Análisis de Costo Efectividad: y a un ACEepidemiologia.prevenmed.com/clases/7_ACE101.pdf · Análisis de Costo Efectividad = una consideracion. 4 ... comparación de 2 o mas estrategias

1

Análisis de CostoAnálisis de Costo‐‐Efectividad: Efectividad: Generalidades y Pasos para Generalidades y Pasos para

llevar a cabo un ACEllevar a cabo un ACE

Maestría en Salud PublicaMaestría en Salud PublicaADCE Sección 4ADCE Sección 4ADCE Sección 4ADCE Sección 4

Departamento Departamento de Epidemiología de Epidemiología y Bioestadística UABCy Bioestadística UABC

Dr. José Luis BurgosDr. José Luis Burgos

Primavera 2010Primavera 2010

Estructura de la ClaseEstructura de la Clase

GeneralidadesGeneralidades

Componentes de un analisis de costoComponentes de un analisis de costo‐‐efectividadefectividad

Pasos de un análisis de costoPasos de un análisis de costo‐‐efectividad efectividad

Implicaciones de un ACEImplicaciones de un ACE

¿Por que hacer un análisis ¿Por que hacer un análisis de Costode Costo‐‐efectividad? efectividad?

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Why do costWhy do cost‐‐effectiveness effectiveness analysis?analysis?

•• Choice of Subaru Impreza vs Ferrari vs Infinity XMChoice of Subaru Impreza vs Ferrari vs Infinity XM

•• Points:Points:

–– Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need to transport children, friends, etc. to transport children, friends, etc.

–– Then maybe a brand new Infinity SUV? It costs a lot. Then maybe a brand new Infinity SUV? It costs a lot. Could probably get extra money Could probably get extra money –– loans from parents, loans from parents, friends, banks friends, banks –– but that money would then be taken but that money would then be taken out of other priorities in our budget.out of other priorities in our budget.

–– So the question is about the value of the new car.So the question is about the value of the new car.

•• La distribución de recursos es una realidad:La distribución de recursos es una realidad:

entre bienes sociales, dentro de programas de saludentre bienes sociales, dentro de programas de salud

•• $ para una intervención disminuye $ para otra $ para una intervención disminuye $ para otra –– vía presupuestosvía presupuestos

¿Por que hacer un análisis ¿Por que hacer un análisis de Costode Costo‐‐efectividad? efectividad?

•• No nos gusta gastar grandes cantidades de $ en programas de No nos gusta gastar grandes cantidades de $ en programas de salud que apenas funcionan salud que apenas funcionan

•• Uso de $ en programas de salud para lograr el mayor beneficio : Uso de $ en programas de salud para lograr el mayor beneficio : El ACE es una medida de eficiencia El ACE es una medida de eficiencia

la la distribuciondistribucion eficiente salva vidas, mejora la salud eficiente salva vidas, mejora la salud

¿Como pueden ayudar los ACE?¿Como pueden ayudar los ACE?

Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, incluyendo en México y Estados Unidos. incluyendo en México y Estados Unidos.

16% de PIB, > $2 trillones, 46+ M en personas sin seguro16% de PIB, > $2 trillones, 46+ M en personas sin seguro

3

Brechas en financiamiento para programas de VIH en paises en desarrollo (2005‐2007)

•Atención renovada hacia Salud Global, ej. VIH/SIDA


Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, incluyendo en México y Estados Unidos. incluyendo en México y Estados Unidos.

Atención renovada hacia Salud Global, ej. VIH/SIDAAtención renovada hacia Salud Global, ej. VIH/SIDA


Decisiones de Financiamiento: ¿Que programas deben Decisiones de Financiamiento: ¿Que programas deben de ser financiados?de ser financiados?

Análisis de Costo Efectividad = una Análisis de Costo Efectividad = una consideracionconsideracion

4

Las intervenciones médicas Las intervenciones médicas deben de ser juzgadas de deben de ser juzgadas de acuerdo al beneficio que acuerdo al beneficio que

proveenproveenproveenproveen

5

Impacto de Tecnologías de Salud en Gastos y Años de Vida, 2015 y 2030

La Pregunta BásicaLa Pregunta Básica

¿Que beneficios en salud obtenemos por el dinero ¿Que beneficios en salud obtenemos por el dinero que gastamos en salud? que gastamos en salud? que gastamos en salud? que gastamos en salud?

Análisis de CostoAnálisis de Costo‐‐efectividad en contextoefectividad en contexto

En las clases anteriores cubrimos análisis de decisión En las clases anteriores cubrimos análisis de decisión y utilidadesy utilidadesyy

Ahora agregamos Ahora agregamos costoscostos

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Formulando una Formulando una PreguntaPregunta de CEde CE

ff¿Que beneficios de salud ¿Que beneficios de salud adicionalesadicionales se lograr se lograr por cada $peso/ dólar por cada $peso/ dólar adicionaladicional en gasto en en gasto en

programas de salud?programas de salud?

Opciones y ACEOpciones y ACE

Manejo clínico:Manejo clínico:medicamento vs. medicamento vs. cirugiacirugia, medicamento A vs. B , medicamento A vs. B

Evaluación de una decisión: Evaluación de una decisión: comparación de 2 o mas estrategias con diferentes comparación de 2 o mas estrategias con diferentes efectos y costos efectos y costos .

jj gg ,,((e.g.e.g., estreptoquinasa vs. t, estreptoquinasa vs. t‐‐PA).PA).

Prevención:Prevención: programa vs. no programa, universal vs. dirigido a programa vs. no programa, universal vs. dirigido a individuos de alto riesgo, o vs. tratamientoindividuos de alto riesgo, o vs. tratamiento

Acceso a servicios de salud:Acceso a servicios de salud: pago de incentivos vs ninguno, pago de incentivos vs ninguno, programas innovadores como manejo en casa vs. ninguno. programas innovadores como manejo en casa vs. ninguno.

Ejes de un ACEEjes de un ACECostos

Efectividad

7

Ejes de un ACEEjes de un ACECostos

Razón de CE irrelevante

Razón de CE relevante

Efectividad

Razón CE irrelevante e interesante

Razón de CE irrelevante y de poco interés

Razón de CE relevante

Inhibidores COXInhibidores COX‐‐2 vs 2 vs AINEsAINEs

n costos

Comparador: Naproxen

$12k

$6k

$100k por

QALY

$50k

Cam

bio e

Ganancia en beneficios de salud (QALYs)

0 0.100.05

$6k

$0

Source: Spiegel et al., The Cost‐Effectiveness of Cyclooxygenase‐2 Selective Inhibitors in the Management of Chronic Arthritis, Ann Intern Med. 2003;138:795‐806.

$10k por

QALY

por QALY


n costos


$12k

$6k

$100k por

QALY

$50k

Supuesto: Excluye efectos cardiovasculares

Basecase

Cam

bio e

Ganancia en beneficios de salud (QALYs)0 0.100.05

$6k

$0


$10k por

QALY

por QALYCambio en costo:

$11,600

Cambio en beneficio: 0.04 QALYs

RCE Incremental: $290,000/QALY

8


n costos


$12k

$6k

$100k por

QALY

$50k

Basecase

Supuesto: pacientes de alto riesgo

Hi h i k

Cam

bio e

Ganancia en beneficios de salud (QALYs)0 0.100.05

$6k

$0


$10k por

QALY

por QALYCambio en costo:

$4,720

Cambio en beneficio: 0.08 QALYs

RCE Incremental: $56,000/QALY

High risk

LovastatinaLovastatina forfor colesterol elevado, colesterol elevado, mascmasc con ECV50 añoscon ECV50 años (ahorros)*(ahorros)*

Vacuna contra la varicela (perspectiva social) Vacuna contra la varicela (perspectiva social) (ahorros)(ahorros)

IntervencionIntervencion Costo por año de vida adicionalCosto por año de vida adicional

Resultado de ACE de la Resultado de ACE de la literatura literatura

Vacuna contra la varicela (perspectiva social) Vacuna contra la varicela (perspectiva social) (ahorros)(ahorros)

Intercambio de jeringas, UDIsIntercambio de jeringas, UDIs $ 300$ 300

Consejería y pruebas de HIV, UDIs,Consejería y pruebas de HIV, UDIs,Noreste de Estados UnidosNoreste de Estados Unidos $ 1,000$ 1,000

Consejería breve para dejar de fumarConsejería breve para dejar de fumar $ 2,000$ 2,000

Vacuna contra varicela (perspectiva seguro) Vacuna contra varicela (perspectiva seguro) $ 2,500$ 2,500

Beta bloqueador para IM Beta bloqueador para IM $ 2,700$ 2,700

Visitas subsecuentes para dejar de fumarVisitas subsecuentes para dejar de fumar $ 5,000$ 5,000

Resultado de ACE de la Resultado de ACE de la literatura literatura ((cont’dcont’d))

Cuidados en UCI neonatal (1,000 Cuidados en UCI neonatal (1,000 –– 1,499 1,499 gmgm)) $ 5,500$ 5,500

Goma de mascar de NicotinaGoma de mascar de Nicotina $ 4,100$ 4,100

TxTxmedico de HTN (medico de HTN (enfenf moderada)moderada) $ 6,250$ 6,250

TxTx medico de HTN (medico de HTN (enfenf leve)leve) $ 13 500$ 13 500

IntervenciónIntervención Costo por año de vida adicionalCosto por año de vida adicional

TxTx medico de HTN (medico de HTN (enfenf leve)leve) $ 13,500$ 13,500

UCI Neonatal (500 UCI Neonatal (500 –– 999 999 gmgm)) $ 38,800$ 38,800

tt‐‐PA (versus Estreptoquinasa) para IAMPA (versus Estreptoquinasa) para IAM $ 32,700$ 32,700

ColestiraminaColestiramina para colesterol >265, para colesterol >265, MascMasc 48 años.48 años. $160,000$160,000

tt‐‐PA (versus Estreptoquinasa) Para IAM de PA (versus Estreptoquinasa) Para IAM de pared diafragmática, ≤40 años.pared diafragmática, ≤40 años. $ 203,100$ 203,100

LovastatinaLovastatina para colesterol elevado,para colesterol elevado,mascmasc de bajode bajo‐‐riesgo de 30 añosriesgo de 30 años $ 1 $ 1 millionmillion

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Artículos publicados de CostoArtículos publicados de Costo‐‐efectividad: efectividad: pubmedpubmed



Componentes de un análisis de costoComponentes de un análisis de costo‐‐efectividadefectividad



Dos componentes Dos componentes importantes de un ACE:importantes de un ACE:

1. Medidas de eventos de salud

2.2. Datos sobre costos Datos sobre costos

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1. Eventos 1. Eventos

El analisis de CostoEl analisis de Costo‐‐efectividad en salud efectividad en salud evaluaevalua la la ganancia en estado de salud ganancia en estado de salud incremental lograda incremental lograda gg ggcon con aumento en recursos de programas de saludaumento en recursos de programas de salud

Ganancias en Estado de SaludGanancias en Estado de Salud

Medida en “eventos de salud”Medida en “eventos de salud”

•MortalidadMortalidad

Morbilidad:Morbilidad: ej., episodios de enfermedad, infecciones, ej., episodios de enfermedad, infecciones, duración de discapacidad (ej años de ceguera)duración de discapacidad (ej años de ceguera)duración de discapacidad (ej., años de ceguera)duración de discapacidad (ej., años de ceguera)

Años de Vida:Años de Vida: Duración esperada de vidaDuración esperada de vida

Años ajustados a calidad de vida (Años ajustados a calidad de vida (QALYsQALYs):):años de vida X medidas de utilidadaños de vida X medidas de utilidad

Años de vida ajustados a discapacidad (Años de vida ajustados a discapacidad (DALYsDALYs):):años de vida * peso de discapacidadaños de vida * peso de discapacidad

Aumento en recursos para Aumento en recursos para intervenciones de saludintervenciones de salud

Diferencia de recursos en estrategias menos y Diferencia de recursos en estrategias menos y mas costosas.mas costosas.

Unidad = Dólar/Peso, para permitir la suma de Unidad = Dólar/Peso, para permitir la suma de todos los tipos de recursos y poder comparartodos los tipos de recursos y poder comparar

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La Razón de CE La Razón de CE IncrementalIncremental (ICER):(ICER):

Incremento en costos entre dos estrategias posiblesIncremento en costos entre dos estrategias posibles

dividido pordividido por

l i d l dl i d l del incremento en eventos de saludel incremento en eventos de salud

Ej., costos de prevención universal de HIV menos costo de Ej., costos de prevención universal de HIV menos costo de prevención dirigida de HIV, dividida por la diferencia en prevención dirigida de HIV, dividida por la diferencia en infecciones de VIH prevenidas. infecciones de VIH prevenidas.

Por lo tanto, dólares/Pesos por infección por VIH prevenidaPor lo tanto, dólares/Pesos por infección por VIH prevenida.

Otros eventos en CEOtros eventos en CE

•• Análisis de costoAnálisis de costo‐‐utilidad (ACU)utilidad (ACU): dólares/pesos por QALY : dólares/pesos por QALY ganado. Frecuentemente llamado “ACE”. ganado. Frecuentemente llamado “ACE”.

•• Costo por DALY prevenidoCosto por DALY prevenido –– adoptado en salud global. adoptado en salud global. p pp p p gp gAproximadamente la versión negativa de costo por QALY Aproximadamente la versión negativa de costo por QALY ganado.ganado.

•• Análisis de costoAnálisis de costo‐‐beneficio (ACB)beneficio (ACB): Los eventos de salud : Los eventos de salud son convertidos a unidad monetaria (ej. disposición a son convertidos a unidad monetaria (ej. disposición a pagar). Utiliza diferencia (en lugar de razón) : dólares/ pagar). Utiliza diferencia (en lugar de razón) : dólares/ pesos gastados en una intervención pesos gastados en una intervención menosmenos dólares/pesos dólares/pesos salvados en beneficiossalvados en beneficios.

2. 2. Ingreso de datosIngreso de datos

Set amplio de datos sobre eventos de salud y costos. Set amplio de datos sobre eventos de salud y costos.

Datos colectados utilizando diferentes técnicas.Datos colectados utilizando diferentes técnicas.

¿Como se enlazan los datos en un modelo?¿Como se enlazan los datos en un modelo?

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Studies onhealth outcomes

Health inputs Cost inputs

Meta analysis/ data synthesis

Population characteristics

Cost per resource unit

Resource use

Decision analysis or other integrative

framwork

Cost-Effectiveness

Analysis ∆ $ costs / ∆ health outcome

Cost-Utility

Analysis ∆ $ costs / ∆ QALY

Cost-Benefit Analysis

∆ $ costs - ∆ $ savings



Componentes de un análisis de costo‐efectividad



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Pasos para realizar un Pasos para realizar un análisis de costoanálisis de costo‐‐ efectividadefectividad

(1) Defina su análisis.(1) Defina su análisis.

AD: Situación clínica o de políticas de salud, AD: Situación clínica o de políticas de salud, estrategias alternas (opcionales). estrategias alternas (opcionales).

ACE Perspectiva económica Medida de eventos de CEACE Perspectiva económica Medida de eventos de CEACE: Perspectiva económica, Medida de eventos de CE.ACE: Perspectiva económica, Medida de eventos de CE.

(2) Especifique un abordaje técnico.(2) Especifique un abordaje técnico.

AD: árbol de decisión, con nodos de probabilidad y AD: árbol de decisión, con nodos de probabilidad y utilidades.utilidades.

ACE: Costo eventos, formulas para medir eventos.ACE: Costo eventos, formulas para medir eventos.

Pasos para realizar un análisis Pasos para realizar un análisis de costode costo‐‐efectividad(cont.)efectividad(cont.)

(3) Determine valores para ingresar al modelo. (3) Determine valores para ingresar al modelo. AD: valores de salud (AD: valores de salud (probprob de nodos de de nodos de probprob, utilidades), utilidades)ACE: costos (para programas y manejo medico). ACE: costos (para programas y manejo medico).

(4) Llevar a cabo el análisis (4) Llevar a cabo el análisis

(5) Prepare el manuscrito(5) Prepare el manuscrito

EL ACE es iterativoEL ACE es iterativo

Los pasos por lo general son Los pasos por lo general son mas o menos en ordenmas o menos en orden. .

Por lo general es necesario Por lo general es necesario refinar o redefinir el refinar o redefinir el analisisanalisis mientras progresamientras progresa

B i iB i i H bli ió d i l H bli ió d i l Buenas noticias:Buenas noticias: Hasta su publicación, puede revisarlo. Hasta su publicación, puede revisarlo. Retroalimentación y reflexión lo hace un mejor Retroalimentación y reflexión lo hace un mejor análisis.análisis.

Malas noticias:Malas noticias: Lo puede reLo puede re‐‐rere‐‐re…rere…re‐‐visar hasta visar hasta publicarlo. publicarlo. ¿Cuando termina?!¿Cuando termina?!

Perfección vs. “as Perfección vs. “as goodgood as as itit getsgets”: ”: experiencia experiencia BalanceBalance

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(1) Defina el análisis(1) Defina el análisis Aneurisma: Aneurisma: situación clínicasituación clínica = mujer, edad 50, con = mujer, edad 50, con

aneurisma cerebral encontrado en forma incidental. aneurisma cerebral encontrado en forma incidental. Opciones = no tratamiento o cirugía (cortar).Opciones = no tratamiento o cirugía (cortar).

PerspectivaPerspectiva = social. ej., efecto económico en = social. ej., efecto económico en pacientes, proveedores, seguros, etc. no separados. pacientes, proveedores, seguros, etc. no separados. C t t i i t i C t t i i t i Costos cuentan sin importar quien paga.Costos cuentan sin importar quien paga.

Evento de salud Medido Evento de salud Medido es costo por QALY ganadoes costo por QALY ganado.

“Este ACE compara corte quirurgico a no tratamiento “Este ACE compara corte quirurgico a no tratamiento para el manejo de un aneurisma cerebral pequeño para el manejo de un aneurisma cerebral pequeño asintomatico, para una mujer de 50 años, estimando el asintomatico, para una mujer de 50 años, estimando el costo social por QALY ganado.”costo social por QALY ganado.”

Nuestro análisis compara la costoNuestro análisis compara la costo‐‐efectividad de una efectividad de una intervención dirigida a individuos de alto riesgo para la intervención dirigida a individuos de alto riesgo para la detección y manejo de ILTB en Tijuana vs. status quo detección y manejo de ILTB en Tijuana vs. status quo tomando una perspectiva de programa de salud tomando una perspectiva de programa de salud gubernamentalgubernamental

(2) Especifique el abordaje (2) Especifique el abordaje técnicotécnico

•• Hoja de calculo / árbol de análisis de decisión Hoja de calculo / árbol de análisis de decisión

•• Modelo de Markov Modelo de Markov

•• SimulaciónSimulación

•• Modelos dinámicosModelos dinámicos

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Especifique su abordaje técnicoEspecifique su abordaje técnicoQALYs

disc CostsNo aneurysm rupture0.9825

No surgery21.37 Die

Aneurysm rupture 0.45

0.0175 Survive0.55

No aneurysm rupture

none

SAH if reach hosp

SAH

S

Ms. Brooks

13.3

21.4Normal survival,

worry

Normal survival,worry

21.4

N l i l

Early death,worry

21 5No aneurysm rupture

Difference 1Ä QALYs -1.63 Survive surg.

0.902 DieAneurysm rupture 0.45

Clipping 0 Survive19.74 0.55

Key Inputs Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0.0005 0.075

Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023Surg morb (disability) 0.075

0.0

Disability, shorter survival

SAH if reach hosp

SAH

$/yr, exp'd life

Surg

Surg

13.4

21.5

4.8

Immediate death

Normal survival

Normal survival

Early death

21.5

El costo por QALY ganado se El costo por QALY ganado se define como:define como:

Costo con cirugía Costo con cirugía –– costo con nocosto con no‐‐cirugíacirugíaQALYsQALYs con cirugía con cirugía ‐‐QALYsQALYs con nocon no‐‐cirugíacirugía

oo sea,sea,

Δ CostoCostoΔ QALYsQALYs

La formula debe de ser La formula debe de ser incrementalincremental:: de no intervención a de no intervención a intervención, o de intervención de menor costo a intervención, o de intervención de menor costo a intervención de mayor costo.intervención de mayor costo.

(3) Determine los valores de las variables(3) Determine los valores de las variablesEstos son los datos claves de costos para el analisis del Estos son los datos claves de costos para el analisis del aneruismaaneruisma:

Información de Costos Información de Costos Valor (rango)Valor (rango) FuenteFuente

CirugíaCirugía $25,150 (18,000$25,150 (18,000‐‐35,000)35,000) Estudio de Estudio de cohorte cohorte ––sistema de sistema de contabilidad Hcontabilidad H

Di id d Di id d Discapacidad Discapacidad moderado/severa moderado/severa $20,000/año (13,000$20,000/año (13,000‐‐30,000)30,000) Estimado Estimado

publicado de un publicado de un estudio de estudio de cohorte. cohorte.

Hospitalización/ HSAHospitalización/ HSA $47,000 ($33,000$47,000 ($33,000‐‐$67,000)$67,000) Estudio de cohorte Estudio de cohorte sistema contable Hsistema contable H

Tasa de descuentoTasa de descuento 3% (03% (0‐‐5)5) Guías de ACEGuías de ACE

HSA: Hemorragia subaracnoidea

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(3) Determine valores dentro del (3) Determine valores dentro del modelo (cont.)modelo (cont.)

Tanto costo como efectividad deben de ser devaluados Tanto costo como efectividad deben de ser devaluados

Ej., $47,000 por hospitalización por HSE, hasta en 17 años en el Ej., $47,000 por hospitalización por HSE, hasta en 17 años en el futuro (en promedio ), Valor actual neto (NPV )= $35,912futuro (en promedio ), Valor actual neto (NPV )= $35,912.


QALYsdisc

Cost disc

No aneurysm rupture0.9825

No surgery21.37 Die

Aneurysm rupture 0.450.0175 Survive

0.55

No aneurysm rupture


21.4

Normal survival

Early death,worry

21 5

Ms. Brooks

13.3


worry

-$

23,941$

35,912$

25 150$Difference 1

Ä QALYs -1.63 Survive surg.0.902 Die

Aneurysm rupture 0.45Clipping 0 Survive

19.74 0.55Key Inputs Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0.0005 0.075Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023Surg morb (disability) 0.075Cost of aneurysm hosp 47,000$

21.5

4.8

Immediate death

Normal survival

Normal survival

Early death

21.5

13.4

25,150$

49,091$

61,062$

218,700$

25,150$ 0.0

Disability, shorter survival

(4) Lleve a cabo el análisis(4) Lleve a cabo el análisis

¿Como se llevan a cabo los cálculos?¿Como se llevan a cabo los cálculos?

•• ManualManualInstructivo una vez, ineficiente y susceptible a errores con Instructivo una vez, ineficiente y susceptible a errores con cálculos múltiples. ¿Todavía se acuerdan como resolver cálculos múltiples. ¿Todavía se acuerdan como resolver divisiones de cuatro dígitos o problemas de algebra de divisiones de cuatro dígitos o problemas de algebra de secundaria?secundaria?secundaria?secundaria?

•• Hojas de calculoHojas de calculoFlexible Flexible ––cualquier estructura, creación de variables, cálculos, cualquier estructura, creación de variables, cálculos, eventos, Se pueden adaptar diferentes formatos Ej., modelos eventos, Se pueden adaptar diferentes formatos Ej., modelos epidémicos de enfermedades infecciosas o modelos de Markov epidémicos de enfermedades infecciosas o modelos de Markov interactivos interactivos Requieren algo de programación.Requieren algo de programación.Para análisis de Monte Carlo y otros tipos de análisis de Para análisis de Monte Carlo y otros tipos de análisis de sensibilidad (incertidumbre): sensibilidad (incertidumbre): CrystalCrystal BallBall..

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(4) Llevar a cabo el análisis(cont.)(4) Llevar a cabo el análisis(cont.)

•• Paquetes estadísticos de Análisis de Decisión Paquetes estadísticos de Análisis de Decisión

SMLTREE, DATA, TreeAge, etc.SMLTREE, DATA, TreeAge, etc.

Diseñados para hacer estructuras de ACE, ej. arboles, Diseñados para hacer estructuras de ACE, ej. arboles, variables, eventos, resultados, Modelos de Markov variables, eventos, resultados, Modelos de Markov simples, AS.simples, AS.

18

“Caso base” para el análisis del aneurisma“Caso base” para el análisis del aneurisma

QALYsdisc

Costdisc

No aneurysm rupture0.9825

No surgery21.37 Die$534 Aneurysm rupture 0.45

0.0175 Survive0.55

No aneurysm rupture


21.4

Early death,worry

Ms. Brooks

13.3


worry

-$

23,941$

35,912$

No aneurysm ruptureDifferences 1

Ä QALYs -1.63 Survive surg.Ä $ $39,132 0.902 Die

Aneurysm rupture 0.45Clipping 0 Survive

19.74 0.55Key Inputs $39,666 Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0.0005 0.075Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023

Surg morb (disability) 0.075Cost of aneurysm hosp 47,000$

21.5

4.8

Immediate death

Normal survival

Normal survival

Early death

21.5

13.4

25,150$

Dominant Strategy

$ / QALY49,091$

61,062$

218,700$

25,150$ 0.0

Disability,shorter survival

Caso Base gráficamente, Caso Base gráficamente, caso referente de origencaso referente de origen

$

$39,666

QALYs21.37

$534

19.74

Representación gráfica de Caso Base,Representación gráfica de Caso Base,cero costo/cero costo/QALYsQALYs origen de comparaciónorigen de comparación

$

$39,666

$

QALYs21.37

$534

19.740

19

En un manuscrito, los resultados se En un manuscrito, los resultados se pueden presentar de la siguiente manerapueden presentar de la siguiente manera.

QALYsQALYs CostosCostos

EstrategiaEstrategia TotalTotal IncrementalIncremental TotalTotal Incremental Incremental $ / QALY$ / QALY

Paciente asintomático, <10 mm, sin antecedentes de HSA…Paciente asintomático, <10 mm, sin antecedentes de HSA…

No cirugíaNo cirugía 21.3721.37 ‐‐‐‐ $534$534 ‐‐‐‐ ‐‐‐‐

CirugíaCirugía 19.7419.74 ‐‐1.631.63 $39,666$39,666 $39,132 Dominado$39,132 Dominado


DominanteDominante

tos

$10k

$5k

Esrategia C

Estrategia D

ICERs:

Comparador vs A: Dominado (estrictamente)

B vs A: ($2,800‐$1,000) / (5‐2)=$600/QALY

Cost

Ganancias en beneficios de salud (QALYs)0 105

$5k

$0

Comparador

Estrategia A

Estrategia B

C vs B: ($9,000‐$2,800) / (7‐5)=$3,100/QALY

D vs B: ($6,200‐$2,800) / (5.5‐5)=$4,800/QALYDominado por extencion dominancia, si una mezcla de B y C es possible

Analisis IncrementalAnalisis IncrementalEstrategia DirigidaEstrategia Dirigida

Prevención de HIV, grupo de 1000 individuosPrevención de HIV, grupo de 1000 individuos

QALYsQALYs Costos del ProgramaCostos del ProgramaEscenarioEscenario TotalTotal AdicAdic. Total. Total AdicAdic.. $ / QALY$ / QALY

No prevenciónNo prevención 20,00020,000 ‐‐‐‐ $0$0 ‐‐‐‐ ‐‐‐‐

Dirigida (100)Dirigida (100) 20,02520,025 2525 $20,000$20,000 $20,000$20,000 $800$800

UniversalUniversal 20,02720,027 22 $200,000 $180,000$200,000 $180,000 $90,000$90,000

20

Average CE slope

Targeted

to Universal

Incremental CE slopes

Benefit (QALYs)

Cost

Decision threshold

58

Correcto

59

Incorrecto Incorrecto

¿Se esta haciendo una comparación de estrategias ¿Se esta haciendo una comparación de estrategias relevante? relevante?

60

¿Quien esta financiando la investigación?

21

Drugs

Absolute Difference Absolute Difference Incremental Versus No RxNo treatment $0 -- 20 -- (correct) (misleading)Drug A - old generic $100 $100 20.4 0.4 $250 $250Drug B - old brand name $1,000 $900 21.2 0.8 $1,125 $833Drug C - new brand name $10,000 $9,000 21.3 0.1 $90,000 $7,692

Cost Years of Life Cost per Year of Life Gained

In this Workbook, there are 4 examples of the imporance of incremental CE analyses. The first two sheets are examples of non-embedded treatment options, the third is another embedded example, and the fourth is a sequential algorithm.

In the example in this sheet, each more expensive drug adds some years of life compared with less expensive alternatives. What drug would you use based on cost-effectiveness?

Assume that all drugs will work at the level indicated, i.e., that patients have not failed treatment with any of the drugs. (A sequential drug algorithm is considered later.) The incremental cost-effectiveness of the generic drug is very attractive, and the incremental CE of the old brand name drug is also attractive. The incremental CE of the new brand name drug is quite a bit less attractive ($90,000 per year of life gained).

If the CE is calculated for each drug against "No treatment", the new drug looks much more reasonable ($7,692 per year of life gained). But this is misleading, since Drug C doesn't really add much vs. Drug B or A. It must be compared against them if they are viable choices.

Med - Surg

Absolute Difference Absolute Difference Incremental Versus No RxNo treatment $0 -- 20 -- (correct) (misleading)Medical management $2,000 $2,000 21 1 $2,000 $2,000Surgery $30,000 $28,000 21.5 0.5 $56,000 $20,000


In this example, surgery adds some years of life compared with less expensive medical management. Which would you use based on cost-effectiveness?

Assume that all the surgical and medical strategies are mutually exclusive -- no need for drugs if you have surgery. Assume also that patients are reasonable candidates for either.

Th i t l t ff ti f di l t i tt ti Th i t l CE fThe incremental cost-effectiveness of medical management is attractive. The incremental CE ofsurgery is less attractive.

If the CE is calculated for surgery against "No treatment", surgery looks better. This is misleading, since surgery should be compared against the less costly medical management. However, the difference in CE of incremental versus comparing to no treatment is less than in the Drugs example. That is, the error is smaller.

Drugs sequential

Absolute Difference Absolute Difference Incremental Versus No RxNo treatment $0 -- 20 -- (correct) (misleading)Option A: Drug A (less $) switch to B if fail $300 $300 21.1 1.1 $273 $273Option B: Drug B (more expensive) $1,000 $700 21.2 0.1 $7,000 $833


This last example portrays the option of sequential drug use, a common strategy in medicine. Starting with the more expensive (2nd line) drug leads to higher costs and more years of life, but the differences are smaller than in the "Drugs" example because "Drug A switch to B if fail" is more costly and much more effective than "Drug A" with no switch. What drug combination would you use based on cost-effectiveness?

Again the comparison against "No treatment" is misleading The right approach isAgain, the comparison against No treatment is misleading. The right approach is incremental.

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Análisis de Sensibilidad: ¿De que Análisis de Sensibilidad: ¿De que magnitud debe de ser el riesgo de magnitud debe de ser el riesgo de ruptura para recomendar cirugía?ruptura para recomendar cirugía?

Sensitivity analysis (1-way),aneurysm management CUA

$400,000

ng a

Análisis de sensibilidad (1-variable),ACU de manejo de aneurisma

$0

$100,000

$200,000

$300,000

0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025

Annual risk of rupture

$ / Q

AL

Y, c

lipp

in

Base case estimate

Riesgo anual de ruptura

$/Q

AL

Y, c

iru

gía

Estimadocaso base

Esquema de la ClaseEsquema de la Clase


Componentes de un análisis de costoComponentes de un análisis de costo‐‐efectividadefectividad

Pasos para realizar un análisis de costoPasos para realizar un análisis de costo‐‐efectividadefectividad


Medicina/SP basada en CostoMedicina/SP basada en Costo‐‐efectividad Vs efectividad Vs Medicina basadaMedicina basada‐‐enen‐‐evidenciaevidencia

Barreras de evidencia para MBE pueden ser demasiadoBarreras de evidencia para MBE pueden ser demasiadoelevadaselevadas

Objetivo: Determinar si los paracaídas son efectivos en prevenir trauma severo relacionado a un reto gravitacional.Objetivo: Determinar si los paracaídas son efectivos en prevenir trauma severo relacionado a un reto gravitacional.

Diseño: Revisión sistemática de estudios controlados Diseño: Revisión sistemática de estudios controlados aleatorizadosaleatorizados..

Fuente de datos: Fuente de datos: Medline,WebMedline,Web of of ScienceScience, Embase, y el BD de la biblioteca de Cochrane; Google , Embase, y el BD de la biblioteca de Cochrane; Google scholarscholar, etc. , etc.

Selección de estudios: Estudios mostrando el efecto de uso de paracaídas durante caídas libres.Selección de estudios: Estudios mostrando el efecto de uso de paracaídas durante caídas libres.

Evento de medición de salud principal: Muerte o trauma severo, definido como una lesión de escala de severidad > 15.Evento de medición de salud principal: Muerte o trauma severo, definido como una lesión de escala de severidad > 15.

Resultados: Nos fue imposible identificar algún estudio Resultados: Nos fue imposible identificar algún estudio aleatorizadoaleatorizado controlado de intervenciones con paracaídas.controlado de intervenciones con paracaídas.

Conclusiones: Al igual que con otras intervenciones destinadas a prevenir enfermedad o muerte, la efectividad de los Conclusiones: Al igual que con otras intervenciones destinadas a prevenir enfermedad o muerte, la efectividad de los paracaídas no a sido sujeta a evaluaciones rigurosas utilizando estudios controlados paracaídas no a sido sujeta a evaluaciones rigurosas utilizando estudios controlados aleatorizadosaleatorizados. Fanáticos de Medicina . Fanáticos de Medicina Basada en Evidencia han criticado la adopción de intervenciones evaluadas únicamente por estudios observacionales. Basada en Evidencia han criticado la adopción de intervenciones evaluadas únicamente por estudios observacionales. Pensamos que todos nos podríamos beneficiar si los protagonistas mas radicales de Medicina Basada en Evidencia Pensamos que todos nos podríamos beneficiar si los protagonistas mas radicales de Medicina Basada en Evidencia organizan y participan en un estudio doble ciego, organizan y participan en un estudio doble ciego, aleatorizadoaleatorizado, controlado con placebo, y cruce de grupo control, controlado con placebo, y cruce de grupo control‐‐paracaídas “crossover” de la eficacia de los paracaídas. paracaídas “crossover” de la eficacia de los paracaídas.

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Medicina (SP) basada en CostoMedicina (SP) basada en Costo‐‐efectividad vs Medicina basada en efectividad vs Medicina basada en

evidenciaevidencia

•• La MBE solo provee información sobre si alguna La MBE solo provee información sobre si alguna estrategia funciona (eficacia), no si deberíamos de pagar por estrategia funciona (eficacia), no si deberíamos de pagar por ella.ella.

–– Ejemplo del aparato para asistir al ventrículo izquierdo Ejemplo del aparato para asistir al ventrículo izquierdo j p p p qj p p p q(LVAD)(LVAD)

––Muchos otros ejemplos similaresMuchos otros ejemplos similares

•• Evidencia de eficacia Evidencia de eficacia Evidencia de que es costeableEvidencia de que es costeable

¿Que nos dice un ACE sobre ¿Que nos dice un ACE sobre el valor de la vida?el valor de la vida?

•• Un umbral de costoUn umbral de costo‐‐efectividad es una forma de utilizar un ACE para efectividad es una forma de utilizar un ACE para determinar que intervención representa una buena compra. determinar que intervención representa una buena compra.

•• En Estados Unidos y otros países desarrollados, ese umbral esta En Estados Unidos y otros países desarrollados, ese umbral esta y p ,y p ,probablemente alrededor de $150,000 dólares por QALY ganado. probablemente alrededor de $150,000 dólares por QALY ganado. ––México México –– ¿1/5? ¿1/5?

•• Cual es el umbral en otros países?Cual es el umbral en otros países?

–– Relacionado al producto interno bruto per cápita (PIB) como un Relacionado al producto interno bruto per cápita (PIB) como un aproximado de ingresosaproximado de ingresos

–– < de 1 x PIB < de 1 x PIB pcpc: muy buena compra: muy buena compra

–– 11‐‐3 x PIB 3 x PIB pcpc: aceptable (Umbral de acuerdo a la IMS : aceptable (Umbral de acuerdo a la IMS –– 3x)3x)

Un ACE inapropiado Un ACE inapropiado ……

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Abuso de ACE …Abuso de ACE …

Para defender políticas inaceptables por otras razones Para defender políticas inaceptables por otras razones (infringir derechos humanos, injusticia, crueldad, etc.)(infringir derechos humanos, injusticia, crueldad, etc.)

Métodos correctos pero interpretaciones sesgadasMétodos correctos pero interpretaciones sesgadas

Métodos incorrectos o estrategias existentes no Métodos incorrectos o estrategias existentes no tomadas en cuentatomadas en cuenta

¿Que sigue?¿Que sigue?

•• Ingreso de datosIngreso de datos

•• Análisis de SensibilidadAnálisis de Sensibilidad•• Análisis de SensibilidadAnálisis de Sensibilidad

•• Simulaciones de Markov Simulaciones de Markov

Ejemplo de análisis de costo-efectividad de tres estrategias

72

25

Average CE slope

Targeted

to Universal

Incremental CE slopes

Benefit (QALYs)

Cost

Decision threshold

73

Preguntas Preguntas

¿Se esta haciendo una comparación de estrategias ¿Se esta haciendo una comparación de estrategias relevante? relevante?

74

¿Quien esta financiando la investigación?

Correcto

75

Documents

Análisis de Costo Efectividad: y a un ACEepidemiologia.prevenmed.com/clases/7_ACE101.pdf · Análisis de Costo Efectividad = una consideracion. 4 ... comparación de 2 o mas estrategias