ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE …stef.lopresti.free.fr/3eme sequence/chir/Anesth ORL- STO 2011.pdf · – interventions sur l'oreille – amygdalectomies, adénoïdectomies

ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

Michaël Lemogne

S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS Paris

ANESTHESIE EN CHIRURGIE ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICOCERVICO--FACIALEFACIALE

MichaMicha ëël Lemognel Lemogne

S.A.R. Hôpital SAINTS.A.R. Hôpital SAINT --LOUIS ParisLOUIS Paris

ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

MichaMicha ëël Lemognel Lemogne

S.A.R. Hôpital SAINTS.A.R. Hôpital SAINT --LOUIS ParisLOUIS Paris

Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie

cervico-faciale

Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie

cervico-faciale

– proximité du champ opératoire

– contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)

– risque d'intubation difficile

– mobilisation de la tête pendant l'intervention

– diminution du saignement per opératoire

– Prévention des nausées et vomissements post-op

Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S

Pré opératoire

Stratégie Per opératoire

Post opératoire

Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S

– Pré opératoire : détection d'une int.difficile- Consultation d'anesthésie

– Per opératoire : éloignement du champ opératoire- Intubation- Fixation, installation- Monitorage

– Post opératoire : protocole d'extubation- S.S.P.I

Contrôle des VAS

Incidence de l’intubation difficile

15,7%3,4%2,5%

ORL carcinologique

ORL non carcinologique

Chirurgie générale

Dépistage d’une intubation difficile (1)Interrogatoire

DDéépistage dpistage d’’une intubation difficile (1)une intubation difficile (1)InterrogatoireInterrogatoire

• les antécédents :

– intubation difficile antérieure

– trachéotomie, intubation prolongée

– traumatisme maxillo-facial, cervical

– intervention cervico-faciale

– intervention oropharyngée, trachéale

– changement de la voix

– troubles du sommeil : ronflements, apnées

Dépistage d’une intubation difficile (2)examen clinique

DDéépistage dpistage d’’une intubation difficile (2)une intubation difficile (2)examen cliniqueexamen clinique

• recherche de tr. Fonctionnels

– atteinte laryngée : dysphonie,

dyspnée inspiratoire,

stridor, raucité de la voix

– sténose trachéale : dyspnée inspiratoire

+/- dyspnée expiratoire

sans dysphonie

– atteinte pharyngée : dysphagie haute

Dépistage d’une intubation difficile (3)examen clinique

DDéépistage dpistage d’’une intubation difficile (3)une intubation difficile (3)examen cliniqueexamen clinique

• recherche : • une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale

• une pathologie crânio-faciale, cervicale

• note : • l’ouverture de bouche

• les critères de Mallampati

• la distance de Patil

• la perméabilité des fosses nasales

la distance de Patilla distance de Patil

- appelée aussi distance thyro-mentonnière

- elle doit-être > à 6,5 cms

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

Grade 1Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4Grade 2 Grade 3 Grade 4

CritCritèères de res de MallampatiMallampatiet grades de Cormacket grades de Cormack

> 90> 90°°

MobilitMobilitéé du rachis cervicaldu rachis cervicalIntubation orotrachéaleIntubation orotrachéale

• Indications : – interventions sur le maxillaire supérieur

et structures sus-jacentes

(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)

– interventions sur les parties molles

– glandes salivaires, chaînes ganglionnaires

– interventions sur l'oreille

– amygdalectomies, adénoïdectomies

– chirurgie nasale

Intubation nasotrachéaleIntubation nasotrachéale

• Indications :– interventions endobuccales

– interventions sur le maxillaire inférieur

– plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulédentaire

• Difficultés :– les cornets

– la tache vasculaire

� vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

l ’axe des fosses nasales est

perpendiculaire au massif facial

Quelles sondes ?Quelles sondes ?

• Sondes armées– ne se plicaturent pas

– mais danger de blessures narinaires

– ne résistent pas aux morsures

• Sondes préformées (oro / naso trachéales)– courbures à distance du massif facial

– ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

Sondes armées

Sondes préformées

nasalesnasales oralesorales

Masques laryngés

StandardStandard

RenforcRenforcééFastrachFastrach

Les avantages du ML en ORLLes avantages du ML en ORL

– absence de nécessité de curarisation �dissection nerveuse

– remplace le tamponnement pharyngé

– diminution du nombre d'épisodes de toux �chirurgie de l'oreille

– bien toléré au réveil�chirurgie nasale

Les inconvénients du ML en ORLLes inconvénients du ML en ORL

– il ne remplace pas une intubation nasale– utilisation délicate ou impossible en cas de

trismus– obstruction possible si flexion importante du cou– risque de déplacement per opératoire-------– ventilation contrôlée limitée à des pressions

d'insufflation < à 20 cm d'eau – risque de fuites autour du masque– risque de distension gastrique– risque d'inhalation

Les indications du ML en ORLLes indications du ML en ORL

– Amygdalectomies - Adénoïdectomies

– Pharyngoplasties - UVPP

– Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)

– Chirurgie de l'oreille

– Rhino et rhinoseptoplastie

– Chirurgie endonasale

– Thyroïdectomies, glandes salivaires

– Fibroscopies bronchiques

– Aide à l'intubation difficile

Protection per-op des VASProtection per-op des VAS

– Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)• protège : - des sécrétions salivaires, du sang

- du liquide de lavage

- des débris osseux ou dentaires

• participe à la prévention les vomissements

• participe au maintien de la sonde d'intubation

�� mèches à prostate

�� éponges• à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI

fil de rappel obligatoire +++

Fixation de la sonde d'intubationFixation de la sonde d'intubation

– les adhésifs peuvent :• gêner le chirurgien

• être décollés par l'humidité

– si besoin fixation par :• un cordon passant derrière la tête

• un fil à travers la cloison si int. nasale

• un fil fixé sur une dent si int. orale

Protection oculaire

impérative

Protection oculaire

impérative

• larmes artificielles

• gel lacrymal unidose

• occlusion palpébrale parfaite

• tarsorraphie si besoin

Position de la tête

• utilisation – d ’un rond de tête– ou d’une têtière

• en mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d ’intubation

Champs opératoires

• à la pose des champs : – s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés

sur la sonde d ’intubation

• au déchampage : – vigilance ++

Accessibilité tête et abords veineux

• Tuyaux de respirateur plus longsmais cinétique des gaz plus lente

• Rallonges sur les tubuluresmais si AIVOC ou Rémifentanil en SAPutilisation de valves anti-retourà proximité du patient

Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire

� la clinique

• la main (coloration)

• l 'amplitude thoracique

• l 'auscultation


�le monitorage du circuit

– débranchement • alarme pression basse

• spirométrie

• capnographie

– coudure de la sonde• alarme pression haute


• Capnographie : permet de détecter :

– une intubation œsophagienne

– une extubation per-opératoire

– une déconnexion du circuit

– une hypo ou hyper ventilation, une apnée

– une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2


• Oxymétrie de pouls

– détection d'une intubation sélective :

� chute rapide mais modérée de la SpO2

Surveillance post-opératoire U.S.P.I.

Surveillance post-opératoire U.S.P.I.

– Surveillance habituelle :• ventilatoire, hémodynamique

• saignement

• douleur

– Mais aussi :• vitalité des lambeaux

• NVPO

• aspiration des mucosités, du sang (SG)

• évolution des œdèmes

Extubation Extubation

• si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil

• ou si ré interventions multiples prévues

� TRACHEOTOMIE

– canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley)

– aspirations, aérosols, soins de canule +++

Canule fenêtrée pour trachéotomie,

à ballonnet basse pression

BC

F

E

A

D

ExtubationExtubation

• si liberté des VAS incertaine

– extubation chez un malade CONSCIENT

– préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 )

– test de fuite autour de la sonde

– extubation sur guide ( Guide de Cook …)

Réduction du saignement

Physiopathologie du saignement

• Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total

• 3 types de saignement :� Artériolaire : résistances périphériques,

débit cardiaque

� Veineux : retour veineux

� Capillaire : sphincters précapillaires(inflammation, tonus local, PCO2)

Réduction du saignementRéduction du saignement

• chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes

• en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires(aspirine, Ticlid ®, Plavix ®)

• 1/ anesthésie locale + adrénaline– AL + vasoconstricteur local, coopération du patient

• 2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou SIVOC)– risque d'hypoventilation, d'inhalation– effet annulé par l'hypercapnie– monitorage +++, USPI


• 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée– ventilation contrôlée

– stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique

� la narcose : les halogénés, le propofol

� l’analgésie : le remifentanil

Réduction du saignementRéduction du saignement• ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE

– peu de tr. du rythme même avec adrénaline� adré + halogénés = tr.du rythmes possibles� adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn� doses d'adrénaline maximales par injection:

� 1,5 µg / kg avec l'halothane� 5,4 µg / kg avec l'isoflurane

– conservation du débit cardiaque

– vasodilatation périphérique

– mais parfois tachycardie sans hypotension� vérifier l'analgésie ( rémifentanil )

� puis si besoin utiliser des hypotenseurs


• PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC


• Ventilation contrôlée– entrave au retour veineux

– adapter le rapport I / E = 1 / 2,5

– permet un contrôle précis de la capnie


• Influence de la posture– proclive de 15 à 25 º

– la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

– risque d'hypo perfusion cérébrale

– possibilité de pressions nulles ou négatives

dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

Influence de la posture

la PA carotidienne la PA carotidienne baisse de 2 baisse de 2 mmHgmmHg pour 2,5 cm par rapport au cpour 2,5 cm par rapport au cœœurur


• les règles de l'hypotension contrôlée :– rester dans les limites de la régulation du DSC

� PA moyenne > 65 mmhg

� normocapnie

– respect des contre-indications� sujets âgés, souffle carotidien

� sujets dysautonomiques (diabétiques)

� insuffisance vasculaire cérébrale

– monitorage de la pression du ballonnet

Monitorage de la pression du ballonnet

Pression à ne pas dépasser :

24 - 30 cm H2O

18 - 22 mm Hg

AnesthAnesthéésie avec N2Osie avec N2O

Prévention des NVPO

• chirurgie de l’oreille � proximité de l’oreille interne

• chirurgie endonasale• amygdalectomies � saignement

• chirurgie maxillo faciale � saignement +

blocage des maxillaires

Prévention des NVPO

• en per op : – anesthésie au propofol en AIVOC

– préférer les ALR aux morphiniques

– ne pas utiliser N2O

– éviter la déglutition des sang

• en début d ’intervention – déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD

• en fin d ’intervention : – dropéridol (neuroleptique) : 0.5 à 2 mg

– ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

Prévention des NVPO (score d’Apfel)

FACTEUR DE RISQUE :• Femme ……………………………………… 1 point Total• Non fumeur ………………………………… 1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point• Morphiniques post opératoires …………… 1 point 0…4 points

PROPHYLAXIE AU BLOC :

0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points

Risque 0 Risque 1 Risque 2

Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxie Dropéridol≈≈≈≈ 1 mg + Dropéridol ≈≈≈≈ 1 mg

+ Odansétron : 4mgTRAITEMENT EN SSPI :

Dropéridol ≈≈≈≈ 1mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mgSi échec après 15 mn :Odansétron : 4 mg

L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)

EE IIMM

Schéma de l'oreille moyenne

• le marteau (1)

• l'enclume (2)

• l'étrier (3)

• le tympan (4)

• la fenêtre ronde (5)

• la trompe d'Eustache (6)

• la fenêtre ovalesur laquelle s'applique la platine de l'étrier(3)

Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille

• les interventions :– myringotomies et pose de DTT (yoyos)

– microchirurgie de l ’oreille moyenne• pour otite chronique (choléstéatome):

– antro-atticotomie, évidemment mastoïdien– tympanoplastie si oreille sèche

• si otospongiose :– ossiculoplastie par prothèse, – stapédectomie (ablation de l ’étrier)

– neurinome de l’acoustique• neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne

OssiculoplastieOssiculoplastie

1 - marteau

2 - encoche pour le marteau

3 - tête de la prothèse

4 - fût de la prothèse

5 - tendon stapédien (étrier)

1

4

3 2

5

Le fLe fûût de la protht de la prothèèse est dse est dééposposéé sur la tête de l'sur la tête de l'éétier.tier.

CholestCholestééatomeatomeou ou éépidermose de l'oreille moyennepidermose de l'oreille moyenne

• par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction

• par migration à partir des berges d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du tympan.

• Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique à partir

de restes branchiaux.

Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille

– chirurgie céphalique– réduction du saignement– antibioprophylaxie :

• rien si oreille sèche• si otorrhées : AB adaptés aux germes

(pseudomonas)

– contrôle des pressions intra-auriculaires• le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote• arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe

– prévenir les vomissements post-op

Coupe frontale des sinusCoupe frontale des sinus

maxillaire supmaxillaire supéérieurrieur

sinus maxillairesinus maxillaire

Sinus ethmoSinus ethmoïïdaldal

Coupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinus

sinus frontalsinus sinus frontalfrontal

cellulesethmoïdalesmoyennes

cellulescellulesethmoethmoïïdalesdalesmoyennesmoyennes

sinus sphénoïdalsinus sphsinus sphéénonoïïdaldal

orifice trompe d ’Eustacheorifice trompe orifice trompe dd ’’EustacheEustache

ostiumdu sinus frontal

ostiumostiumdu sinus frontaldu sinus frontal

ostiumdu sinus maxillaire

ostiumostiumdu sinus maxillairedu sinus maxillaire

Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus

• les interventions :– turbinectomies

– méatotomies

– septoplasties

– rhinoplasties

– polypes nasaux

– cancer des sinus

Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus

– chirurgie céphalique

– réduction du saignement• application locale de vasoconstricteurs

• mèches naphazolinées

– antibioprophylaxie :• seulement si greffes dans les rhinoplasties

• ou tumeurs de sinus

– gène respiratoire au réveil à cause des mèches• agitation post-op au moment de l ’extubation

– intérêt du masque laryngé

– guedel pour faciliter la respiration buccale

Maladie de WidalMaladie de Widal

• terrain allergique• asthme• allergie à l'aspirine• polypose nasale

– PM par hydroxyzine– AG profonde pour éviter les

bronchospasmes– éviter les curares– pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire

• En France : 2 méthodes d'amygdalectomie– Sluder

• guillotine les amygdales

• enfant en position assise

• très rapide

• pas d'hémostase

– Dissection• plus lente

• hémostase chirurgicale

• sous intubation

AmygdalectomieAmygdalectomie Amygdalectomie au Amygdalectomie au SluderSluder

Les risques de la méthode de Sluder

Les risques de la méthode de Sluder

• Hémorragies per et post-op

• Inhalation, Laryngospasme

• Hypoxie

• Troubles du rythme

Amygdalectomie Amygdalectomie par par

dissectiondissection

AmygdalectomieConsultation préopératoire

AmygdalectomieConsultation préopératoire

– troubles hémostase – atcds, bilan récent, ex. clinique

– prises de salicylés

– bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?

– Groupe + RAI

– hypertrophie amygdalienne– gêne à la ventilation au masque

– gêne à l'intubation, au ML

– Infection des VAS– laryngospasmes et désaturations X 4

• AG + Intubation orotrachéale– la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-

Davis

– patient en position de Rose (glotte au zénith)• léger proclive

• tête en hyper extension

– pas de packing

Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie


• chez l'enfant :– induction au masque

– abord veineux

– intubation +/- curares

– extubation • sous AG profonde

• ou réveil complet

– antalgiques post-op débutés per-op

• chez l’adulte :– abord veineux

– induction

– intubation +/- curares

– extubation après réveil complet

– antalgiques post-op débutés per-op

ML et amygdalectomieML et amygdalectomie

• diminution du nombre d'épisodes de toux

• moins de broncho et laryngospasmes

• meilleure étanchéité que la sonde d'intubation

• mais risque de déplacement per opératoire

à réserver aux enfants enrhumés

Amygdalectomie sous masque

laryngé

Amygdalectomie sous masque

laryngé


• Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire

– halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane– propofol : moins de vomissements post-op

• Analgésie :– alfentanil : 20 à 40 µg / kg– Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn

Amygdalectomiedouleur post-op (1)

Amygdalectomiedouleur post-op (1)

• Paracétamol :– Perfalgan® 1g x 4 / 24h chez l'adulte

– Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant

• Néfopam :– Acupan® 120 mg / 24h chez l'adulte

• Tramadol :– Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h

• Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignement

Amygdalectomie douleur post-op (2)

Amygdalectomie douleur post-op (2)

• Corticoïdes :– Solumédrol® IV (0,5 à 1 mg / kg)

– Solupred® per os (1mg / kg)

• Morphiniques : – Nubain® IV ou SC ( 0,2 mg / kg)

– Morphine IV ou SC (50µg / kg)

Complications des amygdalectomiesComplications des amygdalectomies

• Vomissements : 75% des enfants– propofol per-op, Vidange de l'estomac

– dropéridol (70µg / kg)

– déxaméthasone

– odansétron

• Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes– dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)

– si ré intervention : estomac plein

Anesthésie pour adénoïdectomieAnesthésie pour adénoïdectomie

• chez l'enfant : Faut-il intuber ?– durée < 1 mn

– en décubitus dorsal

– monitorage

– induction au masque puis abord veineux

– maintenir une VS

– si ML : écarteur de Boyle Davis

– PLS dès que possible

Uvulo-palato-pharyngoplastiechirurgie du ronflement

1 - gain par raccourcissement du voile

2 - gain transversal

2 2

Avant UPP Après UPP

1

Uvulo-palato-pharyngoplastie

• Problèmes anesthésiques– HTA, obésité, apnée du sommeil…

– intubation difficile ? • Chariot d ’intubation difficile à proximité

– même installation que pour l ’amygdalectomie

– douleur post-opératoire

– saignement post-opératoire

– si apnée du sommeil :• Surveillance en USPI,

• CPAP...

Endoscopie en ORL Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL

• Buts de l'endoscopie :– examiner

� liberté des VAS

– biopsier• risque de saignement, d'inhalation

� protection de l'arbre trachéo-bronchique

– intervenir• microchirurgie, chirurgie au laser

� immobilité des cordes vocales

• ablation de corps étrangers

Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL

Un problème : l ’obstruction des VAS– en Pré op :

• en faire le diagnostic (tumeur, œdème…)

• attention à la prémédication

– en Per op : ne pas gêner le chirurgien

– en Post op : œdème, saignement• baisse du tonus les muscles laryngés

• risque d'inhalation

• risque de dyspnée aiguë


• problèmes anesthésiques :– Instabilité cardiovasculaire

• Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min

• Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en

fin d'intervention

� Anesthésie profonde

et rapidement réversible

• Méthodes d'anesthésie (1) :

AL : – inconfort du patient

• coopération +++

– inconfort de l'ORL• mouvements respiratoires

• mobilité des cordes vocales



AL + DZA

ou AL + sédation propofol :– inconfort de l'anesthésiste

• hypoventilation, inhalation

– inconfort de l'ORL• mouvements respiratoires

• mobilité des cordes vocales



AG + curarisation :• immobilité des cordes vocales

• mais ventilation difficile

– 2 types de ventilation possibles :• intubation par une sonde MLT n° 4 à 6

+ ventilation classique

• jet ventilation

à fréquence normale : injecteur de Sanders

à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL

Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL Jet-ventilationJet-ventilation

Permet la ventilation à travers

des injecteurs de petit diamètre (14G)

JetJet--ventilationventilation

1- ventilation intercricothyroïdienne

2- ventilation pré-trachéale

3- ventilation trans-glottique

11

22

33

Jet-ventilation

• ventilation pré-trachéale :– injecteur fixé sur la spatule du

laryngoscope• doit être dans l'axe de la glotte

• risque d'inhalation +++ sang, sécrétions

• efficacité de la ventilation incertaine

Ventilation pré-trachéale Jet-ventilation

• ventilation trans-glottique :

– par sonde d'aspiration n°12 � effet fouet

– par un « Mon-jet catheter Hunsaker »

– par cathéter « Acucath »

– par canal latéral d'un bronchoscope

Mon-jet catheter HunsakerMon-jet catheter Hunsaker

ventilation trans-glottique

Acucath TM

Double lumen jet catheter for non-LASER surgery proce dures.

Ventilation trans-glottiqueVentilation trans-glottique

intubation

trans-trachéale

trans-glottique

Visualisation du larynx

Jet-ventilationJet-ventilation• Ventilation intercricothyroïdienne

– cathéter court : Cook 14G

– cathéter long vasculaire avec desilet 14G :• introduit sur 10 à 13 cm

• pour arriver à 2 cm de la carène

– canule de Ravussin 13G

• complication : le BAROTRAUMATISME– emphysème sous-cutané, médiastinal

– pneumothorax

– ponction veineuse

CatheterTranstracheal

de COOK

Cathéter Seldicath 6F (11cm x 2,0 mm)

PlastimedCanule de Ravussin

Ventilation transtrachéaleintercricothyroïdienne

Ventilation transtrachéaleintercricothyroïdienne

Vue latVue latéérale du larynxrale du larynx

Ponction de la membrane Ponction de la membrane intercricothyrointercricothyroïïdiennedienne

Jet-ventilationJet-ventilation

• Par l'injecteur de Sanders (Manujet)– à commande manuelle– à fréquence normale– inconvénients :

• volume courant imprécis• pas de monitorage des pressions • effet venturi maximum

� BAROTRAUMATISME, INHALATION

Le MANUJETLe MANUJET

Kit de jet ventilation manuelle avec Kit de jet ventilation manuelle avec limitateurlimitateur de pressionde pression

Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL


– principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 bars

– réglages : • fréquence de 10 à 600 par min

• temps inspiratoire de 20 à 60 %

• débit de 0 à 60 litres / min

• volume courant de 0 à 990 ml

– monitorage en utilisation ORL :• pression de fin d'expiration en jet line (EEP)

• à travers le connecteur



Jet Ventilateur MONSOON

La Jet-Ventilation

Comment ça marche ?

Définition de la Jet-ventilation

� ventilation àhaute vélocité

� à travers des injecteurs de petit diamètre (13-14G)

� dans un système ouvert

Jet-ventilation

JVJVVC

VVaa = (= (VVtt -- VVdd) x f) x f

Flux lent, bidirectionel,

et séquentiel

VT > VD

Flux rapide, coaxial, dirigévers l‘intérieur

VT ≤≤≤≤ VD

CO2 O2

Ventilation conventionnelle

Analogie avec la SNCF

Jet ventilation

Analogie avec la SNCF

alvéolaireproximal

Mécanique

Dynamique des fluïdes• effet bolus• diffusion moléculaire

Dynamique des fluïdes• effet bolus• diffusion moléculaire


Principes du jet ventilateurPrincipes du jet ventilateur

effeteffet

2,5 2,5 àà 4 bar4 bar

venturiventuri

inadinadééquation entre le temps de relaxation du quation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti poumon et le temps imparti àà l'expirationl'expiration

Cycle respiratoire

VVee

Inhalation

Exhalation

VVtt

VVjetjet

back flow

TimeVVtt

+

=

active Insufflation

Vjet = Vt + Vbb - VeVjet = Vt + Vbb - Ve

Variations de volume pulmonaire sous JVHF

J.J. Rouby


J.J. Rouby


J.J. Rouby


J.J. Rouby


J.J. Rouby


• Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL

– Pression de travail : entre 2,5 et 4 barr– Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle– Fréquence : 150 par min– FiO2 : 1 sauf si laser = 0.30– PTE : 5 cmH20

AG pour endoscopie ORL (1)AG pour endoscopie ORL (1)

• induction :– Propofol : durée d'action courte

• la réactivité des VAS serait déprimée

– Hypnomidate : sujets fragiles– Morphiniques obligatoires (prévention HTA)

• alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)

• entretien :– si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil

(en mode AIVOC ou SAP) – si intubation : halogénés possibles

AG pour endoscopie ORL (2)AG pour endoscopie ORL (2)

• curarisation :– elle peut-être souvent évitée par l ’association

Propofol - Rémifentanil - AL– parfois nécessaire :

• si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)• en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation

• quel curare ?– succinylcholine :

• dépolarisant d’action rapide, brève, intense – vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :

• non dépolarisants (1/2 vie plus longue)• doses nécessaires importantes

� monitorage de la décurarisation

• Indication du Sugammadex (vécuronium, rocuronium)

Chirurgie au laserChirurgie au laser

• Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS

– le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O– 2 types de ventilation :

1/ intubation – sondes métalliques "tuyau de douche" sans

ballonnet – sondes recouvertes d'un film d'aluminium– sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio

2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT

Sonde trachSonde trachééale pour chirurgie laserale pour chirurgie laser

Coupe transversale du larynx

• le déplacement de l ’os hyoïde en avant libère les voies aériennes en redressant l ’épiglotte

Vue latVue latéérale du larynxrale du larynx

• Obstruction des VAS– recherche de tr. fonctionnels

• dysphonie, dyspnée inspiratoire,

• stridor, raucité de la voix

• dysphagie haute

– laryngoscopie indirecte par l' ORL

– scanner : œdème, infiltration

– évaluation de la difficulté d'intubation

Anesthésie en cancérologieévaluation préopératoire (1)

Anesthésie en cancérologieévaluation préopératoire (1)

Anesthésie en cancérologieAnesthésie en cancérologie

si obstruction importante :

pas de sédation ni AG

avant contrôle des VAS

la fonction pulmonaire

– souvent bronchite chronique associée

– recherche d'une pneumopathie (inhalation?)

– évaluation de la fonction respiratoire• dyspnée, toux, expectorations

• Gaz du sang, E.F.R

� surtout si laryngectomie partielle

Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2)


l’état cardio-vasculaire

– recherche d'une atteinte poly artérielle

� atcds : cœur, cerveau, artères

� clinique : angor, claudication, souffles

� ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical





l’état général

– tabagisme : poumons, vaisseaux

– éthylisme : foie, hémostase, psychisme

– dénutrition : désordres ioniques,

carence en vitamines.

la douleur

– évaluation de l ’intensité– identification des mécanismes physiologiques

• douleurs par excès de nociception• douleurs neurogène

– dimensions psychosociales de la douleur– traitements en cours ou à mettre en œuvre



Les interventions en cancérologie (1)Les interventions en cancérologie (1)

• endoscopies et biopsies

• évidements ganglionnaires : – radicaux si résection de la veine jug.int.

– bradycardie si stimulation du glomus carotidien

– parfois hémorragiques

Cancer in situ de la CV droite

Obstruction glottique par cancer Curage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervical


• laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. – cordectomie

– frontolatérale

– hémilaryngectomie

– cricohyoïdopexie

� troubles de la déglutition en post-opératoire + + +

rééducation alimentaire très longue

parfois gastrostomie d ’alimentation

(mise en place dès le pré-op)

Les interventions en cancLes interventions en cancéérologie (3)rologie (3)

• pharyngo-laryngectomies totales :– trachéostomie définitive

– pas de fausses routes

– mais rééducation vocale


• pelvimandibulectomies :– touche le plancher buccal

– interruptrice si résection mandibulaire

• buccopharyngectomies transmaxillaires :– lésions amygdale et base de langue

– souvent lambeaux myocutanés de fermeture

• glossectomies


• tumeurs plus rares– spino ou baso cellulaire de la face

– tumeurs sinusiennes

– sarcomes

• parfois très délabrantes

• reconstruction par lambeaux myocutanés

La consultation d'anesthésieLa consultation d'anesthésie

– détection d'une intubation difficile

– terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme

– élaboration du protocole d'anesthésie

– prémédication

Période opératoire :

Interventions de longue durée

Période opératoire :

Interventions de longue durée

• Monitorage :– ECG, Sat O2, ETCO2,

– monitorage du circuit

– PA sanglante ?

– température

• Installation confortable :– protection des appuis, coussins anti escarres

– réchauffement,

– sonde urinaire

Période opératoirePériode opératoire• Induction IV

• Intubation : (difficile?)– Si trachéotomie première : Sonde de Montandon

• Pose de la sonde d ’alimentation entérale – dès le début de l ’intervention (dangereuse après les

sutures )

• Entretien :– Sufentanil SAP ou AIVOC - Kétamine

– Isoflurane Sévoflurane Desflurane

• Compensation des pertes sanguines

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie

– BG + de la peau : Staph - Strepto

– Anaérobies de la cavité oropharyngée

• Amoxicilline + ac. Clavulanique– 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures

– Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )

Incidents per opératoiresIncidents per opératoires• Souvent :

– mobilisation de la sonde d’intubation

– intubation sélective

– hernie ballonnet (monitorage des pressions)

– encombrement bronchique (BPCO)

• Parfois :– bradycardie par stimulation du glomus carotidien

• Rarement :– pneumothorax, embolies gazeuses

Incidents postopératoiresIncidents postopératoires

• Respiratoires :– Décanulation accidentelle

– Obstruction de la canule :• double chemise

• soins de canule

– Fausses routes salivaires ou alimentaires :• canule à ballonnet

– Pneumopathies : (10%)• antibiothérapie + kinésithérapie

Incidents postopératoiresIncidents postopératoires

• Infection du site opératoire :– pansements

• Nécrose des lambeaux :– reprise chirurgicale

• Agitation : – sevrage éthylique ou autres causes

– neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

• Parotidectomies totales ou partielles– repérage du nerf facial

• Sous maxillectomies– repérage du nerf lingual

– ou du rameau mentonnier du nerf facial

Donc : NE PAS CURARISER( ou seulement pour intuber )

Chirurgie des glandes salivairesChirurgie des glandes salivaires

10 Dh

Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie

place Jamaâ El-Fna,


• Les interventions chez l'enfant :• soins dentaires

• extractions dentaires

• préparation orthodontique


• Les interventions chez l'adulte :

• extractions dentaires multiples• dents de sagesse• dents incluses, germectomies• résection de kystes apicaux• chirurgie avant pose d ’implants

extractions dentaires multiplesextractions dentaires multiples


• en implantologie – greffes osseuses au niveau des maxillaires

• greffons pariétaux

– abord du cuir chevelu

– interventions assez longues : 3heures

• greffons iliaques

– douleur post opératoire

– prévention du risque thromboembolique


• AL : (Xylocaïne®, Novocaïne®)– au fauteuil dentaire

– accidents possibles • malaises vagaux, tachycardie,

• rash cutané, bronchospasme, choc ...

• AL + DZA :– mêmes précautions que pour une AG

• matériel de réanimation

• monitorage, USPI


• AG :– si intervention très courte < 3mn

• chez l'enfant : induction au masque avec halogéné(halothane, sévoflurane)

• chez l'adulte : sédation Propofol

– si intervention plus longue ou hémorragique• intubation le + souvent nasotrachéale

• parfois orotrachéale ou ML renforcé

• packing si intubation

• Anesthésie ambulatoire possible


• Antibioprophylaxie : – Prévention de l'endocardite

– Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op

– si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn

Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées


• enfants polymalformés : interventions itérativesclassification :– fentes palatines, becs de lièvre– avec micrognathie => Σ de Pierre Robin– limitation ouverture de bouche– augmentation des parties molles => macroglossies– diminution de la mobilité cervicale– dysostose cranio-faciale => Σ de Crouzon– dysostose mandibulo-faciale => Σ de Franceschetti

fente fente labiolabio palatinepalatine

syndrome de Pierre Robinsyndrome de Pierre Robin

rréétrognatismetrognatisme + glossoptose + glossoptose

+ fente palatine+ fente palatineCrouzon, ApertCrouzon, Apert

hypoplasie mandibulairehypoplasie mandibulaire

((TreacherTreacher Collins, Goldenhar)Collins, Goldenhar)



• Consultation d'anesthésie :

3 points– conséquences spécifiques de la malformation

• Σ parfaitement répertorié

• ex : HIC dans les cranio-sténoses

– étude de l'abord trachéal

– bilan général

Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires

• Différentes ostéotomies :

– segmentaires du maxillaire sup. � Wassmund

– segmentaires de la mandibule � Koële

– mobilisation du maxillaire sup. � Lefort 1

– mobilisation de la mandibule

� ostéotomie sagittale d'Obwegeser

OstOstééotomie segmentaireotomie segmentairedu maxillaire supdu maxillaire supéérieurrieur

Wassmund

OstOstééotomie segmentaire de la otomie segmentaire de la mandibulemandibule

Köle

Dysmorphoses dentomaxillaires

sagittalesagittale

Lefort 1Lefort 1

ggéénioplastienioplastie

Lefort 1 + génioplastie Dysmorphoses dentomaxillaires

• terrain :– sujets jeunes avec préparation orthodontique

– chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )

– chirurgie non urgente => transfusion autologue possible

• en per-op :– techniques pour diminuer le saignement

– antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies• amoxicilline + ac. clavulanique

• céphalo 2 + métronidazole

Dysmorphoses dentomaxillaires

• réveil et post-op :– mâchoire bloquée :

• Sonde gastrique, Pince de Bee Bee

• Prévention des vomissements

• extubation en SSPI

– douleur dominée par l’inflammation• vessies de glace

• AINS, corticoïdes

– alimentation liquide à la paille à J + 1

– hygiène bucco-dentaire +++

Traumatologie maxillofaciale

• 1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS– toilette de l'oropharynx

– prévention de la glossoptose

– si besoin : intubation (voie rétrograde)

• pas d'int.nasale ni SG en urgence

• (fractures base du crâne)

• cricothyroïdotomie


• 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :– trauma maxillofacial souvent spectaculaire

rarement urgent sauf trauma balistique

– bilan complet : • recherche cause initiale d'une PC

• AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë

– lésions associées :• fracture du crâne, fracture-luxation du rachis

– contusion abdominale

– pneumothorax, hémothorax, tamponnade


• Formes simples et isolées

– fractures des os propres du nez

– fractures de la mandibule

– fractures de l'orbite.

- 2/3 de la traumatologie maxillofaciale

- pas d ’ urgence immédiate


• Disjonctions craniofaciales

Classification de Lefort

I � arcade dentaire supérieure

II � pyramide nasale + maxillaire supérieur

III � disjonction crânio-faciale

Classification de Lefort

Intubation en traumatologie maxillofaciale

• avant une INT : rechercher – une fracture de la base du crâne (Scanner)

– une fuite de LCR

• si trismus : différencier– blocage par contracture des masséters

• intubation possible après curares

– blocage mécanique par enfoncement du Zygoma

• ouverture de bouche impossible

PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde gastriqueune sonde gastrique

PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde dune sonde d ’’intubationintubation


• Au réveil :– si interventions itératives et intubation

difficile • TRACHEOTOMIE

– si mâchoires bloquées• prévention des vomissements• sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee

– extubation en USPI après réveil complet – lutte contre la douleur et l'inflammation– hygiène buccale +++

http://www.dar-saint-louis.fr/http://www.dar-saint-louis.fr/

http://www.dar-saint-louis.fr/http://www.dar-saint-louis.fr/

Documents

ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE …stef.lopresti.free.fr/3eme sequence/chir/Anesth ORL- STO 2011.pdf · – interventions sur l'oreille – amygdalectomies, adénoïdectomies