Angiotomografía computada multicorte de 64 canales en la ... · arterial braquiocefálico con puentes a ... DIEGO HABERMAN ET AL ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADA EN PATOLOGIA AORTICA AGUDA

Vol 37 Nº 3 Julio-Septiembre 2008

DIEGO HABERMAN ET AL ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADA EN PATOLOGIA AORTICA AGUDA

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Bajo la denominación "síndrome aórtico agudo" seagrupa en la actualidad a un amplio espectro de

anomalías aórticas que por su gravedad constituyenuna emergencia médica. Incluyen la disección aórtica,el hematoma intramural, la úlcera sintomática y la rup-tura aórtica.1,2

En el presente trabajo repasamos las característicasfundamentales de estas anomalías mediante el uso dela tomografía computada multicorte y analizamos lasventajas que brinda esta nueva tecnología en el diag-nóstico preciso de las distintas entidades.

ASPECTOS TECNICOSEn nuestra institución realizamos los estudios con

un tomógrafo multicorte de 64 hileras de detectores(Aquilion, Toshiba) con el cual obtenemos imágenesvolumétricas en planos axial, coronal y sagital, conposterior reconstrucción de tres dimensiones en esta-ción de trabajo (Vitrea, Vital images).

Resulta fundamental la adquisición de una primerafase sin administrar contraste intravenoso, con el obje-to de descartar posible hematoma mural o bien hemo-

rragia aguda. Realizamos luego la adquisición admi-nistrando contraste iodado intravenoso (Iopamiron370, Schering), utilizando bomba infusora a razón de80 a 100 mL con un flujo de 3 a 4 mL/seg.

Cuando se sospecha disección de aorta torácica as-cendente, efectuamos los estudios coordinados con elelectrocardiograma con el fin de reducir artificios pormovimiento cardíaco que puedan simular desgarrosde la íntima.

DISCUSION DE CASOS1) DISECCION AORTICA

La disección aórtica se origina en un desgarro de lacapa íntima, que se separa de la capa media permitien-do la entrada del flujo sanguíneo entre ambas. Esta es-cisión provoca un doble canal aórtico con una luz ver-dadera y otra falsa, donde el flujo es más lento y turbu-lento (Figura 1).3

Angiotomografía computada multicorte de 64 canalesen la evaluación de la patología aórtica aguda

DIEGO HABERMAN*, ENRIQUE GURFINKEL†, ADRIANA MARTINEZ‡, ROSA EMSANI§,EDUARDO DULBECCO¶

Fundación Favaloro.* Médico de planta del Servicio de Tomografía Computada.† Director del Servicio de Tomografía Computada.‡ Jefe del Servicio de Radiología.§ Médico residente del Servicio de Tomografía Computada.¶ Médico del Servicio de Cirugía Cardiovascular.Dirección postal: Diego Haberman. J. L. Borges 2459, 11º D.

1425 Buenos Aires. Argentina.e-mail: [email protected] versión digitalizada de este trabajo está disponible en

www.fac.org.ar

Los síndromes aórticos agudos representan una emergencia médica que debe ser diagnosticada conrapidez y precisión para poder establecer la terapéutica adecuada que ponga a resguardo la vida delpaciente. La angiotomografía computada multicorte es la metodología diagnóstica preferida en la ac-tualidad, ya que permite evaluar toda la anatomía vascular de manera rápida y no invasiva, valorandoen forma asociada perfusión de los órganos e incluso patología no vascular que pueda simular unsíndrome aórtico agudo. Las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales brindan a los cirujanosun mapa vascular ideal que les permite elaborar el plan quirúrgico adecuado a cada caso.

Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 199-209

Palabras clave: Aorta. Angiotomografía computada multicorte. Disección. Ulcera. Hematoma mural.

Figura 1. Dibujo esquemático de la disección.

ARTICULOS DE REVISION

Revista de la Federación Argentina de Cardiología


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La disección se propaga en forma anterógrada pro-vocando, en ocasiones, compromiso de ramas aórticasprincipales, lo que se traduce en trastornos de perfu-sión. También puede propagarse de manera retrógradahacia proximal, con riesgo de compromiso de arteriascoronarias e insuficiencia aórtica.4

Figura 2a. Disección tipo A Stanford. Paciente de sexo masculi-no, 57 años de edad. Se presentó con dolor precordial propaga-do a ambos brazos y acompañado de cefaleas. Se realizó cirugíade Bentall de Bono con reimplante de carótida izquierda y troncoarterial braquiocefálico con puentes a coronaria derecha y des-cendente anterior. Angio TC. Plano coronal. Desgarro en aortaascendente con progresión al cayado y al tronco arterial braquio-cefálico.

Figura 2b. Angio TC. Reconstrucción 3D. Las flechas blancasindican el colgajo intimal.

Figura 2c. Fotografía quirúrgica. Flecha blanca: colgajo intimal.Cabeza de flecha blanca: luz falsa. Flecha negra: tubo protésicocolocado en aorta ascendente.

Figura 3a. Disección tipo B Stanford. Paciente de sexo masculi-no, 72 años de edad. Angio TC plano sagital. Flecha negra: arte-ria subclavia izquierda. Cabezas de flecha: desgarro.



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Habitualmente hay otros desgarros distales que re-presentan sitios de reentrada del flujo, conformandocomunicaciones adicionales entre la luz falsa y la ver-dadera, favoreciendo la persistencia de permeabilidadde esta última.

Entre las varias clasificaciones anatómicas existen-tes, las más utilizadas son la de Stanford y la de DeBakey.5,6 La clasificación de Stanford (Figuras 2a, 2b,2c, 3a y 3b) distingue dos tipos:

tipo A: la disección involucra la aorta ascendentemás allá del sitio de origen del desgarro o de la progre-sión distal;

tipo B: la disección involucra a la aorta descendente,originándose distal a la emergencia de la arteriasubclavia izquierda.

Figura 3b. Reconstrucción 3D. La disección se origina en unplano distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierda.

Figura 4. Radiografía de tórax perfil. La flecha blanca señala eldesplazamiento medial de las calcificaciones. Con flecha negrase señala la pared de la aorta.

Figura 5. Angio TC. Plano axial. Disección aórtica tipo A. Des-garro intimal (flecha blanca) divide la luz aórtica en dos.

Figura 6. Angio TC. Plano coronal. Disección aórtica tipo A. Elventrículo izquierdo (flecha negra) presenta continuidad anató-mica con la luz verdadera. El desgarro se origina en la porciónsinusal de la aorta ascendente.



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La clasificación de De Bakey reconoce tres grupos:tipo I: la disección involucra toda la aorta;tipo II: sólo está comprometida la aorta ascendente;tipo III: sólo está comprometida la aorta descendente.

Métodos de imagenRadiología convencional

En desuso en la actualidad debido a su limitada sen-sibilidad. Podemos encontrar ensanchamiento otortuosidad del contorno aórtico. Un signo sugestivo esel desplazamiento medial de calcificaciones (Figura 4).7

Figura 7. Angio TC. Plano axial. La luz falsa (flecha blanca)presenta mayor tamaño y menor densidad que la luz verdadera.

Figura 8. Angio TC. Plano coronal. Luz falsa con el signo del pico(flecha negra).

Figura 9. Angio TC. Plano axial. Signo de la telaraña (flechasnegras) característico de la luz falsa.

Figura 10. Angio TC. Plano coronal. Las calcificaciones se diri-gen hacia la luz verdadera, la cual presenta mayor densidad.



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EcografíaLa ecografía transtorácica es un método accesible en

cualquier Servicio de Emergencias, rápido, económicoy de gran utilidad en la detección de las diseccionestipo A proximales. Sin embargo, presenta limitacionesen la evaluación de la aorta ascendente distal y delcayado. Es muy útil en la evaluación de las complica-ciones cardíacas, como la insuficiencia aórtica o el ta-ponamiento cardíaco. La ecografía transesofágica per-mite evaluar toda la aorta con gran resolución espacial,elevada sensibilidad (99%) y especificidad (89%) en eldiagnóstico de la disección; sin embargo, es un métodoinvasivo que requiere intubación orofaríngea.8

Resonancia magnéticaLa resonancia magnética (RM) es un método de ele-

vada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico dela disección. Presenta varias limitaciones, especialmen-te en pacientes con un síndrome agudo que requierenun diagnóstico a la brevedad. Es necesaria una absolu-ta colaboración por parte del paciente, ya que los másmínimos movimientos generan grandes artificios de

Figura 11. Paciente de 56 años. Ingresó con dolor torácico dorsal,hipertensión (190/90 mmHg) y deterioro de la función renal(creatinina 5, urea 170). La angio TC en plano coronal muestracolgajo de disección (flechas negras) y extensos infartos enambos riñones, visibles como áreas hipoperfundidas de lími-tes netos.

Figura 12a. Paciente de 27 años de edad con síndrome de Marfan.Comenzó con disnea clase funcional III y dolor torácico. Fueenviado a nuestra institución para diagnóstico y tratamiento.Angio TC plano sagital. Gran dilatación de aorta torácica ascen-dente con desgarro de disección tipo A.

Figura 12b. Fotografía intraoperatoria. Anuloectasia de aortaascendente.



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imagen, y considerando que los estudios suelen duraraproximadamente 30 minutos, esto no siempre es posi-ble.

No pueden ser sometidos a este estudio los pacien-tes con marcapasos o con implantes metálicos re-cientes, debido a que se utiliza un campo magnéticocon elevada potencia para generar imágenes por re-sonancia.

Angiografía convencionalHistóricamente ha sido el método de elección en el

diagnóstico de esta entidad, con una elevada sensibili-dad y especificidad. Sin embargo, es un método invasivocon mayor morbilidad en comparación con otros. Porotra parte, no permite descartar hematoma mural niotros diagnósticos alternativos potenciales extravascu-lares. Actualmente se la utiliza cuando los métodos noinvasivos no son concluyentes.

Angiotomagrafía computada (angio TC)Es un método rápido y no invasivo, de gran disponi-

bilidad en la mayoría de los centros de emergencia, yque permite evaluar en pocos segundos todo el espec-tro de la patología aórtica y la mayoría de sus compli-caciones. También permite detectar patología extravas-

cular que, en algunas ocasiones, puede presentarse conun cuadro clínico agudo que simula origen aórtico. Eldesarrollo de la tecnología multicorte ha mejoradosustancialmente las prestaciones del método, permi-tiendo la obtención de imágenes en múltiples planos ytridimensionales con elevada resolución espacial.

Figura 12c. Visión transversal de la raíz aórtica. Flechas blancas:válvula aórtica. Cabeza de flecha blanca: desgarro intimal. Ca-beza de flecha negra: adventicia.

Figura 13. Dibujo esquemático del hematoma mural.

Figura 14. TC sin contraste. Plano coronal. La flecha negra señalael hematoma mural hiperdenso en forma espontánea con respec-to a la luz aórtica con desplazamiento medial de calcificación(flecha blanca).



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Las publicaciones más recientes utilizando equiposmulticorte muestran una altísima sensibilidad (99%-100%) y especificidad (100%) en el diagnóstico de ladisección aórtica.9-11

El hallazgo de imagen fundamental es la presenciade un desgarro intimal que divide a la luz aórtica endos (una verdadera y otra falsa) cobrando relevancia lacorrecta discriminación entre ambas, principalmentecuando se planifica el tratamiento endovascular12 (Fi-gura 5).

En la mayoría de los casos podemos identificar laluz verdadera por su continuidad con la porción nodisecada de la aorta, aunque esto no siempre es posi-ble, particulamente en las disecciones de la aorta torácicadescendente y abdominal (Figura 6).

La luz falsa suele ser más grande y con flujo máslento y turbulento, el cual habitualmente se traduce enuna menor densidad del contraste en relación con laluz verdadera13 (Figura 7).

El signo del pico (beak sign) es el ángulo agudo querepresenta la hendidura que forma el flujo sanguíneo através de la luz falsa generando así espacio parapropagarse14 (Figura 8).

El signo de la telaraña (cobweb sign) es exclusivo dela luz falsa. Está dado por la presencia de pequeñasimágenes lineales de baja atenuación que correspon-den a desprendimientos incompletos de la media origi-nados en el momento de la disección15,16 (Figura 9).

Figura 15a. Importancia de realizar fase sin contraste intraveno-so. Paciente de 74 años, masculino, que comenzó con dolor súbi-to precordial con extensión dorsal interescapular, intensidad 8en 10. Hipotensión (80/50 mmHg). Enzimas cardíacas negati-vas. TC sin contraste plano axial. La flecha señala imagen ensemiluna hiperdensa compatible con hematoma mural.

Figura 15b. Al efectuar fase angiográfica el hematoma se con-funde y puede ser interpretado erróneamente como un ateromaparietal. No hay evidencia de colgajo intimal compatible condisección clásica.

Figura 15c. El paciente fue sometido, con éxito, a cirugía deBentall de Bono más reemplazo de cayado. Flechas blancas:hematoma mural. Flecha negra: luz aórtica. Figura 16. Dibujo esquemático de la úlcera penetrante.



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Habitualmente los desgarros de la íntima suelen serconvexos hacia la luz falsa, en virtud de la mayor pre-sión que presenta la luz verdadera. La presencia decalcificaciones excéntricas suele observarse hacia el ladode la luz verdadera14-16 (Figura 10).

Es importante evaluar el origen de las distintas ra-mas de la aorta en cuanto a su emergencia de la luzfalsa o verdadera, en relación con posible hipoperfu-sión y eventual isquemia en sus territorios. Para el de-sarrollo de isquemia se proponen dos mecanismos: unoestático, que consiste en la progresión del colgajo haciala rama correspondiente, y otro dinámico, dado por unfenómeno de oclusión intermitente por prolapso deldesgarro que bloquea la luz en la emergencia arterial(fenómeno de cortina)12 (Figuras 11, 12a, 12b y 12c).

La angio TC presenta difultades para diferenciar unaneurisma con trombosis parcial luminal de la disec-ción con trombosis de la falsa luz; tampoco permitedetectar con confiabilidad la insuficiencia aórtica aso-

Figura 17. Pieza quirúrgica de úlcera mural.

Figura 18a. Ulcera mural. Paciente de sexo masculino, 66 añosde edad, con antecedente de aneurisma de aorta abdominal tra-tado con endoprótesis, que comenzó con dolor dorsalinterescapular con irradiación anterior. Angio TC. Plano coronal.Acúmulo focal de contraste en relación a placa de ateroma encayado aórtico (flecha).

Figura 18b. La reconstrucción 3D muestra, de manera precisa, elsitio de la úlcera (flecha blanca) y su relación con las arteriasemergentes del cayado.



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ciada en las disecciones tipo A. Son contraindicacio-nes, al igual que en la angiografía convencional, el em-barazo, la alergia severa al yodo y la disfunción renalen pacientes no dializados.

2) HEMATOMA MURALEl hematoma mural se origina en hemorragia espon-

Figura 19a. Paciente de 59 años de edad, con antecedente cono-cido de enfermedad aórtica y dilatación de porción descendente.En forma súbita, comenzó con dolor en epigastrio, irradiado aldorso, de intensidad 9 en 10. Tensión arterial: 200/140 mmHg.Angio TC. Plano axial. Se observa defecto en la pared izquierdade la aorta con flujo que ingresa al trombo ubicado en la caralateral de la aorta descendente.

Figura 20. Ejemplo de ruptura aórtica transmural en un aneuris-ma abdominal. Sangrado agudo retroperitoneal (flechas blan-cas). Paciente de 60 años de edad, que presentó dolor lumbarintenso, síntomas vegetativos con posterior shock hipovolémico.En cirugía se detectó ruptura aórtica. Se realizó bypassaortobifemoral.

Figura 19b. Reconstrucción 3D.

Figura 19c. El paciente fue sometido, con éxito, a tratamientoendovascular con colocación de stent, sin signos de endoleaks alcontrol efectuado.

tánea de la vasa vasorum en la capa media sin rupturade la íntima16 (Figura 13).

Los factores de riesgo y la presentación clínica sonsimilares a los de la disección clásica; también se losclasifica según el sistema de Stanford.17



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En forma secundaria pueden convertirse en disec-ción clásica con desgarro de la íntima o bien progresarhacia la adventicia con posterior ruptura aórtica.2

Cuando estudiamos un síndrome aórtico agudo, esfundamental obtener imágenes sin contraste intrave-noso, específicamente con el fin de descartar al hemato-ma mural. Observamos, en forma clásica, hiperdensidadde la pared de la aorta en forma de "medialuna" y, encaso de estar presentes, desplazamiento medial de cal-cificaciones de la íntima18 (Figura 14).

Cuando se adquiere la fase angiográfica el hemato-ma ya no es visible debido a que el contraste en la luz"oscurece" al hematoma por incremento homogéneo dela densidad de los tejidos, y por esa razón podemosmalinterpretar el diagnóstico y confundirlo con unasimple trombosis mural (Figuras 15a, 15b y 15c).

Hay algunos signos a los cuales se debe prestar aten-ción especial, ya que pueden predecir progresión. Unhematoma grueso con compresión de la luz puede in-dicar un sangrado más activo y mayor debilitamientode la pared aórtica. Es importante contar con estudiosprevios y poder evaluar de este modo el posible incre-mento del tamaño de la aorta. También debemos consi-derar al derrame pleural, pero especialmente al derra-me pericárdico, como indicadores de complicación.12,19

3) ULCERA PENETRANTEEs definida como una lesión de origen ateroescleró-

tico que se caracteriza por erosión de la capa íntimacon extensión del flujo hacia la media en un sector bienlocalizado de la aorta2 (Figuras 16, 17, 18a y 18b).

Se producen con mayor frecuencia en pacientes adul-tos mayores con severa enfermedad ateromatosa pre-existente, habitualmente en la aorta descendente.

En ocasiones puede progresar a la formación depseudoaneurismas e incluso a la ruptura transmural.18

En angio TC se observa una colección focal de con-traste por fuera de la luz aórtica en un sector que carac-terísticamente presenta engrosamiento mural. Ocasio-nalmente puede asociarse con hematoma mural y re-fuerzo de dicho sector de la pared aórtica20 (Figuras19a, 19b, 19c y 20).

CONCLUSIONConsiderando su elevada precisión diagnóstica, y

teniendo en cuenta que es un método sumamente rápi-do y no invasivo, la angiotomografía computadamulticorte constituye, en la actualidad, la metodologíade elección en la evaluación de los síndromes aórticosagudos.

Las reconstrucciones en 3 dimensiones con alta re-solución espacial ofrecen a los cirujanos una informa-ción de enorme utilidad para planear la estrategia qui-rúrgica adecuada a cada caso.

SUMMARYACUTE AORTIC SYNDROMES REPRESENT ANEMERGENCY THAT NEEDS AN ACCURATE ANDFAST DIAGNOSIS

Multislice angiotomography is nowadays the preferreddiagnostic test that allows evaluating in a non invasive andfast way the entire vascular anatomy and also non vascularpathology that could simulate and acute aortic syndrome.

Multiplanar and tridimensional reconstructions give anideal vascular map to the surgeons to elaborate the adequatesurgical plan in each particular case.

Key words: Aorta. Multislice angiotomography. Dissec-tion. Ulcer. Mural hematoma.

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Todos los investigadores honestos que conozco admiten que sólo son afi-cionados profesionales. En la medida en que siempre están haciendo algopor primera vez, son aficionados. Y el tener bastante sensatez como parasaber que van a encontrarse con cantidad de contratiempos y fracasos es loque los hace profesionales. CHARLES FRANKLIN KETTERING

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