Anestsicos generales

Definicin de anestesia generalReduccin reversible de las funciones del SNC inducida farmacolgicamente, con abolicin completa de la percepcin de todos los sentidos, con el fin de llevar a cabo intervenciones o procedimientos quirrgicos, diagnsticos o intervencionistas.

Relajacin MuscularAnalgesiaHipnosisCOMPONENTES DE LA ANESTESIA

PERDIDA CONSCIENCIAAUSENCIA PERCEPCION DOLORHIPOTONIA MUSC. ESTRIADANO RESP ESTIM EXTERNOSREDUCCION O ABOLICION DE:-RESP VEGETATIVA-ACTIVIDAD REFLEJA NO MOV DEFENSA1. RELAJ MUSC CENTRAL:-ANEST GENERALES-BZDNO ANALGESIA R VASOMOTORA MOVIM DEFENSA2. RELAJ MUSC PFCA:-RELAJANTES MUSCULARESEST.PREVIO SEDACION : INDIF PSICOMOTORA CON RESP A ESTIM

AMNESIA ANTEROGRADA

Tipos de anestesia generalAnestesia total IV

Anestesia balanceada: Opiaceos + hipnoticos IVAnestesicos inhalatorios

Anestesia combinada:Anestesia generalTcnica de anestesia regional

PREINDUCCION1. REVISIN HISTORIA CLNICA: evaluacin preanestesica (ASA), pruebas, frmacos, ltima comida.

2. ENTREVISTA Y EXPLORACIN DEL PACIENTE: situacin mdica, plan anestsico, prtesis-lentes, revalorar va area

PREPARACIN EQUIPO QUIRFANO:

LUGAR DE TRABAJOAparato de anestesia y sistemas de monitorizacin Preparacin del instrumental.Frmacos requeridos (incluyendo los requeridos en caso de urgencias).

PLANIFICACION ANESTESICARevisar con cirujano IQ, necesidades y tiempo previstoSeleccin de anestesicos y tecnicasIdentificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas

PERIODO ANESTESIA GENERAL Estado de hipnosis, analgesia, relajacin muscular y depresin de los reflejos.

4 FASES:INDUCCIONMANTENIMIENTORECUPERACIONTRASLADO A URPA

INDUCCIONRpida prdida de consciencia y paso a plano superficial de la anestesia.2 consideraciones:Va area permeableFuncion cardiovascularCOMPLICACIONES:Obstruccin va area por relajacin tejidos blandosRegurgitacin o vmito del contenido gstricoHipotensinIatrogenia por manipulacin va area

INDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA-Monitorizacin bsica: ECG, TA, pulsioxmetro-Va perifricaseleccionar tamao en funcin de IQcomenzar infusin de lquidos-PREOXIGENACION (desnitrogenizacin):O2 mascarilla facial FiO2 100%Reservorio de CO2 periodo de seguridad-INDUCCION con HIPNOTICO: Administracin lentaObservar respuesta

- OPIACEOS IV: Inicio habitualm antes de induccinContina durante resto de anestesia-RELAJANTE MUSCULAR:PrecurarizacinSuccinilcolina vs relajante no despolarizante Mantener va area y ventilacin hasta relajacin-LARINGOSCOPIA DIRECTA IOT-Comprobar: Auscultar, CO2 ESPIRADO -Tubo bien colocado fijarlo-ARM-Anest inhalatorio si la situacin HD lo permite-Profundizar ms si es necesario

INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA Y MASCARILLA-inicio similar a previo-ventilacin espontnea o manual -NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES-procedimientos cortos poco invasivos

INDUCCION SECUENCIA RAPIDA-IOT tras una induccin rpida, relajacin musc completa y sin realizar ventilacin con mascarilla.

Reducir el riesgo de broncoaspiracin en: Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6 hs para slidos, 2 hs para lquidos).Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccion intestinalAntec RGEObesidadAumento de PICTraumatismo, dolor, estrs ( tono simpatico)

PROCEDIMIENTO

Paciente semiincorporado 40-50.SNG y aspirac de cont gastrico.retirarInduccion rapida IV:PrecurarizacionOpiaceosHipnotico en boloSuccinilcolina en boloMANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en direccin dorsal.Oxigenacion apneicaIOT rapidaBloqueo neuromuscular completoRecolocar SNG y aspirarOtras medidas profilacticasAntiemticos

MANTENIMIENTOPeriodo entre instauracin inicial de la anestesia y el momento de reducir la profundidad para que el paciente pueda despertarse0BJETIVOS:CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMASPACIENTE:Ausencia dolor y conscienciaFuncin orgnica adecuadaRespuesta mnima al estrsTemperatura corporal estableEquilibrio hidroelectroltico Sustitucin de hemoderivados

CRITERIOS DE VALORACION DE LA DEPRESION ANESTESICATA, FC en 10% valores basalesAusencia sudoracin y movim mnimos ocasionales en respuesta a grandes estmulosAusencia de pausas teleinspiratorias o espiratoriasRelajacin muscular adecuada REGULACION ADECUADA DE PROFUNDIDAD ANESTESICA

RECUPERACIONRecuperacin de la hipnosis, relajacin musc y actividad refleja. Persistencia de la analgesia.

PREPARACINEvitar la administracin de frmacos de accin prolongada al final de la IQ.Analgesia de rescateReducir progresivamente la concentracin de gas o de hipntico IV (< depresin anestsica)02 al 100% a altos flujos: la eliminacin pulmonar de gas se acenta mediante el incremento de la ventilacinTener en cuenta posibilidad de re-intubacin

TRASLADO A URPACondiciones para el traslado:Seguridad para retirar la monitorizacinReflejos simpticos intactos para evitar cambios posturales.Constantes vitales estables.Durante el traslado:Estmulo verbal.Vigilar depresin respiratoria.Posible traslado en ARM. Asegurar correcta sedacin y analgesia

ANESTESICOS GENERALESAnestesicos inhalatorios

Anestesicos fijos o endovenosos

INHALATORIOS Derivados del Eter Lquidos voltiles Muy potentes Depresin cardiovascular No metabolizados No analgsicosInduccinMantenimientoHalotanoIsofluranoEnfluranoSevofluranoDesflurano

INTRAVENOSOSBarbitricos: tiopental

Benzodiazepinas: diazepam, midazolam

Opiceos: morfina, fentanilo

Otros: ketamina, propofol

ANESTSICOS INHALATORIOS

Clasificacin:HALOGENADOSGASES ANESTSICOS

Inorgnicosxido Nitroso (N2O)OrgnicosCiclopropano

Mecanismo de accin:

Interrupcin de la transmisin sinptica normal, alteracin en la recaptacin de NT, alteracin receptores postsinpticos o en el flujo inico...Enceflico :Sist. Reticular.Corteza cerebral.Corteza Olfatoria.Hipocampo.

Amnesia/InconscienciaMdula Espinal:Nn asta posterior.Nn motoras.

Inmovilidad ante el estmulo doloroso

Farmacocintica:Objetivo: Pcerb constante y ptima. P parcial = K x n molculas x T VolumenGradientes de Presin (Aparato de Anestesia / circuito / alvolos / sangre / tejidos) aseguran el movimiento del gas. La P alveolar (PA) tiene una relacin muy estrecha con la concentracin a nivel cerebral.PA ~ Pa ~ Pcerb

CAMConcentracin alveolar mnima del anestsico que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes frente a la incisin quirrgica POTENCIA!!!!

Halotano0.74%Isofluorano1.74%Sevofluorano2.05%Desfluorano6%N2O104%

Factores que determinan la P cerebralCantidad de gas que entra en el alvolo:Concentracin inspiratoria.Ventilacin alveolar.

Captacin desde el alvolo a la sangre arterial:Solubilidad / coeficientes de particin sangre-gas.Gasto cardaco.Gradiente de P alvolo-venosa.

1) Concentracin del agente en el gas inspirado:Una Pinsp aumenta la PA del anestsico y a su vez contrarresta la captacin por la sangre induccin ms rpida. EFECTO CONCENTRACIN.

Efecto segundo gas:Los factores que influyen en el efecto concentracin tambin lo harn con cualquier gas que administremos con el N2O.La prdida de volumen que se produce por la captacin del N2O concentra al segundo gas.

2) Ventilacin alveolar:Cantidad de gas inspirado que llega a los alvolos por minuto.Depende: FR, Vol corriente y espacio muerto.

VA PA Induccin ms rpida.

3) Solubilidad:Coeficiente de particin: relacin de la concentracin del agente inhalatorio entre 2 fases en equilibrio = P parciales iguales.Sangre/Gas: >valor > solubilidad gran cantidad de anestsico debe disolverse en sangre para que la Pa ~ PA induccin ms lenta.Sangre/Tejidos (Cerebro, corazn, msculo, grasa): determina la afinidad del anestsico con cada rgano y, por tanto, su capacidad de saturacin.

Solubilidad (T 37C)

5) Gasto cardaco:Influencia la captacin del anestsico por la sangre y, por lo tanto, la PA.> GC > Captacin (efecto ~ a la solubilidad) < PA Induccin ms lenta.Aunque el agente puede ser ms rpidamente distribuido por el organismo, su Pa disminuye.

6) Gradiente de presin alvolo-venoso (DA-v):Refleja la captacin tisular del anestsico.Depende de: Solubilidad , flujo sanguneo y diferencia de P parcial entre sangre arterial-tejido.Los rganos mejor perfundidos tienen una masa reducida, y a su vez un coeficiente de solubilidad muy bajos se saturan en unos minutos. Cerebro, corazn, rin, hgado (10% peso)75%4-8minGas/sangreGas Msculo (50% peso)1-4 horas20%4h-4dGrasa (20% peso)5%

Fase de despertar o recuperacinVelocidad a la cual la PA disminuye con el tiempo, y por tanto, la Pcerb.Influenciada por los mismos factores que la induccin (solubilidad, GC, DA-v) pero tambin por factores propios:Ausencia efecto concentracin (la PI no puede ser < que 0).Concentraciones tisulares variables al comienzo de la recuperacin.Metabolismo: Halotano 15-20%, sevofluorano 3%, enfluorano 2%, Isofluorano 0.2% y Desfluorano 0.02%.

Agentes inhalatoriosOxido nitrosoHalotanoEnfluranoIsofluranoSevoflurano Desflurano

N2OAmnesia y analgesia. FSC, PIC y CMRO2.Accin simpaticomimtica ligera. Discreto depresor miocrdico.Depresin respiratoria leve. RVPulmonaresDeprime el estmulo hipxicoTiende a difundir a cavidades cerradas (neumotrax, neumoencfalo,...)No relajacin muscular significativa.

N2O - Toxicidadinhibicin de enzimas dependientes de la vit B12 (metionina-sintetasa). Anemia megaloblstica, neuropatas perifricas o anemia perniciosa.Nauseas y vmitos

HALOTANOPotenteEscaso margen de seguridad: depresin circulatoria con reduccin profunda de la presin arterialDepresin ventilatoriaHipertermia MalignaHepatitis por halotano

ISOFLURANOLa TA disminuye. Se conserva bien el gasto cardaco.Se conserva el flujo sanguneo coronarioIrritante de la va areaCoeficiente de particin sangre:gas mas bajo que el halotano.Induccin y recuperacin ms rpida.

ISOFLURANO Efectos CardiovascularMantiene el VM, hipoTA VD lecho coronarioRespiratorioIrritante. Tos y laringoespasmo durante induccinSistema NerviosoNo causa tanta VD. Mejor en NCxHepaticoNo se ha descripto hepatotoxicidad por isofluorano

SEVOFLURANOTambien causa disminucin de la TANo es irritante de la va area y es un broncodilatador potente. No tiene un efecto tan marcado en el aumento de la PIC. Administrar con un flujo de aire de al menos 2 l/min para prevenir nefrotoxicidad.

ANESTSICOS FIJOS

MODELOS FARMACOCINTICOSTIEMPODOSISCONCENTRACIN Grado de ionizacin Liposolubilidad Unin prot plasmticas

Tiopental SdicoBarbitrico.Se une al receptor GABA A. Potencian la respuesta al GABA e imitan su accin abriendo el canal de cloro en ausencia de GABA.Incrementa el tiempo de apertura del canal GABA A.

FarmacocinticaLiposolubleSe administra por va endovenosa. Logra su efecto mximo en 1 minCintica tricompartimental.Accin concluye por redistribucin

EfectosSNCReduccin de la perfusin cerebral y de la PICBaja CMRO2. EEG planoRespiratorioDeprime ritmo y profundidad respiratoria hasta la apneaCardiovascularDilatacin venosa. Inotrpico negativoTaquicardia. Aumenta el consumo de oxgeno miocrdicoOTROSataque agudo de porfiria por induccin de la sintetasa del ADA

PropofolRecuperacin rpida y lcida.Baja incidencia de nuseas y vmitos.Control rpido y fcil de la profundidad de la anestesia. NO dispara ataque de porfiria aguda ni hipertermia maligna.

Sitio de AccinActua sobre el receptor GABA A, aumentando la conductancia al cloro, actuando en un sitio de accin diferente a las BDZ y los BBT.

FarmacocinticaInsoluble en agua, pero soluble en emulsin lipdica que contiene aceite de soja, glicerol y fosftido de huevo purificadoRapido comienzo de accion. Alto Vd por ser muy liposoluble Modelo bicompartimental:distribucin del propofol desde la sangre a los tejidosmetabolismo de la droga en el compartimiento sanguneoretorno desde los tejidos poco vascularizados y eliminacin progresiva (no efectos clnicos apreciables)

MetabolismoHeptico y extraheptico. Metabolismo heptico por conjugacin. Metabolitos inactivos.Droga segura en la insuficiencia heptica.

Efectos sobre el SNCHipnticoProteccin cerebral: Disminucin de la PIC, disminucin del CMO y disminucin del FSC. AnticonvulsivanteAntiemtico

Efectos respiratoriosApnea que puede prolongarse ms all de los 40 segundos.No produce broncoconstriccin.Disminuye los reflejos de la va area superior

Efectos cardiovascularesEfecto inotrpico negativo importante (20% mayor que TPS), con disminucin de la RVS, IC, VS e ITSVI.Disminucin de la FC.HipotensinAltera los barorreflejos

Efectos adversosDolor en el sitio de la inyeccin.Movimientos involuntarios: hiperreflexia, movimientos coreoatetoidesConvulsionesSme infusin de propofol (lipemia, miopata)Anafilaxia

MidazolamSitio de accin: Las BZD actan sobre el receptor del GABA A, aumentando la frecuencia de apertura y cierre de los canales de cloro.Potencian la accin del GABA slo si ste se encuentra presente (modulador alostrico)

EfectosA dosis creciente producen: Ansilisis Sedacin HipnosisAdemas:Amnesia, miorrelajacion y anticonvulsivante

Efectos respiratoriosDepresin ventilatoria.Puede desencadenar apneas de corta duracin.

Efectos cardiovascularesAdministrado solo son escasos o nulosHipotensin, taquicardia

Otros efectosRetardo del despertar: Junto con inhalatorios. Efectos paradojales: en tomadores cronicos de BDZ

MetabolismoHeptico por oxidacin microsomal y conjugacin con glucurnico. Se excreta por orina.Prolongacin de accin en obesos por redistribucin

KetaminaSitio de accin:En dosis altas (induccin) activa a los receptores sigma morfnicos (efectos psicomimticos).En dosis bajas acta sobre los receptores NMDA, modulando la va del dolor y provocando un importante efecto analgsico.

Efectos sobre el SNCEn dosis altas produce anestesia disociativa (anestesia profunda, amnesia y catalepsia).nico inductor EV que proporciona analgesia!!!!Aumenta la PIC y la PIO

La prxima

**Los agentes inhalatorios son liquidos voltiles derivados del ter (que era buen hipntico pero inflamable e irritante de la va area).Se dosifican de acuerdo a la concentracin alcanzada en el alvolo y no en gramos o milgramos como los frmacos habituales.Los agentes intravenosos en general se usan de manera combinada ( anest balanceada) y son de diversas familias farmacolgicas*************************