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Anestesia Pediátrica SCARE
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PediátricaAnestesia
Accesos VascularesManejo de la Vía Aérea
Bloqueos
PediátricaAnestesia
Comité de PediatríaSociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación
PediátricaAnestesia
Accesos VascularesManejo de la Vía Aérea
Bloqueos
PediátricaAnestesia
Comité de PediatríaSociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
2
Creditos
Anestesia PediátricaManejo de la Vía AéreaAccesos VascularesBloqueosComite de PediatríaSociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Editor(es): Dra. Piedad Cecilia Echeverry MarinDr. German Alberto Díaz PalacioDr. Jaime Jaramillo MejíaDr. Gustavo Reyes Duque
Diseño y DiagramaciónJesús Alberto Galindo [email protected]
Derechos ReservadosProhibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso
previo del autor y editor.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
3
Anestesia Pediátrica
Contenido
Módulo 1
Vía Aérea en Pediatría 5
Módulo 2
Accesos Vasculares en Pediatría 37Accesos Intraóseos 39
Accesos Venoso Centrales 45
Línea Arterial 57
Venas Periféricas 65
Módulo 3
Anestesia Regional 71Bloqueo Caudal 73
Bloqueo Epidural 83
Bloqueo Interdigital 95
BLOQUEOS DEL TRONCO 101
Bloqueo de la Vaina de los Rectos y Periumbilical 103Bloqueos del Pene 115
Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal, Iliohipogástrico y Genitofemoral 129
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
4
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
Vía Aérea en Pediatría Módulo 1
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
Piedad Cecilia Echeverry Marin*
*Especialista en Anestesiología y
Reanimación. Universidad de Antioquia
Fundación Hospital de La Misericor-
dia, Bogotá. Coordinador de Comité de
Anestesia Pediátrica. Sociedad Colom-
biana de Anestesiología y Reanimación.
Bogotá DC.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
6
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
7
Anestesia Pediátrica
Vía Aérea en Pediatría
Piedad Cecilia Echeverry Marín
IntroducciónEn los lactantes y en los niños en gene-
ral, los problemas respiratorios son co-
munes y una causa importante de paro
cardiorrespiratorio hospitalario y ex-
trahospitalario. Se pueden originar por
una obstrucción de las vías aéreas supe-
riores o de las vías aéreas inferiores, una
alteración severa en la difusión gaseosa
alveolo – capilar, un flujo sanguíneo pul-
monar anormal, o una alteración neu-
rológica que comprometa los nervios o
músculos que controlan la respiración.
Con frecuencia, uno o más de estos
factores comprometen el estado res-
piratorio, y para evitar que progrese
a una insuficiencia y falla ventilatoria
con posterior paro cardiaco, la evalua-
ción y las intervenciones terapéuticas
deben ser ágiles y muy efectivas.
Si se trata rápidamente la insufi-
ciencia respiratoria o el paro respira-
torio, es probable que el niño sobreviva
sin secuelas neurológicas, pero si por
el contrario éste estado avanza hacia
el paro cardiaco y circulatorio, el pro-
nóstico del niño cambia y aumenta las
probabilidades de muerte y daño neu-
rológico irreversible.
La aplicación oportuna de todas las
técnicas y dispositivos disponible para
permeabilizar la vía aérea y asistir la
ventilación son cruciales para la sobre-
vida de los niños en estado crítico y en
situaciones de emergencia.
Evaluación de la vía aérea en pediatríaEn pediatría ha sido difícil crear una
escala única de evaluación de la vía aé-
rea con el fin de predecir el grado de
dificultad en la intubación o en la ven-
tilación con máscara, por esta razón,
la historia clínica sigue siendo el pilar
fundamental de la evaluación e identi-
ficación de problemas de la vía aérea.
Así mismo, los antecedentes anestési-
cos son particularmente importantes
debido a que son un parámetro fiel del
grado de dificultad en la ventilación o
en la intubación del niño, además, pue-
den predecir algunas complicaciones.
Principios generales de la evaluación de la vía aérea en el paciente pediátricoHistoria clínica y examen físicoUna historia clínica completa es el
primer paso en la evaluación de la vía
aérea del niño y el examen físico se
debe enfocar principalmente en la eva-
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
8
luación de la vía aérea pero a su vez,
se debe examinar cada sistema del or-
ganismo (digestivo, cardiaco, pulmonar,
renal y osteomuscular) porque muchas
enfermedades congénitas se relacionan
con problemas en la vía aérea.
Las técnicas de evaluación de la vía
aérea utilizadas en el adulto como el
mallampati, la subluxación mandibular,
la apertura oral, la estructura dental,
la capacidad de mordida del labio su-
perior, entre otras, son mas difíciles de
evaluar en los niños, pero son útiles en
los pacientes mayores de 7 a 8 años,
quienes ya colaboran con el examen fí-
sico y tienen las estructuras de la vía
aérea similares a la del adulto. Figura
1.
Figura 1. Evaluación de mallampati. Tipo 1: Se visualizan los pilares de la boca en toda su extensión,
las amígdalas palatinas, el paladar blando y la úvula en toda su totalidad. Tipo 2: Se visualizan la parte
superior de los pilares de la boca, el paladar blando, parte de las amígdalas y parte de la úvula. Tipo 3: se
visualiza el paladar blando, la base de la úvula y sólo la parte superior de los pilares de la boca. Tipo 4:
sólo se visualiza el paladar blando únicamente.
La condición dental del niño es
fundamental ya que los niños en edad
escolar pierden piezas dentarias o se
encuentran flojas dentro de la cavidad
oral y fácilmente se pueden desprender
durante la laringoscopia o la intuba-
ción. Debe evaluarse también la colum-
na cervical, el grado de flexión y exten-
sión que permite además describir la
presencia de lesiones asociadas como
masas, tumores o abscesos localiza-
dos a nivel del cuello. También se de-
ben buscar otros tipos de alteraciones
como desviación de la tráquea, signos
de obstrucción de la vía aérea, anoma-
lías en la estructura ósea del tórax y
deformidades en la parrilla costal. Fi-
gura 2.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
9
Anestesia Pediátrica
Figura 2. Evaluación de la vía aérea en los niños.
La sola inspección y la apariencia
general del paciente pueden sugerir
problemas para la intubación o para
la ventilación; de esta manera se deben
describir las fascies del niño, el tama-
ño de la mandíbula y su relación con
el rostro (micrognatia, hipoplasia de
una rama mandibular o prognatismo),
la apertura de la boca, el tamaño de
la lengua, la permeabilidad de las fosas
nasales, el tipo de respiración (nasal u
oral) y medir la distancia entre el men-
tón y el hueso hioides, o del mentón al
cartílago tiroides. Tabla 1.
Antecedentes patológicosLa segunda parte de la evaluación de la
vía aérea en los niños consiste en ave-
riguar en forma exhaustiva y detallada
los antecedentes patológicos en busca
de síndromes congénitos o enfermeda-
des sistémicas que estén relacionadas
con alteraciones de la vía aérea este
es el caso de pacientes con mucopoli-
sacaridosis, labio y paladar hendido,
secuencia de Pierre Robin o síndromes
genéticos como el síndrome de Down,
el síndrome de Klippel – Fiel, o el sín-
drome de Beckwith Wiedemann, entre
otros; los cuales se asocian con vías
aéreas difíciles e intubación a veces
imposible por la ruta normal. Adicio-
nalmente, siempre se deben preguntar
por antecedentes quirúrgicos y anesté-
sicos previos, y si es posible, revisar los
registros anestésicos para confirmar el
tipo de vía aérea si fue fácil o difícil, y
en este último caso, registrar como fue
manejado el paciente y si se utilizaron
Distancia tiromentatoria y hiodomentatoniana en el adulto y el recién nacido
Distancia Adulto Neonato
Mentón–Tiroides 6,5 cm 3,25 cm
Mentón–Hioides 3 cm 1,5 cm
Tabla 1. Distancia normal entre el mentón y el cartílago tiroides en neonatos y en los adultos.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
10
dispositivos o técnicas especiales para
manejar la vía aérea en el intraopera-
torio.
Algoritmo de manejo de la vía aérea en niños
La vía aérea tiene los mismos prin-
cipios de manejo en los niños que en
los adultos. El primer paso en la eva-
luación es definir si es una vía aérea
difícil anticipada o no, pues esta carac-
terística permite tener una preparación
adecuada y diferentes planes alternati-
vos de manejo para lograr la adecuada
oxigenación y/o ventilación del paciente
mientras so logra asegurar la vía aérea
por alguna de las diferentes técnicas
de intubación, o se logra la ventilación
transitorio por medio de otros disposi-
tivos o por medio de un acceso quirúr-
gico sobre la tráquea en los casos mas
complejos y extremos. Figura 3.
Figura 3. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil.
En los niños no siempre es fácil
identificar una vía aérea difícil anti-
cipada, pues generalmente no se ob-
servan alteraciones mayores evidentes
sobre las estructuras de la vía aérea,
y la apertura oral, y las estructuras la-
ríngeas no son fáciles de examinar en
niños muy pequeños. Adicionalmente,
siempre debemos tener en cuenta que
la manipulación de la vía aérea con el
niño despierto es casi imposible e in-
cluso deletérea en muchos casos, pues
Anticipada No anticipada
Precaución adecuada
Inducción anes-tesia general
Intubación despierto Intubación imposible
Fallida Pedir ayudaLograda
Vía aérea quirurgica
Vía aérea quirurgica
Intentar intubar
Ventilación Jet traqueal
VÍA AÉREA DIFÍCIL
DefinirVentilación con
máscara
NoSí
Confirmar intubación LogradaMáscara laringea
combitubo
Despertar
Despertar
Exitosa
Fallida
Fallida
Intentar intubar
Cricotiroidolomgia
Anticipada
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
11
Anestesia Pediátrica
puede llevar a situaciones de laringoes-
pasmo o hiperreactividad bronquial, lo
cual empeora la situación. Por esta ra-
zón, cuando nos enfrentamos a un niño
con vía aérea difícil anticipada o con
sospecha de ésta siempre debe conside-
rarse un plan anestésico o una sedación
adecuada que nos permita mantener la
vía aérea permeable, mientras, a su vez,
tenemos al niño en un plano anestésico
óptimo para realizar las diferentes ma-
niobras de permeabilización o colocar
los dispositivos necesarios en la vía aé-
rea y garantizar la ventilación.
Por otro lado, cuando se deciden
utilizar dispositivos supraglóticos como
el combitubo y la máscara laríngea, los
cuales se encuentran al mismo nivel e
manejo en el algoritmo, debemos re-
cordar que el primero No está disponi-
ble en tamaños pediátricos, por lo cual
no se puede utilizar en pacientes con
estatura menor de 1,40m o menores
de 12 años de edad. Y en referencia a
la vía aérea quirúrgica, también es fun-
damental recordar que la cricotoriodo-
tomía No se realiza en niños menores
de 8 años de edad pues No se disponen
de tamaños de cánulas tan pequeños y
pueden lesionar severamente la tráquea
del niño, con pérdida total de la vía aé-
rea y todas las consecuencias graves
que esto conlleva; en estos casos, se
prefiere ganar tiempo por medio de la
ventilación Jet transtraqueal, mientras
se prepara todo el equipo necesario
para realizar una traqueostomía rápi-
da y de emergencia.
Dispositivos Supraglóticos Los dispositivos supraglóticos corres-
ponden al manejo básico primario de
la vía aérea de un niño que se encuen-
tra en estado crítico y en falla venti-
latoria o riesgo inminente de ella. Las
principales técnicas de manejo de la vía
aérea no invasiva son la ventilación con
máscara facial y el uso de la cánula
orofaríngea o nasofaríngea.
Máscara facialLa ventilación con máscara permite la
ventilación y oxigenación del pacien-
te, puede utilizarse sola o con cánula
nasofaríngea u orofaríngea; y con la
respiración espontánea, asistida o con-
trolada. Existen diferentes tamaños de
la máscara facial, el tamaño ideal para
cada paciente se escoge con una más-
cara que cubra desde el puente nasal
hasta el mentón, pero sin comprimir los
ojos, y que permita un sello adecuado
y hermético con la piel del rostro del
paciente, para garantizar una alta frac-
ción inspirada de oxígeno y permita la
aplicación de presión positiva sobre la
vía aérea. Además debe escogerse una
material suave y acolchado para evitar
puntos de sobrepresión en la piel evitar
lesiones sobre la cara del niño.
La ventilación con máscara facial
requiere una posición adecuada del pa-
ciente, con un muy leve hiperextensión
o posición de olfateo, por lo tanto debe
colocarse el paciente sobre una superfi-
cie firme y plana, en los niños menores
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
12
de 2 años, se recomienda colocar una
almohada o rollo pequeño debajo de las
escápulas para compensar el occipucio
prominente, y en los mayores de 2 años,
se coloca una almohada o rosca debajo
del occipucio. Ésta maniobra alinea los
tres ejes de la vía aérea: el eje oral, el
eje laríngeo y el eje traqueal, lo cual
permeabiliza la vía aérea. Se coloca la
máscara facial sobre el dorso de la na-
riz y el mentón del paciente y se sujeta
la máscara con tres dedos de la mano
colocados debajo de la mandíbula del
paciente mientras se realiza tracción
sostenida hacia arriba y hacia delante;
esta maniobra separa la lengua de la
pared posterior de la faringe y facilita
la ventilación.
Se forman las letras E y C con las
manos de quien realiza la ventilación.
Así, los dedos 3,4 y 5 de la mano for-
man la letra E cuando están apoyados
sobre la rama y el cuerpo de la man-
díbula, y el dedo índice y pulgar de la
misma mano, forman la letra C, los cua-
les hacen presión con la máscara facial
sobre el rostro del niño. Figura 4.
Cánulas Orofaríngeas
Figura 4. Técnica de colocación de la máscara facial.
Son dispositivos diseñados para co-
rregir la obstrucción que produce la
lengua cuando se desplaza hacia la
pared posterior de la faringe (a nivel
supraglótico). Facilitan la ventilación
con máscara facial ya sea de forma
espontánea o controlada manual, y co-
rrigen el ronquido respiratorio que se
produce por la obstrucción parcial de
la lengua.
Las principales indicaciones para el
uso de cánulas orofaríngeas son:
Para facilitar la ventilación con 1.
máscara facial en paciente con
obstrucción de la vía aérea su-
perior por la lengua u otros te-
jidos blandos de la hipofaringe
cuando las maniobras externas
para permeabilizar la vía aérea
(subluxación de la mandíbula y
leve hiperextensión del cuello)
no son suficientes.
Para facilitar la ventilación 2.
espontánea en paciente con
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
13
Anestesia Pediátrica
sedación o en la fase de la
recuperación de la anestesia
cuando ocurre desplazamiento
posterior de la lengua.
Para evitar la mordedura de la 3.
lengua en pacientes neurológi-
cos, en crisis epilépticas o con
otras alteraciones del estado
de la conciencia.
Para facilitar las secreciones 4.
orofaríngeas en pacientes No
colaboradores.
Para mantener permeable la 5.
vía aérea superior en pacientes
con hipotonía muscular, dete-
rioro neurológico o con falla
de coordinación orofaríngea.
Técnica de inserción:Los tamaños de las cánulas orofarín-
geas varían entre 3 a 10cm de longi-
tud y se pueden colocar en todas las
edades. El tamaño ideal se calcula al
colocar la cánula orofaríngea al lado
de la cara, con el extremo distal en el
ángulo de la mandíbula, y el extremo
proximal debe coincidir exactamente
con la comisura labial. Figura 5.
Figura 5. Posición correcta de la cánula orofaríngea.
Si la cánula es muy grande, puede
lesionar las estructuras de la boca o de
la faringe, puede producir mayor obs-
trucción, y hace más difícil la acomoda-
ción externa de la máscara facial; por
el contrario, si la cánula es muy peque-
ña, desplaza la lengua hacia la parte
posterior y produce mayor obstrucción
de la vía aérea.
La cánula orofaríngea puede colo-
carse de dos formas: la primera, con un
baja lenguas con el cual se deprime la
lengua contra el piso de la boca, mien-
tras se introduce la cánula desde la
parte frontal del paciente, en el mismo
sentido del paladar duro; la segunda es
forma es insertando la cánula desde la
cabecera del paciente con su concavi-
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
14
dad dirigida hacia la nariz del paciente
y dirigirla hacia el paladar duro has-
ta chocar con él, en este momento se
gira la cánula 180 grados, de manera
que la concavidad estés dirigida hacia
la lengua del paciente, hasta insertarla
por completo y quede su extremo distal
justo en la arcada de los dientes pero
con el borde mas externo por fuera de
estos.
Cánula nasofaríngeaLas cánulas nasofaríngeas vienen en ta-
maños que varían entre 12 – 36F. Debe
evaluarse muy bien el calibre externo de
la cánula, pues si este es muy grande
puede producir trauma, isquemia e in-
cluso necrosis del ala nasal del niño.
El tamaño ideal se escoge al medir
la cánula en la parte lateral de la cara
donde debe coincidir su parte externa,
con el ala nasal, y su extremo distal o
parte interna con el trago del pabellón
auricular.
Se inserta con una óptima lubrica-
ción a través de una de loas dos fosas
nasales, en dirección posterior y per-
pendicular al plano de la cara, desli-
zándola suavemente sobre el piso de la
nasofaringe. Si hay resistencia al paso,
no debe forzarse su inserción ya que se
aumente el riesgo de trauma y lesión de
la mucosa nasal, lo cual puede produ-
cir sangrado profuso y obstrucción de
la vía aérea.
Las cánulas de calibre pequeño
generalmente se obstruyen fácilmente
con secreciones, moco, tejidos blandos
o sangre, por lo cual deben aspirarse y
limpiarse constantemente. Por el con-
trario, las cánulas muy grandes o muy
largas pueden desencadenar reflejos
vagales durante su inserción y produ-
cir bradicardia, además pueden lesio-
nar las cuerdas vocales, la epiglotis y
estimular reflejos como las náuseas, el
vómito, la tos e incluso el laringoespas-
mo. Figura 6.
Figura 6. Posición correcta de la cánula nasofaríngea.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
15
Anestesia Pediátrica
Las indicaciones de colocar una cá-
nula nasofaríngea son las mismas que
las de la cánula orofaríngea, con la
ventaja que la primera, generalmente
es mejor tolerada por el paciente cuan-
do recupera su nivel de conciencia por
lo cual puede permanecer más tiempo
insertada en la vía aérea.
Máscara LaríngeaLa máscara laríngea es un dispositivo
diseñado para permeabilizar la vía aé-
rea de manera menos invasiva que la
intubación traqueal, pero más que la
máscara facial. Tiene la ventaja de ser
muy fácil de usar y logra la ventilación
de un paciente en cuestión de segundos.
Fue diseñada en 1981 por el Dr. Brain
en Inglaterra y consta de un tubo cur-
vo que en su extremo externo tiene un
conector universal para cualquier cir-
cuito respiratorio o de anestesia, y su
parte interna termina en una mango de
silicona en forma elíptica con un borde
inflable el cual se moldea de acuerdo
con la estructura de la hipofaringe de
cada paciente, de esta forma sella la
faringe y permite la ventilación a través
de la luz del tubo el cual a su vez tiene
dos barras verticales que evitan que la
epiglotis caiga sobre la luz del tubo y lo
obstruya. Figura 7.
Figura 7. Partes de la máscara laríngea.
En la actualidad existen diferentes
tipos de máscaras laríngeas:
Máscara Laríngea Clásica•
Máscara Laríngea Anillada•
Máscara Laríngea de Intubación •
o Fast-track (disponibles sólo a
partir del número 3)
Máscara Gastrolaríngea o Pro-•
Seal (con tubo de drenaje gástri-
co)
Las principales indicaciones para
utilizar la máscara laríngea son:
En pacientes que requieren ma-1.
nejo de la vía aérea para el con-
trol de la ventilación pero por
su condición clínica y su estado
cardiovascular debe evitarse todo
reflejo o respuesta adrenérgica
desencadenada por la intubación
endotraqueal.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
16
En pacientes con aumento de la 2.
presión ocular que también re-
quieran manejo de la vía aérea.
para evitar el trauma o lesión de 3.
las cuerdas vocales por la intuba-
ción.
En pacientes con síntomas de in-4.
fección respiratoria alta en quie-
nes la manipulación de la vía aé-
rea y la intubación endotraqueal
aumenta el riesgo de complicacio-
nes como el laringoespasmo o el
broncoespasmo.
En pacientes con vía aérea difícil 5.
en quienes no es posible la ventila-
ción con máscara facial ni la intu-
bación endotraqueal por medios
convencionales.
En pacientes obesos, para lograr 6.
la ventilación y/o la oxigenación
mientras se logra asegurar la vía
aérea con un tubo endotraqueal.
Para realización de fibrobroncos-7.
copia flexible y evaluación del ár-
bol traqueo bronquial.
Adicionalmente, la máscara larín-
gea puede ser útil en paciente con trau-
ma facial o anatomía anormal de la
vía aérea superior, y se le ha empleado
con éxito para el control de la vía aérea
de emergencia en adultos tanto dentro
como fuera del hospital, mientras se
gana tiempo para iniciar las maniobras
básicas de reanimación. Se les puede
colocar de manera segura y fiable en
niños menores y lactantes, pero re-
quiere un mínimo de entrenamiento y
supervisión para lograr una adecuada
técnica de inserción. La experiencia ac-
tual en reanimación ha mostrado que
puede ser más fácil colocar una másca-
ra laríngea que conseguir una intuba-
ción endotraqueal rápida y eficaz.
Contraindicaciones para utilizar
una máscara laríngea:
Pacientes con riesgo de broncoas-1.
piración (tabla 2.)
Distensibilidad pulmonar baja2.
Ventilación con altas presiones en 3.
la vía aérea y altos requerimientos
para la ventilación mecánica.
Edema, fibrosis o hipoplasia pul-4.
monar.
Trauma de tórax.5.
Obstrucción de la glotis o por de-6.
bajo de ella, de cualquier origen.
Vía aérea con alto riesgo de co-7.
lapso (Traqueomalacia)
Apertura oral limitada (menor de 8.
3cm)
Lesiones en faringe que puedan 9.
contaminar la tráquea como he-
matomas, abscesos, tumores o
edema de la vía aérea.
Ventilación de un solo pulmón.10.
La selección del tamaño adecuado
de la máscara laríngea depende del
peso del paciente y el volumen de aire
máximo recomendado para insuflar la
máscara depende del tamaño del dis-
positivo. El tamaño adecuado es muy
importante, pues si la máscara es muy
pequeña es muy probable que se pre-
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
17
Anestesia Pediátrica
senten fugas durante la ventilación,
ocurre desplazamiento de la misma
con obstrucción a la ventilación y gene-
ralmente produce un sobre inflado de
la máscara que puede producir trauma
por sitios de presión y edema de la mu-
cosa de la vía aérea; por el contrario,
si el tamaño es muy grande para el
paciente se puede producir lesión de la
orofaringe, disfonía por lesión en cuer-
das vocales, isquemia en la región cer-
vical posterior e incluso luxación de los
cartílagos aritenoides. Figura 8.
Pacientes con alto riesgo de presentar broncoaspiraciónHernia Hiatal Defectos congénitos del abdomen
Obesidad mórbida Abdomen agudo
Obstrucción intestinal Retardo del vaciamiento gástrico
Intoxicación Gastroparesia diabética/urémica
Tabla 2. Pacientes con factores de riesgo de broncoaspiración.
Figura 8. Tamaños de la máscara laríngea en la población pediátrica.
La tabla 3 describe la selección del
tamaño adecuado de las máscaras de
acuerdo con el peso del paciente. El
volumen de insuflación máximo se cal-
cula con la siguiente fórmula:
Volumen de aire (cc) = (Tamaño de
la máscara – 1) x 10
Igualmente, se aconseja medir la
presión del borde inflable de la más-
cara a través de un manómetro conec-
tado en el balón piloto de la máscara
laríngea, la cual no debe exceder los
60cm de agua, para evitar isquemia de
los tejidos alrededor.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
18
Recomendaciones para la selección de la máscara laríngea y sus equivalencias de acuerdo al tamaño
del tubo endotraqueal que pasa a través de la ML y del fibroscopio. DI= diámetro interno en mm
Tamaño ML Peso (Kg) Volumen de aire (ml) Tubo traqueal (Dl) Fibroscopio (mm)
1 < 5 2 - 4 3,5 2,7
1,5 5 - 10 4 - 7 4 3
2 10 - 20 7 - 10 4,5 3,5
2,5 20 - 30 10 - 14 5 - 5,5 4
3 30 - 55 15 - 20 6 5
4 55 - 90 25 - 30 6 5
5 > 90 35 - 40 7 6,5
Tabla 3. Selección del tamaño adecuado de la máscara laríngea.
Las principales ventajas de la másca-
ra laríngea son: ofrece acceso directo a
la glotis del paciente, mejor ventilación
y manipulación de la vía aérea que la
máscara facial, permite una adecuada
ventilación y oxigenación del paciente
con las manos libres del médico, es útil
en casos de malformaciones craneofa-
ciales en quienes no se debe movilizar el
cuello, requiere menor entrenamiento y
experiencia que la intubación endotra-
queal, produce menos estímulos sobre
la vía aérea, lo cual desencadena menor
cantidad de reflejos y no requiere el uso
de laringoscopia ni cánulas orofarín-
geas o nasofaíngeas. Figura 9.
Figura 9. Posición correcta de la máscara laríngea.
Otros DispositivosTubo LaríngeoEl tubo laríngeo es un dispositivo simi-
lar al combitubo, posee una luz única y
dos manguitos inflables: uno proximal,
mas grande que se localiza en la región
supraglótica y ocluye la orofaringe
con el fin de permitir a ventilación del
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
19
Anestesia Pediátrica
paciente sin fugas de aire; y un man-
guito distal más pequeño, que ocluye
la entrada esofágica (funciona como
un obturador esofágico). Entre los dos
balones o manguitos, se encuentra el
orificio de ventilación por donde pasa
el aire hacia la tráquea. En su extre-
mo externo tiene un conector universal
de 15mm, el cual se adapta a todos
los sistemas de ventilación y circuitos
de anestesia, y posee unas marcas que
indican el sitio donde debe coincidir la
arcada dental del paciente, con bordes
reforzados para evitar su colapso en
caso de mordida o cierre reflejo de la
boca. Figura 10
Las indicaciones y contraindicacio-
nes para utilizar el tubo laríngeo son las
mismas que para la máscara laríngea. Y
las ventajas de utilizar éste dispositivo
son: no requiere el uso de laringoscopio
lo cual evita la respuesta adrenérgica al
manipular la vía aérea durante su colo-
cación o retiro, se puede colocar a cie-
gas y requiere poco entrenamiento para
realizar una buena técnica de inserción.
Es bien tolerado por los pacientes sin
requerir un plano profundo en la seda-
ción o en la anestesia, evita el trauma
de las cuerdas vocales y a diferencia del
combitubo, éste dispositivo está dispo-
nible en varios tamaños para utilizarlo
el la población pediátrica.
Figura 10. Partes del tubo laríngeo.
El tubo laríngeo está disponible en
varios tamaños desde 0 – 5 y el tamaño
ideal para cada paciente se determina
según el peso. Tabla 4
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
20
Elección del tamaño del tubo laríngeo de acuerdo al peso del paciente
Tamaño tubo laríngeo Peso (kg)
0 < 6
1 6 - 15
2 15 - 30
3 30 - 55
4 55 - 80
5 > 80
CombituboEl combitubo o tubo esofágico – tra-
queal se utilizó por primera vez en
1986. Combina las funciones de un
tubo endotraqueal con un obturador
esofágico y está conformado por dos
luces, tiene un diámetro externo de
13mm y una longitud de 24cm. Tiene
en su porción faríngea un balón que se
insufla con 100ml de aire (fabricado
en látex), el cual forma un sello en la
hipofarínge, por debajo de la base de
la lengua y el paladar blando y aísla la
Tabla 4. Selección del tamaño adecuado del tubo laríngeo.
cavidad nasal de la cavidad oral. En la
porción interna el combitubo presenta
vario orificios laterales por los cuales
sale el aire para permitir la ventilación
del paciente. En su extremo distal o
parte más interna, se encuentra otro
balón inflable de aproximadamente
15 mL que funciona igual que un neu-
motaponador de un tubo endotraqueal
(cuando el extremo distal queda en la
tráquea) o como un obturador esofá-
gico, cuando éste queda en el esófago.
Figura 11.
Figura 11. Partes del combitubo.
Antes de su inserción, el combitubo
debe lubricarse con gel y se inserta a
ciegas con una tracción leve pero sos-
tenida de la lengua y la mandíbula del
paciente, mientras se introduce el dis-
positivo con los dos balones desinfla-
dos. Debe introducirse en su totalidad
hasta las marcas que indican donde
debe coincidir la arcada dental del pa-
ciente. En la mayoría de los casos el
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
21
Anestesia Pediátrica
extremo distal azul se localiza en el
esófago, en este caso, después de inflar
los dos balones, se ventila al paciente
por la luz de color azul ya que los orifi-
cio de ventilación quedan en la entrada
de la glotis permitiendo el paso del aire
hacia la tráquea. Si por el contrario, el
extremo distal o punta del combitubo
se inserta en la tráquea del paciente, se
ventila al paciente por la luz de color
blanco y funcionaría igual que un tubo
endotraqueal. Figura 12.
Figura 12. Posición del combitubo en la tráquea o en el esófago del paciente.
El combitubo se utiliza en situa-
ciones de emergencia y reanimación
cardiopulmonar, cuando es imperativo
asegurar la vía aérea sin perder tiempo
con las maniobras de laringoscopia e
intubación; y también existen algunos
reportes de casos de su uso en anes-
tesia. Actualmente está disponible sólo
en dos tamaños, no aptos para utilizar
en la población pediátrica, por lo cual
no se utiliza en memores de 12 años de
edad o en pacientes con estatura me-
nor de 1,40m.
Las complicaciones relacionadas
con el combitubo son raras pero se han
descrito: perforación esofágica, enfise-
ma subcutáneo, edema de la lengua,
lesión isquémica de la mucosa oral y
obstrucción de la vía aérea por mala
posición.
Dispositivos InfraglóticosLos dispositivos infraglóticos corres-
ponden al manejo avanzado de la vía
aérea y representa la forma más efi-
caz y segura de mantener la vía aérea
permeable en situaciones críticas, de
emergencia o en procedimientos qui-
rúrgicos mayores. El estándar de ma-
nejo de éstos dispositivos lo constitu-
ye la intubación endotraqueal, o tubo
traqueal como se le denomina ahora,
término que se cambió con el fin de ho-
mogenizar los términos con la literatu-
ra internacional.
Laringoscopia directaEl laringoscopio consiste en un mango
metálico o plástico en algunos casos,
con baterías al cual se le adaptan una
serie de valvas u hojas que poseen una
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
22
fuente de luz en su extremo distal. La
hoja se emplea para exponer la glotis
desplazando la lengua en sentido la-
teral, colocando el extremo de la hoja
en la vallécula y se tracciona la base
de la lengua hacia el piso de la boca.
Esta maniobra debe exponer la epíglo-
tis y posteriormente, se avanza la hoja
en sentido anterior (hacia delante) y
superior (hacia arriba) de manera que
levante directamente la epiglotis hasta
visualizar la glotis, las cuerdas vocales
y la entrada de la tráquea.
Para la intubación traqueal el niño
debe estar en un correcto plano anes-
tésico o de sedación profunda que nos
permita manipular libremente la vía
aérea. El paciente se coloca en decú-
bito supino con la cabeza inicialmente
en posición neutra, pero para lograr la
alineación de los ejes oral, faríngeo y
traqueal, se recomienda colocar un
rollo debajo de las escápulas en los
niños menores de 2 años, o debajo del
occipucio en los niños mayores de esta
edad; y se realiza una maniobra suave
de extensión hasta lograr la posición de
olfateo. Figura 13.
Figura 13. Posición de olfateo para alinear los tres ejes de la vía aérea.
Tipos de ValvasAntes de realizar la técnica de intu-
bación por laringoscopia directa se
debe revisar el equipo disponible y
seleccionar el tipo de valva adecua-
do para el tamaño del paciente. En
pediatría se pueden utilizar tanto las
valvas rectas de Miller o las valvas
curvas de Macintosh las cuales están
disponibles en diferentes tamaños.
En general se recomienda utilizar las
valvas rectas en los niños menores de
6 años porque facilitan una mejor vi-
sión de las cuerdas vocales al pinzar
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
23
Anestesia Pediátrica
directamente la epiglotis y deslizar el
tubo traqueal por el canal que traen
las valvas rectas, el cual finaliza di-
rectamente en la apertura glótica,
dirigiendo la punta del tubo a la trá-
quea del paciente.
La selección adecuada del tamaño
de la valva depende de la edad del niño,
de la experiencia del operador, de las
características anatómicas de cada
paciente y del tipo de valva disponible.
Figura 14.
Figura 14. Tipos de valvas de laringoscopio y su correcta posición en la laringe del niño.
Una vez colocado el paciente en po-
sición de olfateo, se introduce la valva
del laringoscopio por el lado derecho
de la comisura labial (en personas
diestras), rechazando la lengua hacia
el lado izquierdo y dirigiéndose hacia
la laringe hasta visualizar la epiglotis;
si se emplea la valva recta se recomien-
da pinzar la epiglotis con la punta de
la valva para visualizar completamente
la apertura glótica y se desliza el tubo
traqueal por dentro del canal que tie-
ne la valva recta; si por el contrario se
utiliza una valva curva (de Macintosh)
se recomienda colocar la punta de la
valva en la vallécula, a nivel de la base
de la epíglotis pero sin pinzarla y reali-
zar una tracción suave pero sostenida,
hacia arriba y hacia delante (no en pa-
lanca debido al riesgo de lesionar los
dientes incisivos superiores o la encía).
Figura 15.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
24
Una vez introducido el tubo traqueal
se debe confirmar su posición con la
evaluación clínica y con los monitores,
de esta manera, se debe observar una
adecuada expansión torácica, la colum-
na de vapor que sale con la espiración
por dentro del tubo, la auscultación del
murmullo vesicular bilateral por debajo
de las axilas y en los vértices pulmona-
res, la adecuada saturación de oxígeno
y la presencia de una adecuada curva
de capnografía; la presencia de todos
estos signos confirman la posición del
tubo en la tráquea.
Tubo OrotraquealEs la ruta mas utilizada, con menos
complicaciones y es la técnica más fácil
para la intubación, sin embargo requie-
re experiencia y habilidad.
La intubación en los niños requiere
la selección adecuada del tamaño y la
longitud del tubo que se va a insertar
dentro de la tráquea.
Los tubos que tienen neumotapona-
dor deben revisarse antes de su inser-
ción para verificar su integridad; estos
usualmente se utilizan en niños mayo-
res de 8 años de edad, debido a que la
porción mas estrecha de la vía aérea
corresponde a la glotis. Sin embargo,
en la actualidad se disponen de tubos
traqueales con neumotaponadores que
se insuflan con altos volúmenes pero
con baja presión, lo cual ha extendi-
do el uso de los tubos con neumota-
ponador en todos los grupos de edad,
incluso en los neonatos, pues ofrecen
la ventaja de producir un mejor sello
en la vía aérea lo cual previene los ca-
sos de broncoaspiración y mejora los
parámetros ventilatorios en pacientes
con altos requerimientos para la ven-
tilación mecánica, lo que disminuye la
Figura 15. Laringoscopia directa. Observe la anatomía completa de la laringe.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
25
Anestesia Pediátrica
fuga de aire a través de la vía aérea.
De todas formas, para prevenir las le-
siones isquémicas ocasionadas por el
neumotaponador, se recomienda dejar
un escape de aire que sea audible cuan-
do se alcanza una presión inspiratoria
mayor de 20 cmH2O y medir la presión
directamente en el neumotaponador, la
cual se debe mantener por debajo de
25 mmHg. Figura 16.
Figura 16. Tipos de tubos traqueales.
El tubo traqueal debe ser estéril,
desechable y de polivinilcloruro trans-
parente con un marcador radiopaco
para su visualización con los rayos X.
El extremo distal del tubo traqueal
puede tener un agujero lateral (u ori-
ficio de Murphy) diseñado para evitar
el riesgo de atelectasia del lóbulo supe-
rior derecho cuando la punta del tubo
se encuentra en la carina o en el bron-
quio fuente derecho. Este orifico tam-
bién disminuye el riego de obstrucción
completa en caso de oclusión del orifi-
cio terminal con secreciones, sangre o
con la mucosa oral. Generalmente los
tubos tienen una serie de marcas en
centímetros para determinara la dis-
tancia a la cual se va a fijar, y en su
extremo interno o distal, tiene una serie
de barras o puntos de referencia para
las cuerdas vocales.
Es muy importante calcular la
longitud y el tamaño adecuado a la
cual se debe fijar el tubo traqueal en
la comisura labial, pues fácilmente se
puede desplazar con los movimientos
de flexión o extensión de la cabeza del
niño y avanzar 0,5 a 1cm hacia aden-
tro produciendo una intubación mono-
bronquial, o hacia fuera produciendo
una extubación accidental. La longitud
adecuada depende de la edad del pa-
ciente, la talla, el peso, la anatomía
de la vía aérea y la vía por la cual se
insertó (oral o nasal), y se aplican las
siguientes formulas:
Longitud (cm) = edad / 2 + 12 A
partir de los 2 años de edad.
Con esta fórmula el tubo traqueal
generalmente se localiza a 1cm por en-
cima de la carina. Otra alternativa es
estimar la distancia de la introducción
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
26
del tubo hasta el labio, multiplicando el
diámetro del tubo traqueal por 3:
Profundidad del tubo (cm) = diá-
metro interno del tubo (mm) x 3
Para calcular el diámetro interno del
tubo traqueal se puede utilizar como re-
ferencia el dedo meñique del niño, pero
es un método dificil y poco fiable. Un
método alternativo se basa en la talla
del paciente que permite una estimación
mejor que la edad del niño y se pueden
aplicar otras fórmulas para estimar el
tamaño correcto del diámetro interno
del tubo traqueal sin neumotaponador:
Tamaño del tubo (mm) = edad
(años)/4 + 4
Si se emplea un tubo con manguito
o neumotaponador se puede usar la si-
guiente fórmula modificada:
Tamaño del tubo (mm) = edad
(años)/4 + 3
La técnica de intubación orotra-
queal es la misma que la descrita para
la realización de la laringoscopia di-
recta.
Las principales indicaciones para
colocar un tubo traqueal se describen
en la tabla 5.
Indicaciones para la intubación traquealFalla ventilatoria:PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 60% y ausencia de cardiopatía congénitaPaCO2 > 60 mmHg de aparición aguda y persistente a pesar del manejoPaso cardiorespiratorio
Obstrucción renal o potencial de la vía aérea
Limpieza de las secreciones del árbol traqueobronquial
Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea
Hiperventilación terapéutica
Ventilación mecánica con presión positiva
Administración de medicamentos en situaciones de emergenciaDebilidad neuromuscular(Presión inspiratoria > - 20 cmH20 o capacidad vital < 12 - 15 mL/kg)Inestabilidad hemodinámica persistente
Sospecha de hernia diafragmática
Trauma encefalocraneano (Glasgow < 9)
Trauma torácico con tórax inestable
Quemaduras con compromiso de la vía aérea o lesión por inhalación
Tabla 5. Indicaciones para colocar un tubo traqueal.
Tubos NasotraquealesLa intubación nasotraqueal en niños es
técnicamente más difícil y con más ries-
go de complicaciones por el sangrado o
la lesión de las estructuras nasales.
Las principales indicaciones para
realizar una intubación nasotraqueal
son:
Cirugía de estructuras de la boca,
cerclaje mandibular, procedimientos
odontológicos, lesiones que limiten los
movimientos del cuello e intubaciones
prolongadas en la unidad de cuidado
intensivo debido a que permite una me-
jor fijación del tubo y facilitan la higie-
ne bucal.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
27
Anestesia Pediátrica
El tamaño del tubo endotraqueal
debe ser un tamaño menor al que co-
rresponde por vía oral, pues las fosas
nasales son de menor calibre.
Descripción de la técnica:Se coloca el paciente en la misma po-
sición que la descrita para la ruta oro-
traqueal. Se recomienda preparar las
fosas nasales del niño aplicando 2 – 3
gotas de vasoconstrictor local (oxime-
tazolina o adrenalina) para disminuir
el riesgo de sangrado y lubricar muy
bien las fosa nasales y el tubo traqueal
con lidocaína en gel lo cual facilita el
desplazamiento del tubo a través de
la nasofaringe. La inserción del tubo
endotraqueal se realiza a través de la
fosa nasal con el bisel dirigido hacia el
septo nasal, se avanza el tubo en sen-
tido perpendicular y ligeramente hacia
abajo con una maniobra muy suave
hasta alcanzar la orofaringe. Una vez
pasado el tubo hasta la orofaringe, se
extiende el cuello hasta lograr la po-
sición de olfateo y se realiza una la-
ringoscopia directa para visualizar la
punta del tubo; con una pinza de Magill
se dirige el tubo hacia la apertura glóti-
ca mientras un segundo ayudante pre-
siona suavemente el tubo empujándolo
desde su extremo distal hasta observar
la entrada de la punta del tubo en la
glotis y comprobar que se encuentra
en la posición correcta en la tráquea.
Figura 17.
Figura 17. Intubación nasotraqueal.
La distancia a la cual se fija el tubo
traqueal desde el ala nasal hasta 1cm
por encima de la carina difiere del cál-
culo realizado para la vía oral y se uti-
liza la siguiente fórmula:
Profundidad de fijación (cm) = edad
(años)/2 + 15
Contraindicaciones para la intubación nasotraqueal: Esta técnica está contraindicada en
pacientes con trauma craneoencefálico,
fracturas del piso del cráneo o de los
huesos de la cara, pólipos, tumores en
nasofaringe, coagulopatía o distorsión
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
28
de la anatomía nasofaríngea.
Las principales complicaciones de
la intubación nasotraqueal incluyen la
intubación esofágica - sobretodo cuan-
do se emplea la técnica a ciegas -, el
sangrado por lesión directa de la mu-
cosa nasal, daño de los cornetes, per-
foración del septo nasal, perforación
de los huesos de la base del cráneo con
lesión cerebral, meningitis, sinusitis y
necrosis del ala nasal (principalmente
en intubaciones prolongadas).
FibrolaringoscopiaA principios de 1970 se desarrolló el fi-
broscopio flexible para uso en pediatría
pero con limitaciones para el paso de
tubos endotraqueales con diámetros in-
ternos menores de 4,5mm, por lo cual
no se podía utilizar en lactantes meno-
res o neonatos, pero después de 1984,
se diseñaron fibroscopios de calibres
más pequeños, ultradelgados y con un
extremo distal autodirigible que per-
miten el paso de tubos endotraqueales
tan pequeños como de 2,5mm de diá-
metro interno. Éste avance tecnológico
ha permitido utilizar la intubación con
fibroscopio flexible en pacientes cada
vez mas pequeños y de mayor comple-
jidad en la manipulación de la vía aérea
y a su vez, ha facilitado el entrenamien-
to de los anestesiólogos y los pediátras
en este tipo de intubación. Figura 18.
Figura 18. Fibrobroncoscopio flexible.
En los niños es casi imposible lograr
que colaboren con el procedimiento si
se encuentran despiertos, además, la
cantidad de secreciones es mayor que
en los adultos, y por esta razón requie-
ren una valoración previa al procedi-
miento y planear cautelosamente los
pasos a seguir para administrar seda-
ción o incluso anestesia antes de reali-
zar la fibrobroncoscopia. En el paciente
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
29
Anestesia Pediátrica
pediátrico se prefiere la anestesia inha-
latoria con el fin de mantener la venti-
lación espontánea y el mantenimiento
con el halogenado escogido (preferi-
blemente sevofluorane) administrado
por medio de una máscara facial con
entrada para el fibrobroncoscopio y lo-
grar un adecuado plano anestésico que
permita la intubación del paciente sin
desencadenar náuseas o reflejo tusíge-
no pero sin que produzca apnea; en este
caso se puede facilitar la intubación
aplicando anestésico local en spray so-
bre las fosas nasales, la hipofaringe, la
epiglotis y la glotis. Adicionalmente se
deben prepararse las fosas nasales con
un vasoconstrictor tipo oximetazolina o
fenilefrina, con el objetivo de disminuir
el riesgo de sangrado, trauma o lesión
del tejido linfoide nasal.
La intubación por vía oral es más fá-
cil de realizar cuando se hace a través
de una máscara laríngea, esta técnica es
quizá las mas fácil y práctica, se realiza
a través de un conector en Y que per-
mite el paso del fibrobroncoscopio y si-
multáneamente se conecta al circuito de
anestesia lo que permite la ventilación
del paciente, y al mismo tiempo admi-
nistrar anestesia inhalatoria; el tubo en-
dotraqueal puede deslizarse igualmente
sobre el fibroscopio - si el calibre lo per-
mite - o en caso de tubos muy grandes
o muy pequeños, puede dejarse una guía
traqueal y luego pasar el tubo endotra-
queal a través de ésta. Figura 19.
Figura 19. Intubación por fibrobroncoscopio, por vía nasal y a través de la máscara laríngea.
Las principales indicaciones para
realizar una intubación con fibros-
copio flexible se describen en la ta-
bla 6.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
30
Indicaciones para la intubación con fibroscopio flexible
1. enfermedades congénitasSíndrome Pierre Robin, síndrome de Down, etc.Anomalias congénitas de la vía aérea
2. Enfermedades adquiridasInfecciones (epiglotítis, abcesos de vía aérea)Trauma y quemadurasTumores, obesidad
3. Intubación difícilConocida o anticipadaIntubación fallida no anticipada
Tabla 6. Indicaciones para la intubación con fibrobroncoscopio flexible.
Intubación retrógrada en niñosLa intubación retrógrada representa
una buena alternativa de manejo en ca-
sos de vía aérea difícil en pacientes pe-
diátricos que requieren intubación. El
equipo necesario para realizarla no es
complejo, las maniobras generalmente
son rápidas, sencillas y tiene una alta
incidencia de éxito en la intubación.
La técnica retrógrada consiste en
una intubación guiada por una vía
translaríngea mediante un catéter o
guía metálica que se inserta desde la
tráquea en forma retrógrada. Está indi-
cada en casos en los que la laringosco-
pia directa es difícil de realizar, cuando
hay sangrado o secreciones abundantes
en la laringe que hacen difícil la técnica
por fibrobroncoscopia flexible, o cuan-
do hay lesiones cervicales que limitan
la movilización del cuello.
Descripción de la técnicaEl niño se coloca con el cuello exten-
dido y con un rollo debajo de los hom-
bros. La tráquea se fija con la mano no
dominante mientras con el dedo índice
y pulgar se punciona la membrana cri-
coidea con un catéter número 20 o 22G
en forma perpendicular hasta entrar a
la tráquea, se observan las burbujas de
aire al aspirar a través del catéter con
una jeringa de 3mL. Luego se realiza
una inclinación cefálica del catéter (ha-
cia las cuerdas vocales) y se introduce
sólo la parte plástica del catéter reti-
rando la aguja metálica o mandril.
Se introduce una guía metálica con
punta atraumática o en J la cual se
dirige hacia la cabeza del paciente. La
guía se avanza hasta ser recuperada
por la boca o por la nariz del pacien-
te. Se retira el catéter de la tráquea
y se fija la guía metálica sobre la piel
del cuello con una pinza para que no
se movilice mientras se desliza el tubo
endotraqueal. El tubo se introduce por
el extremo distal de la guía y se des-
liza suavemente mientras se tensiona
la guía para facilitar su paso por las
estructuras laríngeas, cuando se choca
con la membrana cricotiroidea; en este
momento se introduce una segunda
guía por dentro de la luz del tubo la
cual se avanza hasta alcanzar la luz
traqueal y se deja como medida de se-
guridad para no perder la localización
del tubo después de retirar la guía per-
cutánea. Figura 20.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
31
Anestesia Pediátrica
Estilete luminosoEs una guía metálica con un potente
sistema de iluminación en el extremo
distal, de tal forma que la entrada de la
guía en la tráquea es observada desde
el exterior mediante la iluminación que
aparece en la cara anterior del cuello
formando un triángulo de base supe-
rior; la efectividad de éste método para
identificar la tráquea en menos de 5 se-
gundos varía entre el 91 a 98%. Esta
técnica tiene como inconveniente que
necesita mover el cuello para colocarlo
en posición de olfateo para facilitar el
paso del estilete o guía, por esta razón
no se recomienda en pacientes con sos-
pecha de trauma cervical.
Se introduce el estilete en la boca
hasta pasar la base de la lengua en don-
de se observa la transiluminación que
aparece en la zona superior del cartí-
lago tiroides y se introduce lentamente
hasta alcanzar la tráquea; en este sitio
la luz se observa brillante y localizada,
si por el contrario, se encuentre tenue y
difusa, indica que el estilete se encuen-
tra en el esófago o en la entrada de la
laringe. Una vez localizado el estilete
en la tráquea, se desliza el tubo endo-
traqueal sobre él y se confirma su co-
rrecta posición por evaluación clínica y
capnografía. Figura 21.
Figura 20. Técnica y equipo para la realización de una intubación retrógrada
Figura 21. Estilete luminoso.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
32
Intubación digital a ciegasAunque no es una técnica que se realice
con frecuencia, es más fácil practicarla
en niños que en adultos y las personas
experimentadas logran una intubación
exitosa en pocos segundos. La técnica
consiste en intubar el paciente por me-
dio de la palpación de la epiglotis, para
esto se debe situar el operador a los
pies del paciente, se introduce el dedo
índice de la mano no dominante en la
boca del paciente, buscando la base
de la lengua hasta palpar la epiglotis
y más allá se identifican los repliegues
aritenoideos o la apertura glótica; en
este momento se aplica una ligera pre-
sión externa sobre el cartílago tiroides,
con el dedo pulgar de la misma mano
para mantener fija la posición de la
epiglotis. Con la mano dominante se
introduce el tubo orotraqueal mientras
se usa la mano No dominante como
guía hasta sentir el paso del tubo den-
tro de la apertura glótica y se confirma
su posición por parámetros clínicos y
capnografía.
Las ventajas de ésta técnica consis-
ten en que es una técnica relativamente
sencilla, rápida, no utiliza instrumentos
metálicos, puede utilizarse en situacio-
nes de emergencia o durante el trans-
porte de pacientes, no requiere de ilu-
minación externa ni produce movimien-
tos del cuello del paciente. Figura 22.
Figura 22. Intubación digital a ciegas.
VÍA AÉREA QUIRÚRGICACricotoroidotomíaLa cricotiroidotomía es una técnica
empleada para abordar la vía aérea a
través de la membrana cricotiroidea en
condiciones de emergencia y cuando
han fallado otras técnicas de intuba-
ción.
Las indicaciones de la cricotiroido-
tomía son:
Manejo inmediato de la vía aérea 1.
en pacientes con trauma contuso
Se introduce el dedo índice hacia
la epíglotis y se dirige el tubo hacia
la punta del dedo
Paso 1 Paso 2
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
33
Anestesia Pediátrica
en quienes no es posible la intuba-
ción nasal u oral.
Pacientes en quienes han fallado 2.
las otras técnicas de intubación.
Obstrucción aguda de la vía aérea 3.
superior
Manejo urgente de la vía aérea en 4.
pacientes con trauma facial seve-
ro que hace imposible la intuba-
ción por otras técnicas.
Esta técnica esta contraindicada en
pacientes con alteraciones anatómicas
del cuello, pacientes con intubaciones
por mas de 3 días pues aumenta el
riesgo de estenosis subglótica, enfer-
medad laringotraqueal preexistente,
coagulopatías y en niños menores de 6
años porque la incidencia de complica-
ciones es mas alta en este tipo de pa-
cientes (estenosis subglótica, hemato-
mas, ruptura esofágica, lesión traqueal
y obstrucción total de la vía aérea por
sangrado o secreciones).
Existen varios tipos de cricotiroido-
tomía:
Cricotiroidotomía planeada1.
Cricotiroidotomía urgente, ésta a 2.
su vez puede dividirse en: venti-
lación con catéter transtraqueal,
cricotiroidotomía percutánea por
dilatación y cricotiroidotomía qui-
rúrgica.
A este último sistema se le puede
adaptar un sistema se suministro de
oxígeno de alta presión con el fin de
proveer oxígeno al paciente (Ventila-
ción jet transtraqueal). Figura 23.
Figura 23. Referencias anatómicas y pasos para realizar un cricotiroidotomia.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
34
TraqueostomíaLa traqueostomía consiste en per-
meabilizar la vía aérea por medio de
una incisión sobre la tráquea en donde
se inserta una cánula por la cual se ven-
tila y se oxigena al paciente. La vía clá-
sica de abordaje incluye la sección de la
membrana localizada entre el primero y
el segundo anillo traqueal utilizando la
técnica quirúrgica, sin embargo existen
en la actualidad, varias modificaciones
de la técnica con el fin de poder reali-
zarla en situaciones de emergencia o en
pacientes críticos en la unidad de cuida-
do intensivo.
La técnica es compleja por el tama-
ño de la tráquea y es usual que se pre-
fiera la membrana cricotiroidea para
realizarla.
Existen varios tipo de cánulas de
traqueosotomías: con neumotaponador,
sin neumotaponar, plásticas o metálicas,
transitorias o permanentes. Además se
debe especificar el tamaño de acuerdo
con el paciente, si es neonatal, pediá-
trico o adulto, pues difieren notable-
mente en la longitud total de la cánula,
así su diámetro interno sea el mismo.
La selección del tamaño es igual que
el tubo traqueal y vienen con el mismo
diámetro que éstos, sin embargo es im-
portante resaltar que en pacientes con
gran edema de la vía aérea o estenosis
subglótica severa, generalmente se re-
comienda insertar un tamaño menor al
que corresponde a la edad y peso del
paciente. Figura 24.
Figura 24. Tipos de cánulas de traqueostomía.
Las complicaciones de la traqueos-
tomía son más frecuentes en la po-
blación pediátrica que en los adultos
y conllevan una mayor mortalidad la
cual está relacionada directamente con
la edad (entre más pequeño el niño, ma-
yor número de complicaciones y muer-
te). En conclusión, no deben realizarse
traqueostomías de forma rutinaria en
el paciente pediátrico debido al mayor
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
35
Anestesia Pediátrica
número de complicaciones que produ-
ce este tipo de procedimientos en este
grupo de edad; por lo tanto, la decisión
de realizar o no un traqueostomía en
un niño debe ser tomada por un gru-
po multidisciplinario de acuerdo con
la relación riesgo / beneficio que se le
ofrezca a cada paciente en particular.
Aspectos ImportantesTodo médico que participe en el ma-
nejo de los pacientes pediátricos debe
tener un adecuado conocimiento de las
características anatómicas y fisiológi-
cas propias de la población pediátrica
y diseñar un plan de manejo de la vía
aérea de acuerdo a los dispositivos dis-
ponibles y al algoritmo recomendado.
LECTURAS RECOMENDADASAMERICA HEART ASSOCIATION. AVAP
Manual para proveedores. 2003; 4: 88 –
113.
ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-
dimientos en Anestesia pediátrica. So-
ciedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación, Bogota. 2005.
JARAMILLO J, REYES G y colaborado-
res. Anestesia Pediátrica. Sociedad co-
lombiana de Anestesiología y Reanima-
ción. Primera edición. Bogotá.
36
Accesos Vasculares en Pediatría Módulo 2
Accesos Intraóseos
Piedad Cecilia Echeverry Marin*
*Especialista en Anestesiología y
Reanimación. Universidad de Antioquia
Fundación Hospital de La Misericor-
dia, Bogotá. Coordinador de Comité de
Anestesia Pediátrica. Sociedad Colom-
biana de Anestesiología y Reanimación.
Bogotá DC.
Accesos Vasculares en Pediatría
38
Accesos Vasculares en Pediatría
39
Anestesia Pediátrica
Accesos Intraóseos
Piedad Cecilia Echeverry Marín
IntroducciónEl acceso intraóseo se utiliza general-
mente en situaciones de emergencia
donde se requiere urgentemente un
acceso vascular para infusión de líqui-
dos, medicamentos o hemoderivados,
en un paciente en quien ha sido impo-
sible canalizar una vena periférica o no
se tienen los equipos ni la experiencia
para colocar un catéter venoso central.
Es una técnica fácil de realizar, senci-
lla y eficaz para administrar medica-
mentos en situaciones de emergencia
y reanimación cardiopulmonar. Y ge-
neralmente ofrece el inicio de terapias
con líquidos, iniciar medicamentos de
reanimación e incluso transfundir he-
moderivados mientras se logra la ve-
nodisección o la canalización de otro
acceso vascular de emergencia.
El acceso intraóseo permite llegar a
un plexo venoso medular no colapsable,
que sirve como vía rápida, segura y fia-
ble para la administración de fármacos,
cristaloides, coloides y sangre durante la
reanimación. A menudo es posible lograr
un acceso intraóseo en 30 a 60 segun-
dos, esta técnica utiliza una aguja rígida,
preferiblemente una aguja de punción
intraósea especialmente diseñada o una
aguja de médula ósea de Jamshidi; se
prefiere una aguja con estilete o mandril
metálico para evitar la obstrucción de la
aguja con obstrucción de hueso cortical
durante su inserción, pero también se
puede emplear una aguja de tipo mari-
posa o hipodérmica convencional. Esta
técnica puede utilizarse en pacientes de
todas las edades, desde neonatos pre-
maturos hasta adultos. Figura 1.
Figura 1. Aguja de punción intraósea.
Accesos Vasculares en Pediatría
40
La vía intrósea es segura para admi-
nistrar fármacos de reanimación, líqui-
dos y hemoderivados. También se puede
administrar una infusión continua de
catecolaminas durante la reanimación
cardiopulmonar; el comienzo de acción
y los niveles de los fármacos adminis-
trados por esta vía, son comparable
con los niveles obtenidos cuando se ad-
ministra por una vena central. Algunos
expertos recomiendan lavar todos los
medicamentos por vía intraósea con 5
a 10mL de solución salina para facili-
tar la llegada del medicamento hasta
la circulación central. Sin embargo, los
líquidos que deben administrarse en
grandes volúmenes deben administrar-
se con bombas de infusión o infusores
de presión.
El acceso intraóseo también permi-
te obtener muestras de sangre venosa
mixta para análisis químico, gases ar-
teriales y hemoclasificación.
FundamentosAnatomíaSitios de punción intraósea:
Los principales sitios de inserción
de un catéter intraóseo son la cara an-
terior de la tibia, el segmento distal del
fémur, el maléolo interno o la espina
ilíaca antero superior. En los pacientes
adultos también se puede utilizar el
acceso intraóseo esternal. Figura 2.
Figura 2. Sitios de punción intraósea.
Accesos Vasculares en Pediatría
41
Anestesia Pediátrica
TécnicaEquipo y materialesEquipo necesario para un acceso in-
traóseo:
Desinfección de la piel (alcohol, •
clorhexidina, yodo)
Guantes estériles•
Elementos de protección personal•
Aguja rígida para inserción intraó-•
sea o aguja para médula ósea tipo
Jamshidi con estilete
Cinta adhesiva para fijación•
Equipo de venoclísis para infusión •
de líquidos
Descripción de la técnica:Se identifica la tuberosidad tibial, el
sitio de punción se localiza entre 1 a 3
cm por debajo, en el medio de la super-
ficie tibial anterior e interna. Figura 3.
Figura 3. Referencias anatómicas y posición ideal para realizar la punción intraósea.
Antes de realizar la punción, se revi-
sa la aguja y el estilete; se debe apoyar
la pierna sobre una superficie firme, se
sujeta la pierna con la mano no domi-
nante sin que pase por detrás del lu-
gar de la introducción de la aguja por
el riesgo de punción en caso de que se
atraviese la piel de lado a lado.
Se sostiene fijamente la aguja con
la mano dominante y se introduce per-
pendicular al eje longitudinal del hueso,
con un movimiento de rotación suave
pero firme; se recomienda dirigir la
aguja en sentido caudal para evitar le-
sionar la placa epifisiaria del hueso.
Cuando se sienta una pérdida sú-
bita de la resistencia, retire el estilete
de la aguja y compruebe que ya pasó
la cortical del hueso y que se encuentra
en el espacio intramedular, para ello se
conecta una jeringa de 3 o 5 mL, se as-
pira sangre y se prueba la resistencia a
la infusión de líquidos con 10 mL de so-
lución salina; esta debe pasar suave, sin
resistencia y sin producir infiltración en
los tejidos blandos alrededor. Figura 4.
Accesos Vasculares en Pediatría
42
Figura 4. Secuencia de pasos para la colocación de una acceso intraóseo.
ClínicaIndicacionesLas principales indicaciones para colo-
car un catéter intraóseo en niños son:
Para administrar medicamentos, •
líquidos o transfusiones en reani-
mación cardiopulmonar cuando
es difícil canalizar una vena peri-
férica.
Cuando se requiere un acceso •
vascular de emergencia, rápido y
efectivo en pacientes con estados
de choque o en estado de paro
cardiaco.
ContraindicacionesAbsolutas
Signos de infección o necrosis de •
la piel en el sitio de la punción
Trombosis venosa de la extremi-•
dad escogida para la punción.
Trastornos de la coagulación no •
corregidos.
Isquemia severa de la extremidad •
o riesgo de síndrome comparti-
mental.
Fractura del hueso donde se va a •
realizar la punción.
RelativasAlteraciones anatómicas que difi-•
cultan o hacen imposible la técni-
ca.
Inexperiencia de los médicos o del •
operador que realiza la punción.
ComplicacionesLas complicaciones del acceso vascular
Accesos Vasculares en Pediatría
43
Anestesia Pediátrica
intraóseo ocurren en menos del 1 % de
los casos y las principales son: fractura
del hueso, síndrome compartimental,
extravasación grave de líquidos o me-
dicamentos, isquemia secundaria de la
extremidad, osteomielitis y embolismo
graso o gaseoso.
Aspectos ImportantesEl lugar y las prioridades del acceso in-
traóseo dependen del estado clínico del
paciente. Para el tratamiento del paro
cardíaco y el choque descompensado,
la rápida disponibilidad de un acceso
vascular es más importante que el lu-
gar del acceso. El mejor lugar depende
de la experiencia e idoneidad del pro-
veedor, y de las circunstancias clínicas.
Por lo general, intente el acceso intraó-
seo durante la reanimación cardiopul-
monar o el tratamiento del choque des-
compensado si no se logra rápidamente
un acceso intravenoso efectivo.
LECTURAS RECOMENDADASECHEVERRY PC. Multimedia de proce-
dimientos en Anestesia pediátrica. So-
ciedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación, Bogota. 2005.
FISER DH. Intraosseous Infussion. New
England Journal of Medicine. 1990; 322:
1579 – 81.
American Hearth Association. AVAP. Man-
ual Para Proveedores. 2003; 6: 155 –
159.
Accesos Vasculares en Pediatría
44
Accesos Vasculares en Pediatría
45
Anestesia Pediátrica
Accesos Venoso Centrales
Piedad Cecilia Echeverry Marin
IntroducciónLos accesos vasculares centrales tie-
ne indicaciones muy específicas en la
población pediátrica, generalmente es
una técnica mas exigente que requiere
entrenamiento y destrezas debido a que
las variaciones anatómicas de los niños
y el calibre de los catéteres, hacen que
sea más difícil su técnica al igual que
es mayor la incidencia de algunas
complicaciones como el neumotórax, el
hemotórax, el sangrado y la trombosis
o el embolismo aéreo. Sin embargo en
situaciones críticas y frente a pacientes
muy complejos es la única opción que
tenemos para lograr tener un acceso
vascular, debido a la dificultad de man-
tener permeable una vena periférica.
Los dispositivos y catéteres disponi-
bles ahora han mejorado notablemen-
te las opciones y la seguridad para los
pacientes pediátricos, pero las técnicas
de inserción, las complicaciones y el
entrenamiento del personal en general
difieren notablemente de los procedi-
mientos realizados en los adultos.
FundamentosAnatomíaLos accesos vasculares centrales en los
niños son los mismos que en los adultos,
pero las referencias anatómicas varían
entre los grupos de edad, debido a que
las estructuras óseas y musculares no
siempre son fáciles de identificar en ni-
ños, sobretodo en lactantes y neonatos,
por lo cual existen alguna variaciones
importantes en la técnica y en la posi-
ción del paciente, con el fin de mejorar
el éxito en la colocación de un catéter
venoso central.
En los niños se pueden colocar caté-
teres centrales en: la vena yugular ex-
terna, la vena yugular interna, la vena
subclavia y en la vena femoral.
El lugar ideal para canalizar un ac-
ceso venoso central depende de la ex-
periencia del médico, de las condiciones
del paciente (edad, peso y enfermeda-
des de base), del tiempo que necesite
el paciente el catéter, la posibilidad de
contaminación, el tipo de procedimien-
to quirúrgico y de los cuidados necesa-
rios que deba recibir el paciente.
Por facilidad en la técnica y por me-
nor incidencia de complicaciones, gene-
ralmente se prefiere los accesos centra-
les más periféricos y en su orden están:
la vena yugular externa, la vena yugu-
lar interna y la vena femoral. Sin em-
Accesos Vasculares en Pediatría
46
bargo, por comodidad para el paciente,
por mejor permanencia en el tiempo y
menos probabilidad de contaminación
o colonización del catéter, se prefiere
la vena subclavia, sin embargo esta
última requiere mayor experiencia en
la técnica y tiene una mayor incidencia
de complicaciones como neumotórax
y sangrado. Por todas estás razones,
es muy importante individualizar cada
paciente y definir cual es el acceso cen-
tral mas conveniente con mayor benefi-
cio y menor riegos para cada paciente
en particular.
Vena yugular externaLas referencias anatómicas de la
vena yugular externa son muy fáciles
de identificar pues esta es una vena
superficial, por lo cual con una ade-
cuada posición se puede observar en
la mayoría de los niños todo el reco-
rrido subcutáneo en el cuello. Se re-
comienda colocar el paciente en de-
cúbito supino, en posición de trendel-
emburg y con el cuello extendido, con
un rollo debajo de la espalda. En los
lactantes menores que tienen mayor
número de pliegues en el cuello esta
maniobra puede ser más complicada
pero adicionalmente se puede ejercer
una presión leve supraclavicular en
el cuello para lograr una mayor in-
gurgitación de la vena y hacerla más
evidente, aunque no siempre es fácil.
Figura 1.
Figura 1. Anatomía y referencias anatómicas de la vena yugular externa.
Accesos Vasculares en Pediatría
47
Anestesia Pediátrica
Vena yugular internaLa vena yugular interna acompaña a
la arteria carótida en su recorrido en
el cuello, en los adultos generalmen-
te se localiza entre el haz esternal y
el haz clavicular del músculo ester-
nocleidomastoideo, en el ángulo que
forman estos dos haces se puede en-
contrar la vena yugular interna a una
distancia aproximada entre 0,5 – 2cm
de acuerdo con la edad y el peso del
paciente. En los lactantes y niños me-
nores, se recomienda las referencias
de la vía anterior, pues no es fácil
identificar el músculo esternocleido-
mastoideo con sus dos haces; en es-
tos pacientes se recomienda extender
el cuello pero en posición neutra, sin
lateralidad, y se identifica la tráquea,
el cartílago cricoides y a esta altura
se palpa la arteria carótida la cual se
repara siempre con los tres dedos de
la mano no dominante del operador.
Inmediatamente externa a la arteria
carótida, se encuentra la vena yugular
interna la cual la acompaña en todo
su recorrido y se dirige hacia la hor-
quilla esternal. Figura 2.
Vena subclaviaLa vena subclavia se encuentra en el
espacio infraclavicular por lo tanto
éste es el abordaje vascular más uti-
lizado, sin embargo también es el que
Figura 2. Anatomía y referencias anatómicas de la vena yugular interna.
mas complicaciones presenta debido a
la cercanía que tiene con estructuras
vasculares, pleura y pulmón, por lo cual
solo se prefiere utilizar esta vía en ni-
ños mayores de 3 años (en lo posible).
Accesos Vasculares en Pediatría
48
Las principales referencias anatómicas
para localizar la vena subclavia son:
los dos tercios distales de la clavícula
con el tercio proximal del borde infe-
rior de la misma y la horquilla esternal.
Figura 3.
Figura 3. Anatomía y referencias anatómicas de la vena subclavia.
Vena femoralLa vena femoral es el acceso preferido en
los niños debido a que es relativamente
fácil de colocar, es rápido, con una alta
tasa de éxito y con una baja incidencia
de complicaciones durante su inserción;
sin embargo por la localización con la
región perineal presenta un riesgo alto
de contaminación e infección. Las re-
ferencias anatómicas para localizar la
vena femoral son: el ligamento ingui-
nal o el pliegue inguinal en los niños, la
sínfisis del pubis, la espina iliaca antero
superior, el ombligo y la arteria femoral.
La vena femoral se encuentra siempre
medial a la arteria, por lo cual es útil
aplicar la nemotecnia de VAN que signi-
fica Vena, Arteria y Nervio femoral que
conforman el paquete vásculo-nervioso
femoral el cual se encuentra aproxima-
damente 0,5 – 1cm por debajo de la ar-
cada inguinal. Figura 4.
Figura 4. Anatomía y referencias anatómicas de la vena femoral. VAN: Vena, Arteria y Nervio. Ini-
ciando en la parte medial.
Accesos Vasculares en Pediatría
49
Anestesia Pediátrica
TécnicaEquipo y materialesEl equipo necesario para canalizar un
acceso venoso central consiste en:
Equipo para desinfección local de •
la piel (alcohol, yodo o clorhexi-
dina)
Guantes y bata estéril•
Gasas estériles•
Campos estériles •
Recipiente estéril con solución •
salina
Jeringas de 3 mL•
Yelco del mismo calibre que el ca-•
téter (22, 20, 18)
Aguja de punción del mismo cali-•
bre que el catéter
Guía metálica con punta recta •
atraumática o en U
Hoja de bisturí número 11•
Dilatador plástico•
Catéter central de diámetro y lon-•
gitud adecuada para el paciente,
puede ser monolumen, bilumen o
trilumen.
Sutura para piel (seda 3/0)•
Tegaderm•
Cinta adhesiva para fijación en •
piel (Figura 5)
Figura 5. Equipo necesario para colocar un catéter venoso central.
TécnicaVena Yugular ExternaLa vena yugular externa tiene la ven-
taja de ser visible y palpable en la
mayoría de los pacientes, sin embargo
por su localización hace que su trayec-
to sea tortuoso y que su unión con la
vena yugular interna tenga un ángulo
muy estrecho por lo cual es difícil el
paso de guías a través de ella. A pesar
de éstas dificultades, la vena yugular
externa posee un adecuado calibre que
Accesos Vasculares en Pediatría
50
permite la infusión rápida de líquidos,
es de fácil acceso, su cateterización
tiene una baja incidencia de complica-
ciones y permite el paso de catéteres
hasta la aurícula derecha para mo-
nitoreo de la presión venosa central
(PVC).
Esta vena se puede canalizar con
yelco o venocath montado sobre aguja
o con un catéter venoso central a tra-
vés de guía metálica.
Posición del pacienteCon el paciente en decúbito supino, se
gira la cabeza hacia el lado opuesto
donde se va a realizar la punción, gene-
ralmente se gira hacia el lado izquierdo.
Se coloca la camilla en trendelemburg
para favorecer la ingurgitación venosa
del cuello y en los niños menores de 3
años es útil colocar una almohadilla
debajo de los hombros para mejorar la
extensión del cuello. Figura 6
Figura 6. Anatomía y referencias anatómicas de la yugular externa.
Vena Yugular InternaEl tamaño del catéter y la longitud a la
cual se debe fijar el catéter se descri-
ben en la tabla. 1
Tamaño del catéter para canalizar vena periférica
EdadPeso (Kg)
Catéter Venoso Introductores
Tamaño (French)
Longitud (cm)
Diámetro guía (mm)
Aguja (Gauge)
Tamaño (French)
Longitud (cm)
Rn 4 - 8 3 F 5 - 12 0,46 21 - 22 4 - 4,5 6
< 1 año 5 - 15 3 - 4 F 5 - 12 0,46 - 0,53 21, 20, 18 4 - 5 13
1-8 años 10 - 30 4 - 5 F 5 - 25 0,53 - 0,89 20, 18 5 - 6 13
> 8 años > 30 5 - 8 F 5 - 30 0,89 18, 16 6 - 8,5 13
Tabla 1. Guía para seleccionar el calibre del catéter venoso central según la edad y el peso del
paciente.
Accesos Vasculares en Pediatría
51
Anestesia Pediátrica
Existen algunas fórmulas para la
longitud de inserción del catéter.
La punta debe quedar en la unión de
la vena cava superior con la aurícula
derecha; si se inserta mas allá, quedará
dentro de la aurícula y puede desenca-
denar arritmias cardiacas.
Por fórmula: Longitud del catéter =
10% de la talla del paciente
Por medición directa: Se mide
la longitud desde el sitio de punción
hasta el manubrio esternal, esa es la
longitud que se debe introducir el ca-
téter.
Abordaje de la vena yugular interna por vía anteriorPosición del paciente: Se deja el pacien-
te en decúbito supino, con un rollo o al-
mohadilla debajo de las escápulas para
extender mejor el cuello y la cabeza en
posición neutra. Se prefiere colocar la
camilla en trendelemburg para aumentar
la ingurgitación de las venas del cuello.
Referencias anatómicas: Se identifi-
can la horquilla esternal, la clavícula, el
músculo esternocleidomastoideo con sus
dos haces: esternal y clavicular, la arteria
carótida y el cartílago cricoides. Figura 7.
Figura 7. Referencias anatómicas de la vena yugular interna por vía anterior
Abordaje de la vena yugular por vía mediaPosición del paciente: en decúbito supi-
no, con la camilla en trendelemburg, se
coloca una almohadilla debajo de las
escápulas del paciente y se gira leve-
mente la cabeza hacia el lado opues-
to de la punción (generalmente hacia
el lado izquierdo). Si se gira mucho la
cabeza hacia el lado, se interpone la ar-
teria carótida sobre la vena y es mayor
el riesgo de punción arterial.
Referencias anatómicas: se identi-
fica la clavícula, la horquilla esternal,
Accesos Vasculares en Pediatría
52
la vena yugular externa y el músculo
esternocleiodomastoideo en el punto
donde se unen los dos haces: clavicular
y esternal. Figura 8.
Figura 8. Referencias anatómicas de la vena yugular interna por vía media
Abordaje de la vena yugular interna por vía posteriorLa posición del paciente y las referen-
cias anatómicas son las mismas que las
descritas para la vía media.
Descripción de la técnica: se intro-
duce la aguja bien profundo sobre la
porción esternal del músculo ester-
nocleidomastoideo, en la unión de los
tercios medio e inferior del borde pos-
terior, inmediatamente por arriba del
punto donde la vena yugular externa
cruza este músculo. La aguja se dirige
hacia la horquilla supraesternal aspi-
rando permanentemente hasta obtener
retorno de sangre. Si no se encuentra
la vena en el primer intento, se retira
la aguja hasta el plano subcutáneo y se
reorienta en sentido caudal y anterior.
Figura 9.
Figura 9. Anatomía y referencias anatómicas de la vena yugular interna
Accesos Vasculares en Pediatría
53
Anestesia Pediátrica
Vena SubclaviaLa cateterización de la vena subclavia
por vía infraclavicular es el abordaje
vascular que mas complicaciones pre-
senta debido a la cercanía que tiene
con estructuras vasculares, pleura y
pulmón, por lo cual solo se prefiere
esta vía en niños mayores de 3 años.
Posición del paciente: con el pacien-
te en decúbito supino y la camilla en
trendelemburg (30 grados), se coloca
una almohada debajo de las escápulas
del paciente y se realiza una hiperex-
tensión de la cabeza en posición neutra
o ligeramente rotada hacia el lado con-
trario a la punción.
Referencias anatómicas: Se identifi-
can los dos tercios distales con el tercio
proximal del borde inferior de la claví-
cula y la horquilla esternal. Figura 10.
Figura 10. Referencias anatómicas de la vena subclavia
Vena FemoralLa vena femoral es el acceso preferido
en los niños debido a que es relativa-
mente fácil de colocar, es rápido, con
una alta tasa de éxito y con una baja
incidencia de complicaciones durante
su inserción; sin embargo por la loca-
lización con la región perineal presenta
un riesgo alto de contaminación e in-
fección.
Posición del paciente: en decúbito
supino, se coloca una almohadilla por
debajo de la cadera del lado que se va a
puncionar con el fin de lograr una me-
jor extensión y rotación de la pierna.
Referencias anatómicas: se identifi-
ca el ligamento inguinal o pliegue ingui-
nal en los niños, la sínfisis del pubis, la
espina iliaca antero superior, el ombligo
y la arteria femoral. Figura 10.
Accesos Vasculares en Pediatría
54
ClínicaIndicacionesLas principales indicaciones para colo-
car un catéter venoso central en niños
son:
En paciente que requiera un acce-•
so vascular y no se pueda canali-
zar una vena periférica después de
varios intentos.
Para monitoreo de la presión ve-•
nosa central.
Para administrar nutrición paren-•
teral total.
Para toma regular de muestras •
sanguíneas.
En pacientes crónicos o críticos •
que requieren un acceso vascular
por tiempo prolongado.
Para administrar electrolitos, ino-•
trópicos y otros medicamentos o
sustancias que produzcan alta
irritación vascular.
Para administrar simultáneamen-•
te medicamentos, líquidos y vaso-
activos.
Para aspiración de embolismos •
aéreos.
Para colocar marcapasos trasve-•
noso o catéter de arteria pulmo-
nar.
•
ContraindicacionesAbsolutas
Signos de infección o necrosis de •
la piel en el sitio de la punción
Trombosis venosa de las venas •
proximales.
Trastornos de la coagulación no •
corregidos.
Inexperiencia del personal respon-•
sable de colocar el catéter.
RelativasAlteraciones anatómicas que difi-•
cultan o hacen imposible la técni-
ca.
Venas previamente puncionadas y •
con hematomas alrededor.
Trastornos de la coagulación co-•
rregidos.
ComplicacionesLas complicaciones del acceso vascular
central dependen del sitio de punción,
Figura 11. Referencias anatómicas de la vena femoral
Accesos Vasculares en Pediatría
55
Anestesia Pediátrica
en manos expertas no son frecuentes
pero generalmente requieren trata-
mientos adicionales e incluso interven-
ciones quirúrgicas de urgencia.
Las complicaciones derivadas de
un catéter venoso central son: punción
arterial, infiltración local de los teji-
dos y extravasación de medicamentos,
líquidos o nutrición parenteral, hema-
tomas, trombosis venosa, neumotórax,
hemotórax, quilotorax por lesión del
conducto torácico, lesión vascular y
embolismo gaseoso.
Aspectos ImportantesEl acceso vascular central en los niños
es un procedimiento relativamente fre-
cuente y necesario en los servicios de
urgencia, cuidado intensivo pediátrico
y cirugía. Requiere de personal entre-
nado y con experiencia para garantizar
una técnica más efectiva y disminuir al
máximo la incidencia de compleciones
que son frecuentes en este tipo de pro-
cedimientos y dependen tanto de la vía
de abordaje como de las condiciones
clínicas del paciente. Por esta razón es
conveniente seleccionar muy bien cada
paciente y determinar cual es el tama-
ño adecuado de catéter y la mejor vía
de inserción buscando la mejor relación
riesgo/ beneficio.
LECTURAS RECOMENDADASECHEVERRY PC. Multimedia de proce-
dimientos en Anestesia pediátrica. So-
ciedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación, Bogota. 2005.
JARAMILLO J, REYES G y colaborado-
res. Anestesia Pediátrica. Sociedad co-
lombiana de Anestesiología y Reanima-
ción. Primera edición. Bogotá.
Accesos Vasculares en Pediatría
56
Accesos Vasculares en Pediatría
57
Anestesia Pediátrica
Línea Arterial
Piedad Cecilia Echeverry Marín
IntroducciónLa colocación de un catéter arterial
permite controlar continuamente la
presión arterial y brinda una vía para la
toma constante de muestras de sangre
del paciente. En los niños, esta técnica
requiere mayor entrenamiento debido
al pequeño calibre de las arterias que
hace más difícil la canulación y tiene
una mayor incidencia de complicacio-
nes y obstrucción.
FundamentosAnatomíaLa principal fuente de flujo sanguí-
neo a los dedos de la mano se da por
el arco palmar superficial. En la ma-
yoría de las personas este arco recibe
la sangre principalmente de la arteria
cubital, pero alrededor del 12% de las
personas sanas tienen una irrigación
dominante por la arteria radial y en el
1,6% de los casos un flujo dependiente
exclusivamente de la arteria radial sin
otro flujo colateral. Éste último gru-
po de pacientes tienen un alto riesgo
de isquemia de la mano después de la
cateterización de la arteria radial, en
particular si se obstruye completamen-
te la arteria.
Por esta razón se recomienda eva-
luar el estado de la circulación cola-
teral de la mano realizando la prueba
de Allen o a través de una valoración
con doppler de las arterias de la mano;
pero aún con estas pruebas siempre es
recomendable vigilar la perfusión dis-
tal de la mano después de introducir el
catéter arterial y en caso de observar
cualquier signo de isquemia se debe
retirar inmediatamente el catéter. En
los adultos y niños mayores (escolares
o adolescente) se recomienda colocar
una infusión continua de solución salina
con heparina (relación de 1 Unidad de
heparina /mL de solución salina) para
mantener permeable y libre de obstruc-
ción por trombos la arteria canalizada;
sin embargo en niños menores o en pa-
cientes con alteraciones de la coagula-
ción ésta solución se convierte en una
factor de riesgo adicional para aumen-
tar el sangrado y incluso empeora los
estados de coagulopatía sistémica.
Sitios de PunciónEn teoría se puede canalizar cualquier
arteria del organismo, sin embargo por
su localización y por el flujo lateral que
tienen alguna arterias del cuerpo huma-
Accesos Vasculares en Pediatría
58
no, se prefieren las arterias periféricas
que producen menos complicaciones de
tipo isquémico o tromboembólico; por
esta razón, se prefiere canalizar en los
niños la arteria radial, la arteria cubi-
tal (en menor medida), la arteria pedia,
la arteria tibial posterior, la arteria fe-
moral y sólo en caso extremos la ar-
teria braquial. Ésta última localización
se recomienda sólo para monitoreo in-
traoperatorio y debe retirarse en el me-
nor tiempo posible por el alto riesgo de
isquemia y compromiso circulatorio de
toda la mano y el antebrazo. Figura 1.
Figura 1. Sitios de punción arterial.
TécnicaEquipo y materiales
Equipo necesario para una línea •
arterial:
Guantes estériles•
Equipo de desinfección local de •
la piel
Campos estériles•
Gasas estériles•
Agujas hipodérmicas de diferen-•
tes calibres: 23, 21
Yelcos de diferentes tamaños: 24, •
22, 20
Guía metálica del mismo calibre •
del yelco
Cinta adhesiva para fijación del •
catéter
Extensión de anestesia purgada •
con solución heparinizada y co-
nectada a un transductor de pre-
sión arterial para monitoreo in-
vasivo de la presión debidamente
purgado y calibrado.
Accesos Vasculares en Pediatría
59
Anestesia Pediátrica
Descripción de la técnicaUna vez seleccionada la vía de inser-
ción del catéter arterial y su calibre, se
procede a preparar el campo, hacemos
asepsia y antisepsia preferiblemente
con clorhexidina y alcohol.
Técnica de Punción DirectaSe palpa el pulso arterial con el dedo
índice de la mano no dominante del
operador, se practica una incisión con
la aguja hipodérmica con el fin de no
dañar el catéter al puncionar la piel, se
dirige el catéter en dirección al máximo
pulso con un ángulo de aproximada-
mente 20 - 30 grados, una vez pasamos
la pared anterior de la arteria y obtene-
mos retorno de sangre, se disminuye el
ángulo y se intenta introducir el catéter
rotándolo muy suavemente.
Técnica de Punción por TransfixiónSeguimos los mismos pasos anteriores
pero al obtener el flujo pulsátil de san-
gre y si no podemos avanzar el catéter,
atravesamos la arteria completamente
de lado a lado, retiramos el mandril y
lentamente retiramos el catéter hasta
obtener flujo sanguíneo libre e intenta-
mos avanzamos nuevamente el catéter.
Técnica de SeldingerSe realiza la punción por cualquiera de
las 2 técnicas anteriores pero al obte-
ner flujo sanguíneo libre se pasa una
guía metálica del tamaño apropiado
para el catéter, el cual debe pasar sin
ninguna resistencia a través de la luz
de la arteria y posteriormente se avan-
za el catéter deslizándolo sobre la guía
que se encuentra intravascular.
Preferimos la técnica de punción di-
recta en lo posible para evitar lesionar
la pared de la arteria en dos puntos, por
el riesgo de hematoma y trombosis.
Cuando usamos la técnica de Sel-
dinger no utilizamos dilatador porque
los catéteres generalmente no son de
un calibre mucho mayor que la aguja
de punción, con el fin de evitar hema-
tomas.
Una vez tenemos el catéter en su
posición se conecta a la línea de moni-
toría, teniendo precaución de no inyec-
tar burbujas. Los catéteres arteriales
periféricos generalmente los inmovili-
zamos con esparadrapo, los centrales
los inmovilizamos con puntos de seda
o prolene y se cubren con un apósito
transparente.
Arteria radialPosición de la mano: Se extiende la
muñeca y se coloca un rollo pequeño
debajo del dorso, se inmovilizan los de-
dos con una cinta adhesiva y se deja el
pulgar suelto; si se extiende mucho la
muñeca se puede colapsar la arteria y
perderse el pulso.
Se prefiere canalizar la arteria ra-
dial de la mano no dominante del pa-
ciente, aunque en los niños más peque-
ños este factor es difícil de determinar,
Accesos Vasculares en Pediatría
60
por lo que generalmente se punciona la
mano izquierda. Una vez seleccionada
la vía de inserción y el calibre del caté-
ter, se procede a realizar asepsia y an-
tisepsia de la piel, preferiblemente con
clorhexidina más alcohol o soluciones
con yodo y se inicia el procedimiento.
Se puede canalizar la arterial radial
por una de estas dos técnicas:
Técnica con punción directa con yel-
co. Figura 2
Figura 2. Técnica de punción directa con yelmo para canalizar la arteria radial.
Técnica transfixiante y paso del
catéter a través de guía metálica
(técnica de Seldinger modificada)
Figura 3.
Figura 3. Técnica de seldinger con venocath para canalizar la arteria radial.
Accesos Vasculares en Pediatría
61
Anestesia Pediátrica
Arteria FemoralLa arteria femoral es otro de los ac-
cesos arteriales preferido en los niños
debido a que es relativamente fácil de
colocar, es rápido, con una alta tasa
de éxito y con una baja incidencia de
complicaciones durante su inserción;
sin embargo por la localización con la
región perineal presenta un riesgo alto
de contaminación e infección y por el
mayor calibre de la arteria, puede ser
más frecuente la aparición de hemato-
mas y sangrado abundante.
Posición del paciente: en decúbito
supino, se coloca una almohadilla por
debajo de la cadera del lado que se va a
puncionar con el fin de lograr una me-
jor extensión y rotación de la pierna.
Las referencias anatómicas de la
arteria femoral, son las mismas que las
de la vena: se identifica el ligamento
inguinal o pliegue inguinal en los niños,
la sínfisis del pubis, la espina iliaca
antero superior, el ombligo y la arteria
la cual se palpa en todo momento y se
repara con los dedos índices y medio
de la mano No dominante del operador.
Figura 3.
Figura 3. Referencias anatómicas de la arteria femoral
Descripción de la técnica:Previa asepsia y desinfección local de
la región inguinal, se identifica el liga-
mento inguinal, el pliegue inguinal, la
espina ilíaca antero superior y se palpa
la arteria femoral con los dedos índice,
medio y anular de la mano no domi-
nante del operador, los cuales identifi-
can el trayecto de la arteria.
Se realiza la punción 1cm por de-
bajo del pliegue inguinal con la aguja
inclinada en un ángulo de 45 grados
sobre la piel y se dirige la punción
hacia el sitio de máxima pulsación
de la arteria; se avanza lentamente
hasta obtener flujo pulsátil de sangre
a través de la aguja, en este se mo-
mento se pasa la guía metálica por
su extremo recto y se introduce en la
luz de la arteria. La guía debe pasar
libremente sin encontrar resistencia.,
en caso contrario, debe retirarse la
aguja y reubicar la aguja en el sitio
donde el flujo sanguíneo sea pulsátil,
y se intenta nuevamente el paso de
la guía.
Accesos Vasculares en Pediatría
62
Una vez insertada la guía, se reti-
ra la aguja y se pasa directamente el
catéter, sin dilatar la arteria porque se
aumenta el riesgo de sangrado y hema-
toma, en caso de encontrar resistencia
al paso de catéter se puede aumentar
el orificio sobre la piel con un bisturí
número 11 pero sin profundizar más
allá de la piel.
ClínicaIndicacionesLas principales indicaciones para colo-
car una línea arterial en un niño son:
Monitoreo continuo de la presión •
arterial.
Para toma repetida de gases ar-•
teriales.
En cirugía intermedia o mayor con •
alto riesgo de sangrado masivo y
cambios hemodinámicos súbitos.
Para monitoreo de pacientes que •
reciben infusión continua de ino-
trópicos o vasopresores.
Para monitoreo de la presión de •
perfusión cerebral en neurociru-
gía.
Para cirugía cardiovascular con •
circulación extracorpórea y paro
circulatorio.
En cirugías donde se utiliza hipo-•
termia o hipotensión deliberada.
En paciente crítico con falla car-•
diaca o falla ventilatoria.
ContraindicacionesAbsolutas
Signos de infección o necrosis de •
la piel en el sitio de la punción
Lesión arterial o isquémica distal •
de la extremidad escogida para la
punción.
Trastornos de la coagulación no •
corregidos.
Inexperiencia del personal respon-•
sable de colocar el catéter.
RelativasAlteraciones anatómicas que difi-•
cultan o hacen imposible la técni-
ca.
Arterias previamente puncionadas •
o con hematomas alrededor.
Trastornos de la coagulación co-•
rregidos
Alteraciones simpáticas reflejas •
de la mano como vasoplejia reac-
tiva por frío o estrés.
Enfermedades del colágeno o es-•
tados protrombóticos.
ComplicacionesLos factores asociados con un riesgo
mayor de complicaciones de oclusión
de las arterias son los niños menores
de 5 años de edad, la permanencia del
catéter arterial por mas de 4 días, las
punciones traumáticas de la arteria y
los estados que favorecen la formación
de trombos sistémicos como el déficit
de antitrombina, las enfermedades del
colágeno y la coagulación intravascu-
lar diseminada, entre otros. Las prin-
cipales complicaciones derivadas de la
cateterización de una línea arterial son:
Accesos Vasculares en Pediatría
63
Anestesia Pediátrica
lesiones cutáneas menores, necrosis lo-
calizada, oclusión distal de la arteria,
isquemia severa de la parte distal de la
extremidad la cual puede ser tan severa
que produce amputación de los dedos
de la extremidad (generalmente del
pulgar), sepsis relacionada por catéter
y trombosis sistémica arterial.
Aspectos ImportantesLos accesos arteriales son procedi-
mientos indispensables en anestesia
pediátrica y en la unidad de cuidado
intensivo pediátrico y neonatal. La
decisión de colocar un catéter intra-
arterial depende del estado clínico del
niño, del riesgo quirúrgico al que vaya
a ser sometido, de la necesidad de mo-
nitoreo invasivo y de la experiencia del
grupo tratante, estas condiciones deter-
minan que tipo de acceso vascular se
debe colocar y la vía ideal para cada
paciente y el tiempo máximo ideal de
permanencia de las catéteres. Sin em-
bargo, en cada una de las situaciones
se requiere un entrenamiento especial
que garantice una alta tasa de éxi-
to en el procedimiento y disminuya al
máximo el número de complicaciones
asociadas, además se debe garantizar
una vigilancia estricta y permanente de
la circulación arterial distal con el fin
de identificar de una forma oportuna
y temprana la presencia de isquemia o
de otras complicaciones que obligan a
retirar inmediatamente el catéter ante
cualquier duda.
LECTURAS RECOMENDADASECHEVERRY PC. Multimedia de proce-
dimientos en Anestesia pediátrica. So-
ciedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación, Bogota. 2005.
SELLDEN H, NILSON K, LARSSON LE
et al. Radial arterial catheters in children
and neonates: a prospective study. Criti-
cal Care Medicine. 1987; 15: 230 – 232.
American Hearth Association. AVAP. Man-
ual Para Proveedores. 2003; 6: 160 –
168.
Accesos Vasculares en Pediatría
64
Accesos Vasculares en Pediatría
65
Anestesia Pediátrica
Venas Periféricas
Piedad Cecilia Echeverry Marín
IntroducciónLos accesos vasculares pueden ser tan
sencillos como la simple canalización
de una vena periférica o pueden ser
tan sofisticados como en el caso de
los catéteres de arteria pulmonar y se
determinan de acuerdo al tipo de pa-
ciente, al tipo de procedimiento y a la
experiencia del grupo de médicos que
maneja al paciente.
Las indicaciones para canalizar un
acceso vascular en un niño son muy pa-
recidas a las indicaciones en los adultos,
exceptuando la canalización de vena
periférica en anestesia pediátrica, en
la cual existen algunas consideraciones
especiales; Sin embargo, los equipos
disponibles, las técnicas de inserción,
las complicaciones y el entrenamiento
del personal en general difieren nota-
blemente de los procedimientos reali-
zados en adultos.
FundamentosAnatomíaLos accesos vasculares en los niños son
mas difíciles debido a las diferencias
anatómicas y a su menor calibre, estás
características hacen que las complica-
ciones se presenten con mayor frecuen-
cia y exigen un entrenamiento mayor
para lograr buenos resultados con la
canulación vascular en la población pe-
diátrica.
El lugar ideal para canalizar una
vena periférica es aquel que resulte
más fácil y en el cual se pueda insertar
un catéter de tamaño adecuado para
administrar líquidos y fármacos sin
obstrucciones. Se pueden utilizar las
venas del brazo, del antebrazo, del dor-
so de la mano, de la pierna y del dorso
del pie.
Generalmente se prefiere canalizar
las venas en los miembros superiores
por facilidad, accesibilidad y sobretodo
por comodidad del paciente; en caso de
cirugías o procedimientos ambulatorios
corto, se puede canalizar en cualquier
parte de la mano o antebrazo, pero si el
paciente esta hospitalizado o permane-
cerá por más tiempo en el hospital, se
prefiere colocar el acceso venos en si-
tios que no comprometan los pliegues,
porque con el movimiento del niño y la
flexión de la extremidad, se obstruye el
flujo de los líquidos o medicamentos
administrados.Figura 1.
Accesos Vasculares en Pediatría
66
Figura 1. Anatomía de las principales venas localizadas en la mano. Izquierda: cara dorsal de la
mano. Derecha: cara palmar de la mano.
Las venas de los pies también pue-
den canalizarse, tienen la ventaja de
poseer un mayor calibre, por lo cual
son ideales en cirugías en los que se
requiera un alto recambio de líquidos
o transfusiones de hemoderivados, en
este último caso, la vena safena a nivel
del tobillo es una excelente opción para
canalizar. Sin embargo tienen el incon-
veniente que son muy dolorosas cuando
se canalizan con el paciente despierto y
representan un factor de incomodidad
para el paciente que camina, pues le di-
ficulta en forma importante la marcha.
La anatomía de las venas de miembros
inferiores mas frecuentemente canali-
zadas se observan en la figura 2.
Figura 2. Anatomía de las principales venas localizadas en el pie. Izquierda: cara dorsal del pie.
Derecha: cara lateral del pie, observe el recorrido de la vena safena.
Accesos Vasculares en Pediatría
67
Anestesia Pediátrica
Cualquier vena periférica se pue-
de canalizar en las extremidades, de
acuerdo con las necesidades del proce-
dimiento y de las condiciones del pacien-
te, se prefieren las venas que presentan
un mayor calibre y un trayecto recto,
pues estas condiciones garantizan me-
jor permeabilidad del catéter y su uso
por más tiempo. Es muy importante
mencionar la importancia de realizar
una adecuad fijación del catéter, pues
los niños son pacientes habitualmente
inquietos y es muy frecuente el retiro
accidental de los accesos vasculares.
Antes de la inyección o la administra-
ción de cualquier medicamento, siem-
pre debe revisarse la permeabilidad de
la vena y estar atentos a la presencia
de signos de flebitis (calor, rubor, ede-
ma y dolor a la inyección) o signos de
infiltración local, lo cual obliga a reti-
rar el acceso venoso.
TécnicaEquipo y materiales
Solución de antiséptico, gasas o •
algodón y guantes de manejo.
Un torniquete ajustable•
Catéteres endovenosos de diferen-•
tes calibre: 24, 22, 20 y 18G.
Cita adhesiva para la fijación del •
catéter.
Equipo de venoclisis para infusión •
de líquidos y extensión de aneste-
sia
Tapón conector del catéter para •
inyección multidosis (en caso de
no administrar líquidos endove-
nosos).
Para canalizar la vena periférica en
un niño se requiere que éste en un plano
anestésico adecuado, por lo cual casi
siempre se canaliza la vena después de
la inducción inhalatoria cuando el niño
ya ha perdido la conciencia, sin embar-
go en este periodo todavía responde a
estímulos dolorosos con reflejos de re-
tirada, lo cual hace indispensable la in-
movilización de la extremidad donde se
encuentra la vena que se va a canalizar.
En caso de niños más grandes, estos
pueden colaborar mientras están des-
piertos, cuando se les coloca un parche
anestésico sobre el sitio de la venopun-
ción (parche de EMLA) y se les explica
adecuadamente el procedimiento.
Descripción de la técnica Prepare el equipo: seleccione el 1.
catéter adecuado de acuerdo con
la edad del paciente, el calibre de
las venas y las necesidades parti-
culares de cada paciente relacio-
nadas con el tipo de cirugía y las
condiciones clínicas.
En los niños es habitual canalizar 2.
las venas bajo anestesia general
o sedación profunda, pues mejora
las condiciones de colaboración
del paciente, y por el efecto va-
sodilatador de los anestésicos, se
logra una mejor visualización del
sistema venos periférico del niño.
Accesos Vasculares en Pediatría
68
Realice una desinfección local con 3.
solución de yodo o alcohol en el
sitio de la punción.
Identifique la vena que se va a 4.
puncionar y realice una tracción
suave de la piel para evitar que se
movilice durante la punción.
Introduzca el catéter en dirección 5.
de la vena hasta lograr flujo de
sangre dentro de él y llenar la cá-
mara de catéter.
Espere unos segundo y avance el 6.
catéter 1 – 2 mm más y retire par-
cialmente el mandril del yelmo o
guía metálica. En este momento
compruebe que sigue retornando
la sangre a través del catéter.
Deslice muy suavemente el catéter 7.
sobre el mandril hasta introducir-
lo en su totalidad. No debe haber
resistencia en ningún momento.
Retire el mandril o guía metálica 8.
y conecte la extensión de aneste-
sia o el tapón multidosis.
Realice una inyección de prueba 9.
con solución salida para compro-
bar la adecuada permeabilidad
del catéter y observe que no haya
signos de infiltración local en el
tejido celular subcutáneo.
Fije adecuadamente el catéter so-10.
bre la piel del paciente con cinta
adhesiva, asegurando y revisando
las conexiones antes de cubrirlo.
Coloque un rótulo externo que 11.
informa el calibre del catéter, la
fecha, hora y el nombre de la per-
sona que insertó el catéter.
En la historia clínica debe escribir-
se una descripción breve del procedi-
miento, el catéter utilizado, el sitio de
punción, el número de intentos, la per-
meabilidad final del catéter y describir
si ocurrió algún tipo de complicación.
ClínicaIndicacionesLas principales indicaciones para colo-
car una vena periférica en un niño son:
Para administrar medicamentos.•
Para administrar líquidos endove-•
nosos.
Para administrar transfusiones •
sanguíneas o hemoderivados.
Como medida de seguridad en •
pacientes pediátricos que reciben
anestesia general y que son some-
tidos a cirugías con una alta in-
cidencia de bradicardia o reflejos
vagales de cualquier origen.
Para manejo del dolor y náuseas •
postoperatorias.
Es una vía necesaria en casos de •
reanimación cardiopulmonar.
ContraindicacionesAbsolutas
Signos de infección, necrosis o is-•
quemia en el sitio de la punción
Trombosis venosa de las venas •
proximales.
Compromiso circulatorio severo •
de la extremidad
RelativasEstados edematosos severos que •
Accesos Vasculares en Pediatría
69
Anestesia Pediátrica
dificultan la visualización de las
venas.
Venas previamente puncionadas y •
con hematomas alrededor.
Trastornos de la coagulación•
ComplicacionesLas complicaciones del acceso vascular
periférico son frecuentes pero general-
mente sin secuelas y se relacionan prin-
cipalmente con el compromiso circula-
torio secundario, a la extravasación de
líquidos y medicamentos o por flebitis
e infección secundaria. Las complica-
ciones pueden varias desde una infil-
tración local del tejido celular subcu-
táneo, trombosis y embolismo gaseoso,
isquemia local que puede ser leve y
transitoria, pero en algunos casos pue-
de avanzar hasta la necrosis y en casos
severos desarrollar un síndrome com-
partimental de la extremidad.
Aspectos ImportantesEl acceso vascular periférico en los ni-
ños es un procedimiento relativamente
frecuente que se realiza en los servicios
de urgencia, consultorios médicos, ciru-
gía y cualquier servicio de hospitaliza-
ción. Generalmente es fácil de realizar,
sin embargo exige entrenamiento debi-
do a que la anatomía y las condiciones
de los niños hacen que a veces sea un
procedimiento difícil y en algunas situa-
ciones como en el paciente en choque,
quemado o con estados edematosos se
convierta en un reto, poder canalizar
un acceso venoso periférico.
LECTURAS RECOMENDADASECHEVERRY PC. Multimedia de proce-
dimientos en Anestesia pediátrica. So-
ciedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación, Bogota. 2005.
JARAMILLO J, REYES G y colaborado-
res. Anestesia Pediátrica. Sociedad co-
lombiana de Anestesiología y Reanima-
ción. Primera edición. Bogotá.
70
Anestesia Regional Módulo 3
Bloqueo Caudal
Piedad Cecilia Echeverry Marin*
*Especialista en Anestesiología y
Reanimación. Universidad de Antioquia
Fundación Hospital de La Misericor-
dia, Bogotá. Coordinador de Comité de
Anestesia Pediátrica. Sociedad Colom-
biana de Anestesiología y Reanimación.
Bogotá DC.
Bloqueo Caudal
72
Bloqueo Caudal
73
Anestesia Pediátrica
BLOQUEO CAUDAL
Piedad Cecilia Echeverry Marín
IntroducciónEl bloqueo caudal en niños es una téc-
nica anestésica antigua, descrita hace
más de 70 años por el Dr. Campbell
(1.933). Es la técnica regional más
usada en el paciente pediátrico, inclu-
so en prematuros extremos que tienen
que ser intervenidos quirúrgicamente.
Debido a sus múltiples ventajas, a la
facilidad de la técnica y a la seguridad
frente a los riesgos que ofrece la anes-
tesia general en este grupo de edad, si-
gue vigente y es ampliamente usada en
nuestro medio.
Las principales ventajas del bloqueo
caudal en niños son:
Provee un adecuado nivel de anal-1.
gesia y anestesia (predecible en
tiempo y nivel)
Es titulable y de fácil administra-2.
ción intraoperatoria.
Es segura para el paciente pe-3.
diátrico y ofrece menos riesgos
perioperatorios que la anestesia
general.
Disminuye los requerimientos de 4.
opioides u otros analgésicos ve-
nosos.
Facilita el manejo del paciente 5.
pediátrico en la unidad de cuida-
do intensivo (UCI) pediátrico o
neonatal.
Permite realizar procedimientos 6.
menores en la UCI (como cura-
ciones o lavados quirúrgicos me-
nores).
Permite una extubación mas rá-7.
pida del paciente por lo cual dis-
minuye la estadía del paciente en
cuidado crítico.
Atenúa la respuesta al estrés.8.
FundamentosAnatomíaSe identifica el hiato sacro que se en-
cuentra localizado en la parte inferior
de la columna lumbosacra. Es un ori-
ficio triangular que se encuentra justo
por encima de la unión sacrococcigea.
Su existencia se debe a la falta de fu-
sión dorsal de la cuarta vçertebra sa-
cra con la quinta vértebra del mismo
hueso. El hiato presenta forma de U o
V invertida, cuyos bordes están consti-
tuidos por los cuernos del sacro; esta
cubierto por los ligamentos sacrococ-
cígeos superficial y profundo que a su
vez forman la membrana sacrococígea,
la cual se une en la parte superior con
el ligamento amarillo y se inserta en la
Bloqueo Caudal
74
parte externa sobre los bordes de los
cuernos sacros. El hiato sacro presenta
multiples variaciones individuales de
tamaño y forma. Figura 1.
Figura 1. Anatomía del hiato sacro.
El tamaño, la forma y la orienta-
ción del hiato sacro varían durante el
curso del crecimiento. Las estructuras
generalmente son cartilaginosas en los
lactantes y en los niños; y su osificación
completa puede ocurrir hasta los 25 a
30 años de edad. Sin embargo, mor-
fológicamente es un espacio muy fácil
de palpar sobretodo en los neonatos y
prematuros que poseen poca grasa sa-
cra o en los pacientes con poco tejido
celular subcutáneo. Con el crecimiento
el ángulo que forma el hueso coxis con
el sacro se atenúa y el hiato tiende a
cerrarse, lo que complica la palpación e
identificación de los cuernos sacros, lo
cual hace la técnica más difícil después
de los 7 años de edad.
El hiato sacro se abre sobre el con-
ducto sacro que representa el extremo
caudal del canal espinal, el cual con-
tiene las últimas ramas espinales que
forman una cola de caballo, que se fija
al canal ependimario que une la termi-
nación medular al ligamento sacrococ-
cígeo y el coxis. El hiato sacro está en
relación con el espacio epidural, pero
no está en contacto con el saco dural,
el cual desciende del disco S3 – S4 al
nacer y asciende hasta el disco verte-
bral de S2 en el adulto, a partir de los
2 años de edad.
Bloqueo Caudal
75
Anestesia Pediátrica
El espacio epidural caudal del lac-
tante está ocupado por un tejido de
sostén celuloso graso, semilíquido y
pobre en fibras conjuntivas, por lo cual
la difusión de los anestésicos es más
rápida y uniforme. Por el contrario a
los 7 años de edad la grasa epidural
se vuelve más densa y se enriquece en
tejido fibroso lo cual reduce la efecti-
vidad del bloqueo. El espacio caudal
tiene además, una comunicación libre
con los espacios perineurales, donde se
fuga importante cantidad del anestési-
co a lo largo de los nervios espinales,
en particular a nivel lumbosacro; esta
fuga contribuye a la excelente eficacia
de los bloqueos nerviosos en los niños
dado que puede obtenerse una aneste-
sia de calidad con soluciones mas dilui-
das; esto sumado al mayor volumen de
distribución que tienen los niños, expli-
ca porque es necesario administrar un
volumen mayor de la solución anestési-
ca para obtener un nivel adecuado de
anestesia, el cual es proporcionalmente
mayor al utilizado en los adultos.
Puntos de ReferenciaCon el paciente en posición de decúbito
lateral y con la cadera y las rodillas
flexionadas se identifican las espinas
iliacas postero- inferiores y la punta del
coxis, formando un triángulo equiláte-
ro. En la parte inferior del triángulo se
palpan los cuernos sacros y se identi-
fica el espacio que hay en la mitad de
ambos, el cual corresponde al hiato sa-
cro. Figura 2.
Figura 2. Localización del Hiato sacro.
Bloqueo Caudal
76
Sitios de punciónLa anestesia se puede realizar con el
paciente en decúbito prono pero con un
rollo o almohada debajo de las espinas
iliacas antero-superiores para elevar el
sacro, o en posición lateral genupec-
toral, o sea con la cadera flexionada y
las rodillas hacia el pecho. Se localiza
el espacio caudal con las referencias
anatómicas citadas y se procede a rea-
lizar la desinfección de la piel con so-
luciones de yodo o clorhexidina y por
medio de una técnica estéril se colocan
los campos para aislar el sito de pun-
ción de la región perineal del paciente.
Figura 3.
Dirección de la agujaUna vez identificado el hiato sacro,
se realiza la punción preferiblemente
con una aguja hipodérmica con alma o
con un venocath con el fin de evitar el
transplante epitelial que se puede ha-
cer en el espacio perimedular y evitar la
formación de granulomas posteriores.
Se atraviesa inicialmente la piel y la
mejor forma de atravesar la membra-
na sacrococcígea es en un ángulo que
varía entre 60 a 90 grados para sentir
un primer plop o paso de la membrana
sacrococcígea (similar a la sensación
de perforación del ligamento amarillo
Figura 3. Sitio de Punción para el bloqueo caudal.
cuando se coloca un bloqueo peridu-
ral); posteriormente, se debe inclinar la
aguja en un ángulo de 20 a 30 grados
de base caudal y en dirección cefálica
al paciente y se introduce 2 o 3 mm
más en el espacio caudal y se avanza
sólo la parte atraumática del venocath
con el fin de evitar la perforación de la
duramadre con el bisel de la aguja. La
distancia mínima que separa el reves-
timiento cutáneo del espacio epidural
caudal depende del espesor del tejido
celular subcutáneo y varía con la edad
del paciente. Figura 4.
Bloqueo Caudal
77
Anestesia Pediátrica
tiempo en el cual no debe aumentar la
frecuencia cardiaca mas de 10 latidos
por minutos, no debe cambiar el seg-
mento ST ni aumentar la presión arte-
rial del paciente. Posteriormente se in-
yecta la dosis calculada de acuerdo con
el nivel anestésico deseado y el peso del
paciente, y se debe comprobar que loa
inyección del anestésico es suave y sin
resistencia, mientras se palpan los te-
jidos externos en busca de deformidad
o infiltración subcutáneo, lo cual indica
una inyección diferente del espacio cau-
dal. Figura 5.
Una vez se ha realizado la pun-
ción y se localiza la punta del catéter
dentro del espacio caudal, se retiro
el alma de la aguja y se esperan unos
segundos con el fin de evaluar que no
haya salida de sangre ni de líquido ce-
falorraquídeo. Adicionalmente se debe
comprobar que la aguja quede en una
posición firme y no se mueva una vez
se retira el alma o guía metálica de la
aguja; posteriormente se debe realizar
una dosis de prueba con lidocaína con
epinefrina 1: 200.000 (5 mcg de epin-
efrina/mL) para descartar la inyección
intravascular y se esperan 2 minutos,
Figura 4. Línea A: Distancia según la edad del paciente. Línea B: Distancia según el peso del pa-
ciente
Figura 5. Bloqueo caudal, posición del catéter e inyección del anestésico.
Finalmente se retira en bloque la je-
ringa con el venocath o aguja, se hace
presión en el sitio de la punción para
evitar sangrado y se remueve el exceso
de antiséptico de la piel con una com-
presa estéril.
Distancia(mm) 2 4 6 8 10 12 Edad(años)
10 20 30 40 50 Peso (kg)
20
15
10
5
A
B
Bloqueo Caudal
78
TécnicaEquipo
Solución de antiséptico, gasas y •
guantes estériles.
Agujas tipo venocath número 24, •
22 o 20 G.
Una aguja # 21 o 20G para enva-•
sar el anestésico.
Una jeringa de 3, 5, 10 o 20 mL. •
Gasas estériles.•
Compresas estériles o campo de •
ojo estéril para aislar el sitio de
punción.
Solución de anestésico local. •
Pasos del bloqueoPrepare el equipo: seleccione la 1.
aguja y los medicamentos para
sedación (si va a utilizar) y para
el bloqueo.
Coloque al paciente en posición de 2.
decúbito lateral en posición de ge-
nuflexión (con las rodillas en con-
tacto con el pecho del paciente) e
identifique el hiato sacro.
Identifique las referencias ana-3.
tómicas: espinas iliacas postero
inferiores, la punta del coxis, los
cuernos laterales del sacro y el
hiato sacro.
Identifique el sitio de punción: 4.
Hiato sacro en un ángulo de 60
grados aproximadamente.
Realice la punción: Inserte el caté-5.
ter o la aguja con una inclinación
de 600 al plano de la piel, en direc-
ción cefálica, sobre la línea media.
Una vez sienta el plop del paso de 6.
la membrana sacrococcígea, redi-
rija la aguja en un plano paralelo
al sacro disminuyendo el ángulo
de 60 a 15 grados.
Avance la punta de la aguja sólo 7.
unos 2 – 3 mm y deslice la parte
no metálica del venocath.
Retire el alma o guía metálica de 8.
la aguja o del catéter.
Espere unos segundos para com-9.
probar que no haya salida de san-
gre ni de líquido cefalorraquídeo.
Realice una primera parte de la 10.
inyección con anestésico que con-
tenga epinefrina para descartar la
inyección intravascular y espere 2
minutos.
Aspire nuevamente y pruebe la re-11.
sistencia a la inyección del resto
de la dosis.
Inyecte la totalidad de la dosis 12.
anestésica calculada y palpe el te-
jido celular subcutáneo en busca
de infiltración local de la piel.
Retire en bloque la aguja con la 13.
jeringa puesta.
Realice presión sobre el sitio de 14.
punción por unos segundos y re-
tire el exceso de solución antisép-
tica que quedo sobre la piel del
paciente.
Compruebe el efecto clínico del 15.
bloqueo: perdida de la sensibi-
lidad en miembros inferiores y
parte del abdomen inferior. NOTA:
El bloqueo motor de miembros
Bloqueo Caudal
79
Anestesia Pediátrica
inferiores generalmente se tarda
unos minutos más que el bloqueo
sensitivo, y es el primero en recu-
perarse.
DosisSegún la Dra. Merman, en los niños se
recomiendan las siguientes dosis, de
acuerdo con el nivel de bloqueo desea-
do:
Dosis única (Volumen máximo total)
Miembros inferiores: 0,5 – 1 cc/kg
Abdomen inferior: 1 – 1,5 cc/Kg
Tórax o Abdomen superior: 1, 5 -
1,6 cc/kg
Dosis máxima: Bupivacaína 0,5%
con epinefrina 2,5 – 3,5 mg/kg
Lidocaína 1% con epinefrina 6 – 7
mg/ kg
Infusión continua por catéter cau-
dal
Bupivacaína 0,125% ó 0,1% a una
infusión de 0,1 – 0,5 mL/kg/hora
RegistroEn la historia clínica debe escribirse
una descripción completa de la seda-
ción o de la técnica de anestesia ge-
neral administrada, del equipo utiliza-
do, de la técnica seleccionada para el
bloqueo, de las precauciones tomadas
durante el bloqueo, de la dosis de anes-
tésico local inyectada (tipo, volumen y
concentración), del efecto clínico y de
las complicaciones.
ClínicaIndicacionesQuirúrgicas: el bloqueo caudal está in-
dicado para cirugías de miembros infe-
riores, cirugía genital y urológica, ciru-
gía de abdomen inferior bilateral, ciru-
gía de abdomen superior y como téc-
nica analgésica para cirugía de tórax
como en el caso del cierre del ductus
arterioso persistente por toracotomía.
Además, se recomienda como técnica
anestésica única en cirugía para el pa-
ciente prematuro que requiere ser in-
tervenido de herniorrafia inguinal, para
evitar la administración de anestesia
general.
ContraindicacionesAbsolutas
Deformidades congénitas de la •
columna lumbosacra y mielome-
ningocele.
Sepsis o infección en el sitio de la •
inyección (meningitis).
Alergia o hipersensibilidad cono-•
cida a los fármacos que se van a
emplear.
RelativasRechazo del cirujano al procedi-•
miento.
Otras anomalías anatómicas en el •
sitio de la inyección (espina bífida
oculta, osteosíntesis vertebral, hi-
drocefalia o convulsiones)
Trastornos de la coagulación o el •
uso de anticoagulantes.
Bloqueo Caudal
80
ComplicacionesLas complicaciones del bloqueo caudal
son menos frecuentes y menos graves
que las complicaciones del bloqueo epi-
dural o espinal, sin embargo se pueden
dividir en:
De la punciónPunción subcutánea: • es el error
mas frecuente en el bloqueo cau-
dal y esta directamente ligado a la
experiencia y habilidad del opera-
dor. Generalmente produce tume-
facción e infiltración del tejido ce-
lular subcutáneo, pero en muchos
casos, pasa inadvertido.
Por punción vascular: • la per-
foración de una vena epidural
es relativamente frecuente pero
afortunadamente no representa
consecuencias graves si es reco-
nocida antes de la inyección del
anestésico. En caso de observar
salida de sangre se debe retirar la
aguja y reposicionar la aguja; esta
complicación ocurre entre el 10 –
15% de los casos.
Por punción de la duramadre: • Se
presenta por anomalía anatómi-
ca o porque se introduce la aguja
metálica mas allá del canal sacro.
Ocurre en aproximadamente el
2,5 % de los casos y generalmen-
te se evidencia porque hay salida
de líquido cefalorraquídeo.
Punción de un agujero Sacro: • Ge-
neralmente ocurre por una mala
identificación del hiato sacro o
por mala colocación de la aguja,
en este caso solo se produce un
bloqueo parcial de loa raíz que
recibe el anestésico pero general-
mente da un bloqueo analgésico y
anestésico insuficiente.
Otras complicaciones: • Otras com-
plicaciones menos frecuentes son
la anestesia caudal total, la inyec-
ción subaracnoidea, punción de
la médula ósea y complicaciones
neurológicas como retención uri-
naria, pérdida de la conciencia,
lesión nerviosa y meningitis.
De la inyecciónPor toxicidad local• , que puede
ser debida a una inyección intra-
neural, que ocasiona la necrosis
isquémica del tejido nervioso. Es
muy poco frecuente.
Por toxicidad sistémica• , que pue-
de deberse a una inyección in-
travascular accidental, la cual se
manifiesta a los pocos segundos
después de haber realizado la in-
yección, o por absorción sistémica
desde el sitio de inyección, la cual
se manifiesta entre 10 y 60 minu-
tos después de haber realizado la
inyección. Aunque esta complica-
ción es poco frecuente, puede su-
ceder porque el bloqueo requiere
el uso de grandes volúmenes y
porque en la zona próxima se en-
cuentra un gran número de vasos
sanguíneos.
Bloqueo Caudal
81
Anestesia Pediátrica
Por reacciones alérgicas• , que
pueden ser atribuibles al anestési-
co local, a las soluciones de lava-
do ó al látex de los guantes.
Aspectos ImportantesLa anestesia caudal es una técnica se-
gura, fácil y fiable aun para el princi-
piante. Tiene un porcentaje considera-
ble de fracasos, aun en manos expertas
y no está totalmente desprovista de
complicaciones. Sin embargo, tiene una
excelente relación riesgo / beneficio y
su campo de aplicación clínica es muy
amplio.
LECTURAS RECOMENDADASTechniques in Regional Anesthesia and Pain
Management, 2002; 6 (3) July: 99-107
DALENS B. Anestesia locoregional en ni-
ños y adolescentes. Wlliam y Wilkins, es-
paña S.A. Barcelona, 1988. pagina 179.
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Armitage. Textbook of Paediatric Anaes-
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BaillieÁ re’s Clinical Anaesthesiology. 2000;
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BOSENBERG. Pediatric Anesthesia. 2004;
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Bloqueo Caudal
82
Bloqueo Caudal
83
Anestesia Pediátrica
Bloqueo Epidural
Piedad Cecilia Echeverry Marín*
Bloqueo Epidural
Piedad Cecilia Echeverry
Marín
IntroducciónEl bloqueo epidural o peridural es otra
técnica anestésica y analgésica utilizada
en niños mayores para proveer analge-
sia postoperatoria y para el manejo del
dolor crónico oncológico en situaciones
donde se requiere cirugía radical de
miembros inferiores, cirugía abdominal
mayor y genitourinaria. Tiene la ventaja
de poder colocar un catéter en el espa-
cio epidural el cual se puede ascender
hasta segmentos superiores y lograr un
bloque anestésico mayor y lograra au-
mentar los niveles de analgesia incluso
en cirugía de tórax y abdomen superior,
aunque la punción se realice a nivel lum-
bar. A diferencia de la técnica caudal,
el bloqueo epidural requiere de mayor
habilidad, agujas especiales para reali-
zar la punción y ofrece riesgos y com-
plicaciones mas frecuentes cuando se
compara con el bloqueo caudal, lo cual
hace que el bloqueo epidural se realice
preferiblemente en niños mayores de 7
años o con mas de 30 kg de peso, en ins-
tituciones donde se dispone de un servi-
cio de dolor postoperatorio con personal
medico y de enfermería entrenado en el
manejo del catéter epidural.
Las ventajas del bloqueo epidural
en los niños son:
Provee un adecuado nivel de anal-1.
gesia y anestesia (predecible en
tiempo y nivel) de acuerdo con
el nivel sensitivo deseado y por
mayor tiempo que otras técnicas
analgésicas centrales.
Es titulable y de fácil administra-2.
ción intraoperatoria.
Disminuye los requerimientos de 3.
opioides u otros analgésicos ve-
nosos.
Facilita el manejo del paciente pe-4.
diátrico en la unidad de cuidado
intensivo (UCI) pediátrico.
Permite realizar procedimientos 5.
menores en la UCI (como cura-
ciones, lavados quirúrgicos meno-
res, fisioterapia y movilizaciones
postoperatorias tempranas).
Permite una extubación mas rá-6.
pida del paciente por lo cual dis-
minuye la estadía del paciente en
cuidado crítico.
Atenúa la respuesta al estrés.7.
Bloqueo Caudal
84
FundamentosAnatomíaEl espacio epidural se describe habi-
tualmente como una estructura cilíndri-
ca que rodea el espacio subaracnoideo
semejante a un tubo. Está delimitado
por estructuras osteoligamentosas
complejas y muy resistentes. Esta li-
mitado hacia delante por el ligamento
longitudinal posterior que se adhiere
fuertemente a la cara posterior de los
cuerpos vertebrales y los discos inter-
vertebrales; en sus lados está bordeado
por los pedículos intervertebrales y se
abre en los espacios paravertebrales,
así como en los espacios perineurales
de los nervios espinales por los agujeros
intervertebrales (agujeros de conjun-
ción). Por detrás, termina en contacto
con los ligamentos amarillos y con el
periostio, revistiendo la cara central
de las láminas vertebrales. Medialmen-
te, está en contacto con la duramadre
que lo rodea a manera de un manguito
hasta el nivel del cuerpo vertebral de
L3 (al nacimiento) y de L1 (después de
1 año de edad).
Normalmente, este espacio se consi-
dera libre, y de hecho, cuando se inyecta
una solución anestésica, la distribución
de la analgesia es homogénea y simé-
trica en la gran mayoría de los casos;
sin embargo, en algunos casos ocurre
una lateralización explicable por las
divisiones medial en el canal vertebral
(plica mediana dorsalis), pero además
algunos autores describen otras divi-
siones laterales del canal que puedan
explicar estas variaciones individuales.
El espacio epidural está lleno de un
tejido areolar poco denso, formado por
grasa, fibras conjuntivas y numerosos
vasos sanguíneos y linfáticos. La canti-
dad de grasa parece ser proporcional a
la del resto del organismo, siendo ma-
yor en el sujeto obeso. Es muy escasa
en el niño pequeño, y la grasa epidural
es más densa después de los 7 años de
edad, lo que tiene una gran incidencia
sobre la difusión de las soluciones in-
yectadas.
Las venas epidurales muy numero-
sas y organizadas en plexos se comuni-
can con la vena cava inferior, a través
de las venas acigos y las venas epidu-
rales cervicales. Están desprovistas de
sistema valvular y no ofrecen obstá-
culo a la difusión de las soluciones o
gases accidentalmente administrados
en este espacio. La existencia de una
presión negativa en el espacio epidu-
ral fue descrita en 1926 por Janzen; a
nivel torácico se ha especulado que se
debe a la transmisión de las presiones
respiratorias negativas por medio de
los espacios paravertebrales, mientras
que a nivel lumbar parece estar ligada
Bloqueo Caudal
85
Anestesia Pediátrica
al rechazo de la duramadre por la pun-
ta de la aguja epidural, lo cual defiende
la teoría en la cual se asegura que el
espacio epidural es un espacio virtual
en el sujeto vivo. Figura 1.
Puntos de ReferenciaEl espacio epidural se aborda por vía
posterior, a nivel lumbar, las referen-
cias anatómicas más importantes son
los bordes superiores de las dos cres-
tas iliacas: la línea que las une pasa
habitualmente por encima del cuerpo
vertebral de L5. Por palpación de la
longitud de la línea que une las apófisis
espinosas es fácil identificar el espacio
intervertebral deseado. Es preferible
el abordaje justo sobre la línea media,
porque en este punto el espacio es más
amplio y contiene menos vasos, la agu-
ja se va a encontrar con las siguientes
estructuras:
La piel y el tejido celular subcutáneoEl ligamento supraespinoso dispues-
to longitudinalmente por detrás de la
apófisis espinosa a la cual está adheri-
do fuertemente.
El ligamento interespinoso que une
el borde superior de una apófisis espi-
Figura 1: Anatomía del espacio epidural.
Bloqueo Caudal
86
nosa con el borde inferior de la apófisis
espinosa subyacente a lo largo de toda
la columna.
Los ligamentos amarillos que unen
a cada lado las láminas subyacentes y
están constituidos por fibras elásticas
longitudinales.
La distancia que separa la piel del
espacio epidural varía con la edad y
el peso; y la morfología de las verte-
bral determina a su vez, el ángulo de
entrada de la aguja, así, en la columna
lumbar media las apófisis espinosas
son prácticamente horizontales y los
ligamentos interespinosos, anchos y
gruesos. A nivel torácico, las apófisis
espinosas son muy oblicuas hacia abajo
y se superponen parcialmente, lo cual
obliga a introducir la aguja con una
gran inclinación cefálica, lo cual hacer
más difícil la técnica.
La posición del paciente también
modifican la amplitud del espacio epi-
dural. La posición sentada favorece el
desplazamiento posterior de la médu-
la y tiende a reducir e margen de se-
guridad del abordaje epidural; por el
contrario el decúbito lateral, favorece
el desplazamiento anterior de la mé-
dula y aumenta el margen de seguri-
dad cuando se realiza la punción. Las
malformaciones del raquis (escoliosis,
cifosis) pueden afectar sensiblemente
las relaciones anatómicas y hacer muy
difícil el abordaje epidural. Figura 2.
Figura 2. Posición del paciente y referencias anatómicas.
Sitios de punciónEn el niño, la anestesia epidural lumbar
se efectúa entre L4 – L5 o L5 – S1
para evitar todo riesgo de lesión me-
dular directa, porque la médula espinal
desciende mas abajo en el niño que en
el adulto: Después de los 10 años de
edad cabe considerar una punción a ni-
vel de los espacios situados más altos
(L3 – L4 o L2 – L3).
Las referencias habituales son la
línea media de las apófisis espinosas y
las crestas iliacas la cual corresponde
generalmente a la apófisis espinosa de
L4, pero varía con la edad, así, en el
recién nacido puede corresponder al
cuerpo vertebral de L5.
Una vez identificado el espacio, es
importante marcar el punto de pun-
ción sobre la línea media en un punto
Bloqueo Caudal
87
Anestesia Pediátrica
equidistante a las apófisis espinosas
superior e inferior de los dos cuerpos
vertebrales escogidos.
Dirección de la agujaUna vez preparada la piel con so-
luciones antisépticas y con una técnica
estéril, se comprueba la flexión correcta
de la columna lumbar (en decúbito la-
teral en posición genupectoral, con las
rodillas del paciente en contacto con el
pecho) y se realiza la punción con una
aguja de punta atraumática o redonda
tipo touhy, provista de guía metálica.
El bisel de la aguja es un elemento
esencial, independiente de la edad o
peso; y debe cumplir con los siguientes
requisitos: 1. Deber poder penetrar có-
modamente a través de las estructuras
densas como los ligamentos interespi-
nosos y ligamento amarillo, 2. Deben
ser atraumáticas para permitir la
percepción del paso del plano de los li-
gamentos, localizar el espacio epidural
y No romper la duramadre, las agujas
de bisel corto permiten garantizar esta
condición. 3: Las agujas epidurales no
deben introducir material extraño en
el espacio epidural, por lo cual es im-
perativo el uso de agujas con mandril
obturador para evitar el transplante de
células epiteliales desde la dermis has-
ta el espacio epidural. Existen 3 tipos
de agujas: Agujas de crawford (de bi-
sel recto y corto), aguja de Touhy (con
bisel curvado, el cual permite el paso
dirigido de un catéter en el espacio epi-
dural. Son las más utilizadas) y aguja
de Whitacre (con el extremo en punta
de lápiz y orificio de inyección lateral
en el extremo cilíndrico de la aguja.).
Figura 3.
Las longitudes y tamaños óptimos
de las agujas según la edad son:
30mm para los menores de 1 año
de calibre 22G; 50mm para los niños
entre 1 y 8 años de edad con calibre
20G; y 90mm en los niños mayores de
Figura 3. Aguja epidural de touhy.
8 años con calibre 18G.
Se introduce la aguja perpendicular
a la piel hasta alcanzar el plano subcu-
táneo. Se avanza la aguja hasta el liga-
mento interespinoso, lo que se traduce
por un aumento en la resistencia y paso
Bloqueo Caudal
88
de los tejidos, además que ofrece ma-
yor estabilidad a la aguja insertada, se
avanza lentamente milímetro a milíme-
tro hasta atravesar el ligamento ama-
rillo el cual se siente como un ^plop^
y posteriormente esta seguido por una
perdida súbita de la resistencia cuando
se ejerce una presión sobre el émbolo
de la jeringa (de baja resistencia) uni-
da a la aguja de bloqueo. Idealmente la
perdida de la resistencia se debe hacer
con solución salina fisiológica entre a
1 – 3 mL y en algunos casos con gas
tipo CO2 absorbible, para evitar el ries-
go de neumoencéfalo, en caso de per-
forar accidentalmente la duramadre.,
sin embargo cabe recordar que deben
utilizarse volúmenes pequeños en los
niño, con el fin de evitar la confusión
del reflujo de cierto grado del liquido
inyectado, sin confundirlo con la salida
de LCR (líquido cefaloraquídeo) que
generalmente se presenta en un mayor
volumen y presión.
Una vez comprobada la localiza-
ción correcta de la aguja y luego de
descartar el reflujo de LCR o sangre
a través de la aguja, se puede inyectar
la solución anestésica para el bloqueo
(en caso de dosis única a través de
aguja) o se puede insertar un catéter
en el espacio epidural, el cual se pue-
de ascender hasta lograr el nivel de
bloqueo deseado, con previa confirma-
ción radiológica de la localización de
la punta del catéter e inyectar la so-
lución anestésica calculada para cada
paciente. Los catéter epidurales deben
ser flexibles para facilitar su manipu-
lación, pero sin permitir el acodamien-
to u obstrucción del mismo, debe tener
marcas legibles para saber la longitud
exacta que se introduce en el espacio
epidural y debe ser radio opaco para
comprobar su localización por radio-
grafía. Su luz debe ser amplia para
permitir el paso fácil de las soluciones
y que refluya sangre o LCR en caso de
perforación de la duramadre o de un
vaso epidural. Figura 4.
Figura 4. Punción epidural y paso del catéter a través de la aguja de touhy.
Bloqueo Caudal
89
Anestesia Pediátrica
Una vez se ha realizado la punción
y localizado el catéter, se debe fija a
la piel con apósitos estériles e ideal-
mente transparentes para visualizar
en todo momento la entrada del ca-
téter en la piel y detectar la presencia
de sangrado, infiltración o cualquier
signo de infección o contaminación del
mismo. Se recomienda, al igual que
la técnica caudal, realizar la dosis de
prueba con anestésico local con epin-
efrina 1: 200.000, para descartar una
inyección intravascular inadvertida.
Figura 5.
TécnicaEquipo
Solución de antiséptico, gasas y •
guantes estériles.
Agujas tipo touhy número 22, 20 •
o 18 G.
Una aguja # 21 para envasar el •
anestésico.
Una jeringa de 3, 5, 10 o 20 mL. •
Jeringa desechable de baja resis-•
tencia
Gasas estériles.•
Compresas estériles o campo de •
ojo estéril para aislar el sitio de
punción.
Solución de anestésico local. •
Pasos del bloqueoPrepare el equipo: seleccione la 1.
aguja y los medicamentos para
Figura 5. Fijación del catéter epidural a la piel
sedación (si va a utilizar) y para
el bloqueo.
Coloque al paciente en posición 2.
de decúbito lateral en posición de
genuflexión (con las rodillas en
contacto con el pecho del pacien-
te) e identifique las crestas iliacas
y trace una línea imaginaria que
corresponde al espacio entre L4
– L5.
Identifique las apófisis espinosas 3.
de L3, L4 y L5 y los espacios in-
tervertebrales entre cada apófisis
sobre la línea media de la colum-
na lumbar.
Identifique el sitio de punción4.
Realice la punción con la aguja 5.
de touhy perpendicular hasta lo-
calizarse en el tejido subcutáneo
y palpe nuevamente en espacio
Bloqueo Caudal
90
intervertebral, sin perder la refe-
rencia de la línea media.
Avance la guja milímetro a milí-6.
metro hasta sentir el paso del los
ligamentos, supraespinoso e inte-
respinoso.
Retire el mandril obturador de 7.
la aguja y conecte directamente
la jeringa de baja resistencia con
1 – 3 mL de solución salina fisio-
lógica.
Realice presión continua sobre el 8.
émbolo mientras avanza milime-
tro a milimetro el agua a través de
los ligamentos y perforar el liga-
mento amarillo.
Sienta el Plop del paso del liga-9.
mento amarillo y compruebe si-
multáneamente la pérdida en la
resistencia del émbolo de la jerin-
ga la cual se moverá e inyectara la
solución envasada.
Retire con cuidado la jeringa de 10.
la aguja y espere unos segundos
para observar si hay salida de san-
gre o de LCR a través de la aguja
de touhy; es normal encontrar un
reflujo en gotas de la solución in-
yectada, la cual debe parar por sí
sola luego de unas gotas.
Aspire nuevamente y pruebe la 11.
resistencia a la inyección con la
dosis de prueba, con una fracción
del anestésico que contenga epin-
efrina para descartar la inyección
intravascular (espere aproxima-
damente 2 minutos).
Aspire nuevamente e inyecte la 12.
totalidad de la dosis anestésica
calculada y palpe el tejido celu-
lar subcutáneo en busca de infil-
tración local de la piel. (Técnica
de dosis única). Para la técnica
con catéter pase el catéter epidu-
ral a través de la aguja de touhy,
observe la distancia a la cual se
encuentra el espacio epidural y
avance sólo la longitud necesaria
del catéter hasta lograr el nivel
del bloqueo deseado, el cual pue-
de medirse externamente sobre la
espalda del paciente y contando
las apófisis espinosas, y siempre
realizar comprobación radiológi-
ca posterior. Se recomienda reali-
zar la dosis de prueba a través del
catéter para descartar la posición
intravascular inadvertida de éste
último.
Retire la aguja de touhy sin movi-13.
lizar el catéter epidural.
Fije el catéter sobre la piel con un 14.
apósito transparente para visuali-
zar el punto de entrada, y asegú-
relo sobre la espalda del paciente
con cinta adhesiva para evitar su
movilización o tracción con otras
estructuras.
Compruebe el efecto clínico del 15.
bloqueo: perdida de la sensibilidad
en miembros inferiores y parte del
abdomen inferior.
DosisLa fórmula empleada para el cálculo
de la dosis aproximada depende del ni-
Bloqueo Caudal
91
Anestesia Pediátrica
vel del bloqueo y del número de derma-
tomas que se desean bloquear:
Volumen mL/segmento = 1/10 x
edad (años)
Pero también es práctico basar-
se en el peso del niño e inyectar entre
0,5m - 1 mL/kg sin exceder de un volu-
men total de 20 mL. Las dosis de man-
tenimiento para la analgesia postope-
ratoria se realiza con una bomba de
infusión de una solución de bupivacaina
al 0,1% a una velocidad de 1 mL/año
de edad/ hora, comenzando la infusión
2 horas después del último bolo admi-
nistrado en el intraoperatorio.
Las dosis máximas son iguales al
bloqueo caudal: bupivacaina 0,5% con
epinefrina 2,5 – 3,5 mg/kg o Lidocaina
1% con epinefrina 6 – 7 mg/ kg
RegistroEn la historia clínica debe escribirse
una descripción completa de la seda-
ción o de la técnica de anestesia ge-
neral administrada, del equipo utiliza-
do, de la técnica seleccionada para el
bloqueo, de las precauciones tomadas
durante el bloqueo, de la dosis de anes-
tésico local inyectada (tipo, volumen y
concentración), del efecto clínico y de
las complicaciones.
ClínicaIndicacionesQuirúrgicas: el bloqueo epidural está
indicado para cirugías de miembros
inferiores, cirugía genital y urológica,
cirugía de abdomen inferior bilateral,
cirugía de abdomen superior y como
técnica analgésica para cirugía de tó-
rax. Habitualmente se recomiendo la
técnica epidural sobre la caudal en pa-
cientes mayores de 30 kg o de 8 años
de edad, pues los volúmenes anestési-
cos necesarios son muy altos.
ContraindicacionesAbsolutas
Deformidades congénitas de la •
columna lumbosacra y mielome-
ningocele.
Tumor medular compresivo•
Sepsis o infección en el sitio de la •
inyección (meningitis).
Alergia o hipersensibilidad cono-•
cida a los fármacos que se van a
emplear.
RelativasRechazo del cirujano al procedi-•
miento.
Inestabilidad hemodinámica del •
paciente.
Otras anomalías anatómicas en el •
sitio de la inyección (espina bífida
oculta, osteosíntesis vertebral, hi-
drocefalia, hemivértebras o con-
vulsiones)
Trastornos de la coagulación o el •
uso de anticoagulantes.
Neuropatías degenerativas•
ComplicacionesLas complicaciones del bloqueo epidu-
ral se pueden dividir en:
Bloqueo Caudal
92
De la punciónPunción subcutánea e intramus-•
cular: es el error mas frecuente
y produce un fracaso total en el
bloqueo. Algunas veces se produ-
ce tumefacción e infiltración del
tejido celular subcutáneo, pero en
muchos casos, pasa inadvertido.
Inyección en un espacio para-•
vertebral: La anestesia paraver-
tebral da la misma sensación de
pérdida de la resistencia, pero un
fracaso en la distribución del blo-
queo, el cual queda segmentario y
circunscrito sólo a una parte del
nervio espinal comprometido.
Lesión de los discos y de los li-•
gamentos intervertebrales: Ha-
bitualmente desencadenan lum-
balgias después de la punción que
son atribuibles a un traumatismo
osteoligamentoso, en caso de pun-
ciones muy traumáticas.
Lesión vascular: • Con formación
de hematomas epidurales, los
cuales son una verdadera urgen-
cia quirúrgica con el fin de evitar
isquemia medular por compresión
y daño neurológico irreparable.
Su frecuencia está alrededor del
10% de los casos.
Punción de la duramadre: • Se
presenta por anomalía anatómi-
ca o porque se introduce la agu-
ja metálica mas allá del espacio
epidural, ocurre en el 2,5% de los
casos. y generalmente se evidencia
porque hay salida de líquido cefa-
lorraquídeo. Afortunadamente en
los niños menores de 10 años, re-
presenta un problema menor debi-
do a la baja incidencia de cefalea
pos-punción que desarrollan.
Lesión directa de la médula ósea •
o de las raíces espinales: Puede
producir alteraciones neurológicas
transitorias, sensitivas o motoras,
y menos frecuente pueden progre-
sar hasta un síndrome de cola de
caballo o paraplejías, las cuales
son mas frecuentes en el adulto.
Otras complicaciones: • Relaciona-
das con la colocación o mal posi-
ción del catéter epidural, con aco-
damientos, obstrucción, infiltración
y salidas parciales. Se han descrito
casos de ruptura, los riesgos de con-
taminación bacteriana y reacciones
inflamatorias locales en el espacio
epidural, por lo cual se recomienda
retirar los catéter luego de 48 ho-
ras después de su inserción.
De la inyecciónPor toxicidad local• , que puede
ser debida a una inyección intra-
neural, que ocasiona la necrosis
isquémica del tejido nervioso. Es
muy poco frecuente.
Por toxicidad sistémica• , que puede
deberse a una inyección intravascu-
lar accidental, la cual se manifies-
ta a los pocos segundos después de
haber realizado la inyección, o por
absorción sistémica desde el sitio
de inyección, la cual se manifies-
Bloqueo Caudal
93
Anestesia Pediátrica
ta entre 10 y 60 minutos después
de haber realizado la inyección.
Aunque esta complicación es poco
frecuente, puede suceder porque el
bloqueo requiere el uso de grandes
volúmenes y porque en la zona
próxima se encuentra un gran nú-
mero de vasos sanguíneos.
Por reacciones alérgicas• , que
pueden ser atribuibles al anestési-
co local, a las soluciones de lava-
do ó al látex de los guantes.
Aspectos ImportantesLa anestesia epidural es una técnica que
se realiza frecuentemente en la práctica
de la anestesia pediátrica, su eficacia es
superior en el niño, con una técnica que
es confiable en manos expertas y baja
morbilidad; sin embargo no está exenta
de riesgos y complicaciones, por lo cual
conviene seleccionar la técnica adecua-
da en el paciente adecuado para dismi-
nuir el número de incidentes adversos
relacionados con esta técnica.
De todas formas es bueno recordar
que la anestesia epidural ha revolucio-
nado el tratamiento del dolor en el niño,
permitiendo lograr un bienestar post
operatorio luego de un procedimiento
quirúrgico mayor que compromete el ab-
domen o los miembros inferiores. Afor-
tunadamente la morbilidad y mortalidad
han disminuido gracias al desarrollo de
nuevos catéteres y agujas de punción
epidural, además de un avance frente al
conocimiento farmacológico de los anes-
tésicos disponibles en el momento.
LECTURAS RECOMENDADASBerde et al. Regional Anaesthesia in pediat-
ric medical and surgical wards. Intensive
care medicine 1989; 15 : 40 - 3
DALENS B. Anestesia locoregional en niños
y adolescentes. Wlliam y Wilkins, españa
S.A. Barcelona, 1988. pagina 215.
Zinder A. Pediatric Regional Anesthesia. In:
Motoyama E , Davis P. Smith´s Anestesia
for infants and children.. Seventh Edition.
2006. Page 459.
Wilson GAM, et al. Is epidural analgesia
associated with a improved outcome fol-
lowing open Nissen fundoplication? .Pae-
diatric Anesthesia 11: 65, 2001
Bloqueo Caudal
94
Bloqueo Caudal
95
Anestesia Pediátrica
Bloqueo Interdigital
Piedad Cecilia Echeverry Marín
IntroducciónEl bloqueo interdigital es un proce-
dimiento sencillo, rápido y muy efi-
caz para lograr adecuada anestesia y
analgesia en cualquier procedimiento
quirúrgico que se realice en los dedos,
desde la articulación metacarpofa-
lángica o metatarsofalángica hasta el
extremo distal de cada dedo de cada
extremidad. No requiere de equipos ni
de agujas especiales y se puede reali-
zar incluso en los mismos servicios
de urgencia, con gran efectividad. Sin
embargo, hay que recordar que como
la inervación y la circulación de los de-
dos es Terminal, debe tenerse siempre
la precaución de no utilizar soluciones
vasoconstrictoras como la epinefrina
para evitar comprometer la circulación
del mismo y producir isquemia y daño
tisular irreversible.
FundamentosAnatomíaCada dedo esta inervado por cuatro
ramas nerviosas terminales: dos son
posteriores y dos son anteriores. . En
el miembro superior, las ramas pos-
teriores provienen del nervio radial o
cubital e inervan la cara dorsal de los
dedos: las ramas anteriores proceden
del nervio mediano o cubital e inervan
las caras palmares. Todos estos nervios
están acompañados por las venas y las
arterias digitales, que son los vasos ter-
minales. Figura 1.
Figura 1: Anatomía de los nervio de los dedo. Corte transversal.
Bloqueo Caudal
96
Puntos de referenciaSe identifica el dedo que se va a blo-
quear y se palpa bien la articulación
metacarpofalángica, la cual se extiende
completamente. Las referencias son los
bordes externo e interno de la base de
la falange proximal. Las ramas interna
y externa de los nervios digitales palma-
res (propios de los dedos) progresan a
lo largo de los bordes posteriores (supe-
riores) y anteriores (inferiores) de cada
lado (interno o externo) de la falange.
Sitios de punciónEl bloqueo puede realizarse con una
aguja que se introduce perpendicular
a la piel y se avanza en forma tangen-
cial a la cara externa o interna de la
falange.
Dirección de la agujaLa anestesia comienza por una inyec-
ción subcutánea dorsal; a continuación,
la aguja es introducida en dirección
ventral y se realiza una nueva inyección
subcutánea en anillo alrededor de la
base de la falange proximal. La técnica
permite obtener un buen bloqueo sen-
sitivo por debajo del lugar de la inyec-
ción. Figura 2.
Figura 2: Bloqueo interdigital.
TécnicaEquipo
Solución de antiséptico, gasas y •
guantes estériles.
Una aguja hipodérmica # 27, 25 •
o 23 G
Una aguja # 21 o 20 G para en-•
vasar el anestésico.
Una jeringa de 5 mL. •
Solución de anestésico local sin •
epinefrina.
Pasos del bloqueoPrepare el equipo: seleccione la 1.
aguja y los medicamentos para la
sedación y para el bloqueo.
Bloqueo Caudal
97
Anestesia Pediátrica
Coloque al paciente en posición 2.
de decúbito supino e identifique el
dedo que se va a bloquear.
Realice una desinfección local con 3.
solución de yodo o clorhexidina en
el sitio de la punción.
Identifique las referencias anató-4.
micas: la articulación metacarpo-
falángica del dedo.
Identifique los sitios de punción: 5.
uno a cada lado; en la cara exter-
na y en la cara interna del borde
proximal del dedo.
Realice la punción: iinserte la agu-6.
ja perpendicular a la piel y realice
un primer habón subcutáneo del
anestésico
Dirija la punta de la aguja hacia el 7.
borde dorsal o ventral de la mano
en forma tangencial, sin salirse de
la piel del otro lado.
Aspire e inyecte otra porción del 8.
anestésico y retire lentamente la
aguja mientras simultáneamente
deja un rodete de anestésico sub-
cutáneo.
Retire la aguja de la piel y realice 9.
una nueva punción a lado contra-
rio del dedo para completa 2 pun-
ciones: una interna y otra externa
y repita el mismo procedimiento.
Realice la punción perpendicular, 10.
con un habón subcutáneo y avan-
ce la aguja en forma tangencial
hasta llegar a la cara dorsal o
ventral, sin atravesar ni perforar
la piel.
Retire la aguja gradualmente 11.
dejando un rodete de anestésico
subcutáneo.
Aspire nuevamente y completa la 12.
inyección con una infiltración sub-
cutánea en anillo para lograr un
mejora bloqueo.
Inyecte 1 - 2 mL del anestésico 13.
local seleccionado, a cada lado y
lado del dedo que va a ser bloquea-
do. No utilice vasoconstrictor.
Retire la aguja y realice presión 14.
por unos minutos sobre el sitio de
la punción.
Espere unos minutos para com-15.
probar la efectividad del bloqueo.
DosisEn los adultos, se recomienda utilizar
un volumen total que varía entre 2 - 5
mL de una solución anestésica sin va-
soconstrictor: bupivacaina 0,5% o li-
docaina 1 – 2 %.
RegistroEn la historia clínica debe escribirse
una descripción completa de la se-
dación o de la técnica de anestesia
general administrada, del equipo
utilizado, de la técnica seleccionada
para el bloqueo, de las precauciones
tomadas durante el bloqueo, de la
dosis de anestésico local inyectada
(tipo, volumen y concentración), del
efecto clínico y de las complicacio-
nes.
Bloqueo Caudal
98
ClínicaIndicacionesQuirúrgicas: el bloqueo interdigital se
realiza para procedimientos quirúr-
gicos que involucran la punta de los
dedos, los lechos ungueales o remode-
lación de un dedo en caso de semiam-
putación, siempre y cuando no exista
riesgo alguno de comprometer la circu-
lación arterial o venosa del dedo.
No Quirúrgicas: este bloqueo se usa en
para lograr vasodilatación de la cir-
culación del dedo y lograr una mejor
medición de la pulsoximetría distal, o
en situaciones donde predomina el blo-
queo simpático del dedo.
ContraindicacionesAbsolutas
Rechazo del paciente al procedi-•
miento.
Sepsis o infección en el sitio de la •
inyección.
Compromiso circulatorio severo •
del dedo que pueda empeorar con
el bloqueo.
RelativasRechazo del cirujano al procedi-•
miento.
Anomalías anatómicas en el sitio •
de la inyección
Trastornos de la coagulación o el •
uso de anticoagulantes.
Este bloqueo es difícil de realizar •
en pacientes menores de 10 años
de edad, por lo cual requiere seda-
ción profunda, pues la técnica en
sí es muy dolorosa y pocos pacien-
tes pediátricos colaboran.
ComplicacionesLas complicaciones del bloqueo inter-
digital son poco frecuentes y se relacio-
nan principalmente con el compromiso
circulatorio secundario a la inyección
del anestésico. Las complicaciones
pueden ser: isquemia local que puede
ser leve y transitoria, pero en algunos
casos puede avanzar hasta la necrosis
y amputación del dedo, debido al com-
promiso circulatorio por el uso de vaso-
constrictores o cuando se utilizan volú-
menes altos (mas de 2 mL) se puede
producir un síndrome compartimental
en la base del dedo.
De la inyecciónPor toxicidad sistémica, que pue-•
de deberse a una inyección in-
travascular accidental, la cual se
manifiesta a los pocos segundos
después de haber realizado la in-
yección, o por absorción sistémica
desde el sitio de inyección. Esta
complicación es muy rara en este
tipo de bloqueo.
Por reacciones alérgicas, que pue-•
den ser atribuibles al anestésico
local, a las soluciones de lavado ó
al látex de los guantes.
Bloqueo Caudal
99
Anestesia Pediátrica
Aspectos ImportantesEste bloqueo No se recomienda en ni-
ños menores de 8 años, con compromi-
so circulatorio severo y requiere seda-
ción profunda o analgesia endovenosa
para disminuir el dolor que produce
la inyección. Siempre debe hacerse un
monitoreo constante del llenado capi-
lar y de la circulación distal del dedo
después de realizado el bloqueo.
LECTURAS RECOMENDADASDALENS B. Anestesia locoregional en ni-
ños y adolescentes. Wlliam y Wilkins, Es-
paña S.A. Barcelona, 1988.
MOORE DC. Digital Nerve Block. In: Moore
DC, ed. Regional Block – A handbook
for use in clinical practice of medicine
and surgery (4th edition, 10th printing).
Springfield: CC Thomas 1981; 304 - 6.
Bloqueo Caudal
100
Bloqueo Caudal
101
Anestesia Pediátrica
BLOQUEOS DEL TRONCO
Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
German Alberto Díaz Palacio*
*Especialista en Anestesiología y Reani-
mación. Pontificia Universidad Javeriana
– Hospital La Samaritana, Bogotá. Coordi-
nador de Anestesia del Servicio de Cirugía
Ambulatoria de la Unidad de Servicios el
Salitre, Compensar. Bogotá DC.
Bloqueo Caudal
102
Bloqueo Caudal
103
Anestesia Pediátrica
Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
Germán Alberto Díaz Palacios
IntroducciónAunque el bloqueo de la vaina de los
rectos, más conocido como la “Técnica
de Dalens”, es una técnica vieja, recien-
temente ha suscitado un interés consi-
derable. Se ha convertido en la técnica
ideal para la cirugía de la corrección
de la hernia umbilical porque propor-
ciona una anestesia intraoperatoria y
una analgesia postoperatoria excelen-
tes, sin deformar el campo operatorio.
Existe otra técnica para anestesiar el
ombligo, que en este artículo se deno-
mina “técnica periumbilical” porque es
un clásico bloqueo de campo alrede-
dor del ombligo. Las dos técnicas son
igualmente seguras y eficaces, y ambas
son fáciles de aprender y sencillas de
realizar. De tal forma que la elección
de la técnica depende de la preferencia
del anestesiólogo y de su relación con
el cirujano, pues la inyección perium-
bilical puede ocasionar algún conflic-
to con él dado que deforma el campo
operatorio.
El bloqueo de la vaina de los rec-
tos también está indicado en la cirugía
de corrección de la hernia epigástrica,
en todos los procedimientos que com-
prometen el área periumbilical y en el
tratamiento de las eventraciones que se
localizan sobre la línea alba, tanto en
los pacientes adultos como en los ni-
ños.
FundamentosAnatomíaLos dos músculos rectos abdomina-
les se extienden verticalmente desde
el reborde torácico hasta el pubis, y
cada uno de ellos se ubica al lado de
la línea media. Sus fibras musculares
son interrumpidas por una serie de in-
tersecciones tendinosas, que tienen un
número y una situación variable (3 ó 4
en promedio). Un poco por debajo del
ombligo, el cuerpo muscular se estre-
cha bruscamente para volcarse sobre
un tendón terminal que finaliza en el
borde superior del pubis. Cada tendón
es cubierto por otro músculo más pe-
queño de forma triangular, que se deno-
mina músculo piramidal del abdomen.
Figura 1.
Bloqueo Caudal
104
Cada músculo recto anterior y cada
músculo piramidal del abdomen están
contenidos dentro de una envoltura fi-
brosa, que recibe el nombre de la vaina
de los rectos. Esta vaina también se
extiende desde el tórax hasta el pubis.
Está compuesta por dos láminas: una
anterior, que esta formada por la termi-
nación de las aponeurosis anteriores de
los músculos oblicuos, mayor y menor, y
del músculo transverso del abdomen; y
otra posterior, que esta formada por las
aponeurosis posteriores de los mismo
Figura 1. Anatomía de los músculos del abdomen.
músculos. Las dos láminas se unen en
la mitad del abdomen para dar origen
a una banda fibrosa en la línea media,
que se denomina línea blanca o línea
alba. Figura 2.
El ombligo se encuentra situado
en la parte media de la cara anterior
del abdomen, sobre la línea media. Es
una cicatriz con forma de cúpula, que
se configura después del nacimiento,
una vez que se obstruye el orificio por
donde pasan los elementos del cordón
umbilical durante la vida fetal.
Figura 2. Fascia que envuelve a los músculos del abdomen, también conocida como vaina de los
rectos.
Bloqueo Caudal
105
Anestesia Pediátrica
El ombligo, desde la superficie hacia
la profundidad, está constituido por los
siguientes elementos:
La piel.•
El tejido celular subcutáneo.•
La fascia superficial del abdo-•
men.
El surco umbilical.•
El tubérculo umbilical.•
La hoja anterior de la vaina de los •
rectos.
Las fibras del músculo recto ma-•
yor.
La hoja posterior de la vaina del •
recto.
La fascia transversalis. Figura 3.•
Figura 3. Elementos que componen la pared abdominal.
La inervación del músculo recto
está dada por las ramas terminales de
los últimos 6 nervios intercostales (T6-
T11
), las cuales penetran la vaina del
músculo recto por su borde posterior
y lateral. Las intersecciones tendinosas
tienden a crear una distribución seg-
mentaria de los nervios intercostales,
pero en realidad ellos se superponen y
se comunican con las fibras adyacen-
tes. La inervación sensorial del ombligo
proviene del décimo nervio intercostal
(T10
). Figura 4.
Figura 4. Inervación sensitiva de la región periumbilical.
Bloqueo Caudal
106
Puntos de referenciaTécnica de Dalens El ombligo.
Los bordes laterales de los múscu-
los rectos abdominales a cada lado.
Se traza una línea horizontal a la
altura del centro del ombligo. Figura
5.
Técnica periumbilicalEl ombligo.
Los bordes laterales de los múscu-
los rectos abdominales a cada lado.
Los pliegues cutáneos abdominales
que se localizan sobre las interseccio-
nes tendinosas de los músculos rectos
abdominales. En algunas personas es-
tos pliegues no son visibles.
Las líneas de los ejes horizontal y
vertical. La primera pasa por el centro
del ombligo y llega hasta los primeros
pliegues cutáneos abdominales que se
ubican en los límites superior e infe-
rior del ombligo. La segunda pasa por
el centro del ombligo y llega hasta el
borde lateral de los músculos rectos
abdominales.
Figura 5. Puntos de referencia para realizar el bloqueo de Dalens.
Se trazan cuatro líneas para unir
los dos ejes formando un rombo alrede-
dor del ombligo. Los vértices superior e
inferior de este rombo deben coincidir
con los respectivos pliegues cutáneos
abdominales. Los vértices laterales de-
ben coincidir con los bordes laterales
de ambos músculos rectos abdomina-
les y deben estar localizados a la altura
del punto medio del ombligo.
Sitios de punciónTécnica de Dalens: se identifican dos
sitios de punción, uno a cada lado, de-
recho e izquierdo, en la intersección de
la línea horizontal con el borde lateral
del músculo recto anterior del abdo-
men.
Bloqueo Caudal
107
Anestesia Pediátrica
Técnica periumbilical: se identifican
dos sitios de punción, uno en el vértice
superior y el otro en el vértice inferior
del rombo, sobre la línea alba.
Dirección de la agujaSe acomoda el paciente en decúbito
supino y se identifica el sitio de la ciru-
gía. Se puede utilizar una aguja hipo-
dérmica # 23 de una y media pulgada
o una aguja espinal # 22 de cuatro pul-
gadas, según el tamaño del paciente.
Técnica de DalensEste es un típico bloqueo de campo
que requiere una infiltración en profun-
didad, debajo de la vaina del músculo
recto abdominal, y otra en superficie,
por encima de la misma, en el tejido
celular subcutáneo.
Para realizar el bloqueo de campo
profundo, se inserta la aguja con una
inclinación de 600 al plano de la piel,
en dirección medial y cefálica, se diri-
ge la punta hacia el borde superior del
ombligo y se avanza hasta atravesar la
vaina del músculo recto anterior, hecho
que se evidencia por un “plop” carac-
terístico. Luego de atravesar la vaina,
se cambia el ángulo de inclinación a un
plano casi paralelo a la piel, y se dirige
la punta hacia un punto medial y cefá-
lico; se avanza por debajo de la vaina
del músculo recto abdominal, hasta
introducir completamente la aguja; se
aspira, para asegurar que la aguja no
esté dentro de un vaso sanguíneo, y se
prueba la resistencia a la inyección; si
la prueba es negativa y la resistencia a
la inyección es baja, se infiltran 5 mL
de anestésico local, mientras se retira
la aguja hasta el tejido celular subcu-
táneo. Figura 6.
Figura 6. Bloqueo de la vaina de los rectos; bloqueo en profundidad.
Se cambia la dirección de la aguja
hacia un punto medial y caudal, se avan-
za hasta atravesar nuevamente la vaina
del músculo recto anterior, se avanza
dirigiendo la punta de la aguja hacia el
borde inferior del ombligo, se aspira y se
Bloqueo Caudal
108
infiltran otros 5 mL de anestésico local,
mientras se retira nuevamente la aguja
hasta el tejido celular subcutáneo.
Para realizar el bloqueo de campo
superficial, se cambia la inclinación de
la aguja, colocándola paralela a la piel.
Se avanza por el tejido celular subcutá-
neo hacia el borde superior del ombligo,
y se infiltran 5 ml de anestésico local
en la parte cefálica, mientras se retira
la aguja hasta llegar al sitio de punción.
Se cambia nuevamente la dirección de
la aguja, pero ahora la punta de la agu-
ja se dirige hacia el borde inferior del
ombligo, y se avanza nuevamente por el
tejido celular subcutáneo, trazando un
semi-rombo, y se infiltran 5 ml de anes-
tésico local en la parte caudal, mien-
tras se retira la aguja hasta retirarla
completamente. Figura 7.
Figura 7. Bloqueo de la vaina de los rectos; bloqueo en superficie.
Se repite el procedimiento al otro
lado de la línea media. Luego de ter-
minar todas las infiltraciones, se hace
presión sobre la zona infiltrada.
Técnica periumbilicalEste es un típico bloqueo de campo que
requiere una infiltración en superficie,
por encima de la vaina del músculo
recto abdominal, en el tejido celular
subcutáneo, y otra en profundidad, de-
bajo del tubérculo umbilical.
La aguja se introduce en el vértice
superior del rombo, y la punta se dirige
en el plano del tejido celular subcu-
táneo hacia abajo y hacia la derecha,
hasta introducir la aguja en toda su
longitud. Mientras se retira lentamente
la aguja, se va infiltrando el anestésico
local hasta llegar de nuevo al sitio de
punción. Posteriormente, se repite la
misma maniobra hacia el lado izquier-
do y en la parte inferior del ombligo a
ambos lados, para formar un rombo
subcutáneo. Por último, antes de reti-
rar la aguja definitivamente, se dirige
hacia la base del ombligo y se infiltra
por debajo del tubérculo umbilical, en
el plano de la hoja posterior de la vaina
del músculo recto mayor. Luego de ter-
minar las infiltraciones, se hace presión
sobre la zona infiltrada.
Bloqueo Caudal
109
Anestesia Pediátrica
TécnicaEquipo
Solución de antiséptico, gasas y •
guantes estériles.
Una aguja espinal # 22 de cuatro •
pulgadas o una aguja hipodérmica
# 23 de 1½ pulgadas.
Una aguja # 18 para envasar el •
anestésico.
Una jeringa de 20 mL. •
Medicamentos para la sedación. •
Solución de anestésico local. •
Pasos del bloqueoPrepare el equipo: seleccione la 1.
aguja y los medicamentos para
sedación y para el bloqueo.
Coloque al paciente en posición 2.
de decúbito supino e identifique el
ombligo.
Identifique las referencias ana-3.
tómicas: el ombligo, la región pe-
riumbilical, lo pliegues cutáneos
abdominales y los bordes laterales
de los rectos del abdomen.
Identifique los sitios de punción: 4.
dos, uno a cada lado, sobre la lí-
nea horizontal que se traza a la
altura del centro del ombligo, en
el borde lateral del músculo recto
abdominal.
Realice la punción: inserte la agu-5.
ja con una inclinación de 600 al
plano de la piel, en dirección me-
dial y cefálica.
Dirija la punta hacia el borde su-6.
perior del ombligo.
Avance la punta de la aguja hasta sen-
tir el “plop” que identifica el paso de la
vaina del músculo recto anterior.
Cambie el ángulo de inclinación a 7.
un plano casi paralelo a la piel.
Dirija la punta hacia un punto me-8.
dial y cefálico.
Avance la punta de la aguja por 9.
debajo de la vaina del músculo
recto abdominal, hasta introducir
completamente la aguja.
Aspire y pruebe la resistencia a la 10.
inyección.
Inyecte 5 mL del anestésico local 11.
seleccionado, mientras retira la
aguja hasta el tejido celular sub-
cutáneo.
Dirija la punta hacia un punto me-12.
dial y caudal.
Avance nuevamente la punta de la agu-
ja, hasta sentir el “plop” que identifica
el paso de la vaina del músculo recto
anterior. Figura 8.
Figura 8. Pasos del bloqueo de la vaina de los rectos. Bloqueo en profundidad.
Bloqueo Caudal
110
Cambie el ángulo de inclinación a 13.
un plano casi paralelo a la piel.
Avance la punta de la aguja por 14.
debajo de la vaina del músculo
recto abdominal, hasta introducir
completamente la aguja.
Aspire y pruebe la resistencia a la 15.
inyección.
Inyecte 5 mL del anestésico local 16.
seleccionado, mientras retira la
aguja hasta el tejido celular sub-
cutáneo.
Cambie la inclinación de la aguja 17.
en un plano paralelo a la piel.
Avance por el tejido celular subcu-18.
táneo, hacia el borde superior del
ombligo.
Inyecte 5 mL del anestésico local 19.
seleccionado, mientras retira la
aguja hasta el sitio de punción.
Cambie nuevamente la dirección 20.
de la aguja, pero ahora dirija la
punta de la aguja hacia el borde
inferior del ombligo.
Avance nuevamente por el tejido 21.
celular subcutáneo, trazando un
semi-rombo.
Inyecte 5 mL del anestésico local 22.
seleccionado, mientras retira la
aguja hasta salir de la piel.
Repita el procedimiento al otro 23.
lado de la línea media.
Realice presión firme y sostenida 24.
durante 3 minutos sobre la región
umbilical, para facilitar la difusión
del anestésico en el tejido celular
subcutáneo y dentro de la vaina de
los rectos. De paso, está presión
ayuda a prevenir la formación de
un hematoma, en caso de haber
puncionado algún vaso sanguíneo
durante las maniobras.
Espere 10 minutos.25.
Compruebe el efecto clínico del 26.
bloqueo: perdida de la sensibilidad
en la piel de la región periumbi-
lical.
DosisEn los adultos, se recomienda utilizar
un volumen total que varía entre 30 y
50 mL de una amino-amida de larga
acción. Como este volumen es alto, se
debe utilizar una concentración baja,
que puede ser Ropivacaína al 0,375 %,
o Levobupicaína al 0,375%. Cuando se
quiere reducir el tiempo de latencia o la
dosis total de la amino-amida de larga
acción, se puede utilizar una solución
1:1 que contenga Lidocaína al 1 %
con epinefrina y un anestésico de larga
acción a las concentraciones menciona-
das. En todo caso, es muy importante
calcular una dosis total que no exceda
las dosis máximas recomendadas, que
se muestran en la siguiente tabla.
Bloqueo Caudal
111
Anestesia Pediátrica
AnestésicoLatencia(minutos)
Dosis máxima recomendada
(mg/Kg)
Duración de la anestesia
(Horas)
Duración de la analgesia
(Horas)
Lidocaína sin epinefrina 2 – 4 6 1 - 2 2 -3
Lidocaína con epinefrina 3 – 5 10 2 - 3 3 – 4
Ropivacaína 5 - 10 3,5 3 - 4 6 – 8
Levobupivacaína 5 -10 3,5 4 - 5 8 – 12
Bupivacaína 5 -10 3 4 - 5 8 – 12
RegistroEn la historia clínica debe escribirse
una descripción completa de la seda-
ción o de la técnica de anestesia ge-
neral administrada, del equipo utiliza-
do, de la técnica seleccionada para el
bloqueo, de las precauciones tomadas
durante el bloqueo, de la dosis de anes-
tésico local inyectada (tipo, volumen y
concentración), del efecto clínico y de
las complicaciones. Por ejemplo:
“Se administró sedación por la vía in-
travenosa con 2 m. de Midazolam, 100
mcg de Fentanil y un bolo de Propofol
de 1mg/kg, seguido por una infusión
de propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia
de la piel con yodopovidona, se realizó
un bloqueo de la vaina de los rectos
a la altura del ombligo con la técnica
de Dalens, utilizando una aguja espi-
nal # 22 de 4 pulgadas y una jeringa
de 20 ml. Punción sin complicaciones.
Se inyectó un volumen total 40 mL de
una solución con 150 mg de Ropiva-
caína al 0,375%. Procedimiento bien
tolerado por el paciente. La anestesia
intraoperatoria y la analgesia postope-
ratoria fueron adecuadas”.
ClínicaIndicacionesQuirúrgicas: el bloqueo de la vaina de
los rectos es usado para el tratamien-
to del dolor quirúrgico ocasionado por
una incisión de la línea media, como
una herniorrafia umbilical, supraum-
bilical o epigástrica, la corrección de
eventraciones y la cirugía laparoscópi-
ca en la cual se introduce el trocar por
el ombligo.
No Quirúrgicas: este bloqueo se usa en
el diagnóstico de un síndrome de atra-
pamiento de los nervio intercostales, o
para localizar problemas miofasciales.
ContraindicacionesAbsolutas
Rechazo del paciente al procedi-•
miento.
Sepsis o infección en el sitio de la •
inyección.
Alergia o hipersensibilidad cono-•
cida a los fármacos que se van a
emplear.
RelativasRechazo del cirujano al procedi-•
miento.
Bloqueo Caudal
112
Anomalías anatómicas en el sitio •
de la inyección
Trastornos de la coagulación o el •
uso de anticoagulantes.
Este bloqueo es difícil de realizar •
en pacientes con distensión abdo-
minal, en obesos, en caquécticos
o en pacientes viejos con poco
tono muscular, porque en ellos es
más factible penetrar a la cavidad
abdominal y ocasionar complica-
ciones.
ComplicacionesLas complicaciones del bloqueo de la
vaina de los rectos y del bloqueo pe-
riumbilical son similares en frecuencia
y gravedad. En cambio las complicacio-
nes de estos bloqueos de campo en la
región umbilical son menos frecuentes
y menos graves que las complicaciones
del bloqueo paravertebral torácico y de
los bloqueos centrales del neuroeje.
De la punciónPor vecindad con la cavidad ab-•
dominal: punción de las vísce-
ras intraabdominales, que puede
ocasionar hematoma en la pared
del intestino, hemoperitoneo, neu-
moperitoneo o peritonitis. Estas
complicaciones son muy poco
frecuentes, pero se pueden presen-
tar en los pacientes que tienen la
pared abdominal muy flácida, por-
que es posible que el anestesiólogo
no sienta el paso de las fascias y
penetre al abdomen.
Por punción vascular: • de las ve-
nas superficiales de la piel en la
pared abdominal y de los vasos
del músculo recto abdominal, que
pueden ocasionar un hematoma
en el tejido celular subcutáneo, en
la pared abdominal o dentro de la
vaina de los rectos.
Por punción de los nervios: • se
manifiesta por dolor y parestesia;
puede ocasionar desmielinización
en las raíces de los nervios. Es
muy poco frecuente.
De la inyecciónPor toxicidad local• , que puede
ser debida a una inyección intra-
neural, que ocasiona la necrosis
isquémica del tejido nervioso. Es
muy poco frecuente.
Por toxicidad sistémica• , que
puede deberse a una inyección
intravascular accidental, la cual
se manifiesta a los pocos segun-
dos después de haber realizado la
inyección, o por absorción sisté-
mica desde el sitio de inyección,
la cual se manifiesta entre 10 y
60 minutos después de haber rea-
lizado la inyección. Aunque esta
complicación es poco frecuente,
puede suceder porque el bloqueo
requiere el uso de grandes volú-
menes y porque en la zona próxi-
ma se encuentra un gran número
de vasos sanguíneos. Por este mo-
Bloqueo Caudal
113
Anestesia Pediátrica
tivo, se debe realizar permanente-
mente una aspiración cuidadosa
y se debe monitorizar el estado
neurológico y hemodinámico del
paciente durante la primera hora
después del bloqueo.
Por reacciones alérgicas• , que
pueden ser atribuibles al anestési-
co local, a las soluciones de lava-
do ó al látex de los guantes.
Aspectos ImportantesCerca del apéndice xifoides y del pubis
es difícil identificar la hoja posterior de
la vaina recto, y esto facilita la posibili-
dad de penetrar a la cavidad peritoneal
y a los órganos subyacentes, como el
intestino, la vejiga o el útero. A la altura
del ombligo, este bloqueo está virtual-
mente libre de complicaciones puesto
que la vaina de los rectos es gruesa, lo
cual hace poco probable que se pueda
penetrar accidentalmente en la cavidad
abdominal, pues la sensación táctil del
paso de esta fascia sirve de límite para
la introducción de la aguja.
Este bloqueo se puede usar como
técnica única, asociado con una seda-
ción superficial mientras se realizan
las infiltraciones, como parte de una
técnica de Cuidado Anestésico Moni-
torizado, asociado con una sedación
profunda durante una cirugía y como
parte de una técnica combinada con
anestesia general.
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Bloqueo Caudal
115
Anestesia Pediátrica
Bloqueos del Pene
GERMAN ALBERTO DÍAZ PALACIO
IntroducciónEn el paciente adulto el bloqueo del
nervio dorsal del pene se utiliza para
realizar todos los procedimientos qui-
rúrgicos sobre el pene. El bloqueo se
puede realizar bajo sedación o es-
tando el paciente despierto. Se han
descrito varias técnicas, todas con un
alto porcentaje de éxito. Se describirá
en detalle la técnica de Dalens y en la
parte final se hará mención de las otras
técnicas.
FundamentosAnatomíaLa inervación sensorial del pene está
dada principalmente por las ramas
terminales del nervio pudendo, que
a su vez son ramas del plexo sacro:
los nervio dorsales del pene, derecho
e izquierdo. Ellos emergen por deba-
jo de la sínfisis del pubis, sobre la
superficie dorsal de los cuerpos ca-
vernosos. Figura 1.
Figura 1. Inervación del pene por los nervios dorsal del pene, ramas terminales del nervio pudendo,
rama del plexo sacro.
Si se mira desde el plano sagital, los
nervios se encuentran en un compar-
timiento triangular, que está limitado
hacia arriba por la sínfisis del pubis,
hacia abajo por los cuerpos cavernosos
y hacia el frente por la capa membra-
nosa de la fascia superficial. Una rama
ventral del nervio dorsal del pene se
desprende inmediatamente después
de que éste pasa a través del espacio
triangular, mientras que el nervio dor-
sal del pene, pasa al plano dorsal de los
cuerpos cavernosos, sobre el dorso del
pene. Figura 2.
Bloqueo Caudal
116
Si se mira desde el plano frontal, el
espacio subpúbico está dividido por el
ligamento suspensorio del pene en dos
mitades, que también son triangula-
res. El ligamento suspensorio se deriva
de la superficie profunda de la fascia,
que luego se divide en dos hojas o lá-
minas, que rodean el pene. Los nervios
se encuentran en un plano profundo, en
cada uno de los espacios triangulares
que forma el ligamento suspensorio, y
están acompañados por una arteria y
una vena. Entonces, existen dos espa-
cios potenciales en forma de pera; es
dentro de estos espacios que el anesté-
sico local debe ser colocado.
Los estudios radiológicos han mos-
trado que si la aguja se coloca en la
línea media, usualmente el líquido que
se inyecta entra a un lado del comparti-
miento del ligamento suspensorio, ya que
sólo en ocasiones los dos lados se co-
munican. Los nervios dorsales del pene
llevan la inervación sensorial al glande y
a la piel que cubre el pene, excepto en su
base. Otra inervación sensitiva adicional
está dada por los nervios ilioinguinal y
genitofemoral (base del pene) así como
por las ramas del nervio perineal (la
otra rama terminal del pudendo), que
corren alrededor de la uretra, hacia la
superficie ventral del frenillo. Figura 3.
Figura 2. Anatomía del área subpúbica. Sitio en el cual se bloquean los nervios dorsales del pene.
Figura 3. Inervación sensitiva del pene por otros nervios.
Bloqueo Caudal
117
Anestesia Pediátrica
Puntos de referenciaLos reparos anatómicos son:
El borde inferior de la sínfisis del pu-
bis.
La base del pene.
La línea media del área subpúbica.
Sitio de punciónEl sitio de punción se localiza entre la
base del pene y el borde inferior de la
sínfisis del pubis, en la línea media. Fi-
gura 4.
Figura 4. Sitio de punción para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene
Dirección de la agujaEl bloqueo se realiza con el paciente
en decúbito supino. Se usa una aguja
hipodérmica de pequeño calibre: # 23
ó # 25.
Se realiza una tracción suave del
pene hacia abajo. La aguja se introdu-
ce perpendicular a la piel, y se avanza
en profundidad con ligera dirección
caudal, atravesando la piel y el tejido
celular subcutáneo; luego de llegar a
este sitio, se redirige la aguja 300 ha-
cia un lado de la línea media, hacia las
10 (imagine la base del pene como un
reloj) y se avanza lentamente en pro-
fundidad hasta sentir un “plop”, que
corresponde al paso de la fascia de
Buck. Figura 5.
Figura 5. Dirección de la aguja para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene
Bloqueo Caudal
118
Luego de asegurar la posición de
la aguja con la mano no dominante, se
aspira para comprobar la ausencia de
sangre y se prueba la resistencia a la
inyección. Si la resistencia a la inyec-
ción es alta, lo más probable es que la
punta de la aguja este localizada en el
interior del periostio del pubis; en este
caso se debe retirar la guja y redirigirla
en sentido caudal. Si la resistencia a la
inyección es baja, se aplica la mitad de
la dosis calculada del anestésico selec-
cionado, porque lo más probable es que
la aguja esté localizada en el espacio
subpúbico. Para asegurar el bloqueo
del frenillo, se puede poner un peque-
ño habón subcutáneo con 1 ó 2 mL de
anestésico local en el sitio donde se une
la base del pene con el escroto. (Figura
6) Enseguida, se retira la aguja hasta
el tejido celular subcutáneo, se dirige la
punta de la aguja hacia el otro lado de
la línea media, hacia las 2, en un reloj
imaginario, y se realiza nuevamente la
maniobra descrita. Posteriormente, se
retira la aguja y se hace una presión
leve sobre la base del pene, con el fin de
facilitar la difusión del anestésico local
en el espacio subpúbico y para prevenir
la formación de un hematoma en el si-
tio de punción debido a la punción inad-
vertida de un vaso sanguíneo; además,
es útil para diseminar el edema que se
forma por la aplicación del anestésico
en la base del pene. Figura 7.
Figura 6. Técnica de infiltración del frenillo sobre la línea media.
Figura 7. Técnica de bloqueo del nervio dorsal del pene.
Bloqueo Caudal
119
Anestesia Pediátrica
TécnicaEquipo
Solución de antiséptico, gasas y •
guantes estériles.
Una aguja hipodérmica # 23 ó # •
25 de 1½ pulgadas.
Una aguja # 18 para envasar el •
anestésico.
Una jeringa de 20 mL. •
Medicamentos para la sedación. •
Solución de anestésico local (sin •
adrenalina).
Pasos del bloqueoPrepare el equipo: seleccione la 1.
aguja y los medicamentos para la
sedación y para el bloqueo.
Coloque al paciente en posición de 2.
decúbito supino.
Identifique las referencias anató-3.
micas: El borde inferior de la sín-
fisis del pubis, la base del pene y la
línea media del área subpúbica.
Identifique el sitio de punción: éste 4.
se localiza entre el borde inferior
de la sínfisis del pubis y la base del
pene, en la línea media.
Desinfecte la piel.5.
Realice la punción: inserte la agu-6.
ja perpendicular a la piel, con lige-
ra desviación caudal.
Avance la punta de la aguja has-7.
ta pasar la piel y el tejido celular
subcutáneo.
Cambie el ángulo de inclinación 8.
de la aguja 300 hacia un lado, con
dirección a las 10.
Avance la punta de la aguja hasta 9.
sentir el “plop” que identifica el
paso de la fascia de Buck.
Fije la aguja en posición con la 10.
mano no dominante.
Aspire y pruebe la resistencia a la 11.
inyección.
Inyecte la mitad de la dosis del 12.
anestésico local seleccionado.
Retire la punta de la aguja hasta 13.
el tejido celular subcutáneo.
Cambie el ángulo de inclinación 14.
de la aguja 300 hacia el lado con-
trario, con dirección a las 2 (del
reloj).
Avance nuevamente la punta de la 15.
aguja hasta sentir el “plop” que
identifica el paso de la fascia de
Buck.
Fije la aguja en posición con la 16.
mano no dominante.
Aspire y pruebe la resistencia a la 17.
inyección.
Inyecte la mitad restante de la 18.
dosis del anestésico local selec-
cionado.
Retire la punta de la aguja hasta 19.
el tejido celular subcutáneo.
Cambie el ángulo de inclinación a 20.
un plano casi paralelo a la piel.
Dirija la punta de la aguja hacia 21.
el sitio donde se une la piel del
escroto con la piel de la base del
pene.
Avance la punta de la aguja por 22.
un lado del cuerpo cavernoso, a
través del tejido celular subcutá-
Bloqueo Caudal
120
neo, hasta colocarla por debajo de
la piel en el sitio donde se unen el
escroto y la base del pene.
Aspire y pruebe la resistencia a la 23.
inyección.
Inyecte 1 ó 2 mL del anestésico 24.
local seleccionado, mientras retira
la aguja hasta el sitio de punción.
Cambie la dirección de la punta 25.
de la aguja hacia el otro lado.
Avance la punta de la aguja por el 26.
lado del otro cuerpo cavernoso, a
través del tejido celular subcutá-
neo, hasta colocarla por debajo de
la piel en el sitio donde se unen el
escroto y la base del pene.
Avance por el tejido celular subcu-27.
táneo, hasta colocarla por debajo
de la piel en el sitio donde se unen
el escroto y la base del pene.
Inyecte 1 ó 2 mL del anestésico 28.
local seleccionado, mientras retira
la aguja hasta el sitio de punción.
Retire completamente la aguja.29.
Realice presión firme y sostenida 30.
durante 3 minutos sobre la región
suprapúbica, para facilitar la di-
fusión del anestésico en el tejido
celular subcutáneo y en el espacio
subpúbico. De paso, está presión
ayuda a prevenir la formación de
un hematoma, en caso de haber
puncionado algún vaso sanguíneo
durante el bloqueo.
Espere 10 minutos.31.
Compruebe el efecto clínico del 32.
bloqueo, el cual se manifiesta por
perdida de la sensibilidad en la
piel del pene y en el glande. Figu-
ra 8.
Figura 8. Efecto clínico del bloqueo del nervio dorsal del pene.
DosisEn los pacientes adultos el volumen re-
comendado es de 7 mL por cada lado
a bloquear. La solución anestésica NO
debe contener vasoconstrictor (epin-
efrina).
Como el volumen toral no es alto,
se puede utilizar una amino-amida de
Bloqueo Caudal
121
Anestesia Pediátrica
larga acción a alta concentración, que
puede ser Levobupivacaina al 0.75%,
o Bupivacaína al 0.5%, sin epinefrina.
No se recomienda el uso de Ropiva-
caína para este bloqueo debido a que
posee un efecto vasoconstrictor.
Cuando se quiere reducir el tiempo
de latencia o la dosis total de la amino-
amida de larga acción, se puede utilizar
una solución 1:1 que contenga Lidocaí-
na al 2 % sin epinefrina y un anestési-
co de larga acción a las concentracio-
nes mencionadas. En todo caso, es muy
importante calcular una dosis total que
no exceda las dosis máximas recomen-
dadas, que se muestran en la siguiente
tabla.
AnestésicoLatencia(minutos)
Dosis máxima recomendada
(mg/Kg)
Duración de la anestesia (Horas)
Duración de la analgesia(Horas)
Lidocaína sin epinefrina 2 – 4 6 2 - 3 5 -6
Levobupivacaína 0,75% sin epinefrina
5 -10 3,5 6 - 8 12 – 18
Bupivacaína 0,5% sin epinefrina
5 -10 3 4 - 5 8 – 12
RegistroEn la historia clínica debe escribirse
una descripción completa de la seda-
ción o de la técnica de anestesia ge-
neral administrada, del equipo utiliza-
do, de la técnica seleccionada para el
bloqueo, de las precauciones tomadas
durante el bloqueo, de la dosis de anes-
tésico local inyectada (tipo, volumen y
concentración), del efecto clínico y de
las complicaciones. Por ejemplo:
“Se administró sedación por la vía in-
travenosa con 2 mg de Midazolam, 100
mcg de Fentanil y un bolo de Propofol
de 1mg/kg, seguido por una infusión de
propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia de
la piel con yodopovidona, se realizó un
bloqueo del pene en el espacio subpúbi-
co con la técnica de Dalens, utilizando
una aguja hipodérmica # 23 de una y
media pulgadas y una jeringa de 20 ml.
Punción sin complicaciones. Se inyec-
tó un volumen total de 20 mL de una
solución con 150 mg de Levobupiva-
caína al 0,75%. Se practicó una cir-
cuncisión. Procedimiento bien tolerado
por el paciente. La anestesia intraope-
ratoria y la analgesia postoperatoria
fueron adecuadas”.
ClínicaIndicaciones
Como anestesia en cualquier in-•
tervención quirúrgica sobre la su-
perficie del pene:
Circuncisión.
Corrección de hipospadias leves.
Corrección de epispadias glandu-
Bloqueo Caudal
122
lares.
Reducción de fimosis y parafimo-
sis.
Tratamiento del priapismo.
Sutura de laceraciones en la su-
perficie del pene.
Corrección de la curvatura del
pene (Chordde).
Como analgesia postoperatoria •
en las cirugías del pene.
Como tratamiento del priapismo •
que se presenta durante la cirugía
endoscópica urológica.
ContraindicacionesAbsolutas
Rechazo del paciente al procedi-•
miento.
Sepsis o infección en el sitio de la •
inyección.
Alergia o hipersensibilidad cono-•
cida a los fármacos que se van a
emplear
RelativasEnfermedades mentales o psi-•
quiátricas.
Alteraciones en la piel del pene. •
Alteraciones de la coagulación o •
anticoagulación.
ComplicacionesLas complicaciones del bloqueo del
pene son escasas y generalmente no
revisten mayor gravedad. En todo caso,
son menos frecuentes y menos graves
que las complicaciones del bloqueo
caudal y de los otros bloqueos centra-
les del neuroeje.
De la punciónPor vecindad con la cavidad ab-•
dominal: punción de las vísceras
intraabdominales, que puede oca-
sionar hematoma en la pared de
la vejiga o del recto, hematuria,
neumoperitoneo o peritonitis. Es-
tas complicaciones son muy poco
frecuentes, y generalmente se de-
ben a errores en la técnica.
Por punción vascular: • de las ve-
nas superficiales de la piel en la
pared abdominal y de las venas
dorsales del pene o de los cuerpos
cavernosos, que pueden ocasionar
un hematoma en el tejido celular
subcutáneo de la piel subpúbica,
en la piel del pene o alrededor de
los cuerpos cavernosos del pene.
Por punción de los nervios: • se
manifiesta por dolor y parestesia;
puede ocasionar desmielinización
en las raíces de los nervios. Es
muy poco frecuente.
De la inyecciónPor toxicidad local• , que puede
ser debida a una inyección intra-
neural, que ocasiona la necrosis
isquémica del tejido nervioso. Es
muy poco frecuente.
Por compresión de los vasos •
sanguíneos, que puede ocasionar
isquemia del pene. Esta compli-
Bloqueo Caudal
123
Anestesia Pediátrica
cación está descrita en los niños
cuando se inyecta un volumen
alto en el espacio subpúbico, y se
debe a que la inyección de un gran
volumen eleva la presión en este
sitio por encima de la presión de
perfusión del pene. Es muy poco
frecuente.
Por vasoconstricción• , que puede
ocasionar isquemia del pene. Esta
complicación está descrita cuando
se inyecta una solución de anes-
tésico local con vasoconstrictor
y en algunos casos en los cuales
se ha inyectado Ropivacaína, por-
que este agente disminuye el flujo
sanguíneo local. Es muy poco fre-
cuente, pero se han descrito casos
de necrosis de la piel y gangrena
del glande.
Por toxicidad sistémica• , que pue-
de deberse a una inyección in-
travascular accidental, la cual se
manifiesta a los pocos segundos
después de haber realizado la in-
yección, o por absorción sistémica
desde el sitio de inyección, la cual
se manifiesta entre 10 y 60 minu-
tos después de haber realizado la
inyección. Esta complicación es
poco frecuente, porque el bloqueo
no requiere el uso de grandes vo-
lúmenes.
Por reacciones alérgicas• , que
pueden ser atribuibles al anestési-
co local, a las soluciones de lava-
do ó al látex de los guantes.
Aspectos importantesSe han descrito varias técnicas para
producir la anestesia y la analgesia
del pene. Todas ellas tienen un buen
porcentaje de éxito. Las técnicas más
usadas son:
La analgesia tópica con spray de •
Lidocaína. Tiene la ventaja de ser
una técnica muy simple, que no
requiere gran destreza para su
aplicación como puede suceder
con los otros bloqueos. Además,
se puede repetir en el postopera-
torio y de esta manera se prolonga
el tiempo de analgesia.
La técnica de Bacon. • Este autor
describió una técnica por la línea
media. Se realiza limpieza del
área comprendida entre la base
del pene y la sínfisis púbica; se
hace tracción suave hacia abajo
del pene y se inserta una aguja
# 23 en la línea media, perpendi-
cular a la piel; se avanza hasta
chocar con el borde caudal de la
sínfisis del pubis; una vez que se
ha encontrado el borde del pubis,
se retira la aguja hasta el tejido
celular subcutáneo y se redirige la
punta hacia un punto que se loca-
liza por debajo del borde caudal
del pubis. Este “ caminar sobre el
pubis” es similar a la técnica usa-
da para el bloqueo del nervio in-
tercostal; la aguja debe quedar a
medio camino entre la sínfisis y la
base del pene, puesto que si queda
Bloqueo Caudal
124
más profunda, puede penetrar el
espacio profundo del ligamento
suspensorio que contiene los vasos
y nervios; después de confirmar la
aspiración negativa para sangre, y
sin movilizar la aguja, se inyecta
toda la dosis del anestésico en un
sólo sitio.
Bloqueo en anillo del pene. • Fue
descrito por Broadman y colabo-
radores; este se realiza inyectando
el anestésico alrededor de la base
del pene, hasta formar un anillo
subcutáneo. Esta técnica no re-
quiere un nivel de destreza elevado
puesto que no intenta hacer una
inyección por debajo de la fascia
de Buck, y por ello evita los daños
potenciales a los vasos sanguíneos
y a los cuerpos cavernosos. Es un
poco menos efectiva que la técni-
ca de Dalens y puede deformar la
anatomía del pene, especialmente
si este es pequeño.
Técnica de Dalens. • Este autor se
refiere al área donde se bloquean
los nervios dorsales, como el área
subpúbica, que ya fue descrita
previamente en este capitulo.
Como la fascia de Scarpa está en
continuidad con el ligamento sus-
pensorio del pene y con la fascia
de Buck, que rodea los cuerpos
cavernosos a los cuales se adhiere
estrechamente, no existe una co-
municación directa entre los dos
lados del espacio subpúbico, moti-
vo por el cual Dalens recomienda
inyectar el volumen del anestésico
mediante dos inyecciones a cada
lado de la línea media. Aunque
esta técnica es exigente desde el
punto de vista técnico, es muy
efectiva y segura.
Bloqueo Caudal
125
Anestesia Pediátrica
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Bloqueo Caudal
126
Bloqueo Caudal
127
Anestesia Pediátrica
BLOQUEOS DEL TRONCO
Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,
Iliohipogástrico y Genitofemoral
GERMAN ALBERTO DÍAZ PALACIO*
JAIME JARAMILLO MEJÍA**
*Especialista en Anestesiología y Reani-
mación. Pontificia Universidad Javeriana
– Hospital La Samaritana, Bogotá. Aneste-
siólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria
de la Unidad de Servicios el Salitre, Com-
pensar. Bogotá DC.
**Especialista en Anestesiología y Re-
animación. Universidad El Bosque – Fun-
dación Santa Fe de Bogotá, Bogotá DC.
Especialista en Anestesiología Pediátrica,
Universidad Autónoma de México, Hospital
Infantil Federico Gómez, México DF. Coor-
dinador Nacional del Comité de Anestesio-
logía Pediátrica de la Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación, SCARE.
Anestesiólogo de la Unidad de Cirugía Am-
bulatoria de la Clínica Palermo. Anestesió-
logo del Servicio de Cirugía Ambulatoria de
la Unidad de Servicios el Salitre, Compen-
sar. Bogotá DC.
Bloqueo Caudal
128
Bloqueo Caudal
129
Anestesia Pediátrica
Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,
Iliohipogástrico y Genitofemoral
Germán Alberto Díaz Palacios
Jaime Jaramillo Mejía
IntroducciónA finales del siglo XIX y a principios
del siglo XX, los cirujanos realizaban
las cirugías de la región inguinal con
bloqueos de campo sobre la zona qui-
rúrgica, porque deseaban a toda costa
evitar las complicaciones de la anes-
tesia general, las cuales eran muchas
y muy graves. Posteriormente, a me-
diados del siglo XX, en virtud de los
progresos que se habían logrado en la
anestesia, los cirujanos dejaron de in-
filtrar la región inguinal y empezaron
a operar con anestesia general o con
anestesia regional central, y por este
motivo los bloqueos de campo cayeron
en desuso.
Durante los últimos 30 años del si-
glo XX, los anestesiólogos pediátricos
redescubrieron estos bloqueos y les
encontraron muchas virtudes. Muchos
autores demostraron que el simple
bloqueo por infiltración de los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico propor-
cionaba un significativo alivio del dolor
postoperatorio en los pacientes (adul-
tos y niños) que habían sido operados
de herniorrafia inguinal, orquidopexia
e hidrocelectomía. También se demos-
tró que disminuyen los requerimientos
de analgésicos sistémicos en el posto-
peratorio y que la analgesia que ellos
proveen es similar en calidad, pero de
mayor duración, que la analgesia que
se obtiene con un bloqueo peridural o
caudal.
A pesar de reconocer estas venta-
jas, los bloqueos de campo en la región
inguinal continuaban siendo poco utili-
zados para la analgesia intraoperato-
ria y postoperatoria, porque los ciruja-
nos se oponían a que el anestesiólogo
infiltrara el área de la cirugía, con el
argumento de que este procedimiento
les dificultaba la disección quirúrgica.
Sin embargo, con el tiempo la mayoría
de los cirujanos terminaron aceptando
estos bloqueos, porque la experiencia
clínica y la multitud de estudios reali-
zados demostraron que estas técnicas
de anestesia regional reducen la in-
cidencia de complicaciones postope-
ratorias, proporcionan una analgesia
postoperatoria eficaz, permiten la au-
tonomía rápida y completa del pacien-
te, facilitan que el paciente reinicie la
vía oral de una manera precoz, acortan
la estancia de los pacientes en la sala
de recuperación y reducen los costos
de la atención. Otra prevención de los
Bloqueo Caudal
130
cirujanos en contra de estos bloqueos,
era que la infiltración del campo opera-
torio podría aumentar la incidencia de
hematomas postoperatorios y de infec-
ción en la herida quirúrgica, pero varios
estudios multicéntricos desvirtuaron
este argumento, pues no se demostra-
ron diferencias significativas en la inci-
dencia de estas complicaciones con las
diferentes técnicas de anestesia. Por el
contrario, se demostró que las técnicas
de anestesia local se relacionaban con
una reducción significativa en las com-
plicaciones infecciosas pulmonares du-
rante el postoperatorio.
En los últimos cinco años, se ha
registrado un incremento notable en
el uso del bloqueo de los nervios ilioin-
guinal, iliohipogástrico y genitocrural,
gracias a los progresos en las técnicas
de sedación, a los avances recientes en
los equipos, en los medicamentos y en
las técnicas de la anestesia regional
periférica y al auge de la cirugía am-
bulatoria. Pero, estos bloqueos ya no se
indican únicamente para ofrecer anal-
gesia postoperatoria, sino que se indi-
can principalmente como parte cons-
tituyente de las técnicas de Cuidado
Anestésico Monitorizado (Monitored
Anesthesia Care - M.A.C.). Esta técni-
ca de anestesia ha demostrado ser muy
útil, tanto que muchos la recomienda
como la mejor opción para casi todas
las cirugías ambulatorias de la región
inguinal.
El Cuidado Anestésico Monitoriza-
do consiste en suministrar la analgesia
intraoperatoria mediante cualquiera
de las técnicas de anestesia local o
regional, y proporcionar la amnesia y
la hipnosis que el paciente necesite me-
diante técnicas de sedación intraveno-
sa, tratando de mantener la ventilación
espontánea y sin utilizar elementos
que invadan la vía aérea. Naturalmen-
te requiere tener disponible el equipo
completo de anestesia y de monitoria,
y la presencia del anestesiólogo. El
principal argumento en favor del cui-
dado anestésico monitorizado es que
muchos estudios han demostrado que
la recuperación de la anestesia y la
aceptación de los pacientes son mejo-
res cuando se usan los bloqueos de los
nervios periféricos en asocio con seda-
ción que cuando se usan las técnicas de
anestesia regional central o la aneste-
sia general inhalada.
La evidencia que se ha acumulado
durante los últimos años ha sido tan
contundente que personalidades de la
anestesia mundialmente reconocidas
se atrevieron a afirmar que hoy en día
estos bloqueos deben ser considerados
como una parte integral de la atención
que todo paciente debe recibir duran-
te una cirugía de la región inguinal,
pues son tan sencillos de realizar y tan
costo-efectivos que no existe ninguna
justificación válida para no aplicarlos.
Por tanto, el bloqueo de los nervios ilio-
inguinal, iliohipogástrico y genitocrural
es una técnica básica de anestesia re-
gional periférica, que todo anestesiólo-
go debería dominar.
Bloqueo Caudal
131
Anestesia Pediátrica
FundamentosAnatomíaEl área inguinal está inervada por tres
nervios: el ilioinguinal, el iliohipogástri-
co y en algún grado por la rama ge-
nital del nervio genito-femoral. Estos
nervios proveen la inervación sensorial
a la raíz del pene, al escroto y al área
inguinal que se localiza por encima del
ligamento inguinal. Figura 1.
Figura 1. Anatomía de los nervios Iilioinguinal e iliohipogástrico.
Los tres nervios son ramas del plexo
lumbar:
El nervio ilioinguinal • esta com-
puesto por fibras sensoriales y es
la continuación de la rama ante-
rior del primer nervio espinal lum-
bar (L1).
El nervio iliohipogástrico • esta
compuesto por fibras sensoriales
que se derivan de las ramas an-
teriores de los nervios espinales
T12 y L1.
El nervio genitofemoral • esta
compuesto principalmente por
fibras sensoriales y unas pocas
fibras motoras para el cremaster
que se derivan de las ramas ante-
riores del primero y segundo ner-
vios lumbares (L1-L2).
El nervio ilioinguinal se desprende
de la porción cefálica del plexo lumbar,
sale del músculo psoas por su borde
lateral, recorre la región lumbar entre
Bloqueo Caudal
132
los músculos cuadrado lumbar e ilíaco
y se hace más superficial cerca de la
cresta ilíaca, a uno o dos centímetros
hacia adentro y hacia abajo de la espi-
na ilíaca anterior y superior. A partir de
este sitio, recorre la pared abdominal
anterior entre los músculos transverso
y oblicuo interno (menor). Posterior-
mente, cuando se aproxima al anillo
inguinal superficial, se vuelve todavía
más superficial para alcanzar el cor-
dón espermático en el hombre, o el li-
gamento redondo en la mujer. El nervio
ilioinguinal inerva la piel del escroto y
de la base del pene en el hombre, y del
labio mayor y el monte de Venus en la
mujer. Generalmente, el nervio ilioingui-
nal puede ser identificado por el ciruja-
no durante la disección de una hernia
inguinal, pues se localiza justo por de-
bajo de la fascia anterior del conducto
inguinal.
Las fibras T12 y L
1 que conforman el
nervio iliohipogástrico se unen en el in-
terior del músculo psoas para integrarse
a la porción cefálica del plexo lumbar, e
inmediatamente después abandonan el
plexo y salen del músculo psoas por su
borde lateral, un poco más caudal que
el nervio ilioinguinal. Recorre la región
lumbar por detrás del riñón, a lo largo
del músculo cuadrado lumbar, al cual
atraviesa de manera oblicua. Cerca de
la cresta ilíaca, el nervio se hace más
superficial, atraviesa el músculo trans-
verso del abdomen y se acerca al ner-
vio ilioinguinal. En este punto se divide
en dos ramas: la cutánea lateral, que
inerva la piel de la nalga; y la cutánea
medial, que se hace más superficial y
se localiza entre los músculos oblicuos
mayor y menor. El nervio iliohipogás-
trico inerva la piel por encima del liga-
mento inguinal.
Las fibras de L1 y L
2 que forman el
nervio genitocrural también se unen
en el interior del músculo psoas para
integrarse a la porción cefálica del
plexo lumbar. El nervio genitocrural
desciende entre la superficie anterior
del músculo psoas y la cara posterior
del uréter. Por encima del ligamento
inguinal, a una distancia variable de su
origen, se divide en dos ramas:
La rama genital, que entra al canal
inguinal a través del anillo inguinal pro-
fundo y se ubica en el interior del canal
inguinal, unida al cordón espermático
en el hombre o al ligamento redondo
en la mujer. Esta rama del nervio ge-
nitofemoral aporta las fibras motoras
para el músculo cremaster y las fibras
sensoriales para la piel del escroto en
el hombre o del pubis y del labio mayor
en la mujer.
La rama femoral, que acompaña
a la arteria ilíaca externa. Por debajo
del ligamento inguinal, esta rama per-
manece envuelta por la vaina vascular
femoral, y se sitúa al lado externo de
la arteria femoral. Esta rama inerva la
piel sobre el triángulo femoral.
Puntos de referenciaEl paciente se coloca en posición de
decúbito supino y se identifica el lado
Bloqueo Caudal
133
Anestesia Pediátrica
de la cirugía.
1. Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico: La espina iliaca anterior y superior.
La espina del pubis.
El ligamento inguinal.
El anillo inguinal superficial.
2. Nervio genitocrural : La espina del pubis.
El ligamento inguinal.
El anillo inguinal superficial.
El pliegue inguinal.
La arteria femoral.
Sitios de punción1.Nervios ilioinguinal e iliohipogástri-
co: el sitio de punción de los dos ner-
vios se localiza 2 centímetros medial y
2 centímetros caudal a la espina iliaca
anterior y superior. Figura 2.
Figura 2. Referencias anatómicas para realizar el bloqueo de los nervios Iilioinguinal e iliohipogás-
trico.
2. Nervio genitocrural: El sitio de pun-
ción de la rama femoral se localiza en
el borde lateral de la arteria femoral,
a la altura del pliegue inguinal. El sitio
de punción de la rama genital se locali-
za lateral a la espina del pubis.
Dirección de la agujaPara obtener una anestesia completa
de la región inguinal, se debe aneste-
siar la piel, los tejidos profundos, el
saco herniario y el cordón espermático.
Si esto se logra, la cirugía puede ser
Bloqueo Caudal
134
realizada con el paciente despierto, con
sedación o bajo anestesia general su-
perficial. Entonces, es necesario practi-
car 3 infiltraciones diferentes:
Un bloqueo de campo profundo, •
entre los músculos de la pared ab-
dominal, para bloquear los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico.
Un bloqueo de campo superficial, •
en el tejido celular subcutáneo, en
el sitio de la incisión quirúrgica,
para bloquear las ramas sensitivas
cutáneas que no provienen de los
nervios ilioinguinal e iliohipogás-
trico, sino del nervio intercostal
T11, del nervio subcostal (T12)
y del nervio femoral cutáneo la-
teral.
Una infiltración del saco herniario •
y del cordón espermático, porque
el saco herniario y los elementos
que conforman el cordón están
inervados por fibras viscerales que
provienen del nervio vago. Hay dos
métodos para infiltrar el saco her-
niario y el cordón espermático con
anestésico local:
Infiltrándolos bajo visión directa, •
lo cual puede hacerlo el cirujano
cuando va a empezar a disecar-
los.
Infiltrando el canal inguinal “a •
ciegas”, con la guía de un dedo
que se introduce por el anillo in-
guinal superficial.
Sin embargo, este bloqueo resulta
insuficiente para la exploración y la
manipulación del testículo y del escro-
to. Por tanto, cuando la cirugías de la
región inguinal incluye una exploración
escrotal, es útil adicionar un bloqueo
de la rama genital del nervio genito-
femoral.
Se recomienda usar una aguja espi-
nal # 22 de 4 pulgadas en los adultos,
y en los niños una aguja hipodérmica #
23 de una pulgada y media. Esta agu-
ja, que es mucho más barata, también
se puede usar en los adultos, pero es
necesario realizar una segunda punción
encima del anillo inguinal superficial,
para poder realizar adecuadamente el
bloqueo de campo superficial, el blo-
queo del nervio genito-femoral y la in-
yección en el canal inguinal.
Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico: Es un típico bloqueo de campo en
profundidad, entre los músculos de la
pared abdominal. La aguja se introdu-
ce perpendicular a la piel y se avanza
hasta la aponeurosis del oblicuo mayor,
pasando por el tejido celular subcutá-
neo y la fascia de escarpa. El paso de
la fascia externa del oblicuo mayor se
reconoce por un “plop”; se avanza la
aguja hasta sentir un segundo “plop”,
que identifica el paso de la fascia del
oblicuo menor. El sitio de inyección se
localiza por debajo de esta fascia; se
inyectan 5 mL de anestésico local. Para
asegurar el bloqueo de los dos nervios
es necesario hacer una infiltración “en
abanico”; entonces, se retira la aguja
Bloqueo Caudal
135
Anestesia Pediátrica
hasta el tejido celular subcutáneo, se
redirige en sentido lateral, con 30 o de
inclinación, y se profundiza nuevamen-
te hasta sentir el paso de las fascias o
hacer contacto con el hueso iliaco; se
inyectan otros 5 mL. Se repite la ma-
niobra en sentido medial.
Bloqueo de campo superficial: des-
de los tejidos profundos, se retira la
aguja nuevamente hasta el tejido ce-
lular subcutáneo y se cambia la direc-
ción de la aguja a un plano paralelo a
la piel; se avanza por el tejido celular
subcutáneo hacia la línea media, hacia
el pliegue abdominal inferior y hacia el
ligamento inguinal, para hacer varias
infiltraciones subcutáneas “en abani-
co” en el sitio donde se va a practicar
la incisión quirúrgica.
Infiltración del canal: para inyectar
el anestésico dentro del canal inguinal,
se localiza el anillo inguinal superfi-
cial, lo cual es realiza fácilmente en
los hombres introduciendo un dedo
por el escroto; desde el mismo sitio de
punción se dirige la aguja en sentido
caudal, medial y profundo, buscando
el dedo que esta en el anillo; se verifica
que la punta de la aguja este por de-
bajo de la fascia del oblicuo mayor, en
el interior del conducto inguinal, y se
inyectan 5 mL de anestésico local. Ha-
bitualmente, esta infiltración también
anestesia el cordón espermático.
Bloqueo de la rama genital del
nervio genito-femoral: la punción se
realiza justo al lado externo de la es-
pina del pubis, por debajo del ligamento
inguinal, a la salida del cordón esper-
mático. Se toma el cordón espermático
entre los dedos, y se infiltra el anestési-
co mediante un inyección “en abanico”
en tres direcciones: para la primera in-
yección, la aguja se introduce perpendi-
cular a la piel hasta el cordón; para la
segunda, se retira la aguja hasta el te-
jido celular subcutáneo, se redirige con
450 de inclinación medial, y se avanza
nuevamente hasta el borde medial del
cordón; y para la última, se retira la
aguja hasta el tejido celular subcutá-
neo, se redirige con 450 de inclinación
lateral, y se avanza nuevamente hasta
el borde lateral del cordón.
TécnicaEquipo
Solución de antiséptico, gasas y •
guantes estériles.
Una aguja espinal # 22 de cua-•
tro pulgadas o una aguja hipodér-
mica # 23 de uno y medio
pulgadas.
Una aguja # 18 para envasar el •
anestésico.
Una jeringa de 20 mL. •
Medicamentos para la sedación. •
Solución de anestésico local. •
Pasos del bloqueoPrepare el equipo: seleccione una 1.
aguja espinal # 22 de cuatro pul-
gadas o una aguja hipodérmica #
23 de 1½ pulgadas, una Jeringa de
20 mL y los medicamentos para
la sedación y para el bloqueo.
Bloqueo Caudal
136
Coloque el paciente en posición 2.
de decúbito supino e identifique
la zona inguinal que va a ser blo-
queada.
Administre los medicamentos 3.
para la sedación o para inducir la
anestesia general.
Realice el bloqueo de los nervios 4.
ilioinguinal e iliohipogástrico.
A. Identifique las referencias ana-
tómicas, palpando la espina iliaca
anterior y superior, la espina del
pubis, el ligamento inguinal y el
anillo inguinal superficial.
B. Identifique el sitio de punción,
que se localiza 2 centímetros me-
dial y 2 centímetros caudal a la
espina iliaca anterior y superior.
C. Desinfecte la piel.
D. Realice la punción, perpendicu-
lar a la piel.
E. Avance la punta de la aguja
hasta pasar la aponeurosis del
oblicuo mayor, que se reconoce
por un “plop”.
F. Avance la punta de la aguja has-
ta pasar la aponeurosis del oblicuo
menor, que se reconoce por un se-
gundo “plop”.
G. Pruebe la resistencia a la in-
yección.
H. Inyecte entre 3 y 5 mL del
anestésico local seleccionado.
I. Retire la aguja hasta el tejido
celular subcutáneo.
J. Cambie la dirección de la aguja:
300 en sentido lateral.
K. Avance la punta de la aguja has-
ta pasar la aponeurosis del mús-
culo oblicuo menor o hasta hacer
contacto con el hueso iliaco.
L. Pruebe la resistencia a la inyec-
ción.
M. Inyecte entre 3 ó 5 mL del
anestésico local seleccionado.
N. Repita la maniobra en sentido
medial.
Realice el bloqueo de campo su-5.
perficial
A. Retire la aguja hasta el tejido
celular subcutáneo.
B. Cambie la dirección de la aguja
y diríjala en sentido paralelo a la
piel hacia la línea media.
C. Realice una infiltración subcu-
tánea con 3 ó 5 mL de anestési-
co, mientras retira la punta de la
aguja hasta el sitio de punción, sin
salirse de la piel.
D. Cambie la dirección de la aguja:
300 en sentido caudal, y diríjala
hacia el pubis.
E. Realice una infiltración subcu-
tánea con 3 ó 5 mL de anestési-
co, mientras retira la punta de la
aguja hasta el sitio de punción, sin
salirse de la piel.
F. Cambie la dirección de la aguja
a unos 300 en sentido más caudal,
y diríjala hacia el muslo.
G. Realice una infiltración subcu-
tánea con 3 ó 5 mL de anestési-
co, mientras retira la punta de la
Bloqueo Caudal
137
Anestesia Pediátrica
aguja hasta el sitio de punción, sin
salirse de la piel.
Realice la infiltración del saco her-6.
niario y del cordón espermático
A. Identifique el anillo inguinal
superficial, lo cual se realiza fácil-
mente en los hombres introducien-
do un dedo por el escroto.
B. Cambie la dirección de la aguja
en sentido caudal, medial y pro-
fundo, buscando el dedo que está
dentro del anillo inguinal.
C. Verifique que la punta de la
aguja este por debajo de la fascia
del oblicuo mayor, en el interior del
conducto inguinal.
D. Realice una infiltración con 3
ó 5 mL de anestésico dentro del
canal inguinal y mientras retira la
punta de la aguja hasta el sitio de
punción.
Retire la aguja completamente. 7.
Haga presión firme y sostenida 8.
durante 3 minutos sobre la región
inguinal, para facilitar la difusión
del anestésico en el tejido celular
subcutáneo, entre los músculos y
dentro del canal inguinal. De paso,
está presión ayuda a prevenir la
formación de un hematoma, en
caso de haber puncionado algún
vaso sanguíneo durante las ma-
niobras.
Espere 10 minutos.9.
Compruebe el efecto clínico del 10.
bloqueo: perdida de la sensibilidad
en la piel de la región inguinal.
Si la cirugía incluye un procedi-11.
miento en el escroto o en el tes-
tículo, adicione un bloqueo de la
rama genital del nervio genito-
femoral.
A. Identifique las referencias ana-
tómicas, palpando la espina del
pubis, el ligamento inguinal y el
anillo inguinal superficial.
B. Identifique el sitio de punción,
que se localiza lateral a la espina
del pubis, sobre el anillo inguinal
superficial.
C. Tome el cordón espermático en-
tre los dedos índice y pulgar de la
mano no dominante.
D. Realice la punción, perpendicu-
lar a la piel.
E. Avance la punta de la aguja
hasta sentir el paso de la apo-
neurosis del oblicuo mayor, que se
reconoce por un “plop”.
F. Pruebe la resistencia a la inyec-
ción.
G. Inyecte entre 1 y 2 mL del
anestésico local seleccionado.
H. Retire la aguja hasta el tejido
celular subcutáneo.
I. Cambie la dirección de la aguja:
450 en sentido lateral.
J. Avance la punta de la aguja has-
ta pasar nuevamente la aponeuro-
sis del oblicuo mayor.
K. Pruebe la resistencia a la in-
yección.
L. Inyecte entre 1 y 2 mL del anes-
tésico local seleccionado.
Bloqueo Caudal
138
M. Repita la maniobra en sentido
medial.
N. Retire la aguja completamente.
O. Haga presión firme y sostenida
durante 3 minutos sobre el sitio de
punción para facilitar la difusión
del anestésico en el tejido celular
subcutáneo y dentro del canal
inguinal. De paso, está presión
ayuda a prevenir la formación de
un hematoma, en caso de haber
puncionado algún vaso sanguíneo
durante las maniobras.
P. Espere 10 minutos.
Q. Compruebe el efecto clínico del
bloqueo: perdida de la sensibilidad
en la piel del escroto.
DosisEn los adultos, se recomienda utilizar
un volumen total que varía entre 30 y
50 mL de una amino-amida de larga
acción. Como este volumen es alto, se
debe utilizar una concentración baja,
que puede ser Ropivacaína al 0,375 %,
o Levobupicaína al 0,375%. Cuando
se quiere reducir el tiempo de laten-
cia o la dosis total de la amino-amida
de larga acción, se puede utilizar una
solución 1:1 que contenga Lidocaína
al 1 % con epinefrina y un anestésico
de larga acción a las concentraciones
mencionadas.
En los procedimientos bilaterales,
se debe ajustar el volumen y la con-
centración. En todos los casos, es muy
importante calcular una dosis total que
no exceda las dosis máximas recomen-
dadas, que se muestran en la siguiente
tabla.
AnestésicoLatencia(minutos)
Dosis máxima recomendada
(mg/Kg)
Duración de la anestesia
(Horas)
Duración de la analgesia(Horas)
Lidocaína sin epinefrina 2 – 4 6 1 - 2 2 -3
Lidocaína con epinefrina 3 – 5 10 2 - 3 3 – 4
Ropivacaína 5 - 10 3,5 3 - 4 6 – 8
Levobupivacaína 5 -10 3,5 4 - 5 8 – 12
Bupivacaína 5 -10 3 4 - 5 8 – 12
RegistroEn la historia clínica debe escribirse
una descripción completa de la seda-
ción o de la técnica de anestesia ge-
neral administrada, del equipo utiliza-
do, de la técnica seleccionada para el
bloqueo, de las precauciones tomadas
durante el bloqueo, de la dosis de anes-
tésico local inyectada (tipo, volumen y
concentración), del efecto clínico y de
las complicaciones. Por ejemplo:
“Se administró sedación por la vía
intravenosa con 2 m. de Midazolam,
100 mcg de Fentanil y un bolo de
Propofol de 1mg/kg, seguido por una
infusión de propofol a 5 mg/kg. Previa
asepsia de la piel con yodopovidona,
se realizó un bloqueo de los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico derechos,
una infiltración subcutánea del área
Bloqueo Caudal
139
Anestesia Pediátrica
quirúrgica y una infiltración del canal
inguinal, utilizando una aguja espinal
# 25 y jeringa de 20 ml. Punción sin
complicaciones; se inyecto un volumen
total de 30 mL de una solución con
150 mg de Ropivacaína al 0,375%.
Procedimiento bien tolerado por el
paciente. La anestesia intraoperatoria
y la analgesia postoperatoria fueron
adecuadas”.
ClínicaIndicaciones para el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
Anestesia y analgesia intraoper-•
toria y postoperatoria durante la
corrección quirúrgica de la pato-
logía de la región inguinal:
Hernia inguinal
Varicocele
Hidrocele
Quiste del cordón
Prevención del dolor parietal •
postoperatorio después de una ci-
rugía en el abdomen inferior, como
apendicetomía, cesárea, histerec-
tomía y ligadura de trompas.
Diagnóstico y tratamiento de las •
patologías dolorosas crónicas de
la región inguinal, especialmente
la neuralgia que ocasiona la lesión
de estos nervios durante la cirugía
o el atrapamiento de los mismos
durante el periodo de cicatrización
de las heridas. El atrapamiento de
estos nervios, que se manifiesta
por el dolor crónico en la región
inguinal o genital después de una
cirugía en la región inguinal, es
un problema muy frecuente en la
práctica clínica.
Indicaciones para el Bloqueo del nervio genito-femoral
En unión con el bloqueo de los •
nervios ilioinguinal e iliohipogás-
trico, el bloqueo de la rama geni-
tal es útil para proveer analgesia y
anestesia en cirugías que compro-
metan la región inguinal, el escro-
to y los testículos:
Orquidopexia
Hidrocelectomía
Orquidectomía
Corrección de torsión testicular
Exploración escrotal
Espermatocelectomía
Resección de quiste de epidídimo
Resección de masas en el testícu-
lo
En unión con el bloqueo del ner-•
vio femoral, el bloqueo de la rama
femoral del nervio genito-femoral
es útil para la cirugía en la cara
anterior del muslo, especialmente
para la ligadura de la vena safena
interna.
Diagnóstico y tratamiento de las •
patologías dolorosas crónicas de
la región inguinal y femoral, es-
pecialmente la neuralgia que oca-
siona la lesión de este nervio o de
sus ramas durante la cirugía o el
atrapamiento de los mismos du-
rante el periodo de cicatrización
Bloqueo Caudal
140
de las heridas. Este problema es
menos frecuente en la práctica
clínica que la neuralgia del nervio
ilioinguinal.
ContraindicacionesAbsolutas
Rechazo del paciente al procedi-•
miento.
Infección en el sitio de la punción. •
Sepsis local (por ejemplo perito-•
nitis).
Ocupación del canal inguinal por •
una masa irreducible.
RelativasRechazo del cirujano al procedi-•
miento.
Anomalías anatómicas en el sitio •
de la inyección.
Adenopatías en la zona inguinal, •
bien sea por infección o maligni-
dad.
Trastornos de la coagulación o el •
uso de anticoagulantes.
ComplicacionesLas complicaciones del bloqueo de los
nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y
del bloqueo de campo en la región in-
guinal son menos frecuentes y menos
graves que las complicaciones del blo-
queo paravertebral toracolumbar y de
los bloqueos centrales del neuroeje.
De la punciónPor vecindad con la cavidad ab-•
dominal: punción de las vísceras
intraabdominales, que puede oca-
sionar hematoma en la pared del
intestino, hemoperitoneo, neumo-
peritoneo, hematuria o peritonitis.
Estas complicaciones son muy
poco frecuentes, pero se pueden
presentar en los pacientes que
tienen la pared abdominal muy
flácida, porque es posible que el
anestesiólogo no sienta el paso de
las fascias y penetre a la cavidad
abdominal.
Por punción vascular: de las ve-•
nas superficiales de la piel en la
pared abdominal y de los vasos
epigástricos, iliacos o femorales,
que pueden ocasionar un hema-
toma en el tejido celular subcutá-
neo, en la pared abdominal, dentro
del canal inguinal o en el espacio
retroperitoneal. Los tres primeros
son relativamente frecuentes (1 a
3 % de los casos), pero el último
es muy poco frecuente (reporte
aislado de algunos casos).
Por punción de los nervios: se •
manifiesta por dolor y parestesia;
puede ocasionar desmielinización
en las raíces de los nervios. Es
muy poco frecuente.
De la inyecciónPor toxicidad local• , que puede ser
debida a:
Una inyección intraneural, que
ocasiona la necrosis isquémica
del tejido nervioso. Es muy poco
frecuente.
Bloqueo Caudal
141
Anestesia Pediátrica
Un bloqueo no intencional del
nervio femoral, lo cual produce
paresia transitoria del músculo
cuadriceps e insensibilidad sobre
la distribución cutánea del nervio
femoral. Esta complicación, que
se debe a la difusión del anestésico
a través de las fascias hasta alcan-
zar las fibras del nervio femoral.
Cuando el bloqueo es unilateral,
no ocasiona mayores problemas, y
solo amerita la observación clínica
y la advertencia al paciente y a su
familia para prevenir las caídas;
pero cuando el bloqueo es bilateral,
retrasa la salida del paciente de la
unidad de cuidados postanestési-
cos o incluso puede ser una causa
de hospitalización, porque impide
la marcha y la bipedestación. Se
puede disminuir la frecuencia de
esta complicación utilizando me-
nos volumen de anestésico y una
concentración del mismo, que en
el caso de la Ropivacaína puede
ser de 0,375 %.
Por toxicidad sistémica• , que pue-
de deberse a una inyección in-
travascular accidental, la cual se
manifiesta a los pocos segundos
después de haber realizado la in-
yección, o por absorción sistémi-
ca desde el sitio de la inyección,
la cual se manifiesta entre 10 y
60 minutos después de haber rea-
lizado la inyección. Aunque esta
complicación es poco frecuente,
puede suceder porque el bloqueo
requiere el uso de grandes volú-
menes y porque en la zona próxi-
ma se encuentra un gran número
de vasos sanguíneos. Por este mo-
tivo, se debe realizar permanente-
mente una aspiración cuidadosa
y se debe monitorizar el estado
neurológico y hemodinámico del
paciente durante la primera hora
después del bloqueo.
Por reacciones alérgicas• , que
pueden ser atribuibles al anestési-
co local, a las soluciones de lava-
do ó al látex de los guantes.
Aspectos ImportantesEl bloqueo de los nervios ilioinguinal
e iliohipogástrico puede ser utilizado
como técnica única o en asocio con se-
dación, para la analgesia intraoperato-
ria. También se puede usar combinado
con anestesia general, para disminuir el
consumo de anestésicos y para brindar
analgesia postoperatoria.
El bloqueo de los nervios ilioingui-
nal e iliohipogástrico permite realizar
cualquier cirugía de la pared abdomi-
nal en la región inguinal, pero como
técnica anestésica única es inadecuado
para la exploración y la manipulación
del cordón espermático y para la ciru-
gía del testículo y del escroto. En estos
casos, se debe adicionar el bloqueo
del nervio genito-femoral. En los pro-
cedimientos bilaterales y en aquellos
que comprometen la línea media en
la pared abdominal inferior, como las
cirugías ginecológicas y obstétricas, se
Bloqueo Caudal
142
puede realizar el bloqueo de forma bi-
lateral.
Como ya se mencionó en la intro-
ducción, la evidencia clínica demuestra
de manera contundente que el uso de
los bloqueos de campo en la región
inguinal, como parte de una técnica
de Cuidado Anestésico Monitorizado
(M.A.C.), se relaciona con un incre-
mento en la satisfacción de los pacien-
tes y al mismo tiempo se asocia con
una reducción muy significativa de la
morbilidad postoperatoria y de los
costos. Por estos motivos, los autores
recomiendan elegir la técnica del Cui-
dado Anestésico Monitorizado como
la primera opción para casi todas las
cirugías ambulatorias de la región in-
guinal.
Aunque estos bloqueos son fáciles
de aprender y de realizar, se ha des-
crito un porcentaje de falla del 10%
en los niños, y una cifra ligeramente
mayor en los adultos. A medida que el
anestesiólogo adquiere mayor práctica
el índice de fracasos disminuye, pero de
todas forma se sigue presentando, aún
en manos expertas.
Cuando existen anormalidades en
la anatomía de la región inguinal o
anestesiólogo prevé que puede haber
dificultades con este bloqueo porque el
cirujano es conflictivo, se puede optar
por un bloqueo paravertebral toraco-
lumbar, que es una excelente alternati-
va de anestesia regional periférica para
la cirugía en la región inguinal.
En lo casos en los cuales se planea
realizar un bloqueo bilateral, se debe
reducir el volumen y la concentración
del anestésico local que se va a utili-
zar en cada uno de los bloqueos y se
puede omitir la inyección dentro del
canal inguinal. Estas modificaciones
tienen dos propósitos: reducir el ries-
go de toxicidad sistémica; y evitar el
bloqueo no intencional del nervio fe-
moral. Naturalmente, esto implica que
los bloqueos deben estar asociados con
una técnica de sedación profunda o de
anestesia general. En estos casos, los
bloqueos del neuroeje (espinal, peridu-
ral o caudal) son una buena alternativa
a la anestesia general y a los bloqueos
de los nervios periféricos, porque la do-
sis que se requiere de anestésico local
generalmente es menor y porque ellos
suelen ser muy eficaces. La principal
desventaja de los bloqueos del neuroeje
en los pacientes ambulatorios es que
ellos ocasionan retención urinaria con
mucha frecuencia, un problema muy
molesto para el paciente, además de
costoso porque generalmente exige
su hospitalización. En cambio, con los
bloqueos de campo, este problema des-
aparece.
Bloqueo Caudal
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