MANEJO ANESTÉSICO

Santiago Medina Ramirez

Residente de Anestesiología y Reanimación

UdeA

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Aneurisma: Diámetro AA > 3 cms.

US veterans (n= 73,451): 5.9 % entre 50 – 79 años.

Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes fliares.

Historia natural:3 – 5.5 cms: 0.2 – 0.3 cms/año.

INTRODUCCIÓN

Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58

DIAMETRO AAAmm

RIESGO DE RUPTURA

%

30 – 39 0

40 – 49 1

50 - 59 1 – 11

60 – 69 10 - 22

70 30 - 33

INTRODUCCIÓN

Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58

Indicación quirúrgica:

MASS trial: El tamaño es el mejor indicador de riesgo de ruptura. Síntomas y rápida expansión son pobres.

Hombres: Diámetro > 5.5 cms (Nivel 1b recomendación A).

Paciente de alto riesgo de ruptura: Considerar cirugía si diámetro > 5 cms (Nivel 3 recomendación C).

INTRODUCCIÓN

Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR VS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

3 variables: Tamaño AAA, morfología y riesgo quirúrgico del paciente.

EVAR: Menor riesgo perioperatorio pero mayor incidencia de fugas requiriendo seguimiento.

EVAR menor lesión miocárdica.

TRATAMIENTO

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp 166-176

1999 – 2003 en hospitales británicos: 1082 pacientes . (EVAR n = 543) vs (Cx n = 539).Diámetro > 5.5 cms, > 60 años de edad, aptos para cx.EVAR 531 pacientes – Cx 516 pacientes.Análisis por intención a tratar:Mortalidad a 30 días: 1.6 % vs 4.6 % (p = 0.007)Reintervención: 9.8 % vs 5.8 % (p = 0.02)Mortalidad a 4 años: 28 % (Muerte relacionada con aneurisma 4 % vs 7 % p = 0.04)Calidad de vida similares en ambos grupos.Mayores complicaciones (41 % vs 9% p < 0.0001) y reintervenciones (20 % vs 6% p < 0.0001).

Lancet 365:2179-2186, 2005

MANEJO INTRAOPERATORIO

Anestesia local, regional o general.

Elección de la técnica dependerá de factores preoperatorios e intraoperatorios.

Tasa de conversión a cx abierta < 1 %.

EUROSTAR: Anestesia local/regional vs general, reduce tiempo qx, numero de admisiones a UCI, duración de estancia hospitalaria y complicaciones.

EVAR

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp 166-176

EVAR

Análisis de 6009 casos EVAR: General 4868, espinal 419, epidural 331, local 391.

Gral asociada con estancia hospitalaria prolongada y complicaciones pulmonares vs espinal y local.

No relación entre tipo de anestesia y mortalidad.

J Vasc Surg. 2011 Jun 29

Manejo complejo.

Involucra pacientes con alta incidencia de comorbilidades.

Cambios hemodinámicos.

Riesgo de isquemia de órganos vitales.

CIRUGÍA Ao ABDOMINAL

EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL PINZAMIENTO Y DESPINZAMIENTO

El impacto depende de:

Nivel de pinzamiento Función miocárdica basal. Enfermedad Coronaria. Tipo de enfermedad

aórtica.Aneurisma vs Oclusiva

Estado de volemia. Técnica anestésica.

PINZAMIENTO

Presión arterial Alteración segmentaria de

pared Tensión parietal VI Presión venosa central Flujo coronario PCCP

Fracción de eyección Gasto cardíaco Flujo sanguíneo renal

PINZAMIENTO

Consumo total corporal de oxígeno

Producción corporal total de CO2

Cambios hemodinámicos Cambios metabólicos

Contractilidad miocárdica

Presión arterial Presión venosa central Retorno venoso Gasto cardíaco

DESPINZAMIENTO

VO2 corporal

Lactato, RLO, PMN

Prostaglandinas

Complemento activado

Factor depresor del miocardio

SaVMO2

Temperatura

Acidosis metabólica

Cambios hemodinámicos

Cambios

metabólicos

MONITORÍAPAIEtCO2SaO2TemperaturaDiuresisEKG CAPEco TE Pacientes alto riesgo

isquemia

MANEJO ANESTÉSICO

ANTES DEL PINZAMIENTO

USUALMENTE TRANSCURRE SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS

• INDUCCIÓN CONVENCIONAL SEGÚN LAS CONDICIONES DEL PACIENTE

•MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

•ADECUADA CORRECIÓN DE LA HIPOVOLEMIA

•HNF 100-150 U/KG IV, ESPERAR 3 MINUTOS

•MANITOL???

DURANTE EL PINZAMIENTO

• HIPERTENSIÓN:

• VASODILATADORES:• NITROPUSIATO• NITROGLICERINA

• SE PUEDEN AUMENTAR LOS HALOGENADOS

• MANTENER NORMOVOLEMIA

•COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO QUIRÚRGICO ANTES DEL DESPINZAMIENTO

•BOLO DE LEV

DESPUÉS DEL PINZAMIENTO

• REPERFUSIÓN:

• LIQUIDOS ENDOVENOSOS

• VASOPRESORES

• DESPINZAMIENTO CUIDADOSO, NUEVO PINZAMIENTO, PINZAMIENTO DIGITAL.

• MANITOL???

Manejo apropiado de los LEV: Balance positivo se relaciona con complicaciones perioperatorias.

Restrictivo vs liberal.

Coloides vs cristaloides.

LÍQUIDOS AAA

38 RCTs: 1589 pacientes sometidos a cirugía de Ao.Fluidoterapia (No productos sanguíneos) en las primeras 24 hs.

Resultado primario: Muerte.No diferencias

Se requieren estudios adicionales.

MANITOL AAA

Búsqueda 1950 – 2008: Total 8 estudios que respondieran esta pregunta.

Conclusión: No hay ensayos clínicos que permitan demostrar una reducción clínica en la incidencia de IRA con manitol.

Metodología de los estudios es pobre.

ANALGESIA EPIDURAL AAA

13 estudios: 1224 pacientes (597 epidural vs 627 opioides)

Mejor control del dolorExtubación mas temprana (20 %)

Menor tasa de complicaciones CV, renales, GI.Igual mortalidad.