Click here to load reader

Anevrisme Rupte Ale Aortei-may 2 2008

  • View
    166

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jjk

Text of Anevrisme Rupte Ale Aortei-may 2 2008

  • 1

    CHIRURGIA DE URGENTA PENTRU ANEVRISMELE VASELOR MARI

    Prof. Dr. Marian Gaspar

    Istoric. De la primele descrieri ale anevrimelor de a lungul istoriei de catre Galen in vechea Roma pe gladiatori, Antyllus in secolul 2 A.D care face diferenta la acea vreme intre anevrismele false si cele degenerative date de sifilis si pana la Ambroise Pare in 1545 care reintroduce ligatura vasculara in cazul anevrismelor, iar Rudolph Matas in 1888 pune bazele chirurgicale ale abordarii anevrismelor au fost secole de progres a stiintelor medicale care au lasat insa loc de studiu si gandire si generatiilor viitoare. Se cunosc multe despre patogeneza anevrismelor, au aparut metode de diagnostic de mare acuratete, metodele de tratament chirurgical au evoluat enorm, dar cu toate acestea incidenta anevrismelor a crescut iar mortalitatea anevrismelor rupte a ramas impresionanta de 50 -70 %.

    Pentru descrierea chirurgiei de urgenta a anevrismele vaselor mari, o impartim in trei capitole separate: anevrismele aortei toracice, anevrismele aortei abdominale, anevrismele vaselor viscerale si periferice.

    1 ANEVRISMELE AORTEI TORACICE

    Aorta toracica cuprinde trei segmente: aorta ascendenta, arcul aortic si aorta descendenta toracica (Fig. 1). Anevrismele aortice pot fi localizate in oricare din aceste zone anatomice, avand insa manifestari diferite si aborduri chirurgicale de asemenea diferite in caz de urgenta.

    Fig.1 . Impartirea anatomica a aortei toracice in: aorta ascendenta, arcul aortic si aorta descendenta toracica

  • 2

    1. 1- Anevrismele Aortei Ascendente.

    Chirurgia de urgenta in cazul aortei ascendente se adreseaza: anevrismelor aortei ascendente rupte in cavitatile cardiace sau in pericard, disectiei acute a aortei ascendente si traumatismelor inchise cu efractie sanguina ce afecteaza acest segment al aortei.

    1.1.1-Incidenta, anevrismelor toracice este de 5,9 pe 100.000 persoane-an. Varsta cu incidenta cresuta este 60-70 de ani, cu predominenta la sexul masculin la acelasi grup de varsta. Factorii de risc sunt: hipertensiunea arteriala, fumatul, procesul de ateroscleoza, factorii genetici bine definiti ca in sindromul Marfan, Ehlers-Danlos, factori infectiosi specifici ca sifilisul. Bicuspidia aortica este de asemenea asociata cu dezvoltarea de anevrisme si disectii la nivelul aortei (1).

    1.1.2- Etiopatogenia. Peretele aortic este o structura activa si complexa, in care se desfasoara un proces echilibrat de degradare si refacere a fibrelor elastice si de colagen, sub control enzimatic ce mentine integritatea si functia sa. Procesul de dezvoltare al anevrismelor aortice si de rupere a lor in ultima instanta, este considerat un proces biologic multifatorial in care sunt implicati factori biomecanici, celulari si proteolitici. Activitatea proteolitica a Matrix Metalloproteinazelor (MMPs) a fost legata de degradarea matricei extracelulare cu destructurarea arhitecturii parietale a mediei, ducand la slabirea si ruperea in final a peretelui aortic (3). Aparitia de neovascularizatie in media peretelui aortei este o caracteristica a formarii anevrismelor. Rolul factorilor mecanici, distensia aortei ascendente in timpul sistolei ventriculare cand preia energia cinetica a contractiei ventriculare este mai mare decat in oricare alt segment al aortei. Reducerea calitatilor elastice a peretelui aortic prin procese dobandite, ateroscleroza sau castigate, sindromul Marfan, boala EhlersDanlos duce la slabirea peretelui, dilatarea sa cu formarea de anevrisme sau disectii.

    1.1.2.1-Anevrismele degenerative. Odata cu procesul de imbatranire apar modificari caracteristice in structura peretelui arterial. Degenerarea chistica-idiopatica a mediei este un proces de imbatranire a tesutului aortic dar care apare la unele personae din cause necunoscute, mai repede si mai intens. Aceasta duce la o slabire precoce a aortei dezvoltarea de anevrisme si ruptura sau disectie aortica. Procesul de ateroscleroza este mai redus la nivelul aortei ascendente comparativ cu cea descendenta toracica si abdominala.

    1.1.2.2Sindromul Marfan. Dintre cauzele congenitale cel mai bine cunoscut si corelat cu manifestarile cardiovasculare este sindromul Marfan, in care tulburarile tesutului conjunctiv sunt transmise autosomal dominant si lipsa fibrilinei I (o component majora a fibrelor elastic ), determinata genetic duce la formarea de fibre elastice modificate, mai putin rezistente la stresul mecanic al aparatului cardiovascular in perpetua activitate. Aceasta face ca mai mult de 75% din pacientii cu sindrom Marfan sa dezvolte anevrisme si disectii cu localizari adesea multiple, recurente si sa ajunga cazuri de urgenta in serviciile medico-chirurgicale (4).

  • 3

    1.1.2.3 - Sindrom Ehlers Danlos, este o anomalie a tesutului conjunctiv cu multiple subtipuri. Apare la persoane tinere si se manifesta printr-o hiperelasticitate cutanata, o mobilitate exagerata a articulatiilor si afectarea apartului cardiovascular (5). Trece neobservata clinic pana la debutul care poate fi catastrofal prin ruptura arteriala sau perforatie intestinala. Au fost descrise putine cazuri de tineri care au fost operati, in special la nivelul aortei abdominale si a vaselor periferice. Diagnosticul este confirmat prin studiu histopatologic al pielii, care releva reducerea colagenului tip III si modificari histochimice ce caracterizeaza tipul IV al anomaliei.

    Recent a fost descrisa o noua anomalie cardiovasculara, sindrom Loeys-Dietz, determinat genetic, datorita mutatiei genelor recptorilor cytocinelor implicate in transformarea factorului de crestere beta. Fenotipic se caracterizeaza prin: anomalii ale osului patatin, cleft, uvula bifida, hipertelorism si tortuozitati arteriale generalizate. Dar ce este mai important este riscul crescut de formare de anevrisme, ruptura si disectii(39). Pe un lot de 51 de pacienti tineri ( varsta 33 +/-15 ani),operati la John Hopkins Hospital (2002-2005) pentru anevrism al aortei ascendente, 67 % au prezentat sindrom Marfan si 10 % sindrom Loeys- Ditz (40).

    1.1.2.4 -Anevrismele familiale. Anumite familii fara a avea sindrom Marfan dezvolta anevrisme si disectii de a lungul mai multor generatii care se transmit in mod dominant autosomal fara a putea stabili genele responsabile de aceasta deficienta a tesutului conjunctiv (6). Prezenta a 11 cazuri de canal arterial permeabil la o familie de 4o de membrii, studiata, (o incidenta mult crescuta comparativ cu populatia generala 1 /2000 ), asociata cu prezenta de anevrisme aortic toracice si disectii sugereaza o puternica legatura genetica dintre aceasta anomalie si dezvoltarea anevrismelor (7). Poate fi considerata un nou sindrom la fel ca sindromul Char care asociaza; dismorfism, anomalii ale mainii, canal arterial permeabil, bicuspidie aortica si anomalii ale radacinii aortic (8).

    1.1.2.5-Anevrismele inflamatorii, descrise de Walker ca entitati diferite de cele aterosclerotice, sunt deobicei intalnite la nivelul aortei abdominale si mai rar la nivelul celei toracice (9) . Tipic diagnosticul este confirmat de catre examenul histopatologic care arata in anevrismele inflamatorii, semnele inflamatiei cronice la nivelul adventicei cu infiltrat limfoplasmocitar, granulocite si proliferarea tesutului fibros. Intraoperator adventicea este ingrosata cu un proces intens de inflamatie si aderente cu organele din jur. Etiologia acestui tip de anevrisme este multifactoriala. Factorii ereditari, de mediu si infectiosi toti au un rol important. Poate fi corelata cu un proces inflamator perivascular, o fibroza idiopatica a tesutului mediastinal. Infectiile virale au fost de asemenea incriminate ca agenti etiologici.

    Sunt nespecifice in cazul infectiilor cu stafilococ auriu sau Salmonella si anevrisme infectioase specifice in cazul sifilisului. Infectia peretelui aortic poate apare prin contiguitate de la procese infectioase de vecinatate sau in cazul bateriemiei cand din torentul sanguin patrund in peretele aortic prin vasa vasorum. Existenta unor leziuni intimale la fel ca si in cazul dezvoltarii endocarditei valvulare pe leziuni preexistente poate explica patrunderea microbilor in peretele vascular (9,10). De obicei se considera insa ca anevrismele au existat nediagnosticate si s-au

  • 4

    infectat secundar. In cazul sifilisului in faza tertiara a bolii apar manifestari cardiovasculare: anevrisme aortic saculare, regurgitare aortica si leziuni coronariene (11). Aceste anevrisme au un risc mai mare de ruptura decat cele aterosclerotice.

    1.1.2.6 - Arterita Takayasu. Afecteaza deobicei arcul aortic si ramurile sale, dar poate afecta si alte segmente ale aortei. Produce cu predilectie stenoze dar in 15 % din cazuri apar si dilatari cu slabirea peretelui si dezvolatarea de anevrisme (12). Un studiu a 30 de cazuri de anevrisme si aortita aparute la personae tinere, in special femei, asociind stenoze cu dilatatii anevrismale multiple a insumat 41 de anevrisme fusiforme si 18 saculare, cele mai multe localizari fiind la nivelul aortei toracice (13). La fel pe un alt lot de 31 de pacienti diagnosticati cu arterita Takayasu, prin urmarire CT s-au diagnosticat anevrisme in 17 cazuri, noua avand o evolutie destul de rapida, trei ajungand la ruptura si deces (14). 1.1.2.7 - Anevrsmele posttraumatice. In urma accidentelor de masina, sportive sau casnice pot rezulta lezarii ale aortei, care in 15% din cazuri sunt inchise. Majoritatea sunt localizate la nivelul istmului aortic, cu ruptura si deces. Aproximativ 2-5% din disruptiile aortice evolueaza fara operatie si pot duce in timp la dezvoltarea de pseudoanevrisme (16, 17, 18). Putin este cunoscut despre aceste anevrisme. Se dezvolta in timp, fusiform sau saccular, se calcifica sau se rup.

    1.1.2.8 - Anevrismele aparute dupa disectia aortica. Pacientii cu disectie aortica acuta care nu sun