiksel fark bulunamamtr

    Deksamethasone IVHde daha etkin gibi gzkse de ciddi IVH ve periventrikler lokomalazide fark izlenmemektedir.

    Uzun sreli deksamethasone takibi olmad iin betamethasone nerilmektedir. Dexamethasone kullanacaksa koruyucu olarak sulfite iermeyen preperat kullanlmaldr

    Brown Foot. Cochrane Database 2013

  • Respiratuar Distress Sendromu (RDS)

    RDS azaltmada: 21 alma, 4038 yenidoan ile yaplan alma sonucunda

    RR: 0.66, (%95 CI 0.59-0.73)

    Ciddi orta dereceli RDS azaltmada: 6 alma 1686 yenidoan ile yaplan alma sonucunda

    RR: 0.55, (%95 CI 0.43-0.71)

    24 saat sonra ve 7 gnden az srede istatistiksel azalma grlmektedir

    Cochrane Database, 2006

  • IVH, NEC, NNM, Enfeksiyonda azalma

    ntraventrikler hemoraji (RR= 0.54 [%95 CI 0.43-0.64]; 13 alma 2872 infant)

    Nekrotizan enterokolit (RR= 0.46 [%95 CI 0.29-0.74]; 8 alma 1675 infant)

    Roberts D. Cochrane Database 2006

  • IVH, NEC, NNM, Enfeksiyonda azalma

    Neonatal mortalite (RR= 0.69 [%95 CI 0.58-0.81]; 18 alma 3956 infant)

    Sistemik enfeksiyon (RR= 0.56 [%95 CI 0.38-0.85]; 5 alma 1319 infant)

    Roberts D. Cochrane Database 2006

  • Antenatal Steroid Uygulamas

    Uygulama zaman:

    23-34 hafta aras

    23-32 hafta aras (erken membran rptr)

    Cochrane Database, 2006

  • Antenatal Steroid Uygulamas

    22-25 haftalar aras 10.000 infant kapsayan kohort almada:

    Perinatal sonular zerine ciddi olumlu etki

    18-22 aya kadar fetal lm riskinin azalmas

    Nrolojik hasarda anlaml azalma grlmtr

    Bu olumlu etkiler 22 hafta gebelikte izlenmemitir Carla WA, JAMA, 2011

  • Doum zamanlamas

    Antenatal steroidi 34 haftann altnda 1 doz alan infantlarda sonular hi almayanlara gre daha iyidir

    Elimian A. Obstet Gynecol 2003

  • ASTECS (Antenatal Steroid Term Sezaryen almas)

    998 kadn >37 sezaryen ile doum planlananlarda 48 saat nce antenatal steroid

    Solunum problemi antenatal steroid kullananlarda 2.4 vs 5.1 (RR= 0.46 [%95 CI 0.23-0.93])

    34-37 haftalarda antenatal akcier immaturitesi gsterilmi olgularda steroid kullanmnda en azndan bir akcier maturasyon testinin seviyesini ciddi oranda arttrmtr

    Sharks A. Am J Obstet Gynecol 2010

  • Brezilya almas (plasebo kontroll alma)

    34-36 haftalar arasnda betamethasone kullanmnda RDS, Neonatal morbidite, hastanede kal sresi asndan bir fayda gsterilememitir.

    Haftalara gre de fayda gsterilememitir

    Sarlk nedeni ile fototerapi alan bebek says azalmtr

    Porto AM. BMJ 2011

  • >34 Hafta Antenatal Steroid Kullanmnn Uzun sreli Neonatal etkisi?

    Erken gebelik antenatal steroid miyelinizasyonu geciktirirken

    Terme yakn beyin daha fazla mitotik aktiviteye sahiptir, steroid hcre olmn ve ciddi beyin byme ve fonksiyon bozukluuna yol aabilir

    Ancak ASTECS almasnda 8-15 yl sonra 37-38 haftalarda betamethasone alm grupta herhangi bir yan etki gsterilmemitir.

    Statchfield RR. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013

  • 34 hafta sonras ACOG antenatal kortikosteroid kullanmn nermezken RCOG elektif sezaryen iin 39 hafta altnda nermektedir.

    ACOG. 2012 RCOG. 2012

  • Antenatal Steroidlerin Yan Etkileri

    FHR paterninde deiiklikler (4-7 gnde normale dner)

    Fetal solunum ve hareketler azalr

    Non-reaktif NST grlebilir

    Geici olarak umblikal arter end diastolik akmda dzelme %63-71 vakada grlr (8 saat sonra ortalama 3 gn)

    Up-to-date 2014

  • Uzun sreli Yan Etkiler

    Tek doz antenatal steroid kullanm fetus zerinde herhangi bir olumsuz etkiyi arttrmaz

    Roberts D. Cochrane Database 2006

    3-6-12-22-30 yllk takiplerde byme, akcier fonksiyonlar, psikoseksel, motor, zihinsel, nrolojik ve oftalmolojik yan etki gsterilmemitir.

    Dessensino. Pediatrics 2000

    Dalziel SR. BMJ 2005

  • Uzun sreli Yan Etkiler

    209 term doan antenatal steroid alm ocuk ieren almada

    6-11 yl sonra akut psikososyal strese kar kortizol reaktif art grlmtr

    Alexander N. J Clin Endocrinol Metob 2012

  • Uzun sreli Yan Etkiler

    Aucland Steroid almasnda 253 betamethasone alan erikin ile 281 plasebo alan erikin 30 yl sonra deerlendirilmi;

    Antenatal steroidin inslin rezistansn arttrd fakat kardiovaskler riskte fark olmad grlmtr

    Danziel SR. Lancet 2005

  • Uzun sreli Yan Etkiler

    Betamethasone ile ilgili dier bir almada aortik ark sertliinde art ve glukoz metabolizmasnda deiiklikler gsterilmitir.

    Kelly BA. Pediatrics 2012

  • Maternal Yan Etkiler

    Maternal tek doz antenatal steroid tolrans iyidir. Maternal lm, koryoamniyonit veya puerperal sepsis art yoktur

    Roberts D. Cochrane Database 2006

    Hafif mineralokotikoid aktivitesine sahip olduu iin Betamethasone hipertansiyonda kullanlmasnda kontrendikasyon yoktur

    Amorim MM. Am J Obstet Gynecol 1999

  • Maternal Yan Etkiler

    Geici hiperglisemiye yol aabilir. Takriben 12. saatte balar ilk 5 gnde sonlanr

    Grbz A. Am J Pernatol 2004

    Lokosit says ilk 24 saatte Betamethasone ile %30 artar. Lenfosit says der. 3 gn sonra normale dner

    Vaisbach E. J Perinat Med 2002

  • Kortikosteroidler

    Koryoamniyotis, porfiri, tberkloz ve

    kontrolsz maternal diyabet durumunda

    kortikosteroidler kontrendikedir.

    Haran K, Acta Obstet Gynecol Scand 2003

  • Doz Tekrar

    Mkerrer doz tekrar Maternal Fetal Medicine Unit

    SGAy %10 persantil ve %5 persantilde ciddi oranda arttrr (%10 persantilde 19.3 8.4, %5 persantilde 10.4 4.7)

    32. gebelik haftasndan sonra tekrarlayan dozlar plasental arl azaltr

    Serebral palsy ?? Wagner RJ. Am J Obstet Gynecol 2006

  • Doz Tekrar

    Dier bir randomize almada da tekrarlayan dozlarn doz saysna bal olarak fetal bymede azalmaya neden olduu gsterilmitir.

    Ancak maternal yan etkide veya fetal lm/yaamda, nrogeliimsel hastal ilk 5 yl iinde ilikili bulunmamtr

    Murphy KE, Obstet Gynecol 2012

    Murphy KE, J Obstet Gynaecol Can 2011

    Asztalos EV, JAMA Pediatr 2013

  • Antenatal Steroid Uygulamas

    Tek Doz tekrar:

    7 gn iinde doum yapacak yksek riskli grupta tek doz tekrar RDS riskini yan etkileri arttrmadan azaltmaktadr

    Gebelik haftas 34n altnda ,ilk yaplan steroid dozu 7-14 gn gemi ise kurtarma dozu nerilmektedir.

    ACOG 2011

    ACOG 2012

  • Tek Doz Tekrar

    Annede ciddi koryoamniyonit ve puerperal sepsis art yoktur

    Genlerde 18 ay-2 yl dzeltilmi yalarda zararl ve faydal ciddi bir etki yoktur

  • Kurtarma Tedavisi

    3 plasebo kontroll randomize almada etki aratrlmtr 299 gebe de betamethasone RDSnin azalmasnda etki

    gsterilmemitir. (%52 %48) 437 gebe RDS ciddi oranda azalmtr (%41.4 - %61.6) 85 plasebo kontroll randomize almada kurtarma

    tedavisi 34. gebelik haftasnn altnda ciddi olarak RDS azaltmaktadr (%34 - %56)

    Bu tedavilerin hibirinde artm yan etki gsterilmemitir

    Peltoniemi OM. Pediatric 2007 Gantte TJ. Am J Obstet Gynecol 2009

    Mc Evay C. Am J Obstet Gynecol 2010

  • ACTORD (Australasian Colloborative Trial of Repeat Doses of Steroids)

    Tekrarlayan dozlarda tek dozun 2li enjeksiyon kadar etkili olduu gsterilmitir

    Up-to-Date 2014

  • zet

    Neonatal akcier fonksiyonlarn dzeltir RDS, IVH, NE, sepsis ve neonatal mortalitiyi

    %50 civarnda azaltr EMR veya erken doum tedavisi alan grupta

    veya bir hafta ierisinde maternal veya fetal nedenlerl