Angelescu - Colonul

5/16/2018 Angelescu - Colonul

1/71

Patologia chlrurqlcala a colonului

ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA COLONULUI

CuprinsI. Anatomia colonuluiCeculVa/va ileoceca/a BauhinApendice/e vermiformVascu/ariza(ia cecu/ui $; ependicelui

Colonul reprezinta un segment al tubului d-igestiv, de mare importanta in digestia chimului in-testinal l;>iformarea materiilor fecale. Colonul estealcatuit din: cec cu apendice, colon ascendent,transvers, descendent si sigmoid.

Ontogenetic, odata cu rotunjirea transversale ascutului embrionar si schitarea peretilor antero-Ia-terali ai trunchiului, endodermul - tavanul saculuivitelin secundar, se transforrna pe linia medians,ventral de notocord, In sent intestinal, care setransforma la extremitatea craniala si caudala Intub intestinal, alcatuit din trei parti:

- intestinul anterior (pro-enteron);- intestinul mijlociu (mesenteron) - din care seformeaza ansa ombilicala cu cele doua orate: de-scendent (din care se formeaza jejunul sl cea mai

mare parte a ileonului) si ascendent sau ileocolic(din care se forrneaza ultima portiune - 70-80 cm -a ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent l;>i2/3 drepte ale colonului transvers). Limita dintrecele doua parti ale colonului transvers (punctulCannon-Boem) este locul unde termina teritoriul delnervatie a vagului sl Incepe cel al nervilor splan-chnici pelvini;

- intestinul posterior (metenteron) - din care seforrneaza: 1/3 ceudete stanga a colonului transvers,colonul descendent, sigmoidul s! partea pelvina arectului.

in cursul dezvoltarii, datorita cresterii pronuntateIn lungime a bratului jejunoileal (descendent), cres-terii In volum a ficatului cat si volumului redus alcavitatii abdominale, se produc 0 serie de schim-4 - Tratat de chirurgie, vol. II

FL. POPA

CoionutColonul ascendentColonul transversColonul descendentColonul sigmoidVasele colonuluiNervii colonului

bari de pozitie ale ansei umbilicale ln sens tripo-nometric, In patru faze, lnsumand In final 270 grd,cunoscute ca .roteiie intestinului" (2).

I. ANATOMIA COLONULUtCecul

Cecul este prima portiune a intestinului gros, si-tuat sub planul orizontal care trece prin deschide-rea ileonului In intestinul gros, In fosa iliaca dreapta.Are 0 lungime medie de 6 cm, larqlrnea de 7 cm l;>ivolum de 200-400 ml.

Asezere. Raporturi. Prin procesul de .descenssus",cecul Isl cal;>tiga pozia definitiva, iar prin coales-centa mezoului colonului ascendent se forrneazafascia Toldt.

Putem vorbi despre cec in pozitie inalta saucec in pozltie pelvina In functie de pozitia supe-rioara sau inferioara fata de creasta iliaca dreapta,aceste sltuatii datorandu-se lipsei sau excesului demigrare a cecului. Cecul este mobil cand portiunea terminala amezenterului ajunge pana In unghiul ileocecal, fiindmai scurt, sau poate fi fix cand mezenterul estescurt si peritoneul se reflecta mai jos, de pe cec peperetele posterior.

Peretele anterior al cecului, in pozitie norrnalavine In raport cu peretele anterior al abdomenului.Peretele posterior vine In raport cu muschiul (m.)iliac l;>im. psoas prin intermediul peritoneului pos-1617


2/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAterior, tesutul subperitoneal (prin care trece nervul(n.) femural) si fascia acestor muschi. Peretele la-teral vine in raport cu m. iliac $i cu [umatatea la-terata a ligamentului inghinal. Peretele medial, cuoriginea celor trei tenii si cea a apendicelui, vine inraport cu m. psoas in lungul caruia se afla vaseleiliace externe, cu ansele intestinale ileale. Inferiorare raporturi cu unghiul format de peretele abdomi-nal anterior si fosa iliaca dreapta sau viscerelepelvine $i ansele ileaIe, cand acesta este in pozitiepelvina,

Folta dreapta a mezenterului la nivelul unghiu-lui ileocolic lntalnind vasele cecale anterioare, for-rneaza plica cecele vesculere, posterior de eaaflandu-se recesul ileocecal superior. Folta stangaa mezenterului formeaza plica iteoceceie, careajunge pana la apendice, unde ia numele de me-zou apendicular, in interiorul ei fiind cuprinse va-sele apendiculare. Plica ileocecala forrneaza pere-tele posterior al recesului ileocecal inferior, rnarqinltanterior de 0 plica peritoneele ileoapendiculara, incare este cupnnsa 0 rarnura recurenta ileala dinartera (a) apendiculara sl un fascicul muscular cemerge dela baza apendicelui la marginea libera aileonului. Posterior si la dreapta de cec se aflarecesul retrocecal. Pe partea extern a a cecului seafla plici peritoneale, ce corespund plicilor semilu-nare ale colonului, numite plici cecale.

Valva ileocecala BauhinEste alcatuita dintr-o labie sau buz superiosriimai mare $i alta inferioara acoperita de prima. Elecircumscriu ostiul ileocecal, prin care ileonul sedeschide in intestinul gros. Cele doua buze seunesc, forrnand 0 comisure de la care pleacafraurile valvei ileocecale, anterior si posterior.Structura valvei ileocecale este fermata dinmucoess, submucoess $i fibre musculare. Fibrelemusculare provin din musculatura circulara a ileo-nului $i cecului, care spre marginea libera a valveiforrneaza un sfincter, descris de Keith. Intre aceste

fibre circulare se invaqineaza fibre longitudinale.Prin structura sa valva ileocecala permite trecereacontinului intestinal tntr-un singur sens, din ileon Incec.Apendicele vermiform

Organ diverticular, rudimentar, anexat cecului,de forma cilindrica si 0 lungime ce variaza intre 2 $i20 am. Se deschide pe teie oostero-meoiete. in1618

cec, la 0 distanta de 2-3 cm de valva ileocecala, launirea celor 3 tenii cecale.Siiuetie topografica a apendicelui prezinta ungrad mare de variabilitate in cursul dezvoltarii elreqreseaza $i totodata urrneaza schimbarllor depozitie a cecului. Apendicele poate avea pozitie:subcecele sau infantila, pelvina, retrocecete, prece-cel, tetero-cecete, retroueete sau mezoceiiecii.Mezoapendicele provine din foita stanga a me-zenterului, leqand apendicele de cec $i de ileon.Are forma triunghiulara si prin marginea lui liberstrec artera si vena apendiculara limfaticele $i nerviiapendicelui. Cand prezinta mezou apendicele estemobil, iar cand acesta llpseste, ca in pozitia retro-cecala, apendicele este fix. La femei cand mezoa-pendicele este lung, deseori se observa 0 plicaperitoneeiii, care il continua $i care ajunge la mar-ginea superioara a ligamentului lat (ligament apen-diculo-ovarian).

Raporturile apendicului sunt similare cu alececului.Structura apendicelui se asearnana cu cea arestului tubului digestiv, cu unele caracteristici: tu-nica seroese - din foitele mezoapendicelui, tunicamuscuterii - diferita de cec sl colon, prezinta unstrat uniform distribuit de fibre longitudinale (faratenii), sub care se afla stratul muscular circular maigros ca precedentul, tunica submucoess - confinevase de sanqe $i nurnerosi foliculi limfatici, dar nuprezinta plexul submucos, tunica mucoesii - for-rnata dintr-un epiteliu prismatic sau columnar, uni-stratificat si mai sarac in glande, care patrundprofund prin tesutul limfoid. Fiind bogat in foliculilimfatici, apendicele este considerat din punct devedere functional un organ limfoid, numit si "amig-dala intestinului" (1).

Vascularizatla cecului ~i apendiceluiArterele care vascularizeaza cecul $i apendicelesunt ramuri ale arterei ileocolice, ramura dreapta aarterei mezenterice superioare, care ajunqand inregiunea ileocecala da mai multe ramuri: ramura

recuren{a ileala, artera cecelii enterloetii, arteracecele postetioere si artera eoendicutere, care intraiectul ei spre varful apendicelui da 3-5 ramuriapendiculare.Venele cecului sl apendicelui corespund arte-relor, fiind afluenti ai venei ileocolice sl prin aceastaai venei mezenterice superioare.Limfaticele cecului si apendicelui provin dinreteeue mucoesii sl submucoesii, aduna vase dinreteeue suoseroese, rnerqand cu vasele ceca Ie in


3/71

Patologia chirurgicala a colonului

ganglionii cecali anteriori, respectiv posteriori, iarmai departe In ganglionii mezenterici superiori,duodeno-pancreatici, trunchiul celiac $i cisternachyli.

Nervii. Fibre nervoase autonome efectoare pro-yin din nervul vag sl din simpatic, prin nervii splan-hnici ~i plexul celiac. Fibrele receptoare patrund Inrnaduva prin radaclnile posterioare L1-T1O.Colonul

Este partea intestinului gros cuprinsa Intra cecsi rect. Se Intinde de la valva ileocecala, pana Indreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde secontinua cu rectul. In traiectul sau, el lnconjuraansele jejunale si ileale, forrnand cadrul colic,caruia i se disting patru parti: colonul ascendent,transvers, descendent st sigmoid. Dintre acesteacolonul ascendent sl descendent sunt secundarretroperitoneale, fiind fixate de perete posterior alcavitatii peritoneale prin fascia de coetescente Toldt.Colonul transvers sl sigmoid sunt mobile In ca-vitatea perltoneala, deoarece si-au pastrat mezoul,prin care trec vase sangvine, limfatice si nervi.

Colonul ascendentLungimea variaza In medie tntre 12-15 cm, cuvariatii lntre 4-24 cm.Raporturi. Initial este intraperitoneal apoi se culca

pe peretele posterior al abdomenului, devenind retro-peritoneal. Prin intermediul fasciei de coelesceniiiToldt el se aseaza pe m. iliac, m. patrat al lombelor$i fata enierioerii a rinichiului. Anterior, medial $ilateral este acoperit de peritoneul parietal., prin in-termediul caruia vine In raport cu ansele intestinuluisub tire, omentul mare $i prin acesta, cu pereteleanterior al abdomenului.

Medial $i posterior vine In raport cu m. psoas sipartea descendents a duodenului. Lateral se afla Insentut paracolic drept, care se Intinde din fosailiaca dreapta pana la ligamentul freno-colic drept.

La suprafata colonului ascendent se observahaustrele $i teniile, tenia libera fiind anterior, teniamezocolica postero-medial ~i tenia omentele postero-lateral. Apendicele epiploice sunt mai putin dense~i nepediculate, In cornparatie cu colonul descen-dent.

Proiectat pe peretele anterior al abdomenului,colonul ascendent corespunde flancului drept alperetelui abdominal.

Colonul transversSe Intinde tntre flexura cones dreapta (hepatica)

$i flexura cotice stanga (lien ala), avand 0 lungimede cca 45-50, 0 directie obfica si putin ascendenta,In traiectul dintre cele doua flexuri forrnand 0 ansacu concavitatea superioara. Datorita fuziunii omen-tului mare cu mezocolonul transvers, omentul marerarnane fixat la mezocolonul transvers, care parti-cipa la formarea bursei omentale.

Raporturi. Flexura colica dreeote, retroperito-neala, vine In raport cu fata posterioara a rinichiuluidrept, partea descendenta a duodenului sl, partial,cu capul pancreasului. Corespunde proiectiei la ni-velul T12-L 1.Flexura colice stanga, retroperitoneete, lncrucl-seaza fata anterloara a rinichiului stang, in parteaei superioara. Este situata mai sus si mai profundIn hipocondru decat cea dreapta si corespundeproiectiei la nivelul T11- T12, iar pe linie axilaracoastelor 8 ~i 9.Intre cele doua flexuri colonul transvers estemobil, fiind legat de peretele posterior prin mezo-colonul transvers.

Radacina mezocolonului transvers dupa ce In-cruciseaza 0 parte a fetei anterioare a capuluipancreasului, Isl continua traiectul pana la rinchiulstanq si splina. Mezocolonul este legat de curbu~amare a stomacului prin ligamentul gastrocolic. Inpartile laterale, prin doua plici peritoneale, ligamen-tul (Iig.) freno-colic drept si stang, flexurile colice seleaqa de peretele lateral, respectiv de diafragm.Ligamentul freno-colic drept sustine marginea 1 0 -bului drept hepatic, iar cel stanq splina (sustenta-culum lienale). Uneori flexura colica dreapta poatefi legata de fata viscerala a ficatului prin lig.hepato-colic, iar de vezica biliara prin lig. cisto-colic.La nivelul colonului transvers, tenia tnezocoliceeste situate posterior sau postero-superior, teniaomentete anterior, iar tenia libera inferior sau poste-rior-inferior. Apendicele epiploice sunt numeroase,dar atasate pe un singur rand, In lungul tenieilibere.

Colonul descendentEste mai lung, cca 25 cm, are calibrul mai micsi pozitia mai profunda in cavitatea abdorninala, Incomparatie cu colonul ascendent.Se Intinde lntre flexura colica stanga ~i pana infosa iliaca stanqa; limita sa inferioara corespunde

1619


4/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAlocului unde incepe colonul sigmoid, respectiv zonaunde colonul devine intraperitoneal, in general lanivelul stremtotii superioare a petvisulul, unde trecepeste m.psoas sl vasele iliace externe.Este un organ retroperitoneal, intre el sl pere-tele abdominal posterior se interpune fascia de co-etescenie Toldt.Raporturi. Anterior vine in raport cu ansele in-testinului subiire ~i omentul mare. Posterior, prin in-termediul fasciei Toldt, vine in raport cu diafragmul,marginea laterala a rinichiului stang, iar rnai joscoboara in spetiu' dintre m.psoas si petreiu; lom-belor. In fosa iliaca stanga este in raport cu m. iliacstang, m. psoas, cu vasele lliece comune si externe.Tot prin intermediul fasciei Toldt are raporturi cunervii si vasele subcostale, n. ilioinghinal, n. iliohipo-gastric, n. femuro-cutanat lateral, n. femural, n. genito-femural, vasele lombare, vasele testiculare sauovariene stangi $i nervii care Ie tnsotesc, Medial,

vine in raport cu polul inferior al rinicbiului stang,ansele jejunale ~i ileale. Lateral, in sentul paracolicstang, in partea superioara a acestuia, se gase~teligamentul freno-colic stang. Inferior, ajunge inunghiul dintre fosa iliaca stanga ~i peretele anterioral abdomenului.

Colonul sigmoidEstemailung.cca.40cm.seintinde de la strem-toarea suoerioere a pelvisului si erticuleiie sacro-Waca stanga, pana la nivelul celei de a 3-a vertebre

sacrate, unde se continua cu rectul. Este intraperi-toneal, mobil prin mezocolonul sigmoid. Se deose-beste de restul colonului prin aceea ca cele treitenii se reduc la nivelul sau la a o u benzi late (unaenterioere $i alta posterioere), prin prezenta maimultor apendici epiploici, iar haustrele sunt maisterse comparativ cu restul colonului.Raporturi. Prima parte vine in raport cu peretelelateral stang al pelvisului si formatiunile de la acestnivel, respectiv m. psoas, vasele iiiece externestangi, ductul deferent, n. obturator, ovarul stang $itrompa uterine. A doua pottiune are directie trans-versala spre dreapta, fiind situata la barbat in esca-varia recto-vezicelii, iar la femeie in escevetie recto-uterine. A treia parte are un traiect posterior ~icatre linia rnediana, continuandu-se cu rectul.Mezosigmoidul are forma unui evantai. Rada-cina sa, cu 0 directie ascendenta ~i rnediala ~i altavetticele, descendenta ~i rnediala, porneste de pefata anterioara a psoasului, urea in lungul vaselori/iace externe, dupa care lncruciteaza mai intaivasele testiculare sau ovariene stangi si apoi ure-1620

terul stang. I n continuare, urca In lungul vaseloriliece comune stangi, pana la bifurcatia aortei sausub biiurcetie, unde i~i schimba directia in unghiascutit, devenind verticala ~i rnediana, pana la S3.Partea verticala a radacinii este nurnita radacinaprimers, deoarece corespunde insertiei mezenteru-lui primitiv, iar cea ascendenta radacina secunaere,deoarece se forrneaza in urma proceselor de coa-lescenta ale mezocolonului. La limita dintre parteaascendenta ~i vertlcala, pe fata postero-inferioarase gase~te recesul intersigmoidian, in fundul caruiase simte, prin palpare, ureterul stang. Intre foitelemezocolonului se afla iesut conjunctivo-adipos, princare trec vase Ie $i nervii colonului sigmoid.

Vasele colonuluiArterele sunt ramuri din artera mezenieticii su-

perioara $i interioere.Artera mezenteticii superioere participa la iri-gatia colonului drept: artera escendente, remurii dinl teocotice. artera couce dreapta $i artera colicamedie.

Artera mezenterice inferioara participa la irigatiacolonului stanq prin: artera couce stanga $i arterelesigmoidiene (supenoere, medie $i interioere).

Toate aceste artere se bifurca, la 1-8 cm de co-lon, intr-o rarnura ascendenta sl alta descendenta,sl se anastornozeaza intre ele, forrnand arcadamarginala, descrisa de Drummond, paralela cu in-treg cadrul colic, din care iau nastere vasele drepte,care patrund in peretele colic, primordiale ca im-portanta in chirurgia colonului. In mezocolonultransvers, intre ramura stanga a arterei colice mediist ramura dreapta sau escendentii a arterei colicestangi se formeaza arcada descrisa de Haller-Riolan,ea fiind deci 0 enestomoze intermezentetice. Inmezosigmoid se realizeaza 0 anastornoza intre ra-mura descendenta a arterei sigmoidiene inferioare(artera sigmoidea ima) $i ramura terminete a artereimezenterice inferioare (artera rectala supetioere),enestomoze nurnita ciasic punctul critic Sudeck (fig.1).

Venele tnsoteso arterele omonime, fiind in finaletluent) ai venelor mezenterica superioere $i me-zenterica interioere, care partlcipa lmpreuna cuvena splenica la formarea venei porte (fig. 2).

Limfaticele. Limfa dreneaza din plexurile dinperetele colic in plexul subseros, apoi intr-un releuformat de ganglionii (gg) epiploici, continuandu-seaproximativ succesiv cu gg. paracolici, gg. mezo-


5/71

Pa to log ia ch irurg ica la a colonului

Ramurife cecaleanterioareRamurile cecaleposterioare

Cecul

Primul unghi al jejunului

Artera col ica medie

Artera colica dreaptaArtera mezenterice superioara

Colonul ascendent Artera lieocolice

Arterele ileonului

Unghiul terminal al i leonului

Fig. 1 - Arterele ileocol ice.

Vena dstice ----!----'-"''----'Canalul biliar ~- __ .......Vena porta --'..-----r-""""l

Venele duodeno- "_;"_~""4"pancreaticeVena colice inferioarii --4~4i1~f'I1r-'-t

Artera hepatica

SplinaStomaculVena gastrica stanga

Vena gastro-epiploicadreapta.. ~-t~~- FlexuraduodenojejunalaVena rnezenteticeintetioerVena cotics stanga

Vena ifeo-colica

Vena rectala superioerii

Fig. 2 - Venele ileocecale.

Ne rv ii c olo nu lu i

la simpeticul to ra cic T 5- T11112. F ib rele postgangl io -n ar e s impati ce , dupa sinapsa cu un neuron in unuldin plexurile amintite, ajung la colon prin plexurileperiarteriale.

F ib re le e feren te p aras im patic e epertin vagului,ajunqand prin trunchiul vagal anterior si posterior inplexul celiac.

P le xu rile a utonome , din peretele intestinal, suntin nurnar de trei: su bs ero s, m ien te ric , su bmuco s.

colici, gg. intermediari : ? I , In final, gg. mezentericisuperiori, respectiv gg. mezenterici inferiori (fig. 3).

lnervatia autonorna a colonului este asiquratade fib re le e fe re nte s imp atic e st parasimpatice.F ib re le a uto nome p re ga ng lio na re ajung la plexulceliac, mezenteric superior, mezenteric inferior, de

1621


6/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Ganglioniiparacolici

Fig. 3 - Ganglioni limfatici ai colonului (dupa Jamieson slDobson).

Fibrele parasimpatice sunt excitomotorii $i se-cretoare, iar cele simpatice au actiune lnversa,Fibrele aferente, senzitive au protoneuronii Ingg. spinali T10-T11, ajungand prin ramurile comuni-

cante $i lantul simpatic latero-vertebral In plexurileautonome, de unde, cu arterele, ajung la receptoriidin peretele colonului (mutte la corpusculii Vater-Pacini din mezouri $i peritoneu).

II. FIZIOLOGIA COLONULUIMotricitatea colonului contribuie la formarea ma-

teriilor fecale, prin modificarea presiunii ce determinaabsorbtia apei $i deplaseaza continutu' spre rect.Este asigurata de musculatura circulara (haustrele)$i longitudinala (trei fa$ii de tenia coli), influentatade inerveiie intrinseca $i extrinseca (simpatica $iparasimpatica) sl hormonii digestivi (3).

Continutul cecului se deplaseaza spre colonulproximal pasiv, datorita umplerii cu chim venit dinileon. Mi$carile antiperistaltice cresc presiunea intra-turnlnala din cec, intervenind in absorbtla compo-nentei lichide a chimului. Tn aceasta regiune a co-lonului, plexul mienteric ~i inervatia extrinseca suntslab dezvoltate.

Contractiile haustrale produse prin contracna mus-culaturii circulare si replierii mucoasei datoritacontractiel musculaturii longitudinale, avanseaza pedistante scurte sl au rolul de a creste presiuneaintralurnlnala sl de a contribui la absorbtla apei ~ielectrolltilor,1622

Mi$carile de propulsie incep la flexura hepaticacuprlnzand segmente largi de intestin, uneori de-plasand continutul, de la un capat la altul, princontractl i in masa, Acestea se produc de doua-trelori pe zi. Contractl i le in rnasa sunt initiate de dis-tensia peretl lor intestinali sau dupa alimentare, prinreflexul gastro-colic ~i duodeno-colic, sau pot fiproduse ~i de ernoti l puternice.Prelucrarea chimica a chimului alimentar In co-lon, in decurs de 24 ore, aproximativ 400 ml chim,ce se t ransforma in materii fecale, eliminate zilnicin cantitate de aproximativ 150 g, ce variaza mult,in functie de natura alimentatiei,

Reducerea cantltatii contlnutulul intestinal re-zulta din absorbtia apei din chim, care are loc inspecial la nivelul cecului sl al colonului ascendent.Pot fi absorbite glucoza, daca mai este prezenta, slsarurile minerale. Din intestinul gros se eliminazilnic 1000 ml gaze, formate din bioxidul de carbon,azot, hidrogen sulfurat, mercaptan, metan $i oxi-gen. Intestinul gros confine reziduuri alimentare deceluloza, eliminate prin scaun. Laptele creste masamateriilor fecale prin formarea de compos! fosfo-calcici.

Lipidele sunt de natura endoqena: colesterolul,lecitina $i stercobifina rezulta din bila. Calciul, fos-forul $i magneziu provin din alimente $i din epiteliulexfoliat. Fierul este indeosebi exogen.

Culoarea materiilor feeale este determinat deprezenta stercobilinei.La resturile alimentare se adauga ~i produse desecretie, leucocite, celule epiteliale descuamate $io mare cantitate de bacterii (9% din cantitateamateriilor fecale) care se dezvolta in intestin ~i care

intervin in procesul de termentetie $i putrefacfie, insinteza vitaminelor din grupul 8, acid folic.Prin procesul de descompunere bacterlana re-zulta scatol si indol, ee contribuie la mirosul mate-riilor feeale.Tlrozine poate fi transforrnata la aeest nivel, in ti -ramina, prin decarboxilare. Tot prin decarboxilare ala-nina se transforma In etilamina, histidina in histamina,lizina in cadaverina $i arginina in putresceina (4).

BIBLIOGRAFIE1. Ranga V.- Anatomia omului, vol. II, viscere, 2. Tubul digestivabdominal, 1980.2. Williams Peter L., Warwick Roger, Dyson Mary, BannisterL.H. - Gray's Anatomy thirty-seventh edition.3. Groza P. Petru - Fiziologie, 1991.4. Forte J.G. - J. Clin, Gastroenterologie, 1983.


7/71

DIVERTICULOZA COLONICA

EtiopatogenieMorfopatologieEpidemiologieForme cliniceDiagnosticul diferentlalDiagnosticulTratament

Diverticuloza cotonice necomplicataDiverticulita ecute

Diverticulii colonici sunt pungi de dimensiunivariabile, de la cativa mm la cativa cm, formate prinhernieri sau protruzii sacciforme In afara lumenului,a mucoasei colon ice. Prezenta unuia sau a maimultor diverticuli la nivel colonic poarta numele dediverticuloza colonlca.Se disting doua tipuri de diverticuli: adevarati (congenitali), ce implica toate stratu-rile peretelui colonic normal. De obicei sunt unici,rar Intalniti, locallzati la nivelul cecului sau pe co-lonul ascendent; fal$i (doMnditi), rezultati prin hernierea mu-coasei printre fibrele musculare ale peretelui intesti-nal. Aceasta este forma cea mai frecventa,Diverticulita se refera la prezenta lnflamatlei lanivel diverticular.

ETIOPATOGENIE

Locurile de formare a diverticulilor falsi suntreprezentate de punctele slabe ale peretelui intesti-nal, respectiv locurile unde vasele perforante stra-bat stratul circular muscular, cel mai frecvent lanivelul celor doua arii dintre tenia rnezostenica slcea antirnezostenica. 0 alta cauza de producere aslabiril parietale este reprezentata de inflltratia saqrasoasa.Boala diverticulara este mai frecventa In tarlledezvoltate decat In tarile In curs de dezvoltare,

FL. POPA

Proceduri chirurgicale1. Pregatirea preoperatorie2. Proceduri chirurgicaleTratamentul fistulelorChirurgia in urgentaTratamentul peritoniteiTratamentul abcesuluiTratamentul in hemoragieTratamentul ocluziilorBibliografie

aceasta variatle geografica fiind In relatie cu uncontinut mai scazut de fibre vegetale In dieta occi-dentala,

Fibrele vegetale se gasesc In prod use alimen-tare nerafinate de genul faina inteqrala sau zaharbrut din trestie de zahar, dar se pierd In procesultehnologic de obtinere a fainei albe sau a zaharuluirafinat. I n mod normal, fibrele nu sunt absorbite dinlumenul intestinal. Fibrele atrag apa si astfel bolulfecal devine mai voluminos si de consistenta maiscazuta, facilitandu-se propulsia sa prin lumenulintestinului (3). Fara a lncorpora suficienta apa,bolul fecal devine deshidratat si de consistentacrescuta.

Presiunea intralurninala colonica este direct pro-portionala cu tensiunea musculaturii sl invers pro-portionala cu raza segmentului colic. Lipsa de re-ziduuri celulozice duce la scaderea diametrului lu-menului sl la cresterea tonusului musculaturii co-lonice. ,Studii cineradiografice au aratat ca, In timp cefibrele musculare circulare se hlpertrofiaza, celelongitudinale se retracts, realizandu .punqi de pre-siune" Tnchise functional la capete (contractie proxi-mala si insuflcienta relaxare distala). Aceasta pre-dispune la hernierea mucoasei prin punctele slabeale peretelui intestinal.

Succesiunea etapelor In producerea diverticu-lului castiqat este:

1623


8/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA un bol fecal de volum redus necesita pentruevacuare cresterea presiunii intrasegmentare; cresterea presiunii deterrnina hipertrofia mus-cularei colonice; hipertrofia muscularei l?ialterarea structurii co-lagenice se asociaza cu un perete colonic non-compliant cu producerea de diverticuli colonici.Materiile fecale ajunse in interiorul pungii di-verticulare nu pot fi eliminate datorita lipsei dernusculatura proprie. Astfel se formeaza concretiunldure (fecaliti) care, prin actiune rnecanica directa,ulcereaza mucoasa sl produc inflarnatie diverticu-lara cu limfangita locala. Microtraumatismele mu-coasei diverticulare favorizeaza patrunderea germe-nilor anaerobi in grosimea peretelui diverticular cuinflamare difuza sl ulterior, inqrosare segmentaracu formare de sclerolipornatoza. Poate avea locruptura peretelui diverticular cu aparitia peritoniteilocalizate sau generalizate.Cu toate ca diverticulii apar la nivelul sigmoi-dului doar la 65% din pacienti, diverticulita apare inacest segment al colonului in 90% din cazuri.Diverticulita este rara la nivelul colonului drept,aparand doar la 5% din pacienti,

MORFOPATOLOGIELa nivelul seroasei diverticulii apar ca niste pro-erninente piriforme, sesile sau pediculate. Pe su-

prafata mucoasei se poate observa orificiul de co-municare cu aspect de caruncul mucos in jurulorificiului diverticular (4).

EPIDEMIOLOGIEPrevelenie diverticulozei colonice a crescut mar-cat in timp, de la doar 5% in jurul anilor 1900, la35-50% in statisticile actuale.Incidenta diverticulozei este in raport direct cuvarsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani si cca.65% la

80 ani.Afectlunea se lntalneste predominant la sexulfeminin, dar apare destul de frecvent 9i la barbati,

FORME CLINICEDiverliculoza colonice - in absenta inflamatieieste adesea asirnptornatica. Uneori, diverticulii pot

1624

fi cauza unor dureri abdominale difuze, constipatie,meteorism, senzatie de greata.Diverliculita - se caracterizeaza prin dureriabdominale moderate, de obicei localizate in fosaillaca stanga, lnsotlte de tutburari temporare aletranzitului intestinal: fie accentuarea unei constipatiimai vechi, fie aparltia unor false diarei cu muco-zitati. Bolnavul este febril, tahicardic, cu semne deiritatie perltoneala, distensie abdominala cauzatade ileus, absente sau diminuarea zgomotelor in-testinale, uneori prezenta unei mase tumorale pal-pabile (daca exista peridiverticulita semnificativa).In amonte de turnora se poate simti colonul des-cendent sensibil si rigid (coarda colica).

Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinarapoate genera inflarnatie perivezicala cu aparitiasimptomatologiei urinare (polakiurie sl disurie) (2).Anorexia 9i qreata sunt simptome nespecifice.Hemoragia aiverticulere - reprezinta cca. 30-

50% din hemoragiile digestive inferioare. Desiexista putin' diverticuli in colonul drept, cele m~imulte hemoragii diverticulare provin din aceastaregiune (1). Sanqerarea este explicata anatomicprin proximitatea dintre zona diverticulara si vaseledrepte ale colonului, cu erodarea l?i ruptura secun-dara a vaselor adiacente divericulului. Pe rnasurace diverticulul crests, vasul devine separat de lu-menul colic numai printr-un strat subtre de mu-coasa. Predominanta sanqerarilor la ~ivelul colo-nului drept s-ar datora peretelui sau mai subtire,ceea ce face ca vasele sa fie mai susceptibile laagresiuni diverse.Hemoragia diverticulara apare mai rar ca primsemn al unei diverticuloze necunoscute; de obiceieste precedata de 0 simptomatologie frusta dediverticullta.Clinic, hemoragia se manitesta fie sub forma derectoragii abundente cu sanqe rosu, fie sub formaunor scaune cu aspect melenic, atunci cand canti-tatea de sanqe este mai mica si a fost supusa ac-tiunii degradative a florei intestinale. Specific pentrusanqerarea diverticulara este caracterul ei repetitiv,la intervale variind de la 2 zile pana la 4 luni.

Morbiditatea si mortalitatea asociate hemoragieidiverticulare se apropie de 10-20% si sunt date, inparte, de coexistenta altor tare organice la pacientiiin varsta (1).Diverticulita complicetii - apare consecutiv di-verticulitelor acute sau subacute si include: abce-sui, peritonita, fistula, ocluzia intestinala.1. Abcesul - abcesul pericolic rezulta prin limi-tarea unei perforatii diverticulare. Astfel de abcesese pot dezvolta la nivelul mezenterului, pelvisului


9/71

Patologia chirurgicala a cotonuluisau retroperitoneului. Extensia unui abces pelvicpoate culmina cu un abces perineal sau scrotal (2).

Colectiile retroperitoneale pot migra catre cana-lui inghinal, prezentandu-se ca un abces de psoas,sau in musculatura lornbara, prezentandu-se ca unabces de flanc.Semnele clinice sugestive pentru un abces di-

verticular includ tahicardie, febra oscilanta sipalparea unei mase tumorale.2. Peritonita - poate fi urmarea unei .perforatiiin doi timpi" secundara ruperii unui abces pericolicsau unei perforatii libere a unui diverticul, ce poateconduce la 0 peritonita purulenta sau fecaloida(stercorala).Perforatia in peritoneul liber realizeaza tabloulclinic al unei peritonite generalizate hiperseptice, cuprognostic de cele mai multe ori infaust.in cazul .perforatiei in doi tlmpi" exista semneleunei pseudotumori inflamatorii, care devine fluc-

tuenta, dupa care se instaleaza semnele unei peri-tonite deseori generalizate, hipertoxice, survenite labolnavi in varsta, cu reactivitate scazuta. La acestia,din tabloul clasic al peritonitei, lipseste in generalcontractura generalizata, bolnavii fiind mai deqrabameteorizati, cu abdomenul suplu, depresibil, lnsafoarte sensibilia decompresiune (semnul Blumberg).3. Fistula - este 0 urmare comuns a diverti-culitei, aparand ca 0 consecinta a deschiderii unuiabces preexistent lntr-un organ de vecinatate saula exterior.Diverticulita colonica poate fistuliza extern - in-

direct - prin intermediul organelor viscerale cavitare(vagin, uter, vezica) sau direct - fistula colo-cu-tanata (2).Fistulele interne colo-enterice sau colo-colonicese traduc clinic printr-un debaclu diareic cu puroi.Fistula colo-vezicala produce pneumaturie ~ifecalurie.Fistula colo-ureterala este mai rara, dar posibilain conditiile celulitei retroperitoneale ~i duce tainfectle urinara qrava.Fistula colo-vaqinala deterrnina eliminare de fe-cale prin vagin.4. Stricture cotonic - reprezinta 0 zona limitataa colonului afectata de procese recurente de di-verticulita stenozanta, ca urmare a vindecarii prinfibroza, Astfel de stenoze pot fi asimptomatice saupot cauza obstructii intestinale de diferite grade.Clinic, se constata semnele unei ocluzii joasefebrile: tumora de tip inflamator in fosa iliaca stanga,meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinalsi, in final, varsaturl,

5 - Tratat de chirurgie, vol. II

Imaginea radioloqica a unei astfel de stricturieste cea a unei zone a peretelui colonic regulate,fara discontinuitaf ale mucoasei sau imagine in.cotor de mar", caracteristica pentru carcinomul co-lonic. Strictu rile maligne au tendinta de a fi maiscurte decat cele diverticulare. Colonoscopia poateconfirma pastrarea lnteqritatii mucoasei In regiuneadiverticulului. Biopsia ~i periajul citologic confirmanatura beniqna a leziunii.

Daca totusi persista dubii in ceea ce privestenatura obstructiei, poate fi luata in consideratie re-zectia zonei de colon afectat.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIALDiagnosticul diferential al diverticulozei colonicedepinde de momentul in care pacientul se prezintala medic: in puseu acut sau in afara puseului."La rece" carcinom de colon descendent; boala Crohn; colon iritabil; rectocolita ulcero-hernoraqica; obstructii partiale ale intestinului secundareaderentelorin urqenta boli inflamatorii pelvice; apendicita; chist ovarian torsionat; puseu de boala Crohn; infarct entero-mezenteric.Cancerul colonic. Asemanari intre diverticulozacolonica si cancerul colonic: apar cam la aceleasivarste, au localizare predominant siqrnoidiana ~ipot coexista. Irigografia transeaza diagnosticul.Astfel, aspectul radiologic in .cotor de mar" estepatognomonic pentru cancerul colonic. in cazurileradiologice neconcludente, se recornanda colono-scopie, iar in caz de incertitudine, laparotomie explo-ratorie. Diverticuloza colonica nu este considerata 0afectiune precanceroasa.Boata Crahn. Din punct de vedere radiologiclungimea segmentului afectat in diverticulita estede circa 5-6 em, iar in boala Crohn de peste 10 cm.Fisurile transversale sunt prezente in boala Crohnsl absente in diverticulita.Colita ischemice. Colita ischernica este locali-zata la nivelul unghiului splenic, care este rareorisediul diverticulozei.Rectocolita ulcera-hemoragica (RCUH). Se poateprezenta sub forma unor rectoragii de cauza nepre-

1625


10/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAcizata, Diagnosticul diferential este stabilit de recto-sigmoidoscopie. Leziunile detectate endoscopic TnRCUH sunt reprezentate de aspectul granular almucoasei, sterqerea luciului, edem, hiperemie :;;ifriabilitate rnucozala. Distributia leziunilor sunt ca-racteristice: Tncep cu rectul, sunt continue sl seextind proximal pe 0 distanta variabila, nedepasindvalvula ileocecala.Apendicita ecute. Apare predominant la tineri.Diagnosticul diferential se impune cane durereaeste localizata Tn fosa iliaca dreapta, Tn caz de di-verticulta cecala :;;i diverticulita sigmoidiana, ade-renta Tn fosa illaca dreapta.Boli inf/amatorii pe/vine. Salpingita acuta nece-sita uneori diagnostic diferential cu diverticulita co-lonica. Salpingita apare la femei tinere, iar simpto-mele intestinale sunt absente.Hemoragiile diverticulare trebuie diferentiate dealte cauze de hemoragie digestiva superloara sauinferioara. Caracterele sanqerarii pot orienta asupradiagnosticului; astfel, cu cat sanqele are culoarerosie mai deschisa cu atat este mai probabil sa fiedintr-o sursa intestinala jcasa. Un istoric de sanqe-rari digestive superioare, ulcer gastroduodenal, con-sum de AINS si abuzul de alcool trebuie luate Tnconsiderare. Pacientii cu proteza aortica trebuie ime-diat evaluati pentru excluderea unei fistule aorto-abdominale.

DIAGNOSTICUL1. /nvestigatii de /aboratorA. Hemoleucograma complete: anemia - trebuie excluse cauze cum ar fipolipii colonici sau cancerul; leucocitoza - semn nespecific al inflarnatiei: electroforeza - valoare limltata Tn fazeleacute.B. Sumarul de urina - examen de rutina la totipaclentii cu dureri abdominale joase.C. Urocultura - cu germeni cu habitat intestinal

este patognomonica pentru fistula enterovezicala(Tnconditiile Tn care proba nu a fost ontarninata Tntimpul colectaril).2. Radiografia simp/a abdomina/a - Tn ortosta-tism si clinostatism poate arata prezenta de gaz Tnlumenul colonului din fosa iliaca stanqa sau nivelelichidiene Tn ansele de intestin subtire adiacentezonei de inflarnatie. Poate exista de asemenea 0distensie a colonului proximal de segmentul afectat.Radiografia slrnpla Tn ortostatism arata pneumo-

1626

peritoneu la cca. 60% din pacientii cu perforatiecolonica.Imaginile normale nu pot exclude complicat'ilediverticulozei colonice.3. Irigografia cu dublu contrast - a fost metodade electie tn diaqnostlcarea diverticulozei colonice,precum si a evaluarli extensiei bolii, a stenozelor :;;i

traiectelor fistuloase.In stadiul prediverticular se poate observa dis-paritla haustratiilor colonului stanq, precum si 0 .spi-culatie" fina a sigmoidului.Aspectele radiologice sunt diverse, In functie destadiul bolii, caracteristice fiind imaginile de bile saubalonase suspendate de peretele intestinal (4). Di-verticulii de dimensiuni mici sunt identlflcati dupa

< insuflatie qazoasa.Semne radiologice sugestive pentru dlverticulitasunt: lumen Tngustat, defecte de umplere, contractuneuniforme ale haustrelor, aspect de roata dintata.Irigografia trebuie evitata Tn perioada acutizariideoarece poate precipita 0 exacerbare a afectiunfsau chiar perforatia colonului. Irigografia se efec-tueaza dupa remiterea episodului acut.Dupa cronicizarea bolii, In colonul descendentsau sigmoid se dezvolta 0 zona de stenoza care cugreu poate fi etichetata ca benigna sau maligna.Repetarea irigografiei dupa cateva saptarnanisau colonoscopia pot transa diagnosticul.Prezenta abcesului pericolic poate fi suqeratade 0 lipsa locals de substanta de contrast si deamprentarea peretelui colonicDezavantajul major al studiilor cu bariu Tn in-vestigarea electiva a diverticulozei consta In posi-bilitatea unor rezultate fals-negative In cazul leziu-nilor minore ale mucoasei sigmoidiene. In cazul re-zultatelor incerte se recornanda endoscopia (cusigmoidoscop flexibil sau colonoscop).4. Colonoscopie - trebuie efectuata atent sirninutios. Poate arata uneori orificiile de patrundere

In diverticul, un grad de atrofie a mucoasei colonice:;;i permite efectuarea biopsiilor.Colonoscopia este adesea dificil de realizat lapacientii cu sanqerare activa rnasiva, pentru ca

vlzualizarea este deficitara, In sltuatiile In care la-vajul colonic este posibil, colonoscopia poate fi efi-cienta In localizarea sanqerarii, dar Tncercarea de arealiza 0 colonoscopie trebuie abandonata dacasanqerarea activa persista.La cei mai multi pacienti cu rezolutie spontana ahemoragiei, colonoscopia lnsotita de 0 preqatireadecvata a intestinului este esentiala pentru identi-ficarea leziunilor mucoase sl angiodisplazice alecolonului.


11/71

Patologia chirurgicala a colonului5. Irigografia cu contrast unic cu lichid hidroso-lubil (Gastrografin) - este lndicata cand se suspec-teaza cornplicatii specifice diverticulare. 0 substan-ta hidrosotubtla poate demonstra ocluzie mecanicaintestinala, poate confirma diagnosticul in suspiciu-nea de diverticulita si este indlcata in orice situatiecu perforatie colonica. Avantajul major al studiului

cu substanta de contrast hidrosolublla este posibi-litatea vizualizarii perforatiei tara riscul apartiei pe-ritonitei, ca in cazul utllizarf bariului.6. Alte proceduri cu subsiente de contrast:Fstulografia - este utila j'n evidentierea tra-iectului unei fistule entero-cutanate.Cistografia sl cistoscopia sunt metode com ple-mentare in diagnosticul fistulei colo-vezicale.Pielografia ascedenta In caz de fistula colo-ureterala - poate aparea injectarea cu substantade contrast a colonului.7. CT - metoda de lnvestiqatie utila pentru

identificarea sl localizarea colectiilor intraabdomi-nale. Gazul intraperitoneal liber este vizualizat cupromptitudine, CT diaqnosticand cazurile de perfo-ratle colonica pe care radiografia sirnpla le-a omis.Sensibilitatea investiqatiei CT creste prin admi-nistrarea orala sau rectala a substantei de contrast;aceasta tehnica poate asigura l?i ghidarea punctiiloraspirative.8. Ultrasonografia - poate confirma prezenta slcaracteristicile tumorilor diverticulare l?i poate stabiliconsistenta tumorii (solids sau chistica), Totusi, va-loarea generala a ultrasonografiei este adesea li-

rnitata de factori precum: meteorismul abdominal(in cazul ileusului). I n plus, abcesele mici nu pot fidecelate de ultrasonografie.9. In caz de sursa incerta de sanqerare, procto-scopia poate exclude rectul ca sursa, iar investi-gatiile ulterioare includ scintigrafia radioizotopica,arteriografia selectiva mezenterica, esogastroduo-denoscopia l?i colonoscopia.10. Scintigrafia redioizotopice - se realizeaza cucoloid sulfuric sau hematii marcate cu 99mTc(4).Hematiile marcate au un timp de Injurnatatire mailung l?i pot fi folositoare In evaluarea unei sanqerariintermitente, sau scanarea repetata a pacientului,daca este necesara , Localizarea sanqerarii prin aceas-ta metoda rarnane sensibila rnobilitatii hematiilorsau coloidului sulfuric odata ajuns in intestin. Poatedetecta 0 rata a sanqerarii sub 0,1 mltmin.11. Arteriografia selective mezenteticii - poatedetecta 0 rata a sanqerarii de peste 0,5 rnl/min,fiind deci mai putin sensibila si identificand sursade sanqerare in 40-60% din cazuri (1). La pacientiicu hemoragie continua, dernonstrata prin scaning

cu radioizotopi, sursa sanqerarli este identiflcata in70-100% din cazuri.

TRATAMENTDiverticuloza colonica necomplicata

Tratamentul conservator al diverticulozei colo-nice consta in masuri igienico-dietetice si rnedicatiesimptornatica.1. Suplimentarea dietei cu fibre vegetale, inclu-zand aici painea inteqrala si taratele, asociata unuiconsum adecvat de lichide, duce la rnarirea volu-mului bolului fecal si ca urmare qenereaza 0 dis-tensie colonica mai mare. 0 dieta foarte bogata infibre pare sa reduca incidenta complicatiilor boliidiverticulare cu cca. 10% (2). Trebuie evitata con-stipatia: se pot utiliza si laxative de volum de genul:

Isogel, Normocol, Fybpgel, Galcorin.2. Mecicatia simptomatlca: aqenti antimuscarinici (de ex.: Propanthelinabromat); antispastice (Mebeverina hidroclorica 135 mgtzi);

Diverticulita acutaI. Tratamentul medicamentos - Tngrijirea initlalala pacientii la care se suspecteaza diverticulitaacuta necornplicata cuprinde: interzicerea allrnentarii orale (pentru punereaIn repaus a intestinului); perfuzii intravenoase; antibiotice cu spectru larg parenteral; aspiratie naso-qastrica (in cazul aparitiei ileu-sului); observatie clinlca repetata pentru a detectaaparitia complicatiilor,Antibioticele trebuie sa acopere flora colonica(germeni Gram-negativi aerobi, Clostridium si Bacte-rioides), cea mai uzuala asociere fiind cefalospo-rine de prima l?i a doua generatie (Cephodine 1 g,Cefuraxime 750 mg) si Metronidazol 500 mg (2).Cei mai multi pacienti raspund favorabil la acesttratament, iar unii raspund numai la masura derepaus intestinal. Observatia clinica repetata lapacientii cu diverticulita ii ldentifica pe aceia la careau aparut peritonita generalizata sau semne deabces.Aproximativ 30% din pacienti nu raspund latratament medicamentos l?i necesita interventie chi-

1627


12/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALArurqicala de urgenta. Aspiratla sub ghidaj CT a unuiabces diverticular cunoscut poate fi utilizata carnasura de stablizare la pacientii in stare critica, dareste considerata numai 0 rnasura de temporizare.

Pacientii care nu raspund sau a carer stare sedeteriorizeaza dupa 24-48 h de la terapie medica-mentoasa sustinuta, necesita explorare de urqenta(1, 2).II. Tratamentul chirurgical electiv pentru boaladiverticulara se bazeaza pe doua premise:- interventia chirurqicala in piin puseu acutcreste rata rnortalltatii;- la 30-50% din pacientii la care se intervine in

urqenta fara 0 preqatire adecvata a intestinului sepractica 0 colostomie definltiva.Indicatiile chirurgiei elective; pacientii care au iesit din puseul acut, dar curise crescut de reaparitie a altuia; pacientii cu complicatil cronice diverticulare; pacientli la care nu poate fi exclusa existentaunui cancer colonic; fistule colo-vaginale sau colo-vezicale; stricturi simptomatice de colon; doua episoade de divertlculita acuta la pa-cient peste 50 ani; episod unic de diverticulita acuta la pacientsub 50 ani; episod unic de diverticullta acuta la pacientilrnunosupresati: episod unic de diverticulita acuta cu abces

sau perforatie tratate conservator.La tineri sau imunosupresati exista un rise re-lativ al interventiei chirurgicale in urqenta sau .larece" , Impreuna cu 0 probabilitate crescuta de epi-soade recurente de boala diverticulara la acesti pa-cienti, Atacurile recurente de diverticulita la pa-cientii varstnici sunt mai deqraba lndicatii relativedecat indicatii absolute pentru tratamentul chirurgi-cal.

Planificarea rezectiei sigmoidiene, in afara pu-seului acut, este de preferat laparotomiei in urqenta.

Proceduri chirurgicale1. Preqetlree preoperatorie

- pacientii trebuie sa scada in greutate;- tratarea bolilor asociate precum hernia hiatala,litiaza veziculara sau un diabet cu debut tardiv;- pacientii trebuie sa faca 0 preqatire adecvataintestinala (Picolax) cu 0 zi anterior operatiei:

1628

- sa se faca profilaxie antibiotica la inducereaanesteziei (ex.: Cefuroxime 750 mg, Metronidazol500 mg);- pacientil trebuie preveniti despre posibilitateaefectuarli unei colostomii (daca procedura intr-untimp este nesiquta);- pacientii trebuie sa-si dea conslrntarnantul.

2. Proceduri chirurgicaleDe obicei se practice 0 incizie pubo-ornbilicalapentru un acces, cat mai larg la pelvis, prelungitasuperior pentru a facilita mobilizarea unghiului sple-nic.La paclentii cu antecedente de diverticulitaacuta pot exista aderente intre intestinul subtire,oment !?i sigmoid. Se recornanda visceroliza Inain-tea colectomiei sigmoidiene sau hemicolectomieistanqi. in timpul rnobilizarll colonului descendent se

vor feri splina, ureterul stanq, vasele gonadalestangi si iliaca comuns stanqa.Colonul trebuie sectionat distal la nivelul rectu-lui, iar proximal nivelul sectiunii este controversat.in prezenta diverticulozei proximale poate fi lasatpe loc colonul afectat, dar neinflamat, in conditiilerealizarii unei rezectii satisfacatoare a intestinuluirecent inflamat.in general este justificata executarea unei colec-tomii segmentare cu colorecto-anastomoza tntr-untimp, asociata cu drenaj pelvic adecvat deoareceanastomoza se efectueaza pe un perete modificat,

cu zone de slabiciune, leziunea fiind difuza.Atunci cand interventia se executa in faza acutaa bolii este recomandabil ca aceasta sa fie prac-ticata in doi timpi, primul fiind reprezentat de 0colostomie in amonte, care reduce inflarnatia sipune in repaus leziunea, urrnata de rezectie "Iarece" a zonei bolnave (1, 2).

Tratamentul fistulelorLa cei mai multi pacienti cu fistule colo-vezicale,dupa preqatirea preoperatorie adecvata a intesti-nului, se practice (in conditii de siquranta) rezectieseqrnentara electiva a colonului, sutura prirnara ve-zicala sl anastomoza prirnara a colonului. Vindeca-rea vezicii urinare necesita sondaj vezical postope-rator de minim 10 zile. Cand riscul operator estecrescut se executa initial 0 colostomie in amontede leziune.Cornpllcatii poatentiale ale interventiei sunt: dehiscenta anastomozei;


13/71

Patologia chirurgicala a colonului sepsisul pelvic; ileusul; obstructia rnecanica a intestinului subtire: ruperea splinei; probleme cardio-respiratorii generale (ex.: ate-lectazie, infectii respiratorii); infectia plagii.Riscul de diverticulita recurenta dupa 0 rezectiecolonica segmentara este similar cu riscul dupatratamentul medical al afectiunii, de cca. 7-15%.

Chirurgia in urqentaIn stadiul acut, operatia trebuie evitata, dacaeste posibil. Daca s-a deschis abdomenul l?i sedescopera 0 diverticullta, se recornanda abtinereade la orice interventie In absenta perforatiei,lndicetii pentru chirurgie de urqenta: peritonita fecala: peritonita purulenta; abcesul pelvic; abcesul intraabdominal; hemoragia care nu raspunde la tratament me-dicamentos; ocluzia intestinala.Dupa practicarea inciziei trebuie confirmat dia-gnosticul si exclusa 0 alta patologie coexistenta.Unii dintre pacienti, la care s-a intervenit pentrususpiciune de perforatie diverticulara, fiind depistaticu tumors perforanta colonies la celiotomie.

Tratamentul peritoniteiPeritonitele reprezinta cca. 10-15% din cazurilede divertlculita, care necesita interventie chirurgi-cala, Rata de morbiditate l?i mortalitate depinde deextensia contarnlnarli peritoneale si de stareaanterioara a sanatatii pacientului.Intestinul afectat trebuie rezecat, apoi se exte-riorizeaza fie numai capatul proximal (Hartmann),fie ambele capete (bicolostomie). Nu se admiterealizarea unei anastomoze primare (2, 3).Lavajul, drenajul l?i practicarea unei ileostomiisau colostomii trebuie evitate, cu exceptia situa-tiilor, In care rezectia nu este posibila,Rezectiei i se asociaza 0 toaleta peritonealarneticuloasa l?i drenaj cu tuburi de dren situateparacolic stanq si pelvic.In prezenta peritonitei generalizate purulente, op-tiunea cea mai sigura rarnane procedeul Hartmann,cu posibilitatea refacerii ulterioare a continuitatii

intestinale. In realitate, doar 30-60% din procedeeleHartmann sunt reversibile.Tratamentul abcesului

Abcesul constituit sa 'fie drenat, daca este po-sibil printr-o rectotomie, sau prin abord direct. Aspi-ratia percutana poate fi practicata sub ghidaj CTsau ecoqrafic. Un drenaj percutan corect al unuiabces diverticular trebuie sa perrnita rezectia colo-n ica u lte rioa ra cu anastomoza prirnara, Riscurile semni-ficative ale drenajului percutan sunt lezarea directaa viscerelor sau crearea unei fistule stercorale.

Drenajul chirurgical clasic este necesar pentruabcesele inaccesibile, multiple sau descoperite Tn-tarnplator la celiotomie. Procedeul cel mai sigureste operatia Hartmann. Un procedeu intr-un timppoate fi posibil la pacientll cu abcese mici situate Tnperetele intestinal, dar aceasta procedura esteadecvata numai atunci cand intestinul proximal esteintegru, pacientul este in stare intraoperatorie bunasl nu exista inflamatle locala (1, 2).

Abcesele paracolice reprezinta indlcatii pentruinterventia Tn urqenta la cca. 30% din pacienti. Ratade mortalitate la acest grup este de 2-5%.Fistulele largi, la pacientii cu sepsis neresponsivla tratament medicamentos cu antibiotice, potnecesita interventle In doi timpi, initial stomie pen-tru lmbunatatirea starii generale, urrnata la 2-3 lunide colectomie, sutura fistulei l?i restaurarea conti-nuitatii intestinale.

Tratamentul in hemoragieDupa instaurarea masurilor imediate de resus-citare (reechilibrare volernica) si corectia deficien-telor de coagulare la 70-80% din pacientii cu he-moragie digestiva inferioara, sanqerarea lnceteazaspontan. La 15% din cazurile cu hemoragie rnasiva,terapia chirurqicala de urqenta este necesara, avandprioritate fata de orice investiqatie. La acesti pa-cienti, la care sursa sanqerarii nu este localizata pre-operator, mortalitatea este de 30-50% din cazuri.Angiografia viscerala este incicata daca sange-rarea continua in ciuda transfuziei a 6 unitaf desanqe (2), ea putand permite localizarea surseisanqerarii precum si rnicsorarea sau chiar lnce-tarea sangerarii prin embolizarea selectiva sau in-jectarea vasopresina intraarterial.Injectarea intreerterieie selectiva de vasopre-sine, la care arteriografia nu a decelat sursa san-qerarli, controleaza hemoragia in peste 90% din

1629


14/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALATratamentu/ oc/uzii/orazuri. Contraindlcatiile iniectarli de vasopresina in-clud alergia sl semnele de ischemie miocardlca.Din fericire, injectarea lntraarterlala de vasopre-sina cu rezultate bune este urmata de resanqerareTn 50% din cazuri dar exista sltuatii, rare, In carepot apare efecte adverse ca: embolie datorita cate-terismului, hipertensiune arteriala, hipervolemie si

ischemie rnlocardlca, rnezenterica sl cerebrala,Terapia de embolizare cu ge/atina absorbabilasau cheaguri de sange eutotoqe este 0 alternativacontroversata sl a fost asociata cu 0 rata de 13% ainfarctizarii postembolice a colonului (1).lndtcatli le pentru interventia chirurqicala Tnurgen-ta includ persistenta instabllitatii hemodinamice,necesitatea transfuzarii masive sl hemoragia recu-renta. Este foarte important sa se identifice sursa silocalizarea sanqerarli preoperator, pentru ca, tnsltuatiile In care acestea nu au fost identificate,este de preferat sa se practice colectomie totala,deoarece 0 colectomie subtotala oarba poate scapasursa de sanqerare.Mortalitatea la pacientii veniti pentru sanqerarediverticulara la care se practice lnterventie chirur-gicala este de 10%.

1630

De cele mai multe ori ocluzia este incornpletaperrnitand 0 temporizare pana la 2 saptarnanl, timpTn care se aplica tratament de reechilibrare, anti-biotice sl antiinflamatorii (3).Daca obstructia mecanica este confirmata prin

investiqatii, tratamentul chirurgical irnpllca rezectieprimara a segmentului interesat cu colostomie sauanastornoza prirnara, daca a fost folosita 0 prepa-rare adecvata a colonului.

BIBLIOGRAFIE1. Sabiston David C., Lyerly Kim H. - Diverticulosis, Divertic-ulitis - Sabiston Essentiale of surgey, 1994, 333-338.

2. Botterill Ian D., Finan Paul J. - Diverticular Disease, Sur-gery International (vol . 42), 145-153.3. Gavrilescu 5., Juvara I. - Diverticuloza sl diverticulita co-lonului. Tratat de patologie chirurqicala, 1986, 353-362.4. Onisei O. - Boala diverticulara a colonului. Compendiu depatologie chirurqicala, 1997, 176-182.

5. Dunn David C., Rawlinson N. - Boala diverticulara, Chi-rurgie, diagnostic sl tratament, 1995.


15/71

MEGADOLICOCOLONUL LA ADULT

EtiopatogenieBoala HirschprungFiziopatogenieTab/au clinicDiagnosticTratamentMegacolonul idiopatic

Dolicocolonul este 0 anomalie caracterizata prinalungirea segmentara sau total a a colonului, carela adolescenti !?i adulti coexista adesea cu mega-colonul, constituind In functie de predominantauneia sau alteia dintre tulburarl, megadolicocolonulsau dolicomegacolonul.

ETIOPATOGENIE

Examenele radiologice arata ca la 3-8% dinpopulatie exista un oarecare grad de alungire acolonului, iar repartitia pe zone geografice ridlcaipoteza etiologica legata de caracteristicile alimen-tatiei.

Megadolicocolonul poate fi:A. Congenital (boala Hirschprung).B. Dobandit.

A. SOALA HIRSCHPRUNGDesi descoperita de H. Harald tnca din 1887,

abia tn 1948 a fost stabillta corelarea clinico-pa-toloqica dintre aqanqlionoza sl obstructia colonlcaincornpleta.

Megacolonul congenital este recunoscut azi cao rnalforrnatie, Tn care se asociaza 0 forma deobstructie neurogenica intestinala cu absents ce-lulelor ganglionare tn plexul mienteric (Auerbach) sisubmucos (Meissner).

FL. POPA

Megacolonul simptomaticMegacolonul dobilnditMorfopat%gieSimptometotocl clinicaMegacolonu/ toxicTratamentBibliografie

Reprezinta 0 dilatatie exagerata a colonului li-rnltata la un singur segment sau putand sa-l cu-prinda tn totalitate, fiind datorata unei tulburaricronice a rnotilitatli intestinului gros, datorita redu-cerii drastice sau absentei congenitale a neuronilorplexului mienteric Auerbach In segmentele termi-nale ale colonului, pe plan clinic rezultand 0 con-stipatie severs rebela la tratament.Maturarea neuroblastilor la celulele ganglionarese petrece In perioada fetala, dar se poate conti-nua pana spre sfarsitul celui de al II-lea an de viata.Plexurile nervoase sunt responsabile de faza derelaxare a peristalticii !?i relaxarea sfincterului analintern.Studiile histopatologice au relevat 0 crestere deacetilcolinesteraza Tn colonul aganglionar.lncidenta belli este de 1 la 5000 de nasteri, nudepinde de rasa, fiind de 4 ori mai frecventa lasexul masculin decat la cel feminin.De obicei este 0 boala sinqulara a nou-nascu-tului, dar, In 15% din cazuri, se poate asocia cualte boli, cum ar fi: Meg,!ureterul sl megavezica urinara, Sindromul Down. Defecte cardiace septale.

FiziopatogenieI n mod normal, progresiunea continutulul esteasiqurata de undele peristaltice Tn sens cranio-caudal, contractia unui segment proximal fiindurrnata de relaxarea celui distal, imediat urrnator,

1631


16/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAContractiile fibrelor musculare netede din pe-retele intestinal sunt controlate de 0 retea de neu-roni senzitivi si motori din perete orqanizata in

doua plexuri intramurale: plexul submucos Messner~i mienteric Auerbach, strans conectate Intra ele.Necoordonarea acestor contractii cat ~i paraliziaunui segment intestinal due la oprirea tranzitului ~i di-la ta tia c on se cu tiv e a segmentului proximal. Luptalntre contractiile sustinute ale acestui segment dinamonte ~i obstacolul ocluziv, datorat insuficientelcontractile a segmentului distal, deterrnina 0 hiper-trofie a primului, care intereseaza toate dimensiu-nile acestuia, dar in special grosimea.Portiunea aganglionara variaza pornind de lasfincterul anal, putand implica numai rectul inferiorl?i rnerqand pana la intreg colonul l?i uneori chiar peintestinul subtire.Segmentul proximal de zona aganglionara estealungit si dilatat, cu hipertrofia peretelui, fiind si-tuata de obicei la nivelul sigmoidului; lungimeaansei poate atinge uneori 2 m, iar dilatatia esteuneori enorrna (ca 0 anvelopa de rnasina) sl pu-ta nd c on tin e pana la 15-20 kg de materii fecale.S-a demonstrat ca asa-nurnitele "zone normale"lntre portluni de aganglionoza nu exista si catranzitia dintre zone este abrupta, ocazional putandexista 0 portiune de tranzitie cu hipoganglionoza.Extinderea ariei aganglionare este de (5):- 76% sigmoid inferior;- 10% colon descendent;- 3% colon transvers;- >10% tot colonul +/- intestin subtire.

Tablou clinicMajoritatea cazurilor sunt diagnosticate dupa

varsta de 2 ani.Primul simptom este reprezentat de lntarziereacu pana la 36 de ore a pasajului spontan de me-coniu.Obstructia cornpleta, cu distensie abdorninala ~ivorna, poate sa apara rapid dupa nastere,Alti pacienti pot avea episoade repetate deocluzie, rezolvate fie spontan, fie dupa cllsrna, saurnanifestari subocluzive timp de mai multe luni,urmate de obstructie acuta.Rasunetul asupra starf generale este relevantprin perturbarl umorale importante ca:

hipoproteinemie; hipocalcemie; anemie hipocrorna etc.Se poate asocia cu perforatia diastazica de cec~i apendicita acuta,1632

Cea mai serioasa cornpllcatie a aqanqlionozeieste enterocolita, care apare la 10-30% dintre pa-cienti, pusa pe seama stazei cu proliferare bacte-riana, ducand la inflamarea mucoasei ~i eventualnecroza transrnurala deasupra segmentului afectat,sl de obicei interesand intregul colon.Ca agent patogen a fost incriminat Clostridium

diffieile. Netratata, aceasta cornplicatie poate ducela perforatie, septicemie l?i chiar deces, mortalitateaasociata fiind de 25%. Se impune un tratamentprecoce prompt cu antibiotice, reechilibrare hidro-electrolitica sl evacuare prin clisme.Diagnostic

Diagnosticul este clinico-paraclinic sl histopato-logic.Investigatiile radiologiee: radiografia abdominala sirnpla evidentiaza ab-

senta aerului la nivelul rectului ~i distensie colonica: irigografia cu bariu in pasta subtire poate evi-dentia tranzitla dintre segmentul aganglionar in-gustat sl cel supraiacent, dilatat, precum ~i retentiabariului pentru 2-3 zile.Diagnosticul bolii Hirschprung este completat debiopsia de r nu co as a r ec ta la , unde se o bs erv a a bs en tacelulelor ganglionare si a plexurilor nervoase. Biop-sia trebuie facuta la cel putin 2 cm proximal de liniadintata.Diagnosticul diferential in aceasta boala se face:- la nou-nascut cu: ileusul meconial; atrezia ileala sau colonica.- la copii cu: displaziile neuronale intestinale; constipatie functionala: traumatisme obstetricale; afectiuni ce evolueaza In cursul alaptarf cuconstipatie si varsaturi.Biopsia joaca un rol important in aceasta dife-rentiere.

TratamentDesi uneori un pacient nediagnosticat cu agan-glionoza poate ajunge la varsta adolescentei doarcu 0 constipatie cronlca ca unic simptom, majori-tatea cazurilor necesita tratament chirurgical in pri-mele 12-18 luni de la nastere (2).Tratamentul este exclusiv chirurgical la nou-nas-cut ~i irnplica initial efectuarea unei colostomii ~ibiopsii seriate pentru delimitarea zonei de aganglio-


17/71

Patologia chirurgicala a colonuluinoza, pentru ca in timpul doi sa se practice rezec-tia portlunil aganglionare, de obicei rectosigmoi-diene prin unul din cele trei mari procedee:

endorectal (Soave); retrorectal (Duhamel-Martin); rectosigmoidectomie (Swenson).Este precedat printr-o preqatire rninutioasa a co-lonului prin golirea cadrului colonic prin efectuareade clisme cu ser fiziologic sau administrare frac-tionata de Manitol, precum si 0 antibioterapie de 3zile cu nefrornicina per as, 5 ctg/kgcorp/zi (4).In cazul unor aganglionoze limitate la jonctiunearectosigmoidiana, cu 0 dilatatie redusa a sigmoi-dului sl descendentului suprajacent se recornandaoperatia Swenson. Aceasta consta in rezectia intotalitate a zonei de aganglionoza ~i restabilireacontinuitatli tubului digestiv printr-o colo-anastornozatermino-terminala.Procedeul Duhamel evita riscurile operatieiSwenson (Iezarea lnervatiei vezicii urinare sl aorganelor genitale, dezuniri ~i fistule anastomotice)prin coborarea retrorectala a colonului sigmoid saudescendent, dupa rezectia zonei aganglionare.In cadrul procedeului Soave, pentru evitareatimpului septic, se practica rezectia extrarnucoasa arectului circular la nivelul promontoriului sl disectiamucoasei rectale de peretele muscular pana la ni-velul anusului. Sigmoidul (inclusiv portiunea dilatata)este coborat transrectal, este rezecat ~i anastomo-zat la nivel perineal.Alegerea unuia sau altuia dintre procedee tinemult de experienta si preferintele chirurgului decatde rezultatele (asernanatoare) postoperatorii.Drept cornpllcatii postoperatorii notam: fistulele ~i stenozele anastomotice; abcesul pelvic; enterocolita (cu 0 frecventa de 15% din cazuri).Rezultatele postoperatorii la 5 ani releva 80-90% de cazuri vindecate chirurgical, indiferent deprocedeul folosit.Pe langa boala Hirschprung, la copii s-au des-cris ~i alte 2 tipuri de megacolon:1. Megacolonul idiopatic.2. Megacolonul simptomatic.

MEGACOlONUl IDIOPATICMegacolonul idiopatic sau megarectul, este de-numit astfel dupa dimensiunile mari pe care Ie iarectul in care staqneaza materiile fecale.

6 Tratat de chirurgic, vol. II

Studiile histologice au incercat sa individuali-zeze cateva cauze (4): 0 aganglionoza joasa, pe canalul anorectal; existenta unor fascicule fibroscleroase care di-sociaza musculatura canalului anorectal; tulburari psihice: schizofrenie, oligofrenie, de-bili mintali, care nu dau curs actului defecatiei.Aceasta boala este caracterizata printr-o frecventamai mare ca boala Hirschprung, si debut dupavarsta de 1 an, prin constipatie.In cazul prezentei aganglionozei joase, reflexulsfinctero-anal este absent, iar copilul nu are sen-zatie de defecatie, chiar daca tuseul rectal eviden-tlaza ampula rectal a plina cu materii fecale.In cazul malformatiei prin prezenta tracturilorfibroscleroase, doar reflexul sfincterian este pre-zent, iar in cazurile psihogene exista atat senzatiede defecatie cat :;;i reflexul sfinctero-anal.Evolutia este frecvent spre instalarea encompre-

zisului, adica evacuarea pe langa fecalom, subforma unei pseudodiarei, a materiilor fecale fermen-tate si degradate.Pe irigografie putem uneori observa 0 aganglio-noza [oasa, pe canalul anorectal, ~i 0 dilatatie marea rectului - megarect.Examenul clinic, tuseul rectal si irigografia pot,de cele mai multe ori, sa explice cauza mega co-lonului.Diagnosticul diferential se face cu constipatlilehabituale, megacolonul Hirschprung :;;imegacolonulsimptomatic.Tratamentul este initial conservator, constand inadministrarea de laxative, 0 allmentatie bogata inceluloza, mici clisme la ore fixe cu scopul de aforma sau recrea actul defecatiei, In cazul eseculultratamentului conservator se va aplica tratamentulchirurgical.Ca tratament chirurgical se practica (5): Sfinctero-recto-miotomia extrarnucoasa Du-hamel. Miotomia anorectala posterioara Betley. Miotomia Lynn.Tehnica Duhamel lmplica disectia peretelui rec-tal posterior de sfincterul extern, urmata de sectiu-nea musculaturii netede longitudinale :;;i circularepe 0 distanta de 10 cm si indepartarea ei spre late-ral.Procedeul Lynn extirpa transmucos un fragmentmuscular din canalul anorectal, urrnata de suturamucoasei.Tehnica Bentley consta in exteriorizarea unui frag-ment triunghiular din peretele ano-rectal, lmpreuna

1633


18/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAcu sectorul din sfincterul intern corespunzator,urrnata de refacerea bresei,

Tratamentul chirurgical nu da rezultate in mega-colonul psihogen.

MEGACOLONUL SIMPTOMATICApare ca urmare a unor: rnalforrnatii anorectale (stenoza anorectalaprin diafragm incomplet, cicatrici postoperatorii duparnalformati l anorectale operate); stenoze anorectale (dupa procese inflamatoriivindecate prin scleroza sau dupa operatia Swenson).Alte cauze, mai rare, sunt teratoamele sacro-coccigiene, meningocelele cu dezvoltare anterioaraetc.Scaunul este de calibru redus si putin cantitativ,

tuseul rectal evldentiind zona de stenoza, iaririgografia, dllatatia rectului suprajacent.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri demegacolon.Tratamentul este chirurgical si consta inlndepartarea obstacolului individualizat in functie decauza.Rezultatele functionale sunt uneori nesatisfaca-toare, putand aparea incontinenta anala pe fondulprocesului de scleroza loco-reqionala.

MEGACOLONUL DOBANDITPentru explicarea megadolicocolonului dobandits-au emis diferite teorii: rezultatul unei hipotoniisimpatice sau al unui dezechilibru complex neuro-endocrin, al unei carente de vitamina B1 care daleziuni intramurale cu atonie consecutive (5).

MoriopatologieDe cele mai multe ori afectiunea este segmen-tara, localizata mai frecvent la nivelul colonuluistanq. Daca se localizeaza la nivelul colonuluitransvers li confera acestuia aspectul de bucla in

"V " sau "W" .Calibrul ansei este normal la inceput, dar farahaustratii (dolicocolon), dar apoi se poate supra-adauqa dilatarea ansei cu aparitla megadolico-colonului.Colonul poate atinge proportii imense, plin cugaze si materii fecale.

1634

Simptomatologie cllnlcaSunt cuprinse in triada sirnptornatica a luiChiray (1): constipatie: distensie abdornlnala; durere.De multe ori tabloul clinic este incomplet, fiindstabilit de examenul radiologic baritat ce pune inevidenta staza de la nivelul colonului, care rarnaneopacifiat 2-3 zile, irigografia fiind examenul deelectie.Sigmoidoscopia este adesea practicata la acestipacienti ca un efort de a reduce ceea ce pare a fiun volvulus de sigmoid. Totusi 0 decompresiesernniflcativa nu poate fi obtinuta prin aceasta me-toda.Irigografia cu substanta de contrast hidrosolubilaeste in acelasi timp diaqnostlca sl terapeutica. Eva-

luarea tranzitului colonic aduce inforrnatii despreinertia colonica sl se asociaza cu manometria analain scopul elirninarii cauzelor ce tin de malforrnatiipelvice.Acest test de motilitate nu a fost complet codi-ficat, dar tehnica general acceptata este de a ob-serva traseul unor markeri izotopici de-a lungultractului intestinal, dupa ingerare (5).Pacientilor Ii se va administra 0 dieta bogata infibre (30 g/zi) si abstinenta de la laxative sl clismeevacuatorii pentru 48 de ore inainte si in cursulinvestiqatiei.Markerii sunt inqerati inainte de micul dejun dinprima zi. Se practica radiografie abdorninala in a3-a si a 5-a zi, notandu-se locul la nivelul intesti-nului gros unde sunt prezenti markerii pe fiecareradiografie.Daca toti markerii sunt inca prezenti in a 3-a zi,rezulta ca tranzitul intestinal este mai redus decatnormal.Localizarea markerilor indica segmentul de co-lon irnpllcat in tulburarea de motilitate.

Megacolonul toxicUn exemplu aparte este constituit de megaco-lonul toxic, reprezentat de 0 dilatatie a colonuluiInsotita de colita fulrnlnanta (3).Aceasta poate aparea in evolutia unei boliCrohn sau a unei collte ulcerative.in lipsa tratamentului, lnflarnatia severa poateduce la perforatie. De aceea, mai ales in cazul co-litei ulcerative complicate cu megacolonul toxic, pa-


19/71

Patologia chirurgicala a colonuluicientil trebuie sa urmeze un tratament agresiv cuantibiotice sl corticosteroizi.Clismele baritate, administrarea de laxative, pre-cum ~i rnorfina sunt contraindicate, acestea exacer-band dilatatia colonica cu predispunere la perforatie.in cazul esecului tratamentului medicamentos,cand starea qenerala a bolnavului se deterioreazasau apare simptomatologia caracteristlca perforatleicolonice se va interveni chirurgical practicandu-seileostomie de protectie ~i 0 colostomie de decom-presie.

TratamentTratamentul medical este suficient In mareamajoritate a cazurilor, la 0 diets bogata In reziduuricelulozice (30 g/zi) care sa stimuleze peristaltismulintestinal, putandu-se asocia: uleiul de parafina si la nevoie chiar cel de

ricin; clisme evacuatorii; medicamente stimulatoare ale peristalticii(Miostin); folosirea laxativelor timp Indelungat poatedeveni contraproductiva prin inhibarea motilitatil.

Tratamentul chirurgical este necesar la ivireacornplicatillor, mai ales la aparitia ocluziei ~i constaIn rezectia segmentara a colonului patologic sauchiar hemicolectomie stanqa,Inertia colonului pe toata lungimea sa precum ~ilipsa de raspuns la tratamentul medical poateselectiona bolnavul pentru 0 colectomie subtotala

cu ileo-siqmoido-anastomoza.in unele cazuri, cand bolnavul este incapacitatde megacolonul cronic prin aganglionoza extinsa lanivelul Intregului colon, singura solutie poate ficolectomia totala cu ileostomie.

BIBLIOGRAFIE1. Juvara I. - Tratat de patologie chlrurqicala, Ed. Medlcala,Bucuresti , 1986.2. Rafensperger J. - Swenson's pediatric surgery, Ed. AppletonCentury Crofts, New York, 1980.3. Schwartz I. Seymour - Principles of Surgery, Ed. McGraw-Hill, USA, 1994.4. Zamfir Tudor - Chirurgie viscerala, urologie si ortopediepeciatrica, Ed. stiintiflca, Bucurestl, 1996.5. Zinner Michael J., Schwartz Seymour I., Ellis Harold -Maingot's Abdominal Operations, Ed. Appleton & Lange,Stanford, USA, 1998.

1635


20/71

COLITA PSEUDOMEMBRANOASA

IstorieFiziopatologieAnatomie patologiea

ISTORleScurt timp dupa introduce rea antibioticelor aufost raportate diverse cazuri cu simptomatologiecomuna, grupate intr-un presupus nou sindrom.Majoritatea cazurilor erau citate la paclentii operafcare beneficiau de tratament antibiotic. Pacientiidezvoltau un sindrom diareic sever, dureri abdomi-nale sl meteorism, urmate de soc hipovolemic ~ideces. Examenele necroptice aratau un proces se-ver de enterocolita extensive cu false membrane,iar culturile efectuate relevau prezenta de Stafilo-cocus aureus (autorii anglo-saxon i) sau germenidin familia Clostridium (autorii francezi).Acelasi tablou clinic tnsa a fost raportat pentruprima data in 1893 la pacienti neoperati ~i care evi-dent nu prirnisera antibiotic.Aceste constatari au ridicat problema unei dis-functii a florei colonice, cu colonizarea lumenului sia pretelui cu aqenti patogeni exogeni.

FIZIOPATOLOGIEStudiile de laborator pe animale au sondat douadirectii:1. Aparitia colitei pseudomembranoase dupa ad-ministrarea de antibiotice;2. aparitla bolii dupa injectarea de ser ultrafiltratsau dializat de la bolnavii cu col ita pseudomem-branoasa intraperitoneal sau la nivelul cecului.in ambele situatli decesul animalelor de labora-tor survenea dupa 48 ore in proportie de 85-100%.S-a lncercat injectarea animalelor cu ser ultrafil-trat Incalzit la 52C, timp de 30 minute, sau incubatin prealabil cu 0 antitoxina specifica pentru un

1636

FL. POPA

Manifestari elinieeTratamentBibliografie

agent microbian. S-a constatat ca numarul dece-selor la 48 ore era O .De asemenea s-a constatat ca exista 0 reactielncrucisata tntre diverse suse ale aceleiasi familiibacteriene, exemplul tipic fiind cel al Clostridiumdifficile ~i Clostridium sordelli. Cele doua varietaticlostridiene se afla lntr-un echilibru la nivelul colo-nului, simptomatologia putad sa dispara in momen-tul in care concentratia de Clostridium sordelli 0depaseste pe cea de Clostridium difficile. Fenome-nul a fost explicat prin aparitia unor anticorpianti-Clostridium difiicile, deterrninati de enterotoxinasecretata de Clostridium sordelli, care nu are efectcitotoxic (1).In ceea ce priveste Stafilococus aureus, s-aconstatat ca boala apare doar la concentratii mariin ser a enterotoxinei stafilococice, survenite, ingeneral dupa un tratament antibiotic foarte sustinut,cu distructie rnasiva de microorganisme, ce elibe-reaza astfel enterotoxina citotoxica.o alta linie de cercetare a fost cea privind cla-sele de antibiotice folosite. Astfel s-a constat ca nutoate sindroamele diareice post-antibiotice sunt co-lite pseudomembranoase. Aparitia colitei pseudo-membranoase este in stransa interdependenta cucantitatea sl regimul de administrare orara. Pentru

aparitia colitei pseudomembranoase, cantitatea deantibiotic administrata trebuie sa depaseasca in ge-neral doza efect sl regimul orar de administrare safie sub rata de lnlocuire a populatiei de colonocite.Aceste doua constante (doza eficace ~i rata de in-locuire a celulelor) sunt In functie de varsta si sta-tusul biologic al fiecarui individ, ceea ce explica defapt aparitia inconstanta a bolii la indivizi ce pri-mesc aceeasi cantitate de antibiotic, la acelasiregim orar (2).


21/71

ANATOMIE PATOLOGICAPatologia chirurgicalti a colonu/ui

Examenul colonoscopic arata mcdificari ale mu-coasei care amintesc de aspectul epiteliului colonicdin uremie, dizenteria bacilara sau intoxicatia cumetale grele. 'Leziunile pot ocupa Intregul colon, cu eventuala

extensie la intestinul subtire sau pot fi parcelare,limitate la cateva segmente.a) Macroscopic. Se constata edem parietal cudistensie colonica continand lichide ce pot depasi 5litri. Seroasa este hiperernica si edernatoasa. Lainspectia mucoasei se constata false membranegri-galbui, coalescente la nivelul epiteliului, dispusein placarde sau ocupand difuz intregul perete co-lonic. Intre patch-urile de membrane pot fi obser-vate leziuni ulcerative cu stigmat de sanqerare.b) Microscopic. Falsele membrane sunt consti-tuite din fibrina ~i mucus, conti nand numeroase ce-lule inflamatorii (PMN, limfocite etc.), precum sldetritusuri celulare provenite din descuamarea epi-teliului, leucocite, eritrocite si bacterii.In general procesul atinqe mucoasa si submu-coasa respectand musculara (implicarea acesteiaeste doar ocazionala). Nu s-a constatat implicareaintregului perete colonic cu aparitia de perforatii.

MANIFESTARI CLiNICESimptomele de debut ale colitei pseudomem-

branoase apar in general lntre ziua a 3-a si a 7-apostoperator, sau dupa 3-4 zile de tratament anti-biotic. Primele simptome sunt slabiciune, obnubi-lare, dureri si distensie abdorninala cu pastrareaperistalticii intestinale.Aparitia diareii este un semn valoros, ea avandaspectul caracteristic de .zearna de orez", cu falsemembrane si glere mucoase sau sanguinolente.Daca evolutia este lineara la simptomatologiaenuntata de adauqa varsaturile, meteorismul abdo-minal marcat, tahicardie, febra 40-41C, dezorien-tare, l;>OC~i oligurie.Volumul scaunelor diareice poate depasi in 24ore, 10 I.Socul domina fazele terminale ale bolii, decesulsurvenind prin colaps circulator (2).Mortalitatea in cazurile severe de colita poateatinge procente tntre 50-100%, In ciuda tratamen-tului aplicat.Formele fruste ale bolii pot trece neobservate,neexistand cifre edificatoare in acest sens.

Diagnosticul diferential se impune mai ales Informele moderate. Acesta este ilustrat In tabelul demai jos: Colite de alte cauze infectloase; Colite ischemice; Enterocolita necrozanta: Boli inflamatorii ale colonului (RCUH, boala

Crohn); Boala Hirschprung la nou-nascut ~i copil; Alte complicatii abdominale.

TRATAMENTPentru a avea succes, terapia trebuie instituitaimediat l;>i agresiv, bazata pe diagnosticul clinic,t a r a a astepta rezultatele examenelor bacteriolo-gice.Coloratia Gram, efectuata prin prelevare copro-logica, pune in general diagnosticul prin prezentade coci gram-pozitivi.Principala directie a tratamentului 0 constituiecorectarea pierderilor hidro-electrolitice si plasma-tice, sub atenta monitorizare a semnelor vitale si a. .fpresiunn venoase centrale.Trebuie oprit orice tratament antibiotic pe care ilprimea bolnavul.Se vor administra antibiotice specifice agentuluimicrobian implicat (In general Stafilococus aureussau clostridii). Administrarea se va face intravenosInn doua doze la interval de 12 ore (in ultimavreme se vehiculeaza din ce In ce mai des ideeaprizei unice de antibiotic).Corticoterapia reprezinta 0 alta directle obliga-torie a tratamentului. Este preferat ACTH i.m. Indoza de 40 U la 8 ore initial, cu scaderea dozei ul-terior, durata tratamentului fiind de 3-7 zile (3).Pentru restabilirea echilibrului florei colonice sefolosesc clismele saline.In general daca pacientul raspunde la tratament,raspunsul este rapid, in primele 24-48 ore. Dacanu, starea bolnavului va evolua rapid catre exitus.

BIBLIOGRAFIE1. Hoeprich Paul D., Jordan Colin M. - Infectious Diseases -J.B. Lippincott Company, 1989.2. Voinchet O. - Co lites pseudo-membraneuses - Gastro-Enterologie Ed. Flamarion, 1986.3. Stroescu Valentin - Bazele farmacologice ale practiciimedicale. Ed. Medlcala, Bucurestl, 1984.

1637


22/71

COLITE PARAZITARE

Amibiaza colonlcaEpidemi%giePetezitoloqieAnatomie pat%gicaStudiu clinicCol ita non-dizenterlcaCol i ta dizenterica acuta

Mai mult de jurnatate din populatia globuluigazduie~te Tn tubul digestiv una sau mai multespecii de paraziti.Multe dintre ele sunt inofensive, altele devenindpatogene doar daca infestarea este rnasiva. Nivelulsocial ~i educational (Tn cea mai mare rnasuraigiena) joaca rolul major Tn aparitia bolii.Un rol important Tn cresterea nurnarului si agre-sivitatii, TI joaca reactia imunologica qazda-parazlt(2). Aceasta reactie depinde de factori individuali,genetici, starea de nutritie si bolile supraadauqate.Cele mai importante clase de paraziti ce afec-teaza teritoriul colonic sunt sistematizate Tn tabelulde mai [os:Clasa Specia Sublecti Teren Manifestari

Protozoare Amibiaza irniqranti toate diareeturisti varstele dizenterieNematode Oxiuroza localnici copii prurit analTricocefaloza localniciTrematode Bilharzioza irnlqranti toate diaree pauci-varstele simptomatic

AMIBIAZA COLONICAEpidemiologie

Entamoeba histo/itica, este singura amiba respon-sabila de aparitia bolii. Este specie specific urnanacu raspandire TnTntreaga lume. Gradul de infestareeste mai ridicat Tn zonele tropicale sau subtropi-cale, din cauza igienei si educatiei sanitare defici-tare. In aceste zone procentul de infestare din popu-1638

FL. POPA

Forme grave de colita arnibianaAmibiaza colonica localizata

Comp/icatiiDiagnostic pozitivTratament

Bibliografie

latia qenerala se situeaza Tntre 30-50. In regiuniledezvoltate procentul scade notabilia 1-3.Contaminarea se face direct prin ingestia dechlsti, din apa sau alimente. Transmiterea poate fidirecta fecal-orale Tn zonele cu grad educational siigienic scazut,In ultimii ani a fost constatata 0 transmitere pecale sexuala Tn marile erase occidentale, la gru-purile de homosexuali.

ParazitologieChistii sunt singurii capabili sa transrnita boala,datorlta rezlstentel lor de 10-15 zile In medii ostilede viata (ele rezista la agresiunea sucului gastric,care, Tn general, distruge formele vegetante sautrofozoide). Odata inqerati chlstii sunt diqerati Inintestinul subtire, dand nastere oupa diviziune, laforme vegetante minuta. Aceste forme ajung la ni-velul criptelor cecale si ale colonului drept unde sehranesc cu resturi alimentare si bacterii vehiculatede fluxul intestinal. Aceste forme se pot transforrnafie Tnchisti, care se elirnina prin fecale, fie in formahisto/itica, care invadeaza mucoasa colonica (1).

Anatomie patologicaInvazia mucoasei colonice este Tn relatie directacu efectul citopatic al amibei asupra epiteliului co-lonic.Distrugerea celulelor epiteliale si a jonctiunilorintercelulare, permit migrarea amibei Tn submu-coasa. Astfel progresia se face transmural dandnastere la abcese Tn buton de carnasa. Necroza


23/71

Petotooie cnirurqicele a cotonuluitisulara lrnplica aparitia unei reactii inflamatorii lo-cale, atribulta colonlzarii bacteriene.Endoscopic leziunile lmbraca forma unor ulce-ratii de marimea unei qamafii de ac cu baza supra-Tnaltata sl marginile hiperemice. Aceste ulceratiisunt Tnconjurate de un halou congestiv, hemoragic.In formele usoare ulceratiile sunt des partite dezone de rnucoasa colonica normala.In formele grave, Tntreaga rnucoasa este con-gestiv-hiperemica.

Studiu clinicMai mult de 90% din persoanele infectate nuprezinta vreo simptomatologie (fenomenul poartanumele de comensualism).Expresia clinics a amibiazei colon ice este foartediversa In functie de regiunea geografica.

Colita non-dizentericeCo/ita non-dizenterica cea mai frecventa formaIntalnlta In regiunile temperate. Se manifests prindureri abdominale, diaree pastoasa, continand frec-vent glere mucoase, alternand cu perioade de con-stipatie si sind rom dispeptic.

Co/ita dizenterica acutaCo/ita dizenterica ecutii este forma cea maifrecvent descrisa In zonele endemice. I n Europa,aceste forme sunt rare sau chiar exceptionale,Debutul este progresiv cu dureri abdominale difuzesl diaree. I n cateva zile se realizeaza un tablouclinic de dizenterie moderate. Temperatura poate finorrnala sau depaseste 38C In 10-20% din cazuri.Examenul clinic arata un abdomen suplu, dure-ros pe aria de proiectie a cadrului colonic ~i uneorihepatomegalie dureroasa.Leucocitoza este prezenta (peste 12 000/mm3)cu prezenta polimorfonuclearelor (PMN) tinere.Evolutla colitelor amibiene dizenterice sau non-dizenterice, poate fi prelungita ducand la fenomenede astenie si scadere ponderala, cu posibilitatea apa-rltlei cornplicatiilor colon ice locale. De cele mai multeori, lnsa, evolutia este favorabila, trecand prin sta-diul de comensualism si vindecare parazitoloqica.Sub tratament, evolutia este rapida spre vinde-care In cateva zile.

Forme grave de colita amibianaDizenteria arnibiana poate tnsa lmbraca sl formegrave, similare unei dizenterii bacteriene.

Asa-zisa forma fulminanta prezinta particularitaticlinice, fiziopatologice (ischemie) ~i anatomice (sfa-cele mucoase sl perforatii multiple) care 0 apropiede enterocolita necrozanta (1).Soala este tntalnita In zonele endemice, afec-tand ln general sexul feminin si copii, persoanele lnvarsta cu tare supraadauqate, imunodeprirnati.Simptomatologia se instaleaza brutal cu sind romtoxico-septic caracterizat de: adinamie, obnubilare,deshidratare si colaps vascular.Temperatura este variablla, abdomenul dureroscolicativ, varsaturi frecvente. Diareea precedata detenesme este de multe ori afecala, rnucoasa sausanguinolenta, orificiul anal fiind iritat hiperemic ~ibeant.Palparea abdomenului, reieva meteorism difuz,durere sl aparare In zonele colonice cu leziuniperforative. Ficatul este marit de volum, sensibiliapalpare.Evolutia spontana este Tntotdeauna rnortala prinperitonita, hemoragie, megacolon toxic, septicemiesau abcese hepatice asociate.

Amibiaza cotonice /oca/izata1. Forme/e rectosigmoidiene - se manlfestaprintr-un sindrom rectal cu tenesme, scaune muco-sanghinolente (4-8/zi). Aceste scaune pot altern acu eliminare de portiuni de rnucoasa. Starea ge-nerala este pastrata, diagnosticul fiind pus derectosigmoidoscopie si examenul coproparazitologic

al glerelor.2. Forme/e ceca/e. Cecul reprezinta habitatul deelectie al amibelor comensuale. Aceasta localizarese poate manifesta prin dureri ale zonei iliace ~iflancului drept, diaree putin abundenta, In generalrnatinala, mai ales rnucoasa decat sanguinolenta.Rectosigmoidoscopia este negativa.3. Forma apendicu/ara este frecvent asociataformei cecale, apendicita arnibiana de sine stata-toare fiind exceptionala.4. Forma colonice localizata In general ta nivelulcolonului drept si a rectosigmoidului. Frecventa loreste dsstul de redusa (1,5% din cazurile de colitaarnibiana), Evolutia este progresiva In forma sub-acuta ~i se rnanifesta prin scaune diareice, uneoridizenterice, sau lmbraca simptomatologie turnoralacu dureri sl sindrom subocluziv.Simptomatologia enuntata poate fi succesivasau intrlcata. Febra ~i alterarea starii generale estefrecventa, Examenul clinic deceleaza intr-un cazdin doua masa abdominal a prost dellrnitata, flxa sidureroasa sau tumefactie rectala.

1639


24/71

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAComplica~ii

Amibiaza hepatica este cornplicatia cea mai frec-venta, reprezentand efractia membranelor mezen-terice de catre amibe ~i antrenarea acestora de catrefluxul sanguin catre ficat. Infarctizarea unei ramuriportale provoaca 0 zona de infarctizare hepatica,loc In care amibele creaza nuclee de hemato-necroza mai mult sau mai putin extinse. Se creazaastfel abcese hepatice unice sau multiple (1).

Examenul clinic releva hepatomegalie dureroasaspontan Tn inspir sau la palpare, cu iradiere frenicadreapta. Se poate adauqa subicterul (inconstant).

Radiografia abdorninala simpla evidentiaza ascen-sionarea hemidiafragmului drept ~i uneori epansa-ment pleural moderat.Ecografia sau C.T. transeaza diaqnosficul.Netratate la timp, abcesele hepatice se pot rupefie In cavitatea peritoneala, fie Tn cea pleurala.Colitele pseudodizenterice. Exceptional au fostobservate dupa vindecare, persistenta unei diarei,adesea sanguinolente, cu aspect endoscopic ~iradiologic de cohta ulceroasa. Examenele copro-parazitologice sl tratamentul antiparazitar sunt ne-gative ~i fara efect.I n general vindecarea survine dupa cateva lunispontan, patogenia sindromului nefiind cunoscuta (3).Complicatii chirurgicale survin Tn 3-5% din ca-zurile de arnbiaza dizenterica.Peritonita este urmare a perforatiei colonice Tnmarea cavitate. perforatiile pot fi unice sau multiple

cu aparitia peritonitei piostercorale.Rectoragii masivelhematochezie - survin Tn ca-zurile grave cu atingere difuza a mucoasei colonicecu ulceratii confluente.Stenozele - Tn general rectale, sunt cornplicatiicu totul exceptionale (sub 1% din cazuri) sl creazao simptomatologie de sindrom subocluziv, cu dureriabdominale, constipatie etc. Diagnosticul este tran-sat radiologic sau endoscopic.

Diagnostic pozitivEste transat de prezenta parazitului la exame-nele coproparazitologice si sustinut de examenulradiologic, endoscopic ~i ecografic/C.T.

TratamentTratamentul amibiazei este Tn mare parte medi-cal, cel chirurgical fiind rezervat complicatiilor per-forative ~i peritonitice.

1640

Cazurile de amibiaza severs ~i dlzenterica ne-cesita reechilibrare hidro-electrolitica, sanqe si deri-vate din sanqe, simptomatice sl amibicide fie di-fuzibile, fie de contact (3).Amibicidele difuzibile se adreseaza amibiazei cuinvazie tisulara (dizenterie sau forme nondizente-rice cu prezenta de amibe si/sau anticorpi).Administrarea se face pe cale i.v. Tn perfuzie.Cele mai reprezentative sunt derivatii de imodazol:Metronidazol (5nitro-imidazol), tinidazol (Fasygin)midazol (Flagentil) sau arnidazol (Tiberal). Dozelefolosite sunt de 2-2,5 g/zi Tnprize i.v. la 8 sau 12 ore.Alte antiamibiene difuzibile sunt derivatii de

ernetina, reprezentantul clasei fiind dehidroemetinaTn doze de 2-4 mg/kg/zi, timp de 10 zile Tn admi-nistrare i.m. sau s.c.In ultimii ani a fost reconsiderata atitudinea fatade antiamibienele de contact, care se adreseazaformelor minuta intralumenale, cele mai utilizate fiind: difentarsona (Bemarsal) - derivat arsenical cuadministrare orala Tn doza de 2 g/zi, la adult, timpde 10 zile; derivati de chinoleine: diadoxichinoleina ~ibroxichinoleina ~i broxichinoleina, 6-8 comprimatepe zi. Desi bogate Tn iod nu produc intoleranta; fanchinona

Documents

Angelescu - Colonul