Ano1 I.pre e Pos Operatorio

7/28/2019 Ano1 I.pre e Pos Operatorio

1/34

~COLEGIOBRASILEIRODECIRURGIOES

~r,-"p ~~-/I'~ ~, , ,>,. '--" . ...

\\.

--- Programa deAuto-Avaliaoem- -

I. Pr e ps-operatrio

Apoio:YfAventis


2/34

ClEXANE@ENOXAPARINAODICA(1,2)SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS

RISCO MODERADO: 2 horas antes da cirurgia... 120 mg / 0,2 mil

ALTORISCO: 12 horas antes da cirurgia,.... 40 mg / 0,4 ml

1. SAMAMA, M. Low molecular weight heparin (Clexane) compared with unlractionated heparin in prevention 01postoperative thrombosis. Br. J. S urg. , 75: 128-31, 1988.2. DRUMMOND, M. et aI. Economic evaluation 01 standard heparin and enoxaparin lor prophylaxis against deep vein thrombosis in elective surgery. Br. J. S urg. , 81:1742-46. 1994.

A\0'~- Avents Pharma Ltda Av. Marginal do Rio Pinheiros, 5200 - Ed. Atlanta~ ~ CEP05693-000 SoPaulo- SP.~'" www.aventispharma.com.brwww.medicalservices.com.br ;fAventis~~


3/34

Primeiro programade auto-avaliao

. .em cirurgiao Projeto de Ensino Continuado, que inclui jornadas, congressos e cur-

sos, tanto no Ncleo Central como nos Captulos Estaduais, reassume suasvestes de realidade ao contemplar os profissionais da cirurgia com o Programade Auto-Avaliao em Cirurgia, dividido em quatro mdulos e abordando oPr e Ps-Operatrio, o Trauma, o Cncer e a Videolaparoscopia.

Esta autntica reviso dos procedimentos iniciada com o mdulo de Pre Ps-operatrio, cujas questes, formuladas neste fascculo, tero suas res-postas apresentadas no nmero subseqente.

Apreciaramos alcanar a interatividade neste projeto, colhendo as suges-tes, indagando as opinies e buscando oferecer simplesmente o melhor.

Jos Antnio Gomes de SouzaMembro titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies;

Fellow do American College of Surgeons

EditorNewtonMarinsEditoresMdicosJosAntnioGomesdeSouzaJosReinamRamosAccyoliMoreiraMaiaEditoresConvidadosGuilhermeintoBravoNetoManoelDomingosaCruzGonalvDireodeArteeInformticaHlioMalkayNegriCoordenaoditorialMarisedoRegoBarrosPeanhaRevisoHelioCantimiroMarisedoRegoBarrosPeanhaProjetoGrficoeProgramaoisualBeatrizAssumpooCoutoEditoraoEletrnicaJooLuisGuedesP.Pereira

ProgramadeAuto-AvaliaomCirurgiaumapublicaodeDIAGRAPHIC

EDITORA

epatrocinadapor;fAventisComerclalizaoContatosMdicos

Toda correspondncia deve ser dirigida a:Diagraphic Editora LIda.

Av. Paulo de Fronlin 707 .Rio CompridoCEP 20261-241 .Rio de Janeiro-RJTelefax: (21) 502-7405e-mail: [email protected]


4/34

Preps-operatrioTCBC Guilherme Pinto Bravo Neto

TCBCManuel Domingos da Cruz GonalvesPR-OPERATRIO

o bom preparo pr-operatrio fundamental para o sucesso de qualquerprocedimento cirrgico. De formaobjetiva pode ser dividido em:

a) geral;b) especfico para determinadas operaes;c) preparo de pacientes portadores de doenas prvias.O pr-operatriogeralcompreendeumaboa abordagemclnica (anamnese

e exame fsico), exames pr-operatrios bsicos, quando indicados, e cuida-dos que antecedem a cirurgia.

Um paciente jovem, que vai se submeter a um procedimento cirrgicode pequeno ou mdio porte, no precisa de nenhum exame laboratorial.desde que a histria e o exame fsico mostrem que ele est saudvel. nfa-se, portanto, deve ser dada a uma anamnese minuciosa, com avaliao cui-dadosa dos sistemas orgnicos, antecedentes patolgicos e uso de medica-mentos.

A avaliao fsica deve ser igualmente minuciosa e completa, e nuncasubstituda por exames complementares. Tambm no mais recomendvel arealizao de exames pr-operatrios de "rotina", j que apenas um reduzidopercentual de pacientes (0,2%) ir se beneficiar.

Os exames complementares em pacientes assintomticos, portanto. sde-vero ser solicitados em algumas circunstncias, baseados na idadedo pacien-te, no tipo de ato cirrgico e em alteraes evidenciadas na histria ou aoexame fsico:Hemograma: intervenes de grande porte, suspeita clnica de anemiaou policitemia, insuficincia renal, neoplasias, esplenomegalia, usode antico-agulantes, presena de infeco, radio ou quimioterapia recentes.

ra PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


5/34

Coagulograma: histria de sangramentosanormais, operaesvascula-res, oftalmolgicas,neurolgicasoucomcirculaoextra-corprea,hepatopatiase sndromesde malabsoro,neoplasias avanadas, esplenomegalia.Apenas otempoe atividadeprotrombina(TAP),o tempo parcial de tromboplastina(TPT)e a contagemde plaquetas costumam ser necessriosnestescasos.Tipagem sangnea: apenas em procedimentos cirrgicos de grandeporte com possibilidade de perda sangnea elevada. Deve ser acompanhadade reserva de sangue.Glicemia: pacientes acima de 40 anos, histria pessoal ou familiar dediabetes, uso de hiperglicemiantes, como corticides ou tiazdicos, pancreato-patias, nutrio parenteral.Creatinina: pacientes acima de 40 anos, histria pessoal ou familiar denefropatias, hipertenso arterial, diabetes.Eletrlitos: uso de diurticos ou corticides, nefropatias, hiperaldoste-ronismo secundrio, cardio ou hepatopatias com sndrome edemignica.Urinocultura: pacientes com indicao de cateterismo vesical durantea operao e que faam parte de grupos de risco de bacteriria assintomtica,como idosos, diabticos, histria de infeco urinria de repetio, litaseurinria, bexiga neurognica, malformao de vias urinrias, gravidez e sn-drome de imunodeficincia adquirida (Aids). Os elementos anormais e sedi-mento (EAS) no tm indicao como exame pr-operatrio.Parasitolgico de fezes: intervenes sobre o tubo digestivo.RX simples de trax [pstero-anterior (PA) e perfil]: pacientescom mais de 60 anos, operaes torcicas ou do abdome superior, cardio-patas, pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20cigarros/dia.ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos,cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas de angina, diabticos, hiperten-sos e portadoresdeoutras doenas que cursamcom cardiopatias ou emuso dedrogas cardiotxicas.

Estes exames, quando normais, tm validade de um ano, a menos queocorram alteraes clnicas durante este perodo, detectadas pela histria e/ouexame fsico.

PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA ~.


6/34

...

'

..

--- . RISCO CIRRGICOA avaliao clnica e laboratorial, feita pelo prprio cirurgio, deve

ser seguida pela estimativa de risco operatrio, que se baseia no estado desade geral do paciente para identificar possveis anormalidades que pos-sam aumentar o trauma operatrio ou influenciar negativamente na recu-perao do mesmo.

AescalamaisutilizadaadaSociedadeAmericanadeAnestesiologia(ASA):Risco I: paciente saudvel e normal.Risco 11: paciente com doena sistmica leve a moderada.Risco 111:paciente com doena sistmica grave, com limitao, semser, porm, incapacitante.Risco IV: paciente com doena sistmica incapacitante.Risco V: paciente moribundo.

. AVALIAONUTRICIONALIndicadaem pacientes desnutridos, emagrecidos,candidatos ao tratamento

cirrgico da obesidade mrbida, com doenas consumptivas ou que afetem acapacidadede absorodo tratogastrintestinal,doentes comperdaspor fstulas,vmitos, diarrias ou infeces. Inclui parmetros antropomtricos e labora-toriais, e tem por objetivo quantificar as reservas corpreas.

Perda ponderal igualou superior a 5%, nos ltimos 30 dias, sugereuma intensa depleo protica e baixa da imunidade, com aumento damorbidez per e ps-operatrias. Outras medidas antropomtricas, como daprega cutnea triciptal, da circunferncia do brao e da massa corporal,devem ser realizadas nos casos arrastados, e as redues em suas medidasse correlacionam com diferentes graus de desnutrio.

Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de linfcitos abai-xo de 1.500/mm3so demau prognstico. A dosagem da transferrina srica(normal> 250mg/%) tambm importante, pois, por ter meia vida menorque a albumina, retrata melhor os ndices Os testes cutneos, apesar depouco utilizados atualmente, proporcionam boa aferio da imunidade ce-

PROGAAMADEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA


7/34

lular e do prognstico do paciente desnutrido. Os mais utilizados so:candidina, PPD, tricofitina, estreptoquinase-estreptodornase e vaccinia. Ospacientes normorreatores reagem a, pelo menos, dois testes, os hiporreatoresa um teste, e os anrgicos a nenhum.

Nas operaes eletivas de pacientes com avaliao nutricional defici-ente, em que o suporte nutricional no pode ser feito pelo tubo digestivo,h indicao de nutrio parenteral prvia, por perodo mnimo de 15dias.Isto porque as protenas responsveis pelo estado imunolgico (protenasde fase aguda: fibrinognio, fibronectina, ceruloplasmina) so sintetiza-das durante 10dias, sendo necessrios mais cinco dias para o fornecimen-to de substrato.

. TRANSFUSODE SANGUEA anemia das doenas crnicas pode cursar com volemia normal, mas,

quando a hemoglobina menor que IOg/lOOml,a transfuso deve ser rea-lizada, especialmente em idosos. Pode ser utilizada, tambm, a auto-trans-fuso, com coleta programada, conforme preconiza Bogossian nas inter-venes eletivas: na primeira semana, colhe-se uma bolsa de sangue erepe-se a volemia com soluo salina; na semana seguinte, colhem-seduas bolsas, e a reposio realizada com soluo salina mais uma bolsacolhida na semana anterior; na terceira semana, colhem-se duas bolsas, erepe-se com soluo salina mais uma das bolsas da semana anterior; naquarta semana, a reposio feita com soluo salina mais a segunda bol-sa colhida na segunda semana. As bolsas obtidas na terceira e quarta sema-nas (quatro bolsas) sero utilizadas durante a operao.

. CUIDADOSPR-OPERATRIOSDietaA restrio da dieta decorrente do tipo de anestesia, da doena e do

tipo de procedimento cirrgico que ser realizado. Em relao tcnicaPROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA 'i .


8/34

dV"tOCeu11'Ieu~C-

anestsica, qualquer procedimento cirrgico, sob anestesia geral, deverespeitar jejum mnimo de oito horas, para evitar estmulo produo desecreo gstrica e possibilidade de broncoaspirao, durante a induoanestsica ou a intubao orotraqueal. Operaes, realizadas sob aneste-sia subdural ou peridural, tm menor risco de cursar com esta complica-o, e o jejum no precisa ser to rigoroso, mas pode haver necessidadeda transformao daquelas em geral (seja por dificuldade tcnica ou porcomplicaes, como convulses durante esses procedimentos). Por issorecomenda-se fazer tambm restrio da dieta oral pelo mesmo perodode oito horas. Pacientes obesos, gestantes, portadores de hrnia hiatal,ou com grandes tumores intra-abdominais, tm maior risco debroncoaspirao e devem fazer jejum de 12 horas, alm de ser indicado ouso de drogas capazes de reduzir o contedo gstrico (metoc1opramida)ou elevar seu pH (bloqueadores H2, anticidos, citrato de sdio), na ten-tativa de impedir a broncoaspirao ou de diminuir seus efeitos deletri-os sobre os pulmes.

Intervenes, realizadas especificamentesobre o tubo digestivo (especial-mente clon), iro necessitar previamentede dietas especiais (ver adiante).

Medicamentos de uso habitualAlguns medicamentos devem ser suspensos- anticoagulantes orais: tm vida mdia prolongada e, por isso, de-vem ser substitudos por heparina, cerca de cinco dias antes. Esta, por suavez, deve ser suspensa seis horas antes do procedimento cirrgico ereiniciada 24-48 horas depois. Nas operaes de urgncia, deve-setransfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir nveis adequados dosfatores da coagulao.

- anti-aderentes plaquetrios: o cido acetil saliclico (AAS) deveser suspenso dez dias antes da interveno.

- antiinflamatrios no-esterides: alteram a funo plaquetria edevem ser suspensos 24-48 horas antes da operao.

- antidepressivos: em especial, os inibidores da monoaminoxidase(IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatrio.

m PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


9/34

- hipoglicemiantes orais: devem ser substitudos por insulina regularouNPH na vspera do ato cirrgico, para melhor controle da glicemia e evitara hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/3-1/2 dadose pela manh da operao, seguida da infuso de soro glicosado a 5%.

- diurticos inibi dores da reabsoro do potssio.- Ganglioplgicos.Medicamentos que devem ser mantidos at o dia da operao- betabloqueadores.- anti-hipertensivos.- cardiotnicos.- broncodilatadores.

- corticides.- anticonvulsivantes.

- insulina.- antialrgicos.- potssio.- medicao psiquitrica.

Tricotomia

A depilao com lmina est contra-indicada pelo maior risco de infec-o da ferida operatria. A aparao dos plos, apenas na rea da inciso, omtodo preconizado. Quando, por questes de falta de infra-estrutura hospi-talar, houver necessidade de tricotomia, esta deve ser realizada o mais pr-ximo possvel do momento da operao e, at mesmo, na sala cirrgica.

Preparo da pele

Deve-se orientar o paciente para uma boa higiene e banho no dia anterior interveno, utilizando, se possvel, solues degermantes antisspticas, lavan-do, em especial, a regio que ser incisada. J na sala fundamental a realizaode degermao com solues antisspticas de polivinil-pirrolidona-iodo ou

PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRu:JRGIA.

~~. . . ..m~ ~~~.. ~ !~ .J


10/34

clorexidina. Em seguida, procede-se antissepsia propriamente dita com so-lues alcolicas daqueles mesmos agentes.

:u"u.

Lavagens e/ou laxantes

\ ;:----r

A limpeza do clon se faz necessria em operaes sobre o prprio clon, eem qualquer outra que tenha risco de manipulao e abertura desse orgo, comonos tumores plvicos e do corpo gstrico. O esvaziamento do clon tambm deveser realizado em pacientes constipados (em especial nos idosos), pela possibilida-de de esses cursarem com fecaloma no ps-operatrio, em conseqncia da para-lisia intestinal fisiolgica nesse perodo. O esvaziamento simples pode ser conse-guido com cUsterglicerinado ou enemas de fosfato de sdio, algumas horas antes.

Nas intervenes sobre o clon, fundamental um bom preparo mecni-co e antibioticoprofilaxia, para diminuir a populao bacteriana na luz intesti-nal (ver item Cirurgia do clon - pg 15).

Cateterismos

O cateterismo vesical s deve ser feito quando h necessidade absolutade monitorizao da perfuso tecidual e em operaes plvicas ou das viasurinrias. Quando indicado, deve ser realizado com todo rigor de assepsia eantissepsia, com sistema fechado de drenagem e, de preferncia, no centrocirrgico. No procedimento incuo, tendo em vista o elevado risco degerar infeco urinria ou bacteriria assintomtica prolongada.

A aspirao gstrica pr-operatria tambm s necessria em casosespeciais, como pacientes com dilatao gstrica, com estenose pilrica,distendidos por ocluso ou subocluso intestinal, e nas emergncias cirr-gicas, especialmente quando indicada anestesia geral.

Preparo psicolgico

O paciente deve ser bem esclarecido em relao ao procedimentocirrgico ao qual vai se submeter e suas possveis complicaes, assim

PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


11/34

como sobre sondas, drenos e cateteres que estaro presentes ao recuperara conscincia. A relao mdico-paciente no pr-operatrio fundamen-tal para que ele tenha confiana na equipe cirrgica e coopere no ps-operatrio. ,

-.liSedaoTodos que estejam muito tensos devem ser medicados no pr-operat-

rio, para diminuir o grau de ansiedade e medo. Preferimos administrarbenzodiazepnicos, como diazepam por via oral (VO), nos dias que ante-cedem a operao, e sedao com midazolam sublingual (SL), 30 minutosantes. Ressalte-se, por outro lado, que importante a visita pr-operatriapelo anestesista, pois a melhor teraputica ansioltica.

Antibioticoprofilaxia

Pacientes sujeitos a risco de infeco do stio cirrgico, particularmenteda ferida operatria, ou aqueles com baixo risco, porm, com alta morbideze mortalidade, em caso de infeco, se beneficiam do uso profiltico de an-tibiticos, desde que administrados corretamente. A indicao precisa, por-tanto, fundamental, j que estas drogas no so isentas de efeitos adversos,alm de poderem gerar cepas resistentes. Os mais suscetveis so aquelescom riscos cirrgicos ASA III, IV e V, submetidos a operaes potencial-mente contaminadas ou contaminadas e de longa durao. Doentes ASA Iou 11,submetidos a intervenes limpas e de curta durao, tm pouca pro-babilidade de infeco do stio cirrgico e no necessitam de antibioticopro-filaxia, a no ser os imunodeprimidos e/ou com prteses, com grandes dis-seces, e algumas operaes vasculares e oftalmolgicas, em que uma pos-svel infeo pode implicar em amputaes ou cegueira, respectivamente. Jos procedimentos cirrgicos infectados requerem teraputica antibitica eno profilaxia. importante lembrar que a antibioticoprofilaxia cirrgicavisa apenas as infeces do stio cirrgico e no previne comprometimentosrespiratrios ou urinrios, que tm outros fatores predisponentes. Alm dis-

PROGRAMADEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA m


12/34

olCOVICO+'"r:::Q)11'IQ)10.C.

, .. \ )_'J(-......so, os antibiticos profilticos no substituem a boa tcnica operatria, que, certamente, o principal fator de preveno das infeces cirrgicas.

Quanto escolhada drogapara profilaxia,deve-seconsiderar a microbiotaque coloniza habitualmenteo rgo manipulado,dados epidemiolgicosacercados agentes mais freqentes aps cada tipo de operao e resultadosde traba-lhos prvios bemconduzidos, que atestama eficcia dasdrogas utilizadas. Ba-seado nestes critriospode-se sugerir os seguintes esquemas: operaes limpas (hrnias com prtese, mama, intervenovascular e ortopdica com prtese, cardaca, neurocirurgia sem prte-se e torcica do mediastino)

- germe mais freqente: S. aureus.- droga: cefalosporinas de primeira gerao.- pacientes de alto risco em instituies com elevada prevalncia de

S. aureus resistentes (MRSA): vancomicina.operaes potencialmente contaminadas (rvore traqueobrnqui-ca, estmago/duodeno com hipocloridria, jejuno sem obstruo, viasbiliares, histerectomias, cesarianas)

- germes mais freqentes: enterobactrias.- droga: cefalosporinas de primeira gerao.operaes potencialmente contaminadas (neurocirurgia atravs

de mucosa, cabea e pescoo, esfago)- germes mais freqentes: aerbios Gram positivos e negativos + anaer-

bios da cavidade oral.- droga: amoxicilinalclavulanato.operaes potencialmente contaminadas (prstata e vias urinrias

com cultura pr-operatria de urina negativa)- germes mais freqentes: enterobactrias.- droga: ciprofloxacina.operaes contaminadas (jejuno com obstruo, leo, clon, reto,

apendicite aguda sem perfurao)- germes mais freqentes: Gram negativos aerbios e anaerbios.- drogas: gentamicina + cIindamicina ou metronidazol; amoxicilinal

cIavulanato; ampicilinalsulbactam; cefoxitina.

1m PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA


13/34

Definida a indicao de profilaxia e a dn:~gade escolha, os prxi-mos passos, tambm fundamentais, so determinar as doses dos anti-biticos, o momento do incio da profilaxia e sua durao. Bem defi-nido na literatura, o incio da antibioticoprofilaxia deve ser durante ainduo anestsica e por via venosa. Iniciar o antimicrobiano com mai-or antecedncia, ou depois do incio da operao, reduz a eficcia daprofilaxia.

Quanto sua durao, recomenda-se que a cobertura antibitica sejafeita somente durante o ato operatrio, na grande maioria dos procedi-mentos, pois prolong-Ia no aumenta sua eficcia, mas sim os efeitosadversos, como o desenvolvimento de resistncia e os custos.

Com relao s doses, sabe-se, hoje, que o efeito profiltico mximo obtido quando as concentraes plasmticas e teciduais da droga situ-am-se em nveis elevados durante todo o transcorrer da operao. Reco-menda-se, assim, uma dose inicial elevada em funo do peso do pacien-te, na induo anestsica, seguida por doses intra-operatrias convencio-nais a perodos mais curtos e equivalentes a duas vezes a meia-vida dadroga. Dessa forma, o esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vidade Ih) seria de 2g na induo anestsica seguida de Ig, a cada duas ho-ras, enquanto durar o ato cirrgico. Caso a droga utilizada seja a cefazolina(meia-vida de 2h), as doses subseqentes seriam administradas a cadaquatro horas, o que permitiria a profilaxia com dose nica na grande mai-oria dos procedimentos.

. PREPAROS ESPECIAIS

Paciente ictrico

Apresentam morbidez e mortalidade elevadas em conseqncia de le-so do hepatcito, imunodepresso, desequilbrio da microbiota bacterianaintestinal com maior incidncia de translocao bacteriana e absoro deendotoxinas, leso dos tubulos renais, com conseqente insuficincia re-nal. insuficincia heptica e sepse.

11


14/34

So tpicos importantes no preparo pr-operatrio: hidratao venosa (para evitar a leso renal); descompresso das vias biliares (para recuperao do hepatcito eda resposta imunitria); administrao de sais biliares por via oral (para diminuir a prolife-rao bacteriana intestinal); colestiramina para combater o prurido; vitamina K; dieta hipercalrica hipoproteica ou nutrio percentual total (NPT); antibioticoprofilaxia.

Em relao drenagem prvia da via biliar, a conduta no Servio de Ci-rurgia Geral do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ :tumores e estenoses - drenagem endoscpica com endoprteses oupercutnea, quatro semanas antes da operao.coledocolitase- sem colangite aguda: caso no perodo de dez dias, a ictercia no

caia para < 10mg%, realizar CPRE com papilotomia e retirada endoscpicado clculo. Tratamento definitivo um ms aps.

- com colangite aguda: no melhorando aps 24h de antibioticote-rapia, fazer papilotomia endoscpica, retirada do clculo e/ou colocaode prtese (ou cateter nasobiliar). Interveno aps melhora do quadroclnico.

- com colangite aguda grave: drenagem cirrgica imediata (coledo-costomia) ou drenagem endoscpica, se possvel de realizao imediata.

Estenose pilrica

;

aspirao gstrica com cateter de Fouchet ou de Levine nmero 18ou 20 durante 3-5 dias (para diminuir o volume gstrico e o edema deparede). reposio hidroeletroltica e cido-bsica. reposio com albumina e/ou plasma. avaliao e suporte nutricional parenteral, ou preferencialmente

AMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


15/34

enteral, caso seja possvel transpor endoscopicamente a obstruo para pas-sagem de cateter de Dobhoff.antibioticoprofilaxia.

Paciente diabtico

A glicemia deve ser mantida entre 100-200mg/dl, pois a hiperglicemiadeve ser evitada, mas a hipoglicemia pode ser mais rapidamente fatal. Aoperao deve ser, sempre que possvel, realizada pela manh. Substituiro hipoglicemiante oral de longa durao (clorpropamida) por insulina re-gular dois dias antes. Substituir a insulina NPH por insulina regular .doseguinte modo:

Na manh da intervenodosar antes a glicemia;iniciar infuso de soro glicosado a 5%;aplicar um tero ou metade da dose de insulina de longa duraomais um tero ou metade da dose de insulina regular subcutnea;monitorar glicemia e fazer a insulina regular de acordo com o se-guinte esquema:

- glicemia < 180>zero- glicemiade 180-240>4 U.- glicemiade 240-300 >8 U.- glicemiade 300-360 > 12U.

Cirurgia do clon

dieta sem resduos 5-7 dias antes. dieta lquida na vspera. dieta zero no dia. laxantes - os mais utilizados so o leo mineral e o sulfato de sdio,que so oferecidos ao paciente na vspera e ante-vspera da operao. Omanitol (750ml + 750ml de suco de laranja coado ou guaran, ingeridos aolongo de duas horas), administrado na tarde da vspera do ato cirrgico,

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA00 .


16/34

'd~~tambm proporciona uma excelente limpeza do clon, mas desidrata maisintensamente devido ao seu grande efeito osmtico. Menos espoliante, opolietilenoglicol uma boa alternativa, porm com o inconveniente de ne-cessitar a ingesta de grandes volumes. Lavagem intestinal- pode ser realizada com clisteres glicerinados,com soro fisiolgico ou com enemas j comercialmente preparados. Hidratao venosa com soluo salina balanceada e soluo glico-sada deve ser realizada durante o preparo do clon, especialmente nos pa-cientes mais debilitados, que desidratam com mais facilidade. Antibioticoprofilaxia - como parte do preparo do clon e da profila-xia de infeces do stio cirrgico, antibiticos com ao sobre germes Gramnegativos e Bacteroides fragilis devem ser utilizados, por via oral ou sist-mica. No primeiro caso, as drogas de escolha so neomicina e eritromicinabase ou metronidazol, administrados na noite que precede a operao. J aprofilaxia sistmica pode ser feita com a associao de aminoglicosdeos emetronidazol ou com drogas nicas, como ampicilina/sulbactam oucefoxitina. Os antibiticos devem ser iniciados na induo anestsica, porvia venosa, e mantidos apenas durante o perodo per-operatrio.

Hipertiroidismo

O paciente dever ser operado em estado eutireideo. Drogas antitiroidianas (mantidas at a vspera) - PTU (propiltiou-racil): 200-800mg/dia; ou metimazol (tapazol): 5-50mg/dia;

~-bloqueadores (propanolol, metoprolol) - quando o pulso aindaest elevado, embora esteja em uso de antitiroidianos, ou at mesmo isola-damente, quando h intolerncia s drogas antitiroidianas. Iniciar 1-2 se-manas e manter durante o per-operatrio, em dose de 40-120mg/dia, po-dendo ser necessrias doses maiores. lodo (Jugol) - para diminuir a vascularizao da glndula. Utiliza-o por perodo de 10-15 dias at a vspera da operao, na dose de 10mg,duas vezes ao dia, na concentrao de 2%. Se ultrapassar esse perodo,pode provocar exacerbao do hipertiroidismo.

. 1m PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


17/34

Feocromocitoma

Sedao - benzodiazepnicos por via oral, nos dias que antecedema interveno.

Caso um paciente hipertireideo tenha necessidade de submeter-se aqualquer outra operao, o preparo poder ser feito somente compropanolol.

importante diminuir a vasoconstrio decorrente do estmulo a (alfa-adrenrgico), e tambm uma boa infuso venosa de soluo salina oucoloidal para aumentar a volemia, pois, aps a retirada do tumor, ocorreintensa vasoplegia, que pode ser fatal. Bloqueadores a-adrenrgicos, durante 2-3 semanas, antes da ope-rao - prazozin (2-5mg/dia); fenoxibenzamina (dibenzilina) mais ati-va, e o preparo conseqentemente mais rpido, mas sua obteno ain-da difcil. A dose utilizada lOmg via oral, 2-3 vezes ao dia. Caso opaciente continue taquicrdico, apesar do a-bloqueador, deve-se dar ~-bloqueador (propranolol, metaprolol), 3-5 dias antes. O propranolol administrado na dose de IO-40mg, via oral, quatro vezes ao dia, e man-tido no perodo per-operatrio. A utilizao das drogas a e ~-bloqueadoras impede as crises hipertensivas paroxsticas, a taquicardia

a

e as arritmias. Soluo salina I.OOOml,coloidal, ou mesmo sangue e/ou plasma,na vspera da operao, em volume de l.OOO-1.500ml(em adultos).

Sndrome de Cushing

Bloqueio da produo de cortisol, semanas antes do procedimentocirrgico, pode ser obtido administrando-se ketoconazole (cetoconazol),que um antimictico, mas que tambm bloqueia o citocromo P450,impedindo a fase inicial da sntese de corticosterides. utilizado nadose de 600-1.200mg/dia (via oral), durante 2-4 semanas no pr-opera-trio.

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIBUBGIA lf):.


18/34

PS-OPERATRIOPacientes submetidos a procedimentos cirrgicos sofrem alteraes sbi-

tas das funes metablicas e fisiolgicas normais, que variam em intensida-de, de acordo com o tipo e, nos casos de trauma, tambm com a gravidade dasleses. Dor, jejum, perda sangnea, reduo da perfuso tissular por lesoextensa e distrbios funcionais de rgos vitais geram alteraes orgnicas ehumorais que visam restabelecer a homeostasia (Quadro 1).

Resposta orgnica ao trauma

r Ativaodosmecanismosecoagulao DesviodeIrquidosdoextravasculararao intravascular Redistribuioofluxosangneo Manutenooequilbriocido-bsicoeletroltico Mobilizaoeleuccitos Produodemacrfagos linfcitosT Aumentododbitocardaco Lipliseeprotelise Aumentodaglicogenlisedagliconeognese

---Quadro1

Operaes eletivas de pequeno e mdio pOI1~Sealizadas sem intercorrnci-as, acompanhadas de procedimento anestsico adequado, e associado a bom con-trole da dor ps-operatria, causam poucas alteraes nas funes orgnicas nopaciente de baixo risco, e requerem mnima interveno mdica. Ao contrrio, asde grande porte, em pacientes com grandes leses teciduais ou com infecesgraves, exigem o conhecimento dos ajustes homeostticos e das medidas necess-rias para restabelecimento dos parmetros hemodinmicos, nutricionais e cardio-vasculares, que iro propiciar adequada cicatrizao e reabilitao do paciente.

. EXAMECLNICOO exame clnico no ps-operatrio deve ser minucioso e, no mnimo, di-

rio, j que alteraes sutis s so evidenciadas com avaliaes repetidas epermitemodiagnsticoprecocedecomplicaes(Quadro2).

113 PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIACI


19/34

Nveldeconscincia Estadohemodinmico:A,pulso,PVC,dbitourinrio Graudehidratao Urina:volume,cor,densidade Aparelhoespiratrio:reqncia,usculta Auscultacardaca Abdome:nspeo,palpao,ausculta Feridaoperatria:nspeo,palpao CateterasogstricoCNG):volumeaspectoadrenagemI: Drenos:volumee aspectodassecreesL PanturrilhasQuadro2

Exame clnico dirio

..........~. EXAMES COMPLEMENTARESA maioria dos doentes cirrgicos no necessita de exames complementa-

res de rotina no perodo ps-operatrio, a no ser quando o exame clnicoevolutivo sugere anormalidades que demandam investigao. Nos casos maisgraves, por outro lado, podem requerer controles dirios ou at mais freqen-tes, os quais, por sua vez, so dependentes do tipo de paciente, das doenas debase, do tipo (Ie operao e eventuais complicaes.

. PRESCRIO MDICA

A medicao ps-operatria deve ser dividida em duas partes: a prescri-o de medicamentos propriamente dita e as ordensmdicas ou cuidados ps-operatrios, que, idealmente, so feitos de forma separada e seqencial. Basi-camente a prescrio deve constar de reposio hidroeletroltica e analgesia.Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP), de gastrite de estresse e anti-biticos merecemindicaes precisas, assimcommedicaes especficasparaas doenas de base, como anti-hipertensivos, insulina, corticides etc. Dentreos cuidados ps-operatrios, ressaltam-se a dieta, cuidados com cateteres edrenos, mobilizao e exerccios respiratrios, e curativos (Quadros 3a e 3b).

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA W.t


20/34

Prescrio Reposiohdricae eletrolticaAnatgesia ProfilaxiadaTVPAntibiticos ProfilaxiaagastritedeestresseQuadro3a

CuidadosDiet~.CNG, SondavesicalDrenosMobilizao/respiraoCurativosQuadro3b

. REPOSIOIDROELETROLTICANonnalmente o consumo de gua por um indivduo nonnal (60-80kg) da

ordem de 2.000-2.500mVdia, dos quais aproximadamente 1.500ml so ingeridoscomo lquidos e o restante extrado de alimentos slidos e sua oxidao. Em paci-entes sob jejum prolongado, outra fonte de lquido a gua produzida pelocatabolismo celular, que pode chegar a 500mVdia (Quadro 4).

As perdas dirias de lquidos incluem 800-1.500ml de urina, 250ml nasfezes e 600-900ml de perspiraco insensvel, que aumentam com o hipenneta-bolismo, a hiperventilao e a febre. Neste ltimo caso e quando a temperaturaambiente elevada, a capacidade de perda insensvel atravs da pele excedida

Trocas normais de guaGanho dirio2.000-2.500ml

Perda diria

ingestaoralde lquidos- 800-1.000mlalimentosslidos-500-700mlguadeoxidao- 125-250mlguacelular- 0-500ml(aps4-5diasdejejum)-urina- 800-1.500ml(30-50ml/h)fezes- 0-250mlperda insensvel - 600-900mlpulmes25%;pele75%)

SudoreseQuadro4

lE PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA

0-4.000ml/h


21/34

Composio da gua excretada Asperdasnormaisdegua,em indivduossaudveiscomfunorenalnormal,podemserconsideradasivresdesdio Perdasde lquidogastrintestinal perdasporredistribuiouseqestrodeguaextra-celular,uranteo perodoperoups-operatrio,devemserconsideradassotnicasdeguae sdio Necessidadesdiriasdesdio:50-90mEq(3-5g)

Quadro 5e ocorre sudorese, que pode ser maior que 250mVdia/grau de febre, e, em casosgraves, chegar a 4.000mVh.

O conhecimento dacomposio da gua excretada importante particularmen-te no que se refere ao seu contedo de sdio, principal on extra-celular, cujo equil-brio mantido pelos rins. Em situaes de aporte reduzido ou de perdas extra-renais,os rins normais podem reduzir a excreo de sdio a menos de um mEq/dia, ou seja,uma perda de lquido praticamente livre de sdio. Sudorese representa uma perdahipotnica. As perdas insensveis so de gua pura (Quadro 5).

Outro importante on de reposio o potssio, que, por ser predominantementeintracelular, liberadoem grandes quantidades pelas leses teciduaisocasionadas pelotrauma cirrgico. Alm disso, a tendncia reteno de gua e sdio, verificada nops-operatrio imediato, reduz tambm a excreo de potssio,que tende, portanto, ase acumular no lquido extra-celular.A reposio hdrica e eletroltica exige, assim,conhecimentoda composio das diversassoluesparenteraisdisponveis(Quadro 6).

Reposio hdrica e eletrolticaComposio das solues parenterais (mEq/l)

gQuadro6

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA ~).

Soluo Na K Ca CI HC03Lquidoextra-celular 142 4 5 103 27Ringercomlactato 130 4 2,7 109 28SorofisiolgicoNaCI0,9%) 154 - - 154 -licosado% - -" - - -


22/34

Reposio hdrica e eletrolticaPO imediato* Avaliar perdas e ganhos durante a cirurgia Sinais vitais Dbito urinrio horriocorrigir dficits + necessidades bsicas

SOROGLlCOSADO5%+ RINGERCOMLACTATO.I 5g/100ml 10OcaV500mlOperalQuadro7Verifica-se que o que chamamos de soro fisiolgico , na rea1idade, uma soluo hiper-tnica, que impe aos rins um excesso de sdio e cloro, que nem sempre podem serrapidamente excretados, aumentando a volemia e gerando, eventualmente, quadro deacidose metablica pelo excesso de cloro (a excreo do excesso de cloro se faz s custasda reteno de ons hidrognio). O soro fisiolgico, melhor chamado de soluo salina,deve ser reservado para situaes de reposio volmica em pacientes com hiponatre-mia, hipocloremia ou alca10semetablica. Na ausncia destas anormalidades, a soluomais fisiolgica para recompor perdas gastrintestinais e dficits de lquido extra-celular o ringer com lactato. O soro glicosado a 5% uti1izado para reposio de gua pura paraas perdas insensveis e para administrao de algumas calorias da glicose, na tentativa deminimizar o dficit calrico determinado pelo hipermetabolismo do ps-operatrio (PO),apesar do bloqueio da insulina pelas catecolaminas e da tendncia normal hiperglicemia.

A reposio hdrica e eletroltica no PO imediato, portanto, deve visar as neces-sidades bsicas dirias e corrigir possveis dficits intra-operatrios (Quadro 7). Es-tes ltimos costumam ser adequadamente corrigidos pelo bom anestesista e, emgeral, no so um problema nas operaes no-complicadas. Por outro lado, empacientes com complicaes, com grandes perdas intra-operatrias e volumosasreposies, pode ser difcil estimar as necessidades de lquidos para 24 horas, o querequer acompanhamento contnuo da infuso hdrica, at o controle adequado doestado hemodinmico do paciente. A partir da, o controle do volume passa a ser o daavaliao e reposio das perdas de gua, sdio e potssio (Quadro 8).

m PROGRA~A DE AUTO-AVALIAO EM CIRURGIA


23/34

URINA800-1.500ml ... GLlCOSE%+ RINGER

Reposio hdrica e eletrolticaDiade ps-operatrio (DPO) 1 a 3Avaliaoe reposio de perdas PERDASINSENSVEIS ... GLlCOSE5%

at1.500ml,emcasodehipermetab0lsmo,ebre,ouhiperventilao

CNG1DRENOS ... RINGERL!: 4-5g/dia+ 2g/litrode perda gastrintestinalQuadro8. ANALGESIA

A analgesia,proporcionadapeloadventodaanestesiammeadosdosculoXIX,pennitiu avanoscnicossemprecedentesnamedicina.A dor ps-operatriaPO),entretanto,continuavagerandodesconfortoe medo,mas,aospoucos,passoua serbemcontrolada,principalmentenosltimos 20 anos.Atualmentediversostiposdemedicamentosdisponveissocapazesdepropiciarum POconfortvel,destacando-seosderivadosopiides,osantiinflamatriosno-esteridesosdiferentestiposdeanalgesia,ais,;omoepidural,almdosbloqueiosde nervosperifricos(Quadro9).Deveserfeitaregularmenteenoapenasnosmomentosdasintomatologiadolorosa.

Analgesia

OPIIDES. 1M/IVanalgesiaIVcontroladapelopaciente)PeriduralcontnuaTransdrmico/transmucoso11

ANTIINFLAMATRIOSO-ESTERIDES ANALGESIAREGIONAL

PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCI

Quadro 9


24/34

. ANTIEMTICOS,.,.,., - Sintoma freqente no PO imediato de pacientes submetidos a aneste-

sia geral e principalmente a procedimentos cirrgicos sobre o trato diges-tivo alto e vias biliares, o vmito, alm de desconfortvel, aumenta a dor epode colocar em risco as suturas daparede abdominal. Pode ser minimizadopelo uso de metocIopramida e, mais recentemente, nos casos mais acentu-ados, de ondansetron. O uso regular de metocIopramida, entretanto, deveser cuidadoso, tendo em vista a possibilidade de desencadear sndromeextra-piramidal.

. PROFILAXIA DATROMBOSEVENOSA PROFUNDA (TVP)\~--') Trabalhos com fibrinognio marcado sugerem uma prevalncia de TVPde mais de 40% em pacientes em PO de cirurgia geral. Cerca de I% destesmorre de embolia pulmonar. O risco de TVP aumenta com a idade, obesidade,o uso de contraceptivos orais, doenas cardiovasculares (particularmente in-

suficincia cardaca e fibrilao atrial), doenas malignas (principalmente cn-cer de pncreas e prstata), traumatismos em membros inferiores e imobiliza-o prolongada. Operaes plvicas e de quadril esto entre as de maior riscode TVP (Quadro 10). Os locais mais comuns de formao de trombos so aspanturrilhas, de onde podem se desprender e causar embolia por volta do sti-mo dia de PO. A profilaxia da TVP a melhor preveno da embolia pulmonar.Em doentes de baixo risco recomendam-se meias elsticas e deambulao pre-coce. Nos casos de risco moderado ou alto est indicado o uso pr e ps-opera-trio de heparina profiltica subcutnea 5.000 UIde 12/12hou 8/8hou de heparinade baixo peso molecular de 20 a 40mg em dose nica diria, que tem menorincidncia de complicaes hemorrgicas e de trombocitopenia relacionada heparina. Essas drogas devem ser mantidas at a completa deambulao do pa-ciente (Quadro 11). Nesses pacientes importante tambm a utilizao intra-operatria de compresso pneumtica das panturrilhas e dextran IV. Pacientesde risco muito elevado podem requerer a introduo de filtros intracavais.

fi} PROGRAMAEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


25/34

1

) -Profilaxia daTVP

Risco de embolia pulmonar

...-

Profilaxia da TVP(risco moderado ou alto)

PER-OP CompressopneumticaPEROP+ PO HeparinaprofilticaHeparinadebaixopesomolecularPOIMEDIATO Mobilizaoativa+MIelevadosc/flexodosjoelhosDeambulaoprecoce

Quadro 11

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA~.

J

-

'AIXO RISCORISCOMODERADOALTORISCO-idade J40 idade> 40 idade> 40cirurgia60 cirurgia>60

transfuses prviasCIRURGIA cirurgiasprviasGERAL TUvolumososlcarcinomatoseCApncreas,prstatapassadodeTVP/EPICC,FAgravidez,inf.puerperalanticoncepcionais

TROMB. 2% 10-40% 40-80%PANTUR.TROMB. 0,4% 2,8% 10-20%PROXIMALEMBOUAPULM. 0,2% 1,8% 5-10%SINTOMTICA(sem profilaxia)-

Quadro 10


26/34

. PROFILAXIA DA GASTRITE DE ESTRESSEA gastrite de estresse uma complicao que ocorre basicamente em grandes

queimados, pacientes com traumas graves e choque hipovolmico, sepse, insufi-cincia respiratria e insuficincia de mltiplos rgos. Ou seja, pacientes crti-cos, geralmente internados em centro de terapia intensiva (CTI), que desenvol-vem eroses superficiais tipicamente de fundo gstrico. Apesar de bastante co-mum nestes tipos depacientes, o sangramento, a partir dessas leses, s ocorre empequeno nmero de casos. Sua etiologia multifatorial e est relacionada redu-o da barreira mucosa contra a atividade c1oridropptica, e no ao aumento dasecreo cida. A diminuio do fluxo sangneo da mucosa gstrica um deno-minador comum maioria das condies de risco, mas outros fatores tambmcontribuem, como acidose metablica, reduo da secreo de bicarbonato e orefluxo duodeno-gstrico, comum nestes pacientes crticos (Quadro 12).

\ -

Gastrite de estresse.. TRAUMA

SEPSEIMOS

REDUODA.DISPONIBILIDADEDEHC03PARANEUTRALIZARA RETRODIFUSOEH+REDUODOSNVEISCELULARESDEATPCOMDEFICINCIAA

PRODUOD~ENERGIARUPTURADOMETABOLISMOCELULAR

Quadro 12A melhor profilaxia feita com antagonistas dos receptores H2, mas tam-

bm eficaz com anticidos e sucralfate. importante enfatizar, entretanto, que

MADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


27/34

velaram que, de dez fatores de risco, a insuficincia respiratria e ascoagulopatiasmostraram ser as condies de maior risco de sangramento, devendo se reser-var, apenas a estes pacientes, a profilaxia da gastrite de estresse (Quadro 13).

estas drogas tm efeitos adversos, aumentam os custos do tratamento e no de-vem ser utilizadas indiscriminadamente. Estudos levados a efeito em CTIs, re-

Gastrite de estresse PRINCIPAISFATORESDE RISCODESANGRAMENTO- insuficinciarespiratria-coagulopatia PROFILAXIA-bloqueadoresde receptoresH2-anticidos- sucralfate. ANTIBITICOS

JJ~.Quadro 13 ro uso de antibiticos em cirurgia comum seja para prevenir infecoem pacientes de risco, seja para tratamento de infeces instaladas, que de-

mandaram o procedimento cirrgico ou que surgiram como complicaes PO.No primeiro (aso, fica restrita ao perodo per-operatrio. Pacientes operadospor infeco podem necessitar a manuteno da droga no PO (Quadro 14),

Antibiticos- Antibiticosno ps-operatriosomenteem pacientesoperadosemvignciade infecoe, portanto,comteraputicaantimicrobiana. Antibticosprofilticos,quandoindicados,devemseriniciadosna induoanestsicae mantidosapenasduranteo perodoPER-OP

Quadro 14PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEM CIRURGIA ~.


28/34

mas, na maioria dos casos, com tempo de utilizao curto, considerando-seum procedimento cirrgico eficaz para o processo infeccioso (Quadro 15).

Antibioticoterapia de curta duraoTempomdio(dias) Variao

Apendiciteagud~semperfurao Dosenica 0-1Apendicitegudacomperfuraolceraperfurada< 12horaslceraperfurada>12horas

3 1-5Dosenica 0-2

4 3-6Diverticulitecomperitonitelocal 4,5 1-6Diverticulitecom peritonitedifusa 5 5-7~-~, lsquemiantestinal 1 0-6Traumadeclon< 12horas Dosenica 0-1I

I ,~rauma decolon> 12horasQuadro15

3,5 2-6

. CUIDADOSNutrio

Em operaes da cavidade abdominal, a atividade propulsiva do tratogastrintestinal fica temporariamente reduzida, devido ao manuseio das alas in-testinais e ao aumento da atividade simptica dos nervos esplncnicos. Esse leotemporrio pode ser mais ou menos intenso, na dependncia do grau de manipu-lao operatria e da doena de base, sendo mnimo nas interveneslaparoscpicas eletivas, e prolongado nas laparotomias por peritonite ou ressecode grandes tumores do tubo digestivo. Na maioria dos pacientes, o peristaltismodo intestino delgado se reinicia dentro das primeiras 24 horas, a peristalse gs-

~ PROGRAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


29/34

trica entre 24-48 horas, e, finalmente, o clon aps 48 horas. A presena derudos hidroareos (RHA) precoces do delgado no garante,assim,um retomocompleto da capacidadepropulsiva de todo o trato gastrintestinal.

O reincio da alimentao oral, portanto, deve considerar o tipo deproce-dimento cirrgico realizado e a presena de RHA. Em operaes de grandeporte, com suturas digestivas, conveniente aguardar o retomo completo dosmovimentos intestinais, com eliminao de flatos, para s ento iniciar a ali-mentao, que, por sua vez, no precisa seguir a clssica evoluo de lquidade prova, lquida total, pastosa etc, at dieta livre. Nos pacientes com RHA,presente e eliminao de gases, a dieta inicial pode ser livre.

Nutrio parenteral ou, preferencialmente, atravs de cateteres naso-entricos, deve ser considerada, se as perspectivas so de jejum prolongado.Outros fatores tambm so-importantesnesta deciso, como as condies pr-operatrias, o estadonutricional,a intensidadedo traumaoperatrio,a ocorrn-cia de complicaes, como fstulas e infeces e a idade do paciente, j queindivduos com menos de 60 anos podem tolerar jejum de at 12-14dias, en-quanto, nos mais idosos, este perodo pode se limitar a 5-6 dias (Quadro 16).

CuidadosDIETA: REINCIO ~ Tipo de operaoPeristalse

Eliminaode rudosCNG ~Tipode procedimento

Volume de drenagemPeristalseCATETERVESICAL ~ Tipo de operao

Estado hemodinmicoSistema fechadoRetirada precoceL

Quadro16

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA W 11


30/34

Cateter nasogstrico (CNG)

o leo PO tambm a principal razo para utilizao da aspiraogstrica. A descompresso diminui a distenso e a ocorrncia de vmi-tos, mas desconfortvel, favorece o refluxo gastroesofagiano e podefacilitar a broncoaspirao e atelectasia. Indicada principalmente nasoperaes do tubo digestivo alto, deve ser retirada assim que o volumede drenagem for inferior a 400ml e os rudos hidroareos se reiniciarem.Intervenes esfago-gastroduodenais costumam requerer um perodomaior de drenagem, mas que raramente necessita ser maior que 72 horas(Quadro 16).

Cateter vesical

o cateter intravesical, quando indicado, exige manipulao adequa-da durante o perodo PO, e deve ser retirado logo que possvel, ou seja,assim que houver restabelecimento e manuteno do estado hemodin-mico (Quadro 16).

Drenos

As drenagens cavitrias podem ser profilticas, para evitar oacmulo de lquidos biolgicos, aps determinados tipos de operaes,ou teraputicas, para drenar colees ou abscessos e prevenir oreacmulo. No primeiro caso, deve-se optar por sistemas fechados decoleta, principalmente quando se prev um perodo de drenagem maisprolongado. Em ambos os casos, os drenos devem ser inseridos por con-tra-inciso, e retirados o mais precocemente possvel. Uso de antibiti-cos para evitar infeces, a partir do dreno, no eficaz, assim como aretirada de material para cultura atravs do dreno tambm tem poucovalor, j que precocemente ocorre sua colonizao, com isolamento fre-qente de vrias espcies de bactrias que, em geral, so simples con-taminantes (Quadro 17).

.~ PFtO~RAMADEAUTO-AVALIAOEMCIRURGIA


31/34

Cuidados DRENOS Profilticos/teraputicosVolumededrenagemSistemaechadoRetiradaprecoce POSiONOLEITO FowlerMembrosnferioreselevadosefletidos MOBILlZAO

I EXERCc~RESPIRATRIOSQuadro 17Posio no leito e cuidados respiratrios )No PO imediato de intervenes abdominais, recomenda-se o repouso

no leito em posio de Fowler, ou de preferncia, com os membros inferi-ores alm de fletidos, um pouco elevados. Dessa forma, diminui-se a ten-so da parede abdominal e se favorece a drenagem venosa dos membrosinferiores. Caso a limitao ao leito seja prolongada, indica-se a mobilizaoativa e passiva do paciente, importante na profilaxia da TVP, das lcerasde presso ~ da restrio ventilao e suas conseqncias, comoatelectasias e pneumonias. Tambm com esse objetivo deve-se iniciar pre-cocemente exerccios respiratrios e tapotagem, e, quando indicada, fisio-terapia respiratria (Quadro 17).

Curativos

A sntese primria das incises operatrias sofrem processo dereepitelizao dentro das primeiras 24 horas, tornando-se impermeveis.Dessa forma, o curativo cirrgico, realizado na sala de operaes, deve sermantido por 24-48 horas, desde que limpo e seco, quando ento retirado.A ferida pode ficar exposta a partir da, sem a necessidade de curativos ou

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EM CIRU~GIA


32/34

"' \

.~..; ."'

.

' "'i' ~ ,""

. .."... --utilizao de antisspticos ou pomadas, incuos em uma ferida fechada eimpermevel.

Incises deixadas abertas, para fechamento por segunda inteno oupara fechamento primrio retardado, devem ser tratadas diariamente comlimpeza com soluo salina, desbridamento fsico ou qumico, se indica-do, e oc\uso com curativos estreis. Antisspticos e desinfetantes de qual-quer natureza devem ser evitados, j que seus efeitos irritantes sobre essasobrepujam o efeito antissptico.

Em vigncia de infeco, a abertura parcial da ferida para introduo dedrenos pode ser eficaz, mas preferimos sua abertura em toda a extenso envol-vida pela infeco e tratamento como descrito acima para feridas abertas. Ouso de antibiticos tpicos no recomendvel, e o sistmico raramente necessrio para infeces de parede, a menos que acompanhada de reaosistmicaou em pacientes imunodeprimidos. J as infecesmaisgraves, comcelulite ou fascite associada, requerem antibiticos venosos, desbridamentosfreqentes e eventualmente oxigenoterapia hiperbrica.

BibliografiaI. AlIgower & Bevilaqua, R.G. Nutrio em cirurgia. ln: Manual de cirur-

gia. EPU/Springer, 1981, capo 3.2. Bogossian, L. Manual de autrotransfuso. Rio de Janeiro: Medsi, 1995.3. Bogossian, L. Pr e ps-operatrio. Rio de Janeiro: Medsi, 23ed. 1995.4. Sabiston Jr., D.C. Textbook of surgery: The biological basis of modern

surgical practice. 151hed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997.5. Schechter, M. & Marangoni, D.V. Doenas infecciosas: conduta diagns-

tica e teraputica. 23ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan SA,1998.

6. Vieira, O.M. et ai. Clnica cirrgica. Fundamentos tericos e prticos.Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.

7. Vieira, O.M. & Rodrigues, A.S.S. Condutas em cirurgia. Rio de Janeiro:Atheneu, 200 I.

PROGRAMA DEAUTO-AVALIAO EM CIRURGIA


33/34

Questesobre preps-operatrio

.1. Paciente de 28 anos de idade, submetido aapendicectomia videolaparoscpica, quando foi evi-denciado apndice vermiforme hiperemiado,edemaciado e com fecalito em sua base junto ao ceco.Na induo anestsica foi iniciado amoxicilinalclavu-lanato. Durante quanto tempo deve ser mantida a anti-bioticoterapia?

.2. Paciente de 68 anos de idade submetido aduodenopancreatectomia por adenocarcinoma da ca-bea do pncreas. Operao sem complicaes per-operatrias. Como se faz a profilaxia para trombosevenosa profunda?

. 3. Faz-se profilaxia da hemorragia digestiva porgastrite de estresse no paciente acima?

. 4. Paciente submetido a gastrectomia sub-total comreconstruo a Billroth 11(BII) por cncer de antrogstrico, evolui no ps-operatrio (PO) com fstula decoto duodenal. Qual a melhor forma de reposio nu-tricional para este paciente?

. 5. Pacientede 60anosde idade,70kg,semoutrasdo-enas, submetido a gastrectomia total por cncer dacardia. Como se faz a reposio hidroeletroltica noprimeiro dia de ps-operatrio (PO)?

PROGRAMAEAUTO-AVALIAOMCIRURGIA 33.


34/34

ClEXANE@ENOXAPARINAODICA

..uzE>..

(1,2)SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS

RISCO MODERADO: 2 horas antes da cirurgia..,1~. ; ......$::: ~..:~...,.,'v".'. ..." J--'~" ''~;r~t.:;.., ,.- -.-.. }. 120 mg / 0,2 mil

ALTORISCO: 12 horas antes da cirurgia40 mg/ 0,4 ml

1. SAMAMA,M.Lowmolecular weight heparin (Clexane) compared wi\h unlractionated heparin inprevention 01postoperative thrombosis. Br. J. Surg., 75:128-31, 1988.2. DRUMMOND, M. et ai. Economic evaluation 01standard heparin and enoxaparin lor prophylaxis against deep vein thrombosis inelective surgery. Br. J. Surg., 81:1742-46,1994.

Documents

Ano1 I.pre e Pos Operatorio