PIMPINAN ANAK CABANGGE RA KAN PEMUDA ANS OR

KECAMATAN ...................

Sekretariat :

Jl ................................................................

1

ASPEK KINERJA

SK PAC

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN FOTO COPY SK PAC YG MASIH BERLAKU

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN BIODATA PENGURUSBIODATA PENGURUS PIMPINAN ANAK CABANG GP ANSOR KECAMATAN

…………………………………………………MASA KHIDMAT ……………….-…………………

Ket . Bisa mengambil dari Data SI-GAP

DAN SETERUSNYA SESUAI JUMLAH PENGURUS …….

NAMA LENGKAP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO. HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:

NAMA LENGKAP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO. HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:

Pas Photo Warna 3 x 4

Pas Photo Warna 3 x 4

2

ASPEK KINERJAKelengkapan struktur Pimpinan Ranting

minimal 75% dari jumlah Ranting

Kelengkapan struktur Pimpinan Ranting minimal 75% dari jumlah Desa

DATA REKAPITULASI SK PRPIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN

…………………………MASA KHIDMAT……………-………………

NO NAMA PR NO SK

TANGGAL SK

MASA KHIDMAT

JATUH TEMP

KETUA

SEKRETARIS KETERANGAN

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN FOTO COPY SK PIMPINAN RANTING YG MASIH BERLAKU SAAT AKREDITASI

DATA PENGURUS PIMPINAN RANTING GP ANSOR PIMPINAN ANAK CABANG GP ANSOR KECAMATAN

…………………………………………………….MASA KHIDMAT ……………….-………………

Ket ; Bisa mengambil di Data Si-GAPKETERANGAN : TIAP RANTING 3 ORANG PENGURUS TERDIRI 1 ). KETUA 2).SEKRETARIS 3).BENDAHARA MOHON DI GANDAKAN SESUAI JUMLAH RANTING

DAN SETERUSNYA…..

NONAMA RANTINGNAMA LENGKAP:

……….

………………………………………….TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO. HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:KETUANAMA LENGKAP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO.

HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:SEKRETARISNAMA LENGKAP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO. HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:BENDAHARA

Pas Photo Warna 3 x 4

Pas Photo Warna 3 x 4

Pas Photo Warna 3 x 4

3

ASPEK KINERJA

MAJLIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL

ANSORMajelis Dzikir dan Sholawat Rijalul Ansor tingkat PAC telah terbentuk dan

aktif melaksanakan kegiatan keagamaan minimal 2 kali dalam sebulan

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN FOTO COPY SK PENDIRIAN MAJLIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL ANSOR

PELAPORAN KEGIATAN KEAGAMAAN / MAJLIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL ANSOR

NOKEGIATAN

(PHBI/LAILATUL IJTIMA'/DLL)

TANGGAL WAKTU TEMPAT ULAMA YANG DIUNDANG JUMLAH PESERTA PENYELENGGARA (PAC)

1 PERINGATAN TAHUN BARU HIJRIYAH

2 PERINGATAN MAULID NABI SAW

3 PERINGATAN ISRA' MI'RAJ

4 PERINGATAN NISYFU SYA'BAN

5 PERINGATAN NUZULUL QUR'AN

6 HALAL BI HALAL

7

8

9

10

11

12

13

14

15 kegiatan diatas hanya sebagai contoh

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI

KEGIATAN MAJLIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL ANSOR /SEJENISNYA

DAN SETERUSNYA…..

4

ASPEK KINERJA

L K M S LEMBAGA KEUANGAN MIKRO SYARI’AH

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRANFOTO COPY SK PENDIRIAN LKMS

LEMBAGA KEUANGAN MIKRO SYARI’AH

PELAPORAN AMAL USAHA KOPERASI/LKMS

NAMA KOPERASI/LKMS NOMOR AKTE TANGGAL BERDIRI NOTARIS

NO LAPORAN TAHUNAN

1 NERACA AKHIR TAHUN BUKU YANG BARU LAMPAU ADA/TIDAK ADA

2 PERHITUNGAN HASIL USAHA DARI TAHUN YANG BERSANGKUTAN ADA/TIDAK ADA

3 KEADAAN DAN USAHA KOPERASI/LKMS ADA/TIDAK ADA

4 HASIL USAHA YANG DICAPAI ADA/TIDAK ADA

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRANFOTO COPY DOKUMEN

LEMBAGA KEUANGAN MIKRO SYARI’AH

DAN SETERUSNYA…..

HALAMAN INIUNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI

KEGIATAN LKMS ( LEMBAGA KEUANGAN MIKRO SYARI’AH

5

ASPEK KINERJA

L K PLEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN FOTO COPY SK PENDIRIAN L K P

LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

PELAPORAN AMAL USAHA LKP

NAMA LKP NOMOR AKTE TANGGAL BERDIRI NOTARIS

NO KEGIATAN JUMLAH MURID JUMLAH TRAINER MITRA KERJA SAMA

1

2

3

4

HALAMAN INIUNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI

DAN SETERUSNYA…..

KEGIATAN LKP ( LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN )

6

ASPEK KINERJA

Melaksanakan PKD / DTD / Diklatsar ditunjukkan dengan laporan yang terdiri dari:

Tanggal dan waktu kegiatan Tempat Kegiatan. Jumlah dan absensi peserta. Instruktur dan nara sumber. Deskripsi singkat kegiatan. Foto dan dokumentasi kegiatan.

PELAPORAN KEGIATAN PENGKADERAN

NOKEGIATAN

TANGGAL WAKTU TEMPATJUMLAH PESERTA INSTRUKTUR

PESERTAPENYELENGGARA (PC)

(PKD/DIKLATSAR/DIKLATSUS) LULUS TIDAK LULUS

1

2

3

4

5

6

7

8

HALAMAN INIUNTUK LAMPIRAN FOTO DOKUMENTASI

DAN SETERUSNYA…..

KEGIATAN PKD/DTD/DIKLATSAR/DIKLATSUS

7

ASPEK KINERJA

Telah Merekrut dan membina ........... orang Banser pada tahun ............... s.d.............., dan satuan Banser khusus (Jika ada) ........Orang pada tahun............. s.d ............. dengan menunujukkan laporan yang terdiri dari:a. Jumlah anggota Banser.

b. Unit ke-banser-an.

c. Nama anggota Banser.

d. Alamat anggota Banser.

e. Nomor telepon anggota Banser.

f. Foto anggota Banser.

Data profil anggota Banser lainnya

NB: PAC wajib melaksanakan 1 kali PKD dan 1 kali Diklatsar dalam satu periode. PO sistem kaderisasi BAB VII Pasal 13 huruf C

PELAPORAN KEGIATAN PENGEMBANGAN BANSER

NO UNIT BANSER KEPALA UNIT JUMLAH PERSONIL PERSONIL

(PENGAMANAN/UNIT KHUSUS)

BERSERAGAM BELUM BERSERAGAM

1

2

3

4

5

6

HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN BIODATA ANGGOTA BANSERPIMPINAN ANAK CABANG GP ANSOR KECAMATAN

………………………………………………… MASA KHIDMAT ……………….-…………………

DAN SETERUSNYA SESUAI JUMLAH ANGGOTA BANSER …….

NAMA LENGKAP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO. HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:

NAMA LENGKAP:TEMPAT/TANGGAL LAHIR:USIAPEKERJAAN:STATUS NIKAHANAKPENDIDIKAN TERAKHIR:ALAMAT RUMAH:KODE POSNO. HP/ TELP:ALAMAT EMAIL:PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI:JABATAN DALAM ORGANISASI:

Pas Photo Warna 3 x 4

Pas Photo Warna 3 x 4

8

ASPEK KINERJA

Miminal ........ Anggota Ansor/Banser Setiap PAC terdaftar dalam Data Online Si – GAP

Sistem Manajemen Gerakan Pemuda Ansor www.gpansor.pw