Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb

Om ansvar og ansvar-lighed for koordination af patientforløbEt casestudie med fokus på den sund-hedsprofessionelle i Hillerød Kommune

Jakob Schierup Bovin (projektleder)Anders Ludvig SevelstedMalene Christina Bolding Andreassen Mette Rose

Om ansvar Og ansvarlighed fOr kOOrdinatiOn af patientfOrløb

2

Om Ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløbEt casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune

Udgivet af Professionshøjskolen UCC, ”Borger og Sundhed”

Oplag: 100

Tryk og dtp: Bording A/S

Et casEstudiE mEd fokus på dEn sundhEdsprofEssionEllE i hillErød kommunE

3

Indhold

Resumé .......................................................................................5

Abstract ..................................................................................... 8

Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination ...................................................... 11

Fremgangsmåde og empirisk grundlag ..........................14Projektstyring, agile og modus 2 ...............................................14Casestudiemetode og valg af empiri ..........................................15Konkret fremgangsmåde ............................................................18Analytisk generalisérbarhed ...................................................... 19Etiske overvejelser ..................................................................... 20

Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie ......21Generelle tendenser i offentlig forvaltning ................................21Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune; dokumentstudie ......................................................................... 23Ansvarshavning og ansvarstagning .......................................... 25Legalitet og legitimitet ...............................................................27

Koordinationstypologi ....................................................... 29

Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse ....31

Funktionstyper og deres sammenhænge; kvalitative fund ..................................................................... 34Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordination ....................... 34Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunktioner og forløbskoordinationsvaretagelse................................................37Formel visitation og (med)bevilling .......................................... 43Visitation og etik........................................................................ 46Forandringer i møder mellem struktur og kultur .................... 50


4

Ansvarshavning og ansvarstagning for koordination af samarbejde .............................................................................52

Sammenhænge i organisationen som grundlag for sammenhænge i patientforløb? ....................................... 54

Professionsansvar på nye præmisser? ........................... 58Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret sundhedsvæsen ......................................................................... 58Konkrete anbefalinger og fokuspunkter ................................... 60

Referencer .............................................................................. 70

Bilag ..........................................................................................74


5

Resumé

Afgrænsning og formålVores mål har været at undersøge en tanke om, at det I høj grad er den enkelte sundhedsprofessionelles indsats i form af ‘det lille ekstra’, der giver sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Fokus har været på forholdet mellem generelle organisatoriske rammer og sundhedsprofessionelles konkrete beslutninger I specifikke kontekster. En central referenceramme har derfor været et skel mellem at være formelt ansvarshavende og kon-kret ansvarstagende. Studiet har yderligere været afgrænset til kommunal kontekst, idet det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst. Endelig er der i løbet af projektperioden afgrænset til spørgsmål om koordination, fordi dette fremhæves af kommunale interviewpersoner, og fordi koordination er et både praksis- og lovgivningsmæssigt vigtigt område, uden at der foreligger tilstrækkelig evidens angående betydningen af organiseringen af koordinerende ydelser.

MetodeUndersøgelsen er tilrettelagt efter en agil modus 2-tilgang, hvil-ket betyder, at der er lagt vægt på (1) kontinuerlig metodisk og emnemæssig tilpasningsdygtighed, (2) netværksinvolvering og bred sparring samt (3) aktualitet og relevans. Undersøgelsen er et casestudie med fokus på sundhedsområdet i Hillerød Kommune, og generalisering er derfor kun mulig analytisk. Der er anvendt multiple datakilder og lagt vægt på, hvordan disse da-takilder belyser hinanden. De vigtigste kilder er fokusgruppein-terviews og individuelle interviews med sundhedsprofessionelle samt dokumenter, der er formelt rammesættende for kommunal sundhedspraksis.

FundRammer for praksis: Rammerne for kommunal sundhedsprak-sis præges af bl.a. tre spændingsfelter mellem (1) diagnostisk patienttilgang og bred borgertilgang, (2) standardisering og individualitet og (3) centralisering og decentralisering. Dette er


6

af væsentlig betydning for, hvad der præger de beslutninger som den sundhedsprofessionelle må træffe.

Kvantitative konklusioner om praksis: Den sundhedsprofessio-nelles udførende funktioner hænger tæt sammen med forskellige former for koordination. De forskellige typer af koordination hænger også tæt sammen. Begge dele var forventeligt i en kom-mune, hvor ansvaret for koordination er placeret decentralt.

Kvalitative konklusioner om praksis: De funktioner som vareta-ges i tættest samspil med borgere er den sundhedsprofessionelle ansvarshavende for. Dette gælder i særdeleshed sundhedsfag-ligt udførende funktioner. Jo tættere forskellige koordinerende funktioner kommer på at være organisatoriske funktioner, jo mere er den sundhedsprofessionelle derimod ansvarstagende (vs. ansvarshavende). Megen koordination består i oversæt-telse mellem organisatoriske logikker og det som giver mening for enkeltborgere. Forhandlinger står ofte om at skabe kvalitet i spændingsfelter mellem formel legalitet og professionsetisk be-grundet legitimitet. De konkrete former for opgavevaretagelse, og betingelserne for dem, peger på en række punkter, som man i den kommunale organisering og i det sundhedsprofessionelle arbejde må være opmærksom på, hvis man vil understøtte koor-dination af forløb:

Fokuspunkter og anbefalinger1. I et højt specialiseret sundhedsvæsen skal der arbejdes sy-

stematisk med forhold mellem helhed og del. Med henblik på at gøre forløb i sundhedsvæsenet sammenhængende kan én strategi være, at enkeltmedarbejdere til en vis grad kan repræsentere organisationen og at organisationen er respon-siv over for enkeltmedarbejderes borgernært indhøstede erfaringer.

2. I kommuner med en central placering af koordinationsan-svar hos specialiserede koordinatorer skal der sættes fokus


7

på, hvordan viden om enkeltborgere tilgår koordinatorer. I kommuner med decentral placering af koordinationsansvar hos udførere, skal der sættes fokus på, hvordan ansvar for særligt koordinationskomplekse forløb tilgår personer med tilsvarende koordinationskompetence.

3. Fokus på struktur: (a) der kan med fordel udvikles en ko-ordinationsstratificering som supplement til den klinisk orienterede stratificering i forløbsprogrammerne, (b) den sundhedsprofessionelles ansvarstagning for koordination skal understøttes via samarbejdsaftaler på ledelsesniveau herunder aftaler om tværgående organiseringer.

4. Fokus på kompetenceudvikling: Koordination forudsæt-ter specifikke organisatoriske, pædagogiske, personlige og kliniske kompetencer. Disse kan med fordel udvikles på baggrund af en samlet og strategisk vurdering af specifikke behov for koordinationskompetence med udgangspunkt i en koordinationsstratificering.

5. Fokus på kultur: Der kan arbejdes med forståelser af egne og andres professionelle og organisatoriske roller. Dette skal ske i forståelse for, at kulturel rodfæstelse af strukturelle ændrin-ger kan være en langvarig proces.


8

Scope and objectivesOur aim was to explore an idea of the individual health practitio-ner as the main provider of a coherent experience for the patient in an otherwise fragmented health care system. The research fo-cus has been on the relationship between general organizational regulation and specific decision making by health care practi-tioners and therefore on a distinction between being formally responsible and taking informal responsibility. Furthermore, the scope of the study has been limited to a municipal context, since this part of the health care system is underrepresented in research on shared care in Denmark. Finally, the scope has been limited to decisions regarding efforts on coordination, as this is seen by practitioners as central to the provision of a coherent experience and because the various practiced forms of coordi-nation have not yet been studied thoroughly in a Danish context.

MethodsThe study has been conducted in concordance with an agile modus 2-approach. Therefore the following has been stressed: (1) continuous adaptive approach to methodology and research scope, (2) involvement of representatives from the field of re-search in the research process, and (3) topicality and relevance. The study is a single case study of the health area of the munici-pality of Hillerød, Denmark, and generalization is therefore only possible in an analytic sense. Several different data types have been compared, and relevant forms of triangulation have been stressed. The most important sources of information are focus group- and individual interviews with health care professionals, and documents describing the regulation of their clinical tasks.

FindingsRegulation of municipal health care: The regulative trends are characterized by three dichotomies between: (1) diagnostic approach to ‘patients’ and holistic approach to ‘citizens’, (2) standardization and individuality and (3) centralization and de-

Abstract


9

centralization. This is of central importance for the understand-ing of the field of responsibility underlying decision making by health care professionals in the municipality.

Quantitative conclusions on health care: The clinical tasks of the health care professional are closely related to different kinds of coordination. Furthermore, the different types of coordination are closely connected. These findings were to be expected in a municipality with emphasis on decentralization of responsibility.

Qualitative conclusions: The professional expresses a sense of being formally responsible for her functions carried out in clos-est collaboration with patients. This goes in particular for her clinical functions. Some coordinating functions can be seen as organizational functions more than single-patient related func-tions, and here the professional expresses a sense of informal self-initiated responsibility. Much coordination consists of translation between organizational logic and patient-centred logic. Negotiations are centered on ensuring quality in a schism between formal legality and a non-formal legitimacy founded in professional ethics. These results point towards a number of possible recommendations regarding the support of a coherent patient experience:

Recommendations1. In a highly specialized health care system attention must be

paid to the relationship between part and whole. In order to promote coherent patient pathways, the individual profes-sional must, to some degree, embody organizational logics, and the organization must likewise be responsive towards the discernment of the professional.

2. In municipalities with a decentralized placement of coordi-nation responsibility, focus must be on how the responsibility for coordination of individual patient pathways can be taken by adequately qualified personnel. In municipalities with a


10

centralized placement of responsibility with specialized co-ordinators, focus must be on how knowledge on individual citizens is transferred from the many professionals and to the coordinator.

3. Structure: (a) a need-of-coordination stratification model can be developed as a supplement to the existing stratifications in the current, clinically oriented, models and flow charts and (b) the responsibility of the professional must be supported by formal commitment on a managerial level, including com-mitment for mandates concerning network organization.

4. Development of competences: Coordination requires orga-nizational, pedagogical, personal and clinical competences. These can be continuously, strategically and systematically developed.

5. Culture: Structural changes must be followed by work focu-sed on cultural embedding. This goes in particular for under-standing of a person’s own role in an organization governed through self-initiated responsibility.


11

Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordinationHovedspørgsmålet i nærværende undersøgelse er, hvordan sam-menhænge i forløb for borgere med kroniske lidelser påvirkes af de måder, som kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle henholdsvis haver og tager ansvar på tæt på borgeren.

Sundhedsvæsenet er højt specialiseret, det er præget af forskel-lige professioner, roller, lokale målsætninger og divergerende syn på, hvad sundhed og sygdom egentlig er. Når der i det hele taget er brug for patientguides, patientkontorer, patientklagenævn, patientvejleder-, kontaktperson- og koordinatorfunktioner, er det måske fordi sundhedsvæsenet ikke i sig selv er sam-menhængende. Alle ved mere og mere om mindre og mindre. Specialisering er dermed både en vej til kvalitet, og samtidig en udfordring i bestræbelserne på at sikre en samlet indsats af høj kvalitet.

Sundhedsydelser bygger på evidens af høj kvalitet sammenlignet med andre offentlige ydelser, men denne evidens er primært af rent klinisk art. Evidensgrundlaget for de organisatoriske tiltag og sundhedspædagogiske tiltag der iværksættes, er ikke på nær samme niveau. Dette kan måske ses som et af grundlagene for, at den mest gennemgående kritik af sundhedsaftalerne à 2007 var, at diverse koordinerende funktioner ikke var tilstrækkeligt beskrevne.

Da kommunerne fik helt nye opgaver i og med strukturreformen, og da det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst, har dette været valgt som hovedfokus i nærværende projekt. Formålet er således at bidrage med viden om behov for og konsekvenser af organiseringen af koordinerende funkti-onsområder på det kommunale sundhedsområde.

For at sikre sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet kan man ansætte særligt specialiserede koordinatorer, hvilket mange kommuner har gjort. I andre kommuner har man placeret


12

større dele af ansvaret for koordination hos den udførende sundhedsprofessionelle. Forskningsprojektet er designet som et casestudie med fokus på afdelingen ”Ældre og sundhed” i Hillerød Kommune. Kommunens overordnede styringsra-tionale, udtrykt i alle væsentlige generelle skriftlige hensigts-erklæringer er, at der satses på selvorganisering og bredest mulige placering af ansvar. På sundhedsområdet og herunder ”Ældre og sundhed” kan denne forvaltningsmæssige værdi bl.a. genfindes i en beslutning om at placere koordinationsansvaret hos udførende sundhedsprofessionelle frem for hos ledere eller specialiserede koordinatorer. Ansvaret for koordination er alt-så i høj grad decentralt placeret. I et referat af et tværsektionelt styregruppemøde for sektionsledere formuleres og begrundes tanken som følger:

„Det giver mest mening for borgerne, at kontaktperson-funktionen varetages af de sundhedsfaglige personer, der samtidig er primære aktører i borgerens forløb”

(Hillerød Kommune 2010b)

I projektet tages der ikke stilling til, hvorvidt det er bedst at placere ansvaret for koordination bredt eller at centralisere det. Der fokuseres derimod på at beskrive, hvordan udførere kan va-retage koordination, hvad koordination i det hele taget kan bestå i, og hvordan sammenhængen mellem koordinerende og udfø-rende funktioner opleves og forstås af sundhedsprofessionelle i casekommunen. Desuden undersøges det, hvilke forudsætninger der bør være til stede når man, som i Hillerød Kommune, ‚giver ansvaret tilbage til professionsudøveren‘.

Fokus er på afdelingen ”Ældre og Sundhed” som helhed og ikke på forskelle i praktiserede styringsrationaler i enkelte sektioner under afdelingen. Fokus er samtidig primært på aktiviteter og ydelser i relation til Sundhedsloven hvilket betyder, at nogle


13

ydelser og aktiviteter er fremhævet mere end andre, herunder de som falder under Lov om Social Service.

I det følgende beskrives:

• Fremgangsmåde og empirisk grundlag • Referencerammer for analyse, herunder (1) generelle tenden-

ser i offentlig forvaltning, (2) fund i dokumentanalyse, (3) et skel mellem at være ansvarshavende og ansvarstagende samt (4) et skel mellem legalitet og legitimitet,

• En typologi over koordination –hvad kan koordination være?• Kvantitative konklusioner om sammenhæng mellem typer af

koordination og mellem koordinations- og udførerfunktioner• Kvalitative konklusioner om koordinationsindsatser: Hvad

kendetegner de forskellige former for koordination i praksis? Hvordan begrundes indsatserne? Hvilke kompetencer forud-sættes for at varetage funktionerne?

• En overordnet hypotese om styrker og svagheder ved central og decentral placering af koordinationsansvar.

• Generel italesættelse af specialiseringens dilemma.• Konkrete anbefalinger og fokuspunkter angående organise-

ring af koordination.


14

Fremgangsmåde og empirisk grundlag

Projektstyring, agile og modus 2Med en agil eller ’adræt’ projektstyring planlægges fra start systematisk tilrettelagte forstyrrelser og input. Herved kan de tidsmæssige omkostninger ved justering, ajorføring, forenkling og forbedring undervejs i et projektforløb få mindre tidsmæssige omkostninger en ellers. De primære forstyrrelser og ajourførin-ger har i dette projekt været forankret i (1) en netværksgruppe med repræsentation fra både forskellige kommuner og forskel-lige forskningsfelter, (2) at personer fra casekommunen har været inddraget undervejs i mødeaktivitet og læsning af dele af midlertidige skriftliggørelser af metode og fund, (3) afholdelse af et ”kick off-møde” ved projektstart med fokus på emneaf-grænsning, (4) et ”kick in-arrangement” i tilknytning til arbejdet med overgang fra empiriske fund til formulering af handlings-orienterede anbefalinger og fokuspunkter og endelig (5) i en fremgangsmåde, hvor teoretiske stilladseringer af empirien har været introduceret efter de gennemførte analyser, og primært med henblik på at skabe klarhed i formidlingen af fund. Formålet med disse fem tiltag har været, at projektets retning hele tiden skulle have sammenhæng med og opdateret forankring i den praksis, der har været undersøgt (Austin og Darsø 2001).

Med det agile fokus indskriver projektet sig i en modus 2-tan-kegang, hvor vægten lægges på aktualitet og relevans og til tider mindre på mere klassiske validitetsformer som f.eks. generali-sérbarhed. En væsentlig kvalitetsparameter er, at viden skabes i en kontekst, hvor relevante interessenter på tværs af f.eks. praksis og forskningsfelt har grundlæggende fælles forståelse af, hvilke krav der er til relevans og typen af resultat (Kristiansson 2006). Dette overordnede valg er truffet ud fra betragtninger om, (1) at det kommunale sundhedsområde til stadighed er i stor forandring ud fra både nationale, regionale og egne kommunale initiativer, og at der derfor må arbejdes såvel hypoteseafprø-vende som hypotesegenererende, (2) at feltet er forholdsvist uudforsket men samtidig præget af en høj grad af ’handletvang’


15

her-og-nu, (3) at projektgruppen er forankret i UCC, en professi-onshøjskole, og at der derfor er krav om, at produceret viden skal kunne understøtte velfærdspraksis direkte og, ideelt set, uden formidlende mellemled og endelig (4) at den producerede viden skal understøtte uddannelsesaktiviteter i eget professionshøj-skoleregi med udgangspunkt i, at der er tale om professions- og praksisrettede uddannelser.

Casestudiemetode og valg af empiriForvaltning af intentionerne i sundhedsloven inklusive fokus på koordination mhp. sammenhænge i patientforløb kan forstås som komplekse systemer af handlinger i nutidig kontekst. Desuden har nærværende projekt haft et delvist forklaringsorienteret sigte. Den overordnede videnskabelige metode til strukturering af den adaptive grundtanke har derfor været casestudiemetode, som hævdes at være den eneste anerkendte metode, der netop forener forklaringsoutput med kompleksitet i nutidige handlin-ger (Yin 2009).

Den bærende tanke i casestudiemetodikken i relation til at sikre validitet er triangulering. Der har derfor været fokus på righol-dighed og variation i valget af datakilder frem for tilbundsgående studier af én udvalgt type og form. Vi har derfor benyttet os af en kombination af dokumentstudier, arkivstudier, fokusgrup-peinterviews, individuelle interviews og observationsstudie. Validiteten af studiet beror i væsentlig grad på intermetodisk kontrol imellem fund i disse delundersøgelser på baggrund af flg. empiri:

1. 78 skriftlige dokumenter der er legalitetsgivende på hhv. na-tionalt, regionalt og kommunalt niveau mhp. opridsning af rammer for kommunal sundhedspraksis1,

2. tre fokusgruppeinterviews à 1½ - 2 timers varighed med tværsektionel og tværprofessionel repræsentation fra sund-

1 Jf. bilag 2


16

hedsområdet i Hillerød Kommune2 mhp. input om generel praksis, samspilsdimensioner og italesættelser,

3. fire individuelle interviews à 1 times varighed mhp. at følge enkeltargumentationer i større dybde end i gruppeinterviews,

4. 17 sonderende telefoninterviews med praktikere, ledere og udviklingsansvarlige fra stat, Region H, kommuner og forskningsinstitutioner,

5. cafedrøftelser med 47 praktikere, ledere, nøglepersoner og forskere ved projektstart mhp. validering af problemfeltets aktualitet,

6. sparring i netværksgruppe med praksisrepræsenta-tion mhp. løbende validering af fund og kvalificering af forskningsproces,

7. gruppedrøftelser med 42 repræsentanter for kommunal sundhedspraksis m.m. mhp., hvilke handlingsorienterede perspektiver de i egen praksis så på projektets empiriske fund

8. interview med patientforeningsformand og9. møder og samtaler med nøglepersoner samt observation af

dagligliv på sundhedsområdet i Hillerød Kommune.

De datakilder som har været tildelt størst vægt er (1) kvalitative induktive fokusgruppeinterviews, (2) individuelle interviews samt (3) et dokumentstudie af regulerende dokumenter for det kommunale sundhedsområde.

Data fra hvert delstudie har været analyseret ved induktiv te-matisk åben kondensering for at operationalisere det adaptive adrætte ideal. I enkelte faser har kondenseringen efterfølgende

2 Interviewpersoner udvalgt ud fra kriterier om bred repræsentation fra om-rådet ”Ældre og Sundhed”, men med vægt på personer, der agerer ift. opga-ver under Sundhedsloven og kun sekundært Lov om Social Service. Valget er foretaget mhp. primært fokus på deciderede patientforløb, men i kraft af feltets egenart også på borgeres sundhedsrelaterede forløb i kommunalt regi i bredere forstand. Konkret repræsentation: Fællessektionen (strategisk sektion, 1 person), Træningssektionen (3 trænende terapeuter, 2 forebyggel-seskonsulenter, 1 fra sygeplejeklinik), Visitation og Hjælpemidler (1 visita-tor, 1 bevilgende ergoterapeut), Rehabiliteringssektionen (2), Dagcenter (2), Hjemmepleje (hjemmesygeplejerske 1), Plejecenter (1).


17

været suppleret med en mere deduktivt styret kategorisering (Kvaale og Brinkmann 2009). Dette gælder særligt den afslut-tende analyse af interviewdata i forskellige koordinationskate-gorier, idet denne skulle kunne sige noget om de udfordringer, der er i at realisere sundhedsaftalerne og disses krav om konkret beskrivelse af koordinationsydelserne ”Koordinator- og kon-taktpersonordninger” samt ”visitationsfunktioner” (Region H 2007, s. 2). Også her har den induktive tilgang dog været den do-minerende og således bl.a. været det vigtigste udgangspunkt for valg af de kategorier, der siden er blevet læst ned over empirien i en mere deduktiv kategorisering.

De varierede datakilder og undersøgelsesmetoder som udgør grundlaget for casestudierne af nedslagsområder, har været analyseret med vægt på metaanalyse for at understøtte trian-gulering. Ved at delstudier har været forholdsvist færdige, før nye blev begyndt, har der allerede i dataindsamlingsfasen været mulighed for trianguleringseffekter: Foreløbige konklusioner og tematiseringer fra de tidlige delstudier har således (filtreret igennem en validering og revision i kraft af sparring med prak-sisnetværk) har således været lagt til grund for design af de efterfølgende delstudier, mhp. kontinuerlig udvikling og afprøv-ning af delhypoteser. Dette gælder i særdeleshed ved en over-gang fra dokumentstudie til interviewstudie, hvor de vigtigste spændingsfelter i den dokumentbeskrevne ramme for praksis har været med til at styre de efterfølgende kvalitative interviews til beskrivelse af praksis. Dette blev valgt ud fra en forventning om, at de steder, hvor der er modstridende, supplerende eller manglende formel regulering af praksis, også ville være de om-råder, hvor den sundhedsprofessionelle i særlig grad ville være nødt til at træffe selvstændige beslutninger.

Opsummerende kan studiets konklusioner rubriceres i følgende typer:


18

1. En karakteristik af de formelle rammer for kommunal sund-hedspraksis; primært baseret på dokumentstudie.

2. Kvantitative konklusioner om praksis; primært baseret på kvalitative interviews.

3. Kvalitative konklusioner om praksis; primært baseret på samme interviews.

Konkret fremgangsmåde

Dokumentstudie

Dokumentstudiet var designet mhp. at skitsere nationale, re-gionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer for praksis. Studiet bygger på induktiv læsning af 78 dokumenter ud fra en interesse i overensstemmende/uoverens-stemmende og centrale/manglende beskrivelser af den sund-hedsprofessionelles handlerum. Udvælgelsen af dokumenter bygger på (1) sparring med Hillerød Kommune samt (2) efterspo-ring af yderligere dokumenter ud fra referencer i de eksisterende.

Fokusgruppeinterviews

De gennemførte fokusgruppeinterviews blev indledt med præsen-tation af konkrete patienthistorier for at sætte fokus på reel prak-sis frem for idealer og evt. dekoblede begrebsliggørelser. Samtidig har de konkrete patienthistorier eller ’vignetter’ været valgt mhp. at give mulighed for diskussion. De er således konstrueret til at kunne varieres i retning af at kunne ligge på forskellige sider af grænser for en mere standardiseret praksis (Barter and Renold 2000). Formålet med dette har været at undersøge, hvornår en beslutning evt. ’tipper over’, dvs. ændres fra f.eks. at en ydelse ikke gives til at den gives eller til at den gives ud fra normale rammer og til at den gives selv om det er uden for/på kanten af rammerne.

De spørgsmål som efterfulgte præsentationerne af konkrete pa-tienthistorier har været praksisrettede og åbne i stil med: ”Hvem af jer kunne møde en kvinde som ’Marie’?” og ”Hvad gør du, når


19

du møder Marie?”. Først i afslutningen af tematikker i intervie-wet har der været spurgt mere styret og begrebsligt til de spæn-dingsfelter som er trådt frem på baggrund af dokumentstudiet. I de fleste tilfælde blev de samme spændingsfelter introduceret af interviewpersonerne selv i deres refleksioner ud fra de hand-lingsorienterede spørgsmål til vignetterne.

Individuelle interviews

Tre af fire individuelle interviews var med personer, der allerede havde deltaget i fokusgruppeinterviews. Formålet med at sup-plere med individuelle interviews var at gå mere i dybden med forklaringer og argumenter end der er plads til i et fokusgruppe-interview. Der er således tendens til at holdninger og meninger fylder mere i en fælles drøftelse end argumenter der ofte kræver længere individuel taletid (f.eks. Morgan 1998).

Analytisk generalisérbarhedDe lokale forhold i casekommunen spiller ind på de sundheds-professionelles konkrete praksis og ansvarshavning/ansvars-tagning og deres formidling af den i interviewsammenhæng. Beskrivelsen af konkret ansvarsfordeling i kommunen er således primært rettet imod en forståelse af feltet i dets kontekst og min-dre imod en overordnet og generalisérbar beskrivelse af kom-munal sundhedspraksis som sådan.

Sparring i netværk i tilknytning til projektet tyder dog på, at de grundlæggende dynamikker, der udtrykkes i de sundheds-professionelles argumentation, repræsenterer mere typiske, og også på kvalitativ vis, mere alment interessante, forhold om koordination og sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Med baggrund i drøftelser i netværk og på kick off-møde samt kick in-arrangement, er dette på udvalgte steder forsøgt sandsynlig-gjort i forbindelse med den konkrete analyse af kvantitative og kvalitative resultater i det efterfølgende. Hvad angår generalisér-barhed forbliver denne dog analytisk.


20

Den konkrete analyse sker på baggrund af en præsentation af fund fra dokumentanalysen samt de teoretiske referencerammer og begreber, der har været inddraget som grundlag for formid-ling af resultater:

Etiske overvejelserDe anvendte dokumenter er stort set alle offentligt tilgængelige på hjemmesider m.v.. Etiske overvejelser i studiet knytter sig derfor primært til indsamling, bearbejdning og formidling af interviewdata.

Alle informanter er anonymiserede, hvad angår navns næv-nelse. Samtidig er de ved interviewstart oplyste om, at de i kraft af beskrivelser af opgaver o.a. muligvis vil kunne genkendes af kolleger i egen kommune. Med mindre det er afgørende vigtigt, nævnes interviewpersoners funktion og uddannelse ikke. Da det forskningsmæssige fokus primært er på afdelingen ”Ældre og Sundhed” som helhed og ikke på forskelle imellem delsektioner under afdelingen, kompromitterer den funktions- og uddan-nelsesmæssige anonymitet ikke i væsentlig grad den forsknings-mæssige interesse.


21

Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie

Generelle tendenser i offentlig forvaltningSpændingsfeltet mellem, hvad der i professionen bliver anset for ’god kvalitet i ydelser’, og hvad der i det offentlige bureau-krati bliver anset for god kvalitet er en kamp, der har pågået, siden professionerne blev en del af de europæiske velfærds-stater (Jespersen 2005). Denne udvikling blev fra et profes-sionssynspunkt oprindeligt set som en afprofessionalisering, hvor professionerne mistede autonomi ift. den ideologiske kontrol over eget arbejde, over principper og mål for profes-sionen, og udelukkende kunne beholde den tekniske kontrol over metoder (Sehested 2002:1515). En proces der i daglig tale i sundhedsvæsenet omtales som ”djøfisering”. Imidlertid har udviklingen vist, at professionerne i kraft af deres ekspertise har beholdt en udstrakt grad af autonomi, og at de to stør-relser har udviklet et gensidigt afhængighedsforhold, hvor der pågår en stadig dialog og kamp om, hvordan velfærdsydelser bør leveres.

Den sundhedsprofessionelle i Hillerød kommune forholder sig aktivt og til tider fortolkende til den skriftligt formulerede ram-mesætning af praksis. Konteksten for sådanne fortolkninger er med kommunalreformen blevet ændret, idet en række nye sty-ringsværktøjer er blevet introduceret. Den pragmatiske version af New Public Management (herefter NPM), der er blevet indført i den offentlige sektor i Danmark gennem de seneste 20-30 år (Ejersbo & Greve 2008:246-49) er fortsat med kommunalrefor-men, der på den ene side lægger op til decentralt ansvar for bud-getter og på den anden side prioriterer central udstikning af mål, samtidig med en satsning på f.eks. markedsliggørelse – særligt på hjemmeplejeområdet (Klausen 2006:7). Et væsentligt eksem-pel på den ’centrale-decentrale styring’ er sundhedsaftalerne: De indgås således decentralt mellem region og kommuner og delvist forskelligt for hver kommune, men efter central statslig lovbunden skabelon og med statslig godkendelse. (BEK nr. 778 af 13/08/2009).


22

Klausen (2006) tegner tre mulige fremtidsscenarier for kom-munerne efter kommunalreformen, der lægger sig op ad hvert sit ben i NPM-tankegangen med hhv. fokus på øget markeds-styring eller flere organisatoriske styringsmekanismer – og så en blandingsmodel. Det første ben lægger op til, hvad Klausen kalder ”den funktionstømte kommune”, der blot fungerer som koordinator og administrator mellem forskellige udbydere. I BUM-modellens terminologi er kommunen i dette scenarie ude-lukkende bestillerled (BUM-modellen står for opdeling mellem Bestiller, Udfører og Modtager af ydelser). Det andet ben, ”den professionelle kommune”, kan ses som en reprofessionalisering, hvor der er mindre marked og mere politisk styring, men hvor der til gengæld tages mange kvalitets- og økonomistyringsredskaber i brug, og hvor der evalueres og skabes løbende læreprocesser.

Siden introduktionen af BUM-modellen er udviklingen i de fle-ste kommuner gået mod mere modificerede versioner. Dette er i overensstemmelse med de generelle tidstypiske bevægelser i of-fentlig forvaltning fra hierarki, drift og formel magt til netværk, værdiledelse og relationel magt (jf. f.eks. Bogason 2009). Med den kommunale målsætning om ansvarsplacering hos frontmedarbej-deren m.v. har Hillerød Kommune generelt lagt sig tæt op ad ben 2, den organisatoriske NPM. Der ønskes således primært styret gen-nem værdibaseret ledelse, som også generelt er det mest udbredte styringsværktøj i kommunerne (Klausen m.fl. 2011, 23). Konkret er der samtidig store forskelle internt i Hillerød Kommune på gra-den af konkret uddelegeret ansvar. Dette eksemplificeres under det senere punkt om ’visitation og etik’.

Nogle af de her beskrevne generelle tendenser afspejler sig i de dokumenter, der regulerer kommunal sundhedspraksis. Her ses dog også nogle forhold der mere er betinget af særligt sundhedsvidenskabelige logikker end tidstypiske forvaltnings-mæssige logikker. De flg. beskrivelser af de spændingsfelter, der præger den formelle rammesætning af praksis på sund-


23

hedsområdet i Hillerød Kommune, kan således ses som en kombination af generelle forvaltningsmæssige- og specifikke sundhedsvæsenslogikker:

Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune

Den kommunalt ansatte sundhedsprofessionelles praksis regule-res af både nationale, regionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer. Rammerne kan både opleves som en støtte og som en forhindring set fra et professionsperspektiv. Rammerne er også til tider i tilsyneladende intern modstrid.

En umiddelbar modstrid kan ses som udtryk for modstridende logikker og/eller interesser og/eller, med en kritisk vinkel, som udtryk for manglende koordination/overblik/bevidsthed. Modstrid kan også ses som udtryk for (1) at et felt simpelthen bare er komplekst og derfor må/skal være præget af modsatrettede og derfor supplerende intentioner eller (2) at et felt er i bevægelse og at eksisterende tilsyneladende modsatrettede forsøg på at regulere praksis blot afspejler, at de er formuleret på forskellige tidpunkter i en igangværende proces. Uanset fortolkninger af, hvad modstrid bunder i, betyder det, at den sundhedsprofessio-nelle og/eller dennes ledere i særlig grad må træffe selvstændige beslutninger på disse områder. Modstrid er derfor vigtigt at lo-kalisere som grundlag for studier af beslutninger.

Styring på nationalt niveau

I kraft af kontraktstyring à la NPM, er kommunernes grundlæg-gende opgaveportefølje og økonomiske ramme stort set statsligt, dvs. centralt fastlagte. Dette gælder også på sundhedsområdet, hvor Strukturreformen, Sundhedsloven, Lov om Social service, den økonomiske grundstruktur og den overordnede kvalitets-monitorering er primære styringsteknologier. De lægger generelt op til standardisering og til styring via to adskilte love; social- og


24

sundhedsloven. Begge disse forhold er udfordringer man må for-holde sig til mhp. en målsætning om fleksibel individuel løsning af kommunernes serviceforpligtelser i et helhedsperspektiv (jf. bilag 2).

Styring på regionalt niveau

Kommunernes forhold til regionerne kan på sundhedsområdet primært ses reguleret via sundhedsaftalerne og forløbsprogram-mer. I kraft af stærkt fokus på klinisk evidens i forløbsprogram-merne kan de overordnet siges at lægge op til hhv. standardisering og et sygdomsorienteret blik på patienter. Samtidig med den diagnostisk kliniske logik præges disse samarbejdsaftaler også stærkt af økonomiske ansvarsfordelingslogikker.

Styring på generelt kommunalt niveauI Hillerød Kommunes overordnede mission indgår, at de „… praktiserer uddelegering af ansvar og kompetence…” (Hillerød Kommune 2010c). Dette er et overordnet ønske og/eller krav om decentralisering af ansvaret, der forplanter sig organisatorisk til andre generelt kommunale styringsdokumenter. I planstrategi, værdigrundlag og HR-/ledelsesgrundlag er centrale nøgleord således „effektiv”, „fleksibel”, „ubureaukratisk”, „faglig udvik-ling”, „innovation” og „dialog”.

Styring på specifikt sundhedskommunalt niveau

På sundhedsområdet kan trenden i retning af både professions-ansvarlighed, frontlinjekompetence og dialog mellem kommune og borger f.eks. ses i et valg af borgernær placering af ansvar for kontaktpersonfunktioner og tilhørende ad hoc-koordination hos de udførende sundhedsprofessionelle og dermed ikke som en selvstændig specialistfunktion.

Spændingsfelter der præger reguleringen af praksis på sundhedsområdet i Hillerød Kommune

Ved studier af regulerende dokumenter på nationalt, regionalt


25

og kommunalt niveau kan man vælge at fremhæve flg. tre spæn-dingsfelter, som den sundhedsprofessionelle må forholde sig til. Til tider alene og til tider i samarbejde med kolleger og ledere: (1) Diagnostisk orienteret patientfokus vs. bredere borgerfokus, (2) standardisering vs. individualitet og (3) centralisering vs. decentralisering.

Ved undersøgelse af praksis via interviews har der været stor genklang ift. disse spændingsfelter, hvilket formidles i redegø-relsen for kvantitative og kvalitative fund i interviewanalysen. Som grundlag for denne formidling uddybes her først de vigtig-ste begrebslige skel: Et skel mellem ’ansvarshavning’ og ansvars-tagning’ samt et skel mellem ’legalitet’ og ’legitimitet’:

Ansvarshavning og ansvarstagning Ansvarshavning kan ses som rækkevidden af et formelt og tildelt ansvar. Det er udtryk for en delvist udefra givet fastsættelse af en ramme for ansvar. Ansvarstagning derimod udspringer i højere grad fra individet selv og kunne også omtales ansvarlighed. Her er det i højere grad den enkelte der (med)definerer rammen for et ansvar.

Den frisættelse af medarbejderen der ligger i prioritering af ansvarstagning igennem f.eks. værdibaseret ledelse, italesæt-tes gerne som den bedste grobund for at medarbejderen kan bidrage med innovative løsninger –særligt på komplekse pro-blemstillinger (f.eks. Bason 2007). Begrundelsen er, at det ofte er på hierarkisk lave niveauer i en organisation, at den meste viden om konkrete opgaver ligger. I nærværende rapport tages ikke stilling i dette spørgsmål. Spørgsmålet er en variant af et gammelt spørgsmål om rækkevidden af menneskets selvansvarlighed i en social kontekst, og er i vestlig kon-tekst diskuteret siden antikken i forbindelse med f.eks. demokra-tispørgsmål (jf. Aristoteles). Her skal dog udelukkende redegøres for nyere udviklinger i diskursen.


26

I en diskursanalyse fra 2004 lokaliseres fremkomsten (emer-gensen) af idealet om ’den ansvarstagende medarbejder’ til 1987 i dansk kontekst. Hvor tidligere tiders idealmedarbejder i det offentlige sås som f.eks. pligtopfyldende eller senere empatisk eller ’specialiseret generalist’, er kodeordene for medarbejderen her i de seneste godt 20 år f.eks. omstillingsevne, engagement, initiativ, selv-ansvarlig, kompetenceudvikling, ansvarstagende og ’et helt menneske’ (Åkerstrøm 2007).

Disse ”honnørord” (do.) udtrykker grundlæggende, hvad f.eks. Rennison (2008) ser som liberale og/eller empowermentbase-rede værdier. Idealet afspejler den centrale-decentrale NPM-styring, hvor ansvaret for at opstillede mål nås, er placeret decentralt hos den (forventet) ansvarstagende medarbejder, men hvor kvalitetsmål er fastlagt mere eller mindre centralt via kommunalpolitiske prioriteringer samt via kvalitetsstandarder, retningslinjer, forløbsprogrammer, sundhedsaftaler og lovgiv-ning. Den ansvarstagende medarbejder forventes langt hen ad vejen at overtage organisationens værdier og mål, men kan også forventes at bidrage til udviklingen af disse mål. I begge tilfælde er den grundlæggende præmis således en større eller mindre identifikation mellem organisation og medarbejder på det vær-dimæssige område.

Tendensen til decentral ansvarsplacering ud fra mere eller mindre centralt fastlagte målsætninger på sundhedsområdet rækker længere ’ud’ fra centrum (staten) end til den sundheds-professionelle, nemlig også ud til borgeren. I kraft af de senere sundhedskampagnetiltag lægges netop vægt på borgerens selv-ansvarlighed, - men samtidig ud fra centralt fastlagte (og mål-bare) målsætninger, f.eks. faktorerne kost, rygning, alkohol og motion. I nærværende rapport fokuseres på relationer mellem sundhedsprofessionel og organisation, og borgerperspektivet er således kun sekundært tilstede i og med den sundhedsprofes-sionelles reference til sine borgernært indhøstede erfaringer.


27

Legalitet og legitimitetLegalitet kan forstås som formel gyldighed i kraft af en orga-nisatorisk position eller eksplicitte og vedtagne lov- eller regel-sæt. Legitimitet derimod, kan forstås som gyldighed i kraft af et socialt fællesskabs anerkendelse af noget som gyldigt. Rent historisk kan adskillelsen mellem legalitet og legitimitet f.eks. placeres til oplysningstiden (jvf. f.eks. Rousseaus Du Contrat Social 1762), men skellet har også været diskuteret både tidli-gere hos naturretsfilosoffer og senere af f.eks. Max Weber (f.eks. Wirtschaft und Gesellschaft 1922) og Jürgen Habermas (f.eks. Faktizität und Geltung 1992).

I ”Ældre og Sundhed” i Hillerød Kommune viser det sig, at den papirnedfældede legalitet i f.eks. Sundhedslov, sundhedsaftale, forløbsprogrammer og kliniske standarder jævnligt udfordres. Den udfordres af en legitimitet, konstitueret ved et socialt fæl-lesskab baseret på (mere eller mindre) fælles træk ved sundheds-professionelles holdninger, værdier, professionsforståelser og herunder sundhedsbegreber. Konteksten for denne forhandling om kvalitet kan ses som de ovenfor beskrevne bevægelser fra professionsautonomi, over bureaukratisk styring og til praksis-ser der (måske) er mere prægede af samspil mellem professions-logik og organisatorisk logik.

Udfordringen af den papirnedfældede legalitet kan dog paradok-salt nok samtidig ses som overvejende legal eller nærmest påkræ-vet fra en intrakommunal position; for det beskrives i udstrakt grad i kommunens regulerende dokumenter, f.eks. ledelsesgrund-laget, at det er legalt at vægte faglig legitimitet højest og at man måske endda bør (og dermed skal?) vægte legitimitet frem for legalitet. I en organisation som casekommunen, med moderne og involverende ledelsesprincipper, er der med andre ord ikke tale om skarpe grænser for, hvor legalitetens sfære stopper og legitimi-tetens begynder. Måske kan en praksis bygget på andet end faglig legitimitet endda til tider konstrueres som illegal.


28

Med Sørensen og Jæger 2003 kan man pege på, at Hillerød Kommunes måde at organisere ansvaret på åbner for en mere flydende rolle for den professionelle og dermed mulige situatio-ner, som kan beskrives som ’handlerum’, hvor de nye opgaver ikke skaber dilemmaer, men snarere åbner for at kunne knytte an til forskellige dimensioner af sin rolle i forskellige situa-tioner. Omvendt kan man også ende på ’byggepladsen’, hvor ens rolle skal konstrueres fra bunden. Også risikoen for modsatret-tede forventninger til, hvordan rollen skal udfyldes er en risiko (Sørensen og Jæger 2003:32ff).

De ovenfor berørte bevægelser i offentlig forvaltning samt be-grebsparrene ansvarshavende/ansvarstagende og legalitet/legitimitet har budt sig til som værktøjer til analyse af både de dokumenter, interviews og observationer, der udgør det empi-riske grundlag for nærværende projekt. Det samme har den her følgende typologi over former for koordination. Efter fremstil-lingen af denne typologi anvendes både teori og koordinations-typologi i analysen af, hvordan den sundhedsprofessionelle kan være henholdsvis ansvarshavende og ansvarstagende for koor-dination af forløb.


29

Koordinationstypologi

Koordination er mange forskellige ting og hænger sammen med udførende sundhedsfaglige funktioner. I dette projekt er der fokuseret på en beskrivelse af følgende funktioner og deres sammenhænge:

• Udførerfunktioner• Kontaktpersonfunktioner• Forløbskoordination• Bevilling og• Samarbejdskoordination

Udførerfunktioner forstås som konkrete sundhedsfaglige tiltag i mødet med borgere. Selv om udførerfunktioner sandsynligvis altid indebærer elementer som kunne kaldes koordination sættes det her i modsætning til koordination. De fire næste funktioner forstås som forskellige former for koordination:

En kontaktperson forstås som en der er forpligtet på at besidde viden og at formidle den. Kontaktpersonen er således et adgangs-punkt til (en del af) sundhedsvæsenet for borgere og pårørende samt for andre organisatoriske udsnit af sundhedsvæsenet.

Forløbskoordination forstås som egentlige handlinger, dvs. som mere end viden og vidensformidling (hvor der bortses fra, at alle former for tale i princippet også kan ses som handlinger). Forløbskoordination forstås endvidere som rettet mod skabelse af sammenhæng i enkeltforløb.

Bevilling forstås som beslutninger om tildeling af ydelser, her-under formel visitation.

Samarbejdskoordination forstås som (med)ansvar for at sikre samarbejdet mellem fagpersoner i sundhedsvæsenet, men ikke nødvendigvis i relation til enkeltforløb.


30

Kategoriseringen er som nævnt valgt mhp. udfoldelse af de ko-ordinationsfunktioner der omtales i bl.a. sundhedsaftalerne. Et empirisk argument for kategoriseringen er, at 2/3 af interviewma-terialet lod sig kategorisere efter denne form. Kategoriseringens endelige form er med andre ord udtryk for et (typisk) kontakt-punkt mellem deduktiv orientering ift. forskningsspørgsmålet og induktiv orientering ift. det empiriske materiales egenlogik.

Gennemgående viser det sig, at forskellige former for koordina-tion hænger sammen i Hillerød Kommune. Desuden viser det sig, at man har ansvar for nogle former for koordination og at man tager ansvar for andre. Med udgangspunkt i at man har ansvar for en kontaktpersonfunktion tager man f.eks. ansvar også for bevilling af ydelser, selv om man ikke i udgangspunk-tet har dette ansvar. De overordnede sammenhænge mellem funktionstyper og det ansvar man hhv. haver og tager, skal her beskrives kvantitativt og derefter foldes ud kvalitativt. De kvan-titative sammenhænge illustreres ved figur, s. 20. De kvalitative sammenhænge ved figur, s. 34.


31

Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse

Der blev kvantitativt set talt mest om udførerfunktioner og forløbskoordination, men interviewene var ikke strukturerede herefter og man kunne derfor argumentere for, at det som i de deltagende sundhedsprofessionelles bevidsthed har typisk rele-vans for sammenhænge i patientforløb er disse to opgavetyper. En overordnet kvantitativ konklusion om interviewmaterialet kunne derfor være, at:

• Udførerfunktioner og forløbskoordination fylder mest

Størstedelen af de kategoriserede interviewreferencer lod sig placere i mere end én kategori, hvilket kan ses som et overordnet udtryk for, at varetagelsen af de fem typer opgaver hænger sam-men for den sundhedsprofessionelle. Der er indbyrdes overlap mellem alle kategorier. Den kategori som optræder mest isole-ret er varetagelse af udførerfunktioner. Når udførerfunktioner omtales sker det dog alligevel 2/3 af gangene, at der samtidig omtales forskellige koordinerende funktioner. De koordinerende funktioner omtales stort set altid samtidig med andre funktio-ner; –koordinerende og/eller udførende. En anden overordnet kvantitativ konklusion kunne derfor være, at:

• Alle funktioner hænger sammen forstået også som at – Udførerfunktioner hænger sammen med koordination og – Alle koordinationsformer hænger sammen

Flg. figur kan give et overblik over det totale antal citater i de resp. kategorier samt antallet af disse citater, der samtidig også hører hjemme i andre kategorier:


32

144

14

99

53

31

88

13

82

35 28

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Udfører Kontaktperson Forløbskoord. Bevilging Samarb.koord.

Totalt antal referencer kategori

Sammenfald med andre kategorier

Den første overordnede kvantitative konklusion kan evt. for-tolkes som udtryk for, at den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune primært orienterer sig efter borgernære sammen-hænge: For udførerfunktioner og forløbskoordination er de funktioner, som knytter sig mest konkret til handlinger i relation til enkeltborgere.

Den anden overordnede konklusion om funktioners sammen-hæng var forventelig i en kommune, hvor koordinationsansvaret er decentralt placeret.

Af figuren kan aflæses, hvor mange kategorioverlappende refe-rencer der samlet er fundet for hver kategori. Hvilke kategorier der præcis overlapper, hvor meget med hvilke andre enkelte ka-tegorier fremgår af 2. og 3. skema i bilag 1. Dette kan evt. være anvendelig viden ift. beslutninger om konkrete grænseflader mellem funktioner beskrevet i funktionsbeskrivelser m.v.. I det følgende er sådanne beskrivelser af de forskellige enkeltstående kvantitative grader af sammenhæng mellem konkrete katego-rier dog udeladt.


33

I stedet lægges vægt på en formidling via kvalitativ eksem-plificering og diskussion af, hvorfor de forskellige funktioner hænger sammen for interviewpersonerne. Der fokuseres således på sammenhænge mellem funktionstyper ud fra (1) de kvalita-tive argumenter for beslutninger angående koordination som de sundhedsprofessionelle benytter og (2) de spændingsfelter der konstituerer konteksten for beslutningerne.


34

Funktionstyper og deres sammenhænge

En kvalitativ udfoldning med fokus på sammenhænge, argu-menter og spændingsfelter

Der skal her formidles et billede af en organisatorisk sam-menhæng på tværs af de fem forskellige funktionstyper. Denne sammenhæng postuleres på baggrund af kondensering og ef-terfølgende kategorisering af interviewpersonernes beskrivelse af deres praksis. I interviewsammenhæng er spurgt til, (1) hvad interviewpersonerne gør i konkret praksis ved møde med de fiktive personer i de anvendte interviewvignetter og (2) hvad man tænker om denne praksis. Der er således ikke fokuseret på, hvilke (abstrakte) former for opgaver interviewpersonerne varetager eller på hvilke niveauer. Kategoriseringen i de fem beskrevne kategorier er således en senere tilkommen menings-struktur. Det samme gælder de to begrebslige skel, der ligger til grund for formidling af karakteristika ved de fundne sammen-hænge mellem kategorier:

1. Visse af funktionerne er den sundhedsprofessionelle formelt ansvarshavende for, mens man for andre funktioner er mere selvstændigt ansvarstagende.

2. Der foregår både oversættelse og forhandling i et spæn-dingsfelt mellem organisatorisk formel legalitet og fagetisk begrundet legitimitet.

Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordinationSammenhængen mellem de fem funktionstyper skal her først tegnes fra udførerfunktion, over kontaktpersonfunktion og til forløbskoordination. I efterfølgende punkter tegnes der videre til hhv. bevilling og samarbejdskoordination. Forbindelsen be-skrives i denne rækkefølge, idet funktionstyperne da empirisk


35

fremstår som mere og mere prægede af ansvarstagning vs. ansvarshavning.

I Hillerød Kommune opfatter den sundhedsprofessionelle sig som ansvarshavende for sine udførende funktioner. Koordination, f.eks. forløbskoordination, er man derimod mere ansvarsta-gende for. Ansvarstagningen begrundes fagligt, herunder etisk, og gennemgående med udgangspunkt i varetagelse af udfører-funktionen. Herunder falder både en vurdering af egen formelle ansvarshavning og en vurdering af egenomsorgskapaciteten hos borgeren:

„hvis han selv kan kontakte lægen, hvis det er det der skal til, så skal man selvfølgelig ikke gøre det for ham, men man skal nok hjælpe ham med, hvilke veje, der er mulige at gå”

Der er tilsyneladende en forbindelse mellem forskellige funk-tionstyper: Fra den konkrete borgerkontakt, som man er klart ansvarshavende for over nogle koordinerende funktioner, hvor ansvaret er både havet og taget og til koordinationsfunktioner, hvor man tydeligt tager ansvar og ikke i udstrakt grad har det. Starten af forbindelsen kan i ovenstående eksempel siges at gå fra (1) ansvarshavning for allerede definerede og afgrænsede udførerfunktioner over (2) ansvarshavning for en kontaktper-sonfunktion, hvor man informerer borgeren om yderligere og/eller alternative muligheder i systemet til (3) ansvarstagning for forløbskoordination, hvor man på borgerens vegne direkte tager kontakten videre i systemet for borgeren.

At man ser sig som primært ansvarshavende for udførerfunk-tioner og mere ansvarstagende for koordination, herunder såvel kontaktpersonfunktioner som forløbskoordination, ses også af, at man tilsyneladende vægter den „faglige” dokumentation højere end den koordinationsrelevante. Samtidig er der enighed


36

om, at det er både tidskrævende, frustrerende og et kvalitetspro-blem når den dokumentation der er relevant for koordination mangler, som det fremgår af flg. ordveksling:

Person 1: ”jeg tror altid at man vil tage det faglige først og så er det lige meget om der står et navn eller en må-ned, eller hvad det nu er”

Person 2: ”ja, den faglige dokumentation”.

Person 1: ”Det vil jeg da også sige. Men det er bare ir-riterende at det ikke står der […] fordi alle render rundt: ’Hvem har den borger, hvem har den?’ ”

Man ’dekobler’ sig på denne måde mere eller mindre bevidst fra den organisatoriske legalitet, der kræver, at man dokumenterer mhp. koordination. Dekobling er en slags forsvarsmekanisme, som ledere og ansatte tager i brug i organisationer for at beskytte kerneydelsen mod forandringer udefra og går i hovedsagen ud på, at man på et formelt sprogligt plan accepterer nye tiltag og reformer, men uformelt og i praksis fortsætter som man plejer (Andersen 2000:115ff). I tilfældet dokumentation ser det ud som om man egentlig accepterer kravet om dokumentation, og endda efterlyser en systematisk dokumentation, men at dette ikke af-spejler sig i praksis, hvor der stadig opretholdes et skel mellem klinisk kerne- og perifer faglighed, og hvor dokumentationen betragtes som perifer.

Dekoblingen fra dokumentation sker ofte i opposition til krav om ’vertikal’ dokumentation af kvalitet i f.eks. en akkrediterings-sammenhæng. Dekobling kan være en ’sund’ forsvarsmekanisme mod hyppige organisatoriske forandringer (jf. f.eks. Andersen 2000:115ff) samt imod organisatoriske krav der er ufølsomme overfor faglige forståelser. Den dokumentation der er tale om i citatet er (også) et eksempel på en interkollegial og ’horisontalt’


37

relevant dokumentation, og er dermed også direkte relevant for kollegers professionsudøvelse. Sammenholdt med udviklingen i retning af specialiseringsbetinget kompleksitet i sundhedsvæse-net, og deraf følgende nødvendighed af øget fokus på samarbejde, kan dekoblingen fra denne type dokumentation være problema-tisk og pege på relevansen ved fortsat udvikling af organisatoriske elementer i professionsudøvelsen og måske også professionsud-dannelserne. Dette inkluderer fortsatte refleksioner over, hvorvidt organisatorisk kompetence er et supplement til eller en del af den sundhedsprofessionelles såkaldt „rene” faglighed. Måske er spe-cialiseringens dilemma rodfæstet i en professionsforståelse der lukker sig om den ”rene” (kliniske) faglighed.

Måske er udvalgte ikke-kliniske (og ”snavsede”?) kompetencer et nødvendigt satsningsområde, hvis udfordringerne omkring forløbssammenhæng og tværfagligt/-sektorielt samarbejde skal imødekommes.

Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunk-tioner og forløbskoordinationsvaretagelse

Kompleksiteten i nogle koordinationsopgaver kan siges at være en særlig udfordring for en kommune som Hillerød, der ønsker en bred fordeling af ansvar for koordination: For der er måske grænser for, hvor mange der kan have koordinationskompetencer på højt niveau. Her beskrives derfor nogle grader af kompleksitet i varetagelsen af hhv. kontaktpersonfunktioner og fire forskellige undertyper af forløbskoordination. Beskrivelsen tjener bl.a. som oplæg til overvejelser over, hvilke grader af koordination der kan placeres på hvilke niveauer i organisationen, hvilket foldes ud sidst under ’anbefalinger og fokuspunkter’.

Kontaktpersonfunktionen og grader af kompleksitet

At samle og at formidle viden om en borger til kolleger i og uden for eget organisationsudsnit samt til borgere og pårø-


38

rende er to ting der kan siges at ligge i en kontaktpersonfunk-tion. Dette forventes de fleste sundhedsprofessionelle at kunne i et omfang svarende til almindelig kommunikation som del af udførergerningen. Samtidig kan kontaktpersonfunktionen forudsætte at man kan forstå samt forholde sig samlet til viden fra mange andre sektioner i og uden for sundhedsområdet i kommunen og/eller andre sektorer og/eller angående aktivite-ter knyttet til andre fagligheder end ens egen og/eller mange forskellige kliniske specialer og diagnosetyper. I modsætning til kontaktpersonfunktioner i (de fleste) konkrete hospitals-sammenhænge, er en kommunal kontaktpersonfunktion ofte en langvarigt forpligtende rolle. Hertil kommer at viden i kraft af idealet om ’den ansvarstagende medarbejder’ forpligter, også til handling: Man kan enten selv handle eller man kan tage initiativ til at give sin viden videre mhp. at andre hand-ler. Handlingen kan bestå i andre koordinerende opgaver, typisk forløbskoordination og/eller (med)bevilling, men også samarbejdskoordination.

At forholde sig kvalificeret og samlet til viden ud over den knyttet til ens egen udførergerning og at handle på dette ligger til tider ud over den sundhedsprofessionelles uddannelses-mæssige kvalifikationer og kan antage grader som afhængig af hvem den konkrete udførende medarbejder er, også ligger ud over dennes kompetencer. Dette kan ses som en af grundene til at man f.eks. på pleje-/omsorgsområdet placerer koordina-tionsansvar hos sygeplejersker og ikke assistenter, når forløb er komplekse. Dette sker med generaliseret udgangspunkt i rent formelle uddannelsesmæssige kvalifikationer, hvilket ikke nødvendigvis er målestok for alle de kompetencer, som det kræver at koordinere.

I det uddrag nævnes nogle af de faktorer som kan karakterisere et komplekst forløb i hjemmeplejen, og hvor en sygeplejerske derfor varetager kontaktpersonfunktionen:


39

”Det kan være et hjem, hvor der er en alvorlig syg borger, som vi kommer hos, og hvor der også er nogle pårørende, der skal medinddrages, og hvor vi også skal tage os af de pårørende. Det kunne være et hjem, hvor der måske også var nogle dårlige muligheder for at udføre vores ar-bejde f.eks.. Det kunne være en person, der havde mange forskellige sygdomme, og det kunne også være et hjem, hvor personen var svær at samarbejde med eller havde en ringe forståelse for sin situation.”

I det følgende beskrives forløbskoordination yderligere. Der beskrives nogle forskellige former for forløbskoordination og de forudsætninger/kvalifikationer, som kræves for at kunne løfte dem:

Forløbskoordination i forskellige former og kompleksi-tetsgrader samt funktionens forudsætninger

Forløbskoordination er den koordinationstype, som fylder mest i interviewmaterialet. For at fremhæve nuancerne i forløbskoor-dination, kan de forskellige forløbskoordinerende opgaver f.eks. rubriceres i flg. fire underkategorier:

• Vejvisning• Oprydning• Henvisning• Forhandling

Grundlæggende vejvisning, forstået som basal information om, hvilke grundlæggende ydelser der eksisterer intra- og eks-trakommunalt, er en form for forløbskoordination der ligner kontaktpersonfunktionen. Vejvisning kan, med basal viden om kommunen, principielt løftes af alle. Det samme gælder opryd-ning forstået som hjælp til små hverdagsting der ligger ud over det område, man er ansvarshavende for. Det sidste forudsætter mere en særlig indstilling end en særlig viden eller faglighed.


40

Betydningen og forståelsen af forløbskoordination som ’opryd-ning’ fylder meget i interviewmaterialet og kan opsummeres ved flg. ”skraldemetafor”:

„[Sammenhæng] er vel også, at man gør de der små ting, fordi ellers vokser de sig store. […] Hvis bare man tager avisbunken med ud hver gang man går ud med skraldet, i stedet for, at man lige pludselig har hele huset fuld med aviser.”

Citatet skal ikke forstås bogstaveligt, men mere som en ’op-rydning’ i en sag på baggrund af, at enkeltborgere kan komme i retning af nogle sidespor, hvis ikke man som ansat udviser ’rettidig omhu’. Det kan både være enkeltborgerens manglende egenomsorgskapacitet der er årsag til den ’skæve retning’, og det kan være organisationen med dens (naturlige) tendens til struk-turer som gør, at man altid må anstrenge sig for så vidt muligt at tage hensyn til, eller udgangspunkt i, enkeltsituationer.

Forløbskoordination som henvisning i betydningen at foreslå en anden fagperson og kommunikere at borgeren har ret til en ydelse ved denne fagperson forudsætter (et større eller mindre) organisatorisk kendskab kombineret med kendskab til egne faglige eller organisatoriske begrænsninger. Den kan være en-kel og løftes af de fleste, men kan tilsyneladende blive særligt krævende når der er tale om (1) henvisning i form af overordnet planlægning af forløb med involvering af flere fagpersoner og/eller organisatoriske enheder eller (2) forhandling om tildeling af ydelser.

Ad 1) Forløb som sammensættes ud fra den enkeltes behov og i et langtidsperspektiv bliver særligt komplekse, når de forudsætter tværsektoriel koordination eller koordination på tværs af kom-munale forvaltninger eller afdelinger, typisk mellem sundheds- og socialafdelingerne.


41

F.eks. opleves det som en udfordring, at socialrådgivere ikke altid har sundhedsfaglig forståelse og at den sundhedsprofes-sionelle omvendt ikke altid har bredt kendskab til lovgivning på socialområdet. Da man opererer med ad hoc-koordination på sundhedsområdet (som en blandt flere betingende faktorer) bli-ver det iflg. de sundhedsprofessionelle ofte en herfra som bliver ansvarstagende for koordination på tværs af forvaltninger:

„Jeg oplever at det er mange forskellige afdelinger vi skal have fat i og jeg oplever i de komplekse sager, at vi mangler det der tovholderfunktion. Og tit bliver det no-gen inden for sundhedsområdet som påtager sig den der opgave med at holde tråd i sagen.”

Den usikkerhed (og manglende systematik) ang. ansvarsforde-ling som ligger bag den her beskrevne praksis, kan måske også ses som grund til at en af sektionerne under sundhedsområdet (Rehabiliteringssektionen) har indgået aftale om, at koordinati-on med socialområdet foregår via en leder på socialområdet også ang. enkeltforløb. En ordning der ellers kan siges at være mere linjehierarkisk og dermed mindre fleksibel og borgernær, end den generelle forventning til ansvarstagning og opgaveløsning i kommunen lægger op til. Den manglende systematik ift. (et ide-alt) samarbejde, hvor kommunen fungerer som et samlet system er også baggrunden for et ønsket udviklingsprojekt i Hillerød Kommune vedr. samarbejde mellem træningssektion og jobcen-ter. Endelig er det værd at huske, at beskrivelsen af sundheds-medarbejderen som ansvartagende også ind over socialområdet er en fortælling set fra netop sundhedsmedarbejderside. Det ville i et videre studie af samarbejdet være interessant også at høre en stemme fra medarbejderen på socialområdet.

Opdelingen mellem social- og sundhedsområderne står tilsy-neladende nogle gange stærkere end grænserne mellem kom-mune og f.eks. region. I en optik, hvor man skelner mellem ”os”


42

og ”dem”, kan hele sundhedsvæsenet således nogle gange være ”os” og medarbejdere fra socialområdet i egen kommune såle-des være ”dem”, hvilket i flg. udsagn måske er det der ligger bag konstruktionen af betegnelsen ”kommunal person” som noget der ikke inkluderer interviewpersonen selv, på trods af at hun faktisk er kommunalt ansat – blot på sundhedsområdet:

„Og så ringer jeg op og snakker med den her social-rådgiver, som har lavet afslaget, og hun finder ud af, at det er jo en kæmpe fejl, og det er jo helt forfærdeligt, og selvfølgelig skal hun [borgeren] have et tilskud. Og det er simpelthen fordi, at denne her sagsbehandler, hun ved ikke noget om type to diabetes. Så lige dér, der var der en ret stor forskel på at tale med en sundhedsfaglig person og en kommunal person” (tilføjet understregning)

Med placering af udvalgte sundhedsopgaver i kommunerne efter strukturreformen var en del af intentionen netop at udvikle sam-menhænge mellem disse sundhedsindsatser på den ene side og så de sociale indsatser på den anden med henblik på en samlet borgernær indsats. Den ’hospitalitære’ sundhedslogik beriger ganske vist kommunerne med evidenskultur og meget andet, men man kan måske også hævde, at den ’kolonialiserer’ kommu-nerne, hvad angår et diagnostisk- og sygdomsorienteret sund-hedsbegreb og at der skal være opmærksomhed på både styrker og svagheder ved den dertil knyttede behandlingsorienterede professionsfaglighed og professionsidentitet.

Endelig skal kompleksiteten i sammensætning af overordnede henvisningstilbud i det hele taget bl.a. også ses i lyset af, at man i Hillerød primært kombinerer enkeltydelser og ikke opererer med standardiserede pakkeforløb. Dette i princippet for at leve op til idealer om at indsatser baseres på at tage udgangspunkt i den enkelte borger samt målsætninger om rum til faglig udvik-ling og ansvarstagning.


43

Ad 2) Et andet krævende element i forløbskoordination er at den kan implicere megen forhandling. Dette er særligt tilfældet, når forløbskoordination bliver til eller implicerer bevilling. Selvom forhandling samt forudsætningerne for at indgå i forhandling er en komponent i alle former for koordination, skal det derfor i det følgende beskrives med fokus på bevilling:

Formel visitation og (med)bevillingForhandling kan dreje sig om legitimitet i grænselandet for det legale; det kan være mhp. at undgå suboptimering og kasse-tænkning eller det kan være ift. konkret sundhedsfaglig viden. Forhandling kan både foregå som (1) åben faglig dialog og som (2) selektiv præsentation af en borgers sag. I begge tilfælde er det som supplement eller i opposition til en mere organisatorisk, og evt. standardiserende, logik.

Ad 1) Forhandling som faglig dialog kan på nogle niveauer for-udsætte særlig klinisk specialistviden, både intrakommunalt og tværsektorielt. Ikke mindst tværsektorielt betragtes diagnostisk klinisk begrundet legitimitet som det mest vægtige i udfordrin-gen af rutiner, her i følgende eksempel ift. fremskyndelse af en indlæggelse:

„Så kan det godt være, at så bliver jeg stillet om til over-lægen på gerontopsyk. og så snakker jeg med overlægen og giver en [diagnostisk] beskrivelse af denne her borger, og så kan det godt være at systemet det kan mingeleres”

Her tages ansvaret for koordinering i den professionelles klassi-ske rolle som ’advokat’, der forsvarer sin ’klient’ mod systemet på baggrund af sin ekspertviden og professionelle etiske standarder i hvad man kunne kalde en ’tilnærmet herredømmefri faglig dialog (jf. f.eks. Parsons 1939 og Habermas 1992). En af udfor-dringerne er dog, at den sundhedsprofessionelle som har påtaget sig en koordinatorrolle (i eksemplet en tværsektoriel koordina-


44

torrolle), ønsker at koordinere for eller ’på’ et andet organisa-torisk udsnit, hvis medarbejdere ofte vil mene at de varetager koordinationen udmærket selv. En udfordring som ser ud til at fylde meget personligt for de som i andre kommuner er ansat som specifikke og specialiserede ’fuldtidskoordinatorer’ (udtrykt i supplerende empiri: Sonderingsinterviews, netværksgruppe og på kick off-møde).

Ad 2) Forhandling som selektiv præsentation kommer bl.a. i spil, når forhandlingsparterne ikke har samme opfattelse af legitimi-tet. (I ovenstående mere åbne dialog, kunne den fælles opfattelse af legitimitet bl.a. findes i, at en klinisk logik var overordnet ift. en organisatorisk). Forhandling som selektiv præsentation for-udsætter kendskab til andre faglige og organisatoriske logikker end ens egen, og kan siges at bestå i strategisk italesættelse ud fra denne forståelse af ‚modparten‘. Det viser sig, med Goffmans scenemetafor, at et og det samme organisatoriske udsnit af sund-hedsvæsenet i ét tilfælde kan være allieret ‚bag scenen‘ og i andre tilfælde kan være dem som der italesættes for ‚på scenen‘ (jf. f.eks. Goffman 1992:74f). Således kan en og den samme udfører i forhandlingssammenhæng i én sag spille for visitationen og i en anden sag spille sammen med visitationen. I flg. samtale spiller Rehabiliteringssektionen sammen med Visitationen og for det politiske niveau:

Visitation: ”[…] vi har ikke noget der hedder trygheds-besøg. Det er ikke en ydelse vi kan komme med. Men det er ikke politisk godkendt endnu, så det er ikke noget vi kan gøre” [principielt…, visitator smiler og blinker og fortsætter med denne nonverbale kommunikation under rehabiliteringsmedarbejderens følgende indlæg].

Rehabiliteringssektion: ”vi gør også det i starten, at når nogen bliver udskrevet [fra hospital], at de lige får et ekstra besøg. Og det er jo sådan set et ekstra besøg, men


45

bliver kaldt noget andet. […] et toiletbesøg, kan det godt hedde.”

Ansvarstagning for forhandling vil ofte være om bevilling eller inkludere bevilling, men have udgangspunkt i en ansvarshav-ning for udførerfunktion og kontaktpersonfunktion samt en mere eller mindre ad hoc-ansvarstagning for forløbskoordina-tion. Disse fire funktioner er dermed forholdsvis forbundne set fra den sundhedsprofessionelles side.

Der er i alt 35 eksempler i interviewempirien på udsagn der går på tværs mellem bevilling og andre funktioner. Nogle beskriver konkrete handlinger på tværs af kategorier, mens andre mere beskriver refleksion på tværs af kategorier. Det følgende kan ses som et eksempel til illustration af (en trænende terapeuts) re-fleksion på tværs af hhv. udførerfunktion (markeret med grøn), forløbskoordination (markeret med lilla) og bevilling (markeret med rød):

”Os som sagsbehandlere, - der ligger ligesom i det, at vi skal prøve at guide dem til at komme de rigtige steder hen ikke? Og hvis de har brug for ekstra hjælp. Vi ville også i sådan et tilfælde, hvis vi var ude hos de her, at må-ske skulle der noget mere træning og noget mere til ift. at komme omkring med amputeret fod. Jeg ved ikke om hun har protese eller – men i det hele taget til at ændre sin hverdag.”

I kommuner med stærk BUM-styring kan den enkelte, i sagens natur, kun i begrænset omfang handle på tværs af skellet mellem udfører- og bevillingsfunktion. Det kan man derimod principielt set altid i sine refleksioner og et dertil knyttet samarbejde på tværs af skellet. Samtidig kan det, ud fra f.eks. en konstrukti-vistisk position, hævdes, at rummet for refleksion på tværs af bestiller-udførerskellet faktisk i høj grad afgøres af det konkret


46

valgte styringsværktøj; at valget af styringsværktøj altså ikke blot hjælper til med at holde en kurs, men i stedet i sig selv sæt-ter kursen, og at dette påvirker såvel handling som refleksion.

I Hillerød Kommune både reflekteres og handles der på tværs af skellet, og dette af repræsentanter fra alle sektioner under ”Ældre og Sundhed”, selv om nogle sektioner er mere BUM-styrede end andre. I det følgende skal der gives eksempler på både handlin-ger og refleksioner der går på tværs af bestiller-udførerskellet. Som baggrund for analyse af eksemplerne, indledes med en dis-kussion af typiske politiske argumenter der gives for forskellige udmøntninger af BUM-modellen. Der fokuseres på de værdier der ligger til grund for diskussionerne:

Visitation og etikEnhver styringsteknologi har konsekvenser for den praksis der ønskes styret og BUM-modellen med dens adskillelse mel-lem bestillende og udførende (og modtagende) led lægger op til en styring, hvor kvalitet simpelthen defineres som overens-stemmelse mellem det bestilte og det udførte (Åkerstrøm og Thygesen 2007). Afhængig af hvor rendyrket modellen prakti-seres, kan den derfor også kritiseres for at være regelfokuseret og bureaukratisk i modsætning til fleksibel, borgercentreret og fagligt funderet. Forcerne ved modellen er bl.a., at den kan give grundlag for systematisk prioritering og for transparens for både politikere og borgere.

Rent etisk kan spændingsfeltet beskrives ved (mod)polerne ’nyt-teetik’ og ’nærhedsetik’. Hvor man for en nytteetisk betragtning prioriterer den samlede overordnede sum af livskvalitet, og så-ledes ikke er bekymret over at prioritere (og herunder at vælge et individ fra), så er der for en nærhedsetisk betragtning vægt på nuancer i en kontekst og typisk på en forpligtende (omsorgs)relation til det enkelte (med)menneske. Den generelle udvik-lingstendens har bestået i en overgang fra mere „rene” til mere


47

„modificerede” versioner af BUM-modellen, hvor KL beskriver den klare adskillelse mellem bestiller- og udførerled som en vig-tig læringsproces men samtidig allerede i 2006 pegede på behov for (øget) samarbejde mellem bestilleren og udførerdelen bl.a. pga. manglende udnyttelse af specialviden hos udføreren. (KL 2006, s. 6).

I Hillerød Kommune omtales BUM-modellen primært i kva-litetsstandarder på pleje-/omsorgsområdet (hvor der også varetages udførende opgaver af private aktører), i diverse ud-valgsbehandlinger samt i kommunens effektiviseringsstrategi. I effektiviseringsstrategien konkluderes, at „BUM-modellen kræver en mere tilbundsgående vurdering af modellens for-dele og ulemper”. (Hillerød Kommune 2010a), hvilket også kan siges at være tilfældet på generelt nationalt niveau. Særligt på de områder der hidrører under Sundhedsloven er der i kom-munen forskellige former for og grader af selvbevilling eller medbevilling. F.eks. kan der være tale om medbevilling fra ud-førerside i form af konkret faglig udmøntning af en overordnet visitationsramme:

”Jamen, vi får kun visiteringen til træning og så er det os selv der afgør hvad type træning det skal være. Det be-stemmer vi suverænt selv. Selvfølgelig altid på baggrund af rettidig omhu. Ment på den måde, at vi skal ikke bare give i flæng, der skal foreligge en faglig begrundelse for, hvad vi gør.”

Der kan også søges om „tilgivelse i stedet for tilladelse” når man selvvisiterer en ydelse ud fra faglige og herunder etiske begrun-delser. F.eks. kan tidsaspektet drages ind i argumentationen, og indsatsen kaldes akut eller den kan begrundes i borgerens her-og-nu-motivation eller et grundlæggende tillidsforhold med en borger som i de to flg. eksempler:


48

Eks. 1, ordveksling:Person 1: ”Du kan vel ikke lave samtalen, hvis den ikke er visiteret?” Person 2: ”Nej, men jeg kan jo godt vurdere, at der er et akut behov, og så kan jeg søge bagefter.”

Eks. 2:”Du spurgte hvad jeg gør, og der vil jeg sige, at jeg til-byder tit et besøg inden for halvanden måned – det er noget uden for loven, men hvis jeg kan se, at jeg tror der er mening med det, så gør jeg det.”

Et fællestræk ved alle forhandlinger om bevilling er tilsyne-ladende elementer af strategisk italesættelse. Den strategiske italesættelse forudsætter forståelse for med- og modspillerens perspektiver og evt. tillige særlige personlige egenskaber.

I den grad beslutninger træffes med nærhedsetisk udgangs-punkt, bliver det en særligt svær udfordring at kunne prioritere. En decideret selvvisiterende myndighed hos udføreren kalder derfor på kompetencer, der gør frontlinjemedarbejderen i stand til at navigere selvstændigt i forhold til både faglig og organisato-risk, herunder ressourcemæssig, bæredygtighed. Med Goodsell kan man sige, at den professionelle hele tiden står i et dilemma mellem forskellige umiddelbart inkongruente værdier, hvor det er nødvendigt at træffe et valg mellem f.eks. organisationens økonomiske bæredygtighed, respekten for borgerens frie valg på kvasimarkedet og det at være advokat for den svage borger (Goodsell 1989). Det sidste noget som i denne kontekst legitime-res via en henvisning til sundhedsfaglig kompetence.

Det skal i den forbindelse nævnes, at træningssektionen i Hillerød efter indsamling af empiri i dette projekt er blevet formelt selvvisiterende, hvilket gør det særligt vigtigt her at sætte fokus på udvikling af sådanne kompetencer til at finde


49

balancer eller synteser mellem faglig- og økonomisk bæredyg-tighed. Et eksempel på at selvansvarlighed vinder frem i en afbureaukratiseringsproces.

Tilsvarende har borgeren, midt i projektforløbet, fået mulighed for henvendelse ved en kvikkasse: Samtidig med at (billige) hjælpemidler her godt nok tildeles ud fra visitation, så sker det uden ventetid og ved borgerens selvhenvendelse. Også dette kan derfor ses som tegn på afbureaukratisering og her i form af en kvasimarkedsorienteret kundeorienteret tilgang.

Særligt hvad angår områderne tidlig opsporing og opfølgning, er der mange tilkendegivelser af en fagligt og herunder etisk begrundet ansvarlighed og et ønske om at gøre mere, end man for nuværende kan finde legal, lokalpolitisk og/eller økonomisk hjemmel for. Nogle gange påtager den sundhedsprofessionelle sig ikke disse opgaver, men opfatter det da som fagligt og herun-der etisk problematisk:

„jeg tænker meget på én ting. Vi snakker meget om, hvor-dan vi hjælper borgere nu lige i den her situation. Men jeg tænker at vi mangler den her del, hvordan hjælper vi borgeren også videre.”

Andre gange påtager man sig opgaverne selv om det er i modstrid med rammerne, og italesætter dér sig selv som en der er ”an-svarlig”, ”tænker i helheder”, ”prioriterer faglighed højest” eller er ”fræk” og ”rager til sig”. Af interviewempiriens 341 udvalgte citater er der 17 eksempler på formuleringer om ansvarstagning, som går ud over rammerne i en grad, hvor man kan diskutere om de er legale ift. lokale organisatoriske rammer eller kommu-nalpolitiske prioriteringer. Dette på trods af at skellet mellem le-galitet og legitimitet i en værdibaseret organisation er flydende. Man kan dog ikke entydigt konkludere at citaterne udtrykker eksempler på decideret illegale beslutninger.


50

I alle eksempler er der tale om et oversættelsesforhold, hvor ram-men tilpasses til, eller erstattes med, det, man som professionel skønner at være den mest hensigtsmæssige måde at handle på (jf. f.eks. Czarniawska 2008; Albæk 2009). På områderne opsporing og opfølgning må man dog også sige, at der tilsyneladende eksi-sterer et egentligt modsætningsforhold mellem (økonomisk be-tinget) styringsramme og professionsværdier. Afhængig af synet på forholdet mellem politisk og professionel magt kan et sådant modsætningsforhold ses som problematisk eller konstruktivt.

Forandringer i møder mellem struktur og kultur

Spændingsfelter på kryds og tværs mellem både formelle styrings-rammer og forskellige sundhedsprofessionelles udtrykte meninger kan man vælge at se som udtryk for en organisation med selvmod-sigende intentioner og praksisser. Man kan også vælge at se det som udtryk for, at organisationen er i bevægelse. En af de dynamikker som kan ses som grundlag for bevægelserne i Hillerød Kommune er forhold mellem organisatorisk struktur og kultur.

Bl.a. er der principielt sket en også strukturel og legal modifi-kation af BUM-princippet, særligt på sundhedsområdet, men i interviewsammenhæng viser sig mange tegn på, at disse strukturer ikke modsvares af en tilsvarende kultur på området. F.eks. kan en visitator skiftevis lægge op til dialog og til ensidigt ‹ikke-modificeret› hierarki mellem bestiller og udfører. Også udførende medarbejdere udtrykker forskelligartede opfattelser af forholdet mellem bestiller- og udførerled. Endelig kan den samme konkrete udfører i relation til samme opgavetype ud-trykke sig tæt på selvmodsigende og f.eks. sige:

„Vi træffer jo som sådan ikke nogen beslutninger selv, fordi alt bliver visiteret til os. Man kan jo komme fra ga-den af uden at være visiteret.”


51

Disse forskelligartede opfattelser af, hvordan BUM-princippet skal gælde, kan måske tolkes som at de strukturelle modifika-tioner af BUM-princippet ikke endnu har rodfældet sig kulturelt i kommunen. Dette svarer til det generelle billede af reformer i organisationer som noget der sjældent implementeres fuldt og helt, men i stedet i brudstykker, hvor de lever et liv sammen med den eksisterende kultur (Andersen 2000:119). Den kulturelle træghed ift. de strukturelle forandringer kan også anskues som en bevidst eller ubevidst dekobling.

Et yderligere eksempel på, at strukturer ikke slår igennem, fordi der er slået strukturelle ’streger på et papir’ kan ses i nogle ”se-mantiske forskydninger” (Åkerstrøm Andersen 1999) omkring selve ordet koordination/koordinator: Nogle gange tales der i interviewsammenhæng om koordinatorer og andre gange om koordination uden særlige koordinatorer. Som nævnt er den principielle udmelding i casekommunen, at man ikke har særlige koordinatorer, men bevidstheden –og herunder den sproglige bevidsthed- omkring, hvorvidt dette er en nutidsbeskrivelse el-ler mere en fremtidsvision er til stede i forskellig grad afhængig af interviewpersonernes organisatoriske rolle. Det følgende er et eksempel på en udtalelse, hvor der udtrykkes en tydeligt ekspli-cit forståelse af, at der er tale om en bevægelse:

„[…] fremadrettet, så tror vi måske ikke på, at jeg er en koordinator for kronisk sygdom, men med viden ud i organisationen, så ved man, hvem man skal kontakte, for at finde vejen eller lave en kontakt til f.eks. xxx [hjem-mesygeplejerske] eller en anden, der har kompetencerne til at koordinere eller guide personen videre.”

At denne udtalelse udtrykker bevidst forståelse af, at der er tale om en proces mellem ønsket struktur og aktuel kultur, skyldes sandsynligvis, at interviewpersonen, i kraft af en udviklings- og nøglepersonfunktion i implementering af et forløbsprogram,


52

ikke blot er ansvarstagende, men også formelt ansvarshavende for udvikling af organisationen, dvs. for samarbejdskoordina-tion. I det følgende beskrives hhv. ansvarshavning og ansvars-tagning for samarbejdskoordination:

Ansvarshavning og ansvarstagning for koor-dination af samarbejde

Betegnelserne ’nøgleperson’, ’tovholder’ o.l. refererer ofte til en position som ansvarshavende, når den ikke akkompagneres af formel linjehierarkisk personaleansvar. Den formelle ansvars-havning for samarbejdskoordination bæres ofte i fællesskab af (1) nøglepersoner, (2) linjehierarkisk ansvarlige ledere og (3) et politisk niveau.

Den udførende sundhedsprofessionelle oplever som regel det formelt ansvarshavende niveau som støttende ift. daglig praksis. Dette gælder både den lokale ledelse og overordnede styrings-værktøjer, herunder kliniske standarder og evidens samt jura, sundhedsaftale og forløbsprogrammer i den grad man har kend-skab til det:

„jeg er rigtig glad for, at jeg har en leder der sikrer sig, at jeg altid overholder lovgivningen. Hun oplyser os altid, når der sker nogle nye tiltag”

Samtidig kan styringen også til tider opleves som forstyrrelse set ud fra professionsfaglige logikker. Denne sidste form for oplevelse af forstyrrelse kan ses som den anstødssten der gør, at den udførende part gør sig (med)ansvarstagende for samar-bejdskoordination, ofte via ansvarshavning eller ansvarstagning for forløbskoordination eller bevilling.

„I refleksion over vores dagligdag. Hvis vi kan se, at der er nogle ting, der giver mere mening, så prøver vi at


53

skubbe på dem ved at ændre kvalitetsstandarder eller få strikket vores tilbud sammen, så det matcher det vi har og ikke kun tænke vores lille hjørne…”

Den organisatoriske forbindelse eller sammenhæng mellem de valgte kategoriserede funktionstyper kan dermed også trækkes til den femte og sidste kategori; samarbejdskoordination. I det følgende beskrives karakteren af den overordnede sammen-hæng mellem alle de fem kategorier, der er valgt mhp. undersø-gelse af koordination inkl. koordinationens sammenhæng med udførerfunktioner:


54

Sammenhænge i organisationen som grundlag for sammenhæn-ge i patientforløb? Både kvalitativt og kvantitativt kan der tegnes en overordnet forbindelse fra udførerfunktioner over de fire koordinations-funktioner. Ansvaret kan siges at være gradueret fra klar ansvars-havning over kombinationer af ansvarshavning/ansvarstagning til mere ren ansvarstagning. De overordnede sammenhænge kan illustreres ved flg. figur:


55

SAMMENHÆNGE MELLEM FUNKTIONER OVERORDNEDE ANSVARSFORMER

Fra udførerfunk-tioner…

Flertallet af de sundhed-sprofessionelle ser udfør-ergerningen som primær og grundlæggende. Samtidig implicerer forståelsen af egen professionsrolle også ansvarlighed for de rammer som man udfører under og dermed delvist for koordina-tion.

Haves for egne profes-sions- eller sektion-sområder.

til kontaktper-son-funktioner…

Kontaktpersonfunktioner er ift. borgerkontakt forankret hos udførere. Ift. organisa-torisk kontakt kan funktionen være lederforankret.

Haves formelt.Tages i praksis i varier-ende grad.

til forløbskoordi-nation…

Viden forbundet med ud-førerfunktioner og kontakt-personfunktioner forpligter, herunder til forløbskoordiner-ende handlinger som f.eks. ’vejvisning’, ’oprydning’, ’henvisning’ og ’forhandling’. Understreges af, at der prin-cipielt ikke er særlige koordi-natorer i casekommunen.

Tages i de konkrete enkelttilfælde.Haves med udgang-spunkt i skriftligt formulerede generelle forventninger til medarbejderen om ad hoc-koordination.

til bevilling Bevilling foregår med udgangspunkt i oven-stående funktioner og kan være formel visitation eller informel (med)bevilling på baggrund af dialog med og/eller iscenesættelse for en tredjepart.

Tages alene eller i samarbejde el-ler forhandling med formelt visiterende myndigheder.Haves i varierende om-fang af visse udførere.

og/eller til samarbejds-koordination.

På baggrund af borgernært indhøstede erfaringer, tager den udførende sundhedspro-fessionelle i forskellig grad ansvar også for udvikling af organisationen.

Haves af ledere og nøglepersoner, hvor nogle af de sidste også er udførere. Tages i begrænset omfang af enkelte ud-førere som medansvar.


56

Der går altså en organisatorisk forbindelse eller sammenhæng fra udførerfunktioner over kontaktpersonfunktioner og forløbs-koordination til bevilling og samarbejdskoordination. Man kan sige, at denne sammenhæng går:

• fra borger til organisation, • fra udførsel til styring og• fra kontekstuelt til generelt

I den grad styring er strukturel styring og da mange sund-hedsydelser er direkte kropsrelaterede, kan man også se sammenhænge:

• fra krop til ide eller• fra stof til form

Det er denne forbindelse, som den sundhedsprofessionelle na-vigerer i, kæmper med eller selv skaber i sine bestræbelser på at fremme sammenhæng i forløb.

Forbindelsen kan være enkel, når udføreren selv har og/eller ta-ger ansvar for hele spektret af funktioner eller når samarbejdet mellem udfører på den ene side og hhv. visitator og/eller leder og/eller skriftliggjorte styringsrammer opleves frugtbart fra begge sider. Forbindelsen kan på den anden side også opleves meget ‚kroget‘, når den bugter sig ind og ud af (1) oversættelser samt fortolkning af eller brud på regler, (2) forhandlinger mel-lem borgere, professionsudøvere og intra-/ekstrakommunale organisatoriske udsnit, (3) usikkerhed om rækkevidden af egen ansvarshavning vs. ansvarstagning samt (4) iscenesættelser i spændingsfelter mellem legalitet og legitimitet.

Sammenhængen mellem alle fem funktionstyper er en kon-struktion på baggrund af et mønster af flere delsammenhænge, da interviewudsagn i de fleste tilfælde kun dækker over to-tre


57

af funktionstyperne ad gangen. Sammenhængen dækker også over mange konkrete nuancer i placering af ansvar afhængig af uddannelse, funktion, organisatorisk placering og konkrete bor-geres forløb. Dette ligger uden for studiets fokus, som er et fokus på ’Ældre og sundhed’ som samlet hele.

Påstanden om at der kan ses den illustrerede overordnede for-bindelse imellem funktionstyperne baserer sig på to belæg: (1) De kvantitative opgørelser af fordelinger på kategorier og overlap mellem kategorier. (2) De kvalitative diskussioner af og eksem-pler på hvordan sammenhænge mellem kategorier kan vise sig.

Forbindelsen fra udførende sundhedsprofessionelles borger-nært indhøstede erfaringer til forskellige former for, og grader af, (med)koordination kan næppe i nogen udstrakt grad være lige i kraft af bl.a. kompleksiteten og den ”kroniske” karakter, som koordinationsbestræbelserne tilsyneladende har (Seeman 2010). Måske skal de heller ikke være lige, idet fortolkninger og forhandlinger også kan ses som produktive i spændingsfeltet mellem „store” organisatoriske fortællinger og de „små” fortæl-linger, der repræsenterer mening og sammenhæng for enkelt-borgere. At der foregår en stadig forhandling om sundhedstiltag er ikke nødvendigvis dårligt, men i lige så høj grad udtryk for, at sundhedsvæsenet og sundhedsbegreberne er i bevægelse. Samtidig kan det dog også være værd at overveje, på hvilke punkter forbindelsernes krogede (og deres lige!) karakter kan pege på relevansen af fortsat organisatorisk udviklingsarbejde. Der gives her således først et bud på en generel organisations-mæssig filosofi på området og dernæst en række mere specifikke anbefalinger og fokuspunkter ift. organisering af koordination på det kommunale sundhedsområde:


58

Professionsansvar på nye præmisser?

Både sundhedsfaglige og styringsmæssige teknologier forandrer sig. Den sundhedsprofessionelle må modsvare eller svare igen på dette. Et af mange mål med dette er, at understøtte sammen-hænge i borgeres forløb i sundhedsvæsenet. Som inspiration til dette arbejde med at organisere og selvorganisere den sund-hedsprofessionelles rolle gives her først en generel italesættelse af udfordringerne og herefter en række konkrete anbefalinger og fokuspunkter:

Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret sundhedsvæsen

Spændingsfelter i sundhedsvæsenet i relation til koordi-nationRenæssancen kan forstås som en genfødsel af antikkens tro på mennesket og herunder menneskets mulighed for at forstå ver-den rationelt. Den er derfor på en gang grundlag for den (natur)videnskabelige kortlægning af verden og for et syn på mennesket som vigtigt i al sin individualitet. Mennesket er nu på en gang blevet grundigt naturvidenskabeligt kortlagt som objekt med vægt på generalisérbare træk og samtidig paradoksalt nok pla-ceret som individ og subjekt i en grad som ikke er set før. Dette kan ses som helt overordnet forklaring på, hvorfor der (også) i sundhedsvæsenet kan spores følgende spændingsfelter, som be-skrevet i dokumentanalysen:

1. Patienttilgang (diagnosen som styrende) og borgertilgang (det hele menneske) og

2. Standardisering og individualitet

Som yderligere konsekvens af den videnskabelige udvikling ses bl.a. et sundhedsvæsenet præget af en høj grad af specialisering. Udviklingen har således bl.a. bestået i, at den sundhedsprofes-sionelle er kommet til at vide mere og mere, men om mindre og mindre. Når der er fokus på koordination og på sammenhæn-


59

gende patientforløb som overordnet fænomen, kan det derfor ses som et problem om forholdet mellem sundhedsindsatsen som helhed og den enkelte professionelles indsats. Problemet kan siges at bestå i, at del og helhed ikke afspejler hinanden: Delindsatsen sker ikke altid i overensstemmelse med helheden og den hele og systematiske indsats planlægges uden viden ind-høstet i de nære møder mellem borger og professionel. Ansvaret for koordination kan derfor siges at være et ansvar for at samle to perspektiver, nemlig det specialiserede delperspektiv og det overordnede helhedsperspektiv.

Der er godt at hente i både helhedsperspektivet og nærheds per-spek tivet, og ansvar og magt i sundhedsvæsenet kan derfor både ønskes placeret tæt på borgeren/enkeltsituationen og fjernere fra borgeren på en position præget af overblik frem for nærhed. Dette kan evt. ses som generel baggrund for, hvorfor det tredje overordnede spændingsfelt i dokumentempirien har vist sig at være:

3. Centralisering og decentralisering

Centralisering og decentralisering af koordination i sund-hedskommunal kontekst

Med henvisning til den øgede specialisering kan man hævde, at sammenhænge i patientforløb ikke længere kan eller skal være et etisk ansvar for den enkelte professionelle, men i stedet må ses som en systemmæssig udfordring (Juul Jensen f.eks. 2010). Med en sådan tanke ses den enkelte professionelle (delen) og sund-hedsvæsenet (helheden) som modsætninger. Hvis organisatio-nens „store fortælling” om sammenhæng skal mødes på kloge måder med borgernes mange „små fortællinger”, kan man også hævde, at (nogle af) de sundhedsprofessionelle må være ansvars-havende for det fortolkningsarbejde der ligger i mødet mellem stor fortælling og små fortællinger. En sådan syntese mellem enkeltmedarbejder (del) og sundhedsvæsen (helhed) forudsæt-


60

ter at system og individ afspejler hinanden. Dette vil dels sige, at den sundhedsprofessionelle medarbejder er organisatorisk kom-petent og så at sige kan legemliggøre organisationen. Dels vil det også sige, at organisationen er responsiv i forhold til medarbej-derens kompetencer. En sådan responsivitet kan både bestå i, at den professionelles borgernært indhøstede erfaringer systema-tisk indarbejdes i organisatoriske strukturer og kulturarbejde samt at organisationen understøtter udfoldelsen af den enkeltes kompetencer og herunder den enkeltes ansvarstagning.

I det følgende skal der på denne baggrund beskrives en række mere konkrete anbefalinger og fokuspunkter, som man kan forholde sig til i organisering af koordinerende indsatser på det kommunale sundhedsområde:

Konkrete anbefalinger og fokuspunkterVed en ’anbefaling’ forstås i det følgende noget handleanvisende i forhold til koordination med henblik på at skabe sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Et ’fokuspunkt’ forstås som noget, som det kan være vigtigt at forholde sig til i organisering af koordinerende tiltag. Særligt anbefalinger er til dels normative vurderinger og skal derfor ses i forhold til den position som de er set fra. I dette tilfælde er anskuelsespositionen et casestudie med fokus på en kommune med vægt på decentral placering af koordinationsansvar suppleret med analytiske generaliseringer samt input fra sundhedsprofessionelle og ledere som deltog i et kick in-arrangement med formidling af projektresultater i april 2011, to måneder før publicering af nærværende projektrapport. Ved kick in var fokus netop på handleanvisende perspektiver ved empiriske fund i projektet. Både anbefalinger og fokuspunkter skal ses som inspiration til videre arbejde med at tænke over organisering i konkrete kommuner og kontekster.

De konkrete anbefalinger og fokuspunkter der kan udledes skal rubriceres under flg. punkter:


61

1. Central og decentral placering af koordinationsansvar2. Strukturer til understøttelse af koordinerende medarbejdere,3. Kompetenceudvikling i forhold til organisatorisk forståelse

samt4. Kulturarbejde

Central og decentral placering af koordinationsansvar

Med henblik på minimering af transaktionsomkostninger kan koordinationsansvaret forsøges placeret hos den udførende sundhedsprofessionelle, men da må man vide, hvornår det even-tuelt andrager så høj kompleksitet, at det måske fordrer koordi-nationsfaglig specialistkompetence.

Man kan også placere koordinationsansvaret mere centralt hos ledere og/eller specialiserede koordinatorer, men da må man vide, hvordan koordinationsspecialisten inddrager den viden som høstes af udførende sundhedsprofessionelle i det borger-nære arbejde.

Ansvaret for koordination handler om at bringe del og helhed sammen og prioriteringen mellem helheds- og delperspektiv modsvares bl.a. af en hhv. central og decentral placering af koor-dinationsansvar. Der er tale om to yderpoler på et kontinuum, og placeringen af ansvarstynge kan ske med et utal af vægtninger mellem disse to perspektiver. Et generelt fokuspunkt kan være:

Jo mere decentralt koordinationsansvaret placeres, jo mere må man være opmærksom på overdragelse af opgaver. Jo mere centralt det placeres, jo mere må man være opmærksom på over-dragelse af viden.

De følgende anbefalinger deles op i struktur, kompetenceudvik-ling og kultur. Det er samtidig afgørende, at de ses som gensidigt supplerende aspekter ved organisationsudvikling, dvs. at de ikke kan stå alene men er forudsætninger for hinanden:


62

Strukturer til understøttelse af koordinerende medarbej-dere

Der viser sig i Hillerød Kommune nogle mønstre angående varetagelse af forskellige typer koordination. Den sundhedspro-fessionelle agerer generelt som ansvarstagende (vs. ansvarsha-vende) for sine koordinationsopgaver, og denne ansvarstagning er understøttet af både ledelser og af aftaler, standarder og eksi-sterende viden. Den sundhedsprofessionelles handlefrihed skal være en frihed grundlagt i flest tænkelige reelle muligheder for kvalificerede valg og ikke blot bestå i organisatorisk og ledelses-mæssig ansvarsforflygtigelse. I forlængelse heraf skal der peges på flg. områder for organisatorisk understøttelse af frontlinje-medarbejderens ansvarstagning:

1. Formaliserede aftaler om intrakommunalt samarbejde på tværs af sektioner og afdelinger i kommunen3 og til dels det samme ang. ekstrakommunalt samarbejde. Særligt peges der på relevansen af støtte ift. intrakommunalt samarbejde mel-lem sundheds- og socialområderne (samt ekstrakommunalt mellem kommune og praktiserende læge men det ligger uden for projektets rammer). Kontakten mellem sundheds- og socialafdelingerne kan være i form af faste kontaktpunkter, f.eks. lederforankret, men også i form af mindre hierarkiske samarbejdsstrukturer, hvilket ville ligge bedst i forlængelse af kommunens målsætning om horisontalt samarbejde og pla-cering af ansvar på så lavt organisatorisk niveau som muligt. En understøttelse af frontlinjemedarbejderen kunne derfor også være mere bundet til aftaler end (ledende) personer og f.eks. bestå i vejledninger og retningslinjer samt økonomiske modeller der understøtter disse aftaler.

2. Koordinationsstratificering i form af vejledning eller ret-

3 Ingen udsagn peger på behov for yderligere understøttelse på tværs af for-valtninger, f.eks. til børneområdet (eller teknikområdet for den sags skyld). Dette kan skyldes udformningen af de vignetter der var udgangspunkt for de gennemførte fokusgruppeinterviews, da disse omhandlede borgere fra 57 år og ældre.


63

ningslinjer angående faktorer som typisk peger på særlige koordinationsbehov. En sådan kunne supplere den kliniske stratificering, der er styrende i forløbsprogrammerne. I in-terviewsammenhæng sås semantiske forskydninger mellem ordene ”patient” og ”borger” samt i, hvorvidt den kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle ser sin identitet i sammen-hæng med resten af sundhedsvæsenet eller i relation til resten af kommunen. De vigtigste regulerende dokumenter hvad angår konkret udløsning af ydelser på sundhedsområdet er sundhedsaftalerne og forløbsprogrammerne, som netop er diagnostisk orienterede. Den form for indsats som kommu-nerne kunne forventes at være bedst til i kraft af bl.a. den ønskede sammenhæng mellem sundheds- og socialindsatser, kan bl.a. derfor pt. siges at ligge under for et ’evidensvakuum’. Et vakuum set ift. det høje niveau af evidens som præger det kliniske område i f.eks. forløbsprogrammerne. Med et lig-nende evidensbaseret værktøj, hvad angår koordination som organisatorisk fænomen (og sundhedspædagogisk indsats for den sags skyld), vil den sundhedsprofessionelle have mulig-heder for at indlede sit arbejde med konkrete borgere på et niveau, som hun/han nu i højere grad selv skal arbejde sig op til. Populært sagt kan man sige, at den sundhedsprofes-sionelle har rigelig klinisk evidens at støtte sig til, men måske i unødig grad selv må opfinde dybe tallerkener undervejs hvad angår organisatorisk- og pædagogisk funderede sam-menhængsskabende tiltag.

3. Eksemplariske casebeskrivelser til udvikling af dømmekraft. Hvis vejledningen udgøres af, eller suppleres med eksempla-riske casebeskrivelser, kan et sådant arbejdsredskab tillige understøtte udvikling af dømmekraft hos den professionelle. Her forstås dømmekraft som evne til at træffe beslutninger i komplekse kontekster, hvilket kan ses som modsætning til en mere abstrakt kontekstløs viden. Understøttelse og videre udvikling af professionel dømmekraft kan generelt ses som et frugtbart indsatsområde, når man, som i Hillerød Kommune,


64

har valgt at lægge sig op ad ’det organisatoriske ben’ i NPM med fokus på frontlinjekompetence, og når de største koor-dinationsudfordringer netop opstår i meget konkrete og for-skelligartede kontekster. I casekommunen har man da også et (hvilende) projekt om tværsektionelt casebaseret udvikling.

4. Revision af vejledning som bidrag til organisationsudvik-ling. Hvis vejledningen jævnligt revideres, og optimalt set i refleksionssamarbejde mellem medarbejdere og ledere, kan den tillige være et udgangspunkt for systematisk organisa-torisk læring; for samarbejdskoordination og anden organi-sationsudvikling kan da bygge på forholdsvist systematisk indsamlede borgernært indhøstede erfaringer. Der kan i den forbindelse satses på (ledelses)ansvar for at erfaringer med koordination systematisk bidrager til udvikling af organisati-onen, dvs. at den enkeltes læring også forsøges transformeret til organisationens læring. Videnstransporten fra enkelt-forløbsrettede former for koordination og til koordination af samarbejdet er sandsynligvis en større udfordring, når megen koordination varetages decentralt af udførere, end når det varetages mere centralt af specialiserede koordina-torer som typisk er formelt ansvarshavende for også netop organisationsudvikling.

5. Vejledning som grundlag for systematisk kompetenceudvik-ling. Se overskrift om kompetenceudvikling.

6. Opmærksomhed på økonomiske rammebetingelser for koordination. Hvis koordinationsansvar er placeret decen-tralt, kan ydelsen f.eks. synliggøres ved at blive indarbejdet som kvalitetsstandard eller lignende så der bliver afsat konkret og budgetteret tid til koordinationsarbejde. Samtidig må øko-nomiske forståelser af motivation/incitament ikke fortrænge de professionskultur og -identitetsmæssige incitamenter til ansvarstagning. I en kommune med specialiserede koordina-torer kan de økonomiske rammebetingelser for smidig koor-dination bestå i økonomiske modeller som fungerer på tværs af linjehierarkisk bestemte budgetter. Sådanne modeller er


65

organisatorisk udfordrende, men praktiseres f.eks. på ét om-råde i Gladsaxe Kommune, hvor hjerneskadekoordinatoren har bevillingskompetence på tværs af afdelinger og dermed en vis økonomisk råderet over mange forskellige afdelingers budgetter.

7. Ensartet brug af IT som grundlag for samarbejde vil altid i særlig grad lette varetagelsen af de opgaver som går på tværs af sektorer, forvaltninger, afdelinger og sektioner. I et helhedsperspektiv er det svært at se de store lokale forskelle i brug af it som rationelle. Dette gælder både på de områder, hvor specialiseringens dilemma kan løses via standardise-ring og entydig kommunikation derfor er mulig og det gælder på de områder hvor dilemmaet ikke kan løses via standar-disering, og en effektiv kommunikation derfor er nødvendig.

8. Bevidstgørelse ang. hvilke grader af, og former for, koordi-nation som kan varetages af hvem. Herunder tydelig formid-ling af grænserne for forventet ansvarstagning mhp. sikring af koordinationens kvalitet og mhp. reduktion af usikkerhed ang. omfanget af forventet ansvarstagning. Dette kan være én måde at løse den beskrevne udfordring for kommuner med decentral placering af koordinationsansvar, nemlig udfordringen med at beslutte, hvornår en konkret sag evt. overdrages til en koordinator eller leder med højere konkret koordinationskompetence, eller hvornår en sundhedsprofes-sionel evt. beholder ansvaret for sagen, men løfter det i spar-ring med kolleger, specialist eller leder. Denne bevidstgørelse ville også blive lettere ud fra en vejledning med stratificering af koordinationsbehov.

9. Tydelig kommunikation. På to områder kan der spores en særlig usikkerhed blandt de sundhedsprofessionelle ang. ansvar for sammenhæng i forløb, nemlig (a) angående opspo-ring og opfølgning og (b) grader af forventet ansvarstagning.

a. Den sundhedsprofessionelle vil generelt gå længere ang. opsporing og opfølgning, end man kan finde orga-nisatorisk hjemmel til. Hvad enten dette beror på et be-


66

slutningsvakuum eller en decideret uoverensstemmelse mellem en professionsfaglig og en politisk-økonomisk logik, kan man mindske den sundhedsprofessionelles usikkerhed på disse områder med enten (a) ensartede udmeldinger på alle ledelsesniveauer eller (b) tydeligt lokalt udmeldte tilpassede fortolkninger af overord-nede niveauers prioriteringer.

b. Hvis ansvaret for at sætte grænser for ansvarstag-ningen overlades til den sundhedsprofessionelle selv, kan det resultere i unødig personlig internalisering af et (naturligt) spændingsfelt mellem faglige idealer og økonomiske ressourcer4.

Kompetenceudvikling i forhold til organisatorisk forstå-else

Nogle sammenhængsskabende opgaver kan løftes af enhver sundhedsprofessionel. Hertil hører bl.a. (1) de enkle formidlings-opgaver i kontaktpersonfunktionen; (2) en række forløbskoordi-nerende opgaver rubriceret som hhv. ’oprydning’, ’vejvisning’ og (de mere enkle former for) ’henvisning’ samt (3) bevilling i form af konkret faglig udmøntning af en visiteret ramme. Andre op-gaver fordrer særlige kompetencer, og til disse hører (1) de over-blikskrævende fortolkende opgaver i kontaktpersonfunktionen; (2) forløbskoordination som avanceret henvisning og som ikke-standardiseret oversættelse/forhandling på kant med det legale, (3) inkl. de bevilgende aspekter heri samt (4) samarbejdskoor-dination. De kompetencer der fordres ift. varetagelse af mere krævende koordination er både organisatoriske, pædagogiske, personlige og kliniske.

1. Strategisk kompetenceudvikling i organisationen. På baggrund af en vejledning eller koordinationsstratificering

4 Der er ikke fundet tegn på, at denne moralske internalisering af konflikten mellem styring og (fag)etik har sat sig spor i form af stress og/eller sygefra-vær eller at den har haft andre kritisk alvorlige virkninger.


67

kan en stikprøve af borgere med kroniske lidelser (evt. i kombination med en ekstrapolering fra sundhedsprofilen) lægges til grund for en samlet plan for koordinationsrelevant kompetenceudvikling. Man har på en sådan baggrund mulighed for at målrette kompetenceudviklingen mod de konkrete behov for koordination i en kommune som helhed. Koordinationsstratificeringsværktøjet kunne bruges til over-sættelse fra de fundne borgerprofiler til kompetencebehov. Ifølge en gabsanalyse for implementering af forløbsprogram-mer, var Hillerød Kommune allerede i 2009 godt med angå-ende de (kliniske) kompetencer som efterspørges i henhold til eksisterende forløbsprogrammer (Region H 2009).

2. Konkret organisatorisk viden om bl.a. jura samt intra- og ekstrakommunale aftaler og ydelser

3. Dømmekraft i forhold til oversættelse mellem borgernære, sundhedsprofessionelle og organisatoriske logikker.

4. Evne og vilje til at forene faglig og økonomisk bæredygtig-hed. En placering af ansvar for koordination på udførerni-veau – og her særligt bevillingsansvar- skal være forsvarlig fra en politisk og økonomisk synsvinkel, hvis den skal være langtidsholdbar.

5. Klinisk specialistviden som grundlag for faglig åben dialog med f.eks. ekstrakommunale parter i sundhedsvæsenet

6. Organisatorisk strategisk forståelse for med- og modspil-lere –både når der er tale om åben dialog og når der er tale om strategisk forhandling om enkeltsager samt om generelle arbejdsgange og ansvarsfordelinger

7. Personlige kompetencer ift. den udfordring, det kan være at forhandle i spændingsfelter mellem legalitet og legitimitet og/eller på tværs mellem linjehierarkisk adskilte afdelinger. F.eks. er det en kontinuerlig og personlig udfordring for den specialiserede og dermed ansvarshavende koordinator at have til opgave at koordinere ”på” andre, som typisk mener selv at skulle og kunne koordinere og prioritere ang. de ydel-ser de leverer. Hvad angår den decentralt ansvarstagende


68

koordinerende medarbejder, har det i dette studie vist sig, at personlighedstræk er væsentligt afgørende for, hvor meget og hvordan man tager ansvar for bl.a. forhandling.

8. Pædagogiske- og andre formidlingskompetencer angå-ende (a) oversættelser til og forhandlinger med borgere samt (b) eksplicitte bidrag til kollegers læring og anden organisationsudvikling.

KulturarbejdeDer er tilsyneladende uoverensstemmelser mellem forskellige afdelingers og sektioners forståelser af, hvem der både må og skal tage ansvar for hvilke opgaver. Tilsyneladende er der også den samme usikkerhed hos flere enkeltindivider om hvad man selv hhv. må og skal. Sådanne uoverensstemmelser og usikker-heder er uundgåelige og til tider endda produktive. Nogle uover-ensstemmelser kræver dog tilsyneladende en del energi og nogle usikkerhedspunkter virker ikke befordrende for handlekraften. Dette kunne pege på relevansen af:

1. Processer med henblik på afklaring af roller – både egne og forståelse af andres.

2. Fokus på proces i spændingsfelter mellem struktur og kultur. Der er stor forskel på såvel de konkrete ydelser som på orga-niseringen af dem og dette skal tages i betragtning ved plan-lægning af disse processer. Kommuner er organisationer der, særligt på et forholdsvist nyt område som sundhedsområdet, er i stadig bevægelse, hvilket også skal tages i betragtning. Ledelse af processer og kultur skal altid være på dagsordenen som supplement til ledelse med fokus på struktur.

3. Kulturarbejde som kompetenceudvikling. Et kulturarbejde vil samtidig også være en kompetenceudviklingsproces, som evt. kan bidrage til udvikling af både klinisk og organisato-risk dømmekraft.

4. Arbejde med værdier i et helhedsperspektiv. I fortællin-gen om den engagerede frontlinjemedarbejder må man


69

være opmærksom på, at dennes organisatoriske tilhørs-forhold kan påvirke det fokus der lægges på koordination. Resultatet af dette kan være en form for faglig suboptimering. Organisatorisk kompetenceudvikling i form af erhvervelse af viden kan måske ikke alene gøre, at frontlinjemedarbejderen koordinerer ud fra et ønsket helhedsperspektiv. Det kan også fordre et kontinuerligt kultur- og værdiarbejde. Netop dette arbejde kan ses som et særligt fokuspunkt ved decentral placering af koordinationsansvar. Selv om de intentioner der følger med ansvarstagning er gode, er konsekvenserne det ikke nødvendigvis. Det fordrer, at ansvarstagningen faktisk foregår på et solidt grundlag og herunder ud fra helhedsvær-dier på tværs af lovgivning mv. og på tværs af organisatorisk udgangspunkt5.

5. Kultur for samarbejde mellem koordinerende og udførende medarbejdere. Ved central placering af koordinationsan-svar kan et mere relevant kulturarbejde omkring forholdet mellem del og helhed bestå i arbejde med gensidig respekt mellem udøver og koordinator. Herunder er det vigtigt, at koordinatorer viser ydmyghed og interesse i forhold til udfø-rerens praksisnærhed og udføreren tilsvarende overfor koor-dinatorens erfaring med og kompetencer til koordination i et helhedsperspektiv.1) Kulturarbejde ift. strukturændringer og kompetenceud-

vikling. kan også omhandle flere af de områder som er nævnt under hhv. struktur og kompetenceudvikling bla. (a) forening af faglig og økonomisk bæredygtighed, (b) transformation af individuelle erfaringer til mere fælles organisatoriske erfaringer, (c) refleksioner over former for oversættelse og forhandling og endelig (d) bevidstgørelse om forventninger til, og grænser for, ansvarstagning.

5 Der har ikke vist sig tegn på, at professionsskel kunne skabe barrierer i kom-munal kontekst.


70

Referencer

Albæk, Jens (2009): Forestillinger om kvalitet og tværfaglig-hed på sygehuse, København, CBS

Andersen, Vibeke Normann (2000): Reformer i folkeskolen. Relationer mellem aktører i det lokale skolefelt, Odense Universitetsforlag

Austin, Robert D. & Darsø, Lotte (2001): „Innovation Processes and Closure”, I: Innovation in the making. KBH. Samfundslitteratur

Barter, Christine and Renold, Emma (2000): „I wanna tell you a story: exploring the application of vignettes in qualitative research with children and young people”, I: INT. J. SOCIAL RESEARCH METHODOLOGY, 2000, VOL. 3, NO. 4, 307-323

Bason, Christian (2007): Velfærdsinnovation, ledelse af ny-tænkning i den offentlige sektor, Børsen

Bogason, Peter (2009) „Udviklingen i styreformer i den offent-lige sektor”, I: FTF Dokumentation, nr. 4 - 2009

Czarniawska, Barbara (2008): A Theory of Organizing, Cheltenham, Edward Elgar

Ejersbo, Niels & Greve, Carsten (2008): Moderniseringen af den offentlige sektor, 2. udgave, København: Børsen

Goffmann, Erving (1992): Vårt rollespill til daglig : en studie i hverdagslivets dramatikk, Oslo, Dreyer

Goodsell, Charles T. (1989): “Balancing Competing Values” I: J.L.Perry (ed): Handbook of Public Administration. San Francisco: Jossey-Bass


71

Habermas, Jürgen (1992): Faktizität und Geltung, Frankfurt am Main, Suhrkamp Verlag

Hillerød Kommune (2010a): Effektiviseringsstrategi 2010, www.hillerod.dk

Hillerød Kommune (2010b): Indgang til- og koordinering af forløbsprogrammer, upubliceret referat fra tværsektionelt styregruppemøde

Hillerød Kommune (2010c): Mission, værdier og overordnet styring, www.hillerod.dk

Jespersen, Peter Kragh (2005): Mellem profession og manage-ment, Handelshøjskolens Forlag

Juul Jensen, Uffe (2010): „Striden om sammenhæng i behandling, sundhedspraksis og sundhedsvæsen”, I: Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet, Professionshøjskolen Metropol

KL (2006): Den modificerede BUM-model. Nye udfordringer på social- og sundhedsområdet, København

Klausen, Kurt Klaudi (2006): “Kommunernes fremtidige sty-ring”, I: Samfundsøkonomen nr. 6 2006

Klausen, Kurt Klaudi m.fl., (2011): Den decentrale leder, Lederne

Kristiansson, Michael René (2006): „Modus 2 videnproduktion” I: DF Revy 2, februar 2006, s. 18-21

Kvale, S. og Brinkmann, S. (2009): Interview: Introduktion til et håndværk, (2. udg.), København: Hans Reitzels


72

Morgan, David L. (1998): The Focus Group Guidebook, Sage Publications

Parsons, Talcott (1939). “The Professions and Social Structure”. I: Parsons, Talcott: Essays in sociological theory. New York: The Free Press. 1954.

Region H (2007): Sundhedsaftale for Hillerød Kommune

Region H (2009): Kortlægning af eksisterende tilbud indenfor KOL og type 2 diabetes i tre sektorer

Rennison, Betina Wolfgang (2008): Mangfoldighedens mang-foldighed: Diskurs & ledelse i arbejdsmarkedsintegration af etniske minoriteter, Personalestyrelsen

Rousseau, J. J. (1762): Du Contrat Social, Marc Michel Rey, Amsterdam

Seeman, Janne (2010): “Kronisk koordinationsbesvær I det danske sundhedsvæsen”, I: Sammenhængende forløb i sund-hedsvæsenet, Professionshøjskolen Metropol

Sehested, Karina (2002): „How New Public Management Reforms Challenge the Role of Professionals”, I: INTERNATIONAL JOURNAL OF PUBLIC ADMINISTRATION, Vol. 25, No. 12, pp. 1513–1537, 2002

Sørensen, Eva & Jæger, Birgit (2003): Roller der rykker, København, DJØF Forlag

Weber, Max (1922): Wirtschaft und Gesellschaft: die Wirtschaft und die gesellschaftlichen Ordnungen und Mächte, Nachlass, Gesamtausgabe, , del 1, bind 22, J.C.B. Mohr, 1984-2010


73

Yin, Robert K. (2009): Case Study Research, Design and Methods, Fourth Edition, SAGE Publications, California

Åkerstrøm Andersen, Niels (1999): Diskursive Analysestrategier, København, Nyt fra Samfundsvidenskaberne

Åkerstrøm Andersen, Niels (2007): „Ledelse af personlighed - om medarbejdernes pædagogisering”, I: Pedersen, Dorthe (red.), Offentlig ledelse i managementstaten, Samfundslitteratur

Åkerstrøm Andersen, Niels og Thygesen, Niels Thyge (2007): „Styring af styringsværktøjer”, I: Offentlig ledelse og styring, DJØF


74

Bilag

Bilag 1: opgørelse over interviewreferencer

Bilag 2: Dokumenter til grund for dokumentstudie


75

Bilag 1: Opgørelse over antal interviewrefe-rencer fordelt på kategorier, s. 1 af 2

Kat

egor

ier

hver

for

sig

U

dfør

er

Kon

takt

-pe

rson

Fo

rløb-

skoo

rd.

S

amar

b.ko

ord.

B

evilg

ing

sa

mle

t

A

ntal

ref

.C

ov.

Ant

al r

ef.

Cov

.A

ntal

ref

.C

ov.

Ant

al r

ef.

Cov

.A

ntal

ref

.C

ov.

anta

l ref

.C

ov

Foku

s 1

3831

,47%

46,

52%

2423

,76%

31,2

9%17

8,60

%86

71,6

4%

Foku

s 2

2930

,16%

10,

15%

2017

,12%

107,

28%

106,

61%

7061

,32%

Foku

s 3

1913

,38%

10,

13%

1110

,46%

11,4

5%20

17,0

2%52

42,4

4%

Spl

.-kl

inik

1327

,49%

13,

23%

612

,39%

21,4

4%

2244

,55%

Hj.-

spl.

1930

,41%

1624

,07%

1325

,64

%

48

80,12

%

Reh

abili

t-er

ing

1743

,60%

520

,73%

1339

,16%

11,3

2%3

4,27

%39

109,

08%

Træ

ning

936

,97%

27,

28%

930

,03%

36,

82%

11,5

9%24

82,6

9%

anta

l ref

.14

4

14

99

31

53

34

1

i pro

c.4

5,71

4286

4,

4444

444

31

,428

571

9,

8412

698

16

,825

397

108,

2539

7


76

Bilag 1: Opgørelse over antal interview-referencer med fordeling på mere end en kategori, s. 2 af 2

Kat

egor

iers

rel

atio

ner

udf.

OG

ko

ntak

tp.

ud

f. O

G

forlø

bsko

.

udf.

OG

sa

mar

b.ko

.

udf.

OG

be

vilg

er

kont

.p.

OG

fo

rl.ko

.

kont

.p.

OG

sa

m.k

o.

A

nt.r

ef.

cove

r.A

nt.r

ef.

cove

r.A

nt.r

ef.

cove

r.A

nt.r

ef.

cove

r.A

nt.r

ef.

cove

r.A

nt.r

ef.

cove

r.

Foku

s 1

15,

91%

119,

57%

73,

20%

10,

36%

10,

36%

Foku

s 2

129,

66%

53,

52%

53,

26%

10,

15%

Foku

s 3

32,

47%

54,

59%

Spl

.-kl

inik

13,

23%

37,

08%

10,

58%

Hj.-

spl.

1017

,35%

719

,08%

Reh

abili

terin

g2

12,0

1%8

29,8

9%

1

1,14

%3

15,7

4%

Træ

ning

523

,73%

14,

57%

10,

68%

anta

l ref

. 4

52

13

19

6

1

i pr.

ift.

alle

x

og…

3,25

2032

5

42,2

7642

3

10,5

6910

6

15,4

4715

4

4,87

804

88

0,81

3008

1


77

kont

.p.

OG

bev

-ilg

er

forlø

.ko.

OG

sam

.ko

fo

rlø.k

o O

G

bevi

lg.

sa

mar

.ko.

OG

be

vilg

A

LLE

X O

G N

OG

ET-

KA

TE-

GO

RIE

R

Ant

.ref

.co

ver.

Ant

.ref

.co

ver.

Ant

.ref

.co

ver.

Ant

.ref

.co

ver.

10,

36%

20,

74%

42,

46%

10,

36%

2923

,32%

32,

33%

33,

00%

2921

,92%

10,

13%

42,

60%

11,4

5%14

11,24

%

510

,89%

513

,11%

224

9,54

%

10,

78%

1559

,56%

25,

98%

934

,96%

2

12

12

2

12

3

1,626

0163

9,

7560

976

9,

7560

976

1,6

2601

63

10

0


78

Bilag 2: Oversigt over referencer til dokumentstudie

De dokumenter der primært ligger til grund for dokumentstu-diet er:

nationalt gældendeSundhedslovenlov om social servicebekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundheds-aftaler, 2009bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundheds-aftaler første, 2006DDKM for kommunerDDKM for kommuner pilottestversion akkrediteringsstandarderLov om bla utilsigtede hændelser også i kommunerUTH i kommunerregeringens sundhedspakke 2009

regionalt gældendesundhedsaftale Hillerød, 2007-2010Sundhedsaftale Hillerød vurderingSundhedsaftale generel 2011-2014, 9. udkast. Nyhedsbrev nr 4 om procedurer ang 2 generations sundaftaleForløbsprogram Diabetes 2 regionHSnitfladekatalogversion2endeligStrategiforkronisksygdomReferat sundhedskoordinationsudvalg region h 19 april 2010Dagsorden sundhedskoordinationsudvalget region h 28 juni 2010referatet fra sundhedskoordinationsudvalg, 28 juni 2010

kommunalt gældendeGenerelt kommunalt niveauhjemmeside, Hillerød Kommuneorganisationsdiagram_juni2010Vision 2020


79

vision 2020 ansvarinitiativvision 2020 sundhedinitiativplanstrategi2020_netUdviklings og planstrategi diagramMission, værdier og overordnet styringHR-strategi og ledelsesgrundlag Hillerød Kommune

Sundhedsområdet i kommunensundhedsportal, Hillerød Kommunebeskrivelse af krav til leverandører, pleje og omsorgsområdetSundhedspolitiksundhedsstrategi 2009sundhedsstrategi 2009 bilagkvalitetsstandarder for job social og sundhed 2009 til 2010http://www.frederiksborgcentret.dk/6/om_centret.html

Rammer på sektionsniveau og ’lavere’virksomhedsplan 2010 Træningssektionenvirksomhedsplan 2010 Fællessektionenvirksomhhedsplan 2009 uddannelsessektionVirksomhedsplan 2010 Sundhedscentretvirksomhedsplan 2008 sundhedscentretDen kommunale Hjemmepleje beskrivelse på hjemmesidevirksomhedsplan hjemmeplejeVisitation beskrivelse

stillingsbeskrivelse – Teraeputstillingsbeskrivelse sygeplejersker 2003Stillingsbeskrivelse SOSUHJ og sygehjælper 2003stillingsbeskrivelse sosuass og plejehjemsass.2003stillingsbeskrivelse – rehabstillingsbeskrivelse - forebyggelseskonsulent stillingsbeskrivelse – diabetessygeplejerskeStillingsbeskrivelse, hjemmepleje, sygeplejerskerstillingbeskrivelse, hjemmepleje, Sosuhj. og sygehjælper 2003

http://www.frederiksborgcentret.dk/6/om_centret.html


80

Stillingbeskrivelse, hjemmepleje, på SSA

Kliniske retningslinjerKlinisk retningslinie BMIKlinisk retningslinie DiabetesKlinisk retningslinie InsulinKlinisk retningslinie Måling af BlodsukkerKlinisk retningslinie Sårpleje

Proces ang. implementering af forløbsprogrammet for type-2-diabetes (går på tværs af niveauerne national-regional-generelt kommunal-sundhedskommunal)Indgang til og koordinering af forløbsprogrammerkortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabeteskortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 1 Oversigt indsatsområderkortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 2 Kortlægningsresultater kommunekortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 3 Kortlægningsresultater hospitalkortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 4 Kortlægningsresultater almen praksis_KOLkortlægning af eksisterende tilbud KOL og diabetes Bilag 5 Kortlægningsresultater almen praksis_DMSpørgeskema til kortlægning af nuværende kompetencer splSpørgeskema - Kompetenceområde for FysioterapeuterUdkast til beskrivelse af struktur og kompetenceniveauNyhedsbrev fra sundhedsområdet til almen praksisVejledning til praksis om diabeteskursuspatientinformation om diabetes2kursusKompetencebehovKompetencedatabase – NY

statistik om diabetes, kommuner m.m.diabetes i kommunerne


81

tal på diabetes i kommunerneSundhedsprofil2008_for_RegionHkram-profil hillerød kommune – endelig


82

Forskningsviden skal ud at gå…

I KLEO/sundhed følger vi op på projektet på følgende måder:

• Uddannelse: En særligt tilrettet Sundhedsfaglig Diplom ud-dan nelse med fokus på borgere med kroniske lidelser.

• Konsulentydelser: Vi kommer gerne på besøg og drøfter ideer til konkret samarbejde og organisationsudvikling.

• Forskning: Med baggrund i projektet er vi gået videre med (1) et aktionsforskningsprojekt om samarbejde mellem træ-ningssektion og jobcenter og (2) projekt om udvikling a en sy-stematisk model for koordination af sundhedsfaglige ydelser.

For information, se www.kleo.ucc.dk/sundhed For ideudveksling, kontakt:KLEO/sundhed, UCCProjektleder Jakob Schierup BovinE-post: [email protected].: +45 4189 7218

Fra projektgruppen skal der lyde en stor tak til de medarbej-dere og ledere i Hillerød Kommune der har bidraget til projek-tet. En særlig tak skal lyde til Hella Opel og Jane Andersen for tålmodig sparring, medorganisering i dataindsamlingsfasen samt læsning af midlertidige skriftliggørelser.

Forskningsprojektet er finansieret af Professionshøjskolen UCC via globaliseringsmidler og hører under forskningspro-grammet ”Sundhed og krop”:

http://www.ucc.dk/udviklingogforskning

http://www.kleo.ucc.dk/sundhed

mailto:[email protected]

http://www.ucc.dk/udviklingogforskning

Professionsinstitut KLEO/sundhedLedelse og Organisationsudvikling

UdviklingsafdelingenProfessionshøjskolen UCC - Helsevej 2, indgang 51A - 3400 Hillerød

www.kleo.dk/sundhed - www.ucc.dk - www.facebook.com/kleosundhedKontaktinformation: Mail; [email protected] – Telefon; +45 4189 7218

En reguleret og (selv)re-gulerende skriftsprogbrug i pædagogprofessionenSkriftsprogbrug, arbejdsliv, kontraktstyring, selvregulering

Lene Storgaard Brok

W o r k i n g p a p e r

paper til göteborg 2010Svenska nätverket for professionsforskning

konference 30. september 2010

Om ansvar og ansvar-lighed for koordination af patientforløbEt casestudie med fokus på den sund-hedsprofessionelle i Hillerød Kommune

Jakob Schierup Bovin (projektleder)Anders Ludvig SevelstedMalene Christina Bolding Andreassen Mette Rose

Documents

Ansvar og ansvarlighed Sammenhængende forloeb