Ankie Ta,kn

7/23/2019 Ankie Ta,kn

http://slidepdf.com/reader/full/ankie-takn 1/29

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Szanowna Pani, Szanowny Panie,

Rząd Rzeczypospolitej Polskiej, kierując się troską o bezpieczeństwo narodowe i mając

na uwadze powinność jego ochrony, przedstawia tę ankietę w przekonaniu, i zostanie ona

wype!niona zgodnie z Pani "Pana# najlepszą wiedzą i wolą$ %ziękując za wsp&!pracę,

podkreślamy, e celem tej ankiety jest wy!ącznie ochrona bezpieczeństwa narodowego przed

zagroeniami ze strony obcych s!ub specjalnych oraz ugrupowań terrorystycznych lub grup przestępczych$ Prosimy uwanie przeczytać poniszą instrukcję, a w razie wątpliwości

zwr&cić się do pe!nomocnika ochrony w Pani "Pana# jednostce organizacyjnej albo do 'gencji

(ezpieczeństwa )ewnętrznego bąd* +!uby ontrwywiadu )ojskowego o pomoc

w wype!nieniu ankiety$

'nkieta bezpieczeństwa osobowego, po wype!nieniu, stanowi tajemnicę prawnie

chronioną i podlega ochronie przewidzianej dla in-ormacji niejawnych o klauzuli tajności

.pou-ne/ w przypadku poszerzonego postępowania sprawdzającego lub .zastrzeone/

w przypadku zwyk!ego postępowania sprawdzającego$ 0ednocześnie in-ormujemy Państwa,

e in-ormacje zawarte w niniejszej ankiecie są chronione ustawą z dnia 12 sierpnia 3224 r$ o

ochronie danych osobowych "%z$ 5$ z 1661 r$ 7r 363, poz$ 218, z p&*n$ zm$# i mogą być

wykorzystane jedynie do cel&w postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania

sprawdzającego, prowadzonego na podstawie przepis&w ustawy z dnia 9 sierpnia 1636 r$ o

ochronie in-ormacji niejawnych "%z$ 5$ z 1636 r$ 7r 3:1, poz$ 311:#$ 'kta zakończonego postępowania sprawdzającego lub kontrolnego postępowania sprawdzającego mogą zostać

udostępnione wy!ącznie na ądanie sądu lub prokuratora w celu ścigania karnego lub

podmiotom uprawnionym do prowadzenia postępowań sprawdzających, a take w!aściwemu

organowi w celu rozpatrzenia odwo!ania lub dokonania sprawdzenia prawid!owości

przeprowadzenia postępowania sprawdzającego oraz sądowi administracyjnemu w związku z

rozpatrywaniem skargi$

strona 1/29




Instrukcja

3$ Przed wype!nieniem ankiety proszę się z nią dok!adnie zapoznać$

1$ Proszę wype!niać ankietę osobiście$ ;udzoziemcy niew!adający językiem polskim sk!adają

osobiście wype!nione ankiety w językach ojczystych, do!ączając do nich t!umaczenie

ich treści, wykonane przez t!umacza przysięg!ego$

<$ 0eśli ankieta zawiera zbyt ma!o miejsca na wpisanie danych, proszę je podać na osobnym

arkuszu -ormatu '=, kt&ry naley do!ączyć do ankiety$

=$ ) przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zasadnicze proszę wype!nić

wszystkie pozosta!e rubryki odnoszące się do tego pytania$

9$ ) przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zasadnicze proszę nie wype!niać

pozosta!ych rubryk odnoszących się do tego pytania$

8$ ) razie braku wiedzy umoliwiającej podanie danych proszę wpisać s-ormu!owanie>

.nie wiem/ i podać przyczynę$

4$ ?n-ormacje o partnerce "partnerze#, o kt&rej "kt&rym# mowa w części ?? (, naley podać

tylko i wy!ącznie wtedy, gdy związek z partnerką "partnerem# ma charakter -aktycznego i

trwa!ego poycia$

:$ ?n-ormacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o kt&rych mowa

w części @?, naley podać take, gdy dotyczą lokat oraz rachunk&w w sp&!dzielczych

kasach oszczędnościowoAkredytowych oraz w bankach zagranicznych$

2$ 0eeli dane w kolejnych punktach ankiety są identyczne z danymi podanymi w poprzednich

punktach, mona w kolejnych punktach wpisywać s-ormu!owanie> .jak w pkt $$$/$

36$ 0eeli kt&ryś z cz!onk&w rodziny zmar!, proszę ograniczać wype!nianie takiego -ragmentu

ankiety wy!ącznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia

oraz s-ormu!owania> .nie yje/$

33$ Bsoby objęte zwyk!ym postępowaniem sprawdzającym nie wype!niają części @, @? i @??

ankiety$

31$ Bsoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym, z wyjątkiem os&b

ubiegających się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa upowaniającego do dostępu do

in-ormacji niejawnych oznaczonych klauzulą .ściśle tajne/ lub stanowiącą jej odpowiednik

klauzulą tajności organizacji międzynarodowej, nie wype!niają części @?? ankiety$

3<$ Pkt 3 w części ?@ ankiety wype!niają osoby urodzone przed dniem 3 sierpnia 3241 r$

3=$ Przy kolejnym postępowaniu sprawdzającym część ??? naley wype!nić wy!ącznie z

odniesieniem się do okresu, począwszy od daty wype!nienia poprzedniej ankiety do dnia

wype!nienia następnej ankiety$ 0eeli dane odnoszące się do wyej wymienionych punkt&w

nie uleg!y zmianie, naley przy nich pisać s-ormu!owanie> .bez zmian/$

39$ Bsoby objęte poszerzonym postępowaniem sprawdzającym mogą w!oyć ankietę do

koperty i zakleić$

strona 2/29




CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE

KOLOROWE ZDJĘCIEOSOBY SPRAWDZANEJ

(WYS. 5 CM × SZER. 4 CM)

1.NAZWISKO

2. PIERWSZEIMIĘ

3. DRUGIEIMIĘ

4. NAZWISKORODOWE

5. INNE POPRZEDNIENAZWISKA

6. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)

". MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)

'. POSIADANE OBYWAELSWA (ODKIEDY)

. WCZE#NIEJ POSIADANE OBYWAELSWA (OD KIEDY * DOKIEDY)

1+. NRPESEL

11.NIP

12.1. NR DOWODUOSOBISEGO

12.2. DAA WA,NO#CI DOWODUOSOBISEGO

12.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA DOW-DOSOBISY

13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPOR

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0

13.1. * 13.4.)

AK NIE13.1. NRPASZPORU

13.2. DAA WA,NO#CIPASZPORU

13.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDAPASZPOR

13.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPOR% NI, WSKAZANY W PK 13.1. * 13.3.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 <8;: <</

7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 13.1. * 13.4.)

AK NIE14. CZY JES LUB BYA PANI (BY PAN) OBJĘA (OBJĘY) POWSZECHNYM OBOWIZKIEM OBRONY

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0.14.1. * 14.3.)

strona !/29




AK NIE14.1. SOPIE& WOJSKOWY

14.2. NR WOJSKOWEGO DOKUMENU O,SAMO#CI

14.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA WOJSKOWEGO DOKUMENU O,SAMO#CI

15. NR ELEONUKONAKOWEGO

16. ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

1". ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

1'. CZY JES PANI (PAN) ZARUDNIONA (ZARUDNIONY) LUB PROWADZI DZIAALNO#$ GOSPODARCZ(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 01'.1. * 1'.4.)

AK NIE1'.1. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA LUB PROWADZONEJIRMY

1'.2. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA LUB PROWADZONEJ IRMY (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

1'.3. ZAJMOWANESANOWISKO

1'.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZARUDNIENIA% NI, WSKAZANE W PK 1'.1. *1'.3.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 1'.1 * 1'.3.)

AK NIE

CZĘŚĆ II: DANE OSOBOWE CZ"ONK#W $ODZIN%

A& WSP#"'A"(ONEK OSOB% SP$AWDZANE)

1. CZY POZOSAJE PANI (PAN) W ZWIZKU MA,E&SKIM

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 25.4.)

AK NIE2. OD KIEDY (DD!MM!RRRR)

3. MIEJSCE ZAWARCIA MA,E&SWA (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)

4. NAZWISKOWSP-MA,ONKA

5. PIERWSZE IMIĘWSP-MA,ONKA

6. DRUGIE IMIĘWSP-MA,ONKA

". NAZWISKO RODOWEWSP-MA,ONKA '. INNE POPRZEDNIE NAZWISKAWSP-MA,ONKA

. IMIĘ OJCAWSP-MA,ONKA

1+. NAZWISKO OJCAWSP-MA,ONKA

strona */29




11. NAZWISKO RODOWE OJCAWSP-MA,ONKA

12. IMIĘ MAKIWSP-MA,ONKA

13. NAZWISKO MAKIWSP-MA,ONKA

14. NAZWISKO RODOWE MAKIWSP-MA,ONKA

15. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)WSP-MA,ONKA

16. MIEJSCE URODZENIAWSP-MA,ONKA

(MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

1". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ WSP-MA,ONKA (ODKIEDY)

1'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ WSP-MA,ONKA (OD KIEDY * DOKIEDY)

1. NR PESELWSP-MA,ONKA

2+. NIPWSP-MA,ONKA

21.1. NR DOWODU OSOBISEGOWSP-MA,ONKA

21.2. DAA WA,NO#CI DOWODU OSOBISEGOWSP-MA,ONKA

21.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA DOW-D OSOBISYWSP-MA,ONKA

22.1. NR PASZPORUWSP-MA,ONKA

22.2. DAA WA,NO#CI PASZPORUWSP-MA,ONKA

22.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA PASZPORWSP-MA,ONKA

22.4. CZY PANI (PANA) WSP-MA,ONEK POSIADA INNY PASZPOR NI, WSKAZANY W PK 22.1. *22.3.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 22.1. * 22.3.)

AK NIE23. ADRES ZAMELDOWANIA WSP-MA,ONKA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

24. ADRES ZAMIESZKANIA WSP-MA,ONKA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

25. CZY PANI (PANA) WSP-MA,ONEK JES ZARUDNIONY LUB PROWADZI DZIAALNO#$ GOSPODARCZ (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 025.1. * 25.4.)

AK NIE25.1. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAWSP-MA,ONKA

25.2. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA WSP-MA,ONKA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

strona +/29




25.3. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZWSP-MA,ONKA

25.4. CZY PANI (PANA) WSP-MA,ONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZARUDNIENIA NI, WSKAZANE W PK 25.1.* 25.3.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 25.1. * 25.3.)

AK NIEB& PA$TNE$ (%CIOW% ,PA$TNE$KA (%CIOWA- OSOB% SP$AWDZANE) NALE,Y WPISA$ DANE OSOBY% K-RA POZOSAJE W AKYCZNYM I RWAYM * NIEBĘDCYM MA,E&SWEM * ZWIZKU Z OSOBSPRAWDZAN

1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARNERA ,YCIOWEGO (PARNERKĘ ,YCIOW)% Z K-RYM (K-R) NIE POZOSAJE PANI(PAN)

W ZWIZKU MA,E&SKIM(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 2. * 22.4.)

AK NIE2. OD KIEDY(ROK)

3. CZY PANI (PANA) PARNER (PARNERKA) POZOSAJE W ZWIZKU MA,E&SKIM Z INNOSOB

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)

AK NIE4. NAZWISKO PARNERA(PARNERKI)

5. PIERWSZE IMIĘ PARNERA(PARNERKI) 6. DRUGIE IMIĘ PARNERA (PARNERKI)

". NAZWISKO RODOWE PARNERA (PARNERKI)

'. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA PARNERA(PARNERKI)

. IMIĘ OJCA PARNERA (PARNERKI) 1+. NAZWISKO OJCA PARNERA

(PARNERKI)

11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARNERA(PARNERKI)

12. IMIĘ MAKI PARNERA(PARNERKI)

13. NAZWISKO MAKI PARNERA(PARNERKI)

14. NAZWISKO RODOWE MAKI PARNERA(PARNERKI)

15. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)

PARNERA (PARNERKI)

16. MIEJSCE URODZENIA PARNERA(PARNERKI) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

1". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ PARNERA (PARNERKĘ) (ODKIEDY)

1'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ PARNERA (PARNERKĘ) (OD KIEDY * DOKIEDY)

1. NR PESEL PARNERA(PARNERKI)

2+. NIP PARNERA (PARNERKI)

21.1. NR DOWODU OSOBISEGO PARNERA 21.2. DAA WA,NO#CI DOWODU

strona ./29




(PARNERKI) OSOBISEGOPARNERA (PARNERKI)

21.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA DOW-D OSOBISY PARNERA(PARNERKI)

22.1. NR PASZPORU PARNERA

(PARNERKI)

22.2. DAA WA,NO#CI PASZPORU PARNERA

(PARNERKI) 22.3. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA PASZPOR PARNERA(PARNEKI)

22.4. CZY PANI (PANA) PARNER (PARNERKA) POSIADA INNY PASZPOR% NI, WSKAZANY W PK 22.1. *22.3.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 22.1 * 22.3.)

AK NIE23. ADRES ZAMELDOWANIA PARNERA (PARNERKI) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

24. ADRES ZAMIESZKANIA PARNERA (PARNERKI) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

25.1. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA PARNERA(PARNERKI)

25.2. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA PARNERA (PARNERKI) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

25.3. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARNERA(PARNERKĘ)

25.4. CZY PANI (PANA) PARNER (PARNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZARUDNIENIA% NI, WSKAZANE W PK 25.1. *25.3.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 25.1 * 25.3.)

AK NIE

C& O)CIEC OSOB% SP$AWDZANE)1. NAZWISKOOJCA

2. PIERWSZE IMIĘOJCA

3. DRUGIE IMIĘ OJCA

4. NAZWISKO RODOWEOJCA

5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)OJCA

6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)

". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ OJCA (ODKIEDY)

'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ OJCA (OD KIEDY * DOKIEDY)

strona /29




. NR PESELOJCA

1+. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA

OJCA 12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA OJCA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZOJCA

D& 'ATKA OSOB% SP$AWDZANE)

1. NAZWISKO MAKI 2. PIERWSZE IMIĘ MAKI

3. DRUGIE IMIĘMAKI

4. NAZWISKO RODOWEMAKI

5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)MAKI

6. MIEJSCE URODZENIA MAKI (MIEJSCOWO#$%PA&SWO)

". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ MAKĘ (ODKIEDY)

'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ MAKĘ (OD KIEDY * DOKIEDY)

. NR PESELMAKI

1+. ADRES ZAMIESZKANIA MAKI (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAMAKI

12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA MAKI (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZMAKĘ

E& $ODZEŃSTWO OSOB% SP$AWDZANE)

E& 1&

1. CZY POSIADA PANI (PAN) RODZE&SWO MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 15.)

AK NIE2. NAZWISKO SIOSRY (BRAA) (8;:/9;/:?:;)

3. PIERWSZE IMIĘ SIOSRY(BRAA)

strona 0/29




4. DRUGIE IMIĘ SIOSRY(BRAA)

5. NAZWISKO RODOWE SIOSRY(BRAA)

6. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) SIOSRY(BRAA)

". MIEJSCE URODZENIA SIOSRY(BRAA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

'. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (ODKIEDY)

. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (OD KIEDY * DOKIEDY)

1+. NR PESEL SIOSRY(BRAA)

11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

12. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY(BRAA)

13. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

14. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSRĘ(BRAA)

15. CZY POSIADA PANIPAN INNE RODZE&SWO MAJCE UKO&CZONE 15 LA

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0E.2.)

AK NIE

E& $ODZEŃSTWO OSOB% SP$AWDZANE)

E& 2&

1. NAZWISKO SIOSRY (BRAA) (8;:/9;/:?:;)

2. PIERWSZE IMIĘ SIOSRY(BRAA)

3. DRUGIE IMIĘ SIOSRY(BRAA)

4. NAZWISKO RODOWE SIOSRY(BRAA)

5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) SIOSRY(BRAA)

6. MIEJSCE URODZENIA SIOSRY(BRAA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (ODKIEDY)

'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ SIOSRĘ (BRAA) (OD KIEDY * DOKIEDY)

. NR PESEL SIOSRY (BRAA)

1+. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY

strona 9/29




(BRAA)

12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA SIOSRY (BRAA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSRĘ(BRAA)

14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZE&SWO MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;<0</;:; =AK>

0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 E.2.)

AK NIE

& DZIECI OSOB% SP$AWDZANE)

& 1&

1. CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 15.)

AK NIE2. NAZWISKO C-RKI (SYNA) (8;:/9;/:?:;)

3. PIERWSZE IMIĘ C-RKI(SYNA)

4. DRUGIE IMIĘ C-RKI (SYNA)

5. NAZWISKO RODOWE C-RKI(SYNA)

6. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) C-RKI(SYNA)

". MIEJSCE URODZENIA C-RKI(SYNA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

'. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (ODKIEDY)

. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (OD KIEDY * DOKIEDY)

1+. NR PESEL C-RKI (SYNA)

11. ADRES ZAMIESZKANIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

12. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI

(SYNA) 13. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

14. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ C-RKĘ(SYNA)

15. CZY POSIADA PANIPAN INNE DZIECI MAJCE UKO&CZONE 15 LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@/0:8; 0 .2.)

AK NIE

& DZIECI OSOB% SP$AWDZANE)

& 2&

1. NAZWISKO C-RKI (SYNA) (8;:/9;/: 2. PIERWSZE IMIĘ C-RKI

strona 1/29




?:;) (SYNA)

3. DRUGIE IMIĘ C-RKI (SYNA)

4. NAZWISKO RODOWE C-RKI(SYNA)

5. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR) C-RKI(SYNA)

6. MIEJSCE URODZENIA C-RKI(SYNA) (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

". OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (ODKIEDY)

'. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ C-RKĘ (SYNA) (OD KIEDY * DOKIEDY)

. NR PESEL C-RKI(SYNA)

1+. ADRES ZAMIESZKANIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

11. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI(SYNA)

12. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA C-RKI (SYNA) (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

13. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ C-RKĘ(SYNA)

14. CZY POSIADA PANIPAN INNE DZIECI MAJCE UKO&CZONE 15 LA

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;<0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 .2.)

AK NIE

G& WSP#"'IESZKAŃC% OSOB% SP$AWDZANE)

G& 1&

1. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJCYMI UKO&CZONE 15 LA% INNYMI NI, WSKAZANE W PK A. * . EJCZĘ#CI

ANKIEY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 2. * 2+.)

AK NIE2. OKRE#LENIE POKREWIE&SWA LUB POWINOWACWA WSP-MIESZKA&CA Z OSOBSPRAWDZAN

3. NAZWISKOWSP-MIESZKA&CA

4. PIERWSZE IMIĘWSP-MIESZKA&CA

5. DRUGIE IMIĘWSP-MIESZKA&CA

6. NAZWISKO RODOWEWSP-MIESZKA&CA

". IMIĘ OJCAWSP-MIESZKA&CA

'. NAZWISKO OJCAWSP-MIESZKA&CA

. NAZWISKO RODOWE OJCA WSP-MIESZKA&CA 1+. IMIĘ MAKI

strona 11/29




WSP-MIESZKA&CA

11. NAZWISKO MAKIWSP-MIESZKA&CA

12. NAZWISKO RODOWE MAKIWSP-MIESZKA&CA

13. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)WSP-MIESZKA&CA

14. MIEJSCE URODZENIAWSP-MIESZKA&CA

(MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

15. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (ODKIEDY)

16. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (OD KIEDY * DOKIEDY)

1". NR PESELWSP-MIESZKA&CA

1'. NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAWSP-MIESZKA&CA

1. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA WSP-MIESZKA&CA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

2+. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZWSP-MIESZKA&CA

21. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJCYMI UKO&CZONE 15 LA% INNYMI NI, WSKAZANE W PK A. * G.1. EJ CZĘ#CIANKIEY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@

/0:8; 0 G.2.)

AK NIE

G& WSP#"'IESZKAŃC% OSOB% SP$AWDZANE)

G&2&

1. OKRE#LENIE POKREWIE&SWA WSP-MIESZKA&CA Z OSOBSPRAWDZAN

2. NAZWISKO

WSP-MIESZKA&CA

3. PIERWSZE IMIĘ

WSP-MIESZKA&CA

4. DRUGIE IMIĘWSP-MIESZKA&CA

5. NAZWISKO RODOWEWSP-MIESZKA&CA

6. IMIĘ OJCAWSP-MIESZKA&CA

". NAZWISKO OJCAWSP-MIESZKA&CA

'. NAZWISKO RODOWE OJCAWSP-MIESZKA&CA

. IMIĘ MAKIWSP-MIESZKA&CA

1+. NAZWISKO MAKI

WSP-MIESZKA&CA

11. NAZWISKO RODOWE MAKI

WSP-MIESZKA&CA 12. DAA URODZENIA (DD!MM!RRRR)WSP-MIESZKA&CA

13. MIEJSCE URODZENIAWSP-MIESZKA&CA (MIEJSCOWO#$% PA&SWO)

strona 12/29




14. OBYWAELSWA POSIADANE PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (ODKIEDY)

15. OBYWAELSWA POSIADANE WCZE#NIEJ PRZEZ WSP-MIESZKA&CA (OD KIEDY * DOKIEDY)

16. NR PESELWSP-MIESZKA&CA

1". NAZWA MIEJSCA ZARUDNIENIAWSP-MIESZKA&CA

1'. ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA WSP-MIESZKA&CA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

1. SANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZWSP-MIESZKA&CA

2+. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJCYMI UKO&CZONE 15 LA% INNYMI NI, WSKAZANE W PK A. *G.2. EJ CZĘ#CI ANKIEY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:;=AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 G.2.)

AK NIE

CZĘŚĆ III: DANE DOT%CZ3CE 4ISTO$II (%CIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO

1. CZY BYA PANI ZARUDNIONA (BY PAN ZARUDNIONY) LUB PROWADZIA PANI (PROWADZI PAN)DZIAALNO#$ GOSPODARCZ

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;:@)

AK NIE 78;:8;7 0</:8;

/?8: ;8<9;<?0<9:

(< * <)

8/ ;:?9 78;:8; (Q)<?8;< </8:

?8</;?<

strona 1!/29




2. CZY POSIADAA PANI (POSIADA PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOSĘP DO INORMACJI NIEJAWNYCH (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)

AK NIE

<?@07<

;8<9;8;:/89F

(< * <)

8/ ;:?978;:8; (:8<?; ;<; <8;98:)%

/ : 0<?; P8;(0<?; P8) 7 0<?;P8; (P8) <?@0 <;8<9; 8;:/89F

8/ ; 8 <7:8770</T8;9:< <

<?@07 < ;8<9;

8;:/89F% 8/<87% / :8<7:8%

/8; <7:87

77 8<9;% < ;:; P8; (; P8) /

0:?<9; 7 P8; (P8)<:98;: <?@0

3.1.WYKSZACENIE

3.2. SOPIE& LUB YU NAUKOWY (SOPNIE LUB YUYNAUKOWE)

3.3. PROSZĘ PODA$ NAZWY SZK- I KURS-W ZAGRANICZNYCH% K-RE UKO&CZYA PANI (UKO&CZY PAN)BĘDC OSOB

DOROS (LUB GDY OSANI SZKOĘ UKO&CZYA PANI (UKO&CZY PAN) PRZED UPYWEM 1' ROKU,YCIA

* PROSZĘ PODA$ NAZWĘ OSANIEJ UKO&CZONEJ PRZEZ PANI (PANA) SZKOY) ORAZ NAZWY SZK- IKURS-W

ZAGRANICZNYCH% GDZIE UCZY SIĘ PANI (PAN) OBECNIE

87; (< *<)

8/ ; :? ?< 7?8: <7:8

strona 1*/29




4. CZY BYA PANI (BY PAN) W PRZESZO#CI * BĘDC OSOB DOROS * LUB JES PANI (PAN) OBECNIECZONKIEM PARII POLIYCZNYCH% SOWARZYSZE&% INNYCH ORGANIZACJI SPOECZNYCH ALBO WADZUNDACJI

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)

AK NIE

9<8<?/(< * <) 8/ ; :? <8;9; 0:8;<8 789

5. PROSZĘ PODA$ ADRESY% POD K-RYMI ZAMIESZKIWAA PANI (ZAMIESZKIWA PAN) PO UKO&CZENIU 1'ROKU ,YCIA PRZEZ OKRES DU,SZY NI, 3+ DNI

;:?8;(< * <)

:?

strona 1+/29




CZĘŚĆ I5: DANE DOT%CZ3CE BEZPIECZEŃSTWA

1. CZY W LAACH 144!1+ BYA PANI (BY PAN) PRACOWNIKIEM LUB AJNYM WSP-PRACOWNIKIEMORGAN-W BEZPIECZE&SWA PA&SWA W ROZUMIENIU USAWY Z DNIA 1' PADZIERNIKA 2++6 R. OUJAWNIANIU INORMACJI O DOKUMENACH ORGAN-W BEZPIECZE&SWA PA&SWA Z LA 144!1+ORAZ RE#CI YCH DOKUMEN-W (DZ. U. Z DNIA 3+ LISOPADA 2++6 R. NR 21'% POZ. 152% Z P-N.

ZM.),6DZIE7ENIE ODPOWIEDZI NA TO P%TANIE 8 P$ZEZ ANA7OGIĘ DO A$T& 9 C%T& 6STAW% 8 )ESTZ 'OC% P$AWA ZWO7NIONE Z ZACI3GNIĘT%C4 WCZEŚNIE) ZOBOWI3ZAŃ DO ZAC4OWANIATA)E'NIC%-


AK NIE2. CZY BYA PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPENIENIE PRZESĘPSWA LUB PRZESĘPSWA

SKARBOWEGO (Z WYJKIEM PRZYPADK-W% K-RE ULEGY ZAARCIU) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 2.1.

* 2.4.)

AK NIE2.1. NAZWA ORGANU% K-RY WYDA

ORZECZENIE 2.2. DAA ORZECZENIA (DD!MM!RRRR)

2.3. OKRE#LENIE PRZESEPSWA% ZAPOPENIENIE

K-REGO BAA PANI KARANA (BY PANKARANY)

2.4. CZY BYA PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPENIENIE INNEGO NI, PRZYPADEK WSKAZANY W PK 2. !

2.3.PRZESĘPSWA LUB PRZESĘPSWA SKARBOWEGO (Z WYJKIEM PRZYPADK-W% K-RE ULEGY ZAARCIU)

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 2.1 * 2.3.)

AK NIE

3. CZY AKUALNIE OCZ SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSĘPOWANIA O UKARANIE ZA POPENIENIEPRZESĘPSWA

LUB PRZESĘPSWA SKARBOWEGO (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;

0 3.1. * 3.4.)

AK NIE3.1. NAZWA ORGANU% K-RY PROWADZISPRAWĘ

3.2. NR SPRAWY 3.3. OKRE#LENIE% W ZWIZKU Z PODEJRZENIEM POPENIENIA JAKIEGO

PRZESEPSWA OCZY SIĘ WOBEC PANI (PANA)POSĘPOWANIE

3.4. CZY AKUALNIE OCZ SIĘ WOBEC PANI (PANA) INNE NI, WSKAZANE W PK 3. * 3.3.

POSĘPOWANIA O UKARANIE ZA POPENIENIE PRZESĘPSWA LUB PRZESĘPSWA SKARBOWEGO (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 3.1 * 3.3.)

AK NIE3.5. CZY AKUALNIE OCZ SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSĘPOWANIA DYSCYPLINARNE W ZWIZKU Z

NARUSZENIEM PRZEPIS-W O OCHRONIE INORMACJI NIEJAWNYCH (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLEWYBORU)

AK NIE4. CZY KIEDYKOLWIEK SWIERDZIA PANI (SWIERDZI PAN) AK ZAINERESOWANIA SWOJ OSOB ZE

SRONY ZAGRANICZNYCH SU,B SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSYUCJI APARAU #CIGANIAstrona 1./29




(POLICJA% SRA, GRANICZNA) BD GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZESĘPCZO#CI (POLSKICH LUBZAGRANICZNYCH) CZY WIADOMO PANI (PANU) CO# O ANALOGICZNYCH ZAINERESOWANIACH SWOIMWSP-MA,ONKIEM LUB PARNEREM (PARNERK)% INNYMI OSOBAMI POZOSAJCYMI WE WSP-LNYMGOSPODARSWIE DOMOWYM% BD INNYMI CZONKAMI RODZINY JE#LI AK% PROSZĘ ZAKRE#LI$WA#CIWE POLE. PROSZĘ NIE PODAWA$ ,ADNYCH SZCZEG--W. ZOSAN ONE Z PANI (PANEM)OM-WIONE PRZEZ PRZEDSAWICIELA ABW LUB SKW% PROWADZCEGO POSĘPOWANIE SPRAWDZAJCE.


AK NIE5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYU ZA GRANIC BYA PANI WYPYYWANA (BY PAN WYPYYWANY)

LUB W INNY SPOS-B INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE WADZE (IMIGRACYJNE% SKARBOWE%INNE) NA EMAY ZWIZANE Z ZAGADNIENIAMI BEZPIECZE&SWA LUB OBRONNO#CI PA&SWA CZYWIADOMO PANI (PANU) CO# O ANALOGICZNYCH ZAINERESOWANIACH WOBEC SWOJEGOWSP-MA,ONKA% PARNERA (PARNERKI) LUB INNYCH OS-B POZOSAJCYCH WE WSP-LNYMGOSPODARSWIE DOMOWYM% BD INNYCH CZONK-W RODZINY JE#LI AK% PROSZĘ ZAKRE#LI$WA#CIWE POLE. PROSZĘ NIE PODAWA$ ,ADNYCH DALSZYCH SZCZEG--W. ZOSAN ONE Z PANI(PANEM) OM-WIONE PRZEZ PRZEDSAWICIELA ABW LUB SKW% PROWADZCEGO POSĘPOWANIESPRAWDZAJCE


AK NIE6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSP-MA,ONEK ALBO PARNER (PARNERKA) PRZEBYWALI#CIE ZA GRANIC

DU,EJ NI, 3+ DNI PO UKO&CZENIU 1' LA (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)

AK NIE

;;@ ; 8/;?< 0<7

(< * <);:?9: (% ;:?9</<)

; :? 0<70</ 0<7

". CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSP-MA,ONEK ALBO PARNER (PARNERKA) URZYMUJECIE LUB

URZYMYWALI#CIEW OKRESIE OSANICH 2+ LA KONAKY PRYWANE LUB SU,BOWE Z OBYWAELAMI INNYCH PA&SW

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; :@)

AK NIE

;;@ ;8/;?<

;;@ ; 8/;?<</: ;88:<0V?/%

7/8< <8

0<9F<:8;</: ;88:<0V?/%

7/8<<8

7/8;

<87(< * <)

0</ ; 9F:<87

strona 1/29




CZĘŚĆ 5: DANE DOT%CZ3CE STAN6 ZD$OWIA

1. CZY KIEDYKOLWIEK BYA PANI PODDANA (BY PAN PODDANY) BADANIU% PO K-RYM OKRE#LONO PANI(PANU) KAEGORIĘ ZDROWIA (NP. W WOJSKU% W MSW;A% ABW% AW% CBA% SKW% SWW) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0

1.1. * 1.2.)

AK NIE1.1. CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PK. 1 UZNANO PANI ZA ZDOLN (PANA ZA ZDOLNEGO)

DO SU,BY (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)

AK NIE1.2. KAEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PK1. ! 1.1.

2. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA CHOROBY

PSYCHICZNE (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;

0 2.1. * 2.6.)

AK NIE

strona 10/29




2.1. NAZWACHOROBY

2.2. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)

2.3. CZY W ZWIZKU Z CHOROB WSKAZAN W PK 2. ! 2.2. LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYA SIĘ PANI

(LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 2.4.

* 2.6.)

AK NIE2.4. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU CHOROB WSKAZAN W PK 2. * 2.2. (LUB DANE LEKARZA% K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU Z CHOROB WSKAZAN W PK2. * 2.2.)

2.5. W JAKIM OKRESIE (OD * DO) BYA PANI LECZONA (BY PAN) LECZONY W PLAC-WCE WSKAZANEJ WPK 2.4.

(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PK 2.4.)

2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA CHOROBY

PSYCHICZNE INNE NI, WSKAZANE W PK 2. * 2.5. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 2.1. * 2.5.)

AK NIE3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA INNE NI, CHOROBY

PSYCHICZNE DOLEGLIWO#CI LUB CHOROBY% POWODUJCE ISONE ZAK-CENIA CZYNNO#CIPSYCHICZNYCH

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 3.1. * 3.6.)

AK NIE3.1. NAZWA DOLEGLIWO#CI(CHOROBY)

3.2. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)

3.3. CZY W ZWIZKU Z DOLEGLIWO#CI (CHOROB) WSKAZAN W PK 3. * 3.2.% LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBOLECZYA SIĘ

PANI (LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ (PROSZĘZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 3.4. * 3.5.)

AK NIE3.4. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU DOLEGLIWO#CI (CHOROB) WSKAZAN WPK 3. * 3.2.

(LUB DANE LEKARZA% K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU Z CHOROB WSKAZAN W PK 3. *3.2.)

3.5. W JAKIM OKRESIE (OD * DO) BYA PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLAC-WCE WSKAZANEJ WPK. 3.4. (LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PK 3.4.)

3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAA PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZO#CI NA INNE NI, CHOROBY

PSYCHICZNEDOLEGLIWO#CI LUB CHOROBY% POWODUJCE ISONE ZAK-CENIA CZYNNO#CI PSYCHICZNYCH%

NIEWSKAZANEWCZE#NIEJ W PK 3. * 3.5. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;

<0</;:; =AK>0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 3.1. * 3.5.)

AK NIE

4. CZY ZA,YWA PANI (PAN) LUB ZA,YWAA PANI (ZA,YWA PAN) W PRZESZO#CI #RODEK ODURZAJCY LUBSUBSANCJĘ

PSYCHOROPOW(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 4.1. *

4.".)

strona 19/29




AK NIE4.1. NAZWA #RODKAODURZAJCEGO

LUB SUBSANCJIPSYCHOROPOWEJ

4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE4.3. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)

4.4. CZY W ZWIZKU Z ZA,YWANIEM #RODKA ODURZAJCEGO LUB SUBSANCJI PSYCHOROPOWEJ LECZY SIĘ PANI

(PAN)ALBO LECZYA SIĘ PANI (LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 4.5. *4.".)

AK NIE4.5. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU Z ZA,YWANIEM #RODKA ODURZAJCEGO LUBSYBSANCJI

PSYCHOROPOWEJ (LUB DANE LEKARZA% K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU Z ZA,YWANIEM#RODKA

ODURZAJCEGO LUB SUBSANCJI PSYCHOROPOWEJ

4.6. W JAKIM OKRESIE (OD * DO) BYA PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLAC-WCE WSKAZANEJ WPK 4.5.

(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PK 4.5.)

4.". CZY ZA,YWA PANI (PAN) LUB ZA,YWAA PANI (ZA,YWA PAN) W PRZESZO#CI #RODKAODURZAJCEGO LUB

SUBSANCJI PSYCHOROPOWEJ% NIEWSKAZANYCH WCZE#NIEJ W PK 4. * 4.6. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 4.1. * 4.6.)

AK NIE5. CZY SPO,YWA PANI (PAN) ALBO SPO,YWAA PANI (SPO,YWA PAN) PO UKO&CZENIU 1' LA ALKOHOL

W ILO#CIACH POWODUJCYCH URAĘ #WIADOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;

0 5.1. * 5.2.)

AK NIE5.1. JAKCZĘSO

5.2. W JAKICHOKOLICZNO#CIACH

6. CZY PO UKO&CZENIU 1' LA SPO,YWANIE ALKOHOLU BYO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEM-W

W PANI (PANA) PRACY LUB W ,YCIU PRYWANYM (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;

0 6.1. * 6.2.)

AK NIE6.1. PROSZĘ WSKAZA$% JAKIEPROBLEMY

6.2.KIEDY

". CZY W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYA SIĘ PANI (LECZY SIĘ PAN)

LUB BYAPANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 ".1. * ".3.)

AK NIE".1. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)

".2. NAZWA PLAC-WKI% GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU (LUB DANELEKARZA%

K-RY OPIEKOWA SIĘ PANI (PANEM) W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU)

".3. CZY W ZWIZKU ZE SPO,YWANIEM ALKOHOLU% POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PK ". ! ".2.% LECZY SIĘPANI (PAN)

ALBO LECZYA SIĘ PANI (LECZY SIĘ PAN) LUB BYA PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB ERAPIĘ

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 ".1. * ".2.)

AK NIEstrona 2/29




CZĘŚĆ 5I: DANE DOT%CZ3CE S%T6AC)I 'A)3TKOWOINANSOWE)

1. WYSOKO#$ WYPACANEGO PANI (PANU) MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACYWSKAZANYM W CZ. I PK 1'.1. * 1'.3.

1.1. WYSOKO#$ WYPACANEGO PANI (PANU) MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. IPK 1'.4.

2. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PK. 1 ; 1.1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI (np.

dochody otrzymywane bez świadczenia pracy, emerytury, renty, zasiłki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetki od lokat bankowych – jeżeli miesięczny zysk przekracza !! złotych "#$%&, zyski z obrotu akcjami na giełdzie, zyski z udziałów w 'unduszach powierniczych, dochody zwynajmu nieruchomości, wygrane w grach losowych – o wysokości ponad (!.!!! złotych "#$%&, honoraria za publikacje lub z działalności dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne)

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 02.1. * 2.2.)

AK NIE2.1. RODZAJ DOCHODU LUBZYSKU

2.2. WYSOKO#$ WYPACANYCH PANI (PANU) DOCHOD-W LUBZYSK-W

2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PK 1. * 2.2. UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB

ZYSKI(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK>

0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 2.1. * 2.2.)

AK NIE3. WYSOKO#$ ROCZNYCH WYPACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZE&% INNYCHDOCHOD-W LUB

ZYSK-W ZA ROK POPRZEDZAJCY WYPENIENIE NINIEJSZEJ ANKIEY

4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBECNIE LUB W PRZESZO#CI SANOWISKA BYA PANI (BY PAN)

ZOBOWIZANA (ZOBOWIZANY) SKADA$ O#WIADCZENIA O SANIE MAJKOWYM(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;0 4.1. * 4.2.)

AK NIE4.1. W JAKIM OKRESIE (OD *DO)

4.2. KOMU (PROSZĘ WSKAZA$ WA#CIWYORGAN)

5. CZY SWOJE GOSPODARSWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =NIE> 0<?@ /0:8;

0 5.1. * 5.6.)

AK NIE5.1. IMIĘ OSOBY PROWADZCEJ Z PANI(PANEM)

WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZCEJ Z PANI(PANEM)

WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZCEJ Z PANI

(PANEM)WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

5.4. NIP OSOBY PROWADZCEJ Z PANI

(PANEM)WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

5.5. WYSOKO#$ ROCZNYCH WYPACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PK 5.1. * 5.4. WYNAGRODZE&% INNYCHDOCHOD-W LUB

strona 21/29




ZYSK-W ZA ROK POPRZEDZAJCY WYPENIENIE NINIEJSZEJ ANKIEY

5.6. PROSZĘ PODA$ LICZBĘ OS-B POZOSAJCYCH NA PANI (PANA)URZYMANIU

6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE

NIERUCHOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:;=AK>

0<?@ /0:8; 0 6.1. * 6.11.)

AK NIE

6.1. IMIĘWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA NIERUCHOMO#CI

6.2. NAZWISKOWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA NIERUCHOMO#CI

6.3. NAZWANIERUCHOMO#CI

6.4. ADRESNIERUCHOMO#CI

6.5. NAZWA DOKUMENU POWIERDZAJCEGO NABYCIENIERUCHOMO#CI

6.6. WASNO#CINIERUCHOMO#CI

6.". R-DO SINANSOWANIA NABYCIANIERUCHOMO#CI

6.'. SPOS-B NABYCIANIERUCHOMO#CI

6.. DAA NABYCIANIERUCHOMO#CI

6.1+. CENA NABYCIANIERUCHOMO#CI

6.11. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PK 6.1. * 6.1+.) NIERUCHOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0

6.12. * 6.22.)

AK NIE6.12. IMIĘ WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.

6.13. NAZWISKO WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK 6.11.

6.14. NAZWA NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.

6.15. ADRES NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.

6.16. NAZWA DOKUMENU POWIERDZAJCEGO NABYCIE NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W

PK 6.11. 6.1". WASNO#CINIERUCHOMO#CI

WSKAZANEJ W PK 6.11.

6.1'. R-DO SINANSOWANIA NABYCIANIERUCHOMO#CI


strona 22/29




6.1. SPOS-B NABYCIANIERUCHOMO#CI


6.2+. DAA NABYCIA NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.

6.21. CENA NABYCIA NIERUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK6.11.

6.22. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PK 6.1 * 6.21.) NIERUCHOMO#CI (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE

WYBORU */ 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7

0 6.1. * 6.1+.)

AK NIE". CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE IRMĘ (PRZEDSIĘBIORSWO) LUB AKCJE (UDZIAY) W SP-CE (IRMIE% PRZEDSIĘBIORSWIE) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8;

0 ".1. * ".1+.)

AK NIE".1. IMIĘ WA#CICIELA (WSP-WA#CICIELA) IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W)

".2. NAZWISKO WA#CICIELA (WSP-WA#CICIELA) IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W)

".3. NAZWA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)% K-REJ OSOBA WSKAZANA W PK ".1 * ".2. JESWA#CICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIAY)

".4. WASNO#CI IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)

LUB LICZBA AKCJI (UDZIA-W)

".5. R-DO SINANSOWANIA NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W)

".6. SPOS-B NABYCIA IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)

LUB AKCJI (UDZIA-W)

".". DAA NABYCIA IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)

LUB AKCJI (UDZIA-W)

".'. CENA NABYCIA IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA)

LUB AKCJI (UDZIA-W)

".. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$ IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI

(UDZIA-W)

".1+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIEINNE% POZA WSKAZANYMI W PK ".1 * "..% IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJE (UDZIAY) W

SP-CE(IRMIE% RZEDSIĘBIORSWIE)

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0".11. * ".2+.)

AK NIE".11. IMIĘ WA#CICIELA (WSP-WA#CICIELA)IRMY

(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI (UDZIA-W)WSKAZANYCH W PK ".1+.

".12. NAZWISKO WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA)

IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI(UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK ".1+.

".13. NAZWA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)% K-REJ OSOBA WSKAZANA W PK ".11 * ".12. JESWA#CICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIAY)

".14. WASNO#CI IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB ".15. R-DO SINANSOWANIA NABYCIA IRMY

strona 2!/29




LICZBAAKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK ".13.

(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI (UDZIA-W)WSKAZANYCH W PK ".13.

".16. SPOS-B NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)LUB

AKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK ".13.

".1". DAA NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)LUB

AKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK".13.

".1'. CENA NABYCIA IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA)LUB

AKCJI (UDZIA-W) WSKAZANYCH W PK".13.

".1. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$ IRMY(PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJI

(UDZIA-W)WSKAZANYCH W PK ".13.

".2+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE INNE% POZA WSKAZANYMI W PK ".1. * ".1.% IRMY (PRZEDSIĘBIORSWA) LUB AKCJE (UDZIAY) W SP-CE

(IRMIE%PRZEDSIĘBIORSWIE) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:;

=AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 ".1. * "..)

AK NIE'. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE RUCHOMO#CI% K-RYCH JEDNOSKOWY KOSZ NABYCIA LUB JEDNOSKOWA WARO#$PRZEKRACZA 2+ +++ Z (PLN)(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 '.1. *'.1+.)

AK NIE'.1. IMIĘ WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) RUCHOMO#CI

'.2. NAZWISKO WA#CICIELA(WSP-WA#CICIELA) RUCHOMO#CI

'.3. NAZWARUCHOMO#CI

'.4. WASNO#CIRUCHOMO#CI

'.5. R-DO SINANSOWANIA NABYCIARUCHOMO#CI

'.6. SPOS-B NABYCIARUCHOMO#CI

'.". DAA NABYCIARUCHOMO#CI

'.'. CENA NABYCIARUCHOMO#CI

'.. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$RUCHOMO#CI

'.1+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWEPOSIADACIE INNE

NI, WSKAZANE W PK '. * '.. RUCHOMO#CI% K-RYCH JEDNOSKOWY KOSZ NABYCIA LUB JEDNOSKOWAWARO#$ PRZEKRACZA 2+ +++ Z (PLN)

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 '.11.* '.1.)

AK NIE'.11. IMIĘWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA

RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.

'.12. NAZWISKOWA#CICIELAWSP-WA#CICIELA

RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK '.1+.

'.13. NAZWA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.

strona 2*/29




'.14. WASNO#CI RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.

'.15. R-DO SINANSOWANIA NABYCIARUCHOMO#CI%

WSKAZANEJ W PK '.1+.

'.16. SPOS-B NABYCIA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.

'.1". DAA NABYCIA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.

'.1'. CENA NABYCIA RUCHOMO#CI WSKAZANEJ W PK'.1+.

'.1. OBECNA SZACUNKOWA WARO#$ RUCHOMO#CIWSKAZANEJ W PK '.1+.

'.2+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE

POSIADACIE INNE NI, WSKAZANE W PK '. * '.1. RUCHOMO#CI% K-RYCH JEDNOSKOWY KOSZ NABYCIA LUB JEDNOSKOWA

WARO#$ PRZEKRACZA 2+.+++ Z (PLN) (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0

'.1. * '..)

AK NIE. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JES WSP-POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNK-W BANKOWYCH (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 .1.

* .5.)

AK NIE.1. SAUS

)ED%N% W"AŚCICIE7WSP#"W"AŚCICIE

7.2. NAZWABANKU

.3. ADRESBANKU

.4. NUMERRACHUNKU

.5. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JES WSP-POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNK-W BANKOWYCH

INNYCH NI,WSKAZANE W PK . * .4.

(PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 .6.* .1+.)

AK NIE.6. SAUS * ODNO#NIE DO RACHUNKU Z PK.5.

)ED%N% W"AŚCICIE7

WSP#"W"AŚCICIE7

.". NAZWA BANKU * ODNO#NIE DO RACHUNKU ZPK .5.

.'. ADRES BANKU * ODNO#NIE DO RACHUNKU ZPK .5.

.. NUMER RACHUNKU Z PK.5.

.1+. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JES WSP-POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNK-W BANKOWYCHINNYCH NI,

strona 2+/29




WSKAZANE W PK . * .. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8;<0</;:; =AK>

0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 .1. * .4.)

AK NIE1+. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWE JESE#CIEZADU,ENI

LUB POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIZANIA INANSOWE "np. kredyty, zaległości podatkowe,

alimenty, spłatyhipoteki lub zastawu, należności wynikaj)ce z orzecze* s)dowych& (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 1+.1. *1+.14.)

AK NIE1+.1. IMIĘ OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE

1+.2. NAZWISKO OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE

1+.3. NAZWA ZOBOWIZANIAINANSOWEGO

1+.4. NAZWA I NUMER DOKUMENU% NA PODSAWIE K-REGO POWSAOZOBOWIZANIE

1+.5. NAZWA LUB IMIĘ I NAZWISKOWIERZYCIELA

1+.6. CAKOWIA KWOAZOBOWIZANIA

1+.". KWOA POZOSAA DOSPAY

1+.'. WYSOKO#$ MIESIĘCZNEJ RAYZOBOWIZANIA

1+.. LICZBA RA POZOSAYCH DOSPAY

1+.1+. DAA POWSANIAZOBOWIZANIA

1+.11. DAA PRZEWIDYWANEJ CAKOWIEJSPAY

1+.12. CZY KIEDYKOLWIEK MIAO MIEJSCE OP-NIENIE SPAY ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK 1+.1. *1+.11. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)

AK NIE1+.13. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWO DOMOWEPOSIADACIE

JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIZANIA INANSOWE% NIEWSKAZANE W PK 1+.1. * 1+.12. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 01+.14. * 1+.26.)

AK NIE1+.14. IMIĘ OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE%

WSKAZANE W PK 1+.13.

1+.15. NAZWISKO OSOBY POSIADAJCEJZOBOWIZANIE%

WSKAZANE W PK 1+.13.

1+.16. NAZWA ZOBOWIZANIA INANSOWEGO WSKAZANEGO W PK1+.13.

1+.1". NAZWA I NUMER DOKUMENU NA PODSAWIE K-REGO POWSAO ZOBOWIZANIE WSKAZANE WPK 1+.13.

1+.1'. NAZWA LUB IMIĘ I NAZWISKO WIERZYCIELA ZOBOWIZANIA INANSOWEGO WSKAZANEGO WPK 1+.13.

1+.1. CAKOWIA KWOAZOBOWIZANIA

WSKAZANEGO W PK 1+.13.

1+.2+. KWOA POZOSAA DO SPAYZOBOWIZANIA


1+.21. WYSOKO#$ MIESIĘCZNEJ RAY 1+.22. LICZBA RA POZOSAYCH DO SPAY

strona 2./29




ZOBOWIZANIAWSKAZANEGO W PK 1+.13.

ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK1+.13.

1+.23. DAA POWSANIAZOBOWIZANIA


1+.24. DAA PRZEWIDYWANEJ CAKOWIEJSPAY

ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK1+.13.

1+.25. CZY KIEDYKOLWIEK MIAO MIEJSCE OP-NIENIE SPAY ZOBOWIZANIA WSKAZANEGO W PK1+.13. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)

AK NIE1+.26. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZCE Z PANI (PANEM) WSP-LNE GOSPODARSWODOMOWE

POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIZANIA INANSOWE% NIEWSKAZANE W PK 1+. *1+.25. (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ 9 < 8;: <</ 7? /0:8;<8 /:7 ?9F:7 0 1+.1. * 1+.12.)

AK NIE11. CZY PO UKO&CZENIU 1' LA UCZESNICWO W GRACH HAZARDOWYCH BYO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN

PROBLEM-W W PANI (PANA) PRACY LUB ,YCIU PRYWANYM (PROSZĘ ZAZNACZY$ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU * / 007 89:8; <0</;:; =AK> 0<?@ /0:8; 0 11.1. *

11.2.)

AK NIE11.1. PROSZĘ WSKAZA$% JAKIEPROBLEMY

11.2.KIEDY

CZĘŚĆ 5II: OSOB% PO7ECA)3CE

A&

1. PIERWSZEIMIĘ

2.NAZWISKO

3. NR PESEL


5. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA% NR DOMU% NR MIESZKANIA% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

6. NAZWA MIEJSCAZARUDNIENIA

". ADRES MIEJSCA ZARUDNIENIA (ULICA% NR DOMU% KOD POCZOWY% MIEJSCOWO#$% KRAJ% NR ELEONU)

'. ZAJMOWANESANOWISKO

B&

1. PIERWSZEIMIĘ

2.NAZWISKO

strona 2/29




3. NR PESEL4. NR ELEONUKONAKOWEGO





C&

1. PIERWSZEIMIĘ

2.NAZWISKO

3. NR PESEL






O/;9% ;T /0:8; (/0:8;:) 8;:@ <?<;9;:% <8;: : ?/< /;:%/;< (/;<)% T: 7/8;: 7 0</8;: 8;:<89F 0/ ;8<9;99F 89:8;: <9F<8 ;8<9; 8;:/89F @;: << ?8</;0<?/@ <</ /8; ; 0</;9:8; :0;:9:V?/.

O/;9% T: ?;@ 8 0:0</:8;: /<:9 8;: 0<?@0</8;?0/9:< /:7 0:0;?/ 7?/ 8; 5 ?;:08; 2+1+ . < <9F<8;:;8<9; 8;:/89F(D.U. 2+1+ . N 1'2% 0<. 122').

strona 20/29




MIEJSCOWO#$ I DAA WYPENIENIA

ANKIEYPODPIS OSOBY SPRAWDZANEJ

Documents

Ankie Ta,kn