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C. MORENO 1, O.M. AGUACIL 1 and P. GALÁN 1 1 UGC Radiofísica Hospitalaria, HRU de Málaga, España
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La Directiva Europea 2013/59/EURATOM, establece que el programa de garantía de calidad en radioterapia debe incluir un estudio del riesgo de exposiciones
accidentales o no intencionadas. En 2016, el Ministerio de Sanidad desarrolla esta norma, en el documento "Estrategia de Seguridad del paciente del Sistema Nacional
de Salud para el periodo 2015-2020", cuyos objetivos se basan en mejorar la cultura de la seguridad y la gestión del riesgo sanitario. Por ello, se ha aplicado en el inicio
de los tratamientos con un nuevo acelerador lineal, por parte de la UGC de Radiofísica Hospitalaria, una evaluación del riesgo con este nuevo equipo.
CONCLUSIONES Es ineludible en los procesos radioterápicos realizar un análisis de riesgo, para valorar los errores y fallos potenciales y encontrar las barreras necesarias para
alcanzar un tratamiento óptimo y reducir el riesgo. Debe introducirse en la rutina radioterápica el concepto de cultura de seguridad para trabajar de forma segura con
calidad, organización, comunicación y formación.
El análisis de riesgo permite conocer aquellos sucesos que con mayor probabilidad pueden suponer un riesgo a irradiaciones indebidas. Permite definir el área donde
dirigir los esfuerzos en aumentar la seguridad.
MATERIAL Y MÉTODO Para el análisis de riesgo en radioterapia se ha aplicado el programa SEVRRA (Sistema de Evaluación de
Riesgo en RAdioterapia) derivado del proyecto MARR 1 (MAtrices de Riesgo en Radioterapia). Se define la matriz
de riesgo como un conjunto de reglas para combinar los cuatro niveles de cada una de las tres variables
frecuencia del iniciador (muy bajo, bajo, medio y alto), probabilidad de fallo de las barreras (muy bajo, bajo, medio
y alto), y consecuencias (bajo, medio, alto y muy alto), asociándoles uno de los cuatro niveles definidos de riesgo
(bajo, medio, alto y muy alto). La metodología desarrolla un modelo de errores y fallos potenciales sobre un
proceso de radioterapia 3D conformada con MLC.
REFERENCIAS
1 Proyecto marr: matrices de riesgo en radioterapia, rev.0-noviembre 2016. Grupo
coordinador: Pilar Crespo (AETR), José Miguel Delgado (SEFM), Asunción Hervás
(SEOR), Carlos Pietro (SEPR), Arturo Pérez Mulas (CSN), María Luisa Ramírez
(CSN).
ANÁLISIS DE RIESGO EN PROCESOS RADIOTERÁPICOS CON UN
ACELERADOR LINEAL
RESULTADOS Se analizan 112 sucesos iniciadores contenidos en 11 etapas del proceso
radioterápico, teniendo en cuenta las barreras de seguridad y los reductores de
frecuencia y de consecuencia en el proceso actual. Los resultados de los niveles
de riesgo alcanzados en la evaluación y los resultados de referencia recogidos en
el proyecto MARR se presentan en la tabla 1.
DISCUSIÓN Se puede concluir que en el análisis realizado respecto a los de
referencia, se obtiene un 3,5% más de sucesos con riesgo alto, un 18,8% más
de sucesos con riesgo medio y un 22,3% menos de sucesos con riesgo bajo.
Sería necesario aplicar más barreras de seguridad a los sucesos iniciadores
para poder reducir los valores de riesgo.
