Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

Embed Size (px)

Citation preview

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    1/83

    Patologia caller biliare extrahepatice

    ANATOMIA CHIRURGICALA ~I FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICED . ULMEANU

    I. Anatomia chlrurqicala a caller biliare extrahepaticeVariante anatomice

    Variante ale canalului cisticVariantele canalului hepatic

    I. ANATOMIA CHIRURGICALAA CAILQR BILIARE EXTRAHEPATICE

    De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretata,bila este condusa pana in duoden printr-un sistemde canale care formeaza caile biliare. Dintre aces-tea unele sunt situate in interiorul glandei $i consti-tuie caile biliare intrahepatice, care fac parte dinstructura ficatului. 0 alta parte a lor se gaSe$te inafara ficatului sl reprezinta caile biliare extrahepa-tice.Calle biliare extrahepatice cuprind un canal prin-cipal sl un aparat diverticular. Calea biliara princi-pala (CBP) este fermata din canalul hepatic comuncontinuat de canalul coledoc. Acest ansamblu esteadesea descris sub numele de canal sau duct he-patocoledoc. Aparatul diverticular este constituit dinvezicula biliara sl ductul cistic. Portiunea callerbiliare principale situata mai sus de deschidereaductului cistic in CBP se nurneste canal hepaticcomun, iar portiunea situata mai jos se nurnestecanal coledoc. Calle biliare extrahepatice sunt situ-ate in etajul supramezocolic al abdomenului. Elecorespund epigastrului (jurnatatea dreapta). Cole-cistul $i ductul cistic sunt situate la dreapta linieimediane si sunt mai superficiale. Hepato-coledoculeste median, dar mai profund. Rezulta ca veziculabiliara este mai user accesibila si poate servi ca firconducator pentru descoperirea caii principale.

    Canalul (ductul) hepatic comun ia nastere dinunirea a doua canale in care se terrnina ductelebilifere: canalul hepatic drept si canalul hepaticstang. La iesirea din ficat, canalul hepatic drept se

    II. Fiziologia caller biliare extrahepaticeSecreiie bil iaraCompoziiie bileiFuncii vezicutereBibliografie

    gaSe$te anterior de ramurile drepte ale venei portesi ale arterei hepatice, in timp ce canalul stanq segaSe$te posterior de vasele respective. Canalulstanq este mai lung $i incruciseaza fata anterioaraa biturcatiei venei porte. I n felul acesta confluentacelor doua radacini ale canalului hepatic comunocupa planul anterior al hilului ficatului. Unirea celordoua canale hepatice lobare se face in unghi obtuzdeschis in sus. Aceste raporturi nu sunt absolutconstante. in aproximativ 26% din cazuri raporturilecanalului hepatic cu vasele $i in special cu arterapot fi modificate, fapt de mare importanta practicachlrurqicala.

    Canalul hepatic comun are 0 lungime de 45-55 mm$i un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusamultor variatii, in functie de locul unde se faceconfluenta celor doua canale de origine (confluentulbiliar superior sau converqenta) $i de locul de unireal lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior). Dela originea sa, canalul hepatic comun urrneaza 0directie oblica in jos, spre stanqa $i posterior. in tottraiectul sau, canalul se afla cuprins in ligamentulhepato-duodenal (portiunea dreapta a omentului mic).La oriqinea sa lncruciseaza fata anterioara a ra-murilor drepte ale arterei hepatice si ramura dreap-ta a venei porte. Coboara apoi in pediculul hepaticfiind asezat in dreapta arterei hepatice proprii $ianterior de vena porta. Pe flancul sau drept i se ala-tura ductul cistic. Cele doua canale coboara alatu-rate pe 0 distanta de 10-15 mm si abia dupa aceeaconflueaza pentru a forma canalul coledoc. De obi-cei, unirea celor doua canale se face inapoia por-tiunii superioare a duodenului. Cand confluenta este

    1899

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    2/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAjoasa, canalul hepatic va avea ~i 0 portiune retro-duodenala. .

    C an a/u / (d ue tu /) e o/e do e continua canalul hepaticcomun. Limita dintre cele doua conducte este datade deschiderea ductului cistic In calea biliara prin-cipala. Coledocul conduce bila In duoden. Autoriianglo-saxoni TI numesc "duct bil iar cornun".Canalul coledoc descrie un arc cu concavitateaspre dreapta. De la origine, Tnapoia portiunli supe-rioare a duodenului, el coboara Tnapoia capului pan-creasului, strabate peretele portiunii descendente aduodenului sl se deschide Tn el. I n majoritatea ca-zurilor coledocul are trei portiuni: retroduodenala,retropancreatica si intraparietala (8). Mai rar, existasi 0 portiune supraduodenala (cand confluenta he-pato-cistica este lnalta) sau hepaticul poate sa seprelungeasca si Tnapoia duodenului (cand confluen-ta este joasa). Poate induce In eroare faptul cacisticul $i hepaticul comun se alatura In grosimealigamentului hepato-duodenal, deasupra portlunlisuperioare a duodenului. Ele merg paralel, tn "tea-va de pusca", Tntre 10-15 mm ~i abia dupa aceeaconflueaza In mod real.Calea blliara principala mascara aproximativ 8-9 cm lungime. Din acestia, 30-35 mm revin coledo-cului. Diametrul sau este de 5 mm, ca $i al cana-lului hepatic comun. Calibrul lui dlminueaza treptatTnportiunea terrninala. Este elastic ~i se lasa dilatatcu usurinta (cand exista un obsta col In scurgereabilei).

    Raporturi:- Portiunea retroduodenala are urrnatoarele ra-porturi principale. Anterior, cu portiunea superioaraa duodenului; tntre duoden $i coledoc coboaraartera qastro-duodenala. Posterior repauzeaza pefascia de coalescenta retro-duodeno-pancreaticaTreitz; tot In plan posterior se afla vena porta, iar lastanqa (medial), artera hepatica. I n aceasta portiu-ne, coledocul are raporturi cu artera pancreatico-duodenala dreapta superioara.- Portiunea retropancreatica. Canalul coledoccoboara posterior de capul pancreasului si adeseoripatrunde In parenchimul glandei. Are urmatoareleraporturi: anterior, cu capul pancreasului (fapt careexplica prezenta icterului In tumorile capului pan-creasului); posterior, este acoperit de fascia Treitz$i prin intermediul ei vine In raport cu vena cavalnferioara si vena renala dreapta, Coledocul maiare raporturi In aceasta portiune cu arcadele vas-culare pancreatico-duodenale.- Portiunea intraparletala perforeaza lmpreunacu ductul pancreatic principal Wirsung peretele me-dial al portiunii descendente a duodenului. Strabate1900

    tunica rnusculara, apoi submucoasa, ridica mucoasasub forma plicii longitudinale a duodenului ~i sedeschide In ampula hepato-pancreatica. Lungimeaacestui segment este de circa 1,5 cm.I n aproximativ 60% din cazuri ampula hepato-pancreatica exlsta $i cele doua canale, separateprintr-un sfincter, se deschid independent In ea.Ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidereal celor doua conducte devine variabil.

    Ductul cistic leaga calea billara principala cuvezicula biliara. Are un traiect oblic In jos, la stanqasl Tnapoi. EI este flexuos si prezinta portiuni dilatatealtemand cu altele Tngustate. Portiunile cele maistrarnte se gasesc la mijlocul ductului sau In apro-pierea veziculei. Aici se opresc de obicei calculiiproveniti din vezicula biliara. Ductul cistic are 0lungime de aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) $i undiametru de 4 mm.I n interior, prima parte a ductului cistic prezintao plica spirala, care 0 continua pe cea de la nivelulcolului veziculei biliare. Ea lnqreuneaza sondajul (ca-teterismul) canalului. Cei mai multi autori consideraca ea nu tnoepuneste rolul de valva, opunand 0slaba rezistenta la intrarea sau la lesirea bilei dinvezicula billara.Cisticul are raporturi importante cu: vena porta,dorsal sl medial si cu artera cistica, In mod obisnuitjuxtapusa marginii media Ie a cisticului.Triunghiul Budde este delimitat de marginearnediala a cisticului, marginea laterals a canalului

    hepatic si fata inferloara a ficatului; In aria lui seqaseste ramura terrninala dreapta a venei porte siramura dreapta a arterei hepatice. Acest triunghieste user de evidentiat prin tractiunea laterals pecistic si prin bascularea ficatului In sens cranial, elfiind situat In plan frontal. Mai este cunoscut subdenumirea de .triunqhi bilio-hepatic" (5).Artera cistica apare de obicei pe sub canalulhepatic comun, In profunzimea triunghiului bilio-he-patic, forrnand lrnpreuna cu artera hepatica dreapta$i cu cisticul un alt mic triunghi, de aceasta data.biliovascular" - Calot (5). Desi este continut, caproiectle, In triunghiul Budde, triunghiul Calot estesituat Intr-un plan mai profund $i mai oblic fata deprimul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte,triunghiul Budde este mai mult "anatomic", pe candtriunghiul Calot este mai mult .chirurqical".Vez ie u/a b i/ia ra sau colecistul este un rezervoranexat caller de excretie a bilei, In care aceasta seacurnuleaza In intervalul dintre pranzuri, Ea se si-tueaza In fosa veziculei biliare de pe fata visceralaa ficatului. Directia veziculei biliare este aproximativsaqitala.

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    3/83

    Patologia ciiilor biliare extrahepaticeVezicula biliara are a lungime de aproximativ10 cm sl a largime de 4 cm. Capacitatea ei este de50-60 cmc. I se descriu trei portiuni: fundul, corpulsl colul. Intre aceste portiuni nu sunt limite separa-toare nete.Fundul veziculei biliare constituie extremitatea eianterioara: este rotunjit, In .fund de sac". Fundulraspunde incizurii cistice de pe marginea inferioaraa ficatului,pe care a depaseste In mod obisnuitpunandu-se ln contact cu peretele anterior al ab-domenului. Fundul este Tnvelit In peritoneu si are amare mobilitate; uneori este ptozat, In .boneta fri-qiana", Fundul are musculatura neteda bine repre-zentata.Corpul veziculei biliare este partea ei aderentala fata viscerala a ficatului. Corpul se inqusteazatreptat spre col; ultima sa parte este uneori mai di-

    tatata, denurnita infundibul sau bursa Hartmann. Cor-pul veziculei vine ln raport cranial cu ficatul (fosaveziculei biliare), iar caudal cu colonul transvers sicu segmentul supramezocolic al portiunii descen-dente a duodenului (organe In care se pot angaja,prin eventuale fistule, calculii biliari). Fata supe-rioara este slab aderenta de ficat, printr-un tesutconjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea sepoate dezlipi user In cursul colecistectomiilor. 'Fatainferioara este acoperita de peritoneu si este leqatauneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic care este continuarea spre dreapta a omen-tului mic ~i serveste la gasirea orificiului epiplooicsituat Tnapoia lui. Uneori, vezicula biliara estelnvelita pe toate fetele de peritoneu, care forrneazaa plica - mezocistul. Acesta a leaga de fata visce-rala a ficatului, asiqurandu-i un grad de mobilitate.Corpul veziculei este zona de stocare si are binereprezentat In peretele sau tesutul elastic.Colul vezical forrneaza extremitatea profunda slefilata a veziculei biliare. Este situat In stanqacorpului veziculei, are a forma conica ~i este si-nuos, descriind doua inflexiuni. La Tnceput face ununghi ascutit cu corpul, lndreptandu-se in sus, an-

    terior si spre stanqa; apoi coteste brusc si mergedinainte-Tnapoi spre a se continua fara a limita pre-elsa cu ductul cistic. Suprafata exterioara a coluluieste denivelata. Cea mai proeminenta denivelareeste nurnita bazinet (Broca), este situata pe parteadreapta a colului ~i este separate de corp printr-unsant bine marcat. Pe partea opusa, in stanqa, segase~te 0 depresiune unqhiulara in care se ada-posteste ganglionul limfatic Mascagni, cu 0 certaimportanta chirurqicala. Colul este liber, nu adera laficat ~i este suspendat de el printr-o prelungire aomentului mic. Intre foitele acestei prelungiri trece

    artera clstica (raport chirurgical important). In sus slla stanga, colul vine In raport cu ramura dreapta avenei porte, iar tn jos cu portiunea superioara aduodenului.Vezicula biliara este irigata de artera cistica,avand In mod normal originea in artera hepaticadreapta, In 75% din cazuri (5), posterior de ductulcistic. Are un diametru de cca. 2 mm si tnsotestecisticul pe a distanta variabila, dupa care se rami-fica. Intoarcerea venoasa este asiqurata de micivene care se dirijeaza direct in ficat si de 0 venacistica mai volurninoasa, care dreneaza in ramuldrept al venei porte. Limfa dreneaza direct in ficat;exista si cativa noduli limfatici de-a lungul veneiporte. In imediata vecinatate a colecistului se aflaganglionul Mascagni, situat pe latura stanga a co-lului veziculei; este cea mai irnportanta cale de

    drenaj pentru vezicula biliara. Nervii veziculei biliareprovin din plexul celiac si Insotesc artera hepatica.Fibrele motorii sunt vagale si preganglionare dinganglionul celiac. Nivelul medular simpatic pre-ganglionar este T8- T 9. Fibrele senzitive se afla Innervii simpatici care se dirijeaza catre plexul celiacprin gangiionul radacinii posterioare la nivel T8-T9,de partea dreapta (7).Variante anatomice

    Se apreciaza ca numai 1/3 din cazuri poseda 0distributie anatornica In acord cu descrierea clasica.Exista a mare varietate anatornlca din care retinernca mai importante urrnatoarele:

    Variante ale veziculei biliare - sunt schematizateTn fig. 1 (A , B, C, D): vezicula dubla (cistic unic),vezicula bilobate (doua canale cistice), veziculaintrabepatica ~i vezicula situata de partea stane 1.Variante ale canalului cistic (fig. 2)

    1. Variantele de numiir ale canalului cistic pot fireprezentate de absenta cisticului (fig 2 A), ceea ceeste a raritate anatornica (7 la 5 000 de cazuri dupaMaingot): sau cistic duplicat. Mai frecvent decatcisticul dublu (doua canale independente cu porniresi deversare separata - fig 2 B), cisticul duplicat sebifurca dupa un traiect scurt In doua ramuri a carerdeversare este variabila: ambele ramuri se deschidIn CBP; una din ramuri se varsa In CBP, iar a douaIn canalul hepatic drept, sau, ln fine, ramura su-perioara capata a directie ascendenta ~i patrundeintrahepatic pentru a se varsa Tntr-un canal seg-mentar (fig 2 C).

    1901

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    4/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

    A B

    C oFig. 1 - Variante ale veziculei biliare.

    A) vezicula dubla (cistic unic); B) vezicula bilobata (doua canalecistice; C) vezicula intrahepatica: D) vezicula pe stanqa,2. Variantele de traiect si deversare- cisticul "in gat de lebada", initial ascendent,dupa ce face 0 angulare (uneori aderenta la ca-nalul hepatic drept) coboara in paralel cu CBP, in.teava de pusca" (fig. 2 D);- cisticul cu traiect ascendent, cu deschidere dupaun scurt traiect in canalul hepatic drept (fig. 2 E);- mai rar, cisticul se varsa in converqenta biliarasau intrahepatic intr-un canal segmentar (fig. 2 F);- cistic cu deversare joasa in C.B.P., retro-duo-denal (fig. 2 G);- tipul "spiral" cu deversare pe versantul stanqal C.B.P., incrucisand-o prin fata in 6% din cazuri -tipul spiral anterior, si prin spate, in 2% din cazuri -tipul spiral posterior (fig. 2 H, 2 I).3. Variantele de calibru pot fi reprezentate decistic larg (de obicei ~i scurt) , cistic ingustat, sau

    cistic cu lnqustari multiple si dilatatii sacciforme.Variantele vasculare ale arterei cistice (fig. 3).Originea arterei cistice poate fi in artera hepaticastanqa in 5-10% din cazuri, in artera gastroduo-denala in 2-4% din cazuri sau exists doua arterecistice, dintre care cel putin una cu origine anor-mala (4, 5, 7). Variantele de numar sunt fie absentaarterei cistice, fie arterele cistice supranumerare,iar variantele de pozitie, destul de frecvente, deter-rnina un plus de dificultate in identificarea lor chi-rurqicala.

    1902

    A B

    F

    H

    C2 C3

    E

    G

    Fig. 2 - Variante ale ductului cistic - expllcatil in text.

    Variantele canalului hepaticUnirea celor doua canale biliare de origine ale

    hepaticului poate avea loc in profunzimea hiluluisau chiar in profunzimea parenchimului hepatic. I nafara de cele doua canale hepatice pot exista ca-nale accesorii, care se varsa in vezicula biliara, cis-tic, CBP, duoden; ele pot fi responsabile de bilira-gia postoperatorie (3, 5, 8).

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    5/83

    Patologia ceuor biliare extrahepatice

    C

    E

    B

    o

    FFig. 3 - Variante ale arterei cistice

    A) in 75% din cazuri artera cistica are originea in arterahepatica dreapta: B) in 2-4% din cazuri artera cistica areoriginea in artera gastroduodenala; C) doua artere cistice - dinartera hepatica dreapta ~i din artera hepatica cornuna saugastroduodenala; 0) doua artere cistice - cea anormala areoriginea in artera stanga ~i incruciseaza anterior CBP; E) arteracistlca are originea in artera hepatica drepta, dar lncruciseazaanterior CBP; F) doua artere cistice din artera hepatica dreapta,care este aderenta la cistic ~i colul vezical, iar ramul posterior

    este foarte scurt (distributie intalnita frecvent).

    Exista sltuatil in care canalele hepatice drept sistang nu mai forrneaza canalul hepatic comun ci sevarsa direct in vezicula bifiara, astfel tncat canalulcoledoc se afla in imediata continuare a cisticului.Exista sl varianta in care numai canalul hepatic drept,care poate fi dublu, se varsa in vezicula biliara, iarcel stanq forrneaza canalul hepatic.

    II. FIZIOLOGIA CAILOR BILIAREEXTRAHEPATICESecretia billara

    Volumul normal al secretiei biliare pentru adultulsanatos este de 250-1100 ml zilnic.Secretia hepatocitara de bila este un procesactiv, dependent de irigarea sangvina ~i oxigenareaparenchimului hepatic. Controlul secretiei biliare -seface pe cal neuroumorale si chimice. Stimularea va-gala creste secretia, in timp ce stimularea nervilorsplanhnici determina vasoconstrictie ~i scadereafluxului biliar. Secretina eliberata de duoden la con-tactul cu sucul gastric acid, produsi de degradareproteica ~i acizi qrasl, deterrnina cresterea secretieibiliare.Sarurile biliare sunt stimulatoare eficiente alesecretiei biliare, actionand direct la nivel hepatic.

    Compozltla bileiConstituenti principali sunt electroliti, saruri bi-liare, proteine, colesterol, qrasimi si piqmenti biliari.Sodiul, potasiul, calciul si clorul au aproximativaceeasi concentratie in bila si plasma. Exista 0 re-latie directa intre volumul ~i concentratia secretieibiliare.Bila are un pH alcalin situat normal intre 5,7-8,6;in dieta hlperproteica pH-ul se deplaseaza catre aci-

    ditate.Sarurile biliare au comportament anionic: suntechilibrate de sodiu. Acizi colic, deoxicolic, cheno-deoxicolic, conjuqati cu taurina sau glicina au con-centratii biliare de 10-20 mEq/1. Anionii biliari auactivitate osrnotica redusa datorita tendintel lor de aforma agregate moleculare voluminoase. Proteinelesunt prezente in bila in concentratii mai mici decatcele plasmatice cu exceptia mucoproteinelor ~i alipoproteinelor, care se gasesc in bila dar sunt ab-sente in plasma. Bila contine sl colesterol neeste-rificat, lecitina, acizi gra~i (palmitic, oleic, linoleic).Concentratille colesterolului ~i fosfolipidelor suntmai rnici.In bila decat in plasma.

    Culoarea bilei secretate in ficat este determinatade prezenta pigmentului bilirubin-diglicuronid, pro-dus de metabolizare a hemoglobinei, de 100 de orimai concentrat in bila decat in plasma. Flora in-testinala converteste acest pigment in urobilinogen;o mica fractiune a urobilinogenului este absorbitasl, de asemenea, secretata in bila.o serie de colorant' cum ar fi bromosulfonftaleina(BSP), rozul Bengal, verdele de indocianina, sunt1903

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    6/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAepurati din sanqe de catre filtrul hepatic, concen-trati ~i secretati biliar.

    Functia vezicularaVezicula biliara asiqura acumularea si concen-trarea bilei, prin mecanisme de absorbtie, secretie,activitate motorie.Sodiul, clorul, apa sunt absorbiti selectiv, In timpce absorbtia potasiului ~i a calciului este mai putincomplete. Concentratia bicarbonatului In bila vezi-culara este dubla fata de cea plasrnatica. Absorbtiaapei ~i electrolit ilor duce la concentrarea rnarcata Incolecist a sarurilor biliare, piqmentllor biliari ~i co-lesterolului In raport cu valorile din bila secretata Inficat.Mucoasa veziculara are cea mai mare capaci-

    tate de absorbtie pe unitatea de suprafata dintretoate structurile organismului, asiqurand prin absorb-tia rapida rnentinerea unui nivel presional normal Inarborele biliar.Mucusul este secretat In cantitati de circa 20 mil24h, el protejeaza mucoasa fata de actiunea litica abilei si faciliteaza trecerea bilei prin ductul cistic.Mucu~ul este cel care da aspectul de "bila alba",i ntaln it In hidropsul vezicular prin obstructia ductuluicistic. Vezicula biliara secreta de asemenea calciu,

    In prezenta lnflarnatiel sau a obstructiei ductuluicistic.Functia motorie a veziculei biliare este de mareimportanta In fiziologia biliara, lntrucat evacuareabilei In duoden reclarna coordonarea perfecta Tntrecontractia veziculei si relaxarea sfincterului oddian.In decurs de un minut vezicula biliara se con-tracta ritmic de 2 pana la 6 ori, aslquranc astfel unregim presional de circa 30 mm coloana de apa Incaile biliare. Vezicula biliara are lnsa si capacitateade a se contracta tonic, pe durate de timp mai mari- 5 pana la 30 de minute, ridlcand astfel presiuneabiliara pana la circa 300 mm coloana de apa,Tinand cont ca presiunea de secretie bitiara este

    de 375 mm coloana de apa, rezulta ca trecerea bi-lei In duoden este dependents de relaxarea sfinc-terului oddian.Golirea rezervorului vezicular este controlata demecanisme neuro-umorale. Stimulul principal estecolecistokinina eliberata de mucoasa intestinala lacontactul cu alimentele, In special qrasirni angajate

    In duoden. Dupa administrarea i.v. de colecistoki-nina vezicula biliara Tncepe sa se contracte In 1-2minute ~i este evacuate 2/3 In cca 30 minute. Post-prandial vezicula biliara este evacuata la cca. 1/2h1904

    dupa un pranz gras. Colecistokinina relaxeaza deasemenea segmentul terminal al cali biliare princi-pale, sfincterul oddian si musculatura duodenala,Stimularea splanhnica inhiba activitatea motoriea veziculei biliare, In timp ce vagul Ti stirnuleazacontractia. Vagotomiile pentru ulcer cresc volumul

    vezicular, dar nu modifica rata de evacuare a re-zervorului biliar. Totusi, un colecist cunoscut litiazictrebuie extirpat In cursul vagotomiei, dat fiind riscullnalt de colecistita postoperatorie al acestor bol-navi.Parasimpatomimeticele, ca pilocarpina sau neo-stigmina, contracta vezicula biliara, In timp ce atro-pina relaxeaza musculatura veziculara, Sulfatul demagneziu asiqura 0 buna evacuare a colecistului.Acidul clorhidric si sarurile biliare au efecte directereduse asupra actlvltatii motorii a veziculei biliare.

    Calea blliara princlpala, considerata mult timpdrept un conduct inert s-a dovedit a fi, prin studiicineradiografice, un segment ani mat de unde peri-staltice.Sfincterul oddian este un element major In dina-mica evacuarii biliare. In absenta alirnentatiei sfinc-terul odd ian este Tnchis, mentinand presiunea bi-llara la valori de cca. 300 mm coloana de apa,aproximativ egala cu presiunea maxima de expul-zie a colecistului. Dupa ingestia de alimente, pre-siunea intracanalara scade la 100 mm coloana deapa ca urmare a evacuarii bilei prin relaxarea sfinc-terului oddian.

    Daca presiunea intracanalara depaseste 360 mmcoloana de apa sec retia biliara lnceteaza.Dupa obstructia caii biliare principale, timpul ne-cesar pentru atingerea acestui prag presional ~iinstalarii icterului depinde de prezenta ~i functlo-nalitatea rezervorului vezicular.Daca vezicula biliara lipseste, hiperbilirubinemiase instaleaza dupa 6 h de la obstructia biliaracornpleta, In timp ce In prezenta colecistului icterulpoate sa nu apara Tnainte de 48 h de la instalareaobstacolului biliar complet.

    BIBLIOGRAFIE1. Anson, B. J., McVay, C.B. - Surgical Anatomy. WB Saunders

    Compo (Philadelphia, London, Tokyo) 1984, p. 644-664.2. Davenport, H. W. - Physiology of the Digestive Tract: An In-

    troductory Text. The Year Book Medical Publishers, Inc.,Chicago, 1961.3. Duca, S. - Chirurgia laparoscoplca a caller biliare. Ed. Dacia(Cluj-Napoca), 1994, p. 14-30.4. Gavrilescu, S. - Variante sl anomalii congenitale ale cailorbiliare extrahepatice cu lrnplicatii chirurgicale. in I. Juvara,

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    7/83

    Patologia ceilor biliare extrahepaticeD. Setlacec, D. RMulescu, S. Gavrilescu: "Chirurgia callerbiliare extrahepatice", Ed. Medicala (Bucuresti) 1989, p. 7-23, 26-29.5. Gray, S. W., Skandalakis, J. E. - Atlas of Surgical Anatomyfor General Surgeons. Williams & Wilkins ( Baltimore, Lon-don), 1985, pag. 194-199.

    40 - Tratat de ehirurgie, vol. II

    6. Hollinshead, W. H. - Anatomy for Surgeons, vol II, HoeberMedical Division, Harper & Row, Publishers, Inc., New York,1956.7. Schwartz, S. I. - Principles of Surgery, Second Edition.

    8. Turai, I. , Gerota, D. - Chirurgia caller biliare extrahepatice,Ed. Medicala (Bucuresti), 1957, p. 15-40.

    1905

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    8/83

    EXPLORAREA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

    A. Metode neinvazive1. Radiografia abdomina/a simp/a2. EcografiaB. Metode invazive1. Metode de exp/orare radi%gica cu substanta de con-trast

    Ca si in alte domenii ale patologiei, simptorna-tologia clinlca orienteaza diagnosticul asupra sufe-rintel biliare, ce poate avea un rasunet importantasupra organelor invecinate - pancreas, ficat, tubdigestiv de vecinatate - sau dirnpotriva sistemic.Metodele exploratorii ale arborelui biliar utilizate inprezent ofera inforrnatii deosebit de utile, practi-cianul fiind confruntat in fata bolnavului cu alterna-tiva sindrom icteric sau sind rom anicteric. Collin :;;icolab. (1982) citaf de (1), afirma ca explorarea tre-buie sa fie facuta dupa 0 strategie personala,tinand cont de datele clinice si biologice, Intrucatstrategia standardizata risca sa conduce la exa-mene inutile, costisitoare si agresive. I n consecintavorn prezenta metodele de explorare paraclinicaale arborelui biliar, care sunt cele mai des utilizate,fiind sl cele mai utile, renuntand la a mai prezentametode care nu mai au decat un interes istoric,sunt grevate de riscuri inacceptabile sau al carercost nu este justificat de rezultatele obtinute.

    Patologia biliara prezinta ca simptom major icte-rul lntr-o proportie de 95-98%. Stabilirea originii ob-structive a acestuia permite precizarea a trei ele-mente esentiale: sediul leziunii obstructive, naturabenigna sau maliqna a obstacolului si existentaunor eventuale leziuni asociate situate la nivelulorganelor invecinate sau pe plan sistemic. Acesteobiective se stabilesc pe baza examenului clinic,urmat de investlqatiile de laborator ce i:;;i propuncertificarea diagnosticului :;;i determinarea evolutieiafectiunii pre si post terapeutic.

    Stabil irea diagnosticului precis privind sedlul, ex-tensia :;;i natura leziunilor arborelui biliar necesita1906

    D. STRAJA

    2. Ecoendoscopia3. Co/edocoscopia4. Tomografia computerizata5. Scintigrafia bi/iara6. Rezonanta magnetica nucleerii (RMN)Bibliografie

    lnvestiqatii imagistice hepato-gastroenterologice acarer acuratete a capatat 0 amploare fara prece-dent in ultirnele doua decenii. Aceste tehnici deexplorare irnaqistica au permis adoptarea de deciziiterapeutice urgente, precise, cu consecinte ime-diate in evolutia ulterioara a paclentilor. Fiecare dinaceste tehnici de explorare prezinta limite de in-vestigare, avantaje si riscuri specifice, alegerea lorefectuandu-se dupa 0 strategie bazata pe studiulclinic al fiecarui caz in parte.

    A. METODE NEINVAZIVE1. Radiografia abdomlnala slrnpla

    Radiografia abdomina/a simp/a, fara substantade contrast, are drept scop punerea in evidenta aanomaliilor radiologice ale continutului abdominalde tipul calcifierilor, a imaginilor aerice anormaleprin localizare si nurnar, a imaginilor lichidiene inraport cu masele tisulare sau a epansarnentelorperitoneale. Calcifierile situate in etajul abdominalsuperior.vla nivelul hipocondrului drept, traduc pre-zenta de calculi veziculari radioopaci, cu 0 concan-tratie in saruri de calciu de peste 50%, a veziculei"de porte Ian" sau a chistelor hidatice calcificate, acalcifierilor intrapancreatice. Prezenta imaginilor cal-cifiate presupuse a fi localizate la nivelul ariel vezi-culare trebuie lnsotita tnsa de radiografii de profil,spre a exclude originea renala a imaginilor relevate.

    Imaginile aerice anormale decelate prin radio-grafia sirnpla sunt reprezentate de:

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    9/83

    Patotogia ciillor biliare extrahepatic

    - aerobilie - secundara sfincterotomiei endo-scopice, fistulelor bilio-digestive sau anastomozelorbilio-digestive.- prezenta de aer tn peretele sau In lumenul co-lecistului este proprie colecistitei acute (a)litiazicecu gangrena parietala sau abcesului vezicular cuanaerobi.Este 0 explorare utila In stabilirea rapids a diag-nosticului diferential Tntre un abdomen acut de etio-logie biliara si unul secundar unei perforatii ulce-roase, ocluzii intestinale inalte etc. In conditiile sta-bilirii diagnosticului afectlunllor biliare nu este frec-vent folosita tntrucat se vor utiliza cu rezultate netsuperioare explorarile cu substante de contrast, darmai ales examenele ecografice.2. Ecografia

    Permite explorarea In sectiuni dinamice a majo-ritatii organelor abdomina Ie. Practicata ca primaintentie dupa examenul clinic, este conslderata demulti autori ca reprezentand 0 prelungire, 0 exten-sie a palparii abdominale. Este 0 metoda neinva-ziva, repetabila in dinamica lnvestiqatiilor pre- 9ipost-operatorii a pacientilor, prezentand costuri re-duse. Are valente terapeutice, permitand evacuareade colectii intra peritonea le; prin utilizarea acesteimetode de explorare se pot recolta de asemeniprobe bioptice necesare examenului histopatologic.Este utila sl intraoperator, putand decela prezentade calculi de dimensiuni mici (2-3 mm) sau de tu-mori periampulare (fig. 1).Progresele recente ale metodei utilizate intensivIn explorarea caller biliare se refera la urrnatoareleelemente:- ameliorarea calitatii imaginilor pe scara In gri;- aparitia de sonde endocavitare performante 9icuplarea ecografiei cu endoscopia;- utilizarea irnaqistica In sistemul B 9i codajulcolor al fluxului vascular, ceea ce permite efectua-rea diagnosticului diferential intre dilatatiile CBIH,

    Fig. 1 - Ecografie: litiaza veziculara.

    extensia tumorilor intraparietale ale arborelui bilisl formatiunile anatomice vasculare invecinate.Imagistica tn sistemul B dinamic este 0 reprezentare spatiala a ecourilor provocate de reflectarea in profunzime a ultrasunetelor la nivelul intefetei separand elemente cu lrnpedanta acustica dferita. Fiecare ecou are 0 intensitate cu atat mrldicata cu cat cele doua elemente lnvecinate caI-au generat au impedante acustice diferite sl ccat unghiul sub care fasciculul abordeaza aceastinterfata este mai aproape de 90 (8).Sondele - concomitent ernltatoare sl receptoara ultrasunetelor sunt din ceramics, asiqurand prefect piezolectric transformarea impulsurilor electr

    ce In vibratii mecanice de frecventa definita din dmeniul ultrasonic. Ele vor baleia zona ce urmeaza fi explorata cu 0 frecventa necesara pentru ca irnginile succesive sa determine 0 explorare dinamicin timp real a planurilor (10-25 irnaqlnl/secunda).

    I n cazul icterelor importanta metodei rezidafaptul ca reprezinta .capul de serie" al strategiulterioare de diagnostic. I n caz de dilatare a cailbiliare intrahepatice (CBIH) se indica efectuarea clangiografiei transparietohepatice 9i a tomografiecomputerizate; dimpotriva evidentierea dilatarii calor biliare extrahepatice (CBEH) impune continuarea explorarli prin colangiopancreatografie endscopica retroqrada (CPER).

    I n ceea ce prlveste etiologia afectiunilor callbiliare ca l?ia celor pendinte de organele Tnvecinadar cu rasunet pe arborele biliar, ecografia aresensibilitate de circa 90% pentru litiaza vezicularadar si pentru cea rniqrata, oferind lnforrnatii privtoare la nurnarul l?i dimensiunile calculilor, aspectperetelui vezicular, dimensiunile caii biliare princpale (CBP), rasunetul hepatic al obstacolului denivelul hepatocoledocului (fig. 2). Tumorile l?i abcsele hepatice sunt evidentiate cu 0 sensibilitate d80% din cazuri, 0 mai mica frecventa fiind semnalata in cazul tumorilor pancreatice de dimensiunmici l?i medii, la care interpozitia anselor slmezourilor, ca si un perete reprezentat generosobezi- dlminua precizia explorarii.

    In concluzie ecografia reprezlnta examenul esetial, cap de serie, al explorarli caller biliare, In spcial al veziculei biliare, privitor la continut l?i la apectul parietal. Este deosebit de utila in explorarecaller biliare intrahepatice l?i juxtahilare. CBP esexplorata cu acuratete la nivel pedicular, sensiblitatea diagnosticului fiind deficitara in portiunea retrpancreatica prin superpozitia anselor intestinale,mezourilor si ca urmare a rniscarilor respiratorii.

    190

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    10/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

    Fig. 2 - Ecografie: litiaza cotedociana.

    B . METODE INVAZIVE1. Metode de explorare radiologica cu

    substanta de contrastDesi Tn reg res, radiologia conventionala a tu-bului digestiv ~i a anexelor sale T~i pastreaza im-portanta Tn ceea ce priveste tndicatiile terapeuticestabilite pe baza lnformatillor precise furnizate deconditiile tehnice de executie sl de analiza filmelorde buna calitate. Dezvoltarea tehnologiei numericea permis ca explorarea radiologica sa beneficiezede 0 mare rapiditate tn executie, dublata de un tra-tament superior al suportului informational, redan-du-i astfel un nou suflu Tn explorarea atat a tubuluidigestiv (digital projection radiography) cat sl Inopacifierea instrurnentala a arborelui bilio-pancrea-tic (digital substraction radiography). (8)Colecistografia oret introdusa de Graham Tn1944 lsl pastreaza valoarea prin calitatile functio-nale pe care Ie are, fiind utilizata doar Tnexplorareadinamicii veziculare (proba Boyden, 1947). Furni-zeaza date importante Tn tulburarile de motilitateale colecistului (hipo sau hiperkinezii), confirrnandtotodata eventuala origine colesterolotica (radio-

    transparenta) a litiazei veziculare.Colangiografia intrevenoese opacifiaza caile bi-liare extrahepatice prin injectarea intravenoasa aunei substante de contrast iodate, cu excretie bili-ara. Metoda permite evidentierea rapida a CBP si aveziculei biliare (opacifierea optima Tntre 45 ~i 60de minute din momentul introducerii substantel decontrast), imaginile putand fi imbunatatite prin utili-zare de substante farmacodinamice ce determinaun spasm odd ian pasager. Rezultatele obtinute de-pind de capacitatea hepatocitului de a extrage me-diul de contrast din sanqe ~i de a-I excreta Tn bila

    1908

    sl de timpul de stationare a substantei iodate TnCBP.Imagini neclare sau lipsite de acuratete diagnosticase vor obtlne ln conseclnta Tn cazul pasajului rapidal bilei in duoden (post-operator - dupa sfinctero-tomii oddiene sau anastomoze bilio-digestive, hipo-tonll oddiene etc.) sau in cazul unei deficiente hepato-citare cum se lntalneste in cazul hepatitelor cro-nice. Dirnpotriva, opacifierea lntensa a CBP relevaprezenta unui obstacol odd ian - litiaza, paplloodita,compresii extrinseci.Colangiografia intravenoasa nu se poate efectuain cazul in care bilirubinemia totala depaseste 3 mg%,in caz de insuficienta hepato-celulara rnanifesta,hipoalbuminemie, interferente cu diferite substantemedicamentoase, expunand si la riscul reactii lor ana-filactice ce au drept consecinta aparitia de insufi-cienta renala acuta. (5)Imaginile fals negative, suprapunerea anselorintestinale, opacifierea insuficlenta a ductului biliarfac discutablla eficienta explorarii CBP prin aceastametoda. Postoperator tnsa, scurtcircultand caleahemato-hepatocitara deterrnina opacifierea staticasau in dinarnica a caller biliare extrahepatice, Tnconditll excelente. Astfel de explorari se refera laintroducerea substantei de contrast Tn caile biliareprin tuburi instalate intraoperator - tuburi tip Kehr(fig. 3), transcistic, axiale-transomfalic (fig. 4), transli-gamentar, transparietohepatic, Tn cazul colecistosto-miilor pe tub Pezzer, Foley, sau a minima princateter cu 0-2 mm sau chiar pe traiectul uneifistule biliare.Colangiopancreatografia endoscopice retrograda(CPER). CPER preconizata In 1968 de McCunedefineste sediul si natura obstacolului mecanic Tnaproximatix 90% din cazuri. Este 0 colangio-pan-creatografie retroqrada instrumentala utilizand unendoscop cu optica laterals (duodenoscop) (fig. 5).lndlcatiile metodei sunt (3, 4):

    Metoda de electie Tndiagnosticul icterelor, de-termlnand diferentlerea Tntre icterul hepato-celular si cel mecanic. Stabileste etiologiaicterelor mecanice, colangiografia de buna ca-litate obtinuta stabilind prezenta de calculi,tumori, stricturi ale cailor biliare, compresii lanivelul jonctiunii. Nu este grevata de valorilebilirubinemiei sau de leziunile hepatocelulare.

    Opacifiaza caile biliare intrahepatice stabilindprezenta de obstructii benigne sau maligne ~ila nivelul hepatic nu numai la nivelul CBP. Estede un real folos Tn evidentierea modiflcarilorde calibru sl forma ale canalului Wirsung, ele-mente importante Tn diagnosticul afectiunilorpancreatice.

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    11/83

    Patologia cellor biliare extrahepatice

    Fig. 3 - Colangiografie postoperatorie prin tub Kehr: aspect nor-mal al caller bil iare extrahepatice.

    Fig. 4 - Colangiografie axiala transligamentara: aspect normalpostoperator al caller biliare extrahepatice. Pasaj satisfacator al

    substantei de contrast in duoden.

    Fig. 5 - Colangiopancreatografie endoscopies retroqrada: neo-plasm al caii biliare principale.

    Stabileste cu precizie sediul si aspectul stric-turilor biliare, imaginea colangiografica obti-nuta &ientand diagnosticul spre 0 leziune be-nigna sau rnaliqna.

    Permlte. efectuarea de biopsii, prelevarea delichid biliar si pancreatic sl obtinerea de probecitologice prin peria].

    Evidentiaza cauzele fistulelor biliare post-operatorii

    Permite efectuarea de manevre terapeutice,CPER reprezentand unica modalitate de vi-zualizare a gesturilor endoscopice efectuate.

    Cornpllcatiile metodei sunt reprezentate de: pan-creatita acuta si anqiocolita. Angiocolita survine Inconditiile prezentei unui sindrom icteric la care esteposibila infestarea iatroqena a lichidului biliar supra-stenotic; necesita pozitionarea unei sonde nazo-biliare dupa efectuarea CPER sau efectuarea depapilosfincterotomie (PS) asociata sau nu cu inde-partarea obstacolului (indepartarea calculilor cusonda Dormia, sau cu balonas, litotritie rnecanicasau electrohidraulica intra sau extracorporeala; Inobstacolele maligne stentare). Pancreatita acutaeste 0 compllcatie redutabila, necesitand introduce-rea diluata a substantei de contrast fara presiune.Rata citata a compllcatiilor este de 2,3%, rnortali-tatea nedepasind 0,3-0,4% (6,7).

    Contraindicatiile metodei sunt legate de pre-zenta de stenoze esofagiene, gastrice sau duode-nale, afectarea severa a indicilor de coagulare,insuficiente cardiopulmonare severe.Colangiografia transparietohepatica a fost ima-qlnata in 1952 de Carter ~i Saypo!. A fost prac-ticata pana acum In trei variante - transhepaticaextraperitoneala (Priotone 1960 citat de 1), tran-

    1909

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    12/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL.A.hepato veziculara ("Kapandji" 1950 citat de 1) si trans-parietoveziculara laparoscopica (Royer 1942) (1).lndicatiile metodei se refera la:

    Stabilirea sediului ~i extinderii leziunilor ln ic-terele mecanice, fiind preferata CPER atuncicand CBIH sunt dilatate, obstacolul fiind pre-supus a se afla proximal pe CBP, jonctionalsau segmentar. in icterele de etiologie turnorala, cu valori mariale bilirubinemiei pentru instalarea unui drenajpercutan sau a unei stentari in situatiile In care CPER nu este posibila.Metoda se practica prin punctie laterals saudorsala cu ace Chiba, In tehnica Okuda, cateterulcanuland CBIH sub control radiologic sau ecogra-fic. Metoda este cu atat mai indicata cu cat CBIHsunt mai dilatate. Tehnica exploratorie se poateasocia unor metode interventioniste perrnitand pla-

    sarea de endoproteze biliare, dilatatii ale caller bi-liare, extragerea de calculi. Este contraindicata Intulburari ale factorilor de coagulare sau In prezentade ascita (fig. 6).Colangiografia transjuqulara prin cateterismulunei vene suprahepatice este utilizata ca succeda-

    neu al PTC in cazul hepatopatiilor cronice cu afec-tarea irnportanta a hemostazei. (8)2. Ecoendoscopia

    Asocierea unui ecograf cu baleiaj rotativ (360%)de lnalta rezolutle spatiala, ce utillzeaza ultrasunetede frecventa tnalta, de la 7,5 MHz la 12 MHz si unendoscop permite studiul precis al modiflcarilor intra-murale ale tubului digestiv ~i a organelor Tnvecinate.Interpretarea corecta a imaginilor obtinute prin eco-endoscopie necesita prelevarea acestora printr-opozitionare perpendiculara a transductorului pe struc-tura sau leziunea ce este explorata. Prin schim-barea pozitiei transductorului ultrasonic se obtinsectiuni In trei dimensiuni, cea de a treia, respectivextensia lonqitudlnala a leziunii, fiind scanata prinrniscarea lenta a aparatului In sens antero-poste-rior.

    Ecoendoscopia utllizeaza ln general frecventede examinare Inalte, comparativ cu cele utllizate deecografia conventionala transabdorninala. Acestefrecvente determina obtinerea de imagini cu rezo-lutie lnalta, dar nu permit decat 0 scazuta pene-trare ultrasonica In tesuturi, de aproximativ 5-6 cm.Aceste frecvente lnalte permit explorarea arnanun-tita a peretelui intestinal, a organelor Tnvecinate(cale biliara principala, pancreas sl a elementelorvasculare) arterio-venoase. Detaliile obtinute lrn-ping sensibilitatea metodei In a diagnostica leziunide 1-2 mm. De regula, cu cat frecventele utilizatesunt mai Inalte, cu atat penetrarea In tesuturi estemai putin profunda ~i invers.

    Ecoendoscopia permite studiul cu maxim de re-zolutie spatiala a CBP de la papila la nivelul con-verqentei fiind utila In acelasi timp In explorareaveziculei biliare, a canalului cistic, a pediculului he-patic si a cefalopancreasului. Ofera relatii de 0 acu-ratete asernanatoare explorarilor imagistice radiolo-gice canalare (CPER sau PTC) fara incovenienteleacestor metode legate de morbiditate sau de ca-pacitatea acestora de a explora numai lumenul ca-nalar biliar. Este deci utila tn explorarea sindroa-melor de colestaza extrahepatica indiferent deorigine - colangiocarcinoame, tumori periampulare,litlaza (9) (fig. 7).

    3. ColedocoscopiaMetoda initiata de Thornton ln 1889 si lmbuna -

    Fig. 6 - Colangiografie transparletohepatica: colangiocarcinom si- tat ita treptat de Babcock (1937), Mac Iver (1941),tuat deasupra converqentei, afectand canalul bil iar principal stanq. Wildegans (1953) si Hopkins (1960). Coledocoscopul1910

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    13/83

    Patologia cailor biliare extrahepatice

    Fig. 7 - Ecoendoscopie: neoplasm al caii biliare principale cudilatatia in amonte a C.B.P.

    clasic este un instrument rigid, angulat In unghiobtuz sau drept, cu un diametru de 3-5 mm, fiindprevazut cu canal optic, canal operator (prelevaride biopsii sau extrageri de calculi) $i canal de iri-gare. Dezavantajul utilizarii acestui t ip de coledoco-scop consta din accesul limitat la ambii poli ai CBP$i din utilizarea strict intraoperatorie.Aceste dezavantaje au fost anulate In mare parteprin introducerea In practica medicala a metodelorde explorare a caf biliare principale pre, intra slpostoperator, utilizand fibrele optice flexibile. Fibro-endoscoapele utilizate In diferite procedee permitnu numai explorarea, dar $i utilizarea unei gamevariate de proceduri terapeutice.Intraoperator. Fibrocoledocoscopul (coledoco-scop flexibil) utilizeaza tehnologia fibrelor opticemultiple, cu 0 dimensiune de 35-50 cm, diametrulmediu fiind de aproximativ 5 mm. Se poate utilizaatat In chirurgia clasica, cat si In cea laparosco-pica, fiind util In stabilirea etiologiei obstructulor caiibiliare principale, perrnitand si indepartarea calcu-

    lilor rniqrati sau autohtoni, utilizand sonda Dormia.Se poate folosi $i postoperator, introducandu-l printubul de drenaj extern Kehr, daca lumenul acestuiaeste superior celui al coledocoscopului.

    Pre sau postoperator (3, 4, 7) se utilizeazafibroendoscopia In explorarea endocoledociana prinmai multe metode:

    Metoda .mother-bebyscop" (colangioscopie peros) utilizeaza un fibroendoscop cu un lumen inferiorcanalului operator al duodenoscopului (4,8 mm). Seefectueaza initial 0 PS generoasa care permiteaccesul acestui babyscop In interiorul caii biliareprincipale. Permite diagnosticul direct, nemediat aletiologiei obstructiilor biliare. Terapeutic, este utili-zat In litotripsia ultrasonica sau cu laser pulsatil acalculilor care nu pot fi indepartati prin extragere cusonda Dormia. Mediul lichid necesar litotripsiei esteasigurat prin utilizarea canalului operator al babyscop-ului, ce este prevazut cu 0 valva etansa cu aper-tura axiala si laterala. Sonda de litotritie este ulte-rior introdusa prin acelasi canal operator pana lanivelul calculului, dupa care fragmentele litiazicesunt extrase cu sonda Dormia sau cea cu balonas.

    Un caz particular al utilizarii endoscopiei in ex-plorarea CBP II reprezinta utilizarea axoendosco-pului pediatric care poate fi introdus printr-o anas-tornoza coledoco-duodenala sau chiar transpapilar,dupa efectuarea PS.

    Colangioscopia percutenii trenshepeticii. Serealizeaza dupa efectuarea unei colangiografii decontrol prin acul Chiba. Traiectul percutan trans-hepatic este ulterior dilatat utilizand 0 sonda cubalonas, dupa care, printr-o teaca rnetalica French20-22 se introduce colangioscopul. Permite vizuali-zarea cailor biliare intrahepatice dilatate, a conver-qentei si a CBP stabilind etiologia icterelor obstruc-tive. Poate fi dirijat In ramurile arborelui biliar uti-lizand un fir ghid, In scop terapeutic, In cazul li-tiazei intrahepatice. Este utilizata in scop terapeuticsi pentru litiaza CBP, tratamentul constand in lito-tritie, Este strict indicate In cazul Irnposibilitatiiutitizarli litotritiei perorale sau extracorporeale, Intrata- rnentul litiazei intrahepatice, litiazei rezidualesau recidivate dupa anastomoze hepatico jejunaleetc.

    4. Tomografia cornputerizataMetoda rnoderna, cu impact cert in explorareaorganelor Invecinate arborelui biliar si inconstant in

    ceea ce priveste strict structura biliara. Dintre pro-gresele tehnice cele mai importante care au perm is

    1911

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    14/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAobtinerea de inforrnatii precise prin utilizarea aces-tei metode, sunt de retinut:- ameliorarea rezolutiei spatia Ie prin recurgereafrecventa la sectiuni subtiri de 5 mm, secundarearneliorarti capacitatii calorice a tuburilor radiogenesi a calitatii detebtorilor;- reducerea timpului necesar obtinerii sectiunilorla 2 secunde in medie;-- reducerea timpului de reconstructie si vizuali-zare a imaginilor pana la 6 sectiuni pe minut, per-rnitand explorarea etajului suprarnezocolic in aproxi-mativ 2 minute;- aparitia scannere-Ior cu rotatie continua, heli-coidala care pot explora un volum oarecare lntr-untimp foarte scurt, respectiv in timpul unei apnee. Sepot astfel explora 30 cm din etajul abdominal in 30de secunde sau chiar 60 cm in 30 de secunde.

    Avantajul consta in faptul ca sectiunile obtinute dela viscere nemobilizate in timpul rniscarilor respira-torii deterrnina obtinerea de imagini multiplan (sag i-tale, frontale, obi ice) ca ~i imagini tridimensionale(prin vizualizare rotativa tip cinema) de 0 certa ca-litate. (8)Este 0 metoda relativ nelnvaziva (cu exceptiasubstantelor de contrast) ce ofera perforrnante su-perioare daca nu in sensu I explorarii arborelui biliarca atare, in mod cert in cel al explorarii globale,regionale a acestora ~i a organelor cu care yin inraport, ~i a carer patologie ar putea avea un impactcert asupra lor (fig. 8).

    Fig. 8 - Tomografie cornputerizata: colecistita acuta litiazica.

    1912

    5. Scintigrafia blllaralntrodusa in practica rnedlcala in 1955 de catreTeplin care folosea Roz Bengal marcat cu 1131. Din1975 eliminarea biliara poate fi urmarita dinamicprin injectarea intravenoasa a derivatilor acidului

    imino-diacetic rnarcati cu radioizotopul Tehnetiurn99m (Harvey si Loberg) (10). Metoda sirnpla, desiinvaziva, este grevata de 0 rata scazuta de reactiiadverse sau complicatii. Comportamentul farmaco-kinetic al radiotrasorului este similar cu cel al bi-lirubinei, existand 0 competitie la nivel hepatocitarin captarea ambelor substante. Se poate utiliza panala valori ale bilirubinemiei de 12-15 mg%; icterelecaracterizate prin valori superioare ale acestei con-stante fac metoda inoperanta prin lipsa de captarehepatocitara.Scintigrafia biliara este singura tehnica ce ofera

    date privind functionalitatea caller biliare intra siextrahepatice. in obstructiile complete, indiferent desediul acestora, radioizotopul nu apare in duodensau la nivelul anselor intestinale; in icterele celularemetoda ofera relatii normale. Realizeaza 0 neta di-ferentiere diagnostica intre icterele hepatocelularesi cele obstructive, nefiind Insa atat de precisaincat sa stabileasca sediul si caracterul benign saumalign al obstructiel. Se mai poate utiliza cu sue-ces post-operator, in condltlile dificile ale stabiliriiexistentei unei solutii de continuitate la nivelul anas-tomoze'lor bilio-bili~re sau bilio-enterice (prezentaradiotrasorului in cavitatea peritoneala), (2)Este contratndicata la pacientii cu hepatopatiicronice $i alterarea importanta a functillor celulareca $i la cei a carer bilirubinemie depaseste apre-ciabil 15 mg%.

    6. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)Semnalul RMN provine de la nivelul protonilorcorpului uman atunci cand acestia sunt supusi ac-tiunii unui camp magnetic de inalta intensitate, fiinddeplasati din starea lor de echilibru prin aplicareaunei cantltati de energie sub forma de unde curadiofreeventa acordata cu frecventa rniscarii lor derotatie anqulara.Evolutia recenta a metodei se Indreapta spretehnoloqia de prelevare rapids a imaginilor (snap-shot) care permite explorarea inteqrala a ficatului intimpul unei apnei, metoda turbo Flash sl metodaultrarapida 3D-PSIF, toate aceste metode avandcapacitatea studiului dinamic al substantei de con-trast, imaginile fiind chiar mai precise decat celeoferite de CT. Produsii de contrast hepato-bilio pan-

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    15/83

    Patologia ceilor biliare extrahepatice

    creatici utllizati In practica clinica sunt de mai multefeluri:

    - agenti paramagnetici nespecifici sau extrace-lulari care actioneaza de 0 rnaniera anaioqa produ-silor lodati utilizati In tomografia cornputerizata. Sefixeaza pe zonele edematiate sau hipervasculari-zate - aqenti chelatori de Gadolinium (Gd DOTA,Gd DTPd) gadodiamide, gadoteridol (8);- aqentl supermagnetici care se fixeaza pe ce-lulele reticulo-endoteliale - Ferite (AMI 25) si oxizide tier supermagnetici (SPIO) (8);- aqenf paramagnetici cu eliminare biliara. (MnDPDP, Gd BOPTA) (8).Metoda permite evidentierea dilatatiilor caller bi-liare intr-o proportie de 90% din cazuri; colangio-gratia prin tehnica fast spin eco identificand cailebiliare tn mod asernanator cu metodele colangio-

    gratice instrumentale. Dilatatiile anatomice sunt re-levate cu acuratete, metoda permitand 0 .revolutie"irnaqistica In explorarea caller biliare. Furnizeaza deasemenea imagini multiplan de 0 foarte buna cali-tate ale ticatului, multurnita In special vizualizarii lu-menului vascular. Extensia parenchimatoasa si vas-culara a colangiocarcinoamelor este astfel prezen-

    4 i-ratat de chirurgic, vol . II

    tata deosebit de precis, perrnitand stabilirea stadia-lltatii ~i adoptarea metodelor terapeutice adecvate.

    BIBLIOGRAFIE1. Burlui D., Constantinescu C., Bratucu E. - Chrirurgiaregiunii oddiene, Ed. Academiei Romane, Buc., 1987.2. Constantinoiu S., Miron A., Mate!? N. I., Voiculescu B. -Icterul litiazic, Ed. Regina din Arcadia, 1998.3. Cotton B.P., Williams B.C. - Practical Gastrointestinal En-doscopy, Blackwell Scientif ic Publ., 1991.4. Duca S. - Coledocul (patologie, explorare, terapeutica chi-rurqicala), Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1986.5. Florea Marin - Exptorari rnorfofunctionate in rnedicina, Ed.Dacia, 1981.6. Geenen E.J., Fleischer D.F., Waye D.J. - Techniques in

    Therapeutic endoscopy, Gower Medical Publishing, NewYork London, 1992.7. Ugouory C., Lefebre I.F., Bonnel D. - Traitement endo-scopique de la lithiase de la voie biliaire principale, Ed.Techniques-Encyci, Med. Chir. (Paris, France), 1991, pp. 1-20.8. Regent D., Schmutz G., Genin G. - Techniques d'imageriedu foie des voies biliares et du pancreas, Ed. Masson,Paris, Milan, Barcelone, 1994, pp. 3-32.9. Rosch T., Classen M. - Gastroenterologic Endosonography,Georg Thieme Publishers, Inc., 1992, New York, Munchen.10. Smiddy G. F. - The Investigation of the Surgical Patient,Ed. Edward Arnold, 1989.

    1913

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    16/83

    LlTIAZA VEZICULARAE.BRATUCU,D. UNGUREANU

    EtiopatogenieSimptomatologie clinicaForme anatomo-cliniceDiagnostic pozitiv

    I n mod evident, patologia biliara este dorninatade litiaza veziculara, Unici sau multipli, de dimen-siuni variabile, calculli veziculari sunt lntalnitl cuprecadere la sexul feminin, dupa varsta de 40 deani.Litiaza vezlculara survine la aproximativ 20%din populatia matura, afectand cam 20-25 rnilloanedin oamenii prezentului. Anual, in lume se efec-tueaza mai mult de 2 rnitioane de colecistectomii.Aproximativ 30% din litiazele veziculare ajung lachirurg, fiind supuse rezolvarii prin colecistectomie.Restul reprezinta fractiunea purtatorilor asimpto-

    matici sau a celor ce refuza actul operator. Nu rare-ori, litiaza constituie 0 descoperire Intarnplatoare cuocazia unei necropsii.

    ETIOPATOGENIECauzele litiazei veziculare sunt in momentul ac-tual relativ bine cunoscute. Pe de 0 parte exista 0tulburare metabolica ce modiflca raportul compo-nentelor biliare, facand posibila precipitarea unora

    din aceste componente. Pe de alta parte existacauze mecanice in sensul rnodlflcarilor .pistonululvezicular" care devine incapabil sa lndepllneascafunctia de golire a rezervorului, fie prin scadereacapacitatii de contractie, fie datorita unui obstacolin zona ecluzei cervico-cistice. Frecvent acesffactori se asoclaza :;;i sunt in rnasura sa amorsezeaparltia nuclellor de precipitare. Figura 1 lncearcasa sintetizeze lnterrelatia dintre elementele ce con-cura in litogeneza. Tulburarile locale ale rnetabolis-mului colesterolului constituie unul dintre factori.

    Diagnostic diterentlalEvolutie, cornpllcatllTratamentBibliografie selectiva

    I CARBONA n DE CALCIU JULBURARIINMETABOLISMUL COLESTEROLULUI

    Fig. 1

    Hipercolesterolemia constitutionala sau de cauzaalirnentara nu este Insotita, in mod paradoxal, de 0crestere a ratei colesterolului in blia. I n mod nor-mal, colesterolul este mentinut in stare solubila decatre acizii blllari sl lecitina, lrnpreuna cu care for-rneaza nucleii ce se comports ca niste deterqenti(1, 3).

    Excesul de colesterol in bila sau scaderea con-centratiei qe acizi si lecitlna sunt in rnasura sa rupaechilibrul sl sa permita aparitla nuclei lor coleste-rinici, precursori ai litiazei. Totusi, calculii colesteri-nici puri sunt relativ rari. De obicei ne confruntarncu litiaze mixte, in compozltia carora se reqasesc:piqrnenti biliari, proteine, mucus, calciu etc. Existao serie de lmprejurari ce favorizeaza alterarea ra-portului colesterol/acizi biliari: staza :;;i infectia.Acestea, aparand secundar unei insuflciente eva-cuatorii veziculare, fac posiblla constituirea de "inter-

    1915

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    17/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAfete" Tntre bila restanta si cea proaspata, cu den-sitati si pH-uri diferite, inclusiv cu aparitia de nucleede precipitare datorata germenilor, epiteliilor slcelulelor inflamatorii. La nivelul acestor interfete seconstituie dezechilibrul In raportul colesterol/acizibiliari. De exemplu, sarcina este capablla de adetermina 0 reducere a capacitatli de ejectie vezi-culara, atragand staza consecutiva. Acelasi lucruse tntarnpla Tncursul prizei Tndelungate (min. 2 ani)de contraceptive.

    Rezulta In mod clar ca rnodificarile parietale ve-ziculare !;>icistice sunt capabile de a crea conditiilede staza, necesare suprainfectarii, facand astfel po-sibila aparltia bilei litogene. Bila litoqenlca (supra-saturata) poate apare sl ln ficat, cu toate acesteacalculii apar In colecist si, In mod exceptional, Incaile biliare intrahepatice. Imposibilitatea colecis-tului de a-$i evacua convenabil continutul este unadin cauzele favorizante majore ale litogenezei. Ob-stacolele de la nivelul sifonului vezicular pot fi:stenozele sclero-inflamatorii (tip cisticita), rnodifica-rile distrofice cervico-cistice (adenorniornatoza, co-lesteroloza), anomalii congenitale ale sifonului (dia-fragme endocervicale, hiperplazia valvelor Heister,sindromul "gatului de lebada"), diskinezii cervico-cistice (dissinergisme Tntre contractia veziculara !;>irelaxarea aparatului sfincterian cervico-cistic).

    in concluzie, este evident ca Tn formarea cal-culilor intervin factori multipli, dar este absolut ne-cesara existenta unei .interfete" care sa favorizezecristalizarea (epitelii, leucocite, germeni, paraziti).Aceste nuclee de cristalizare nu se vor transformaIn calculi decat daca se asociaza !;>i0 insuflcientaevacuatorie veziculara (hiposistolia rezervorului sauobstructia sifonului vezicular).

    SIMPTOMATOLOGIE CLiNICASimptomatologia clinica poate fi slstematizata Infunctie de fazele evolutive ale litiazei veziculare

    astfel:1. Faza tulburarilor dispeptice - In aceasta etapapacientul prezinta 0 serie de suferinte nesistema-tizate, cunoscute In ultimul timp sub termenul de"non-ulcer dispepsia". Nimic nu este caracteristic Tnacest moment, genul acesta de simptome fiind Tn-talnit Tntr-o serie intreaqa de afectiuni ale aparatuluidigestiv: disconfort digestiv postprandial, balonari,flatulenta, senzatie de qreata, sindrom migrenos,astenie psiho-fizica, tutburari de tranzit. Din lnsirui-rea aceasta reiese In mod !impede caracterul poli-1916

    morf, nesistematizat, deci imprecis al suferintei.Aceasta etapa poate dura ani de zile, sau dincontra poate llpsl cu desavarsire.2. Faza durerilor paroxistice - colica biliara -Frecvent litiaza debuteaza prin colica biliara - con-tractura tetanlforma a musculaturii netede vezicu-lare, generata de calcul sau de infectie. Durereaeste vlolenta, cu exacerbari pe fondul unui platoudureros permanent. Sediul durerii este In hipocon-drul drept, cu iradiere epiqastrica si posibil ln

    u r n a r u t drept sau I n varful scapulei. Bolnavul esteagitat, "frenetic", nu-si gase$te locul, Greata sl var-saturile pot acompania sindromul dureros. Prezentacalculilor In colecist poate fi bine tolerata timpTndelungat, daca nu se asociaza cu staza biuara.Aceasta din urma este In rnasura sa amorsezeevolutla nefavorabila a unei litiaze. Staza gene-reaza infectii, iar lmpreuna sunt elementele care decele mai multe ori dau exprimarea clinica a litiazeiveziculare. Staza si intectie sunt raspunzatoare decolecistita ecute, de cea cronice sl de compticetiltelor. Calculii sunt rssounzetort de colica biliara si decomplicatiile migratorii.3. Faza complicatiilor - litiaza atlata In acest

    stadiu este, din motive de ordin vital, de resort chi-rurgical. Simptomatologia cllnica din aceasta fazava fi dictata de natura complicatlei, forma clinica $ievolutia bolii.

    FORME ANATOMO-CLINICEExista suficient de variate forme clinice sub care

    se poate prezenta 0 litiaza veziculara; latenta ("muta"),pseudoulceroasa, dureroasa, rniqrenoasa, dispep-tica, acuta, pseudoneoplazica - cu debut icteric.Din aceasta lnslrulre, de cele mai multe ori neconfruntarn cu formele dureroase (debut colicativ)si cu cele acute (colecistita acuta). Asupra lor nuinslstarn, ele fiind bine cunoscute $i reprezentandoblsnuitul. Forma latenta sau asirnptornatica repre-

    zlnta 0 descoperire lncidentala cu ocazia unei eco-grafii.Alti bolnavi pot avea suferinte de tip ulceros $iunii chiar sunt tratati ca atare, mai ales daca endo-scopia descopera 0 leziune ulceroasa.o parte dintre ei urrneaza ani de zile tratamentepentru "gastro-duodenita cronica". in fine, formadispeptica lrnbraca caracterul unei dispepsii non-ulceroase, cu simptomatologie proteiforrna nesiste-matizata dorninata de greata, balonari postpran-diale, tulburari de tranzit. Formele pseudoneopla-

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    18/83

    Patologia celtor biliare extrahepaticzice suqereaza 0 leziune maliqna ce obstrueazafluxul bilio-duodenal - icter indolor, afebril sl pro-gresiv. De aici se poate desprinde 0 sinqura con-cluzie cu valoare practica: bolnavul surprins cusuferinta de tip digestiv trebuie sa fie supus ln modobligatoriu unei ecografii hepato-bilio-pancreatice ~iunei endoscopii gastro-duodenale. Coexistenta ul-cer-colecistopatie sau colecistopatie - boala dereflux gastro-esofagian nu este nici rara, nici tntam-platoare.

    DIAGNOSTIC POZITIVOdata cu aparitia ecografiei se poate consideraca detinern 0 metoda aproape lnfailibila pentrudiagnosticul litiazei veziculare.Prezenta calculilor este sernnalata cu mare pre-cizie de catre aceasta metoda care a lnlocuit, taradrept de apel, clasicul examen colecistografic (fig. 2).Acesta din urrna a rarnas rezervat situatiilor eco-grafic neclare sau tulburarilor veziculare functio-nale, In absents litiazei. In ceea ce priveste va-

    Fig. 2 - Colecistografie oral a: Iitlaza veziculara.

    loarea diaqnostica a simptomatologiei, din pacaaceasta este relativ redusa, daca se au In vedeformele anatomo-clinice comentate mai sus. Excetie de la aceasta 0 fac formele cu durere paroxitica sau colecistita acuta. Acestea au 0 sernioticsuqestiva precisa, facand posiblla sustinerea dgnosticului de litiaza chiar In faza preirnaqlsticaexplorare. Revenind la ecografie, aceasta poateefectuata ~i la bolnavi icterici, spre deosebireexamenul clasic colecistografic. De altfel, ecografpoate fi efectuata in toate situatlile in care clangiografia este contraindlcata: colecistita acutpancreatita acuta, peritonita biliara, insuficienthepatica, intoleranta la cornpusi iodati, Ecografiaaprecia forma, volumul, peretii si continutul cocistului. Litiaza este obiectivata de ecourile putenice, uneori mobile cu pozitia bolnavilor ~i de prlungirea ecoului - "con de umbra" (fig. 3, 4). Grsimea peretilor peste 3 mm are semnificatia unproces acut (fig. 5). Uneori se pot observa imagiaerice In grosimea peretelui, elocvente pentrusupuratie cu anaerobi. Septarile, cudurile rezevorului vezicular sunt user de evidentiat, Totoda

    Fig. 3 - Ecografie: litiaza veziculara,

    Fig. 4 - Ecografie: litiaza veziculara.

    191

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    19/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

    Fig. 5 - Ecografie: colecistita acuta lltlazica.

    se obtin inforrnatil asupra caller biliare intra- slextrahepatice, cat sl asupra pancreasului. Ultra-sonografia nu este lnsa capabila sa conch ida sin-gura asupra necesitatii explorarli intraoperatorii acaii biliare principale (CBP). Aceasta metoda evi-dentiaza dilatarea caii biliare principale in 98% dincazuri, dar 33% din pacientii cu dilatari ale CBP nuau calculi in coledoc, iar 20% dintre bolnavii cu Ii -tiaza a coledocului nu au dilatatii ale axului biliar.Se poate deci afirma ca ecografia este 0 metodasensibila $i specifica pentru depistarea litiazei ve-ziculere, dar are doar valoare orienteiive pentrulitiaza CBP (6).

    Colecisto-colangiografia, care a adus serviciiimense In trecut, a rarnas actual mente indicatadoar pentru stutiiut colecistopatii/or ecografic neli-tiezice. Scintigrama hepato-billara sl computer-to-mografia nu apar in algoritmul explorarii litiazei ve-ziculare, nefiind necesare.

    Colecistita ecate rnerita 0 rnentiune aparte, con-stituind 0 urqenta chirurqicala cu frecventa aprecia-bila. Aproximativ 20% din litiazele veziculare I~ianunta existents prin acest debut clinic zgomotos,In plina sanatate aparenta. De obicei, episodul sur-vine la 2-3 zile dupa 0 rnasa copioasa, bogata inqrasimi, cu precadere la sexul feminin, pacientelerespective fiind aproape constant supraponderale.Debutul este marcat de 0 colica biliara prelunqita,eventual febrila. Tendinta pacientului de a apela laautornedicatie, preferential antibioterapie corect sauincorect condusa, a reusit sa modifice considerabiltabloul clasic, habitual, al colecistitei acute. in modnormal, colica biliara este succedata de instalareaunei dureri permanente cu sediul Tn hipocondruldrept sl frecvent iradiere epiqastrica.

    Asociat exista intoleranta qastrica la alimente sivarsaturi bilio-gastrice episodice: in absents antibio-1918

    ticelor cursul evolueaza spre instalarea unui hidropscu componenta septica mai mult sau mai putin ex-prirnata. Zilele urmatoare vor conduce la constitui-rea unui abces vezicular cu semne de lritatie peri-toneala sau a unui plastron, neabcedat initial. Deaici pana la complicatiile peritoneale este un drumfoarte scurt pe care lnsa putini bolnavi il parcurg,de cele mai multe ori suferinta lntensa aducandu-ila medic inainte de instalarea peritonitei bilio-puru-lente. I n ultimele doua decenii aslstam lnsa laforme mitigate de colecistita ecute, in principal da-torate apelului aleatoriu la antibioticul ce va reusisa estompeze evolutia acuta, Din ce in ce mai frec-vent se inregistreaza cazuri de coleclstita acuta Inremisiune partials cu constituirea de abcese vezi-culare cronice, pediculita hepatica lernnoasa si re-manieri anatomice considerabile. Unii bolnavi aucateva astfel de episoade acute pana ajung la chi-rurg. Fiecare puseu acut i~i lasa marca sa lezio-nata care va ingreuna sarcina chirurgului, cu risculproducerii unei game variate de accidente sl inci-dente (1, 2).La prezentare diagnosticul este de obicei facil,atat in plan clinic cat si prin aportul informatiilorecografice, in rnasura sa deceleze calculii, dar slmodiflcarile din peretele colecistului. Leucocitozanu poate sa fie decat in concordanta cu contextulclinico-ecografic. Subicterul poate fi prezent chiarin conditiile absentei litiazei coledociene. EI poatesurveni in urma compresiei infundibulare asupraaxului biliar principal sau poate fi consecutiv angio-colitei sau pancreatitei asociate.

    DIAGNOSTIC DIFERENTIALActualmente rareori apar probleme de diagnos-

    tic diterential, diagnostic care in mod traditionaltrebuia efectuat cu 0 serie de afectiuni medicalesau chirurgicale: pneumonie bazala dreapta, colicaureterala dreapta, ulcer perforat etc. Imagistica mo-derna este in rnasura sa transeze eventualelecontrovetse diagnostice.

    Totusi, din punct de vedere clinic, menta schitateetapele diagnosticului diferential, care in cele dinurma vor fi transate tot pe calea explorarilor ima-gistice.I n colica biliara, iradierea craniala a durerilor cudebut la nivelul hipocondrului drept, se datoreazape de 0 parte conexiunilor nervoase, iar pe altaparte unor afectiuni asociate. Iradierea clasic des-crisa interscapulo-vertebral drept sau la nivelul arti-

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    20/83

    Patologia cetlo: biliare extrahepatice

    culatiei scapulo-humerale drepte, poate fi asoclataunei periartrite scapulo-humerale. La fel, iradiereaprecorclala dreapta asoclata unei cardiopatii ische-mice, sau iradierea transversala "in bara", din cursulunor forme de pancreatita asociata.Colica billara se preteaza la diagnostic diferen-tial cu toate sindroamele dureroase localizate inetajul abdominal superior la nivelul hemiabdome-

    nului drept. Astfel ar intra in discutie pentru inceputsuferintele de la baza toracelui drept cum ar fipneumopatiile sau pleureziile bazale drepte, pleuro-dinia, sindromul Titze, nevralgiile intercostale sausubcostale drepte, zona zoster sau chiar periartri-tele scapulo-humerale drepte (datorita iradierii du-rerii). Ar fi de amintit :;;i colica hepatica, datorataunei distensii brutale a capsulei Glison, datoratemai ales unor hepatomegalii rapid progresive, ca inlnsuficienta cardlaca,Dintre afectiunile digestive, ale organelor vecine,se impune diagnosticul diferential cu ulcerul duode-nal, in care ritmicitatea :;;i periodicitatea durerii estetipica, ulcerul perforat cu debut violent, abdomende lemn sl pneumoperitoneu, herniile hiatale incare durerile datorate refluxului gastro-esofagian aude asemenea 0 manifestare proprie, pancreatitaacuta sau cronica in care antecedentele precum siiradierea transversale "in bara" sau transfixiantposterioara este de asemenea caracteristica. Debu-tul epigastric al durerii din apendicita acuta, poate fi

    uneori inselator, desi in urmatoarele ore, durerease localizeaza in fosa iliaca dreapta difuzand ulte-rior pe toata aria abdorninala (1).o rnentiune particulara se refera la dispragiainterrnitenta de tip Ortner, sau stenoza de artera me-zenterlca superioara, in care durerile apar lntot-deauna postprandial la nivelul etajului abdominalsuperior, avand tnsa 0 iradiere cranlo-caudala ca-racteristica.

    Colica renala drepta difera esential de colicabiliara prin faptul ca durerea apare la nivelul re-giunii lombare drepte, are 0 iradiere caracterlsttcacaudala. pe traiectul ureterului pana la nivelul orga-nelor genitale, fiind tnsotlta de regula de semneurinare.Febra si frisonul au sernniflcatie in patologia bi-

    liara pentru formele gangrenoase de piocolecistitaacuta sau pentru anqlocolita. In abcesele hepaticeprimitive sau hidatice, absenta icterului, durerile con-tinue, ascensionarea hemidiafragmului drept sau unposibil focar septic peritoneal, sunt doar cateva ele-mente de diferentiere. La fel constituirea unui abcessubfrenic drept poate fi luata in considerare, even-

    tualitate care se refera tnsa doar la cazurile ope-rate.I n cadrul sindroamelor icterice, diagnosticul dife-rentlal are in vedere in principal neoplasmele callerbiliare extrahepatice, in care icterul este indolor, a-febril, se lntenslfica treptat fara perioada de remi-

    siune, repletia sau distensia veziculara fiind alter-nativele care transeaza nivelul stenozei neoplazice.Paragraful destinat diagnosticului nu poate fi in-chis inainte de a trece in revista 0 serie de formeparticulare de evolutie a litiazei veziculare. I n esen-ta acestea sunt cele care favorizeaza stabilirea tar-diva a diagnosticului sau chiar erorile terapeutice.Sunt 0 serie de lrnprejurari in care colecistita acutapoate pune reale probleme de diagnostic. Acestelrnprejurari sunt constituite de grefarea cornplicatieiseptice veziculare pe un teren precar din punct devedere al reactiei de aparare, Se creaza astfel pre-

    misele constituirii unor forme hiperseptice ce evo-lueaza cu 0 extrema rapiditate la un prag subclinicdovedit de saracia suferintei, dar cu un rasunetgeneral foarte gray. Astfel de sftuatii Ie lntalnim lapacientii diabetici, in postoperator sau postpartum,la batrani, la imunodeficitari (pacienti sub tratamentimunomodulator sau imunosupresivi, SIDA, colage-noze), la cei cu accidente acute cerebro-vascularesau sechele senzitive ale acestora, la politrauma-tizati. I n toate aceste lrnprejurari, dominanta clinlcao constituie, de obicei, maladia de fond. Colecistitaacuta sau chiar supuratia veziculara cronica vaavea 0 evolutie lnselatoare, saracacloasa, la aceas-ta categorie de pacienti. Evaluarea clinica nu oterasatisfactiile asteptate decat rareori. Apelul la ima-gistica constituie solutia salvatoare de maxima va-loare mai ales la acest grup de bolnavi. I n cadrulacestor tehnici, laparoscopia de diagnostic poateoferi 0 solutie valoroasa ce poate fi continuata cusanctlunea terapeutica.

    Evident ca etapa laparoscopica urrneaza uneiecografii cat de cat revelatoare a suferintei vezicu-lare. Deseori Insa, la acesti bolnavi, peretele vezi-cular nu prezinta semiotica ecoqrafica tlpica pentruun proces acut, fapt perfect explicabil prin incapa-citatea de raspuns la agresiunea septica locala.

    I n fine, tot in cadrul formelor particulare de evo-lutle a litiazelor veziculare se impun a fi discutateacelea care coexista cu 0 alta afectiune diqestiva.Este cazul litiazelor asociate ulcerului duodeno-gastric, tumorilor gastrice, bolii de reflux gastro-esofagian, inclusiv cancerului colonic. I n astfel deImprejurari, litiaza veziculara poate constitui 0 des-coperire ecoqrafica lntamplatoare, suferinta pacien-tului avand 0 cu totul alta cauza, interpretata eronat1919

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    21/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAca apartinand ariei biliare. De exemplu 0 tumorsrenala dreapta sau 0 hidronefroza inclplenta, uncancer de unghi hepatic al colonului, pot simulapana la un punct 0 colecistopatie. Confirmarea eco-qrafica a acesteia din urrna nu poate decat sa fa-ciliteze orientarea terapeutica In mod eronat. Nueste momentul aici pentru detalierea acestor situatiineobisnuite. Merita retinut doar un singur lucru -anamneza si examenul clinic atent sunt singureleln rnasura sa ghideze in mod adecvat chirurgulspre afectiunea dorninanta, evitand astfel .rnirajulprimei leziuni".

    EVOLUTIE, COMPLICATIlI n marea lor majoritate, la Tnceput, litiazele vezi-culare sunt aseptice. Este firesc lnsa ca pe masura

    ce timpul trece, rnasurat ln ani, sa apara 0 serie decomplicatil In care sepsisul [oaca un rol cardinal.Suprainfectarea mediului vezicular constituie aproaperegula In cazul leziunilor vechi, neglijate de pa-cientl, Exista tnsa si litiaze care debuteaza secun-dar unor infectii (tifica, salmonelozica, E. Coli) sauunei colecistopatii de tip colecistozic (adenomioma-toza, colesteroloza), Factorul infectios, odata insta-lat, scurteaza Tn mod remarcabil perioada pana laprezentarea la medic, deoarece suferinta se inten-sifica. Aproximativ 50% dintre purtatorii de calculivor dezvolta cornplicatii sau suferinte severe, 30%vor avea suferinte minore si 20% nu vor avea nici 0suferinta subiectiva (Iitiaze .tacute").

    lata, sistematizate, aceste redutabile complicatii:a) lnteciioese - suprainfectarea bilei conduce lacolecistita acuta sau cronica. I n rnasura In care bilainfectata se elirruna in duoden, nu va surveni unproces inflamator acut. Totul va decurge sub formainflamatiei cronice data de iritatia rnecanica a cal-culilor ~i de un microbism latent. Cu timpul, prezen-ta calculilor antreneaza inflarnatia si displazia pere-telui vezicular, elemente ce definesc colecistita cro-nica, In conditiile unui cistic obstruat de calculi sau

    prin sclerodistrofie se creaza conditiile perfectepentru dezvoltarea unei co/ecistite acute.Co/ecistita acuta este una din cele mai reduta-bile cornpllcatii ale litiazei veziculare. Ea constituiecea mai frecventa cauza de abdomen acut de ori-gine biliara. Asocierea dintre infectie ~i obstructie asifonului vezicular determine 0 "cavitate septica in-chisa", propice proliferarii microbiene. Escherichiacoli, Klebsiella, anaerobii, stafilococul sunt raspun-zatori de elementul infectios. Peretele vezicular su-

    1920

    fera alterari graduale, tncepand cu necroza septicaa mucoasei. Ulterior sunt implicate ~i structurile maiprofunde, constituindu-se microabcese parietale sizone de gang rena ce creaza conditiile pentru perfo-rare. Uneori, in jurul colecistului adera 0 serie deelemente viscerale de vecinatate, In tencinta de abloca diseminarea procesului septic. Colonul trans-vers cu mezocolonul sau, marele epiploon ~i duo-denul pot forma lrnpreuna plastronul vezicular, extra-peritonizand astfel colecistul hiperseptic. Perforareaabcesului vezicular tn plastron va determina plas-tronul abcedat. Deseori, in cursul unei colecistiteacute, cavitatea veziculara se transforrna lntr-un ve-ritabil abces, denumit ~i piocolecist. Fazele de in-fectie a peretelui vezicular se succed de la intlarnatiacatarala, la cea flegmonoasa si in fine la gang rena.

    Co/ecistita cronice - imbraca fie forma hiperpla-zica, fie pe cea sclero-atrofica. lritatia litiazica estecapabila de a determina 0 hiperplazie a mucoaseice capata un aspect velurat, pe alocuri chiar papi-lifer. Evolutia In timp se face spre forma sclero-atrofica, prin inlocuirea procesului inflamator cu te-sut conjunctiv fibros. Progresiv, dispar mucoasa, sub-mucoasa ~i musculara, fiind substituite de tesutfibro-colagenic ~i depuneri de calciu. Rezulta catransformarea sclero-atrofica constituie faza finala aremanierilor histologice, fiind necesari ani ~i ani dezile pentru aparitia ei. Cavitatea veziculara se re-duce considerabil, uneori dispare complet, peretelernulandu-se pe calculi ~i ajunqand la 0 grosime de2-5 mm. In aceste ccnditii, colecistul nu mai lnde-plineste nici 0 functie, nu are activitate motorie inabsents structurilor musculare sl este practic exclusdin tranzitul biliar. I n timp apar resorbtii ale pigmen-tului biliar, hiperconcentrare de mucus, precipitaride calciu, rezultand mucocelul, bila calcica sau chiar.vezicula de portelan" al carei perete este pe deplincalcifiat sau cartilaginos.

    I n mod evident colecistul sclero-atrofic este inca-pabil de a dezvolta activitate motorie, colica biliaranefiind In consecinta lntalnita Tn aceasta forma decolecistita. I n schimb, ea este frecvent sediul unuiabces vezicular cronic si constituie situatia cea maiobisnulta de acompaniament a cornplicatiilor fistu-lare. Totodata, remanierile sclero-fibroase colecisti-ce si pericolecistice conduc deseori la alterarea re-rnarcabila a anatomiei locale, prin procese de .pedi-cui ita lernnoasa". Aceasta lnqreuneaza considerabildisectia elementelor pediculare si realizeaza con-ditii de rise suplimentar in cursul colecistectomiei.Incidentele ~i accidentele colecistectomiei detin 0cota mai mare in cazul colecistitei sclero-atrofice,comparativ cu restul colecistopatiilor.

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    22/83

    Patologia ceilor biliare extrahepatice

    b) Migratorii - factorul propulsor reprezentat decontractia veziculara este In rnasura sa mobilizezecalculul. Drumul calculilor poate fi mai scurt saumai lung In functie de rnarirnea lor sl de calibrulcanalului cervico-cistic. Calculul cu diametrul depeste 5 mm. se blocheaza cel mai frecvent In zonainfundibulara. Calculii cu diametrul sub 5 mm suntcapabili sa traverseze ecluza cervico-clstica ~i saajunga In calea biliara principala. Calatoria lor poatecontinua, daca regiunea oddiana este cornplezenta.De obicei lnsa ei raman sa locuiasca In CBP sause lrnpacteaza In ampula hepato-pancreatica deter-rninand ileusul vaterian litiazic. Oricum ar fi, fie caraman In coledoc sau arnpula, fie ca traverseazazona oddiana, calculii vor declansa icterul mecanic~i, eventual, angiocolita acuta sau cronica.

    Calculii ce se impacteaza In zona sifonului vezi-cular deterrnina 0 obstructie acuta ce va fi urmatade constituirea unui hidrops vezicular (bila neinfec-tata) sau de instalarea unei hidropiocolecistite acute(bila septica). Trecerea de la 0 forma la alta estedependents In genere doar de factorul timp. Cu catobstacolul are 0 vechime mai mare cu atat maimari sunt sansele de dezvoltare a colecistitei acute.Actualmente, In era antibioticoterapiei, asistam si laaparitla unor forme particulare. Pacientului supusunei "bai de antibiotice" i se creaza conditiile de apersista intr-un hidrops cu bila aseptica. In timp,piqrnentii biliari se resorb, mucusul In exces va pre-vala ~i se va constitui un mucocel cu bila alba. Inmod firesc, este tntalnita ~i sltuatia In care calcululblocat In sifon revine In cavitatea veziculara, permi-tand astfel reluarea tranzitului biliar si disparitiahidropsului (hidrops intermitent).

    Evident ca microcalculii cu diametru de 1-3 mmsunt cei mai agresivi, ei trecand relativ usor prinzona cervico-cistica. Pasajele repetate prin regiuneaoddiana pot determina leziuni locale initial inflama-torii, iar ulterior chiar sclero-inflamatorii ~i distrofice,cunoscute sub numele de sclero-distrofii oddiene.Acestea sunt capabile sa genereze stenoze mai multsau mai .putin stranse ale regiunii, cu repercusiuniasupra hidrodinamicii biliare sl pancreatice (icter,anqiocolita, pancreatita acuta si cronica).

    c) Fistulare $i perforative - din fericire sunt des-tul de rar lntalnite, dar redutabile In ceea ce pri-veste rezolvarea lor chirurqicala. Fistula presupuneexistents a doi parteneri, dintre care unul este Inmod obligatoriu colecistul. Celalalt partener poate fireprezentat de calea biliara principala (fistula bilio-blliara), duoden (fistula bilio-duodenala) sau colontransvers (fistula bilio-colica). Exceptional, fistuliza-rea se poate constitui la tegument (fistula bilio-cu-

    42 - Tratat de chirurgic, vol. II

    tanata). Conditia esentiala, din partea colecistuluieste aceea de a exista un proces septic vezicular.Viscerele de vecinatate, mai sus enumerate, aderaintim la colecist. Supuratia veziculara este In rna-sura sa I~i gaseasca In mod spontan 0 cale dedrenaj. Se realizeaza astfel erodarea progresiva aperetilor ce separa cei doi parteneri fistulari, In finalrealizandu-se comunicarea prin care continutulvezicular ajunge sa patrunda In receptorul biliarsau digestiv. Cel mai frecvent erodarea se produceIn dreptul unui calcul inclavat infundibular, dlrect.ade fistulizare fiind spre coledoc sau duoden. Esteposibil ca fistula sa se inchida spontan, dar de celemai multe ori ea se va manifesta clinic. Simptoma-tologia nu are 0 specificitate rernarcabila, compa-rativ cu litiaza bitiara necornplicata. Aparitia unuisindrom icteric, angiocolitei sau a ileusului la unbolnav purtator de calculi voluminosi poate sugeracornplicatia fistulara. Rareori lnsa diagnosticul estepus In preoperator - un examen radiologic simplupoate arata pneumobilie In cazul fistulelor duode-nale sau colice, iar pranzul baritat sau irigografiaeste in rnasura sa injecteze caile biliare.

    Rareori varsatura poate sa contina calculi sauacestia sa apara In scaun In cazul fistulei colice.Fistula colecisto-coledociana pune cele mai deli-cate probleme de rezolvare chirurqicala si deaceea trebuie recunoscuta la timp intraoperator princolangiografie sl explorare instrurnentala.o forma particulara de cornplicatie flstulara 0reprezinta ileusul biliar. Calculul vezicular cu dia-metrul de minimum 3-4 cm paraseste colecistul,trecand In duoden sau In colon. Obstructia colicaprin calcul este exceptionala datorita calibrului lu-menului colic. De cele mai multe ori, un astfel decalcul voluminos se blocheaza In duoden, la unghiulTreitz, sau la valvula ileo-cecala. Nu sunt excluse nicifistulele colecisto-jejunale sau chiar antrale.

    Clinic, aceasta cornplicatie se manifesta prin-tr-un tablou de ocluzie lnalta, obstacolul fiind decele mai multe ori plasat la nivelul ileonului termi-nal, denumit si .culoarul de garda". De cele maimulte ori istoricul suferintei biliare este de lunqadurata, dar cornplicatia a fost precedata de un epi-sod acut vezicular ce a fost succedat de sindromulocluziv. Scenariul clinic al ileusului biliar se desfa-soara clasic In trei acte. Primul act 11constituie unepisod revelator al unei colecistite acute cu forma-rea unui plastron subhepatic patent. Dupa un astfelde paroxism, durerea cedeaza brusc, febra dispare~i starea qenerala revina la normal. Actul doi co-respunde parcursului litiazic endoluminal exprimatprin dureri migratorii intestinale, acompaniate even-

    1921

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    23/83

    TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALAtual de melena. In fine, ultima etapa corespundeblocarli calculului sl instalarf ocluziei acute cu totcortegiul sau de suferinte: inciavarea duodenalasupravateriana ofera tabloul stenozei pilorice, ceasubvateriana evoluand cu ociuzie lnalta, fara dis-tensie, dar cu varsaturl incoercibile.In ceea ce priveste complicatiile perforative, aces-tea pot surveni Tn peritoneul liber(peritonita biliara)sau In plastron (plastron abcedat). Din fericire, doaraproximativ 1% din litiazele veziculare evolueazaspre perforarea Tn peritoneul liber, Aceasta survineTnformele gangrenoase, mai frecvente la varstnici,unde exista !;>i0 components importanta de ische-mie viscerala.Aproximativ 10% din colecistitele acute prezintasl zone de necroza parietala, zone ce pot fi difuzesau parcelare, de cele mai multe ori In dreptul unuicalcul inciavat infundibular. Cand perforatia a fost

    precedata de formarea unui plastron, supuratiaperlveziculara este evident localizata sub formaunui abces In plastron.d) Compticeiiite degenerativ-neoplazice - aproxi-mativ 85-90% dintre neoplasmele colecistului survinla un bolnav purtator de calculi veziculari. In ce rna-sura litiaza este raspunzatoare de degenerarearnaliqna este greu de stabilit, Deseori degenerareamalign a constituie 0 surpriza intraoperatorie, Tncursul unei interventli indicate pentru tratamentullitiazei. Cel mai frecvent degenerarea survine pe uncolecist litiazic cu evolutie lndelunqata la un bolnavvarstnic,

    TRATAMENTDe la Tnceput trebuie precizat ca litiaza vezicu-lara, prin gravitatea cornplicatiilor sale potentiate,reclarna 0 rezolvare chirurqicala, Tnclusiv In formeleasimptomatice, Aproximativ unul din doi indivizi cucalculi veziculari va deveni simptomatic sau va dez-volta 0 compllcatie a belli. Exista tari Tn care litiaza

    asimptornatica nu este lndrurnata la chirurg decatatunci cand apare exprimarea clinica. In Romaniafunctioneaza un alt punct de vedere: orice titlez,chiar $i cea silentioasa trebuie senctionetii radical.Astfel se face profilaxia cornpllcatlllor septice, me-canice !;>idegenerativ neoplazice. Tratamentul Inpllna cornpllcatie este acompaniat de 0 rata a mor-biditatii postoperatorii de pana la 2% !;>i0 morta-litate de aproximativ 3%. In afara stadiului cornpll-catiilor, tratamentul chirurgical lnreqistreaza 0,2%morbiditate sl 0,3% mortalitate. Diferentele sunt1922

    semnificative pentru a Tndemna la tratament radicalal tuturor litiazelor, inciusiv al celor asimptomatice.In ultimii 10 ani s-au facut progrese remarcabile

    In diversificarea tratamentului litiazei veziculare. Auaparut metode noi, miniinvazive, cum ar fi laparo-scopia interventionala. Timp de peste 100 ani, dupaprima colecistectomie efectuata de Langenbuch,lndepartarea colecistului pe cale deschisa a fostsingura metoda destinate rezolvarii litiazei vezicu-lare. Actualmente, Tn arsenalul terapeutic destinatacestei afectiuni lnceacrca sa-si faca loc 0 serie detehnici neablative, care lasa colecistul pe loc. Elesunt la concurenta cu chirurgia laparoscopica si cucea clasica. Tehnicile neablative, tinand de dome-niul radiologiei interventlonale sunt rezervate bolna-vilor tara cornplicatii ale litiazei sl care refuza me-toda radicaia - colecistectomia.

    In cadrul tehnicilor neablative se Tnscriu: diso-lutia chirnlca a calculilor, litotritla extracorporeala,litotritia !;>ilitoextractia percutana (radiotopica). Me-todele conservatoare enumerate mai sus au riscurisuficiente sl, In plus, permit recidiva litiazica Tn celputin 30% din cazuri, la cca. 2 ani de la Tncetareatratamentului. Sunt necesare cateva precizari asu-pra tehnicilor neablative.

    Disoluti chimica - putin folosita Tn practica. Eapleaca de la principiul ca se poate modifica com-pozitia bilei prin administrarea unor acizi billari, cumar fi cel chenodezoxicolic si ursodezoxicolic. Chimio-liza de acest tip ar fi incicata la purtatorii asimpto-matici de calculi care refuza actul operator. Nu seutilizeaza Tn litiazele complicate care au evidentindlcatle chlrurqicala. La acest gen de tratamentraspund calculii boqati In colesterol si saraci Tncalciu. Tratamentul este Tndelungat, minimum 1 an.Totusi, rata succesului este redusa. Dizolvareacomplete se obtine la numai 17% din pacientii cucalculi colesterlnlci, avand diametrul sub 2 cm.

    Litotnti extrecorporeelti - metoda T!;>iare certifi-cat de nastere datat 1985, Munchen. Principiulconsta Tn sfararnarea calculilor prin unde de socacustic, generate In afara corpului pacientului. Existao serie tntreaqa de criterii ce trebuie sa Ie Tndepli-neasca -pacientil pentru a fi supusi acestui protocolterapeutic: calcul unic < 3 em, bila neinfectata, cis-tic liber (nestenozat), perete vezicular nealterat cumotricitate pastrata), absenta complicatiilor biliare.Tehnica este contraindicata In sarcina, ulcer gastro--duodenal, anevrisme regionale. Este limpede, urrna-rind criteriile de mai sus, ca numai cca. 20% dintrebolnavi se pot Tncadra in protocolul indicatiilor me-todei. In plus, pentru a se obtine rezultate bune,este necesara asocierea cu tratamentul peroral de

  • 5/11/2018 Angelescu - Caile Biliare Extra He Pat Ice

    24/83

    Patologia ceilor biliare extrahepaticedisolutle chirnica maxim 2 ani. De altfel, nu toatetarlle admit utilizarea acestui tip de terapie, ca deexemplu Statele Unite. Acestei tehnici i se repro-seaza pe drept cuvant faptul ca lasa pe loc rezer-vorul vezicular si deci p