1

ANKSIOZNI POREMEĆAJI F40 Disordines anxiosi phobici Fobijski anksiozni poremećaji F41 Disordines anxiosi alii Drugi anksiozni poremećaji

F42 Disordio obsessivocompulsivus Opsesivno-prisilni poremećaj F43 Reactio stressogenes, gradus majoris et reactiones maladaptivae

Reakcija na težak stres i poremećaji prilagođavanja

UVOD Ovaj klinički vodič je namijenjen ljekarima porodične medicine kao instrument za grubu

diferencijalnu dijagnostiku stanja straha. Važno je napomenuti da su svaki od pomenutih entiteta veoma složeni i različitih terapijskih pristupa koji nisu u domenu porodične medicine. Ipak paraktičaru će biti pružena osnovna informacija o prvim terapijskim postupcima do upućivanja na sekundarni referalni nivo.

DEFINICIJA Anksioznost je difuzan, veoma neprijatan, često nejasan osjećaj tjeskobe, udružen sa

jednim ili više tjelesnih doživljaja - na primjer praznina u stomaku, stiskanje u prsima, lupanje srca, ubrzano disanje, glavobolja ili iznenedna potreba za ekskrecijom. Nemir i potreba za kretanjem su često prisutni.

OPŠTI PRINCIPI • Anksioznost je normalno, strahu slično emocionalno stanje. • Stanje se može nazvati anksioznim poremećajem kad je anksioznost snažna, dugotrajna i

ograničava psihološko i socijalno funkcionisanje. • Ako anksioznost postane intenzivna ili hronična, potpuna evaluacija sitacije i okolnosti je

opravdana. Pod evaluacijom podrazumijevamo pažljivu procjenu situacije u kojoj se pacijent nalazi, pokušaj rekonstrukcije uzroka i posljedica poremećaja. Veoma je važno dati pacijentu dovoljan broj informacija kao i pomoć da razumije svoja osjećanja. Intelektualna i emocionalna analiza situacije zajedno sa pacijentom je od suštinske važnosti.

• Privremena medikacija može pomoći u slučajevima kada je funkcionalni kapacitet pacijenta oštećen. U ozbiljnim hroničnim slučajevima je indikovana long term terapija.

EPIDEMIOLOGIJA

- Anksioznost je jedan od najučestalijih mentalnih poremećaja sa prevalencom od 9-13%. - Žene češće obolijevaju od muškaraca.

PATOGENEZA - Osjećaj anksioznosti se često doživljava u svakodnevnim situacijama i u vezi je sa

nedovršenim zadacima koje osoba postavlja pred sebe. - Dugotrajno osjećanje anksioznosti može dovesti do sekundarnog izbjegavanja ili adaptacije,

korišćenjem psiholoških odbrambenih mehanizama ili ponašanja. Anksioznost i njegovi potencijalni izvori tako često ostaju neprimijećani ili nesvjesni.

- Razlika između normalne i patološke anksioznosti nije uvek jasna. Ključni kriterijum je funkcionalna sposobnost individue.

ETIOLOGIJA

Psihoanalitička teorija dijeli izvore anksioznosti u četiri grupe: • Superego anksioznost

2

• Kastraciona anksioznost • Separaciona anksioznost • Impulsna anksioznost Dakle, smatra se da se radi o nagonskim signalima ka egu koji imaju tendenciju da iz nesvjesnog prodru u svjesne strukture. Neki psihoanalitičari povezuju anksioznost sa poremećajem odnosa majka - dijete u ranim razvojnim fazama ili kao posljedicu porođajne traume.

Bihevioralna teorija smatra da je anksioznost uslovljeni odgovor na specifične stimuluse iz okoline. Druga mogućnost je da osobe uče da imaju unutrašnji odgovor imitirajući anksiozne odgovore na situacije svojih roditelja ( teorija socijalnog uslovljavanja).

Biološke teorije Zna se da veliki broj neurohemijskih supstanci i neurohormona aktivno učestvuje u regionima CNS odgovornim za strah. Teorije još nisu potvrdjene. Autonomni nervni sistem Neka vrsta stimulusa autonomnog nervnog sistema prizvodi određene reakcije koje su veoma slične stanju straha. Nurotransmiterska teorija Najprihvaćenija je teorija da je anksioznost poremećaj nastao kao posljedica disbalansa noradrenegičkog, serotoninergičkog i GABA neurotransmiterskog sistema, slično kao kod depresivnih poremećaja.

SIMPTOMI - paroksizmalni napadi straha (vezani za kontekst) ili kontinuirano osjećanje straha. - strah, teškoća održavanja koncentracije, agitacija, teškoće uspavljvanja. - periferne somatske tegobe: palpitacija, tremor, mučnina, znojenje, često uriniranje,

uznemiren stomak, osjećaj gušenja, drhtanje glasa, crvenilo u licu. - kontinuirano osjećanje tenzije, pritisak u vratu i leđima, glavobolja, osjećanje knedle u grlu,

osjećanje umora.

GLAVNI OBLICI ANKSIOZNOG POREMEĆAJA

1. PANIČNI POREMEĆAJ ( SA I BEZ AGORAFOBIJE) • Kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili nelagode tokom kojeg se javlja serija pomenutih

simptoma koji se brzo razvijaju i dostižu vrhunac za deset minuta. • Mogu se javljati sa agorafobijom ili bez nje. • Pod agorafobijom podrazumijevamo specifičnu vrstu straha, najčešće sekundarno

razvijenu, kod osoba sa paničnim poremećajem. Osoba koja pati od ovog poremećaja ima strah od napada straha i osjeća se najsigurnije u svom okruženju.

Agorafobični napadi se najčešće javljaju van doma - dok osoba čeka u redu, u gužvi, na mostu, u autobusu, vozu ili automobilu.

2. SOCIJALNE FOBIJE

3

• Intenzivno osjećanje straha udruženo sa izbjegavajućim ponašanjem u socijalnim situacijama.

Javlja se najčešće prilikom pauza na poslu, za vrijeme kafe ili obroka, u susretu sa strancima ili autoritetima, za vrijeme javnih nastupa, radeći ili obavljajući neke aktivnosti u prisutnosti drugih, prilikom korišćenja telefona.

3. SPECIFIČNE FOBIJE - Tipični uzroci su visoka mjesta, mrak, zatvorena mesta, zmije i insekti. - Uloga farmakoterapije najčešće nije od koristi.

4. GENERALIZOVANI ANKSIOZNI PORMEĆAJ Prevalenca je od 2-4 %, ali samo 20 do 30 % pacijenata prima tretman zbog ovog stanja koje je najučestalije od svih anksioznih poremećaja. - simptomi su najčešće nesvesni duboki strahovi od budućnosti koji traju nekoliko meseci

kontinuirano. - često se pacijenti žale na unutrašnju napetost i motorni nemir. - osoba razvija anksioznost u svim stresnim situacijama posebno socijalnim ili poremećaja

zdravlja. - često je udružen sa sekundarnim depresijama, fobijama ili hipohondrijom.

5. POSTTRAUMATSKI STRESNI PORMEĆAJ • Javlja se kod osoba koje su bile izložene traumatskom događaju, što podrazumijeva direktnu

opasnost po život, potencijalnu smrtnu opasnost, ranjavanje, ugroženost osobnog ili tuđeg integriteta, a kao odgovor na to se javlja intenzivan strah i osećaj bespomoćnosti ili užasnutosti.

Za ovaj poremećaj je karakteristično proživljavanje situacije u na razne načine - u snovima, na mjestima koja podsjećaju na mjesto traume ili u prisustvu osoba koje mogu asocirati na dogadjaj ( unifroma) i dr.

6. OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEĆAJ • Poremećaj kod koga se u sadržaju mišljenja javljaju ponavljajuće neugodne ili neprikladne

misli ili ideje (opsesije), koje osoba prepoznaje kao svoje i koje želi da zanemari otkloni ili neutralizuje drugim mislima.

• Slično mislima javljaju se i ponavljajuće radnje ili psihičke aktivnosti (kompulzije) koje se osoba osjeća prisiljenom raditi kao odgovor na opsesiju ili nastojeći rigidno zadovoljiti pravila, a sa ciljem smanjenja psihičke napetosti .

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

• Mnogi tjelesni poremećaji mogu simulirati stanja straha i obrnuto - npr. anemija, srčani poremećaji, hronična plućna oboljenja, astma, hipertireoidizam i druge

endokrine bolesti, infekcije itd. • Određene vrste terapije mogu izazvati specifična stanja straha (droge, simpatikomimetici,

trovanja), generalizovani anksiozni poremećaj ili panični atak (kofein, alkohol, ili apstinencijalna kriza kod naglog prekida uzimanja sedativa).

• Razlika izmedju anksioznosti i depresije nije uvek jednostavna. - Često se kod jednog pacijenta sreću obe vrste poremećaja. Poremećaj često perzistira

između tih stanja sa variranjem od anksioznosti do depresije i od agitacije do pasivnosti.

LIJEČENJE Opšti principi:

4

• U terapiji anksioznih poremećaja upotreba lijekova ne daje uvijek dobre rezultate, pa je potrebno razviti terapijsku shemu u odnosu na svaki poremećaj ponaosob. Vješt izbor lijekova umnogome može da pomogne kod velikog broja pacijenata.

• Najbolji pristup je kombinovani psihofarmakološki i psihoterapijski tretman. • Kognitivna, bihevioralna i dinamska psihoterapija je korisna specijalno u slučajevima

dugotrajnih anksioznih stanja. Ciljevi terapije: - Odrediti prirodu poremećaja - Odrediti sve faktore koji doprinose nastanku poremećaja i procijeniti potrebu za medikacijom. - Pokušati izbjeći kontinuiranu anksiolitičku terapiju. - Razmotriti mogućnost zamjene benzodiazepinske terapije za drugu ili mogućnost

psihoterapije.

GENERALIZOVANI ANKSIOZNI POREMEĆAJ

• Farmakoterapija je indikovana samo u slučaju da podržava psihosocijalnu intervenciju i pokušaj eliminacije predisponirajućih faktora.

• Koristiti benzodiazepinske preparate dugog ili srdenjeg poluživota posebno u hroničnim

slučajevima - Diazepam(bensedim, diazepam, valijum,apaurin) 2x2-10mg, hlorazepat kalijum (Tranex,10-

30mg/dan podjeljeno u dvije do tri doze) - lorazepam je srednjeg poluživota i minimalno se metaboliše u jetri, pa je indikovani kod

starijih pacijenata.(Lorazepam,Loram 0,5-1,25mg ujutro i u podne, 1-2,5mg uvece ) - Najučestaliji neželjeni efekti su sedacija, pogoršanje psihomotornih funkcija, prolazni

pormećaji pamćenja. - Benzodiazepine treba koristiti u niskom dozama, ne duže od 2-6 nedelja. Doze prije

prekidanja lagano snižavati zbog pojave apstinencijalne krize ili konvulzivnih napada kod naglog prekida .Oprez kod starijih pacijenata , doze smanjiti za ½.

• Antidepresivi (amitriptilin, doksepin, mianserin, SSRI - inhibitori ponovnog preuzimanja

serotonina) • ) u niskim dozama daju bolje rezultate nego benzodiazepini, posebno u produženoj terapiji

hroničnih slučajeva. • Antagonisti beta receptora smanjuju simptome izazvane stimulacijom simpatikusa u vezi sa

strahom. (propranolol, metoprolol) • Antihistaminici, karbamazepin, alpha-2-agonisti, niske doze neuroleptika mogu biti od koristi.

PANIČNI POREMEĆAJ ( SA I BEZ AGORAFOBIJE)

• Akutna faza i početak long term terapije: - upotrebiti benzodiazepine srednjeg poluživota tipa alprazolama u pojedinačnim dozama ili

kraćim vremenskim periodima do visine doze od maksimalnih 4mg na dan ambulantno, svakako uz obazriv početak davanja i povećavanje doze na sat vremena do postizanja potpunog smirivanja.

5

• Produžena terapija se vrši antidepresivaima: imipramin, klomipramin i SSRI su lijekovi

izbora. - doze je potrebno lagano uvoditi do nivoa podnošljivosti. - procjenu efikasnosti obavljamo poslije tri nedelje kad antidepresivi postižu pravi efekat. • Buspiron nije efektivan u terapiji ovog poremećaja

SOCIJALNA FOBIJA

• antagonisti beta receptora veoma efektivno utiču na simptome simpatičkog nervnog sistema. • benzodiazepini su indikovani u sitacijama smirivanja ozbiljnijih simptoma. • MAO inhibitori i SSRI mogu biti efektni u produženoj terapiji stanja straha.

OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEĆAJ

• klomipramine i SSRi su se pokazali efektni u ovom poremećaju - doziranje je isto kao u terapiji depresija - rezultate treba očekivati nedeljama ili mjesecima po početku terapije.

LITERATURA 1. Američka psihijatrijska udruga: Dijagnostički kriteriji iz DSM-IV, Međunarodna verzija s MKB-

10 šiframa, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1999. 2. Evidence based medicine guidelines: Anxiety disorder, Helsinki, Finland Medical Society

Duodecim Publications Ltd., 23.04.2002. p.1-3. 3. Evidence based medicine guidelines: Drug treatement of anxiety and related disorders,

Helsinki, Finland Medical Society Duodecim Publications Ltd, 24.03.2002. p.1-3 [17 references]

4. First,M.B., Frances,A., Pincus,H.A. DSM-IV Priručnik za diferencijalnu dijagnotiku, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1997.

5. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Synopsis of psychiatry, sixth edition, Williams & Wilkins, Maryland,1991.

6. Škrbić R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002.