Annerledeshet og sviktende funksjon om noen konsekvenser - for individet - for omgivelsene

Annerledeshet og sviktende funksjon

om noen konsekvenser - for individet- for omgivelsene

Elisabeth Wigaard Monica Stolen DønnumPsykologspesialist/ klinisk nevropsykologi Vernepleier m mastergradRegionalt senter for utviklingshemmede VVHF Regionalt Senter for

utviklingshemmede VVHFNasjonal kompetanseenhet for autisme OUS

Når direktøren svikter..Konsekvenser for

- individet, hvordan kan svikt kompenseres - for omgivelsene: familie, venner, kolleger og hjelpere

Tiltak• Informasjon, ”regler”, hva er vanlig• Sosiale historier• Sosial ferdighetstrening, ART og lignende• Avtalestyring• Fjerne / endre sitasjonen / krav• Forsterkningsprosedyrer• Straff• Fysisk håndtering, tvang og makt

Ole• Ung mann, 18 år• ADHD, tourettes, ASD• Alvorlig utfordrende atferd

– Aggresjon, vold mot andre– Ødelegger / raserer omgivelsene

• Kriminalitet og rus• Barnevern

– 2:1 bemanning– Strenge regler, tett oppføling, mye regulering og

begrensning• Nå skulle Ole flytte i egen leilighet, og

bestemme selv

Ole• Mor, redd for egen / familiens sikkerhet

– Ole ringer henne ofte, ber om penger, truer• Personalet, redd for forverring, kriminalitet, rus,

vold• Mitt første møte med Ole

– ”noen ganger svartner det bare for meg”• Flytting, kjæreste og annet som er normalt

– Store utfordringer med å håndtere relativt normale hendelser

– Noen ganger med svært alvorlige konsekvenser

Ole• Normale hyggelige ting, f.eks at han får seg

kjæreste, bli ansett som et problem da det fører til mye ”styr” og bråk

• Ytre regulering blir i hovedsak begrensning

• Alle er redde for hva som kan skje om vi ”slipper opp”.. Med god grunn.

Utfordrende atferd• Vold mot andre, selvskading, ødelegge / rasere

omgivelsene• Aggresjon, truende atferd• Sosial tilbaketrekning, selvstimulering

• Alle blir sinte og frustrert innimellom, og det er kanskje ikke så farlig om noen blir lettere sint enn andre…

• ..men hva skjer med oss når ”sint” har alvorlige konsekvenser?

Konsekvenser for hjelpere• Redd• Sint• Fortvilelse• Hjelpesløs• Opplevelse av å bli ”lurt” eller manipulert

• Ufordrende atferd kan utløse mye følelser hos oss som skal hjelpe

Konsekvenser for hjelpere• Kan jeg gi god hjelp når jeg er redd?• ”Med en gang han begynner å slå må vi ta

kontroll og legge han ned…. ”• ”Slipper vi opp for tidlig går han til angrep igjen

med en gang”• ”Primærkontakten er sykemeldt…”• Å be han pusse tenner kan føre til at han

angriper, klyper og biter

• Å følge meg tygg, ha erfaring med at jeg kan avverge alvorlig skade, er viktig.

Konsekvenser for hjelpere• Gjør slag mindre vondt om jeg forstår at det kan

ha noe med TS å gjøre?• ”Han er utrolig flink til å finne andes svakheter,

han vet nøyaktig hva han skal si for å såre!”• La være å gjøre daglige oppgaver fordi man er

lat – eller opplevd energitap i forbindelse med en depresjon…

• Kunnskap om ulike lidelser / tilstrander kan gjøre noe med våre følelser og hvordan vi snakker om og reagerer på ”problemet”

• …men det gjør fremdeles vondt å bli slått.

Konsekvenser for hjelpere (og familien?)• I samtale med pårørende, skal vi legge vekt på

den utfordrende atferden eller ikke??• Gjør vi som hjelpere en dårlig jobb når

selvskading eller utagering forekommer? • Hva er kriteriene for suksess, når har jeg gjort

en god jobb?– Han utagerer mindre– Tiltak som innebærer bruk av tvang og makt er

betraktelig redusert fra i fjor– MEN han legger seg med avføring i bleia, han er ikke

ute på tur, han pusser ikke tenner, han tar mat fra naboens kjøleskap….

Monica Stolen Dønnum

Utfordrende atferd• Utfordrende atferd hos mennesker med

utviklingshemming er ofte forstått og behandlet ut i fra enten en atferdsanalytisk eller psykiatrisk tilnærming

• Begge tradisjoner er veletablerte, og kan bidra til effektive tiltak – men noen ganger fører behandlingen allikevel ikke frem

• Vi kan risikere uheldig bruk av både medikamenter og miljøtiltak, om vi ikke tar hensyn til at det kan være mange faktorer som påvirker atferden.

14.2.2014


Eva• Uspesifisert gjennomgripende utviklingsforstyrrelse og lett

utviklingshemming• Slutten av tenårene • Skader seg selv ved å slå seg hardt mot eget hode, dunke hode

hardt mot vegger, kan plutselig bli svært fortvila /hyler og roper, river i stykker eget tøy, ødelegge gjenstander, spise uspiselige ting.

• Fulgt opp av spesialisthelsetjeneste over mange år, 2 år av nåværende instans. – Henvisningsårsak var økende uro og sinne, økende

selvskading, og mistanke om psykose.• Overvektig, og svært opptatt av mat. Prader- Willi syndrom,

prøven var negativ.• Flere år svært skjermet pga om mistanke om psykose. • Bruker mye Truxal og Vival mot uro og søvnvansker• Målatferd: spiser uspiselige ting (1), selvskader (2), at hun ofte ser

ut til å ha det svært vanskelig når hun hyler og gråter (3) uten at de forstår hva som er galt, og at hun ødelegger klær (4).

18.04.2013


Eva• Registrering over syv viser at uro hovedsakelig forekommer på

formiddagen, mellom klokka 08:00 og 11:00. • Samtlige tilfeller av uro og selvskading er beskrevet at når Eva

ikke har noe å gjøre, og venter på at noe skal skje (dødtid). – Typisk er at hun venter på frokost, venter på å legge plan for

dagen, eller at første aktivitet skal skje. Vente og fravær av aktivitet er mulige primære fremmende faktorer.

• Uro forekommer ofte når Eva gleder seg til noe• MAS resultatene var svært vanskelig å tolke, det skåres høyt for

de fleste funksjoner. Dette kan indikere at atferden er multideterminert.

• Sårbarhetsfaktorer: – Eva overvektig, og har tidligere vært svært opptatt av mat, særlig

godteri. Hennes tilgang på mat og snop er derfor blitt kraftig begrenset– Hun generelt liten tilgang på ting i leiligheten sin, mye er fjernet da

hun har ødelagt ting, og spist uspiselige ting. – Ofte når Eva river i stykker klær lager hun seg ringer, pannebånd eller

andre pynteting, noe hun eller har liten tilgang på. Svært skjermet for mange normale aktiviteter, som å gå i butikken og lignende.

18.04.2013


Eva• Begrensende trekk ved miljøet.

– Det kan se ut til at uro og selvskading forkommer når Eva venter på noe eller ikke har noe å gjøre, og at ødelegge klær ikke sosialt forsterket, men brukes til pynteting i mangel på noe annet.

– Når dette sees i sammenheng med begrensning av mat, aktiviteter og ting, og at mulig opprettholdene betingelse er materielle goder, utvikles hypotese om at begrensende trekk ved omgivelsene påvirker uro, selvskading og ødeleggelse av ting.

– Intervensjoner, større tilgang på både mat, ting og aktiviteter, og redusere vente tid / dødtid på morningen / formiddagen.

– Konkret planlegges det for eksempel å handle sammen med Eva, matlage måltider sammen med Eva i hennes leilighet, gi Eva større tilgang til felles arealer og sosiale situasjoner med andre som bor der, gi tilbake tilgang på ulike ting hun viser interesse for og annet det er vanlig å ha i en leilighet, og lignende. Det skal også opprettes en aktivitets ide-bank, som kan benyttes for aktivt å tilby aktiviteter på formiddagen der det typisk har vært mye venting og dødtid.

– Forventet effekt, reduksjon av hyl og gråt på morgenen (annen målatferd var svært lavfrekvent ved baseline)

18.04.2013


Eva

18.04.2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

2

4

6

8

10

12

14

16

18

MÅLTAFERD 2MÅLATFERD 3

FØRSTE BASELINE

BASELINE BERIKET MILJØ


Eva• Tiltaket har andre effekter enn ending av målatferd.

Reduksjon av begrensinger i miljøet kan ses som sosialt signifikante endringer. – En reduksjon i hvor mye en person begrenses kan

anses som sosial valid endring – Endringer i livskvalitet, blant annet fysisk og sosial

integrering, hvor fornøyd personen ser ut til å være, og muligheter for valg er også relevant

• Selv om Eva fremdeles ser ut til å ha det vanskelig flere ganger om dagen, når hun gråter og hyler, har hun økt tilgang på ting og aktiviteter hun viser tegn på å like, også sosiale aktiviteter med andre

18.04.2013

Glemmer vi det vi egentlig kan???• Kan det være at vi noen ganger, når det

”stormer som verst” og er krise, glemmer at det vi miljøterapeuter kan ”aller best” fremdeles gjelder, og setter var lit til at andre kan komme med løsningen… Diagnoser… medisner… andre forklaringer

• Å undersøke i hvilken sammenheng atferden forekommer er sjelden feil, enten vi snakker ASD, psykiatri, ADHD….osv

• ..og ikke minst er det viktig å undersøke under hvilke betingelser det er rom for å gjøre noe med det!!!!

Per• Mann i 30 årene, moderat psykisk utviklingshemmet

med betydelige atferdsproblemer. • Ved innleggelse fremsto han som psykotisk, spesielt

plaget av synshallusinasjoner av veps,edderkopper og av og til lyn, med medfølgende angst.

• 2:1 bemanning i bolig.• over flere år vært ustabil og preget av svingninger.• Mål for oppholdet:

– å stabilisere Oles psykiske form og nattesøvn– observasjon av aktuelle symptomer og sykdomsbilde– medisinsk vurdering/medikamentell behandling– utarbeidelse av hensiktsmessige og individuelt tilpassede

miljøtiltak

Per• ved innkomst svært plaget av synshallusinasjoner

– veps, edderkopper og av og til lyn.– noen ganger redd og engstelig, ser edderkopper og veps overalt

og flykter unna– ser folk utenfor vinduet, de er slektninger og kjente

• vanskelig å komme i posisjon til samhandling, mye trusler, og personalangrep med slag, spark og kasting av gjenstander

• følsom for det han opplever som krav, er store deler av dagen engstelig, sint og frustrert

• dårlig nattesøvn, perioder hvor han gikk flere døgn uten søvn.

• klarer å spise selv, kle på seg eller følge daglige rutiner– trer buksa over hode og armer, klarer ikke å holde orden rundt

seg, det blir kaos• klarte ikke å sitte rolig, motorisk urolig

Per • Reg. av ”ser ting andre ikke ser”, dette gjør han

nesten hele tiden.• Noen ganger plaget, redd, urolig, flykter unna..• .. andre ganger rolig, peker på edderkopp og

beskiver farge og slektskap. • Ser ofte folk som ikke er der – de er ofte slektninger

som kommer på besøk. • Folk som går forbi er slektninger, og det samme

gjelder personalet..• ..stor stas å gå fra timenning til søster i løpet av ei

vakt. – vi tolket det som et kompliment, en måte å formidle at han

likte oss?

Per• Levd veldig skjermet i veldig mange år – nesten

hele livet. – Kontinuerlig utfordring å balansere mengde aktivitet og ro.

• Få samtale emner han mestrer, relativt dårlige ferdigheter ift samhandling, be personalet komme eller gå og lignende.

• Søskenbarn og noen edderkopper fremsto nærmest som ”small talk” (smalsnakk)

• I løpet av innleggelsen i form til flere aktiviteter– kortspill, frimerker, mynt samling, postkort, kjøreturer,

statoil + +– Noe mindre snakk om søskenbarn og edderkopper, mer om

statoil kopper, postkort, mynter og pante flasker

Tiltak • Sier han ser ting og virke skremt, trekker seg

unna, motorisk urolig– Trygge, være til stede og bekrefte følelsene hans.– « det er ikke noe godt å være redd for veps, men jeg

er her og passer på deg»• Sier han ser ting, rolig, benevner egenskaper

ved tingen– Vise rolig interesse for det han forteller, spøke og bli

med å lage en historie– Introdusere andre temaer som turer han vært på og

lignende i samtalen

Tiltak• Roper, truer

– urolig og redd: være nære, tilstede, trygge, rolig!– plutselige utrop, viker ikke redd eller urolig:

ufarliggjøre og spøke ”Er du sint på MEG?? Hva har jeg gjort NÅ da, har jeg driti meg ut IGJEN???”

• Det er viktig å møte Per der han er – ”får du besøk, så hyggelig, da må vi sette på kaffen” – ”kom han ikke! så dumt! da kommer han sikkert en

annen dag” vi kan jo kose oss med kaffe fordet

Målretta miljøarbeid

”Miljøarbeid bygger på at vi påvirker hverandre når vi er sammen. Resultatet er at vi lærer. Dette er noe som skjer hele tiden, og uten at vi planlegger samhandling, og uten at vi planlegger å påvirke. Men vi kan systematisere vår del av samhandlingen – hva vi gjør, og derved oppnå en endring i hva andre gjør. Det er bedre å vite hva man gjør, når man likevel gjør noe” (Horne & Øyen, 2005, Målrettet miljøarbeid del 1)

Målrettet miljøarbeid

Målrettet miljøarbeid:”Systematisk forandring av betingelser (inkludert

egne og andre miljøarbeideres atferd) med sikte på å oppnå forandring i en eller flere personers atferd, hvor hensikten er å bedre personenes fungering i daglige omgivelser” (Horne & Øyen, 2005)


Multimodalitet• Utfordrende atferd kan være et vedvarende

problem• Noen ganger er det vanskelig både å forstå, og

finne effektive tiltak ovenfor utfordrende atferd– Prøvd de ”typiske” tiltakene, hensyn til

grunndiagnoser, DRA, DRO, NCR + +– Diagnoser, medisner?– Samarbeid med spesialisthelsetjenesten over lang

tid– Prøvd ”alt”– 1000 tanker om årsaker – men ingen passer helt– Det er godt mulig det finnes flere steiner å snu…

men vi ser dem ikke• Hva nå??

14.2.2014


Multimodal kontekstuell tilnærming• Årsakene til utfordrende atferd kan være mange og

sammensatte• En multimodalt kontekstuell tilnærming innebærer å

vurdere hvordan både psykologiske, psykiatriske, biologiske, fysiske og sosiale faktorer kan påvirke den utfordrende atferden. (biopsykososial)

• Forsøke å få en oversikt over de mange faktorene som kan påvirke utfordrende atferd

• En arbeidsmodell for å analysere utfordrende atferd ut i fra ulike perspektiver – uten ”å gå i surr”?

• Poenget er ikke å finne DEN ENE årsaken og RETT tiltak, men å jobbe seg igjennom hypoteser og tiltak knyttet til ulike faktorer som kan påvirke.

14.2.2014


MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd

• Velge og definere målatferd• I hvilken kontekst forekommer målatferden

forekommer• Finne ytre og indre betingelser som kan

fremme målatferd. • Ytre betingelser

– spesifikke kravsituasjoner, fravær av oppmerksomhet, eller å miste noen man er glad i.

• Indre betingelser– angst, sinne, smerter,

stemningsforstyrrelser, paranoide overbevisninger og lignende.

14.2.2014


MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd • Primær eller sekundær fremmende / igangsettende

funksjon. • Primære

– forekommer rett i forkant av atferden,– øker sannsynligheten for at atferden forekommer– For eksempel å gi en instruks i et krast stemmeleie som kan

gi anledning for aggressiv atferd, eller en høy lyd som kan utløse et angstanfall.

• Sekundære– øker sannsynligheten for at målatferden forekommer i

nærvær av primære fremmende betingelser – Trøtt, hodepine, smerte, lyder, angst, irritabilitet, sinne,

temperaturer (svært varmt eller kaldt) og kjedsomhet er eksempler på sekundære fremmende betingelser

14.2.2014


MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd • Ulike måter å kartlegge dette, viktig å tilpasse• For eksempel få oversikt over hvilken tider på

døgnet målatferd forekommer – er det noe ”typisk” for disse periodene (sobril på kveld – morgen?)

• Beskrive foranledninger, hva skjer rett i forkant• Sekundære betingelser som kan fremme målatferd,

kan være vanskelig å få beskrive der og da– Trøtt, hodepine, smerte, lyder, angst, irritabilitet, sinne,

temperaturer, kjedsomhet– Daglig ”sjekkliste” for eksempel ift søvn, matinntak m.m.

14.2.2014



14.2.2014



14.2.2014


MFM Trinn 2 identifisering av målatferdens funksjon

• Utvikle hypoteser om atferdens funksjon på bakgrunn av informasjon og funn fra trinn 1. – redusere indre uro, redusere smerte, avslutte aversive

krav eller oppnå oppmerksomhet eller kontakt fra andre. • MFM er en multimodal modell, og det er poeng at

hypoteser om funksjon utvikles fra ulike aktuelle modaliteter.– Selv om de samme fremmende faktorene ligger til grunn,

kan antagelser om atferdens hensikt og funksjon påvirkes av hvilen modalitet, eller hvilket perspektiv, vi tolker ut i fra.

• Oppfordres til å gjennomføre funksjonell kartlegging. – Tre-felt skjema– Motivational assessment scale

14.2.2014



14.2.2014



14.2.2014



14.2.2014


MFM Trinn 3sårbarhets faktorer

• Trekk ved personen eller miljøet som kan gjøre personen sårbar for å utvikle utfordrende atferd

• Trekk ved personen, – utviklingshemning, autisme, sansehemninger, dårlige

kommunikasjonsferdigheter, dårlig impulskontroll, dårlig sinnehåndterings ferdigheter, lav toleranse for stress eller psykisk lidelse.

• Begrensende faktorer i miljøet– liten tilgang på sosial samhandling eller aktiviteter, lite struktur i

hverdagen og lignende. • Sårbarhetsfaktorene kan indikere hvilke områder det er

hensiktsmessig og tenke tiltak som å lære nye ferdigheter og mestringsstrategier.

• Samle informasjon– Gjennomgang av journal / historikk, spørre nærpersoner og

lignende

14.2.2014


MFM Trinn 3sårbarhets faktorer

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum14.2.2014


MFM hypoteser• Ved å undersøke hvordan

– Primære og sekundære faktorer– opprettholdene faktorer – sårbarhetsfaktorer

virker på hverandre i forhold til både indre og ytre variabler, kan vi få en mer detaljert og helhetlig forståelse av den utfordrende atferden.

• Fremmende og opprettholdene betingelser, og sårbarhetsfaktorer, analyseres ut i fra de ulike modalitetene.

• På bakgrunn av dette formuleres en årsakshypotese knyttet til den aktuelle modaliteten, og intervensjoner / tiltak beskrives.

14.2.2014



MFM intervensjoner / tiltak• Intervensjonene kan basere seg på å endre betingelse

som fremmer eller opprettholder atferden, • eller sårbarhetsfaktorer, avhengig av hva som

vektlegges i de ulike hypotesene. • Dette vil innebære enten å

– a) fjerne eller redusere biologiske og psykososiale fremmende eller opprettholdene betingelser,

– b) lære personen sosialt adekvate alternativer, og øke motivasjon for å benytte disse, eller

– c) fjerne eller redusere biologiske eller medisinske betingelser, og begrensende eller aversive trekk ved miljøet.

• Alle intervensjoner, også medikasjon, skal knyttes til en spesifikk hypotese.

14.2.2014


MFM intervensjoner / tiltak

• For hver intervensjon beskrives plan for gjennomføring– forventet effekt, hvilken type data man skal samle inn, og hvem som

har ansvar for å analysere data og informere teamet• Hypoteser og tiltak testes og evalueres. • Ikke jakten på den ene store årsak, men jakten på de

mange faktorene som påvirker.. • Noen hypoteser vil vise seg å være unyttige, tiltak avsluttes, • …andre hypoteser og vil kunne videre utvikles og bidra til

mer spissede tiltak / behandling. • Mange bekker små……. mange faktorer - flere tiltak som

”som hjelper litt hver seg”,

14.2.2014





Multimodal kontekstuell tilnærming

• Årsakene til utfordrende atferd kan ofte være sammensatt – svært mange faktorer kan spille inn – både indre og ytre

• Systematisk, oversikt over hva som er forsøkt• Mulig mal for samarbeid med spesialisthelsetjenesten,

eller en ansvarsgruppe?• Kun en modell – påvirkes av hvem som ”ser”• Tar tid – ikke det vi velger i en krise• …men som mye annet, lettere i teori enn praksis

14.2.2014


For de spesielt interesserte… • Gardner, W. I., Graeber-Whalen, J. L. & Ford, D. R. (2001).

Behavioral Therapies. Individualizing Interventions Through Treatment Formulations. I : A. Došen & K. Day(red). Treating mental illness and behavior disorders in children and adults with mental retardation. American Psychiatric Press, Inc. Washington DC

• Hunter, R. H., Gardner, W. I., Wilkniss, S. & Silverstein, S. M. (2008). The Mulitmodal Functional Model-Advancing Case Formulation Beyond the “Diagnose and Treat” Paradigm: Improving Outcomes and Reducing Aggression and the Use og Control Procedures in Psychiatric Care. Psychological Services. Vol. 5, Nr 1, 11.12.

• Strømgren, B. og Dønnum, M. S. (2013) En multimodal kontekstuell tilnærming til analyse og behandling av utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse. 40, 133-146

14.2.2014

Tilbake til Ole…• Hvordan gikk det egentlig med Ole som skulle

flytte for seg selv og bestemme selv…

• ”Svartner for meg” – det må være skremmende.. Hva kan vi gjøre for å hjelpe

• Hva ønsker du deg?• Psykoedukasjon..• For at jeg skal kunne hjelpe deg, må du…• Krise plan, som vi alle er enige om..

• Sist jeg hørte: melding fra mor, Ole følger opp jobben, har kjæreste, trener.. og tok lappen.

..og da var vi mål!

Takk for oppmerksomheten

Documents

Annerledeshet og sviktende funksjon om noen konsekvenser - for individet - for omgivelsene