of 33 /33
Angina Pektoris Tidak Stabil Wendy Yudija Limbong Allo 102012312 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat Email: [email protected] Pendahuluan Angina pektoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, punggung, rahang, atau ke daerah abdomen. 1 Rasa nyeri yang dirasakan seperti diperas atau tertekan di daerah perikadium atau substernum didada ini membuat rasa yang sangat tidak nyaman dan ketakutan pada orang yang mengalaminya. Pada kebanyakan kasus timbul rasa nyeri yang semakin bertambah dan dengan intensitas serta frekuensi yang sering menyebabkan pasien datang ke rumah sakit untuk diperiksa. Rasa nyeri di dada yang timbul ini dapat disebabkan karena adanya kelainan pada sirkulasi darah pada jantung. Perlunya ketepatan dan kecepatan dalam menangani kasus ini diperlukan agar tidak menyebabkan kerusakan yang lebih besar pada jantung sehingga menimbulkan masalah yang lebih serius. 1

Angina Pektoris Tidak Stabil blok 19

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Angina Pektoris Tidak Stabil blok 19

Citation preview

Angina Pektoris Tidak StabilWendy Yudija Limbong Allo102012312Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk, Jakarta BaratEmail: [email protected]

PendahuluanAngina pektoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, punggung, rahang, atau ke daerah abdomen.1Rasa nyeri yang dirasakan seperti diperas atau tertekan di daerah perikadium atau substernum didada ini membuat rasa yang sangat tidak nyaman dan ketakutan pada orang yang mengalaminya. Pada kebanyakan kasus timbul rasa nyeri yang semakin bertambah dan dengan intensitas serta frekuensi yang sering menyebabkan pasien datang ke rumah sakit untuk diperiksa. Rasa nyeri di dada yang timbul ini dapat disebabkan karena adanya kelainan pada sirkulasi darah pada jantung. Perlunya ketepatan dan kecepatan dalam menangani kasus ini diperlukan agar tidak menyebabkan kerusakan yang lebih besar pada jantung sehingga menimbulkan masalah yang lebih serius.Serangan jantung terkadang dapat terjadi tanpa dirasakan oleh yang bersangkutan. Atau dirasakan sebagai keluhan masuk angin biasa. Hal ini sering terjadi di negara berkembang karena masih kurangnya bahan bacaan tentang penyakit jantung koroner. Informasi tentang penyakit jantung koroner belum disosialisasikan. Usaha usaha preventif / promotif belum dilaksanakan dengan baik. Penderita Penyakit Jantung Koroner (PJK) biasanya datang ke klinik karena adanya keluhan nyeri dada akibat stenosis atau oklusi pembuluh darah koroner (coronary artery). Nyeri dada ini dikenal sebagai nyeri angina (angina pektoris). Angina pektoris timbul pada aktivitas fisik dan atau stres emosional yang berlebihan. Angina jenis ini disebut Angina Pektoris Stabil (APS). Bila keluhan angina bertambah berat, makin lama dan tidak hilang dengan istirahat maupun dengan nitrat sublingual, keadaan ini disebut Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS). 1AnamnesisIdentitas : Nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama.Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang: Tanyakan secara terinci mengenai nyeri dada dan gejala lain. Sifat : Rasa seperti diikat, ditindih, diremas atau rasa menusuk dan terbakar. Lokasi: Bermula dibagian tengah dada daerah sternum, substernal atau dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan, epigastrium, rahang atau punggung. Pemicu : Aktifitas atau emosi khususnya setelah makan atau udara dingin Lama nyeri (onset): Berlangsung lebih lama pada aktivitas minimal atau tanpa aktivitas yaitu istirahat (lebih dari 15 menit).Keluhan penyerta : Biasanya disertai sesak napas, mual, muntah, berkeringat dan cemas.Riwayat penyakit dahulu : Adakah riwayat angina, miokard infark, atau gangguan jantung lainnya. Adakah riwayat angioplasty, cangkok pintas arteri koroner atau riwayat trombolisis. Adakah riwayat diabetes mellitus.Riwayat penggunaan obat: Apakah pasien mengkosumsi nitrat, aspirin, beta bloker, inhibitor ACE atau tablet /semprotan GTN. Apakah pasien sedang menjalani terapi hipertensi atau hiperkolestrolemia. Apakah nyeri berkurang setelah makan obat. Apakah pasien memiliki alergi terhadap stereptokinase, aspirin atau obat lainRiwayat keluarga: Adakah riwayat penyakit jantung atau kematian mendadak dalam keluarga. Adakah riwayat nyeri dada dengan sebab lain dalam keluarga.

Riwayat pribadi dan social: Apa pekerjaan pasien dan adakah nyeri menganggu kehidupan/ pekerjaannya.1,2Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnesa mengenai riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya keluhan sakit dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut : Letaknya, seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau dibawah sternum, atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalarke lengan kiri kadang-kadang dapat menjalar ke punggung, rahang, leher,atau ke lengan kanan. Kualitas sakit dada pada angina biasanya timbul pada waktu melakukan aktivitas. Sakit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu tidur malam. Lamanya serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 5 menit, walaupunperasaan tidak enak didada masih dapat terasa setelah sakit dada hilang.Bila sakit dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan disebabkan angina pectoris biasa.Dengan anamnesis yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pektoris stabil atau kemungkinan suatu angina pektoris tidak stabil.Ada 5 hal yang perlu digali dari anamnesa mengenai angina pectoris yaitu : lokasinya, kualitasnya, lamanya, factor pencetus, factor yang bisa meredakan nyeri dada tersebut. Setelah semua deskriptif nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. Kesimpulan yang didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikalbila rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum dengan kualitas dan lamanya yang khas, dipicu oleh aktivitas atau stress emosional, meredabila istirahat atau diberi nitrogliserin. Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kriteria diatas. Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya memenuhi 1 dari tiga kreteria tersebut.Pemeriksaan FisikPada pasien penyakit jantung, dilakukan pengamatan keadaan umum, tangan pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan denyut arteri, pemeriksaan tekanan vena jugularis dan pemeriksaan jantung lengkap (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi).Pengamatan keadaan umumLihat keadaan umum pasien, apakah sehat/sakit, apakah terlihat sesak atau nyaman saat istirahat, apakah terdapat sianosis sentral/tidak. Kemudian lihat tangan pasien, apakah ada sianosis perifer, jari tabuh, dan perdarahan splinter. Lalu cari anemia di konjungtiva, dan periksa ulang untuk sianosis sentral.Pemeriksaan tanda-tanda vitalPemeriksaan yang dilakukan antara lain mengukur suhu tubuh pasien, menghitung frekuensi nadi dan pernapasan, dan mengukur tekanan darah pasien. Pemeriksaan denyut arteriPalpasi denyut arteri radialis untuk memastikan apakah setara dan sinkron di kedua pergelangan tangan, serta dicatat kecepatan, irama, isi, dan karakternya. Denyut arteri karotis juga dipalpasi. Jangan meraba kedua denyut karotis bersamaan karena dapat menyumbat aliran darah otak sementara. Denyut arteri perifer diperiksan dengan meraba denyut arteri femoralis, arteri poplitea, arteri tibialis posterior, arteri dorsalis, arteri brakialis.Pemeriksaan tekanan vena jugularisDalam menilai tekanan vena jugularis, vena-vena servikalis membentuk manometer berisi darah yang berhubungan dengan atrium kanan dan oleh karena itu, dapat digunakan untuk mengukur tekanan rata-rata atrium kanan. Vena jugularis interna kanan harus diinspeksi dengan pasien berbaring pada bantal dengan sudut 45o. kadang-kadang pangkal leher perlu disorot dengan lampu. Cari pulsasinya dan kenali pulsasi tertingginya. Dari titik pulsasi tertinggi ini, bentangkan sebuah benda atau kartu yang berbentuk persegi secara horizontal kemudian letakkan sebuha penggaris secara vertical pada angulus sterni sehingga terbentuk sudut 90o yang tepat. Ukur jarak vertical dalam satuan sentimeter di atas angulus sterni tempat benda yang dipegang horizontal itu menyilang penggaris. Jarak yang diukur ini adalah tekanan vena jugularis.3Pemeriksaan jantung lengkapPemeriksaan jantung lengkap meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada sebagian besar pemeriksaan jantung, pasien harus berbaring telentang sementara tubuh bagian atas ditinggikan dengan menaikkan kepala ranjang atau meja periksa hingga sudut sekitar 30o. Ada 2 macam posisi yang diperlukan: (1) posisi berbaring miring ke kiri dan (2) posisi membungkuk ke depan. Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien.Lihat tabel 1 di bawah ini yang merangkumkan posisi pasien dan urutan yang dianjurkan untuk pemeriksaan tersebut.4Tabel 1. Urutan pemeriksaan jantung dan posisi pasien pada pemeriksaan jantung

Posisi pasienPemeriksaan

Berbaring telentang dengan kepala ranjang dinaikkan hingga sudut 30o

Inspeksi dan palpasi di daerah prekordial: ruang sela iga ke-2; ventrikel kanan dan kiri termasuk iktus kordis (diameter, lokasi, amplitudo, durasi)

Posisi dekubitus lateral kiriPalpasi iktus kordis. Auskultasi pada daerah apeks dengan bagian corong dari stetoskop.

Berbaring telentang dengan kepala ranjang dinaikkan hingga sudut 30oAuskultasi pada daerah tricuspid dengan bagian corong, dan auskultasi pada semua daerah auskultais dengan bagian membrane dari stetoskop.

Duduk dengan tubuh miring ke depan sesudah menarik napas secara penuhDengarkan di sepanjang tepi kiri os sternum dan pada daerah apeks.

Pemeriksaan PenunjangElektrokardiogram (EKG) 4Pemeriksaan EKG sangat penting baik untuk diagnosis maupun stratifikasi resiko pasien angina tak stabil. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut. Gelombang T negatif juga menunjukkan salah satu tanda iskemia atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada angina tak stabil 4% mempunyai EKG normal, dan pada NSTEMI 1-6% EKG juga normal.Uji LatihPasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukkan tanda resiko tinggi perlu pemerikasaan exercise test dengan alat treadmill. Bila hasilnya negatif maka prognosis baik. Sedangkan bila hasilnya positif, lebih-lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner, untuk menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskularisasi (PCI atau CABG) karena resiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam waktu mendatang cukup besar.EkokardiografiPemeriksaan ekokardiografi tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil secara langsung. Tetapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, adanya insufesiensi mitral dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung, menandakan prognosis kurang baik. Ekokardiografi stres juga dapat membantu menegakkan adanya iskemia miokardium.LaboratoriumPemerikasaan troponin T dan CKMB telah diterima sebagai petanda paling penting dalam diagnosis SKA. Menurut European Society of Cardiology (ESC) dan ACC dianggap mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. Resiko kematian bertambah dengan tingkat kenaikan troponin. CKMB kurang spesifik untuk diagnosis karena juga ditemukan di tot skeletal, tapi berguna untuk diagnosis infark akut dan akan meningkat dalam beberapa jam dan kembali normal dalam 48 jam.4Enzim-enzim jantung yang bermanfaat dalam diagnosis dan pemantauan MCI :5 SGOT/ AST : naik sekitar 6-8 jam setelah mulainya MCI dan mencapai kadar normal pada hari ke-5. SGOT juga meninggi. SGOT juga meninggi pada penyakit hati, nekrosis otot, ginjal, otak, dan lain-lain. LDH : Kadarnya akan naik dalam waktu 24 jam setelah terjadinya MCI, mencapai kadar tertinggi pada hari ke-4 dan menjadi normal kembali dalam waktu 8-14 hari. Isoenzim terpenting adalah HBDH (LDH 1). LDH juga dapat meninggi pada penyakit parenkim hati, anemia megaloblastik, leukemia,hemolisis darah) dan lainnya. CK/CPK : Kadar CK naik sekitar 6 jam setelah berjangkitnya MCI dan pada kasus-kasus tanpa penyulit mencapai kadar tertinggi dalam waktu 24 jam untuk menjadi normal kembali dalam waktu 72-96 jam. Tes CKMB : CKMB adalah isoenzim CK yang spesifik untuk sel otot jantung karena itu kenaikan aktivitas CKMB lebih mencerminkan kerusakan otot jantung. Kadar CKMB seperti CK (total) mulai naik 6 jam setelah mulainya MCI, mencapai kadar tertinggi lebih kurang 12 jam kemudian dan biasanya lebih cepat mencapai kadar normal daripada CPK yaitu dalam waktu 12-48 jam. Sensitivitas tes CKMB sangat baik (hampir 100%) dengan spesifitas agak rendah. Untuk meningkatkan ketelitian penentuan diagnosis MCI dapat digunakan rasio antara CKMB terhadap CK total, dan tes-tes tersebut diperiksa selama 36 jam pertama setalah onset penyakit maka diagnosis MCI dapat dianggap pasti. TroponinDibedakan menjadi 3 tipe yaitu C, I, dan T dimana I dan T lebih spesifik untuk otot jantung. Troponin adalah protein spesifik berasal dari miokard (otot jantung), kadarnya dalam darah naik bila terjadi kerusakan pada otot jantung. Kadar troponin dalam darah mulai naik dalam waktu 4 jam setelah permulaan MCI, selanjutnya meningkat terus dan dapat diukur satu minggu. Tes troponin tidak diperiksa tersendiri, sebaiknya disertai dengan pemeriksaan laboratorium lain seperti CKMB, CK, CRP,hsCRP, dan AST. Tabel 2. Nilai normal pemeriksaan enzim jantung

No.Jenis pemeriksaanSatuanBayiAnakDewasa

PriaWanita

1.CPK/CKUg/mlIU/L65-5800-705-3530-1805-2525-150

2.CKMBU/L10-13

3.LDHU/L80-24

4.SGOT/ASTU/Ls/d 37s/d 31

5.SGPTU/Ls/d 32s/d 42

6.Troponing/L< 0.16

Diagnosis KerjaBerdasarkan skenario yang didapat pasien tersebut menderita angina pektoris tidak nstabil/APTS (UAP/Unstable Angina Pectoris). Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, diremes atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. Disebut angina pektoris tak stabil apabila nyeri dada berlangsung lebih lama pada saat istirehat maupun aktifitas minimal. Termasuk dalam angina pektoris tak stabil apabila : Pasien dengan angina yang masih baru dalam dua bulan, di mana angina cukup berat dan frekuensinya cukup sering, lebih dari 3 kali per hari. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan timbul lebih sering dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan factor predisposisi makin ringan Pasien dengan serangan angina pada waktu istirehat.4Angina diklasifikasikan berdasarkan beratnya serangan angina dan keadaan klinik: Beratnya angina Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah beratnya nyeri dada Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir Keadaan klinik Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris Kelas B. Angina tak stabil yang primer, tak ada faktor ekstra kardiak Kelas C. Angina yang timbul setelah serangan infark jantung Intensitas pengobatan Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal Timbul keluhan walaupun telah dapat terapi yang standar Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan yang maksimum, dengan penyekat beta, nitrat, dan antagonis kalsium.4Diagnosis Banding Angina Pektoris StabilAngina stabil atau disebut juga angina klasik, terjadi sewaktu arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah saat terjadi peningkatan kebutuhan oksigen. Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas fisik seperti berolahraga atau naik tangga. Pajanan dingin terutama apabila disertai dengan kerja dapat meningkatkan kebutuhan metabolik jantung dan merupakan stimulan kuat untuk terjadinya angina klasik. Stres mental, termasuk stres yang terjadi akibat rasa marah serta tugas mental berhitung dapat mencetuskan angina klasik. Nyeri pada angina jenis ini biasanya menghilang apabila individu bersangkutan menghentikan aktivitasnya.1

Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI)Merupakan bagian dari spectrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pektoris tak stabil,Infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) dan infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI). Diagnosis IMA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST lebih atau sama dengan 2mm, minimal pada 2 sadapan prekordial yang berdampingan atau lebih atau sama dengan 1mm pada sadapan ekstremitas. Manakala pada pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang meningkat memperkuat diagnosis. Infark miokard akut tanpa elevasi STJuga merupakan dari spectrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, Infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) dan infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI). Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis angina pektoris tak stabil menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung.4

Sindroma Koroner AkutNyeri dadaEKGPemeriksaan Biomarker

UAPBisa dirasakan pada saat beraktivitas berat/ringan maupun pada istirahat. Namun dengan pengobatan dengan nitrat, gejala menghilangPada EKG, UAP sangat khas karena ia tidak dapat ditemukan gelombang P dan depresi segmen ST serta inversi gelombang TTidak ditemukan sebarang peningkatan enzim baik CKMB atau enzim cardiac troponin

STEMIGejala dapat dirasakan dengan lebih berat dan lama, bisa bertahan sehingga lebih daripada 30 menit, ia tidak juga membaik setelah dengan pemberian nitrat. Oleh karena itu, opiate lebih sering diberikan pada pasein dengan STEMIGambaran EKG pada STEMi pula sangat khas apabila terjadi elevasi segmen ST nya lebih daripada 0,1 mV pada 2 mV atau lebih sadapan ektremitas, atau lebih daripada 0,2 mV pada pericardial gelombang Q disertai dengan inversi TMeningkat 2 kali ganda daripada batas normal

NSTEMIGejalanya adalah sama seperti STEMI yaitu nyerinya lebih berat dan bisa bertahan lama (>30 menit). Ia juga tidak membaik dengan nitrat, mungkin harus dipakai dengan opiat.Pada NSTEMI, gelombang EKGnya dengan UAP hampir sama yaitu ia dapat terjadi depresi segmen ST dan inversi T cuma gelombang P nya itu masih bisa kita kenal pasti.Meningkat 2 kali ganda daripada batas normal

Tabel 3. Diagnosis Banding UAP

Etiologi1.Aterioklerosis2.Spasme arteri koroner3.Anemia berat4.Artritis5.Aorta Insufisiensi EpidemiologiDi Amerika Serikat, kejadian angina tidak stabil meningkat, dan hampir 1 juta pasien dirawat inap setiap tahunnya dan didiagnosisa angina tidak stabil. Sejumlah serupa episode angina tidak stabil mungkin terjadi di luar rumah sakit dan tidak dilaporkan atau hanya dilakukan pengobatan rawat jalan.Perbedaan dalam hasil dan prevalensi faktor risiko antara kelompok-kelompok etnis yang berbeda telah banyak dilaporkan.Misalnya, orang kulit hitam menunjukkan prevalensi faktor risiko aterosklerosis yang lebih tinggi (misalnya, hipertensi, diabetes mellitus, merokok), beban ventrikel kiri lebih besar, dan penurunan respon vasodilatasi perifer. Dibandingkan dengan orang kulit putih, infark miokard lebih sering menyebabkan kematian pada orang kulit hitam di usia muda.Wanita yang lebih tua dengan angina tidak stabil memiliki prevalensi yang lebih tinggi hipertensi, diabetes mellitus, gagal jantung kongestif, dan riwayat keluarga penyakit arteri koroner daripada pria. Pria sebelumnya cenderung memiliki insiden yang lebih tinggi pada infark miokard dan revaskularisasi, proporsi enzim jantung positif yang lebih tinggi dan kadar kateterisasi dan revaskularisasi yang tinggi.Namun, hasil ini lebih terkait dengan keparahan penyakit daripada jantina. Usia rata-rata presentasi dengan angina tidak stabil adalah 62 tahun, antara usia 23-100 tahun. Rata-rata persentasi wanita dengan angina tidak stabil adalah 5 tahun lebih tua daripada laki-laki dengan anggaran sekitar setengah dari wanita yang lebih tua dari 65 tahun disbanding sepertiga dari laki-laki.Orang kulit hitam cenderung untuk mengidap angina pada usia yang sedikit lebih muda daripada dari ras lain.Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien hipertensi antara lain adalah:1. Merokok1. Obesitas1. Kurangnya aktivitas fisik1. Dislipidemia1. Diabetes mellitus1. Mikroalbuminuria atau perhitungan LFG 55 tahun, perempuan >65 tahun)1. Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskular prematur (laki-laki