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1
UNIVERSITE PARIS XII -VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
***************
Année 2002 N°
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE DISCIPLINE : Médecine Générale
***************
Présentée et soutenue publiquement
Le : 04 / 12 / 2002
A : la Faculté de Médecine de St Antoine
Par Monsieur Bruno PASTURAUD
Né le 13 mars 1972 au Chesnay
***************
HEMOSIDEROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE ET GROSSESSE
A propos d’un cas Revue de la littérature
LE PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Monsieur le Professeur Jacques MILLIEZ BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
LE DIRECTEUR DE THESE :
Monsieur le Docteur Thierry KLEITZ
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
1
A Karine,
pour ton soutien, ton attention et ton dévouement inconditionnels.
Ma reconnaissance n’a d’égal que mon amour pour toi.
A mes Parents,
Vos objectifs d’éducation sont maintenant les miens. Les transmettre à mon tour,
sera pour moi la plus grande des satisfactions.
A Gilles,
Mon frère et mon complice de toujours.
A toute ma famille, à mes proches.
A Jean-Pierre ORLER, et sa famille. Que ta compétence, ta soif de connaissances et ton
dévouement au service des malades m’inspirent dans mon exercice professionnel à venir.
2
A Monsieur le Professeur Jacques MILLIEZ,
Professeur des Universités, Praticien Hospitalier.
Chef de Service en gynécologie–obstétrique au Centre Hospitalier de St Antoine.
qui m’a fait le grand honneur de présider le Jury de thèse.
A Monsieur le Docteur Thierry KLEITZ,
Praticien Hospitalier,
Chef de Service en Gynécologie–Obstétrique à la maternité Angélique du Coudray
du Centre Hospitalier de Melun.
Je m’apprêtais à recevoir une formation essentiellement technique en
débutant mon semestre dans votre Service. L’ expérience professionnelle et
humaine fut intense, la formation complète.
Vous m’avez également fait profiter de votre expérience et de votre rigueur
tout au long de la réalisation de cette thèse. Merci pour votre disponibilité.
Veuillez trouver ici l’expression de ma respectueuse reconnaissance.
A Madame le Docteur Isolde PAULY,
Praticien Hospitalier dans le service de Gynécologie–Obstétrique à la Maternité
Angélique du Coudray du Centre Hospitalier de Melun.
En témoignage de ma gratitude pour l’enseignement pratique, théorique (et
énergique !) prodigué tout au long du semestre passé dans le Service. Merci
de m’avoir proposé ce sujet de thèse et fourni nombre de renseignements
utiles à sa réalisation.
A Monsieur le Docteur Antoine ABOU SAMRA,
Pneumo-Phtisiologue
Pour votre gentillesse, votre disponibilité et votre généreuse collaboration.
A Monsieur le Docteur N. GHALI,
Néphrologue. Médecin des Hôpitaux. Service de Néphrologie du CH Melun.
Pour votre disponibilité, vos précieux renseignements et votre aide à la
compréhension de l’histoire de la maladie de votre patiente.
3
Hémosidérose pulmonaire idiopathique et grossesse
Table des Matières
1. HEMOSIDEROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE (HPI) ...........................................................8
1.1. INTRODUCTION : ......................................................................................................................................8 1.1.1. Définition ........................................................................................................................................8 1.1.2. Historique......................................................................................................................................10 1.1.3. Epidémiologie ...............................................................................................................................11
1.2. DIAGNOSTIC : EXAMENS CLINIQUES ET PARACLINIQUES ........................................................................12 1.2.1. Clinique.........................................................................................................................................13 1.2.2. Biologie.........................................................................................................................................15 1.2.3. Marquage isotopique du fer ..........................................................................................................18 1.2.4. Imagerie ........................................................................................................................................19 1.2.5. Explorations cardio-vasculaires ....................................................................................................21 1.2.6. Endoscopie bronchique .................................................................................................................21 1.2.7. Anatomopathologie de la biopsie pulmonaire...............................................................................22 1.2.8. Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR).................................................................................24
1.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET MALADIES ASSOCIEES ............................................................................25 1.3.1. Les affections entraînant une hémosidérose pulmonaire secondaire.............................................27 1.3.2. Les maladies associées avec une hémosidérose pulmonaire idiopathique ....................................31
1.4. ETIOPATHOGENICITE .............................................................................................................................32 1.4.1. L’hypothèse génétique ..................................................................................................................33 1.4.2. L’hypothèse d’une anomalie tissulaire..........................................................................................34 1.4.3. L’hypothèse d’anomalies hémodynamiques .................................................................................36 1.4.4. L’hypothèse immunologique ........................................................................................................37 1.4.5. Conclusion ....................................................................................................................................38
1.5. TRAITEMENT .........................................................................................................................................39 1.5.1. Le traitement de l’urgence ............................................................................................................39 1.5.2. Le traitement de relais..................................................................................................................42
1.6. ÉVOLUTION, PRONOSTIC: .......................................................................................................................44 1.7. CONCLUSION .........................................................................................................................................46
4
2. INTERACTION ENTRE HPI ET GROSSESSE : REVUE DE LA LITTERATURE...................47
2.1. ANTECEDENTS MEDICAUX DES CAS RAPPORTES ....................................................................................47 2.2. TERME DE LA GROSSESSE LORS DES AGGRAVATIONS AIGUËS ET/OU SUB-AIGUËS DES CAS RAPPORTES.49 2.3. PRESENTATION CLINIQUE DES CAS RAPPORTES ......................................................................................50
2.3.1. A la phase sub-aiguë .....................................................................................................................50 2.3.2. Examen clinique initial lors de l’accès aigu D’HPI....................................................................52
2.4. BIOLOGIE DES CAS RAPPORTES ..............................................................................................................53 2.5. IMAGERIE DES CAS RAPPORTES ..............................................................................................................54 2.6. HISTOLOGIE DES CAS RAPPORTES ..........................................................................................................55 2.7. DIAGNOSTICS RETENUS POUR CES CAS RAPPORTES ................................................................................55 2.8. TRAITEMENT ET ÉVOLUTION DE L’ETAT DE SANTE MATERNEL DES CAS RAPPORTES .............................56 2.9. ÉVOLUTION SUR LE PLAN FŒTAL DES CAS RAPPORTES...........................................................................58 2.10. SYNTHESE............................................................................................................................................59
3. CAS CLINIQUE : PRESENTATION DE NOTRE PATIENTE......................................................61
3.1. SES ANTECEDENTS ................................................................................................................................61 3.1.1. Antécédents familiaux et personnels.............................................................................................61 3.1.2. Antécédents chirurgicaux..............................................................................................................61 3.1.3. Antécédents médicaux : histoire de la maladie pulmonaire avant la sixième grossesse. ..............61 3.1.4. Antécédents obstétricaux ..............................................................................................................65
3.2. EXACERBATION DE L’HPI A L’OCCASION DE SA SIXIEME GROSSESSE ...................................................66 3.2.1. Clinique.........................................................................................................................................66 3.2.2. Para clinique .................................................................................................................................67 3.2.3. Suivi obstétrical de la sixième grossesse.......................................................................................70
3.3. EVOLUTION APRES SA SIXIEME GROSSESSE............................................................................................72
5
4. DISCUSSION CONCERNANT LES RELATIONS ENTRE HPI ET GROSSESSE.....................74
4.1. ELEMENTS DE NOTRE OBSERVATION CONCORDANT AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE. ..............75 4.1.1. Présentation clinique .....................................................................................................................75 4.1.2. Réponse de la poussée d’HPI à la corticothérapie .......................................................................75 4.1.3. Bon développement fœtal .............................................................................................................76
4.2. ELEMENTS DE NOTRE OBSERVATION DISCORDANT AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE. ...............77 4.2.1. Différence de présentation clinique ..............................................................................................77 4.2.2. Eléments discordants des examens para-cliniques de notre patiente ..........................................79 4.2.3. Différence d’évolution ..................................................................................................................80
4.3. QUEL CONSEIL MEDICAL ET QUEL SUIVI ENVISAGER EN DEBUT DE GROSSESSE CHEZ UNE PATIENTE
ATTEINTE D’HPI ? ........................................................................................................................................82 4.3.1. Conséquences de la corticothérapie " forte dose " sur la grossesse...............................................82 4.3.2. Rapport bénéfice / risque de la corticothérapie "faible dose" et conduite à tenir : une prophylaxie
pendant la grossesse est-elle licite ?........................................................................................................83
5. CONCLUSION .....................................................................................................................................85
6. ANNEXES .............................................................................................................................................86
TABLEAU 1 . BILAN BIOLOGIQUE D'UNE ANEMIE SUPPOSEE MIXTE :
CARENTIELLE ET INFLAMMATOIRE. AVRIL 1994 ......................................................................88
TABLEAU 2 : BILAN INITIAL D’IMAGERIE MEDICALE EN AVRIL 1994 ...........................................................89
TABLEAU 3 : PRISE EN CHARGE PAR PNEUMOLOGUE DE VILLE :
POURSUITE DU BILAN EN DECEMBRE 1994 ...............................................................................90
TABLEAU 4 : PRISE EN CHARGE PAR PNEUMOLOGUE DE VILLE :
BILAN D’IMAGERIE MEDICALE DE 1994.....................................................................................91
TABLEAU 5 : BILAN SUIVANT L’ACCOUCHEMENT DE JUILLET 1995 ............................................................92
ANNEXE1 : COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE DE LA BIOPSIE PULMONAIRE DU 24/10/1994...........94
ANNEXE 2 : SUIVI ENTRE LES DEUX DERNIERES GROSSESSES ........................................................................95
ANNEXE 3 : DIABETE GESTATIONNEL SOUS CORTICOÏDES A 6 MOIS DE GROSSESSE.......................................97
ANNEXE 4 : RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE DE L’ALVEOLE PULMONAIRE .............................................98
FIGURE 1 : STRUCTURE DE L’ALVEOLE PULMONAIRE...................................................................................98
FIGURE 2 : RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE NOTRE PATIENTE EN 1998. .....................................................100
FIGURE 3 : COURBES DE SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE DE LA CROISSANCE FŒTALE LORS DE LA 6EME
GROSSESSE. ...............................................................................................................................101
6
Hémosidérose pulmonaire idiopathique et grossesse
7
A l’occasion d’un stage dans le Service de Gynécologie Obstétrique du Centre Hospitalier
de Melun, j’ai collaboré à la prise en charge d’une patiente enceinte atteinte d’une maladie
pulmonaire rare, l’Hémosidérose Pulmonaire Idiopathique (HPI).
Pour déterminer la conduite à tenir, nous avons été amené à faire une revue de la littérature
qui nous a confirmé la rareté de cette pathologie associée à une grossesse. Il a également
été mis en évidence la possibilité de survenue de complications au décours de celle-ci. Les
modalités de la thérapeutique ont été discutées en fonction de l’évolutivité de l’HPI et du
terme de la grossesse.
Nous rapportons les données de la littérature concernant l’HPI, puis celles concernant son
association avec la grossesse. Enfin, après l’exposé de notre cas, une discussion l’opposera
aux données de cette bibliographie.
A l’occasion de cette discussion, nous tenterons d’apporter un élément de réponse à une
question pratique du suivi de cette grossesse considérée à risque : il s’agit de l’intérêt
éventuel d’un traitement préventif des rechutes d’HPI dans le cadre de son association avec
la grossesse.
8
Hémosidérose pulmonaire idiopathique (HPI)
1.1. Introduction :
1.1.1. Définition
L’hémosidérose pulmonaire idiopathique (HPI) est une maladie rare affectant
exclusivement le poumon. A l’âge adulte, sa présentation clinique se résume le plus
souvent par la triade : hémoptysies récurrentes, anémie ferriprive, et infiltrations
pulmonaires diffuses à la radiographie thoracique. 72 41 42 L’origine de l’hémoptysie est
l’hémorragie alvéolaire.
• L’hémorragie alvéolaire idiopathique
Bruwer et al.7 puis Guerwich et Thomas78 le soulignent : le nom d’hémosidérose
pulmonaire idiopathique est imprécis. L’hémorragie alvéolaire est idiopathique et non pas
l’hémosidérose.
L’hémosidérose est un phénomène de surcharge pathologique des organes, en particulier
du foie par l’hémosidérine26. L’HPI est donc un phénomène secondaire à la présence
chronique de sang dans l’alvéole pulmonaire. Le processus du passage des cellules
sanguines du compartiment vasculaire vers le compartiment alvéolaire est encore inconnu.
• La ferritine
Il existe deux formes de stockage tissulaire du fer : ferritine et hémosidérine.
La ferritine est une petite molécule visible uniquement en microscopie électronique. Elle
est composée de fer trivalent et d’une protéine, l’apoferritine. C’est la réserve
immédiatement mobilisable suivant les besoins (pool labile de réserve).
9
• L’hémosidérine
L’ hémosidérine représente la véritable forme de stockage du fer dans les tissus. C’est une
forme de stockage de fer lentement mobilisable (pool fixe de réserve). Elle représente
25% à 30% du fer total de l’organisme qui en contient 800 à 1000 mg. L’hémosidérine est
un pigment ferrugineux insoluble contenant un sel ferrique. D’un point de vue
biochimique, sa composition est hétérogène, comprenant des protéines dérivées de
l’apoferritine , des hydrates de carbones, des lipides et 30% à 40% de fer trivalent.
L’hémosidérine se trouve normalement dans le système réticulo-endothélial. Elle est
libérée par l’hémolyse post-hémorragique. Ainsi, on peut la rencontrer dans les foyers
hémorragiques anciens ou dans certaines maladies : cardiopathies en phase terminale,
infections chroniques et surtout hémochromatose où elle infiltre les viscères,
principalement le foie.
• L’hémosidérose
Quant au terme d’hémosidérose, il est habituellement réservé à une surcharge ferrique
sans conséquence viscérale19.
• L’hémochromatose 51 .
L’ hémochromatose est le terme qui désigne théoriquement toute coloration diffuse
anormale des tissus, d’origine sanguine. En pratique, ce terme désigne l’imprégnation d’un
tissu (et principalement le foie) par des pigments ferrugineux (hémofuchsine et
hémosidérine) lorsqu’elle s’accompagne d’une sclérose plus ou moins importante des
parenchymes.
Dans le langage courant - et par simplification anatomo-clinique - l’hémochromatose
désigne l’affection familiale liée à une anomalie du métabolisme du fer. Il faut distinguer
cette hémochromatose primitive familiale (autosomique, récessive) des hémochromatoses
secondaires. Ces dernières peuvent résulter de transfusions répétées, de cirrhoses, de
carences alimentaires, ou de certaines anémies.
10
1.1.2. Historique
Les hémosidéroses pulmonaires sont connues depuis VIRCHOW.
En 1858, il distingue les formes isolées d’hémosidérose de celles secondaires à une
cardiopathie.
L'hémosidérose pulmonaire idiopathique est redéfinie par CEELEN en 1931.
Puis en 1944, ses caractères cliniques, anatomopathologiques et radiologiques sont précisés
par WALDENSTROEM, JELLERSTEDT et Sonia WEISS.
En 1962, SOERGEL publie une revue générale à partir de 112 cas connus à l'époque31.
11
1.1.3. Epidémiologie
• L’âge
L’HPI peut se déclarer à tout âge, de la période néonatale jusqu’à des âges avancés. Il
existe un pic de fréquence entre 1 et 7 ans.
La maladie est habituellement bien plus sévère chez les enfants que les adultes, tant sur les
critères cliniques qu’histologiques.65 16
• Répartition selon le sexe
On retrouve des proportions identiques entre garçons et filles.
• L’ethnie
On ne retrouve pas de caractère racial.
• Les facteurs favorisants
Aucun facteur de risque n’a pu être individualisé.
Dans un petit nombre de cas rapportés, les circonstances de découverte ont initialement
amené à suspecter des évènements déclenchants de la maladie : infections virales
concomitantes (coqueluche, varicelle, rougeole, grippe), grossesse (cinq cas rapportés
d’exacerbation : cf. 3.), période menstruelle (on rapporte le cas où une castration
thérapeutique a été contemporain de la rémission de l’HPI 38).
• Liens familiaux
De même, quelques cas isolés au début de l’observation de cette maladie ont longtemps
fait suspecter l’existence de facteurs prédisposants familiaux. 12 31 47 77 Ces suppositions
n’ont jamais été confirmées.
• Un long délai de diagnostic
On observe souvent un délai important entre l’apparition des premiers signes et
l’établissement du bon diagnostic (entre 4 mois et 10 ans). 37
12
1.2. Diagnostic : examens cliniques et paracliniques
Les signes cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques témoignent soit de
l’hémorragie alvéolaire (et de ses conséquences physiologiques et respiratoires), soit des
conséquences de l’hémosidérose sur le poumon. Aucune caractéristique clinique
spécifique à l’HPI n’est pour l’instant individualisée.
Ainsi, après avoir établi l’existence des signes d’hémorragie alvéolaire (qui conduit à
l’hémosidérose), la démarche diagnostique se poursuit pour en préciser l’origine. Après
élimination des diagnostics différentiels (dont il est fait état au chapitre suivant)
l’hémosidérose peut être déclarée idiopathique.
Le pronostic sévère et l’évolution imprévisible de l’HPI justifient la recherche rapide de
l’agent causal de l’hémorragie pulmonaire en vue d’une action thérapeutique dont la
précocité en détermine l’efficacité en cas d’HPI.
13
1.2.1. Clinique
L’expression de la maladie est très variable, les signes pouvant être discrets en particulier
chez l’adulte (par exemple les quatre cas décrits en 1964 par SWIRENGA 75). Certains ont
même été dépistés fortuitement : RENAULT en 1968 rapporte, à l’occasion d’une campagne
de dépistage radiologique d’unités mobiles 65, des cas d’HPI sans hémoptysie ni même
anémie.
Le diagnostic d’HPI est un diagnostic d’exclusion. La démarche diagnostique varie suivant
le symptôme qui sera le point d’appel de la maladie. Chez l’adulte, il s’agit le plus souvent
du bilan d’hémoptysies dans un contexte d’anémie ferriprive. La maladie évolue
habituellement par poussées.
• Les signes les plus constamment retrouvés sont :
L’hémoptysie, qui est fréquente mais d’intensité très variable. Elle n’est d’ailleurs pas un
bon indicateur de l’importance de l’hémorragie pulmonaire, puisque le saignement
alvéolaire n’atteint pas facilement les voies aériennes centrales. 53 On notera que ce signe
le plus constamment retrouvé chez l’adulte l’est moins chez l’enfant : parfois non retrouvé
il atteint au maximum 25% de fréquence pour les séries pédiatriques.
La dyspnée d’intensité variable, qui est relativement proportionnelle à la gravité de la
maladie. Elle peut refléter l’importance du saignement alvéolaire gênant les échanges
gazeux à ce niveau, mais également de l’anémie profonde habituellement rencontrée, voire
la fibrose pulmonaire avec insuffisance cardiaque droite pour les stades avancés.
Le début de la maladie est souvent insidieux, marqué par une fatigue , une toux et une
dyspnée croissante, une anémie accompagnée de pâleur ou une cyanose.
La toux est un signe aussi capricieux que l’hémoptysie. Il peut s’agir d’une toux sèche ou
productive.
14
• D’autres signes mineurs sont également rapportés :
La fièvre peut être présente lors de poussées de la maladie. Parfois associée à une toux, elle
peut faussement orienter le diagnostic clinique vers une cause infectieuse.
Les signes de décompensation respiratoire : cyanose, sueurs, trouble de la conscience
témoignent de l’asphyxie lors des poussées majeures.
On peut retrouver un melæna ( sang ingéré des hémoptysies), un ictère, des douleurs
abdominales, une hépatosplénomégalie et des signes d’insuffisance cardiaque droite.
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) n’est rencontré que chez l’enfant.17
• L’examen clinique est peu contributif :
L’auscultation thoracique n’apporte pas de données pertinentes à l’orientation diagnostique
en faveur de l’HPI. On note parfois des matités ou des crépitants des bases pulmonaires.
Dans certaines séries pédiatriques, une hépatomégalie est retrouvée dans 20% des cas. 53
L’hippocratisme digital, signe clinique d’insuffisance respiratoire chronique, est retrouvé
de manière très inconstante. 8
15
1.2.2. Biologie
• Examen des expectorations
La présence répétée de sidérophages dans les expectorations de patients, qui ne présentent
pourtant pas d’hémoptysies, en fait un indice diagnostique intéressant. La recherche de ces
sidérophages se fait dans l’expectoration, le tubage gastrique, le lavage bronchiolo-
alvéolaire, ou la paroi bronchique. 27
SWIRENGA 75 propose cet examen biologique simple et non invasif pour les cas
radiologiques de miliaire ou d’image réticulonodulaire dont l’étiologie n’est pas évidente
de prime abord. Il s’agit de la mise en évidence de l’élimination de sidérophages dans les
expectorations en l’absence d’hémoptysie, qui est un indice diagnostique de première
valeur de l’HPI dans ces circonstances.
Les sidérophages sont bien visibles à la coloration de MAY-GRÜNWALD-GIESMA. La
coloration de PEARLS confirme la présence de pigment ferrique de 1 à 3 µm de diamètre au
sein du cytoplasme de ces cellules de grande taille au noyau ovalaire ou polylobé. Ces
sidérophages apparaissent environ 50 heures après le début de l’hémorragie. Leur
population est maximale au bout de 120 heures. Elle commence à décroître à la troisième
semaine pour complètement disparaître la semaine suivante.
Une proportion de 0.5% à 3% de sidérophages parmi les macrophages alvéolaires n’est pas
pathologique. A l’inverse il peut exister des hémorragies pulmonaires sans que des
sidérophages ne soient retrouvés. 10
En pratique, le score cytologique de GOLDE signale une hémorragie lorsqu’il est supérieur
à 100 sur 400. Il s’agit du compte de 100 macrophages côtés de 0 à 4, suivant leur grade
colorimétrique reflétant leur teneur en hémosidérine.
Il ne faut pas occulter le contexte clinique d’une telle recherche de sidérophages
alvéolaires qui sont également retrouvés lors d’infarctus myocardique, pneumonie,
hypertension pulmonaire essentielle et maladies veino - occlusives pulmonaires. 79 54
16
• Numération formule sanguine et immuno-électrophorèse
Le plus souvent on retrouve une anémie ferriprive, régénérative, bien tolérée puisque
d’installation progressive, en dehors des accès hémorragiques massifs. On peut alors
constater une chute de deux à trois points d’hémoglobine plasmatique par 24 heures,
entraînant une anémie profonde.
Il a été rapporté une neutropénie, une augmentation des IgA, une diminution du C4 qui
précède de peu une hyper-éosinophilie. De l’avis de certains auteurs 14 10 cette séquence
définit une phase pré- aiguë (identifiable d’un point de vue biologique mais pas clinique).
• Indicateurs biologiques de la fonction rénale
La fonction rénale est normale.
• Indicateurs biologiques du métabolisme du fer
Le saignement est habituellement chronique et la carence martiale fréquente. On retrouve
donc un fer sérique bas, une capacité totale de fixation de la transférrine élevée et une
ferritine basse.
• La vitesse de sédimentation
La vitesse de sédimentation est normale.
17
• Les anticorps anti-cytoplasme
Les ANCA, anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles ont pour cible une protéine située
dans les granules azurophiles des polynucléaires neutrophiles : il s’agit de la protéinase-3.
Ils pourraient commander le largage de radicaux libres et d’enzymes lysosomiales des
polynucléaires neutrophiles activés, à l’origine de la nécrose tissulaire. Ces ANCA sont
détectés en immunofluorescence indirecte mais pas toujours en ELISA (la famille des
autoantigènes cytoplasmiques et granulaires est vaste et incomplètement décrite). Ils ne
sont donc pas des marqueurs sériques de la maladie, mais leur taux élevé serait un indice
de gravité de l’évolution de la maladie. 14
• Les complexes immuns circulants
Selon la classification des hémorragies diffuses intra-pulmonaires proposée par THOMAS
HM et al.78, la mise en évidence de complexes immuns circulants doit faire exclure le
diagnostic d’HPI.
En 1993 est rapporté le cas d’une jeune femme noire américaine enceinte 44 , faisant une
poussée d’HPI au cours de laquelle sont retrouvés des complexes immuns circulants.
De tels complexes immuns circulants sont observés lors de réactions immunologiques de
type 3 (avec ou sans complément). Ce type de réactions immunologiques est à l’origine des
saignements alvéolaires secondaires à un traitement par D-pénicillamine, ou lors de lupus
érythémateux. 44 18 A partir de cette constatation, Le CLAINCHE et al. 40 concluent que
l’hémosidérose pulmonaire de l’enfant pourrait n’avoir d’idiopathique que son nom : les
hémorragies alvéolaires seraient les prémices de maladie plus générale. Elles précéderaient
de plusieurs mois (voire plusieurs années) l’apparition de maladies immunitaires.
18
1.2.3. Marquage isotopique du fer
Le caractère secondaire et post hémorragique de l'anémie a été formellement confirmé par
les travaux d'APT et POLLYCOVE 2. En phase de rémission, le métabolisme du fer, ainsi
que l'érythropoïèse sont normaux. Le saignement persiste cependant entre les poussées : la
perte d'hématies est chiffrée de 0 à 3 % en rémission, contre 3 à 11 % en poussée. La durée
de vie est généralement normale. Lors des poussées le turnover du fer est considérablement
accéléré en 4 jours, les 99 % du fer sont incorporés dans les hématies. La radioactivité
s'élève au niveau des poumons et y reste accumulée pendant plusieurs mois. Tout ceci
confirme l'origine ferriprive, par extravasation sanguine pulmonaire, de l'anémie. En
revanche, il est retrouvé une durée de vie apparente des hématies diminuée (demie - vie de
14 jours pour une normale à 28 jours, correspondant à une durée de vie de 100 jours), ce
qui traduit une perte d'hématies 3,5 fois plus élevée que normalement. Cette disparition
accélérée des hématies pourrait correspondre à une hémolyse mais la bilirubine sérique
libre est normale. Le système réticulo-endothélial ne séquestre pas le fer, de sorte que la
perte d'hématies intra - pulmonaire semble seule expliquer cette anomalie. 31
19
1.2.4. Imagerie
• Radiographie de thorax
La radiographie peut être normale, montrer des infiltrats non spécifiques, des opacités en
miliaire ou confluentes. Celles-ci ne sont pas superposables à la dégradation clinique
respiratoire apparente du patient, mais semblent refléter fidèlement la chronologie de
l’affection.
Trois types d’images se succèdent lors d’un épisode hémorragique alvéolaire.
Tout d’abord, suivant l’hémorragie aiguë alvéolaire, ce sont des infiltrats parenchymateux
en taches qui prédominent aux bases pulmonaires et dans la région péri hilaire. Ces
radiographies thoraciques ressemblent parfois à s’y méprendre à celle d’une authentique
pneumonie. Parfois, on peut également retrouver des opacités péri hilaires floues rendant
l’aspect radiographique d’un œdème aigu pulmonaire.
Puis, ces infiltrats s’éclaircissent typiquement en cinq à sept jours. Des opacités réticulo-
nodulaires interstitielles se développent alors que les alvéoles sont nettoyées de leur sang
et que l’hémosidérine s’accumule en dépôts au sein du septum.
Enfin, par la suite, se développe une fibrose interstitielle.
On retrouve rarement des adénopathies ou un épanchement pleural. 63
20
• Tomodensitométrie
L’observation de plages d’intensité augmentée témoigne d’une pathologie alvéolaire. De
telles images sont parfois retrouvées alors que les radiographies thoraciques classiques
paraissent normales. L’imagerie par scanner thoracique n’est cependant pas spécifique de
l’HPI. On retrouve les mêmes clichés générés par l’œdème pulmonaire accompagné
d’hémorragie alvéolaire, ou par toute infiltration du parenchyme pulmonaire quelle qu’en
soit l’origine 1 .
Moins performant que l’imagerie thoracique par résonance magnétique nucléaire (IRM), le
scanner thoracique conserve tout de même un intérêt puisqu’il demeure un examen plus
abordable, rapide et non invasif. En effet, quelque soit la présentation clinique de la
maladie cet examen est accessible dans l’urgence, en vue d’un traitement dont la précocité
détermine les chances de survie du malade en crise.
En pratique courante, la meilleure définition du scanner thoracique par rapport à la
radiographie permettrait de distinguer les possibles surinfections pulmonaires des
hémorragies alvéolaires récentes. Il trouverait également son indication dans la localisation
des zones lésées en vue d’une biopsie pulmonaire réalisée à distance de l’épisode aigu.
• Imagerie thoracique par résonance magnétique nucléaire
Des signes peuvent être caractéristiques et déterminants pour le diagnostic en phase aiguë
de la maladie. Pour cette période et selon certains auteurs, ils dispenseraient de la biopsie
pulmonaire. Cet examen de certitude est en effet irréalisable dans l’état clinique
respiratoire habituellement précaire à la phase aiguë. L’intérêt est de pouvoir débuter
d’emblée la corticothérapie si L’IRM est sans équivoque. Ce signe pathognomonique dans
le contexte d’hémorragie alvéolaire est appelé « effet paramagnétique des dépôts
ferriques ».
Il s’ agit de la réduction de la relaxation de T2, sans réduction associée du signal en T1 qui
est parfois même accentué. 67 15
• Scintigraphie et angiographie :
L'angiographie et la scintigraphie pulmonaire n’apportent pas d’éléments contributifs au
diagnostic d’HPI. 31
21
1.2.5. Explorations cardio-vasculaires
L'électrocardiogramme ne montre au maximum que des signes de surcharge des cavités
droites.
Quelques malades ont été explorés par cathétérisme droit et radiocardiographie : les
pressions droites sont généralement normales, l'hypertension artérielle pulmonaire est
tardive et rare. Le radio cardiogramme ne fournit pas de renseignements particuliers. 31
1.2.6. Endoscopie bronchique
La bronchoscopie est normale : les bronches contiennent des caillots sanguins mais la
muqueuse n'est absolument pas modifiée, le saignement vient d'ailleurs. 31
La biopsie transbronchique n’est pas la voie d’abord idéale de la biopsie pulmonaire dont
la réalisation est essentielle pour le diagnostic d’HPI (la biopsie par thoracotomie est
préférable).
22
1.2.7. Anatomopathologie de la biopsie pulmonaire
La biopsie de poumon a un aspect macroscopique brun, ferme à la palpation.
• En microscopie optique
L’examen histologique en microscopie optique révèle un fragment de tissu pulmonaire
littéralement criblé d’amas très irréguliers de macrophages surchargés de pigments brun
sombre, opaques, qui apparaissent bleus à la coloration de PEARLS.
Ces macrophages dont la taille est augmentée se concentrent dans l’espace des lumières
alvéolaires qu’ils distendent. Des cellules sanguines de la lignée rouge et des
polynucléaires neutrophiles au niveau de l’interstitium de la paroi intralobulaire ont été
retrouvées à plusieurs reprises.
On note aussi un épaississement du septum alvéolaire et une hyperplasie des cellules
épithéliales alvéolaires de type 2 .
Il a également été rapporté 17 une hyperplasie du tissu lymphoïde (avec dans certain cas des
centres germinatifs volumineux) qui témoigne probablement d'une stimulation immunitaire
prolongée. Cet aspect, qui n'est pas spécifique, est observé au niveau pulmonaire dans un
grand nombre d'affections chroniques mais plus particulièrement dans des pathologies
immunitaires ou immuoallergiques comme le syndrome de Sjögren, l'arthrite rhumatoïde
ou encore les pneumopathies d'hypersensibilité. 59 34
Les suffusions diffuses œdémateuses ou hémorragiques d’aspect récent sont parfois
rencontrées. Elles résultent de la simple agression biopsique.
On ne retrouve jamais de formations de granulome, de nécrose, de vascularite, de
thrombose, d’infarcissement, ou de rupture des fibres élastiques.
23
• En microscopie électronique
Les macrophages alvéolaires et interstitiels contiennent de nombreuses inclusions denses
aux électrons situées dans les lysosomes. Ces inclusions sont le plus souvent homogènes,
ou finement granulaires, avec parfois des arrangements cristalins. Le tatouage en pointillés
très dense aux électrons, qui souligne préférentiellement les membranes basales, le tissu
élastique et le collagène interstitiel, correspond à un important dépôt de particules
minérales.
On observe une transformation hyperplasique de l’épithélium alvéolaire qui desquame,
mettant à nu le capillaire alvéolaire. Celui-ci prend un aspect contournée et irrégulier et fait
saillie dans la lumière alvéolaire. La rupture de continuité n’est pas retrouvée et le
mécanisme de passage des hématies n’a pu être élucidé par la simple observation
histologique en microscopie électronique.
On retrouve souvent une turgescence des cellules endothéliales variant d’un territoire à
l’autre avec parfois des interruptions du revêtement endothélial. La rupture se situe au
niveau des jonctions intercellulaires.
L’examen de la cellule épithéliale alvéolaire montre son gonflement. Ces observations
suggèrent bien l’existence d’une lésion du pneumocyte à l’origine de l’HPI. 32 20 28
L’hyperplasie des pneumocytes de type II se fait parallèlement à la dégénérescence des
pneumocytes de type I à la phase aiguë du saignement. 14
Il est à noter que les lésions de l’HPI diffèrent nettement de celles induites par le syndrome
de GOODPASTURE (principal diagnostic différentiel de l’HPI) dans lequel on observe de
manière caractéristique des trous de grande taille de l’endothélium associés à une
fragmentation diffuse de la membrane basale. 20 7 4
• Etude radio – immunologique :
Les études en immunofluorescence directe avec des sérums anti IgG, IgM, IgA, C1Q et C3
se sont révélées négatives.17 21 La recherche de complexes immuns et d’anticorps anti-
membrane basale (rein, poumon) tissulaires comme circulants doit être systématique. Elle
doit utiliser des techniques plus sensibles que l’immunofluorescence directe, comme les
techniques ELISA ou de radio-immuno-assay.
24
1.2.8. Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
• EFR normales en période de rémission clinique
La fonction respiratoire est différemment atteinte selon l'ancienneté de la maladie : en règle
générale les volumes sont légèrement modifiés, un trouble de diffusion peut être observé.
On retrouve habituellement un léger syndrome restrictif.
• Anomalie du capacité de diffusion pulmonaire du Monoxyde de Carbone et
hypoxie en période aiguë.
Les gaz du sang pratiqués en période aiguë rapportent une hypoxie avec normocapnie. La
diffusion alvéolo-capillaire est discrètement abaissée.
• À un stade avancé de l’HPI
Le trouble essentiel porte sur la bio-mécanique respiratoire. Lorsque l’évolution est
relativement avancée, les compliances sont diminuées.
25
1.3. Diagnostic différentiel et maladies associées
Le diagnostic d’hémosidérose pulmonaire idiopathique est posé après élimination des
autres maladies susceptibles d’entraîner une hémorragie intra alvéolaire à l’origine d’une
hémosidérose pulmonaire dite secondaire.
Aux vues des connaissances actuelles, on peut énumérer la liste connue des affections
susceptibles d’entraîner une HP secondaire par saignement alvéolaire chronique ou itératif.
Cet ensemble est trop vaste pour que chaque maladie soit dépistée individuellement.
Un certain nombre de bilans discriminatoires est ainsi couramment pratiqué dès lors que le
diagnostic d’HPI est suspecté.
• Bilan rénal
Parmi tous les diagnostics différentiels , le plus fréquent est celui du syndrome de
GOODPASTURE : aussi, le bilan rénal est systématique en cas de suspicion d’Hémosidérose
Pulmonaire.
• Bilan cardiaque
Les explorations cardiaques paraissent normales en cas d’HPI, tout du moins jusqu’au
stade de fibrose pulmonaire, pouvant avoir des conséquences hémodynamiques cardiaque.
Le bilan cardiaque est de pratique courante, en vue de dépister les étiologies cardiaques
d’hémosidérose pulmonaire secondaire (dont la fréquence relative n’est pas négligeable).
L’échographie cardiaque permettrait un diagnostic rapide et sans danger de la grande
majorité de ces affections cardiaques pouvant induire une HPI.
Des essais de mesures physiques directes par cathétérisme cardiaque (recueillies lors d’un
accès hémosidérose pulmonaire idiopathique histologiquement prouvé) se sont montrées
inexploitables. Elles étaient identiques à celles que l’on aurait recueillies lors d’une
insuffisance cardiaque isolée. 44
26
• Bilan infectieux
L’hémoptysie peut accompagner tout syndrome infectieux alvéolaire. Les BK tubages sont
systématiques.
• Bilan immunologique
La relative fréquence de maladies immunologiques à l’origine d’hémorragies alvéolaires -
qui peuvent également paraître cliniquement isolées - nécessite la réalisation systématique
de certains examens complémentaires pour ne pas les confondre avec une HPI.
Aussi, la recherche de marqueurs immunologiques spécifiques, le dosage des fractions du
complément sont utiles lors de l’exploration d’une hémorragie pulmonaire d’étiologie à
priori non courante.
On recherche en particulier les anticorps anti-membrane basale glomérulaire et alvéolaire
rencontrés dans le syndrome de GOODPASTURE 30 , ou la présence d’immuns complexes
comme accompagnant le Lupus Erythémateux Disséminé (LED) .
• Biopsie pulmonaire
La biopsie est un examen capital au diagnostic de l’hémosidérose pulmonaire, bien qu’elle
n’en précise pas l’origine lorsque l’hémosidérose pulmonaire est idiopathique. Par contre,
certaines hémosidéroses pulmonaires secondaires ont une expression histologique
caractéristique et sont ainsi dépistées.
Ainsi, sur la biopsie pulmonaire, il faudra s'attacher à éliminer une malformation vasculaire
- comme une maladie veino-occlusive -, une cause infectieuse, ou toute affection localisée
ou généralisée comme certaines vascularites pouvant s'accompagner de saignements
pulmonaires. 17
• On classe les diagnostics différentiels en deux groupes nosologiques distincts :
L’hémosidérose pulmonaire est secondaire lorsqu’elle résulte d’un saignement alvéolaire
chronique rapporté à une maladie connue. Ces maladies sont donc à envisager comme un
premier groupe de diagnostics différentiels.
On peut également retrouver d’authentiques Hémosidéroses Pulmonaires Idiopatiques
(primitives) associées à d’autres maladies. Il existe une corrélation statistique avec ces
maladies sans qu’on ne sache encore expliquer le mécanisme qui les lie avec l’HPI.
27
1.3.1. Les affections entraînant une hémosidérose pulmonaire secondaire
Syndrome de GOODPASTURE
Glomérulonéphrite idiopathique
Collagénoses
Polyarthrite rhumatoïde
Sclérodermie
LEAD
Vascularites :
Maladie de WEGENER (ANCA+)
Maladie de CHURG et STRAUSS
Péri-artérite noueuse
Purpura rhumatoïde
Vascularite systémique à ANCA +
Maladie de BEHÇET
Cryoglobulinémie mixte
Secondaire à l’endocardite bactérienne
Secondaire à l’hépatite B chronique
Myasthénie
28
Toxiques
Médicaments
Penicillamine (dose > 750 mg/j pendant plusieurs mois) 43
Hydralazine
Aminogluthétimine
Amiodarone
Moxalactame
Nitrofurantoïne
Autre
Anhydrique trimellitique (traitement anti-corrosif ; 4 à 10 semaines
après exposition)
Toxines d’une moisissure environnementale : STACHYBOTRYS
CHATARUM ( plus de 150 cas d’hémosidérose pulmonaire en foyer
épidémiques référencés aux Etats –unis) 52
Cocaïne
Injection de silicone
Lymphographie
Embolie graisseuse
29
Infectieux
Toute infection alvéolaire diffuse
SIDA, BG-, Legionelles, CMV, Candida, Leptospirose ictéro-hémorragique
Aspergillose pulmonaire, abcès amibien hydatique
Embolie septique
Néoplasie :
Tout cancer primitif ou métastase et particulièrement
Hémangio-endothéliome
Lymphangioléiomyosarcome
Micro-angiopathie paranéoplasique
Sarcome de Kaposi
Lymphome diffus à grandes cellules 61
Troubles de la crase sanguine
Thrombopénie
Anticoagulant
CIVD
30
Cardiaque
Insuffisance ventriculaire gauche
Rétrécissement mitral
Rétrécissement aortique
OAP
Infarctus pulmonaire
Embolie pulmonaire
Maladie veino-occlusive
Myxome de l’oreillette gauche 11
CIV, CIA.
Divers
Corps étranger
Mucoviscidose
Amyloïdose 61
Trauma thoracique
Hémochromatose
31
1.3.2. Les maladies associées avec une hémosidérose pulmonaire idiopathique
Myocardiopathies 35 10
Dermatite herpétiforme 16 58 .
Trisomie 18 23
Anémie hémolytique auto-immune 64
Anémie hémolytique micro-angiopathique 53
Gammapathie monoclonale à IgA 58
Sténose duodénale et mésentère commun 25
Myocardite et diabète
Maladie de Dühring Brocq
Thyroïdite auto immune 3 57
Allergie au lait de vache (syndrome de HEINER’S )
Maladie cœliaque 82
32
1.4. Etiopathogénicité
L’étiologie est aussi mal définie que le mécanisme d’aggravation de la maladie.
Les hémorragies pulmonaires récurrentes seraient responsables de la surcharge de fer au
sein du parenchyme pulmonaire. Cette surcharge prédisposerait à la génération de
substances qui endommagent les tissus, tels que les radicaux libres oxygène. 44
Le mécanisme d’altération du parenchyme pulmonaire secondaire à la surcharge en fer
n’est plus une énigme, c’est l’origine du saignement alvéolaire qui reste inconnue.
Il existe des difficultés méthodologiques propres à la définition de l’HPI dans la recherche
de son étiologie.
33
1.4.1. L’hypothèse génétique
L’ hypothèse d’une maladie génétique a été abandonnée. 73 76 70
• L’hypothèse génétique est empirique.
C’est l’observation de cette maladie rare déclarée par des patients au capital génétique
très proche - un cas d’HPI rapporté chez des jumeaux 12 , et d’autres cas de patients
consanguins ( 11 patients d’une série de 23 cas rapportés) 37 - qui a poussé à rechercher
une prédisposition génétique dans son étiologie.
Ces constatations n’ont pas été confirmées et ne suffisent pas pour attribuer à l’HPI le
statut de maladie génétique.
De plus, pour ces cas familiaux, le diagnostic n’est pas certain. On peut méconnaître des
HP secondaires d’intoxications liées à des facteurs environnementaux qui par définition
peuvent affecter le milieu familial, confortant à tort l’hypothèse du lien génétique. De
même certaines maladies auto-immunes affectent des populations de groupes
immunologiques tissulaire HLA(1) proches. Les difficultés techniques de diagnostic et la
latence de ces maladies doivent toujours remettre en question l’origine idiopathique de la
maladie.
• On ne peut écarter l’existence de facteurs prédisposant génétiques
Il n’existe aucun argument pour écarter complètement le déterminisme génétique dans
l’étiologie de la maladie.
Citons l’exemple de la récente individualisation du gène de l’hémochromatose primitive
qui met en avant l’identification d’une maladie génétique de surcharge en fer.
Cette surcharge n’est pas ciblée sur un organe, en l’occurrence le poumon , mais la
destruction des tissus par fibrose relève d’un mécanisme semblable à celui de l’HPI.51
(1) HLA : Human Leukocyte Antigen.
34
1.4.2. L’hypothèse d’une anomalie tissulaire
Historiquement, c’est une anomalie constitutionnelle de la membrane basale de l’alvéole
pulmonaire qui a été la première mise en cause pour expliquer la fuite des cellules
sanguines dans le compartiment alvéolaire (1930 CEELEN).
• Anomalies congénitales du tissu conjonctival élastique
Des anomalies du tissu élastique ont également été incriminées. En 1955, Probst présente
l’hypothèse de la présence d’un acide mucopolysaccharidique anormal dans la constitution
des fibres élastiques. Un petit nombre des HPI est peut-être associé a une dystrophie
élastique mais dans la majorité des cas ces lésions ne sont pas retrouvées ou de façon très
tardive et apparaissent non spécifiques, probablement secondaires aux dépôts
d'hémosidérine. 17
On a d’ailleurs démontré la libération sur place d’élastomucinase en présence des dépôts
ferreux. Les modifications des fibres élastiques ne sont que secondaires, et traduisent
simplement la digestion enzymatique de l'élastine. 31
• Recherche d’une anomalie constitutionnelle de la barrière alvéolo-capillaire
Les échanges gazeux se font au sein de l’alvéole pulmonaire , unité architecturale et
fonctionnelle élémentaire du poumon. (Annexe 4, figure 1). 45
L’épithélium de revêtement alvéolaire est un épithélium pavimenteux simple constitué par
les pneumocytes de type I et II. Les pneumocytes des deux types sont unis les uns aux
autres par des jonctions intercellulaires de type desmosome, et des jonctions serrées. Elles
confèrent à l’ensemble ses propriétés de forte cohésion et d’étanchéité. Les capillaires
pulmonaires sont de type continu. Leur membrane basale s’accole ( et fusionne souvent)
avec celle des pneumocytes membraneux (type I), ce qui facilite les échanges gazeux.
35
En 1974, puis en 1975, l’étude en microscopie de cette barrière alvéolo-capillaire met en
évidence la normalité de la membrane basale capillaire.*
En 1976, GONZALES CRUSSI et al. retrouvent une « prolifération » de la membrane basale
capillaire, avec une membrane basale épithéliale normale. 14 Les travaux plus récents de
microscopie optique et électronique n’ont jamais mis en évidence de rupture des
membranes basales dans l’HPI (contrairement au syndrome de GOODPASTURE où il existe
une véritable fragmentation de la barrière alvéolocapillaire)
• Rejet de l’hypothèse d’une anomalie constitutionnelle de membrane
Récemment, l’observation hématologique et immunologique du sang et du liquide de
lavement broncho-alvéolaire, oriente maintenant la recherche vers l’identification d’une
maladie immunologique ciblée sur le poumon.
La théorie d’une maladie acquise plutôt qu’une anomalie constitutionnelle est également
confortée par l’observation de biopsies pulmonaires réalisées à divers étapes cliniques de
l’HPI.
Réalisées en tout début d’affection, celle-ci mettent en évidence des structures alvéolaires
parfaitement normales dans les zones épargnées par l’inflammation. Les modifications
histologiques des membranes alvéolaires seraient causées par l’inflammation ou
l’hémorragie et non par une anomalie structurelle, congénitale.
36
1.4.3. L’hypothèse d’anomalies hémodynamiques
Selon FERGUSSON et LANDRUN l’origine du saignement serait la conséquence d’une
hypertension pulmonaire. Cette théorie est réfutée par une étude hémodynamique d’une
série de malades cathétérisés. 31
La théorie d’une étiologie liée à l’hypertension pulmonaire est fondée sur les similitudes
d’évolution morphologique pulmonaire entre les cas d’HPI et d’insuffisance ventriculaire
gauche évoluée. Selon cette théorie, une anomalie du contrôle vasomoteur dans la
circulation pulmonaire conduit à des épisodes d’hypertension pulmonaire à l’origine d’un
déséquilibre des pressions au niveau des anastomoses entre capillaires bronchiques et
artérioles pulmonaires. 39 Ce phénomène entraînerait une diapédèse des cellules sanguines
de la lignée rouge. 46 55 5 48
37
1.4.4. L’hypothèse immunologique
Elle n’est pas à opposer à l’hypothèse génétique. Il existe de multiples exemples de
maladies immunologiques fortement corrélées à des populations d’appartenance tissulaire
HLA proches. L’hypothèse d’une origine immunologique de l’HPI est défendue depuis
longtemps. 33 36 60
• association des hémorragies alvéolaires avec les maladies immunologiques
La périodicité des rechutes, l’association aux connectivites ou à d’autres maladies qui
mettent en jeu une réponse immunitaire excessive, plaident en faveur d’un mécanisme
immunopathologique à l’origine de l’hémolyse alvéolaire de l’ensemble des syndromes
hémorragiques pulmonaires idiopathiques. La réponse favorable aux traitements
immunosuppresseurs et corticoïdes conforte également l’hypothèse immunologique.
• Cependant il n’a pas été mis en évidence de « preuve » immunologique.
Jusqu’alors, il n’a pas été mis en évidence l’antigène inducteur de la réaction
immunologique. A part un cas rapporté, aucune observation de microscopie électronique
n’a détecté la présence de dépôts pouvant correspondre à des complexes immuns sur la
membrane basale. Aucune étude en immunofluorescence n’a retrouvé de localisation de
complément, immunoglobuline ou complexes immuns au niveau du septum alvéolaire. 44
Ces défauts de mise en évidence de médiateurs de la réaction immunologique ne suffisent
pas à éliminer pour autant cette hypothèse. En effet, une hémorragie pulmonaire lors de
connectivite peut se développer sans que l’on mette en évidence la présence de complexes
immuns au niveau du tissu pulmonaire. 18
38
• Une réaction immunologique impliquant éosinophiles et neutrophiles
L’hypothèse la plus récente est celle d’une réaction immunologique pulmonaire dans
laquelle les cellules phagocytaires mononuclées sont saturés de complexes immuns. 14
Puis, les complexes immuns libres circulants pourraient activer la cascade du complément
induisant la libération de médiateurs vasculaires qui recrutent et activent les
polynucléaires éosinophiles. La présence de quelques vacuoles sur ces éosinophiles
indique bien qu’il se sont dégranulés dans le système vasculaire en présence de ces
médiateurs vasculaires, ce qui entraînerait la stase des polynucléaires neutrophiles au
niveau des vaisseaux pulmonaires. Cette rétention des polynucléaires provoque la
production de radicaux libres O2· toxiques augmentant la perméabilité du capillaire
pulmonaire, qui serait à l’origine de la diffusion et l’accumulation de ces facteurs sanguins
au sein de l’alvéole. Les macrophages présents, sont alors stimulés et sécrètent des
facteurs chémoattracteurs de neutrophiles. C’est cet afflux de neutrophiles qui expliquerait
les modifications des pneumocytes, l’altération de l’architecture alvéolaire et la fibrose.
Ces mêmes neutrophiles concentrés au niveau des vaisseaux pulmonaires pourraient filtrer
les complexes immuns avant qu’ils n’atteignent la circulation générale et les présenter au
niveau des alvéoles pulmonaires où il existe une concentration importante de macrophages.
Ce modèle expliquerait particulièrement bien l’alternance de longues périodes de rémission
entre les phases aiguës de saignement.
1.4.5. Conclusion
Les examens détectent des signes spécifiques d’hémosidérose pulmonaire mais pas de
signes spécifiques concernant son origine.
De plus, le diagnostic n’est malheureusement pas définitif. Il peut parfois exister un
décalage entre l'atteinte pulmonaire et la révélation, par exemple, d’une insuffisance rénale
ou bien encore d'une vascularite. 60 64
En pratique, l’exploration d’un patient présentant des hémoptysies dans un contexte
d’anémie ferriprive, alors que les bilans cardiaques et infectieux s’avèrent négatifs, doit
faire envisager le diagnostic d’HPI. Un bilan immunologique pourra être lancé. Mais
l’intérêt de la présomption rapide du diagnostic d’HPI réside dans la prise en charge
thérapeutique qui, lorsqu’elle est spécifique et précoce, peut sauver le patient. (cf. : 1.6
Traitement)
39
1.5. Traitement
1.5.1. Le traitement de l’urgence
• La corticothérapie "forte dose" ( ≥0.7 mg/kg/j)
Au premier plan , et débuté en même temps que la réanimation cardiorespiratoire, c’est le
traitement corticoïde à forte dose qui semble avoir une réelle efficacité sur la résolution de
l’épisode hémorragique aigu.
Sur une étude rétrospective de 70 patients, il semblerait qu’en terme de survie il existe un
bénéfice en faveur des patients ayant reçu une corticothérapie agressive (mais il n’y pas
d’étude contrôlée par rapport à un groupe témoin ayant reçu une moindre dose).69
• La transfusion
La transfusion est utilisée fréquemment puisque les anémies habituellement constatées sont
sévères et décompensées par l’altération fonctionnelle alvéolaire. Cependant, elle n’a pas
d’autre indication que l’urgence absolue puisque de nombreux cas de rechute différée mais
amplifiée ont été rapportés. On attribuerait un rôle immunisant de ces transfusions qui
réactiveraient la réaction immunologique suspectée dans le mécanisme de l’hémorragie
alvéolaire.
• immunosuppresseurs
L’usage de cette classe thérapeutique est habituellement réservée aux échecs des
corticothérapies à la phase initiale de la prise en charge des patients.
Ainsi, des traitements immunosuppresseurs, principalement l’azathioprine ont induit des
rémissions chez certains patients. 9, 83 Ils ont parfois été utilisés très précocement et
associés d’emblée à la corticothérapie avec guérison de la maladie. 24
La littérature ne rapporte pas de cas de traitement d’HPI pendant une grossesse.
40
• Chloroquine
BUSH et al. ont été les premiers à rapporter l’efficacité de la chloroquine dans le traitement
de la phase aiguë d’hémosidérose pulmonaire primitive avec pronostic vital engagé, alors
que la corticothérapie s’était montrée inefficace. 8
Ce sont ainsi trois publications récentes qui mentionnent l’utilisation bénéfique de la
chloroquine dès lors que le diagnostic d’ HPI est évoqué. 22, 8, 84
• Plasmaphérèse
En 1980, POZZO et RODRIGUEZ rapportent le succès de la plasmaphérèse utilisée en
urgence. Ils notent une amélioration des paramètres cliniques, radiologiques et
fonctionnels. L’essai de plasmaphérèse s’est fait au 8ème, 10ème et 12ème jours
d’hospitalisation alors que l’état clinique s’aggravait sous corticothérapie (par
METHYLPREDNISONE) et traitement adjuvant par immunosuppresseurs (AZATHIOPRINE). 62
• Immunoglobulines intraveineuses
Un cas pédiatrique fait état du succès de l’usage d’immunoglobulines intraveineuses
utilisées à l’occasion d’une rechute importante d’HPI. 56
Cette HPI authentifiée en service spécialisé était jusqu’alors traitée par corticoïdes et
récidivait à l’arrêt du traitement. La période de rémission atteignait au maximum 5 mois.
Le protocole d’usage de ces veinoglobulines comprenait une phase initiale d’injection intra
veineuse pendant 5 jours à la dose quotidienne de 400/mg/kg/j, suivie d’un traitement
d’entretien pendant 3 mois à la dose bi-mensuelle cette fois de 400/mg/kg/j.
Le bénéfice par rapport au traitement corticoïde préalablement employé chez ce patient
tiendrait du gain en rapidité de l’amélioration clinique. En effet, la normalisation du taux
d’hémoglobine s’effectue dans des délais comparables. La période de rémission atteint les
12 mois au moment de la publication, mais l’auteur ne peut conclure, sur la base de ces
seules données, sur le bénéfice à long terme des immunoglobulines intraveineuses par
rapport à l’évolutivité favorable de l’HPI.
41
• Deferoxamine
Les chélateurs du fer ne sont plus employés. Il n'y a pas de différence entre le poids de fer
éliminé dans les urines chez des sujets sains ou hémosidérosiques, soumis aux perfusions
d'EDTA calcique. L'effet de la desferoxamine parentérale est, de même, modeste, mais en
mobilisant le fer cette molécule permettrait sa réutilisation pour la synthèse de
l'hémoglobine. 31
• Colchicine
COHEN SHOMO rapporte l’utilisation de colchicine chez un patient. La dose initiale est de 3
mg ( en 2 prises : 2mg, puis 1 mg 4 heures après), puis 0.75 mg/j pendant 42 jours. Cet
essai thérapeutique, motivé par la cortico- résistance au traitement, s’est montré efficace
pour traiter une nouvelle crise à son apogée. Une nouvelle crise fatale est survenue quinze
jours après la sortie d’hospitalisation.
• Splénectomie
Le splénectomie n’est plus actuellement pratiquée. Elle était effectuée sur le concept de la
suppression d’un site important de présentation et de production des cellules de la réaction
allergique et immunologique. En 1949, WYLLIE et al., puis en 1954 STEINER74 rapportent
des cas de guérisons attribuées à ces splénectomies.
• Traitements annexes
L’antibiothérapie et l’apport complémentaire en sels ferriques font également partie du
traitement initial de la crise d’hémosidérose pulmonaire idiopathique.
42
1.5.2. Le traitement de relais
• les corticoïdes "faible dose".
Il est démontré que le traitement corticoïde fait preuve d’une remarquable efficacité dans le
sauvetage de la situation critique du saignement initial.
La littérature rapporte des avis contraires quant à leur utilisation à plus long terme.
Nous rappelons que ces affirmations consensuelles doivent être nuancées puisqu’il n’existe
pas dans la littérature d’étude contrôlée sur un échantillon représentatif.
De longue date, il était admis que la corticothérapie n’améliore en rien la morbidité ou la
mortalité des patients.
En 1990, une étude de suivi à long terme indique qu’il existe un bénéfice à une
corticothérapie d’entretien à faible dose. En effet, on a constaté une survie prolongée et des
rechutes moins intenses. Cette étude relate l’essai prometteur de corticothérapie au long
cours. Il a été administré une dose de 5 mg/j en moyenne de PREDNISOLONE à une
population de 23 jeunes patients suivis entre 2 et 14 ans 37 . Tous les patients ont
initialement été traités par 2 mg/kg/j de PREDNISOLONE. Puis, après stabilisation clinique ils
ont été maintenus à 5 mg et 10 mg en alternance un jour sur deux.
15 patients ont ainsi été suivis sur une moyenne de 8 ans. La moitié du groupe a présenté
une dépendance au traitement illustrée par une reprise des symptômes dès la diminution
des doses de PREDNISOLONE à 10 mg un jour sur deux.
L’évaluation de l’efficacité durable de ce traitement est importante puisque les effets
secondaires attendus de la corticothérapie sur une telle période peuvent être suffisamment
importants pour inverser l’indice thérapeutique dans l’indication d’un traitement de fond.
Cette évaluation est d’autant plus difficile à réaliser que l’on connaît l’évolution
naturellement capricieuse de l’HPI et la fréquence des cas rapportés de rémissions
spontanées.
Dans l’étude de cette petite série de 23 patients, deux avantages de la corticothérapie
"faible dose" méritent d’être soulignés 37 : d’une part, l’absence d’effets secondaires de la
corticothérapie "faible dose" telle qu’administrée dans le protocole proposé par les auteurs,
et d’autre part le bénéfice concernant la prévention de rechutes et la mortalité.
43
• Corticoïdes pleine dose et immunosuppresseur au long cours
Une étude de suivi (sur 14 ans) de patients traités par PREDNISONE à 1.5 mg/kg/j et
AZATHIOPRINE à 1.5 mg/kg/j fait état d’une stabilisation de l’HPI sans mentionner d’effets
secondaires. 66
• Corticoïdes inhalés.
Cette même publication37 met en avant l’expérimentation d’un traitement corticoïde inhalé
chez deux patients en remplacement progressif de la corticothérapie orale faible dose. Au
terme d’un an de traitement par inhalation de budesonide 400 µg x 2 / j, il n’y a pas eu de
rechute et les patients ont mené une vie normale.
En 1985 ELINDER rapporte l’essai de glucocorticoïdes non absorbables ( c’est à dire sans
passage systémique). Le BUDESONIDE à 400µg x 2 / j est utilisé chez deux patients
corticodépendants dont l’un répondait parfaitement au traitement inhalé, tandis que l’autre
nécessitait l’emploi du traitement oral à chaque rechute. L’efficacité du traitement inhalé
dépend de la dose utilisée. En effet, il est rapporté des rechutes à 200mg x 2 /j traitées
avec succès en augmentant les doses à 400mg x 2 /j de BUDESONIDE. L’intérêt du
traitement inhalé est souligné lorsque le traitement corticoïde doit être maintenu pour
contenir la maladie. Pour ces patients, son utilisation est mise en balance par les effets
secondaires alors nombreux et invalidants : épisodes de syndromes cushingoïdes, violents
accès fébriles, retard statural important pour les enfants, déminéralisation osseuse.
En 1995 TUTOR 80 relate le cas d’une patiente traitée par FLUNISOLIDE, dont la
pharmacologie ressemble à celle du BUDESONIDE tant sur le mode d’action sur le site
alvéolaire, que de bio-transformation empêchant son activité au niveau systémique.
Aux doses de 400 mg x 2 / j., aucun effet secondaire des corticoïdes au long cours n’est
observé et les rechutes sont évitées.
• chloroquine 22
Un des cas mentionné dans la prise en charge aiguë de la maladie relate une amélioration
durable sous ce traitement à 3 mg/kg/j - avec rechute à l’arrêt, rapidement guérie au
redémarrage du traitement 84 (il s’agit d’un cas rapporté isolé). Il faut noter la toxicité
rétinienne de la CHLOROQUINE dont l’usage prolongé impose la surveillance
ophtalmologique indiquant parfois l’arrêt du traitement en cas d’atteinte rétinienne.
44
1.6. Évolution, pronostic:
Ce sont les poussées aiguës massives ou bien les infections pulmonaires intercurrentes qui
peuvent entraîner l’issue fatale de la maladie, tandis que son évolution chronique conduit à
une fibrose pulmonaire interstitielle à l’origine d’une insuffisance respiratoire chronique ou
le développement d’un « cœur pulmonaire ». 78
• L’évolution est capricieuse quelque soit le traitement entrepris
Le pronostic de l’HPI a toujours été considéré comme péjoratif, et son évolution
extrêmement variable. 13
Entre les accès d’HPI, la rémission est souvent incomplète, que se soit cliniquement ou
radiologiquement.
Les poussées évolutives durent habituellement de 2 à 10 jours. 72
La moyenne de survie est estimée à deux ans et demi après le début des symptômes28, 47, 13,
voire 5 ans. 69
• Des indices biologiques sanguins et du liquide broncho alvéolaire (LBA) annoncent
la rechute imminente
La présence d’un taux accru de neutrophiles et d’éosinophiles dans le LBA (répondant
probablement à des facteurs chémotactiques de macrophages) serait corrélée avec la
survenue de saignement alvéolaire et pourrait ainsi être un bon indice de rechute
imminente. 66
D’autre part, des indices biologiques plasmatiques définissent aussi une phase pré- aiguë .
Il s’agit de la séquence : neutropénie, augmentation des IgA, diminution du C4 qui précède
de peu une hyper éosinophilie. 14, 10
Ces indices biologiques ne tiennent pas place de test diagnostique spécifique.
Ils trouvent leur intérêt dans la recherche étiologique entre les phases aiguës de la maladie,
puis dans l’étude de son évolution. L’observation de ces bouleversements biologiques peut
durer une huitaine de jours avant le déclenchement de l’épisode hémorragique aigu. En
pratique, la surveillance biologique au long cours de cette maladie chronique ne peut
raisonnablement pas s’organiser de manière hebdomadaire.
45
• Certains critères péjoratifs sont identifiés.
Le jeune âge des patients est un facteur de mauvais pronostic, tandis que la sévérité des
symptômes révélant la maladie ne présume en rien de son évolution. 13
Un autre facteur sérique de pronostic péjoratif a récemment été décrit : il s’agit de la
présence d’anticorps anti – neutrophiles, les ANCA.6
La profondeur de l’anémie n’influe pas sur la mortalité. 69, 13
Lorsque la maladie se révèle sur le mode aigu, les chances de survie sont faibles. 71, 55, 29
• Qualité de vie des malades
Une étude sur 15 enfants suivis pendant au moins 10 ans semblait montrer que bien que le
pronostic à très court terme de l’HPI soit catastrophique, 80 % de ceux qui survécurent à la
phase aiguë ont mené une vie normale par la suite. Un quart d’entre eux ont tout de même
présenté secondairement des désordres immunitaires. 40
• La corticothérapie améliore la survie lors de crises aiguës mais pas la mortalité
globale.
Il n’existe pas d’étude contrôlée suivant l’évolution de la maladie à long terme, puisque
celle-ci est d’évolution naturellement capricieuse et sa fréquence est rare. Il existe
cependant une étude sur la survie de 30 enfants traités par corticothérapie : ce traitement a
une grande efficacité dans le traitement des crises, mais il semble qu’il n’ améliore pas le
pronostic à long terme. 40
46
1.7. Conclusion
Des caractéristiques communes cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques
permettent de classer des cas d’hémorragies alvéolaires d’étiologie inconnue qui évoluent
vers une hémosidérose pulmonaire : il s’agit de l’HPI.
Le phénomène d’hémosidérose est une dégradation tissulaire dont on cerne bien les
différentes étapes biochimiques et histologiques.
Par contre, le déclenchement et le mécanisme de l’extravasation capillaire des globules
rouges dans alvéole pulmonaire restent inconnus.
• Recherche d’une maladie immunologique pouvant correspondre à l’HPI :
Biologiquement, d’autres perturbations sériques sont mises en évidence juste avant les
épisodes aigus de saignement alvéolaire. L’HPI pourrait ainsi désigner une entité ou une
famille de maladies immunitaires sériques à expression pulmonaire.
• Certification difficile du diagnostic d’HPI :
La liste des affections rares pouvant mener à une HPI est vaste . Leur élimination dans la
démarche diagnostique ne peut être conçue de manière exhaustive et individuelle, affection
par affection. Elles sont évoquées s’il existe des signes d’appels et que les bilans de routine
des principaux diagnostics d’HP secondaires sont négatifs. Ainsi, toutes les publications
n’ont pas le même niveau d’approfondissement dans la recherche de ces étiologies rares.
• Révision possible du diagnostic d’HPI suivant l’évolution de la maladie :
De plus, il existe des difficultés liées à la latence de maladies auto-immunes débutant sous
la forme d’hémosidérose pulmonaire (HP) isolée.
L’hémorragie pulmonaire isolée peut signaler les prémices d’une maladie de système dont
l’évolution sera bien plus tardive, suivant une période de latence parfois très longue.
On signale ainsi des cas d’HPI évoluant en LEAD ou Polyaratrite Rhumatoïde. De même,
Le CLAINCHE expose une série pédiatrique de 17 cas dont 5 évoluent vers une pathologie
auto-immune. Les délais s’étalent de 14 à 19 ans.
47
Interaction entre HPI et grossesse : Revue de la
littérature
Les recherches bibliographiques sont réalisées à partir des bases de données des
bibliothèques des Universités de Médecine de Paris VI et Paris X et du moteur de
recherche Internet PUBMED ( base de donnée MEDLINE). Elles retrouvent cinq cas rapportés
d’HPI, toutes exacerbées à l’occasion de la grossesse.
1.8. Antécédents médicaux des cas rapportés
Les ethnies représentées sont variées, la durée d’évolution de l’HPI avant la grossesse
également.
Ethnie Age pendant
la grossesse
Ancienneté
de l’HPI
Gurevich Non précisée
(publication : USA) 22 ans 0
Warwick Polonaise 32 ans 4 ans
Michaeli Non précisée
(publication : USA) 16 ans 2 ans
Louie Noire américaine 19 ans 17 ans
Miralles Non précisée
(publication : ESPAGNE) 29 ans 8 ans
48
Les patientes ne présentent pas d’autres pathologies que leur HPI .
Date de
Publication
ATCD
médicaux
ATCD
obstétricaux
Gurevich 1959
Hémoptysies =0
Rhumatisme articulaire aigu = 0
Maladie cardiaque = 0
Œdème des membres inférieurs = 0
Melena = 0
Ictère = 0
P1 G2
Première grossesse
normale
Warwick 1983
HPI diagnostiquée à l’âge de 28 ans
(critères diagnostiques non rapportés)
EFR de base : CV(1) = 2.5 l (60% de N),
VEMS(2) = 1.8 l/s ( 88% de N)
Primipare
Michaeli 1987
HPI suspectée 2 ans auparavant sur anémie
et infiltrats interstitiels en mottes à la radio
pulmonaire. (Biopsie non réalisée)
Non renseigné
A priori primipare
Louie 1993
HPI découverte à l’age de deux ans,
traitement par corticoïdes au long cours ( 3
à 4 accès sub-aigus par an durant
l’adolescence).
Diagnostic confirmé sur biopsie
pulmonaire à thorax ouvert.
Insuffisance respiratoire à l’âge de 17 ans
(4l/mn d’O2).
Primipare
Miralles 1998
à 21ans : exploration d’une toux chronique
avec hémoptysies occasionnelles.
HPI confirmée à la biopsie pulmonaire
à thorax ouvert
Non renseigné
Primipare à priori
(1) = capacité vitale ; (2) = volume expiratoire maximum-seconde ;.
49
1.9. Terme de la grossesse lors des aggravations aiguës et/ou sub-aiguës
des cas rapportés
Pour quatre cas sur cinq, c’est au début du troisième trimestre de la grossesse que
l’aggravation de l’HPI est importante.
Terme de la grossesse à la phase
sub-aiguë d’HPI
Terme de la grossesse à la phase
aiguë d’HPI
Gurevich Pas de phase sub-aiguë 7 mois
Warwick 8ème mois de grossesse Aggravation brutale au 9ème mois
Michaeli à 15 SA épisodes d’hémoptysie
et dyspnée évoluant sur 1mois ½ Aggravation franche à 28 SA
Louie Pas de phase sub-aiguë(1) 23 SA
Miralles 36 SA Pas de crise aiguë
(1) à 12 semaines d’aménorhée (12 SA) : épisode de pneumopathie d’allure virale
(varicelleuse ?) traitée par ACYCLOVIR : amélioration en 10 jours.
50
1.10. Présentation clinique des cas rapportés
1.10.1. A la phase sub-aiguë
Trois cas cliniques mentionnent un premier motif de consultation pour crise sub-aiguë
(dyspnée et anémie modérées) évoluant ensuite vers la crise aiguë (dyspnée majeure) :
Présentation clinique
initiale
(Accès sub-aigu)
Prise en charge Évolution clinique
immédiate
Gurevich
Dyspnée d’effort modérée
Fatigue, pâleur
Toux modérée non
productive depuis 3
semaines
Anémie à 4,8 g/dl
Transfusion de 2,5 l de
sang.
Dyspnée majeure trois
jours plus tard .
Aggravation de la toux
non productive.
Asthénie.
Michaeli
Majoration des
hémoptysies, toux
importante, fièvre et
anémie à 5g/dl
2 unités de sang (1l)
et
Amoxicilline (2g/j)
Dégradation rapide :
Coma
Cyanose
Dyspnée majeure
Louie Dyspnée progressive
Hémoptysies modérées
O2 = 4 l/mn
Ampicilline
PREDNISONE = 20mg/j
(traitement de fond)
Signes aigus en 72
heures :
Dyspnée majeure
et fièvre
(orientation rapide en
soins intensifs)
51
Un autre cas clinique mentionne un premier motif de consultation pour crise sub-aiguë
guérissant , avec une rechute tardive à terme, en fin de grossesse :
Présentation clinique de
l’accès sub-aigu Prise en charge
Guérison clinique rapide et
rechute tardive
Warwick
Dyspnée
Hémoptysies
Douleurs abdominales
aiguës
Utérus tendu
Anémie à 9.2 g/dl
Tocolytiques
Oxygénothérapie
Ampicilline
(après ECBC (1))
Vit B1B6
Arrêt de la Menace
d’Accouchement Prématuré
(MAP)
Amélioration de la dyspnée
et stabilité clinique jusqu’au
terme de la grossesse.
(1) ECBC : examen cyto - bactériologique des crachats.
Enfin un cas clinique mentionne une dégradation sur le mode sub-aigu sans prodrome
clinique :
Présentation clinique de
l’accès aigu Prise en charge Évolution clinique
Miralles
Dyspnée
Hémoptysies
à 36 semaines de
grossesse
Cf. supra :
Prise en charge
de l’accès aigu
(Cf. supra) :
évolution de l’état de santé
maternel
52
1.10.2. Examen clinique initial lors de l’accès aigu D’HPI
La dyspnée sévère nécessite des soins en réanimation urgents dans quatre cas sur cinq :
Gurevich Cyanose, turgescence jugulaire : détresse respiratoire aiguë sans hémoptysies.
Auscultation : claire dans les deux champs,
Percussion pulmonaire : normale
Abdomen souple
Utérus à 2cm au dessus de l’ombilic.
TA = 120/75 mmHg, π = 140 bpm.(1)
Warwick Aggravation brutale de la dyspnée
Hémoptysies
Agitation.
Michaeli Cyanose et troubles de conscience.
râles diffus des deux champs
utérus de taille compatible avec le terme présumé.
TA = 130/90 mmHg.
Louie Fréquence respiratoire (FR) = 26 /mn
Cyanose
Oedemes des Membres Inférieurs (OMI) minimes.
Puis dyspnée sévère sans hémoptysie. Fièvre
TA = 100/70 mmHg.
Miralles Crépitants des bases
Reste de l’examen sans particularités.
(1)bpm = battements par minute.
53
1.11. Biologie des cas rapportés
Biologie d’admission lors
de l’accès aigu d’HPI
Examens complémentaires lors de l’accès aigu
d’HPI
Bilirubine Totale = 1,05 mg/dl
Test de Coombs = négatif.
Fer sérique total = 35µg/dl.
Test de fragilité de GR au choc osmotique = 0.
Recherche d’agglutinines froides = 0
Test d’agglutination au latex faiblement positif
non confirmé 4 semaines plus tard.
EPP(1) : albumine à 3,47 g, α1 = 0,35 g, α2 =
0,89g, β = 0,90 g, γ = 1,99 g
Intra dermo réaction (IDR) = négative.
Sérologies virales et bactériennes = négatives.
ECBU(2) et hémocultures stériles
Goutte épaisse = négative
Gurevich
Recherche de sang dans les
expectorations négatives se
positivant en 48 heures
Anémie à 6,8 g/dl
GB = 7400 ( 54% PNN,
43% L, 1% Eos)
4,8 % réticulocytes
VS = 69 mm (H1)
Examen des expectorations : pas d’éosinophilie
retrouvée.
non rapportés à la phase aiguë
Warwick
à la phase sub-aiguë :
ECBC(2) de crachats purulents (résultats non rapportés)
Hb = 9.2 g/dl ; Hte = 30% ; GB = non rapporté, seulement la formule : 63%
PNN, 31% L, 4% Eos ; Fer sérique = 62 µg/dl ; Créat = 0.99 mg/dl
IDR = négative
Test de COOMBS = négatif (direct et indirect)
Anticorps antinucléaires = 0
Fer plasmatique total = 35µg/dl
Capacité de fixation de la transferrine
(CTF) = 346 µg/dl
Ionogramme = normal
Michaeli
Anémie à 9,7 g/dl
pH = 6,98
GB = 13000 (82% PNN)
Recherche d’hémosidérine
dans les crachats = positif
Hémosidérine retrouvée dans les crachats (1) : Electro Phorèse des Protéines ; (2) : Examen Cyto-Bactériologique des Urines.
54
Cathéterisme cardiaque :
Index à 4,8 l/mn
OD(1) = 10 mmHg
AP(2) = 47/31 mmHg
Fibroscopie bronchique normale
Recherche de cryoglobuline = 0
dosage du complément :
CH 50 = 237 ui/ml ( 97<N<292 ui/ml).
C3 = 118 mg/ml ( 88<N<186 mg/ml).
C4 = 28 mg/dl ( 14<N<54 mg/ml)
Facteur rhumatoïde = + à 1/1280
AC anti-SS-A et anti-SS-B (Sjogren’s) = <0.
AC anti nucléaires anti-ADN < 0.
ECBU, ECBC, hémocultures et recherche virales
négatives.
Louie
Hte = 43%
VS = 80 mm/h
Fonction rénale = normale
pH = 7,48, pO2 = 43 mmHg,
pCO2 = 30 mmHg sous
4l/mn O2
Lavage Broncho Alvéolaire du LMD
sanguinolent Cytologie = histiocytes polynuclés
et macrophages chargés d’hémosidérine
Miralles Non rapportée Non rapportés (1)= Pression dans l’oreillette droite, (2) = Pression dans l’artère pulmonaire.
1.12. Imagerie des cas rapportés
Radiographies de thorax lors de l’accès aigu d’HPI
Gurevich Infiltration massive en motte des deux champs pulmonaires. Comblement
des culs de sacs costodiaphragmatiques. Silhouette cardiaque normale
Warwick Petits foyers interstitiels diffus
Michaeli Œdème pulmonaire sévère avec hydrothorax droit.
Louie Opacités interstitielles et alvéolaires diffuses prédominant aux bases
pulmonaires.
Miralles Non rapportée ;
avant grossesse = Syndrome interstitiel et alvéolaire à prédominance basale.
55
1.13. Histologie des cas rapportés
Gurevich
Il n’est pas retrouvé de véritable hémosidérose ni de fibrose comme dans les
cas avancés d’HPI mais présence de sang frais dans les alvéoles. On ne
retrouve que quelques macrophages chargés d’hémosidérine et nombre de
parois alvéolaires sont amincies.
Warwick Non rapportée
Michaeli Epaississement important de la paroi alvéolaire avec la présence
d’abondants sidérophages intra-alvéolaires
Louie
L’examen en microscopie électronique de la biopsie pulmonaire par
thoracotomie montre des ruptures focales de la membrane basale du
revêtement endothélial et la turgescence des cellules épithéliales alvéolaires.
Miralles
Nombreux macrophages chargés d’hémosidérine et présence d’hématies
Discrète fibrose septale
Pas de vascularite, de granulome ou de nécrose
1.14. Diagnostics retenus pour ces cas rapportés
Gurevich
Il existe une hémorragie aiguë alvéolaire diffuse d’origine inconnue avec un
processus d’hémosidérose débutant seulement.
Warwick
MAP et poussée sub-aiguë à 8 mois de grossesse
puis souffrance fœtale aiguë à terme, lors d’une poussée d’HPI asphyxiante,
indiquant une césarienne en urgence
Michaeli
Reprise modérée d’une HPI à 15 SA
HPI sévère avec œdème pulmonaire aigu, et expulsion à 28 SA d’un fœtus
mort-né.
Louie Hémosidérose pulmonaire idiopathique + nodule rhumatoïde
Miralles Poussée unique et sub-aiguë en fin de grossesse d’une HPI auparavant
stabilisée
56
1.15. Traitement et Évolution de l’état de santé maternel des cas
rapportés
Prise en charge de l’accès aigu
Gurevich Oxygénothérapie au masque.
Transfusion de culots globulaires.
Supplémentation en fer par voie Intra musculaire (IM).
TETRACYCLINE (500 mg x 4/j) per os.
PENICILLINE ( 1 MU x 4 /j)
STREPTOMYCINE (0,5 g x 2 /j)
Warwick Asthmopent (ORCIPRENALINE = ISUPREL�) et oxygénothérapie
Pas d’utilisation de traitement corticoïde rapportée.
Extraction fœtale par césarienne sous anesthésie générale
Michaeli Intubation et assistance respiratoire (CPAP = 15 mmHg).
Pas d’utilisation de traitement corticoïde rapportée.
Louie Ventilation mécanique à Pression Expiratoire Positive ( PEP à 10 cm H2O)
pendant 7 jours.
Poursuite des 20 mg/j de PREDNISONE ( tt de fond habituel).
CEFTIZOXIME
ERYTHROMYCINE
Miralles 60mg/j de DEFLAZACOR (corticothérapie ?)
57
Évolution de l’état de santé maternel
Gurevich Amélioration en 48 heures après accouchement et début de la
corticothérapie à 10 mg x 4 / j.
Décroissance progressive de la corticothérapie sur 4 semaines.
Taux d’hémoglobine (Hb) stable entre 12 et 14 g /dl.
« Nettoyage » des radiographies de thorax.
Warwick Sortie de la maternité 20 jours après la césarienne. ( abcès de fesse
secondaire aux injections intramusculaires retardant sa sortie) : état
respiratoire satisfaisant.
Radiographie pulmonaire de contrôle normale.
Michaeli Ponction Biopsie Rénale (PBR) normale 3 mois après.
Epreuves Fonctionnelles Respiratoires après crise : normales ( CV(1) = 78%
de la normale, VEMS(2) = 80% de la normale)
Suivie à 3 ans sans complication rapportée.
Louie Pas de nouvelles rechute en post partum.
Traitement de fond = 25 mg/j de PREDNISONE et 5l/mn d’O2.
A noter au 23 ème jour : douleurs articulaires des poignets et épaules avec
un nodule sous cutané de 1 cm à la face interne du coude droit au niveau
d’un extenseur. Les radiographies des épaules et des poignets sont alors
normales. La biopsie du nodule est compatible avec un nodule rhumatoïde
Miralles Evolution de l’état de santé maternel favorable.
Existence d’un traitement de fond non rapportée.
(1) : capacité vitale. (2) : volume expiratoire maximum-seconde.
58
1.16. Évolution sur le plan fœtal des cas rapportés
Évolution sur le plan fœtal
Gurevich Travail spontané et naissance d’une fille prématurée de 1,8kg à 7 mois de
grossesse. ( Hb = 20 mg/100ml)
Warwick Césarienne pour souffrance fœtale aiguë mise sur le compte de la
détérioration aiguë de l’état respiratoire maternel : fille de 2 kg, APGAR = 8/9
Michaeli Mort in utero constatée dès le début de la prise en charge à 28SA , 1kg150,
sans signe de macération.
Placenta de 335g sans anomalie.
Pas de dépôt d’hémosidérine au niveau placentaire
Morphologie fœtale normale
Louie Accouchement eutocique au terme calculé (21 semaine de grossesse + 93j
d’hospitalisation) de 36 SA + 2j. bébé en bonne santé.
Miralles Césarienne à 36 semaines d’aménorrhée.
59
1.17. Synthèse
• Absence d’antécédents médicaux remarquables avant le diagnostic d’HPI
Dans les antécédents médicaux, aucune autre maladie autre que l’HPI ( et notamment auto-
immune) n’était suspectée.
Le début présumé ou documenté des hémorragies alvéolaires (à l’origine de
l’hémosidérose pulmonaire idiopathique au moment de la grossesse des patientes
présentées) est relevé soit durant l’enfance (2 ans 44), l’adolescence(14 ans 49) ou l’âge
adulte (28 ans 81, et 21 ans 50) pour les quatre patientes dont le diagnostic d’HPI était connu
avant la grossesse. Un seul cas d’HPI a été détecté à l’occasion de la grossesse (à 22 ans29).
• Deux cas d’aggravation brutale après transfusion 29, 49
Connaissant l’évolution naturellement capricieuse de la maladie , il est impossible de
conclure sur le lien de causalité entre transfusion de sang complet et exacerbation aiguë et
sévère de l’HPI. Cependant de telles observations de détérioration rapide de l’état
respiratoire au moment de la transfusion de sang ont été rapportés pour d’autres patients .
Les auteurs soulignent que l’HPI fait peut-être intervenir un phénomène immunologique
d’allergie, et que la transfusion sanguine pourrait alors se présenter comme un activateur
de cette réaction.
• Coïncidence entre amélioration clinique de l’accès d’HPI et terminaison de la
grossesse ( 4 cas/5)
Les divers événements obstétricaux (un cas de mort in utero à 28 SA 49, un cas de
prématurité 29, et deux cas de césarienne en urgence 81, 50) sont suivis de l’amélioration
clinique quelque soit le traitement spécifique de la dyspnée précédemment entrepris (y
compris en l’absence de corticothérapie).
60
• Pour le cas présenté par Louie, il n’y a pas d’effet protecteur de la corticothérapie
par PREDNISONE à 20mg/j sur l’accès d’HPI au troisième trimestre de la grossesse.
• Le seul risque obstétrical d’une patiente atteinte d’HPI est celui d’un accès aigu
C’est cette seule éventualité de reprise aiguë de la maladie qui pourrait avoir des
conséquences néfastes sur la grossesse. Les paramètres de surveillance obstétricale sont
quant à eux strictement normaux pour les patientes qui présentent une maladie pulmonaire
cliniquement stable (traitée ou non par corticoïdes).
61
Cas clinique : présentation de notre patiente
Madame Z s’est présentée mi-octobre 1999 en consultation obstétricale à la Maternité
Angélique du Coudray de l’hôpital de Melun. Elle est alors âgée de 35 ans, elle désire y
faire suivre sa sixième grossesse. L’interrogatoire est difficile et imprécis car la patiente
maîtrise mal notre langue. Elle fait état d’une maladie pulmonaire dont le diagnostic fut
établi dans le cadre de l’exploration d’hémoptysies six ans auparavant.
1.18. Ses Antécédents
1.18.1. Antécédents familiaux et personnels
Il n’existe pas de maladie héréditaire connue, pas de cas de consanguinité des parents
proches
1.18.2. Antécédents chirurgicaux
Une biopsie pulmonaire par thoracotomie a été réalisée à la Clinique des Fontaines à
Melun en septembre 1994. Cette biopsie authentifie le diagnostic d’hémosidérose
pulmonaire d’étiologie idiopathique.
1.18.3. Antécédents médicaux : histoire de la maladie pulmonaire avant la
sixième grossesse.
La patiente ne fume pas.
Elle n’a pas d'antécédent de maladie virale connu.
Mme Z. se souvient d’un épisode infectieux pulmonaire sans hémoptysie, traité au Maroc.
Les premières hémoptysies épisodiques remonteraient à 1988 (la patiente était alors âgé de
24 ans). Celles-ci pourraient marquer le début de la maladie pulmonaire, dont les prémices
seraient caractérisés par une manifestation clinique d’intensité tout à fait modérée.
En 1992 est découverte une anémie microcytaire suivie au Centre Hospitalier IBN RCHD
de CASABLANCA, jusqu’en 1994. Il semblerait que l’état de la patiente ait nécessité des
transfusions sanguines à cette époque.
62
• 1994
Le diagnostic d’hémosidérose pulmonaire idiopathique a été posé après son hospitalisation
du 11/04/1994 au 16/04/1994 au CH Léon Binet de Provins pour dyspnée d'effort, asthénie
et crachats hémoptoïques matinaux quotidiens depuis 6 mois. La patiente vient d’arriver en
France, elle est alors âgée de 28 ans ; elle est quatrième pare quatrième geste.
Le bilan infectieux réalisé en début d’hospitalisation est négatif (cf. tableau 1), tandis que
le syndrome inflammatoire demeure modéré. Trois tubages gastriques à la recherche du
bacille de Koch (BK) sont réalisés. On note une anémie à 5,1 g/dl, microcytaire
(60,4µm 3), avec un fer sérique à 3,9µmol/l pour une normale supérieure à 8µmol/l. La
radiographie de poumons montre un aspect initial de syndrome interstitiel micronodulaire
donnant l’aspect d’une miliaire tuberculeuse. (tableau 2). Le bilan d’imagerie médicale
abdominale (échographie, Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale et coloscopie) ne révèle
aucune anomalie (à posteriori cela permet d’exclure le diagnostic d’une affection pouvant
accompagner l’hémosidérose pulmonaire, en l’occurrence la maladie cœliaque).
Cette anémie de cause idiopathique a du être traitée par la transfusion de trois culots
globulaires.
La patiente a exprimé le souhait de ne pas poursuivre l’hospitalisation. Aussi, le
complément de bilan s’est déroulé en ville, prescrit par un pneumologue de Melun.
(tableaux 3 et 4 )
Un contrôle de la radiographie de thorax, trois mois après le premier cliché, montre une
évolution radiologique vers une exagération de la trame interstitielle au niveau des deux
bases pulmonaires, avec une opacité lobaire inférieure droite interprétée comme signe de
foyer infectieux.
Le bilan immunologique montre des Anticorps anti cytoplasme p-ANCA négatifs au 1/20,
Ac anti cytoplasme c-ANCA positif au 1/120, Ac anti-rein négatifs au 1/10, Ac anti DNA
(test de Farr) = 3,3 kU/l dont 45% dénaturés, un Test au latex négatif, une WAALER ROSE
négative.
Le scanner thoracique met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral diffus sans
adénopathie.
63
Une fibroscopie bronchique est pratiquée le 14/09/94 . Il existe un état inflammatoire plus
prononcé de la bronche Lobaire Inférieure Droite et de la bronche Lobaire Moyenne. Des
aspirations pour cytologie BK et des biopsies bronchiques sont réalisées au niveau de
l’éperon lobaire supérieur droit, de l’éperon lobaire moyen, de l’éperon lobaire basal droit.
Le résultat de l’examen cytologique bronchique ne mentionne aucune atypie notable.
La thoracoscopie et les biopsies qui ont posé le diagnostic de l’hémosidérose pulmonaire
ont été réalisées le 24/10/1994.
Le compte rendu anatomo-pathologique évoque des signes histologiques de très importante
hémosidérose pulmonaire (annexe 1). Il est intéressant de remarquer qu’au moment du
diagnostic, aucun signe clinique ne laisse présager d’une si grande ampleur des signes
histologiques.
Le diagnostic est ainsi posé environ 6 mois après son hospitalisation à Provins, ce qui
correspond à 1 an après le début présumé des crachats hémoptoïques quotidiens, ou bien
six ans après les premiers signes cliniques intermittents ( hémoptysies occasionnelles et
anémie ferriprive) pouvant être rattachés à posteriori à cette maladie.
Les investigations et les décisions thérapeutiques sont alors suspendues du fait de la
survenue d’une grossesse en octobre 1995 (cf. : 3.1.4)
• juillet 1995:
Le bilan immunologique et rénal en post-partum immédiat est normal. (tableau 5)
Ce n’est que deux mois après l’accouchement qu’apparaît une rechute franche. La patiente
est alors âgée de 30 ans et 6mois. Les hémoptysies sont plus abondantes, l’état général
altéré. Il existe une dyspnée d’effort mais pas de signes de détresse respiratoire.
Le traitement fera appel à une thérapeutique immunosuppressive par CYCLOPHOSPHAMIDE.
64
• Suivi de septembre 1995 à septembre 1999 (annexe 2)
L’hémosidérose pulmonaire idiopathique de notre patiente s’est révélée corticodépendante.
Les trois essais annuels de baisse de corticothérapie de 15mg/j de CORTANCYL� à 10mg/j
se sont soldés par une reprise des crachats hémoptoïques régressant à la reprise des
précédentes posologies.
Il est à noter l’apparition d’une hématurie microscopique décelée en octobre 1998 - soit 5
ans après le début présumé des crachats hémoptoïques quotidiens initiaux.
• Septembre 1999 : diagnostic d’une nouvelle grossesse
La patiente est de retour du Maroc où elle a de nouveau interrompu son traitement
corticoïde.
Elle se plaint de douleurs articulaires inflammatoires, associées à des nodules sous cutanés.
Les symptômes disparaissent rapidement sans qu’un diagnostic rhumatologique n’ai été
porté. ( le traitement corticoïde avait alors été repris à la dose initiale quotidienne de 5mg
de CORTANCYL�).
C’est dans ce contexte clinique relativement stable sous corticothérapie qu’elle est de
nouveau adressée en consultation de gynécologie obstétrique, à 5 semaines d’aménorrhée.
Le diagnostic de sixième grossesse est posé.
65
1.18.4. Antécédents obstétricaux
Les précédentes grossesses monozygotes de garçons et filles ( 1979, 1983, 1985, 1989) se
sont déroulées normalement dans son pays d’origine, le Maroc : les accouchements étaient
eutociques.
En 1995, soit moins d’un an après le diagnostic d’HPI, survient une cinquième grossesse.
Se pose alors la question de l’interaction entre son hémosidérose pulmonaire et sa
grossesse.
Cette grossesse débute dans une période de rémission clinique sous corticothérapie faible
dose : le traitement par CORTANCYL� 10 mg est empiriquement interrompu dès les
premières semaines de grossesse. Il est noté une persistance d’hémoptysies, mais pas de
décompensation grave sous forme d’hémoptysies plus importantes avec dyspnée aiguë.
En juillet 1995, l’accouchement au CHMelun est eutocique. Il s’agit d'une fille de 3kg900
en bonne santé.
Le dossier médical ne mentionne aucune reprise aiguë de la maladie. Cependant une
observation à trois jours de post-partum fait état d’hémoptysies de faible abondance mais
quotidiennes.
66
1.19. Exacerbation de l’HPI à l’occasion de sa sixième grossesse
La patiente reprend contact avec la maternité en septembre 1999 pour sa sixième grossesse.
La précédente grossesse n’avait pas engendré les complications attendues de sa maladie à
cette occasion : cependant le problème de l’organisation de son suivi est de nouveau posé.
1.19.1. Clinique
Initialement, il n’y a pas de reprise d’hémoptysies, tout au plus une grande fatigue.
• Novembre 1999
Les premières hémoptysies intermittentes sont relevées à la 22ème semaine d’aménorrhée
(SA) : la prise de CORTANCYL� est alors augmentée à 15 mg/j.
• Décembre 1999
Puis, celles-ci s'intensifient pour devenir quotidiennes à la 26ème SA sous corticothérapie
ajustée à 0.5mg/kg/j, soit 30 mg/j. Le traitement est augmenté jusqu’à 40 mg/j pour obtenir
une amélioration clinique. L’état général est amélioré et plus aucune recrudescence des
hémoptysies n’est alors relatée jusqu’à la fin de la grossesse.
La surveillance des paramètres échographiques du fœtus montre une croissance intra-
utérine linéaire et harmonieuse. Il n'existe pas de signe de souffrance fœtale.
L’état de santé maternel est moins satisfaisant puisque la surveillance systématique des
glycémies met en évidence l’apparition d'un diabète détecté au 6ème mois de grossesse
(c’est à dire en décembre 1999, période de majoration du traitement corticoïde pour l’HPI).
Les glycémies seront difficiles à équilibrer sous insulinothérapie administrée en quatre
injections sous cutanées quotidiennes. (annexe 3).
• Janvier 2000
A 34 1/2 SA, la patiente réduit d'elle-même sa corticothérapie à 20mg/j de CORTANCYL�. Il
n'est pas noté de reprise clinique de sa maladie. Par ailleurs, il est même noté la
régularisation de ses glycémies jusqu’alors si difficile à obtenir malgré l’insulinothérapie.
67
• Mars 2000
Un déclenchement de l’accouchement à 39 SA +2jours a été décidé. C’est un garçon
macrosome de 4kg 350. Il est mentionné une difficulté aux épaules : ces deux
complications pourraient être attribuées au diabète gestationnel sous corticothérapie.
1.19.2. Para clinique
• Biologie présentée en tableaux
Hématologie
Hties
H é m a t i e s
Hb
H é m o g l o b i n e
GB
L e u c o c y t e s
PNN
N e u t r o p h i l e s
PNE
E o s i n o p h i l e s
PNB
B a s o p h i l e
L
L y m p h o c y t e s
M
M o n o c y t e s
Pl
P l a q u e t t e s
M./ mm3 g / dl / mm3 / mm3 / mm3 / mm3 / mm3 / mm3 / mm3
19 SA +6j 4.180 12,4 12.200 9.516
78%
122
1%
0
0%
2.074
17%
488
4% 297.000
23 SA+3j 3.810 11,4 13.500 10.030
74,3%
95
0,7%
81
0,6%
2.511
18,6%
850
6,3% 289.000
25 SA +3j 4.120 12,0 15.800 12.166
77%
0
0%
0
0%
2370
15%
1106
7% 290.000
28 SA +3j 4.030 12,5 9.300 6696
72%
0
0%
0
0%
1953
21%
558
6% 275.000
38 SA +2j 4.750 14,9 10.800 8942
82,8%
11
0,1%
108
1%
1339
12,4%
400
3,7% 232.000
68
Bilan Fer
19 SA +6j 23 SA +3j 28 SA+3j
Fer sérique 13,4 µmol/l
14 < n < 30µmol/l
6,5 µmol/l
6.0 < N < 18 µmol/l
15,8 µmol/l
14 < n < 30µmol/l
Reflet du transport en fer = Transferrine plasmatique = sidérophyline
Transferrine (néphelométrie) - 352 mg/100ml
173 <N<280mg/100ml -
Capacité totale de fixation par
la transferrine : CTF
33,8 µmol/l
25 < N < 45 µmol/l -
46,2 µmol/l
25 < N < 45 µmol/l
Coefficient de saturation =
Fer sérique / CTF -
0,07 %
0,3% < n < 0,4 %
0.17%
0,25% < n < 0,4 %
Reflet des réserves en fer = Ferritine sérique
Ferritine (MEIA) 44 ng/ml
20 < N < 340 ng/ml
96 ng/ml
17 < N < 280 ng/ml
165 ng/ml
20 < N < 340 ng/ml
Bilan immunologique
AC anti-nucléaire (IFI) à 15 SA + 1j négatif
à 23 SA + 3j négatif Recherche
d’auto-anticorps AC anti-membrane basale glomérulaire (IFI) à 30 SA négatif
AC péri-nucléaire (IFI) à 15 SA + 1j négatif Anti - corps
anti cytoplasme
des polynucléaires AC cytoplasmique (IFI) à 15 SA + 1j négatif
69
Electrophorèse des protéines sériques à 28 SA +1j.
Protides totaux 65 < N < 80 g/l 62 g/l
Albumines / Globulines 1,30 < N < 1,70 1,30
Albumine 59 < N < 69 g/l 35,1 g/l 56,5%
Alpha 1 1,5 < N < 4,5 g/l 2,6 g/l 4,2%
Alpha 2 4 < N < 9 g/l 8,2 g/l 13,3%
Bêta 6,5 < N < 11,5 g/l 9,7 g/l 15,7%
Gamma 12 < N < 19 g/l 6,4 g/l 10,4%
à 28 SA +1j
Surveillance de l’inflammation
3 SA +6j 15 sa +1j 23 sa +3j 28 SA +1j
protéine C-réactive
(CRP) en mg/l - 18,3 12 14,0
à 1 heure 12 - - 39 Vitesse de Sédimentation
(VS) en mm à 2 heures 41 - - 76
• Radiographie de thorax
Une radiographie de thorax de face et de profil est réalisée à la maternité à 30 SA. Aucune
modification par rapport aux clichés antérieurs n’est notée. On retrouve un syndrome
alvéolo-interstitiel bilatéral prédominant aux bases sans épanchement pleural. (figure 2)
70
1.19.3. Suivi obstétrical de la sixième grossesse
La première échographie réalisée à 13 SA estime le début de grossesse au 22/06/1999.
• Examens cliniques
La surveillance obstétricale de la grossesse est organisé autour de rendez-vous mensuels de
consultation obstétricale débutés à 16 SA. Aucun incident n’est noté au cours des 9 visites
de routine.
Une amniocentèse est réalisée en mode ambulatoire à la 19 SA. Elle est motivée par
l’indication biochimique de l’évaluation du risque de trisomie (risque calculé d’après le
taux d’HCG et d’AFP à 1/98), chez une patiente de 36 ans. L’examen du liquide
amniotique montre un caryotype sans anomalie. La formule chromosomique est 46 XY.
Un diabète gestationel est détecté à 25 SA par un test de charge en glucose (annexe 3). Un
régime adapté aux diabétiques est instauré pour une semaine. Il échoue. Ce régime est
évalué à 2000 Cal quotidienne en 3 repas et 3 collations, avec un apport de glucides limité
à 220 grammes. La prise de poids à ce terme est de 8 kilos.
Aussi, à 29 SA, la patiente est hospitalisée durant une semaine pour l’équilibration de son
diabète du troisième trimestre de grossesse - survenant également sous traitement
corticoïde majoré à cette période. Ce diabète sera traité par insuline.
Le suivi de diabète de grossesse est ensuite organisé lors de rendez-vous spécialisés
périodiques.
Parallèlement, la maladie pulmonaire fait l’objet d’une surveillance clinique mensuelle lors
de consultations à l’hôpital de Melun.(cf. 3.2.1)
71
• Données biologiques
Test de charge en glucose le 03/12/99 soit 25SA+3j En g/l En mmol/l
Glycémie à jeun 0.96 5,33
Glycémie 1 heure après ingestion de 50 g de glucose 2,28 12,65
Glycémies post prandiales le22/12/99 soit 28SA +1j En g/l En mmol/l
Glycémie à jeun 1,40 7,77
Glycémie 2 heures après le petit déjeuner 2,29 12,71
Glycémie 2 heures après le déjeuner 2,06 11,43
Hémoglobine A1C
4,3% < N < 5,8% 5,5% 6,0%
Date 29 SA +3j 38 SA +1j
Triple test le 27/09/99 à 15 SA
UI / ml MoM
Hormone Chorionique Gonadotrope 32,3 1,43
Alpha Fœto Protéine 14,6 0,5
Risque calculé ( logiciel d’exploitation : WALLAC, EG&G) de T21 1 / 98
Sérologies
Rubéole (positivité ancienne) Positif
Toxoplasmose (vérification mensuelle) Négatif
Tpha /vdrl Négatif
Anti Hbs Négatif
HIv 1&2 Négatif
HCV Négatif
ECBU - ; Biochimie des urines : pas de protéinurie, pas de glycosurie, pas d’hématurie.
72
• Données échographiques
Des échographies obstétricales de contrôle de la morphologie et de la croissance fœtales
sont pratiquées à 13 SA , 16 SA, 22 SA, 30 SA et 34 SA. (figure 3)
Les paramètres anthropométriques de la surveillance de la croissance sont la mesure du
diamètre bipariétal, du diamètre abdominal et de la longueur du fémur.
Toutes les biométries s’inscrivent dans le couloir de la moyenne statistique des courbes de
surveillance de croissance fœtale. Elles ne laissent pas présager la macrosomie constatée à
la naissance.
L’insertion placentaire est normale, les flux artériels utérins normaux, avec un indice de
POURCELOT sur l’artère ombilicale mesuré à 0,62 lors de l’échographie à 30 SA .
1.20. Evolution après sa sixième grossesse
• Mai 2000
La patiente est revue en consultation par le pneumologue de ville. Un nouveau bilan
d’imagerie médicale est entrepris.
La fibroscopie retrouve un état inflammatoire diffus de moyenne importance. Un lavage
bronchique est réalisé pour cytologie et énumération cellulaire. La numération en cellules
de MALASSEZ met en évidence 700 éléments /mm3, dont 95% à 96% de macrophages en
grande majorité pigmentés.
Le scanner thoracique de contrôle retrouve un syndrome interstitiel bilatéral s’associant à
un aspect d’emphysème bilatéral d’aspect stable par rapport à l’ancien scanner. Aucune
adénopathie , aucun processus hilaire.
Les Epreuves Fonctionnelles Respiratoires sont strictement normales.
Puis la patiente est perdue de vue pendant 8 mois. Elle arrête spontanément son traitement
corticoïde.
73
• Février 2001
La patiente consulte le néphrologue du CH-Melun pour un contrôle de son hématurie
microscopique persistante , suivie depuis 1998. Le traitement par CORTANCYL est re-
prescrit.
Une Ponction Biopsie Rénale est réalisée. Elle montre une hypertrophie de la matrice
mésangiale, des dépôts mésangiaux et pariétaux d’IgM. Elle évoque une basalopathie
(néphropathie à membrane basale mince habituellement bénigne). Cette association avec
l’hémosidérose pulmonaire idiopathique n’a pas été encore rapportée dans la littérature.
• Mars 2002
La patiente poursuit sa prise quotidienne de corticoïdes faible dose. Il n’y a pas eu de
rechute clinique depuis maintenant deux ans. Les effets secondaires de la corticothérapie
ont été contrôlés par supplémentation en calcium et potassium, la protection gastrique par
inhibiteur de la pompe à protons. Une supplémentation en fer est également associée au
long cours.
La prise de poids est conséquente ( +7 kg) et les derniers examens évoquent l’apparition
d’un diabète de type 2 qui n’existait pas en post partum deux ans auparavant.
74
Discussion concernant les relations entre HPI et
grossesse
Mme Z est la sixième femme dont le cas d’une réactivation de l’HPI est relaté à l’occasion
d’une grossesse.
Les bilans rénaux, cardiologiques , immunologiques, infectieux ont été répétés et se sont
toujours révélés négatifs , ce qui confirme le caractère idiopathique de l’hémosidérose
pulmonaire diagnostiquée chez notre patiente.
75
1.21. Eléments de notre observation concordant avec les données de la
littérature.
Plusieurs paramètres de l’interaction de la grossesse de notre patiente avec son HPI
concordent avec les données de la littérature.
1.21.1. Présentation clinique
• Apparition de l’HPI à l’âge adulte
Notre patiente fait partie de cette petite population des sujets qui n’exprime leur HPI qu’au
terme de l’age adulte. Elle évolue jusqu’alors exclusivement sur le mode sub-aigu, comme
c’est le plus souvent le cas dans cette population d’HPI de l’adulte.
• La surveillance clinique rapprochée durant la grossesse était justifiée :
L’exacerbation de l’HPI s’est révélée au même terme (début du troisième trimestre de
grossesse) et avec des signes cliniques identiques à trois autres cas de la littérature ayant
rapidement évolué vers un accès aigu grave. On situe le terme de la grossesse autour de 28
SA lors de la survenue de l’aggravation de l’HPI .
• Dissociation entre intensité des signes cliniques et histologiques
L’évolution de l’HPI de notre patiente est caractérisée par des signes cliniques modérés
(fatigue , dyspnée d’effort, hémoptysies modestes).
L’histologie retrouve pourtant des signes très importants d’hémosidérose, et l’anémie a
initialement nécessité des transfusions répétées – baisse d’hémoglobine atteignant 5.1 g /dl
en 1996.
1.21.2. Réponse de la poussée d’HPI à la corticothérapie
La grande majorité des cas recensés d’HPI s’aggravant de manière aiguë répondent
spectaculairement au traitement corticoïde lorsqu’il est entrepris immédiatement et à pleine
dose.
Dans le cas de notre patiente, la poussée à 26 SA n’a pas été aiguë. On a seulement perçu
une dégradation progressive. Cependant, l’utilisation des corticoïdes n’a été efficace
qu’aux doses de 40mg/j de PREDNISONE alors instituées.
76
1.21.3. Bon développement fœtal
D’après les données de la littérature, la croissance fœtale n’est pas retardée, y compris dans
le cas de la patiente dont la poussée d’HPI a provoqué une mort in utero.
Les courbes biométriques de croissance fœtale (obtenues aux cours des échographies des
cinquième et sixième grossesses de notre patiente alors atteinte d’HPI) sont normales.
77
1.22. Eléments de notre observation discordant avec les données de la
littérature.
1.22.1. Différence de présentation clinique
• Différence de la présentation de l’HPI lors de deux grossesses consécutives
Il est noté que la cinquième grossesse, c’est à dire celle qui a précédé notre cas rapporté,
s’est déroulée sans incident. Il semble que de faibles hémoptysies étaient présentes, bien
supportées. Elles n’ont fait l’objet d’aucun traitement, le diagnostic d’HPI étant pourtant
déjà connu.
Cette fois, l’accentuation du rythme des hémoptysies et l’altération de l’état général de la
patiente ont motivé la croissance des doses de la corticothérapie orale.
La simple constatation de la différence de présentation de L’HPI entre les deux grossesses
consécutives - pourtant débutées dans le même contexte clinique - suffit à s’interdire toute
généralisation à partir de notre cas.
• Différence d’intensité de l’aggravation
Dans quatre cas rapportés sur cinq, l’aggravation clinique (amorcée au même terme de
grossesse que notre patiente) est brutale, menaçant la vie maternelle et fœtale. Ces
patientes n’avaient jusqu’alors jamais présenté d’accès aigu grave d’HPI.
Chez notre patiente, l’aggravation retrouvée est semblable en intensité aux précédentes
rechutes (cliniquement modérées) avant sa grossesse.
Pour notre patiente, la grossesse reste un facteur déclenchant de rechute, mais pas de
gravité de cette rechute.
Il a été fait usage des corticoïdes à forte dose avant la détérioration sévère des paramètres
respiratoires. La dégradation observée chez notre patiente n’a pas évolué vers une détresse
respiratoire ( comme dans trois autres cas sur cinq).
Un seul autre cas rapporté de la littérature 50 décrit une rechute de faible intensité à
l’occasion d’une grossesse comme dans le cas de notre patiente
Il s’agit d’un cas rapporté peu détaillé. La rechute a eu lieu à 38 SA.
78
• Différence de rapidité de l’aggravation
Un début de dégradation de l’état de notre patiente est mentionnée dès la 22 SA.
L’adaptation du traitement est entreprise sans retard. Durant un laps de temps de 6
semaines l’état se détériore lentement, malgré l’augmentation progressive du traitement.
Ce n’est qu’à 28 SA que l’état s’améliore franchement.
La majorité des autres cas rapportés d’HPI (associée ou non à une grossesse) mentionnent
un état dégradé modéré (nécessitant néanmoins l’hospitalisation), de quelques jours
maximum précédant une phase aiguë d’une extrême violence.
Un seul autre cas d’HPI et grossesse fait état d’un long délai entre les premiers symptômes
d’aggravation et l’accident aigu (52 jours). 81
79
1.22.2. Eléments discordants des examens para-cliniques de notre patiente
• Absence d’évolution des clichés radiologiques
L’aspect radiographique n’a pas évolué au fil du temps. Il est pourtant décrit un nettoyage
alvéolaire dont on peut suivre l’évolution radiologique dans les jours qui suivent l’épisode
aigu de saignement alvéolaire.
• Etat inflammatoire bronchique toujours retrouvé à la bronchoscopie
La présence d’un état inflammatoire des bronches, confirmée au fil des fibroscopies
bronchiques n’a pas été rapportée jusqu’alors.
• Absence de phase biologique pré- aiguë
Des numérations formule sanguine sont effectuées à 23 SA, 25 SA et 28 SA qui
correspondent à la période d’aggravation.
Il n’est pas noté d’hyper éosinophilie et encore moins de neutropénie. Le dosage des IgA et
de la fraction C4 du complément n’ont pas été réalisés.
• Absence d’anémie aiguë pendant la grossesse.
Les autres cas décrits d’HPI pendant la grossesse font état de rechute clinique brutale.
L’hémorragie alvéolaire est alors responsable de la chute du taux d’hémoglobine qui n’est
pas observée dans notre cas.
Le volume globulaire moyen est normal (85µm3) et l’analyse des protéines de transport et
de stockage du fer confirme sa séquestration pulmonaire ralentissant l’hématopoïèse
réactionnelle attendue en réponse au syndrome hémorragique.
L’aggravation clinique s’est manifestée par des signes subjectifs (fatigue, majoration de la
dyspnée d’effort), et objectifs (augmentation du rythme des hémoptysies). Cependant, il
n’y a pas eu de traduction biologique de cette aggravation.
80
1.22.3. Différence d’évolution
• L’aggravation s’est toujours exprimée par une reprise clinique sub-aiguë
La patiente n’a jamais présenté de décompensation aiguë , ce qui la distingue de la majorité
des cas décrits dans la littérature. De même, la baisse du traitement corticoïde coïncide
exactement avec les différentes reprises d’hémoptysies. Pour les autres cas, l’évolutivité
est caractérisée par son imprévisibilité.
• Absence d’évolution vers la fibrose pulmonaire et l’insuffisance respiratoire
La malade est suivie de 1988 à 2002, ce qui représente 12 ans d’évolution : on ne retrouve
pas de critères radiologiques (TDM de 2000 superposable à celui de 1994), ni de troubles
de compliance pulmonaire (EFR de mai 2000) pouvant évoquer la fibrose pulmonaire qui
aurait dû s’installer.
• Pourrait-on conclure à un effet bénéfique des corticoïdes au long cours sur la
prévention de la fibrose pulmonaire ?
FOULON rapporte l’effet bénéfique du traitement corticoïde sur la fibrose, lorsque le
traitement est introduit très tôt dans le développement de la maladie 25 . Cette propriété
protectrice du traitement corticoïde serait alors un argument supplémentaire en faveur du
traitement au long cours, indépendamment des critères cliniques et para cliniques d’arrêt
du saignement alvéolaire. En effet, notre patiente a présenté de très nombreux épisodes de
rechute à l’occasion des multiples tentatives de décroissance voire d’arrêt du traitement.
Cet état sub-aigu d’hémorragie alvéolaire aurait dû, d’après les données physiologiques
connues de la fibrose secondaire à l’hémosidérose, conduire à la sclérose des tissus
pulmonaires.
A l’inverse, le cas présenté par S Louie 44 présente une insuffisance respiratoire nécessitant
une oxygénothérapie continue à 4 l/mn d’O2 au bout de 15 ans d’évolution. La
corticothérapie au long cours atteignait pourtant 1mg/kg/j.
La mauvaise connaissance de la physiopathologie de la maladie et le peu d’observations
(discordantes de surcroît) ne nous permettent pas de conclure sur l’effet bénéfique présumé
des corticoïdes au long cours sur l’évolution de l’HPI vers la fibrose pulmonaire.
81
• Présence d’une basalopathie.
C’est la première fois que l’on constate l’association de cette néphropathie bénigne avec
l’hémosidérose. Cette maladie rénale a été découverte à l’issue du suivi d’une hématurie
microscopique détectée en 1998, c’est à dire 10 ans après les premiers épisodes suspectés
d’hémoptysie au Maroc.
Ce suivi néphrologique prolongé était justifié par l’association connue de l’HPI avec le
Syndrome de GOODPASTURE pour lequel un retard clinique peut être observé entre les
manifestations pulmonaires et rénales.
82
1.23. Quel conseil médical et quel suivi envisager en début de grossesse
chez une patiente atteinte d’HPI ?
1.23.1. Conséquences de la corticothérapie " forte dose " sur la grossesse.
Notre expérience montre un possible effet secondaire métabolique connu du traitement
corticoïde prolongé à forte dose. Il s’agit de l’induction d’un dérèglement du contrôle
glycémique.
Dans le cas particulier de la grossesse, on est particulièrement attentif à cette régulation
glycémique puisque la gestation est une période propice à la révélation précoce de
l’intolérance aux hydrates de carbone.
Ces deux événements combinés imposent la plus grande prudence chez les femmes ayant
les facteurs de risque du diabète.
Ainsi, le traitement à 0.5 mg/kg/j (30mg/j de CORTANCYL�) coïncide avec le début d’un
diabète gestationnel (cortico-induit ?) difficile à équilibrer jusqu’à ce que la prise de
PREDNISONE soit réduite à 20 mg/j à l’initiative de la patiente.
Après cinq accouchements eutociques il faut noter l’existence d’une difficulté aux épaules
pouvant s’expliquer par la macrosomie fœtale – poids de naissance de 4 kg 350.
De ce point du vue, les effets secondaires de la corticothérapie de 0.5 à 0,8 mg/kg/j
pourraient avoir une incidence néfaste pour le devenir du fœtus. En effet, chez notre
patiente, l’évolution du diabète gestationel semble liée avec l’usage de cette thérapeutique ;
la complication de l’accouchement peut indirectement lui être attribuée.
D’une manière générale, il faut citer les autres effets néfastes du diabète sur la grossesse :
multiplication par trois du risque de malformation, hypoglycémie néonatale, hypocalcémie,
hyperbilirubinémie, polyglobulie, détresse respiratoire, retard de résorption,
cardiomyopathie avec hypertrophie septale. 68 Aucune de ces complications n’est à
déplorer dans notre cas.
Les autres effets théoriques attendus de la corticothérapie prolongée à forte dose sont le
blocage hormonal surrénalien, le retard de croissance intra-utérin et les troubles
d’absorption du calcium. Ils sont rarement observés.
83
1.23.2. Rapport bénéfice / risque de la corticothérapie "faible dose" et
conduite à tenir : une prophylaxie pendant la grossesse est-elle licite ?
• Avant sa sixième grossesse , notre patiente a bien supporté sa corticothérapie au
long cours.
Entre sa cinquième et sa sixième grossesse , notre patiente a bénéficié de treize cures
D’ENDOXAN®. L’usage des corticoïdes a été maintenu autant que possible à 15mg/j de
PREDNISONE , faute de quoi on observait une reprise de l’HPI . Aucun effet secondaire n’a
été relevé. La patiente recevait une supplémentation calcique, un protecteur gastrique et
suivait un régime pauvre en apports sodés.
• Innocuité de la corticothérapie faible dose par rapport à la grossesse
Le risque obstétrical ( versant fœtal et maternel) d’une corticothérapie modérée pendant
une grossesse a déjà été évalué – et accepté – dans d’autres indications relatives
notamment à des affections rhumatologiques.
Aux vues de ces deux considérations de bonne tolérance du traitement et de son innocuité
pendant la grossesse, il a été décidé de poursuivre cette corticothérapie à 15mg/j de
PREDNISONE durant sa sixième grossesse.
• Notre expérience ne montre pas de bénéfice de la corticothérapie faible dose en
prophylaxie
Le cas clinique que nous avons développé ne peut apporter une réponse fiable à la question
de l’utilisation préventive de la corticothérapie faible dose sur les rechutes d’HPI dans la
cas particulier de la rechute liée à la grossesse.
84
En effet, pour la cinquième grossesse en 1995, le traitement par CORTANCYL� 10 mg a été
empiriquement interrompu dès les premières semaines d’une première grossesse. Celle-ci
s’est déroulée sans encombre. On attendait des complications à partir du troisième
trimestre de gestation, et c’est deux mois après l’accouchement qu’est apparu la rechute
d’HPI..
Pour la sixième grossesse, initialement, il n’y a pas eu de reprise d’hémoptysies, tout au
plus une fatigue. Les premiers signes de majoration des hémoptysies intermittentes sont
relevés à 22 SA. Pourtant, la patiente recevait alors des doses de PREDNISONE
habituellement suffisantes pour prévenir ses rechutes d’HPI.
La prise de CORTANCYL� est alors augmentée à 15 mg/j, ce qui ne suffit pas. En effet,
comme pour les autres cas décrits dans la littérature, ces signes s’intensifient au terme
attendu des complications de l’HPI pendant la grossesse : vers 28 SA. En réponse à la
dégradation clinique, la corticothérapie est ajustée à 30 mg/j de PREDNISONE puis 40 mg/j
(soit 0,7 mg/kg/j) : l’effet bénéfique est alors immédiat et puissant.
Ainsi, au regard du déroulement clinique confronté au traitement en cours, notre
expérience montre l’inefficacité du traitement corticoïde faible dose au long cours dans la
prévention de la rechute d’HPI durant la grossesse.
Cet effet protecteur de la corticothérapie faible dose ( déjà décrit dans la littérature en
dehors du contexte particulier de la grossesse) semblait pourtant établi depuis plusieurs
années chez notre patiente jusqu’à cette épisode de sixième grossesse.
• S. Louie44 présente également le cas d’une patiente dont la corticothérapie faible
dose au long cours n’a pas empêché la rechute d’HPI durant sa grossesse
Comme pour notre patiente, le cas d’HPI présenté évolue depuis longtemps (17 ans
d’ancienneté) et est également traitée par corticoïdes au long cours (augmentés
ponctuellement pendant les 4 à 5 accès sub-aigus annuels). Le traitement à 20 mg/j de
PREDNISONE n’a pas empêché la rechute à 23 SA. Le traitement a été augmenté à 60 mg/j
avec une amélioration clinique en 7 jours.
85
Conclusion
Nous avons été amenés à observer un cas d’hémosidérose pulmonaire idiopathique au
cours d’une grossesse dans le service de gynécologie-obstétrique du CHMelun.
La connaissance initiale du diagnostic nous a posé le problème de l’organisation de la
surveillance de la grossesse avec une double surveillance obstétricale et pneumologique.
Une revue de la littérature a permis de préciser les critères de l’HPI. Nous avons exposé les
méthodes cliniques et paracliniques utiles à l’établissement du diagnostic. Un point a été
fait sur l’avancement des hypothèses étiologiques actuellement soutenues. Celle d’une
étiologie immunologique semble la plus probable.
Les différentes bases de données médicales interrogées font état de cinq cas publiés
d’association de l’HPI avec la grossesse. Il est mentionné à chaque fois la survenue d’une
nette aggravation de l’HPI lors de la grossesse.
A partir de cette constatation concordant avec la présentation de notre cas, nous proposons
une conduite à tenir eu égard à la surveillance obstétricale et pulmonaire d’une patiente
porteuse d’HPI désirant avoir un enfant. Le bénéfice d’un traitement prophylaxique
corticoïde faible dose n’est alors pas démontré. La surveillance pneumologique mérite
d’être accentuée à partir du deuxième trimestre de grossesse.
La corticothérapie à forte dose reste le traitement de base des formes aiguës d’HPI, y
compris pendant la grossesse.
Enfin, notre cas rapporte une association inédite de l’HPI avec une basalopathie rénale.
86
ANNEXES
87
Tableau 1 . Bilan biologique d'une anémie supposée mixte : carentielle et inflammatoire.
Avril 1994
normales
Sérologie HIV 1 & 2 négative
Sérologie hépatite C négative
Sérologie hépatite B négative
LDH normale
Fer sérique 3,9 > 8
Capacité totale de fixation en cours
Coef de saturation en cours
VS 1h / 2h 44 /
Na 140 Mmol / l.
K 4
Cl normale
Urée 2,49 Mmol / l. 3,5 – 7,5
Créat 64,6 µmol / l. 10 – 100
Cl créat ml / mn 100 – 140
GR 4,56
Hb 5,1
VGM 60,4
Pl 350 000 / mm 3
Réticulocytose 45 000/mm3 et hypochromie
VS 44 mm à la 1ère heure
CRP Normale
Orosomucoïde Normale
Glycémie Normale
Bt/bc Normale
Uricémie Normale
Urée Normale
88
Tableau 1 . Bilan biologique d'une anémie supposée mixte : carentielle et inflammatoire.
Avril 1994 (suite)
créat Normale
PAL Normale
GGT Normale
LDH Normale
Haptoglobine 2,75 g/l N < 2,3
EPP
Albuminémie 32,9 Hypo
α2globuline 8,1 Hyper
βglobuline 10,2 Hyper
γglobuline Normale
Urines
Glucose Absence
protéines Absence
Tableau 2 : Bilan initial d’imagerie médicale en Avril 1994
Rx de Thorax 1 Aspect de syndrome interstitiel micronodulaire donnant
l’aspect d’un miliaire tuberculeuse.
BK tubages et BK urines négatifs
Rx de Thorax 2
Exagération de la trame interstitielle au niveau des deux bases
pulmonaires, avec une image de foyer de la lobaire inférieure
droite.
Echographie
abdomino-pelvienne normale
FOGD normale biopsies normales
cytologie normale
Colonoscopie Jusqu’à l’iléon terminal normale
TRANSFUSION 3 CG
89
tableau 3 : Prise en charge par Pneumologue de ville : poursuite du bilan en Décembre
1994
normales
Ac anti cytoplasme : p-ANCA NEGATIF au 1/20
Ac anti cytoplasme : c-ANCA POSITIF au 1/120 = absence
Ac anti-rein NEGATIF au 1/10 = absence
Ac anti DNA (test de Farr) 3,3 kU/l 0 à 5
% dénaturé 45 % Positif si > 80 %
Test au latex Négatif N si < 1/20
Waaler rose Négatif N si < 1/20
Na 140 Mmol / l.
K 4 mmol / l.
Cl normale
Urée 2,49 Mmol / l. 3,5 – 7,5
Créat 64,6 µmol / l. 10 – 100
Cl créat ml / mn 100 – 140
GB 7,5 103 / mm 3
GR 4,56
Hb 11,6
Hte 35
VGM 76
Pl 310 000 / mm 3
PNN 71 %
PNE 0 %
Baso 0 %
Lympho 21 %
Mono 8 %
90
tableau 3 : Prise en charge par Pneumologue de ville : poursuite du bilan en Décembre
1994 (suite)
urines
Glucose absence
protéines absence
tableau 4 : Prise en charge par Pneumologue de ville : Bilan d’imagerie médicale de 1994
fibroscopie bronchique du
14/04/94
NORMALE : Etat inflammatoire plus prononcé de la LID et
LM Aspirations pour cytologie BK et biopsies = éperon
lobaire supérieur droit, éperon lobaire moyen, éperon lobaire
basal droit.
Scanner Thoracique Syndrome interstitiel bilatéral diffus sans adénopathies
thoracoscopie et biopsies
par le Dr THEBAULT
(clinique des Fontaines à
Melun)
CR anapath du 24/10/94 TRES IMPORTANTE
HEMOSIDEROSE PULMONAIRE.
91
Tableau 5 : Bilan suivant l’accouchement de juillet 1995 le 28/07 /95
Normales
Waaler rose négatif
Haptoglobine 68 mg/100ml 35 – 160
Comp C3c 77 mg/100ml 50 – 140
Comp C4 21 mg/100ml 10 – 35
IgA 386 mg/100ml 150 – 250
IgG 1043 mg/100ml 900 – 1350
IgM 146 mg/100ml 70 – 130
CA 50 8 UI / ml. < 25
CH100 200 UI > 70
AC anti-nucléaires (IFI) négatif
AC anti-MbG négatif
PAL 126 UI / l. < 120
SGPT 12 UI / l. < 42
SGOT 25 UI / l. < 62
BT 12 µmol / l. 2 – 17
BC 1 µmol / l.
VS 1h / 2h 44 / 74 mm
CRP 22 mg / l < 5
Na 136 mmol / l.
K 4,1 mmol / l.
Cl 107 mmol / l.
Urée 4,9 mmol / l. 3,5 – 7,5
Créat 55 µmol / l. 10 – 100
Cl créat 116,67 ml / mn 100 – 140
92
Tableau 5 : Bilan suivant l’accouchement de juillet 1995 le 28/07 /95 (suite)
GB 13,4 103 / mm 3
GR 4,12 106 / mm 3
Hb 12, 3 g / 100 ml
Hte 35,9 %
VGM 87 µm 3
Pl 259 000 103 / mm 3
PNN 84,4 % = 11310 / mm 3
PNE 0,2 % = 27 / mm 3
Baso 0,3 % = 40 / mm 3
Lympho 12,6 % =1688 / mm 3
Mono 2,5 % = 335 / mm 3
93
annexe1 : Compte rendu anatomopathologique de la biopsie pulmonaire du 24/10/1994
MACROSCOPIE :
On est en présence au niveau du lobe inférieur, d’un fragment d’une douzaine de
millimètres dans son grand axe sur 10 mm x 6 mm environ, qui à la coupe apparaît densifié
et intensément congestif. Il n’existe aucun nodule tumoral, pas de remaniement nécrotique,
pas de bulle emphysémateuse. Au niveau du lobe supérieur, d’un fragment de 40 mm x 15
x 10 mm environ, qui à la coupe est de structure identique, ferme et très congestif, sans
formation tumorale ni remaniement nécrotique, ni emphysème.
HISTOLOGIE :
Les différents prélèvements montrent :
- au niveau du lobe inférieur recouvert par un plan pleural non épaissi, un parenchyme dont
l’architecture alvéolaire est respectée. Cependant, les cloisons inter – alvéolaires
apparaissent un peu épaissies, notamment par quelques cellules musculaires lisses, les
capillaires étant pratiquement collabés. Mais surtout, les lumières alvéolaires sont
encombrées par de très nombreux macrophages pigmentés en rapport avec une résorption
de l’hémosidérine. Les gros vaisseaux ne montrent pas d’altérations. Le prélèvement
comporte une bronchiole qui est tapissée par un épithélium cylindrique cillé normal, la
lumière contenant également des macrophages pigmentés. Il existe une petite migration de
pigment au niveau de quelques lymphatiques pleuraux.
- au niveau du lobe supérieur, un parenchyme dont l’architecture d’ensemble est également
respectée mais qui est à peu près identique à celui décrit ci-dessus, avec essentiellement
une important alvéolite macrophagique, les macrophages étant là encore pratiquement tous
pigmentés (hémosidérine). Les cloisons inter-alvéolaires sont là encore parfois un peu
épaissies. Les gros vaisseaux sont respectés ainsi que l’épithélium bronchiolaire, la lumière
de cette bronchiole contenant également des macrophages pigmentés. Il existe en outre des
lésions d’alvéolites séro-hémorragique.
Absence de tout élément spécifique et de toute anomalie suspecte .
conclusion
Très importante hémosidérose pulmonaire (sans que ces prélèvements permettent de
préjuger de l’étiologie de ce processus, qui évoque évidemment essentiellement une
origine cardiaque).
94
annexe 2 : Suivi entre les deux dernières grossesses
Septembre 95 :
La reprise de la maladie est notée en octobre 1995, c'est à dire 2 mois après l'accouchement
révélée par des crachats hémoptoïques. (Hb = 10 - 11 g /dl et bilan rénal négatif, PBR non
réalisée)
Du fait de la suspicion d’une maladie systémique, du jeune âge de la patiente, de la très
forte demande de traitement, il est décidé un traitement par CORTANCYL� à 1mg/kg/j.
(débuté en Octobre 95)
On note alors une amélioration clinique franche avec disparaition des crachats
hémoptoïques et la reprise d’un point d’hémoglobine à 12g/dl.
Décembre 95
Episode de Syndrome grippal et quelques hémoptysies sous corticothérapie.
Janvier 96
décroissance de la corticothérapie de 70mg/j à 20 mg/j en mars 96
La fibroscopie bronchique montre des lésions alvéolaires importantes. Décision
d'adjonction d'une thérapie immuno-suppressive par ENDOXAN� qui sera débutée en avril
96.
Mai 96:
2ème bolus d'ENDOXAN� . Radiographie pulmonaire = infiltration pulmonaire diffuse
interstitielle. Disparition de la symptomatologie pulmonaire.
Juin 96:
Hospitalisation courte en néphro, pour un 3ème bolus d'ENDOXAN� ( gb= 8600 et HB =
14,2 g/dl).
Part au Maroc pour les vacances.
95
annexe 2 : Suivi entre les deux dernières grossesses (suite)
Septembre 96
Revue au retour de son séjour où elle a interrompu le traitement corticoïde.
Elle signale de nouveaux crachats hémoptoïques. Biologiquement on note une crp
augmentée, 13900GB, une hémoglobine à 12g/dl ( précédent contrôle à 14g/dl). Le bilan
infectieux réalisé à l’occasion de son hospitalisation est négatif.
Reprise du traitement corticoïde à 15mg/j
Reprise de bolus d’ENDOXAN� mensuels (09/96, 10/96, 11/96, 12/96, 02/97, 03/97)
Fibroscopie de contrôle en décembre 96
Corticothérapie baissée à 10mg/j en mars 97
Mai 97
Stabilité clinique à deux mois de l’arrêt des bolus d’immunosuppresseur et sous
corticothérapie faible dose (10mg/j)
Septembre 97
Reprise des hémoptysies (Hb = 13g/dl, VS = 20mm)
Corticothérapie à 15mg/j ?
Encore 3 bolus d’ENDOXAN� (11/97, 12/97, 03/98)
Stabilité clinique
Juillet 98
Baisse de la corticothérapie de 15mg/j à 10 mg/j
Octobre 98
Hématurie microscopique isolée ( hématies sans cylindres), pas d’insuffisance rénale , pas
d’hypertension artérielle, pas de dépôts d’IgA
Corticothérapie à 15mg/j. Stabilité clinique
Juillet 99
Baisse de la corticothérapie de 15mg/j à 10 mg/j de CORTANCYL�.
96
annexe 3 : Diabète gestationnel sous corticoïdes à 6 mois de grossesse
O'Sullivan 0.96g / 2.28g
Prise de poids en 6 mois 8kg
Régime alimentaire à. 2000 Cal et 220g en glucides
traitement en cours : CORTANCYL� à 40 mg/j ( 0.5 mg/kg/j).
Insulinothérapie débutée à 6 1/2 mois de grossesse 0.5 ui/kg/j en 4 prises
97
Annexe 4 : Rappel anatomo-pathologique de l’alvéole pulmonaire
figure 1 - Structure de l’alvéole pulmonaire
• Epithélium alvéolaire
L’épithélium de revêtement alvéolaire est un épithélium pavimenteux simple constitué par
les pneumocytes de type I et II. Les pneumocytes des deux types sont unis les uns aux
autres par des jonctions intercellulaires de type desmosome et jonctions serrées, qui
confèrent à l’ensemble ses propriétés de forte cohésion et d’étanchéité.
Les pneumocytes I (appelés pneumocytes membraneux) ont aspect très aplati et
recouvrent la majeur partie de l’alvéole. Leur cytoplasme se réduit ainsi le plus souvent à
un voile cytoplasmique qui contient de nombreuses vésicules de micropinocytes qui
participent à la fois à la résorption de petites particules et à celle du surfactant.
Les pneumocytes de type II (appelés pneumocytes granuleux) revêtent une faible partie de
la surface alvéolaire. Ils ont un rôle excréteur, d’où leur architecture riche en inclusions
cytoplasmiques (dont les cytosomes ou corps multilamellaires) et leur membrane
plasmatique plissée en nombreuses microvillosités. Ils sécrètent les constituants phospho-
lipidiques du film endoalvéolaire, le surfactant.
98
Annexe 4 : Rappel anatomo-pathologique de l’alvéole pulmonaire (suite)
• Les septa inter alvéolaires
Les alvéoles sont séparées les unes des autres par une paroi conjonctivo-élastique appelée
septum inter-alvéolaire. Le tissu conjonctif des septa est constitué de fibres (collagène,
réticuline et fibres élastiques) et des cellules (fibroblaste, lymphocytes, mastocytes,
macrophages qui peuvent traverser la paroi alvéolaire pour se retrouver dans la cavité
alvéolaire)
• Les capillaires
Ce sont des capillaires de type continu. Leur membrane basale s’accole ( et fusionne
souvent) avec celle des pneumocytes membraneux, ce qui facilite les échanges gazeux.
99
Figure 2 : radiographie pulmonaire de notre patiente en 1998.
100
Figure3 : courbes de surveillance échographique de la croissance fœtale lors de la 6ème
grossesse.
102
Bibliographie
HEMOSIDEROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE
ET GROSSESSE
103
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ANNEE : 2002
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Monsieur Bruno
PASTURAUD
PRESIDENT DE THESE : Monsieur le
Professeur Jacques MILLIEZ.
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur
Thierry KLEITZ.
TITRE DE LA THESE : Hémosiderose pulmonaire idiopathique et grossesse.
L’hémosidérose pulmonaire idiopathique (HPI) est une maladie rare pulmonaire de
mécanisme immunitaire supposé.
Elle touche majoritairement les enfants mais peut se déclarer à l’âge adulte. La sémiologie est
alors habituellement moins violente. Le pronostic global n’en reste pas moins péjoratif.
La maladie évolue par poussées. Les principaux signes sont l’anémie ferriprive, la dyspnée et
le syndrome interstitiel et alvéolaire diffus à la radiographie pulmonaire.
Les différentes bases de données médicales interrogées font état de cinq cas publiés
d’association de l’HPI avec la grossesse. Il est mentionné à chaque fois la survenue d’une
nette aggravation de l’HPI aux alentours du troisième trimestre de la grossesse. C’est cette
aggravation subite de l’HPI qui menace la poursuite de la grossesse lorsque les paramètres
respiratoires maternels sont trop dégradés. Le traitement de la crise est la corticothérapie à
forte dose (≥ 1mg/kg/j d’équivalent PREDNISONE). Les différents éléments de surveillance
obstétricaux sont normaux et les nouveaux nés en bonne santé tant que l’HPI est contenue.
L’essai d’un traitement prophylaxique par corticoïdes faible dose a échoué, même s’il s’était
111
montré efficace avant la grossesse.( 2 cas rapportés avec le notre).
Mots clés : Hémosidérose, hémoptysie,
grossesse.
Adresse de l’UFR : 8, rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL
CEDEX
