Anemiile Hemolitice.Pediatrie.Lazar

5/13/2018 Anemiile Hemolitice.Pediatrie.Lazar - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anemiile-hemoliticepediatrielazar 1/31

NOTIUNI GENERALE•

1.3.2. A N E M I I L E H E M O L I T I C E

Durata de viata a eritrocitelor normale este de 120 zile. Hematiile

imbatranitc sunt distruse si inlocuite cu 0proportie egala de reticulocite

astfel incat, in mod normal, in circulatie se mentine un numar constant de

elemente.Distrugerea hematiilor se produce prin.fenomenul de hemoliza (de

la grecescul haima = sange si lusis = distrugere), care reprezinta deci

procesuI de, indepartare a hematiilor din circulatie, Exista 0 hemoliza

fiziologica si una patologica, In conditii fiziologice, rnaduva eritropoetica

este apta sa inlocuiasca printr-o productie proportionala de eritrocite,"elementele Imbatrflnite. In conditii patologice, se produce 0hemoliza net

superioara posibilitatilor normale de regenerare medulara, astfel incat

apare un dezechilibru productie - necesar. Hemoliza patologica se expri-

r n a printr-o scurtare a duratei de viata a eritrocitului, aceasta putand

_aj nge sub 15 zile, situatie in care rnaduva hematopoetica se va afla in

imposibilitatea de a regenera complet si Ia timp pierderile. I n acest modse instaleaza sindromu ictero-anemic. Hemoliza, in conditii patologice,

se poate produce fie in sectorul intravascular, fie in eel extravascular.He oliza e t avasc ra se realizeaza de catre macrofagele he-

paticc ~i splenice. Hemoliza patologica poate fi precipitata de 0multi-

t dine de fac ori intrinseci sa IextIinseci hematiei.

494



495

ctorii intrinsecl pot fi reprezentati de anomalii membranare,

m tabolismului eritrocitar (enzimopatii) sau ale hemoglobinei (hemo-

globinopatii). Aceste anom~lii ~o~ fi stru~turale sau functionale si majo-

ritatea poarta amprenta unui defIcIt genetl~. . . ._ Factorii extrinseci sau extraentrocitan sunt reprezentati de

anticorpi, substante toxice etc. care pot agresiona hematiile prin mecanism

imunologic sau neimunologic.Pe baza aces tor date patogenice s-a operat incadrarea anemiilor

hemolitice in forme corpusculare siextracorpusculare.

Anemiile hemolitice, indiferent de etiologie si mecanismul pato-

genic pe care 1 1 recunosc, prezinta uncle e le m e n te c o m u n e :

• Sindromul anemic, care este consecinta eritrocitopeniei, apare

atunei cand este depa~ita capacitatea de regenerate medulara. Anemiapoate avea diferite grade de intensitate: de la forrnele severe, moderate,

usoare sau forme compensate cu valori ce creeaza uneori 0 confuzie ell 0

anemie nutritionala,"

• Sindromul icteric' este consecinta procesului hemolitic si se da-

toreaza cresterii bilirubinei indirecte peste 2mg%. Poate evolua ellA

subicter In forme le moderate sau ell ieter intense In formele supraacute ell

hemoliza intravasculara, icterul poate lipsi datorita rapiditatii ell care s-aprodus hemoliza.

• Hiperreactivitatea medulard compensatorie se manifesta prin

largirea spatiului hematopoetic medular in detrimentul rnaduvei grasoase

sau al sectoarelor inactive din punct de vedere eritropoetic postnatal.

Expresia regenerarii medulare secundare procesului hemolitic este repre-zentata de reticulocitozd.

Hepato- si splenomegalia reprezinta dovada hiperplaziei secto-rului reticulo-endotelial,

Fiziopatologic, aceste modificari se produc secundar procesului

hemolitic. Hemoliza deterrnina cresterea bilirubinei indirecte, care are ca

expresie aparitia icterului cutaneo-rnucos,

Splenomegalia giganta poate induce dureri abdominale ell caracter

colicativ. Anemia va deterrnina simptome subjective ca: fatigabilitate,

cefaIe~, vertij. Pentru a suplini capacitatea scazuta de transport a oxi-

genul. I, cres e minut-volumul cardiac, inregistrfindu-se tahicardie si suflurianernice.

Hema~opoe~a cxtramedulara explica spleno- si hepatomegalia. iar

cea medulara, faciesul de tip "asiatic" si ri cuI crescut ,I acestor bolnavide a face fracturi pe 0 patologi .

Hiperbilirubinemia neconjugata ridicii riscul producerii icteruluinuclear in perioada de nou-nascut,



ifologlce ale membrane! eritrocitare:

_ f; ocitoza ereditara~ .

_ Eliptocitoza ereditadi;

_ Acantocitoza ereditara;• • " ' * ' " . . . _ ;

_ Hemoglobinuria paroxlst~ca noctu~na. .

B. Anomalii congenitale ale enzemelor eritrocitare:

_ Deficit de hexokinaza;_ Deficit de fosfofructokinaza;

_ Deficit de piruvatkinaza~_ Deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza;

_ Deficit de glutationsintetaza;'_ Deficit de glutationperoxidaza;

_ Deficit de ATP-aza etc.

c. Anon1alii ale lzen'logl()binei:_ Anomalii de sinteza a hemului: porfiria eritropoetica con-

gcnitala:_ Anomalii de sinteza a globinei: cantitative (sindroar e tala-

semice) si calitative (hemoglobinoze S, C, H, Mete.).D. Anemii diseritropoetice cOllgenitale.(tip I-IV).

2. Anemii hemoliticeextracorpusculare:

A. Anemii hemolitice imune:_ Izoimune: boala hemolitica a nou-nascutului: tra sfi zii

sanguine incompatibile;_ Autoimune: idiopatice si secundare (intectioase, medica-

mentoase, tumorale, imunologicc etc.);

B. Anemii hemolitice neimune: idiopatice si sec nda e (i tectioa e,

medicamentoase, hipersplenism, toxice, microangiopatice e c.).

l\IANI ~ESTARI CLINICE

Datele obtinute din anamneza si examen 1 eli ic vor orienta

diagnosticul spre 0 forma de anemie hemolitica, iar explodirile para-elinice VOl stabili ell exactitate cauza perturbarilor hematologice.

Anamneza bolnavului eu sindrom hemolitic va preciza existenta to

familie a unor boli ereditare cunoscute, cu manifestare hematologidi; de

n real Iolos pentru eonstruirea filierei etiopatogenice este dovedir~a . 1 0

antecedente1e bolnavului a unor episoade infectioase recen e, admtnlS-

trarea u~Ol: medicamente eu potential to i , precum si prezenta U~OI

semne si simptomc revelatoare: dureri abdominale rec rente (sugestlvepentru puseele hemolitice), fatigabilitate, caderea tolerantei la efart,

496



a din urma ugeran 0 hii an mica). ~,....1

Simptomele subiective ale pacient"l ..1 01 sunt m 1 " ·

gradul de eompen sare a an em iei si de Ior . u tiple ~1 depin d d. 1 bi '. ' Imet de boala E . e

care Slmptome e su recttve lipsesc (Iorm .' . · . Xlsta forme ind "..... bloul clini e aSlmptomat )acestea orrun a ta ou c mic (fatigabilita te 1 f Ice sau in care

d erea ran damen tu lu i scolar, scad erea acu i t....,t~·e~rt, cefalee, verti] sea-.. .' a .11 vrzuale du . 'nale reeuren te etc.). AnoreX Ia, greturile si W ~ _ .' ren abdom i-con turarea unor deficite n u trition ale.' ' varsatun le pot con tribui la

Examenul obiectiv decelcaza prezenta:.

- un ui sindrom anemic (cu paloare cut.sufluri fun ctionale}: 'cm eo-m ucoasa, an orexie,

- unui sindrom icteric cutaneo-mllcos de it' ".. fr . 1 . ...... bici ..... x . ,n en s! tate varlablla, de

la icter lane a tenta Stl. ictcnca: tegumentele pot avea 1 b 1- " .fuzati.o o z . . . . . . . ' a 0 n avn cromct rans uzau, 0JJI.gmerlt{Jf1e brurui, dovada a hemosideroze· . . d ..

._ . . . ~ d ' . 1 " · x , 1\ .• ~ ·4 1 san a epunerucutanate e me amna; In cazun seve..re, se pot constitui ulcer d b'"

· ..." ·... d. 1 e e g am ace necesita Ing~'1JIIlme rca e speciale; ,

- fuciesul este caracteristic, "de tip asiatic" ell hiper el ·'wi" bazei 1 .. ,. onSffi,largirea azei nasu ui, proermnen ta maxilarului superior, in form ele de

hernoliza ereditare;

- boln avul eu hemoliza cron ica prezin ta retard staturo-ponderal,iar pubertatea se instaleaza mai tardiv dccat la subiectii norrnali:~

- sistemul muscular tradeaza semnelede hipoxie tisulara fie

obiectiv prin dovedirea unei hipotonii si hipotrofii musculare , fie S 1-

biectiv prin prezenta fatigabilitatii laefortul fizic;

- aparatul cardiovascular m rcgistreaza m odificari rn o fofun c-

tionale legate de hipoxia an ern ica sau de hemosideroza. Cordul po e fi

marit de volum (card iom egalie), rezultat al an em iei severe, sau poate fide dim en siun i n orm ale, dar tah icard ic (prin cresterea compcn sato .ie a

m inut-volum ului card iac). Frecven t se n oteaza sufluri ~isto lice f m e-

t iona Ie p lu rio rif ic ia le , proportionale cu gradul an em iei. In for~~le se-

vere, cron ice, po t aparea tu lburari de ritm cardjac si semne clinice . d :insuficienta cardiaca ce pot conduce la deces. In fo m e e de hemoh~a

acuta severa, boln avii po t prezen ta scm ne de $OC, colaps, cu evolutie

galopanta si exi tus ·- i~ exame:utl abdomenului se n oteaza hepatosplen om egal.ie In

form ele cron ice de boala, Splenom egalia poate fi de di~en sium ~.a-

riabile, de regula Cll con sisten ta de organ sau crescu ta. Splen om e~ah~le

gigan te asociaza clin ic sem ne ale hipersp len ism uhu. Hepatom egaha est~. · .. dIs atorii sau poate fi~l ea cxpresia hematopoezei extrame II are campen, . ..C

. . .. . tl·~ln sfllzatl Cllnlc~ peonseclnta unei hemosideroze la pacientu cronIC' , · ... . .... . . 'd .r.; ....,Riscul bolna vilor

pal~ursul evolu tiei bolii se pot in stala semne e. C lloza. · n tialpohtran sfuzati de a con tacta infectii Cll v iru su n h ep ato tro pe ~1 pote ·

,;

497



cirogen este foarte crescut. Durerile abdominale recurente pot fi expresia

unor episoade hemolitice atunci cand "aceste~'l ~u ~arac"ter de criza,

Asocierea la durerile abdominale a greturtlor \ varsatunlor ~l lombalgiilor

poate sugera 0 hemoliza acuta. Litiaza sau ~oliea bili~ra ~?t fi expresia

icterelor hemolitice cronice, ele reprezentand complicatii care se in-

s taleaza In t imp; . v • • '-; • •

_ aparatul reno-urinar prczmta ~~)dlflCan ~uAnctlOnale si pot fiprezente urini hipercromc (dovada a urohilinogenului in exees) sau brun-

roseate (dovada a hemoglobinllriei)~· _ afectarea endocrine poate cvidentia un hipogonadism; in plus,

fenomenele de Ilcmosideroza pancreatica se tradcaza prin aparitia in

cvolutie a sernnelor de insllficienta pancreatica exocrina si endocrina. I n

aceste situatii, bolna vii pot prezenta sernnele clinice ale unu i s indromde

malabsorbtie aso ciate U D()r carente vitarninice liposolubile sau semne de

diabet zaharat insulinodepcndcnt;_ sistemul nervos si organele de simt pot prezenta modificar] in

anum ite forme de hernoliza cronies. De exemplu, in acantocitoza se

releva prezenta unui sindrom cerebelos si a retinitei pigmentare. Alte

manitestari neurornusculare pot aparea in enzimopenii sau enzimopau;

e ri t roci t are .

MANIFEsrrAI~I I>ARACLINICE

Sunt in disp en sabile pen tru stabilirea diagnosticului pozit iv, avand

rolul de a demonstra p rezcn ta sin dromulu i anemic, hemolitic, precum si

identificarea cauzei accstuia .

• Hemoliza se stabilestc prin scaderea duratei de viata a hema ti ilo r

si i nve st ig are a anem ie i.

a. Semnele directe de hemoliza pot individualiza procesele he-

molitice care sc dcsfasoara In' sectorul intra- sau extravascular, foarte utilpentru diagnosticul pozi t i v.

Hemoliia extravasculard se dovedeste prin prezenta hiperbiliru-

binemie i indirectc, a urobilinogcnului fecal si urinar crcscut.

. - Bilirubina indlrecui se dcterrn ina cu ajutorul reactiei Van den

Bergh, Poate avea valori crcscute si estc rczultatul catabolizarii hemului,

dar valorile pot fi si normale atunci cand Iicatul arc capacitatea de a. .

con~uga .~l excreta normal, Accst mecanism apare perturbat la nou-

nascut , din cauza deficientei activitatii glucuronil-transferazei .

.- Urobilinogenul urinar sc d etcrm in a cu a ju to ru l reactiei Ehrlich.

V ~10n crcscute se in tfiln esc In hemoliza severa si leziun ile paren -

chimatoase hepato-celulare (valori normale: 2-4 mg/24 ore).

- U I'obili1 l0K enui fecal sc dctcrmina rar in practica (valori

normale: 46 - 234 mg/24 ore). '

498



Hem{)/iza intravascularn se dove,'d 'est .". .' . e PlIn:

- Henl()g/()bll1a /Jillsmlltlccl liberli (v k ·','_' '.. teh .. , . ., . a Ol'I normale 5

.. determlna pnn te DIet spectrofotometrice mg%), carese . [' b ' " • ·

- Henl()g{)lnLlrlll se obiectiveaza clin ir , .· 1 0

_ . 0 • . . Ie prin Ctlloarea ..urinei, iar parac lIDC pnn testu l cu benzidin iL A ." ..ro~lebca a

• ,. • 'oJ • pare In hemollZ 1 ·vasculare masive s r reprezinta ehm in area pe cale. 1 ' - 1 , e e intra,

..... I\. d . " . • . rena a a hemogl b· .libere care, aparan In cantltatemare In plasma d . ,...... .0 m er" . · . '. · · - .,. epa~e~tecapac't t

legare a proteinelor p la sma , t ic e speclflce' se e .v id e nti v . 1 a ea de" ,~, - ' ~ ',laza atun" "d

moglobinemla depaseste 135 mg% . cr can he-

- Hemosiderinuria. p..ocesele hemolitice se in s t d. . , · . ' , ' . ' d . . ' . " E - ' . " ' . . " O J , . . " 0"esc e cre~tereaslderlnemlel ~l sicennunei. ste rat practlcata In clinica si r .,' .

" . e d i ""'1"\. " d '· ,1 ," -.'" , ' . '. prezen\a el seface dove Ita inse imentu Ulm ar, m celulele tubulare descu

l b i I' amate.

. ~ - Haptog 0..na p ~s,!!aticii (~alori ~ormale: 100 mg% ) repre-zinta componenta plasmatica ce leaga specific globin a. Acest co . 1" '" . . d i I .....d 'w ~ mpex

e st e in d epart at IIIp asmae catre macrofage. In procesele hernolitice

hap to globin a plasrnatica apare scazuta (sub 50 mg% ) sau chiar absenta. '

- Cresterea methemalbuminei apare in hemolizele severe in tra-

vasculare, ca simethemoglobina (valori norm ale: 1% ).

- S iderem ia este rar crescuta la copil. Ea in dica in general

procesul hemolitic.b, Semnele indirecte sunt reprezentate de reticulocitoza, h ip erp azia

eritroblastica rnedulara si modificarile osoase,"

- Reticulocitoza reprezinta semnul hematologic constant al ege-

nerarii medulare. Se determina cu ajutorul coloratiei cu albastru bri iant

de crezil (valori normale: 0,6 - 0,9 % dupa 2 ani) si apar cresc te peste

2 , Q o , h o in hernoliza, Corecta este aprecierea indicelui reticuloci ar (IR)

dupa formula:

IR = Ret % x Ht actual/H t normal

.Reticulocitoza m ai poate aparea si in sta rile p osth emo r~glc e.

- Hiperplazia eritroblasticd medulard eompensatone se. apr~-

ciaza prin explorarea m ielogramei. In mod normal, raportul. ~e~le en -

troidatserie eritroblastica este de 5/1 , dar in an em ia hemohtlca acest

raport scade la valoarea de 1 /1 . . · ft '- M odificcJrile osoase evidentiabilc clin ic (facies aSIatIc: rae un

'. • •• , .. • widuvei osoasepatologIce) sau radiologic sun t expresia expansnmu ~a . d _h " -" .," · '.' 1 1 gi care VOl eematogene. RadIologic, vor fl examinatc oase e un.,. 1. .... . I bllre sau oase e

monstra un canal medular Iargit eu cornea a SU. '. .. abli ".' · . .',..., . " d t rita subnern ta leI

cralllullll, eu aspect tip ic de "cramu 10 pene a 0 .

externe si largirii diploei,

499



c. Scc'fderea rluratei de viatd a hen:a~ il( )r SC.a~reciaza prin mareare

, 51 d . u estc 0praetiea hematoioglca de ruuna,cu CI , al n .., · f ' · " " d 4 .. •

• S illd ro11 lUI a llem ic eVIdent clllll~ va 1mea rat si din punet de4 h tologic. studiindu-se valorile CHEM, VEM, HEM se va

vedel eerna ..' . .' de ti hihili · I de' 'ln em ieo Anemla din talasemle este e,tlp ipocrorn; ane-

s L a 11 [1PU (.' . v ., ,~. /'< d . r- ....

o , it ·a'"'au megalocltara apare atunci can se epUlzeaza rezer-nl1a maCIOCl aI, .' ,,' f '.., ..d

id t"]l'C EX'lmenul Irotiul U1 de sange pen ene poate mdIVl'-vclc e aCl 0 · ~, . . .A • . '"'. . . .'

dualiza earacterul eritrocitulm, one~tand dupa aspect spre 0 anerme hipo-

crorna, normocroma sau hipereron :a.. . w

• S tabilirea call'l.ei hem o!lzel necesua investigatii suplirne tare

speeificc fiedirci form e de boala,a. In £ITlemiile he1110litice cOIpusculare:

_ Exam inareo [rotiului de s/inge are 0 importanta deosebita, Sfe-

rocitclc, eliptocitele, picnocitele, acan toc.it?le pot indica unele defectem embranarc, dar acest examen nu este suficien t. D e exemplu, sferocitoza

poatc fi intalnita In m ai multe entitati clin ice In afara sferocitozei

ereditare._ Testul reristentei osmotice: in mod normal, hemoliza incipiemg

este n otata la 0,44% so l. N aCI si este totala la 0,32% sol. N aCl. Scaderea

rezisten tei hern atiilor poate aparea In sferocitoza ereditara ~i alte afec-

tiuni membranare eritrocitare._. Testul autohemolizei (Dacie) apare pozitiv in anomalii corpus-

culare si deficite enzimatice eritrocitare. El consta 111 aprecierea he-

molizei sangelui in tegral dupa in cubatie de 24-48 ore la 371 l

C si dozarea

fotornetrica a hemoglobinei in plasma. Eritrocitele norrnale fill sufera

proces de hemoliza in aceste conditii,A

In diagnosticul de laborator al hemoglobinopatiilor s porneste tot

de la examenul Irotiului de sange periferic, ce arata forme bizare eri-

troci are (racheta, Iacrima, semn de tras la tinta etc.) prezente In ta-

lasemie.

- Electroforeza hemoglobinelor arata proportia diferitelor tipuri de

hem oglobin ii eritrocitara, In m od norm al, dupa varsta de 1 an HbA, = 9 8 % ,

Hb~: = 2-~% , HbF sub 1%. Aceste proportii apar modificate in tala-

scmu. Tehnica detcrminarii cste lie electroforeza pc hattie de mediu alcalin

(pH peste 9,~), fie. c1ectroforeza in bloc de am idon (pH alcalin 8,6).

. . ~ EI'l~enllerea hemoglobinelor alcali-rezistente (HbF) are drep t

pn~clpm re.zlsten ta hemoglobin ei adulte la denaturarea produsa de so-

lutiile alc~lm e. Normal, HbF rezista in proportie de 60-80%, f a t a de

he~oglobma .~dultului in care doar 1 ,5% din hemoglobina rezista la '

actiun ea s~lu tl1 lor alcalin e. Aceasra tehn ica estc folosita in d iagn osticu lde talasemie A HbF . '-', . , In c.are ocupa un procen t important,

DeterlTIlnarea prezentci HbF se face prin testul Kleirl/1{luer-

Betke.

500



- Testul de labilitate termica V· f .hemoglobinelor in.stabile. . a 1 foloSll pen tru diagn osti 1

"d " . 1 cuIn ragnosticu enzimopatiilor e· dit .

0 . . . . . " • • re 1are eXIst""

Pentru apreCle ea difei I t e l O t . , , " deflclte enzi , r" . a teste screening. .. I M· 1 kv si . matice (testul d . 0

rantilor, testu . otu s Y si Camp. bell - "In d f . re Ucerll colo-. . · .' . e icuul de G6PD

spectrofotometnce. . H) sau teste

- Prezenta C()}IJ i/ ()r Heins prin col .. ... . . 01atie supr 0 t 1 " "

violet, albastru de NIl 1% in ser fiziolo'gic · . . avi a a cu erezil. . ( A . . . . . . . . 'I sunt Indlcatori a' ° •

hemohLIcAe In anemn p~~n deficite enzimatice).l anem lel

b. In cazul anemiilor hemolitire extracn- '. z ·

, .'. . . .. '1J~t.\cu are se determi '-J °

- Testul Coombs si alte investumn, /·,11 I' . na.• • r ... ~ _ .. .. . . . . C ' > . uno ogtce menlte '" 1flflce. prezenta anticorpilor anlIentrocltari. Testul C r : b. .. sa c ~-

• '-' " O . liberi 1'\. oorn S indirect evdent1aza anticorpu 1 en In ser, rar testul Coombs di t I ..,. -

• . . ° 1 . . . " . 1 · . .' 0 ". lree re eva prezentaantlcorpl 01 incomp ell atasati eritocltulul si se efect wi . + 1 .

" .. .. d ..... ...' . . ueaza 10 osind serantlglobuIlnlC ·e tIP poll valent nespecifin (continand an ·o . 0

.. .' . _ . .. ..~.,. icorpi anti- IgGIgA~IgM ~1anti-complement) sau monospecifie (nurnai ami I G °. . . . . . - g. s au an u-IgM sau an ti-com plem en t) sau. s~ poate folosi serul an ti-gam aglobulin ic.

- ." Detern1ll:{ l .rea aglutininelor ~i he.moli~inelor. T itru l a glu tin in e-

lor "reCI poate aparea crescut la valori mal marl de 1% 0 . .L"-

In afara acestor investigatii, cc implica eritrocitul si evolu ia

acestuia in procesul hem olitic, VOl' fi explorate seriile trombocitara si Ie· -

cocitara. Pot fi notate leucocitopenii sau trombocitopenii In hi er-

splenism sau valori crescute ale acestora, care reprezinta dovada an rc-

namentului medular regenerativ.

Paralel, .vor fi investigate si stadializate complicatiile anemii or

hemolitice. VOl" fi investigate biochimic, imunologic, virusologic si unc-

tional ficatul, rinichiul, cordul. Decelarea unor infcctii virale, bacteriene

sau parazitare va fi dovedita prin testele clasice cunoscute, DeteJ111i uirile

hormonale vor fi luate In discutie In afectarea endocrina.

Se VOl' efectua ecografii abdorninale (pen tru explorarea repatica,

splenica, dovedirea unor spline supranumerare sau procese turnor~le.

etc.). EEG, EMG vor fi efectuate in cazurile cu man ifestari n eurotogice

sau cu tablou clin ic de pseudom iopatie. Examellul [undulu: de ochi. a

acuitatii vizuale, se VOl" efectua in acantocitoza . .Examenul paraclin ic va fi completat de explorarea m alabsorbttel

m etabolism elor (determ inarea chilom icron ilor, VLDL. LDL etc.).

DIAGNOSTIC

· . ... b r: datelor clinico-para-Diagnosticul pozitiv se stabileste pe aza . ,., 4 fi

1"" .." .x .r: h t logiee speclflce. VOl 1

C JUICe, insistandu-se asupra cxploi aru ema 0 .. 0 f ,.... 1 - tora precun l SI aza

enunta te complicatiile si stadiul evolutiv a aces, ·

compensata sau decompensate a bolii.

501



. tial va exclude sindroamele jeterice ern ·.. . .s I diferel', ° .. . .. ". .. nice

DUlgl,osttC~ ... ne hemolltlce (boala GIlbert, Crlegler-Na··U nu prln fenome .JJar,

Produse sa . )

... orucc etc. · .. .. W fi dif '. 'wi

hepatopatl1 cr ... . di hemoIlza croDlca v.a 1. llerentlatade spllenomr ealia .1n . ° e ..

Sp en{)n: .t-J . . te in bolile de tezaurlzare sau cea Congesf . v. I·"}....lgante prezen I " d· -""" I . . . IVa.

nomega. 11e g. dif entia splenomega ia In starl e taxleo-sept" ..sc va 1Ier '_, ., . IceDe ase~enea. . toza splenidi, tumon. . 'procese lllfectlOaSet' . P a fi diferen tiata de c.ea prezenta In aite entir"'to

It at()mega la v .. 'w ° .. ..••. . d . " . 'wi . _ a \- 1ep.- ..fi h .. tita cronlca, InsuflClenta car iaca decompensat .....

.. o. cum at 1 epa. a,Cllnlce, . t mori hepatice etc.

1 0 d tezaUflzare, U ." .. d - 1 · " -bo 1 e . . I .iemic va fi diferentiat . e ce prezent In anemiil

SindroJTltt ane . . . . ... ·e. . . . 1 . . , f l · 'a rna tori i posthemoraglce.

t tIon a e In ., litinu ru 'I Iinic A 1 n t a ln i t In crizele hemolitice va exclude s impto-

Tablou· C InI . .. . . .. .~ . . O J a~'data de lI n abdomen medical sau chlrurglcal acur

matolog1a SImI ar . 0 ......, . + .. ... ,. . . . o . I" ..n ta.re sau an urIa

secundara unor atectiunirenale.

tOXlln fecll1 a Im e .

TRATAMENT

Nu se poate vorbi de un.: trata~~nt unitar, avan~ in vedere

pluralismul formelor si .~~nifestanlor .chmce. EI va fi detahat ell ocazia

descrierii diferitelor entitau hematologl.C~. .. ~in general insa, anemiile hernolitice beneficiaza de un tratamem

patogenic, substitutiv, prin transfuzii de .san~e sau. masa eritroeitara.

Prevenirea hemosiderozei se face la pacientn cromc transfuzati prin

folosirea chelatorilor de fief. Un loc important In tratament 11 ocupa

splenectomia (in anumite forme de boala), avand in vedere rolul splinei

in seches trarea si distrugerea eritrocitelor patologice. Corticoterapia poate

fi ben efica in an um ite forme de anemii hemolitice extraeritrocitare.

Terapia cu acid folic __a suplini deficitele existente in hemolizele°

cromce,

Vom descrie cateva forme clinicede boala, mai frecevnt intalni teIn patologia pediatrica.

A . A N E M I I H E M O L I T I C E C O R P U S C U l A R E

A · 1 . A N O M A l I l M O R F O L O G I C E A L E M E M B R A N E I E R I T R O C I T A R E

1. S F E R O C I T O Z A E R E D I T A R A ( B O A L A M I N K O W S C H I - C H A U F F A R D )

h .S~e~o~itozaeste 0 a fe ctiu n e e re dita ra caracterizata printr-o anemie

em obhca. m traeritrocitara, avan d la baza 0 anomalie structurale amembran el eritrocitare .. l o o t • • • • -- .care se manifesta clinic pnntr-un sindrom lcterO-anemic, s p l e n o m e g a l i e nematolo«t .. · "" · 'W d rea

r - ~ ' emato ogle' pnn microsferocitoza Sl sea e

SreZllstentel~ntroeitare si prin evoiutie cronicti eu raspuns fav~rabil dupap enectomle. I'

502



ETIOPATOGENIE

. A fe,ctiun ea se tr~sm ite au tosomal - dom i. ..cazurl, restul de 250/0 fiind cu transmitere .... . nant in 750/0 dintrehomozigote au. fast considerate p a n a in p re ceSlv .- a uto somala . Forme le

.... ~. d . rezen t Incom tibilPacient11 atectau sunt e regula heterozigot- F . pa lie eu viata:

·1 · . ·1"" ....) actorul get" d .: ,o anoma·le structura a a spectnnet mernb . ne ic etermlna

. .. 1 ... .ranare. Aceasta " dficarea ~orm~l, vo u~ulU1 ~~ ~ in dirditurii electric .. In .uee modi-incal eritrocitul devine flexibil si sferic. EI f e en trocltare , astfel

splenic, unde, in conditii de staza si hip··xie se d V ~t.1sechestrat la nivel

~ . . , IS ru ge ..

MANIFEST ARI CLINICE

D.ebutul bolii se semnaleaza de regula in peri d\J d ... A" d ~ . "" erloa a pre~co ara si

scolara,aI ~l In perloa. a neonatala. Dupa nastere ... .. . ·

prezenta un sin drom icteric de in ten sitate m ai ~are 'den~lt pacler: t 1 p~~." .. r- .. •. "... ca nou-nascutll

n eafectatl .. I.fl a .lt e caz .u rI, formele clinice bine compensate f. · · f ·· ....fi descc . .... .". ac ca a ec-tiunea sa ie escopen ta m al tarziu, Anem ia, ieteru l si sple ... 1 ·

..I ... .· ~.. · enomega laatrag atenua ta pacientn ell mlcrosterocltoza.

Anem_ia severa e rara in afara crizelor de deglobulizare. in cele m ai

m uIte cazun , paloarea ~ut~n eo-m uc~asa este modesta, datorita capacnati!

de regeneraremedulara. Sindromul icteric poate fi prezent clinic in 5 , 0 0 / 0

dintre cazuri si este intermitent, intensificandu-se eu ocazia nor boliintercurente, efort fizic sau stres. Splenomegalia e ste c on se cin ta hiperac-

tivitatii hemolitice si este prezenta la 50% dintre cazu ri. M icrosfe 0-

citoza nu realizeaza splenomegalii gigante. Hepatomegalia es e icon-

stanta si discreta, Pacientii pot prezenta tulburari de dezvoltare somato-

psihica, ia r pubertatea se instaleaza mai tardive

503

MAN IFESTA .R I PARACL IN ICE

Examenele de laborator deceleaza pe de 0 parte semnele clasice

hematologiee si biochim ice de hern oliza, iar pe de alt~ part~ teste

specifice (screen ing) absolut in d ispen sabile pen tru construirea diagnos-

ticulu i pozitiv . . "

Explorarea hematologicd releva un numar redus d~ entrocue ell...

concentratie a Hb sub 8 g% (an em ie norm ocrom a). 0 data c~ cre~ t:rea l~

varsta, an em ia se diminueaza ca in ten sitate , dar poate deveni sev era du p~

crizele de deglobulizare. Reticu locitoza are valori cuprin se in tre 3 . 0 ~l

150 · · A" 1 · h 1 - . , · aracteru l regen eratl v al%, indicand existenta procesu Ul emo in c s r c ,

anemiei . A

. . • • • • " " . . . " f " .i•• 1 it prezen ta In procentExaminarea frotiului de sange pel ( eric re ev : -.; ¥

. . • . o w • 1 inreglstreaza douade 20-50% a sferocitelor, ell 0 curba Prince- ones ce · · ~ it.. . . .. · · t I" mare SI mlcroslerocl e

tipuri d e p opulatii eritrocitare: rcticulocite cu are . ·

1cu diam etru l de 5 -6 u , Numarul d e trombo cite S i leucOclte este norm a ·



id ntiaza hipcrplazic eritroblastica (celularit~Mil )!.;rlfJ1lLl eVl e " ~( . Ad' . c 1 t eec U ( ( ',~. - 'I SC Inlfilncstc atunci can punctia medulara '

, . ata) Eritroblastopenl£ · .'" . sebogata, ..., /'.. . .... uul crizclor ap lastJ ceo. aza I a InccpU. bili b'

elcc[UC, JC' I bi ./ 'J17iL'(l prin dctcrmlnarea 1rru inei indirectE.\jJloFll rea )IO[ II .. . e..

~. a rocesul helT IoilttC . . _ .poatc cont1rn: . ~ 1- rnai utile teste pcntru stabilirca diagnosticlllui est

U n u l dlntlC c c e . ~ . . . : . . ~ 1 ' .1 - f .. e

, o : J - o ' f : J l l t e i ()S1110tlce elltlocltCllt. n ormele u~oare .f 'ternllnarea I e ... .L\ t .'. ., '. 1 · • . . . _ 1 . ~lu e ". . I; ' .:~.t area rezlstcn~cl OS1110tlCC a copiu nesp enectom17at'

ed l 1 de boa a~ LL:S < : : • " ' , _ c _.. " r: '- -. . _ .J .1In A .., .• lori norma]c daca nu sc ctectucaza si testlll de prJoate InrcglStl a Vel_Ol \..I" • -r ~ ." , •. '';' .... '" " e...I . _ 1 . ~ .d ~ntiaza lragI11tdtc Cl cscuta crttrocitara, ce se t r a d u cincuhare. Tcstu cVl t,; • • ......,' . .r : hi .. e

. . . " " d -" II '. - . zistcnlCI ()SlTIollCe In SOJUtll ipotone. Hemollza in ...

Prln sea CJCd 1C '. . _'. ~. ' . . . . . . I i 0 7 % , sol. NaClSl cea Iinala la 0,40/0 sol. NaCl. Pentru

Clplcnta apare a , ,-:;' ." b ...· . d· 24 ". 1 ~ fidelitatc se procedeau la men aI~a tnnp e ore a sangelui

~~~;~lt;ainte de tcstarc. Testul/i-agilitc7 tii o:~m(}tice dupd i~cubare este

d .. Z1'tl·." si poate fi considcrat screening pcntru boala.to tea un a po ~' , .' ~ '.Testul de tlufo/7en'l()/iz,ll se foloseste rar pentru diagnostic EI e

bazcaza pc in cu barea san gclu i la 37(1 t~mp de 48 are, ocazie eu care s e

reduce 0 hcmoliza puternica a sfcrocitelor. Adaosul de glucoza corec-

f ea za herno liz a. Testele izotopiee eu Cr~1 arata scurtarca duratei de viata a

e ri tro ci t elo r.

FORM E CLIN ICE

Au Iost iden tificatc m ai multe tipuri de boala, incadrabile in functie

d e grav itatca lor (forme usoarc, medii, severe), varsta de debut (forma

n eo na tala ), crite rii evoluti ve (cornpcnsat , dccornpensat) sau dupa crite-

riile clinicc (forme incomplete: ictcrica, ancmica, splcnorncgalica).

Sferocitoza ereditard ueo-natald debuteaza In primele 48 ore de

viata ell icter si ell valori mari ale bilirubinei indirccte, existand pericolul

de icter nuclear. Evolutia ulterioara a nou-n ascutului estc favorabila:singurul test de laborator mcnit s a clarifice diaunosticul este eel de Ira-

'-'

gilitate osrn otica dupd incubarc.

Sferocitoza ereditard sevcra se in taln cste la pacicn tii ell istoric

fam ilial de anem ic hem olitica. P roccn tul de boln avi estc redus, evolutia

cstc scvcra, prclungita sl ncccsarul tran sfuzional m are, fiin d imp erio asa

!ua~'ea tuturor rnasurilor pcn tru stabilirca diagnosticului de certitudin e

1

na t ntca tran sfllzarii ..Forma ereditarti ll,~'oarii in clude pacien tii asimptomatici. f a r a

anem ie - h l ' r . . . . . , " " . . ' ". ,ell emo iza redusa, liar la care testul screenmg cste P()ZltlV.

Acesti bolnavi all 1·..to " l' ·1 ' l' 1 " .' A d "In'. ( . S ( ric ami ia st tre 1Ule dispcnsarizati. avanvedcre ri scul .' h 1" . . f~ ·0 'w

v e _.. .1In~1 erno ize severe in conditi i de suprasolicitare lZlcasau de J lSC InfcctloS.

504



DIAGNOSTIC

Diagllosticul po.zitiv se stabileste - b ~ ._ _1° • ~ ( A _ . . pe aZa trIad . .

splenomega ie, icter In formele complet d . ....el claslce: ane .. . bi hirni "'.. e e boala) mle,

tologlce~l IOC nruce ce atesta hemollza si Ira .'. . .. ' a testelor hema-Diagllosticul diferelllial. Sferocitel~ g;htatea osmotica.

. · h. 1- .' \oJ .... - pot 11 prezent . "-tiuru: anemia erno rtica a nou-nascutului .". e si In alte afec-. . . 1 ··.. . · . . pnn Incomp t ib 0 1 'aneml1 herno itice Iffiuno!oglce, hlpe~splenis h . ""a 1 Iltate ABO

.... A . __ .' _ ...

m, etnollza p . t -. 'nala. In toate acestea exista rnarkeri clinici ~._.. ... . ~s -transfUZIO_.' .' ....d' ° , dnamnestIcl b' 1 '.

evoltltlvi care onenteaza lagnostlcllL' 10 ogici ~.

TRATAMENT

In functie de severitatea bolii, tratamentul v f .' A

.: 1 . b · ." f" - - . . · A a tetapizat: In formelsevere, pIlmu. 0 iectrv va 1 splenectomla" In form .1 . . . _ e

v .'..... ow '. ' e e cronlce eu anemisevera, se va msista asupra corectarll anemiei. - e

• Splenectomia are rolul de a Indeparta sediul d di -- .. . .. l' A d . - 0 " • e IStructi e alerltrocltelor, arne loran evolutia bolii ~l chiar aducand in u . 1 .

. . 1"· .~ S . ne e cazun 0norrnali tate C i r u c a . . e va e f e _ ctua de preferinta dupa 5 ani A . f· d 1 b l' ." ... · - . ill, 1n a ara

crizelor .de eg 0.U izare ~l a ~nfectl1Ior acute. Intraoperator, se vor con-

trola. splinele supranu~er~re. ~1se ~a efectua colecistectomie. Dupa inter-

ventre, se va face profilaxia infectiilor bacteriene si v ac cin a re . P en ic ilin a

se administreaza in doze de 1200 000-1600 000 UI, in 4 prize, in ziua

interventiei si0

saptamana dupa interventie, si va fi continuataell

Moldamin 1200 000 UI la 7 zile, p a n a la varsta de 5 ani, daca interventia•

s-a realizat mai devreme de aceasta varsta. Vaccinarea include p rofi axia

infectiilor ell pneumococ (Pneumovax, Imovax) si ell Haem ophilus in -

fluenzae. Aceste masuri sunt luate datorita risc ulu i in f ec tio s al pacien-

tilor splcnectomizati (In special al septicemiilor). Dupa splenectomie se

va monitoriza numaru l de trombocite si in cazul unei t rombocitoze mai•

mari de 500 OOO/mm 3 se vor adm in istra an tiagregan te plachetare (Dipi-

ridarnol).v It • ..,

• Corectarea anemiei se face prin transjuzie de masa e ritr oc tta ra

izogrup, izokh, .In doza de 5-10 ml/kg corp.. .• Tratamentul cu acid folic va preveni crizele megaloblastIce

(1 mg/zi).

EVOLUTIE. COMPLICA TIl. PROGNOSTIC•

Sferocitoza este 0 afectiune cronica in care complicatii1e se~ere.'0 •• ( • 1 h molitice sau aplasticc)

P O L aparea pc parcursul Intrcgu evolutii cnze e e ~). l' t o . . . , biliara hemocromatoza .

sau dupa an i de cvolutie (hipersplenlsm.. 1 iaza '.' w ". . li . de- ' d 't~ cipltarll hemo izeiCrizele hemoliticc se produc atoll a pre · 1 la-

.., _ ., . . ~ ~. . . deose bire de ce e apcatre 0 infectie virala acuta. Sunt rar severe, spre · d · bdoml·nale

• 'w .' •• OJ 'oJ atun uren a 'zice Acestea debuteaza clinic pnn febra, varsa ,

505



aI E· menele de laborator inregistreaza scaderea hemoglobinei .p oare. -.txalu'1- reticuiocitoZ3 si disparitia eritroblastilor in medul-o ~lahematocrl unn, , ,-" 1 10 .. gra-

W F _' ti a medulara d e regenerare survme ,a_," ',-14 zile, limp in crn a. ' un e .. d i 1 "" . w are1- 1 II beneficIa de interventle mecnca a sust,,,lnuta.

bo navu va · .... ,.... d .. "'! , •

Criza megaloblastlca poate apareaatorlta necesarulucrescut de

acid folic in conditiile aportului neadecvat.

2 . E l l P T O C IT O Z A E R E D IT A R A

Este 0 afccuune gene ica. cu transmitere autosomal-recesiva sau .

autosomal dominant.a, caracteriza~a pr.in. semne~e wclinico-biologice ale

unei anernii hemolitice in care eritrocitele prezmta 0 morfologie parti,

culara, de eliptocit sau ovalocit.

PATOGENIE

Eliptocitoza reprezinta un grup foarte eterogen de anomalii ale

structurii membranei eritrocitare. Se cunosc astazi 300 entitati morfologice

incadrabile. Factorul patogenic esential este reprezentat de deficitul can-

titativ de spectrina, disfunctionalitati spectrinice in diferite variante sau de-

ficiente ale glicoforinei C san ale altor proteine de legatura alebenzii 4.1.

MANIFESTA.RI CLINICE

Expresia clinica a bolii este foarte variata; majoritatea cazurilo

evolueaza latent, descoperirea afectiunii fiind intamplatoare, ell ocazia

efectuarii unor teste hematologice. Alteori, sunt evidente semnele clinice

de icter, anemie , hemoliza,

Heilmeyer a descris trei forme de eliptocitoza: forme r a r a he-

rnoliza; ell hernoliza compensata; si ell hemoliza decompensata, Ulterior

s-au identificat sase forme, In functie de modul de transmitere, varsta dedebut si particularitatile clinice san biologice distincte:

- Forma usoard se transmite autosomal - dominant. Semnele eli-

n ice de hem oliza sun t d iscrete , sp len om egalia si sin drom ul an em ic in

consecinta pot lipsi, iar pe frotiul sanguin se deceleaza eliptocite. Evo-

lutia bolii este ben ign a, asim ptom atica, iar testele de autohemoliza si

fragilitate osmotica sunt normale."

- In poikllocitora tranrltorie eu picn ocitoza a sugarulu i aparsem ne de an em ie si hemo liza mo derate , iar fro tiu l in registreaza prezente

de acan tocite, p icn ocite . Istoricul fam ilial releva un p arin te afectat: boalapoate debuta co icter neonatal. .

- Forma sporadic hemoliticd este sim ilara clin ic cu preceden ta,

d ar in t~o!iu sewpot regas! a la tu ri d e e lip to cite si acan to cite . E vo lu tia este. fav orablla dupa splen ectom ie.

506



- Eliptocitoza homoZigot,1 apare I ....'" f ..I d "'.. a paClentl

tati. In fOtIU . e sange penferic se inr ,,' . cu ambi· p a n n " ' ' ' . .. .. S· 1- d hemolizs e: eglstreaza, .. \i afec-sferoCJte. emne e e emohza 81 anenn acantoclte eli ..-. ,'b '.l"- ' , . . ' ... . e su t sev· ' ' p tOClte

e'VolutJefavora 1a post-sp enectonue. ere, se conse ~

EI· .: h ' , tnneaza

- 'tptoc ltoza'em. iolitica cu ' - 1 : , . .

1.. d ,,"... '. J erocltozii se

alterarea testu Ul e autohemo iza si fra "1" ,caracte ..zeaza .." fa bi . g 1ate os r ' " P

menea evolutle avora 1a dupa sple ectomi 0 ca Are de ase-

_ EUptocitoza cu stomatocitozil est e. ~rocite cu stomatocitoza. La microscopu cu ara, . orfo og·c apar elip-

I. " ' I ' , A co ras e f

mente imare eco orate In cent ul e a iei, . aza apar s g-

D AGNOSTIC

. Diagnosticul pozitiv In toate aceste 0 ' "

S "ndromulu" anemic, pre,zentei hemolizei . Certi udi _sta~ leste azaw .. , .. 1, 1 ea d a ..

adusa de exarmnarea de laborator care ev iden tiaz~ . . gnos c~ estead idi er·trocite cu un diam etru lon gitudin al de 8-~irezen a ovaloc te or,

de 4-5 u, in proportie de 30-90%. . . Il ~ nul ransversa

Cele mai multe forme au 0 fragilitate osmotic ~ ., . 01~~~oJ • b.l · .. a ~l 0 a to e llLd

crescuta, corecta 1e pnn adaos de glucoza, dar nu fad.fi ~. re s nt caz rile in

care aceste mo 1lear! nu se semnaleaza,

TRATAMENTT ratamen tu l elip to cito zei consta in tran sfuzii de sange zo p

izoRh, In formele severe splenectomie (dupa care se co sta a 0 a e-

Iiorare clinica); administrarea sistematica de acid folic va preven i ze

megaloblastice. .

3. A C A N T O C I T O Z A

Este 0afectiune rara, autosom al - recesiva ce are 1 baz" n d icitcalitativ sau cantitativ al sintezei apoproteinei B si care evol eaza cu un

sin drom hem olitic, manifestari n euro logice ofta lm ologice si malab-

sorbtie lip idica, In acest tip de an em ie hernolitica, defectul de sin teza a

apoproteinei B con duce la acumulare de trigliceri e la n ivel Intestinal:

consecut iv, VLDL si LDL apar scazuti in ser.

MANIFESTARI CLINICE SI PARACLINICEPrimele semne clinice apar in perioada n eo-n atala si con~tau in

in stalarea unui sin drom de malabsorbue- Dupa varsta de 5 am ap~

sern n ele n euro logice iden tifica te ca un sindrom cerebelo , de n europaue

periferica sau afectare a coam elor posterioare.. r u 1Paraclinic. examenele de laborator vor fi on en tate spre sec~o

h 1··' , - · 1- idi A emia este moderata. Pe

ernato ogre sr eel al malabsorbtiei ipi Ice. n

507



" ·"feric se evident" aza acantocite in p Oportie dfratiul de sangel pe~~rocitelo. caunele sunt de tip steato ei~ e 2~_

Om din rotalu eri '"' ., , CU ell-

5 7( . "(""'ti cresctlte de graslffil.. a une cantl a. v "-J , • 1 · . d i

mtnare .. oasei intestinale arata p cat . rpi Ice in ci oplBIOpSJa mue p icala a vilozi at"lor intestinale. Exame 1 r ad r n a

. . 1v ".... zona a '. . .., .eplteh~ a, In ' r-. _ . et"nita p·gme tarii at pica Ex 10 a ea ':pid g_ ~de oc ·1 dece eaza 0 ~ ... . b 1 5 /. . a ei

e . A . _ gis caza hipol en ic s ,g,1 ,

oco estero e· .1 malIce nrc ...,.'. mlep a I . triglicer'demle, abs ta lipopro e ne or DL iVL( sub O 8 gl ,IpO . ~

T E T. EVOLU. I

. uul c le in e cntii dietc ic: r a simi e a i a e v~ ata 1e .. -. .d

cl. '" 0 uitc ell gra irni ce co \ n t ~lg cer e .u an i1. S.. I 1 . . d .

1', a vi I mine e deilCltare, .ecu ar procul 1 .

vor up 1 n ( . , ., .' a a -- A 0 E K) Precum SI prepa, ale de calciu.

tr .,' ~ " '. ,_,

. E Luria balii este cron ica. In timp, pot apa,·rea com lica .ii tvo , . 1 ,. . e

d indwmul de mala.b~orbtle: ~ rna .nutntla protei -ca 0 .ca

h d ata ·C c carente vitamlmcc; dupa am de evolutie, se not z ae~ 1 I , . " " d

r tin i ( pigmentadi, fenome~n~le neurologice, sea erea acuita tii iz al

i suficien ta cardiaca, tu lburan de ntrn,

- 2 . N O A L I I A L E E N Z I M E L O R E R I T R O C I T A R . E

1 . D E F I C I T U l D E P I R U V A T K I N A Z A

Defici tul piruvatkinazei eritrocitare induce un blocaj al c a :i~-colitice anaerobe ell reducerea productiei de ATP.

Debutul afectiunii se sernnaleaza in perioada de nou- a s ti l PA

m ic, sau mai tardiv, dupa varsta de 50 ani. In perioada de nou-r ascur,

de icitul de piruvatkinaza poate produce un sidrom ictero-a erru e r e r

e ll prognos ti c imediat gray si care necesita exsang iino ransfuzii repetat .Debut I indromului ictero-anemic in perioada copila riei se caracteri-

zeaza prin gravitate clinic a si prognostic rezervat, ell atilt mai mult ell cat

afectiunea (: debutat mai devremc. Fa .mele hcmolitice ine compensate.

usoare sau medii se pot traduce printr-o simptomatologie evidenta abia In

perioada de adult.

. Ca si in celelaltc atectiuni hcmolit ice, diagnosticul pozitiv se

stabiles tc .pc baza exploran! hem ato logicc com plcxe, c lim in an d cclelaltecauze mal trecven te de hern oliza, D iagnosticu l de certitud in e se stabi-

le~le pe baza dozarii activ itatii p iruvatkin azei (n orm al: 5 ,3 ± 1.67 UI/gHb), care atesta valo ri sc az ute ,

" M a s uri le terapeutice dcpin d de gradul severitatii sin drom ului anemic.In form ele severe te i die ..... · . · f · nal. . . ' es e In lcata rntroducerca unlll program tlans UZlOp rin admln ls tra re a de m \.J.' • .... •• '" F rmele

asa elltroC ltara sau transfuzii de sange. 0

508



cronice heneficiaza de splenectomie d ~1

.. . '- ' up a care e w

simptomato ogle ~l caderea necesarulu· .constata amelio.. .~... 1 tra sf Z1 1 rarea

wrme poate pe sta smdromul anemic, . ~ona , Dupa splenec_

2 . D E F IC IT U L D E G u c o z A 6 - F O S · · T- E D O G E '"

f ~ · h Z AEste 0 a .ecuune ematologica ce. . ..... . . se caracterizea ~ .

dram Ictero-an'emlc In care deficit II initial . za p Intr-un sin-• . . 'w ..._ • este 1 eprezent t d

mopaHe de eauza gcnetica (~efic,i' de glueQzo-6-fosf _ a, e 0 enzi-care are ca r zultat bloearea gheohzei aerobe, at dehldrogenaza)

ETIOPATOGENIE

Enzimopenia este datoratj unei mutatii". .. ". . .. genlce SIt ala pe

lung al cromozornului X ~l sc tran sm ite X -lin kat s - . , ratu

. .~ 150 .." .r.. , • a lde tt leat apro-ximati v rn utatu care se deosebesc prin cxpresi bi 1 ...... . .

. I " " . v e 10 Oglca 1 S p-tal atologie C mica. '

Hemoliza, in defieitu l de glucozo-6-fosfat-dehidro ..... •• v •• • • • gen aza, e a 0-

reaza prec pitaru mtraentrocitare a hernatiei prin blocajul .. l' 1"'. . - o . A call g leo It c e oEnZl,mop~nta~Illdllce III anu~lte ~eond itii (acidoza, infectii, s es 0 p 0-

dll~tle s~azllta de NADP~ ~~,s~aderea H202 , ell fo rm area de gluta io _

oxidat ~1 de com plexe disulfidice eu hem oglobin a, Iavorizand de tu-.ra ·ea acesteia.

MANIFESTARI CLIN IC E SI PARACLIN IC E

Exista mai multe variante clinice, care, in fun tie e i t-

matologie, etiologie si expresia hernatologica, se impar t A :

- Anemia henioliticd indusd de infectii sau droguri: upa in tii

bacteriene sau virale, se produce un episod hemolitic 11 ev oluti mo-

derata; dupa administrarea unor m edicam en te (antima ri -.. a i li-

dixie, nitrofurani), se produce la lIn in terval de ~- zile ritia unor ma-

n ifestari clin ice de hemoliza in travasculara. H emoliz a uta est auto-

lirnitata si urmata de 0 rczistenta la expunerea ulteri ara la ogu1

respectiv.

- Hemoliza neo-natald apare la pacientii nercrozigot. ~i ,se rna-n ifesta clin ic printr-un sindrom ictero-anerruc precipita t de admm lstrarea

de vitamina K si hipoglicemie. ' ~ ,.

F 0 I "'oJ d I 1 0

z a " '" " e succede dupa cat a- (lV1Sl11~l este 0 forma e lema 1~ ,

minute, ingcstiei de boabc de V icia fava. li .~

_ Anemia hemoliticd nesferocltani este 0 fo rm a de ,h~m~ Idza

• 0 di oara preclpltata ecauzaUi de en zim open ie eu evolutie me re san uso: ,

procese infectioase ..

509



d re hematologic, anemia poate evolua· t de ve e .. S uneo .

DIn p .unc I ei anemii normocrome. e constata p . na,ctere e un . 1 .. w •• • reZent

Sever, cu car. ."1 ' Heinz rezultat a precipitarri Intraeritro · . u a" " W a corplor ' ' cltare

intraerltroclt~ra . a

hemoglobinel. .-I ~ laborator se stabileste prin determinarea '.D.. I,os!ieu "e. w ," actlVl~ag... . _6_fosfat-dehidrogenaza sau p . nn metode spect :(:'-

. . . m e l glucoZO .. " I · " A ti .... r o J . O _tatll, enZl· .. . .. , g ) r eel mal utllzat. In prac lea este testut B.

.; ". (t st screerun".. ' . . _ · , . 1eWertometrlce e '. ,," ·tatii glucOZO 6-fosfat dehldrogenaZel (n osau aprecierea acHVl· · . fInal:

6 63 + 11 VIIg Hb). .." f i ' 1, - , "" I".alJvalorile enZlmei pot 1 norma e, ceea ce se d

Dupa herno lZ , .. . .. . AI.. " . ato-. .' x escut de elemente tlnere.cest UCIU a Impus ef

z a unUI numar cr ... .. .. . 1 1 . . ' " ec,rea .' ., creenlng supllmentare. testu spotu Ul fluorescent .tuarea unor teste s . ... lb. .. $ 1

testul de reducere a methemog 0 mel.

DIAGNOSTICD iagn osticol pozitiv se sta~i~e~te pe baza ?ate~o~ clin i~e, debutul

1· .. fiin d indus sao precipitat de facton ca. in fectii, drogurihemo lzel, , . · ... di . ... '" 'd .' 'oJ etc · antecedentele familiale pot sllgera . iagnosticut, dar certi-

act aza ." 1 . ' . 'w .• .......

tudinea este adusa de determ in area ca itauva sr canutativa a e nz ime i.

TRATAMENTAvand In vedere precipitarea hemolizei de catre factorii externi

(infectii, medicamente, boabe de V icia fava) se vor Ina masuri de profi-

laxie pen tru evitarea aces tor. expuneri, 1a pacientii cu istoric fam ilial

pozitiv. V itam in a E ar avea efect favorabil, prevenind hemoliza.

T ratarn en tuI curativ este similar celorlalteanemii hem olitice si~

consta in administrarea de masa eritrocitara In formele severe de anemie

hemolitica si respectiv splenectomie, atunci cand necesarul transfuzional

este crescut.

EVOLUT IE . COMPL ICAT II. PROGNOSTIC

.. Form ele c1in ice induse de droguri pot fi autolim itate. C omplica-

tlll~ apar in hemoliza severa san in cea cron ica, cand exista permanen t

pericolul crizelor hemolitice. In plus, in crizele acute hem olitice bolnavul

poate deceda din cauza unei in suficien te renale acute. L itiaza biliara este 0

com phcaue a form elor cron ice de hem ~liza si apare dupa an i de evolutie.

A -3 . A N O M A L I I A L E H E M O G L O B IN E I . S IN D R O A M E L E T A L A S E M IC E

1. B E T A -T A L A S E M IA M A J O R A (A N E M IA C O O L E Y )

Este 0afectiun e gen t· w '" • • loot· d bI areat · de si ~' e l e a I n . care leziunea specifica In uce toe

ra er e sinteza a lan tu -I beta di .· n or eta din molecula de globina,

510



MANIFESTARI CLINICE

Boala poate fi evidenta clinic inc W di ... ..... .. a In perload d

clinic este expnmat prlntr-un,· slndrom ict . .a e Sugar. Tabl

galie.. f. acies "asiatic" si retard staturo_ponderol-anemlc, hepatospleno oul. ." b " era me-

Poate aparea su icter conjunctival e·.. .. bi . .. d" .._, , Xpresle a pr ..

(hiperbiliru merrue In irecta), Pacientii. · w OcesulUl hemoliti·W ,. ... • preZlota pal C

tegumen telo~ cu~0 nuanta .~e hlperpi~mentare bruna ,;loa~e constan t~ acare sedatoIeaza depun,erll de melanina si hi. " .id: (a ~el t ransfuza\ i) si

. · . 1 . ... . : perslerozel. vFaclesu este npic, de aspect • aSlatic" . hioei

bazei nasului, proeminenta maxilaru l~i sup eriocu

lper te lOr i~m, tur tir ea. . d h .. '1 " , r, aceste modlU 001 .. fi·

determInate eo, uperp azie a medularei oaselor ~ t . . l,can ind, .. 'I .. 1" · le el· Abdomenu

fi volumlDos, c ,U sp en om ega u e ImportanHi c;!i .. 1 . .•. . poate..... h .' .'i' mal a es post sp e

rorn ie; p .oate apa.I." ea0 epato~egalie, expresie a h .. id ._-.. nee-·_ .. ... · ...-:. L 1·· emos eroze sau

constltulfll clfozel... a examenu ObI. ectrv al aparatului d' a. .. fl 4" f . ur car ac ausculta-torte se percep SU_· UII unctionale, dovada a anemiei seve ,..'. .

..., 10.. d .. ...... ... vere; In evol tiepot aparea semne C mice e pericardita, lnsuficienta ca di "", b'~ ~

• " w.. • r laca, tu urande ntm, care rntuneca prognosticul bolii.

Pacien ti! en . an~m ie .Cool~y sun t r~tardati staturo-ponderal, ar

pubertatea se instaleaza mal tardiv. Deseon exista riscul fracturilo in

cauza particn lariH itilor structurale ale oaselor. r.

In unele cazuri, se instaleaza un sindrom de insuficienta ho-

m onala. cu hipogonadism si hipoinsulinism, acesta din urma p and

precipita aparitia diabetului zaharat insulino-dependent,

Afectareapancreasului exocrin (manifestat p rin sin d rom de malab-

sorbtie) se datoreaza tot procesului de hemosideroza. Manifestari e he-

patice pot fi de asemenea consecinta aceluiasi fenomen san pot aparea

secundar cirozei sau drogurilor hepatotoxice. Riscul de ciroza este

prezent la pacientii politransfuzati, datorita posibilitatii in fectiei cu viru-

suri hepatotrope.Hipoxia anem ica determina aparitia urior sim ptome subiecti e ca:

cefaleea, ran damentu l scolar scazut, sin copa, vertijul, lipotim ia. De ase-

m enea, pacien tii mai pot prezen ta m ialgii, crampe rnusculare, hipotrofie

musculara si fatigabilitate la efo rt.

MANIFEST ARI PARACLINICE. • '"'" , • -.J 1 .n tul esen tial al diag-

Explorarea hematologicd reprezm ta e erne . ~ w

• '. • • 10.#" • . v· .rOCItara se era, eunostl~ulU1 pOZltIV . S.e ~otea.za ~~em le hlpocr~m a m ic M CHEM , VEMvalor! ale hemoglobinei mal rmci de 5 g% , scaderea HE •

si a numarului de hematii. . .. forma bizaraFrotiul sdngelui periferic _.eviden tia~a en tr~clt~ cu zen ta de corpi

( - 1 " " . . . , 0 ~ ...., ...,) ell hlpocromle Sl pre ·semi una, racheta, lacrima, plcatura '. · 1 ell exceptia

Jolly. Numarul de t rombocite si leUcoclte este norma,

511



..' e Inregistreaza scaderea acestora. M. I . " In cal e S ..,,' v , ,ed u]

h" erspleOlsmu Ul 1 1 I·tate entroblastoza. ci rap,ort GIE - 1 ()IP . .v h'erce u ar , d . ~ . '- 12 0" 1Q arata IP . te maderat crescut atorrta er tropoez '. .

gran vA ./ de reliculoclte es . elIne,Nun1{IIU . ,.

ficienle. . . de laborator (de cerutudm~) ~e stabile~te pe bDjagnosU~uI I ctrol'oreza hel11.ogioblllel care arata p e- a Z a

" feritc de e e ,'J' d _ ....., f~ " .. rezentarezul atelo1 o. .. 0-90'% si cre~terea mo erata a lactlunll A (4-7

A

-t le de 2 . · himi ~. 2 % ,HbF rn propo. ~ d explorarea bioc inuca sunt nespecific .-I oierlte e· ., " hi .bili ' · b · " , . e" e l eDalee. - h .lizei (slderemle, iper l,lrulnemle ind

,.. n ta ern e ~ Irectatestand preze ....).a.. ...... 1 bulara crescu ta · . ~.' .rez lste nta go. d. logic relcva modlficarl la nivelu oase or de .

E al1lellul ra 10 , . 1 - . J · 'lpulx. w ". d O f ' . ' sau al osteoporozel, argirea canalulu] med 1

. allzarll 1 uze . b 1·' -.U arde,mrner _ , , ',.' . I " trabecular, Ingro~areao' tn craniene c l a r g o ' . ).., . tuarea dcsenu Ul c ~" • ,- S dille Lrotoni llea

accen .' ~ d ...~ t de . cramu m pene . tuc It e, lzotOjJlC. 'e cu ero' 51

di I el dan aspec n •• • folosi 59 1 1 1

lp0 ,~' .

d -atei de viata a hematillor, tar-0

osirea - Fe radioact'L; scaderea U l • • . , . - . J dioer t o . , ' , v 1 Vara ,d', " tro po ez a me fic te n ta . Ra iogra ia pulmonara arata "Poate dove 1 e fl_ , , . d '· ' ·1· .1 0 . · . " In

. d"m ,'egalie sau semnele fa iotogice a e unei hemOSlderozevolutle car 10" " . · 1.1 ," d. , e

. , Radi()graficlabdomltla/CL pe go poate . ecela prezenta uropulmonare.. . '. .calculi biliari radloopacl. . ." ." " *

Boln avii vor fi in vestlgatI ata~ l.a. debu.t, cat ~l pe parcursul bolii,

., ], t din pun ct de vedere al functici hepatice , cardiace (EKG); se vorcornp e. . ~ .. .. . . . . . . . . ' W . .

efectua ecografie abdommala, ghcem le, ionograma senca ~l unnara

teste virusologice, bacteriologice.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza datelor oferite de exa-

menul clinic (aspectul tipic. al faciesului, sindrom anemic, hepatosple-

nomegalie) ~i paraclinic (In care rolul eel mai important 11 ocupa e. a . .

minare a fro tiu lu i periferic si prezenta semnelor de hemoliza).D iagnosticul de certitudin e este oferi t de electroforeza hemoglo-

binei precum si de datele obtinute de ancheta heredo-colaterala a bol-

navului.

Diagnosticul diferential. Vor fi excluse toate celelalte cauze de

anemie hernolitica (rn em bran are, en zim atice, extraeritrocitare), precum

~i form e de. alfa- sau beta- talasemie, hemoglobinoze (in special pe baza

datelor ofen te de electroforeza hem oglobin ei).

TRATAMENT

. A vand ~n vedere severitatea sin drom ului an em ic, programlll trans-fuzional ocupa primu] I ,.... . . ,...ala

. . ~ . oc In lerarhlzarea g estu rilo r terap eu tlce In aia-sem la majora C· ". · " .. . 'oJ f'

. · an tItatea de sange ~l n tm ul transfuziilor vor trebui sa ie

Suficlen te pen tru · feri ""·a-I 0 en boln avului valori hem atologice care sa-l

512



Onfere un confort acceptabil, far a a av

c . ea pretentOan em ia . P ro gramul abuziv de tran sfuzii est 1 ia de a corecta co 1

· 1 d, t ·. . . . . . 1· . e a feI d· mp etSuboptlma, a Ofl a aportu ui crescut d f e perlculos ca .:

f . 1 - . . . , ' ( ' e let pe "'. ~leelunitate trans uziona a 1 ml de rnasa eritrr · ...... care 1 1 aduce fi

. drnini ~ . o· - oCltara adu, ecarefier). Se va adrrurustra sange lZogrup iz Rh ce un aport de 1

. ....d 1 .. w ". -0 ,de pre~ . w mg

trOcltara e eucocrtizata, deplachetlzata ' .... erlnta masa e ._

...... . ·. ..' .. ' conservata. Obie.-s nfu zafll va fi rnen tmerea unei hemoglobine de 10 .lechvu l tran s~. . "" d '" d . 1 g%.

Avan In ve ere riSCU de hemosider 'w - ,

· h l hiar r oza, se va proc d 1nistrarea unui c. e ator, C tar de la incep,utul '. . e a a admi-

" 1 " ' " ' . . . . 'oJ d programulul tra f .Se po t uuuza I n . p .~ .· ac tI ca e sf eroxamina (De." 1) ns uz.rona

· . Slera ,20-30 rn Ikintravenos, intramuscular, subcutanat sau In Pe f . . g g corp,

:', .' .: . 1 ',. .. . r uzie endovenoaSemestIla, se va deterIIDna Ieritina seric'" '.'. a.

.. . . . .. a, care va trebu: ~Sltueze su b valoarea de 1000 mg/ml . Se poate as · h 1 sa se

• OJ . ....... .. ocia in tratament vit _mrna C, care se pare ca ar avea un rol adjuvant in ex ti fi . a.. .... ere ~la.ierului

In cazul unui n ecesar tran sfuzion at m are all... ,. .. . .. ,sp enomegallel gi-

gan te, eu hipersplen ism , seva mdlca splenectomia in d 'WI '"

.." . . .. . , In epartandu-seastfel sediul distructiei splem ce. In terven tia chiru rgicala .. f ~ ""

. . o w VA .' .,. va electuatade preferin ta dupa varsta de 5 am , cu respectarea profilaxiei in fectiilo

bacterien e poten t~al :a tale . COI_nplicatiile bolii, odata aparute , ~r ~

tra ta te p rompt, avand In vedere riscul letal al un ora din tre ele .

"In caz de insuficienta cardiaca, pacien tu l va fi ..trodus in tr- n

program de digitalizare si ie va in dica un tratam en t depletiv ."-

In caz de carenta de acid folic, vitamins B12, se vor co ecta aceste

deficiente, .avand In vedere rolul lor im portan t asupra sectoru lu i e-

matologic.

Talasemia majora fiind 0 afectiune genetica, poate ben eficia de

terapie genicd, dar rezu lta tele acestu i gen de t ra tament sun t in ca in

stu diu . P en tru ameliorarea evolutiei bolii, s-a in ccrcat ..ntroducerea trans-

plantului medular ca masura terapeutica, acesta prelungind rata de supra-

vietuirea bolnavilor. Stimularea sintezei lanturilor gama -a p utu t efectu a

si farmacologic ell 5 azacytidina, .

Sfatul genetic si psihoterapia ocupa un lo c im portan t in preventia

bolii,

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

1 · f zional este cea malHemosideroza secundara programu UI trans u .". 1

..... •• "A •• depunenl V I s c e r a e asevera complicatie avand In vedere UblcUltat~a w t i v

•• ".,. • . 'wi . lm on ara, pan crea lea,fierulut. Ea poate determina afectare cardiaca. pu · f i e c a r e i

· t xpus cu ocaZlaplun endocrin a etc . Boln avul tran sfuzat es e e · m v in ump,tra: f ...... ... · "I h titice BCD sau chiar ·

ans uzu mtectiei ell virusun e epa 1 "

513



d- . Ita anticorpi antieritrocitari, care co .'

.. . 1 poate ezvo. .. '-' d ,"'. lllplicaorgaIllsmu - .. H i··p·rsplentsmul poate aparea ~pa am de ev I .

IerapeutIC. ._. 0 Utleprogramu - ".dicata splenectonua. ~ ,. .._'" care este In ".. ._ . w _ "... . ....

Sltuat1e In ,. . I i " . tiile croruce care pot aparea, mentlonam fract, .Dintre compca~ w" • ' "1". '" · - M unle

I d g.amba I1tlaza bi lara, ciroza. . oartea se prod1 gic e ulcere e e ' _. ...,.. · ow .. II .... - Uee

pato 0 ' '. . ¥ diaca. insuficlenta hepatica, aritrnii severe, stt\ .. .

._" , insuficlenta car - .. . .. .' - n I n -pnn . . . Ibolnav ll splenectonuzatJ..fectioase severe a -,

2 . B E T A -T A .L A S E M IA IN T E M E D 'IA

• v

. .& aWde talasemie cc se caractenzeaza prin aceiasiEste 0 torrn ._. . _" ' pa-

to ogici ca si anerrua Cooley,cu exceptia severi a i' sirame nema ' '.,... A . 1 " . ' - , -

· . .. - nemic anemia Inreglstrand va on ale hemog'obinel· ddromulul lctero-a . '.. ., v . • _ ,\J' .. ~ " e

ot.

Si to-matolog·taclinica este mult mal atenuata decat n anemi7-8 g-Io. Imp , '. _ '. -.; . ' aI-. ecesaru - , 1 transfuZlonal este mal scazut.Coo ey ~1n . I -

3 . B E T A -T A L A S E M IA M IN O R A

Este 0 form a de talasem ie asimptomatica, cu sem ne hem atologice

de h ipoc romie si mierocitoza.

Criteriile de diagnostic hematologic sunt aceleasi ca in fo rna

majora, dar valorile electroforezei hemoglobin ei arata cresterea HbF de

1-3% si HbA2 peste 4%. Diagnosticul diferential se va efectua ell toate

celelal e forme de talasemie. Afectiunea necesita diferentierea de a n e -

miile feriprive hipocrome si nu rareori accsti pacienti sunt spitalizati

tocmai datorita rezistentei anemiei la terapia martial a , dupa explorarea

hematologica completa dovedindu-se a fi 0 anemie hipocroma, de tip

beta-talase ie minora.

4. A L F A - T A L A S E M I A

Reprezin a n a samblu de manifestari clinice care e olueaza ell

se eritate diferita, in func t ie de struct ra hemoglobinei.

Exista forme incompatibile Cll viata, homozigote, care evolueaza

e ll .anasar~aw fetala si l~ care electroforeza hemoglobinei eviden tiazfhe~o~lobma Bart (Y4) ' In alte situatii, afectiunea poate fi oligoSlmpto-

m ahca (form a silen tioasa si cea mi ora), ceea ce caracterizeaza formeleheterozigote de boala.

Atunci cand se structureaza electroforetic 0 hemoglobina ~4' sedeceleaza un sindro d··1 . · " m e aneffile hemolitica moderata, ell Slmptom a-

to ogia claslca descrisa an terior.

514



I N C O M P A T B U T A T E R H

Sistemul Rh prezinta trei perechi de anti . . .

varia nte le a ce sto ra . Prezenta an tigen ului D este 1ge e. (Cc, d,.Ee sau· · · · . 1 · . . ' . consemna a la 1 d iv i zii

Rh-pOZltlvl , iar Ipsa acestuia caracterizeaza pe cei Rh .. ~ 1

-'. v d .. · Rh' A . -nega IVI Pe soa-nele purtatoare e antigen I . sun .t In procent de 8 5~ 1 . lb

'OJ. • I d . . o a rasa a a 93% arasa neagra ~1mal mu t. e 99% la rasa galbeng, '

In mod norm al, fiecare individ mo~ten este trei perech i d - . .

(1n.total 6 fact.o rl: tre i proven iti de la m am a '~i trei de la tata~ :~:::legil~r mendeliene), ~am ele Rh-pozitive vor fi hom ozlgo e A n si te

DD , tar cele Rh-negative, homozigote in sistemul dd , p land transmi e

fiulu i lor, factorul d. Tatal poate fi homozigo t DD , heterozigo t Dd and

nastere inprocen t de 50% la descendenti Rh-pozitivi si 50% Rh-negati i.

8. A H E M I I H E M O L lT lC E E X T R A C O R P U S C U L A E

B - 1 . A N E M I I H E M O L f T I C E I M U N O lO G I C

1 . A N E I I L E H E O L lT I C E C U 1 2 0 . I

I C O R P I

Sun t afectiuni reprezen tate de sindr

n atale. determ in ate de prezen ta uno- anticoame h~m~rtico-an em ice _h --,- " - f i · ' " " . . . . - orp antlentr·.... eo

urm are a eterospecl.lcltatllantlgenice eritr . - o Clta n, p ro d si ca. c . . . , d . II' du . . ... rocltare a sist 1

rn atern lata e ce a pro usulu l de concept'. C .. ' . em u sang insun t an tigen ele d in grupul Rh si ABO .l~. e m at frecven t Im plica e

• oJ b I h -- 1·· w .., lar rez 1 at 1 .denuffilta oa a . emo itrca a nou-nascutulu i . este enu a ea

PATOGENIE

Procentul de izoimunizare se produce etapizat: in pnm 1 rand are

loc pasajul hem at ii lor feta le R h-pozit ive in sangele ate Rh-negati ,

ceea ce induce sinteza ant icorpilor ant i-D care, in tr-o etapa ulterio ara,

sunt transferati transplacentar in san gele fatul i , initi ind hemoliza.

Initial, ant icorpii sunt de t ip IgM , care nu traverseaza placenta si

ulterior se sin tetizeaza an ticorpi de tip IgG , care po t travers a placen ta.

Pasaju l eritrocitelor in circulatia matern a este posibil eu oe~ian a~terii sau a operatiei cezarien e. Dupa prim a n astere, pasajul eritroelt~

in circulatia materna este nesem nifica t iv si no afecteaza fatuI. Cu ocazia, , . .

eelei de-a doua nasteri, se produce 0 sin teza crescuta d~ an ticorpi, ~a~e

unei reactii an amnestice fata de prim ul stim ul imunologic- An ticorpu ~l~'" · .'.c 1 . ducand 0 hemolizasangele m atern se vor fixa pe eritrocitele leta e, pro . w

e t ..... ' .. b· ~ fi " dep a r ' "tat a p n n placenta,x ravasculara. Product ia de biliru Ina va 1 In .,

ceea ce e xp li ca absenta icterului la nastere.



515•

re nou-naseutul prezinta insa un sindrornIn formele seve , anernil:

" "eu anasarca.

..,RI CLINICE. FORME CLINICEMANIFESTA

,.. . · d gravitatea conflictului imunologic, simptotnat 1In fun etl e e . "" ._ , .. 0 ogia

1

· rfa de la anasarca feto-placentara la icter grav

clinica este po ImO , . sau lasindrom anemic sever. '" f ~ 1"· '.J

. fieto-place/llara este 0 orma C mica de manifestAnasarca . .. are a

.b '" l· t" "to . Rh Nasterea se produce prematur,. tar nou...aincompatl 1 I a ,II · · ... .. . S C U t u l

...., .. drom edem atos gen erahzat, evolutia fim d fataU i dprezlnta un sin . . w ~. . .•• . • • e cele. _. " pofida Oflcaror maSUfl de restabilire a fUnC \lllo r v it 1

mal multe orl, In . .. ~ " a e.Icterul gray a l nou -na scut u~Ul. p re zmt a ? slI~ptomatologie tiPica:

..., t 1 se naste la terrnen, SI sindromul ictenc apare la catevanOll naSCll U ,. . y w

O r edupa nastcre. La exam en ul clin ic , se n oteaza hepatosplen om e~alie, u rinile

· ele sunt hipercrome. Frecvent, apar semne de anenue si insufi51 5caun .. . ...,..' 1.

~ ie n ta c ard ia ca congestive secundara acesteia, Sm drom ul hem oragic

cauzat de trom bocitopen ie se m an ifesta sub aspectu l echirnozele-, ele-

rnentelor p urp urice sau petesiale,

Anemia gravii a nou nascutului este 0 forma de boala in care

tablouI clin ic este dom in at de sin drom ul an em ic, ce apare in prim e le 24ore de la n astere, A cesta este sever si reprezinta re zu ltatu l h emo lize i care

a depasit capacitatea de regen erare rn edulara ..

Icterul nuclear este un complex simptomatologic ce reprezinta

cornplicatia severa a unei hiperbilirubinemii peste 20 mg%.

D ebutul bolii se realizeaza dupa ziua 2-6 de evolutie a ic te ru lu i.

H iperbilirubin a in directa are proprietatea de a travers a bariera

hemato-encefal ica, afectand centri i de la baza creieru lui, prin inhibitia

fosforilarii oxidative a mitocondriilor celulelor nervoase. Instalarea icte-

ru lui n uclear se produce dupa un in terval de tim p de la cedarea icteru lui.

Apare m ai frecven t la prem aturi, in conditii de acidoza, hipoxie, hipoal-

bum in em ie, h ipoglicem ie, in fectii .•

P acien tu l en ic ter n uclear prezinta:

in p rimu l stadiu (ziua 2-6): hipo ton ie , h iporeactiv ita te , supt dift i I 'in al doilea stadiu: apar sem ne clin ice de spastic ita te , f ..

•

t diu (dup '" rim I 7 zile): reducere hi

tadiu: -n t 1 h Ielor n "I

z ,

• •



. . . nou-nascuttl1 prezinta insa un sindroIn form e1 e sevel e, In anerni

l. . . . .

ell anasarca.

... I CLINICE. FORME CLINICEMANIFESTAR

'" . d gra v it atea conflictului imunologic., simptO<1U tIn functle e . '"'.1. v. a Qlogia

"1' ·rfa de la anasarca feto-p acentara la cter gravcllnica este po tmO , . . sau la. drom anemic sever. . "". . v '" 'oJ

SIn . fieto-nlacel'ltara este 0 forma clinica ds manife tAltasarca . r.. .. . " s are a

"b·l"t""'t"· Rh Nasterea se produce prematur, tar nou-naincompatl 11 aur · '. .. '''. . S C U t u l

. ~ . indrom ed ematos gen erah zat, evolutia fiind fatala d

Prezln ta un SIn· " v 0 . . 1 . . . . . . . . . . . e Ce e. 1 .. ··" in pofida oncaror masun de restabilire a func tllio r vit 1

mal rnu te Of1,1 .v< . .. "'.~ ...... ... .... .. 1 a e.

It./grav al nou-nascutulUl pI.ezmta 0 Slmptomatoog1e t·· .

c_eru IU . • ..- ." . P I c a :.... t I se naste Ia termen, ~l sindrornul icteric apare la catev

n O l l n a s c u U _ y • " . w. a O r e..., t re La examenul clinic, s e no te az a h ep ato sp le nomega lie uri "1

dupa na~ e.. .... . ' III e

si scau nele sun t hipercrome. Frecven : apar s~mne .de an errue si insufi-

~ien ta cardiaca con gestiva secun ~ara vacestela. Sindromul hemoragic

cauza de trombocitopen ie se mam festa sub aspeetul echimozelor, ele-

m en telor purpurice sau petesiale.

Anemia gravd a nou nascutului este 0 forma de boala in c a r e

tabloul clin ic este dom in at de sin dromul an em ic, ce apare in prim e e 24ore de la nastere. Acesta este sever si reprezinta rezultatul hemolizei c a r e

a depasit capacitatea de regen erare rnedulara ..

Icterul nuclear este un complex simptomatologic ce reprezima

complicatia severa a unei hiperbilirubinemii peste 20 mg%.

DebutuI bolii se realizeaza dupa ziua 2-6 de evolutie a icterului.

Hiperbilirubina indirecta are proprietatea de a traversa b a r i e r ahernato-encefalica, afectand centrii de la baza creierului, prin inhibitia

fosforilarii oxidative a mitocondriilor celulelor nervoase. Instalarea i c t e . .

rului nuclear se produce dupa un in terval de tim p de la cedarea icterului.

Apare m ai frecven t la prematuri , in conditi i de acid oza, h ip ox ie, hipoal

buminemie, hipoglicemie, in fectii ..

Paeien tul ell ieter n uclear prezin ta:

- In primul stadiu (ziua 2-6): hipoton ie, h iporeactiv itate, supt dificil;

. in al doilea stadiu: apar semne clin ice de spastieitate, febrii,Oplstotonus;

In al treilea stadiu (dupa primele 7 zile): reducerea hipoton iei;

-In al patrulea stadiu: in stalarea sechelelor n eurologiee, repre-

z en ta te d e sp astic ita te , atetoza, retard psihom otor, surditate.

16



MANIFESTARI PARACLINICE

Man ifestarile paraclin ice eviden tia~ w .

· , . hem 1 - . . . . ~ - za prezenta· .d OJUUlUl aneml.c, a. emo rzei ~l dovada ca ~. ~l severltatea .r . . f· racterulUl Sln-

a.cesteia. ~~m la poate n severa,. en seaderea n um a extr~corpU scular alhemoglobma. cercetarea parametn lor eritro ·Iari . ruIU I de hematii .

Ormocroma, rnacrocitara 1 : iiregenerativa. Cp l an eV Iden \ieaza 0 anenu~l

n . · . 1 · · rocesui d e· d icat de prezenta reticu oCltozei. . e regenerare este1 n ' " " hi 1 ·

Se .noteaza .1per ~uco~ltoza cu deviere la stan .cocitare s r trombocitopenie, Smdrom ul hem olif w ga a

wfo rmu le l le u-

un ei hip~rbilil:ubin em .ii in directe, care atun ci C :c~:~r~ea~a prin prezen taimplidi n scullcterulU l nuclear. epa~e~te 20 mg~

Car,a cte ru l ex tra co rp us.· c ula r al anemiei e t d , - . .. . " " . 1 fat si c-t : - S e ovedlt pnn t 1

coombs direct - POZltlV a at si eel indirect - pozitiv 1 • . estu

Proba incornpatibilitatii feto-materne in siste a ~~~a,determinarea Rh-ului la copil si la m am a. rn u este data de

DIAGNOSTIC

Di~g~I~~t~~U!~zitiv se bazeaza pe prezen ta icterului n eon atal

in compa~lb lh ta tl.1 . III slste~ul ~h a cuplului mama-copil, prezen ta sin -

dromului hemolitic dovedit pnn explorarea paraclin ica si a sindrom 1.ian em ic. Sindromul an em ic se defineste prin testele hem atologice clasice

(determinarea numarului de hematii, hematocrit , hemog obina, VE

CHEM, HEM) . R et iculoci toza este indicatorul hemolizei si a caracte-~

rului regenera t i v al anem iei . T estul Coombs d ire ct e st e pozit i la 0-

nascut, iar eel ind irect este pozit i v la mama.

Diagnostic diferential. Se vor diferentia icterele ell hiperbilir bi-

nemie indirecta eu debut neonatal, hemolitice sall nehemoli t ice recumsi icterul fiziologic neonatal. Acesta din urma debuteaza dupa prime le 24

ore, dureaza maxim! 0-12 zile, valorile bilirubinei sunt medii si nu reali-

zeaza n ivele periculoase pen tru in stalarea icterului n uclear ...

Se vor diferen tia celelalte an em ii corpusculare eu debut posibil

n eon atal (sferocitoza, 'deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogen aza, piruvat-

kinaza, ta lasemia etc.),

TRATAMENT

. f·1· bolii corectareaObiectivele tratamentului vor viza pro 1 aJ ia

anemiei si a fa ct or ilor agravanti. . . unizarii de-- .. • v r 1 ·n preventrea 1m

PROFILAXIA se realizeaza prenata , prl . · a > J incepandt . A. • • v A 1 na 3-6 de sarcin , >J

ermmand titrul aglutininelor la mama III u 0 afectare fetala.

cu a doua sarcin a. Un titru de 1132 poate dem?n str~ lul bilirubinei inD ...," determlna nl veaca titrul anticorpilor este crescut, se va

517



.. " pectrofotometrie. Daca nivelul se mentine.. id I mDlotlc prln s ~. -. " '-.I ~ "oJ .. " cres-lichi u a . a sau daca se apreclaza ca exista 0 Imatu 't

" "b l nastere ,- w i., ..., .. . I'I atecut, seva~ gra . -~_ tuao p-lasmafereza la mama. Atunci cand nasi,

1 ra se va elec " . v ... - 1 · } ' . f . . ereapu mo.na ,. _,",'datorita Imatufltat11 pll monare, a 'etl rnai mi . d

tfi declansata,· . . .'. v . • " .. . Cl e

nu poa e ,... .·.t face 0 transfUzle Intrauterlna, prm nJectie de In '"

3oJ. tamanl se poa e . .~ .... asa

3 sap. ~ 1'. • t. tea perltoneala fetala... tara In ca Vi a f ..

erltroCl . I ·ORECTAREA ANEMIE .. se .vaac. e p.fl.n admin.istrare dpostnata , c· " . ... .bi - _... fi "".. e. . . . R ·h iar hlperblllfU, merma va 1 ffilnlmallzata p

I' lzogrup , lZO ., - 1 d .' . Insange.. " f .. · Aceasta conduce a re ucerea ruvelulu i an tic

n gulDO . an s u Z l e . " 1 1 b O I " _ bir .... Or-exsa··_. _.. _ te indicata la un nl ve a . 1 IfU Inel Indlrecte In .

" I circu anti ~l es ... - . ~. ... .. alpI or .fl1. 1- prematufl si 20 ffi. g% la nou-nascutul la term en smare de 15 mg"'/o _a 0 v . b O I - . . . binei 0 di ,a

. . . . . . '" d . . " ciaza 0 c re~te re rap lda.a iuru mei In recte.atunel can se apre ... .. '. n ¥ .A. ,......... .•

Exsanguin()tran.~fuzza utilizeaza sange p~oaspat sau .h~pann at in" d 8 0-100 m l/kg corp . Pe parcursul el se va adtrum stra calciu

canute e e .. .. bi b_._ _ .t . corectarea hlpocalcemlel, apo! lear ionat pentru Corec-glucoruc pen TU - '-' ,.. ..... ·

. . a d isi glucoza, In caz de hlpogllcemle.tarea act oze ,. .. . _... v •

Tehn ica se realizeaza pnn extragerea unet can tita ti de 10-20 rnl,

urrnata de in troducerea aceleiasi can titati de sange de la don ator p a n a la

realizarea unui volum de schimb de 80-100 m l/kg corp.Administrarea de albumina 25% , 1 g/kg corp, are drep t scop mini-

malizarea efectelor h iperbilirubin ei in directe prin legarea acesteia de

structurile albuminice.Fototerapia conduce la scaderea hiperbilirubin em iei indirect-

prin t -0 reactie de fotooxidare a bilirubin ei. Se efectueaza prin utilizarea

lum in ii a lbas tre ell lun gim ea de unda 450 - 460 Jl .

Tratamentul inductiei enzlmatice se va face prin administrarea de

Fenobarbital, 5-8 mg/kg corp/zi, care poate contribui la accelerarea pro-

cesulu i de con jugare a bilirubinei,

Concomitent, se corecteaza hipoxia (prin administrare de oxigen),

acidoza (prin adm in istrare de bicarbonat) si hipoglicemia (prin adminis-

trare de glucoza); tratarea infectiilor asociate se va face prin an tibio-

terapie.

EVOLUTIE . COMPL ICATII. PROGNOSTIC

Evolutia bolii este imprevizibila, Iatala in form e1e de an asarca si

variabila In form ele cu anem ie si hernoliza severa.

Complicatiile cele m ai de temut sun t reprezentate de leziun ile sc-chelare p erm an e t dare i . ". ...,.\ . l. n e secun are icterului nuclear. In perioada acuta exis aP erlcolul 1v •• • . O } ' w I

v coagu arn m travasculare disem in ate san sin dromulm de bi a

groasa, ~u prelungirea perioadei icterice. Com plicatiile fototerapiei si aleexsangulnotran f ._. '. ·

. SUZIe nu sun t rare: dupa fototerapie pot aparea leziumoculare SI deshidratare·· · · r· , exsangumotran sfuzia poate In duce apanVa uno



INCIDENT A . ETIOPA TOGENIE

A.nemiile hemolitice autoimune sunt afecti .' 1 ..•• .•. .-..1 .... A • ,lunl rare .a copi] inci-

denta fund apreciata la 1/80000 IIIpopulatia generala.

Din punct de vedere etiologic se disting form ' .... ..• •..... A • '. . e pnmltlve care

cupnnd ac~le enutati III~~re et~ologla nu poate fi dovedita, si forme

secundare, ~n.care .de~echlhbrul Iffiunologic se produce prin inter entia

unor facton infectiosi sau uoorarecuum maligne imunodeficiente aucronice, eu producerea de autoanticorpi. Oricare ar fi factorul declansant

se initiaza sinteza de anticorpi antieritrocitari din cauza unui raspun

umoral anormal, care rezida din nerecunoasterea self-ului .•

Acesti anticorpi apartin clasei IgG sau IgM si pot fi prezenti fie In

ser, liberi, fie fixati pe eritrocite. Anticorpii de tip IgG sunt den miti

"anticorpi activi la cald" datorita comportamentului lor particular de a

reactiona ell antigenele Rh eritrocitare la 37°C. De.numirea lor de

.anticorpi" rezida din proprietatea lor de a nu aglu tin a 1 con tactul eu

solutii saline. Macrofagele splenice, prin intermediul receptorilor Fe,

recunosc eritrocitele eu IgG si le retin. Anticorpii de tip IgM sunt con-

siderati "antieorpi Ia reee" datorita activitatii lor maximale la tempe-

ratura de 0-30°C. Aeestia sunt denumiti "anticorpi .ompleti", prin pro-7

prietatea lor aglutinanta ~i hemolizanta. .'In patogeneza aeestor tipuri de anemii hemolitice poate ll~tervem

activarea cornplernentului, hemoliza producandu-se extravascul~r. In .afara

I".v toi n a ell an ucorpi IgGace tora, e i: t a forme de anemie hemo inca au oimu .

... . . .. bifazi Donath-Landstelner) arecu specificitate anti-P (hemollZlne 1zice · v 1• A· h moliza se reallzeaza afIxeaza IgG si eomplementul Ia 4°C, 10 ump ce e. .

37°C.

complicatii ca: embolii, tromboze i f .. difi ..... bi '. ,nsu lClenta .

volenue, rno 1 lea.f1 lochlmlce Chipo .1 .' cardlaca, aritm"' hi.. . h" 1 " ca cenue a O c t ~ ° 11, per-hipopotas~mle, IpOg icemie). ' ci oza, hlpOmagnezimi

Mal pot apare trombocilopemi sa . e,

rerapiei transfuzionale (lues, infectie CUll~omp~lcatii inectioase datar ta •• • VIrus Cltome.· rae

B sau C). AIte complicajj] sunt: anem"' '. ga ic, HIV, hepatita'". . la Sl cterut . .

venei ombllicale. · perSIstent, tromboza

2 . A N E M I A H E M O L I T I C A A U T O I M U A

Ancmiile hemolitice autoimune sunt f . .. . ~ .. . a ectiuni hemat .

terlzate de prezenta de autoantlcorpi sintetiz ti ...... '. 0 oglce carac-. . a 1 Impotrlva uno· t

antigenice entrocitare, ~ r s ructuri

519



w INICE. FORME CLINICEMANIFEST ARI CL . . .' .

. anemiei hemolltlce autoimune varlaza in f .. t matologla. . . I· UnetlSImp 0. 0 omportamentul imuno ogle, severitatea si ."e

de factoful etIO logIc, C sedlU}

hemolizei. .. hemolitice autoimulle cu "allticorpi la cald" pot fi .

A n .emIlie 0

produc hem olize acute sau cron ice. pn-. .. u secundare ~l I" . .OJ .. IW

mIt1ve",sa .1 ute (anemia hemo itica autoimuna Lederer-B "IIn forme e ac .. d · . " . c • • 1 '" ' . n 1 ). .I . es te p reCIp Ita te 0 intectie vira a: gripa rn . '

con flictul1m un ~ Og~ rujeoH i hepatita epidernica, infectie h~rp ~~o-

nucleo z a in fectl~a~~ siodro~ febril, dureri abd om in ale, iipotirn i: lea.Debutul este acu , 0" ~. °1 ' ce ..

o • tera-anemIc. In cazun e severe, se poate produefatee. slndrom Ie \,!. •• .. 1 .. 1·· . . ~. e 0

id '-' ell alterarea staru genera e, convu SIl, coma SI apa " t "agravare rap! a .., '"" 0 ... .• h . '. A n.la

d

. suficien ta renala, prln precipitarea emogloblnel In tub'"

semnelor e In .. -. " ... . ... f b · l . . . . . 1 · . . ~ 11· E I tia holii este In general avora 1 a, auto irrutata rar in rrenali- VO uu ' e-

gistrandu-se decese. ." .. .in formele cron ice, debutul poate fl. mS!dlOS, cu smdrom ictero-

an em ic in stalat progresiv si s?lenome~ahe. In formele secundare se

asociaza sem nele clin ice ale bolii de baza.

Anemia hemoliticd autoimund cu "alzticorpi la rece' este tara in

patologia in fan tila ~i. simpto~ato!~gia c1 i~di devi~e e~idenHi d~pa ex-

punerea l~ frig, ~nn mam festan ~e tip aeroeIa~~Ie s~u sm~romRaynaud. In cazun severe, se poate m stala 0 hemohza, eu msufiClen ta

renal a acuta prin hemoglobinurie. Splenomegalia este prezenta in cele

mai multe cazuri. Evolutia acestor forme este variabila, in fun ctie de

afectiunea pe care s-a dezvoltat,

Anemia hemoliticd autoimund cu "allticorpi bifazici' Donath-

Landsteiner poate fi secundara luesului neonatal. Sindromul hemolitic

poate fi acut sau cron ic si succede unei expuneri la frig.Clinic, boala prezinta alterarea starii generale, febra, dureri abdo-

minale , p alo are , hemoglobinuric, simptomatologie ce persista cateva o r e

sau zile. Explordrile parclclinice vor fi efectuate in vederea dovedirii he-

molizei si a caraeterului extraeorpuscular al aeesteia. Parametrii h e m a -

tolo gici pot depista 0 anemie moderata sau severa si prezenta de obicei a

unur nu~ar ereseut de trombocite si leueocite. T rombocitopen ia poate fi

prezen ta In sin d romu l Evan s.Diagnosticul de an em ie hemolitica extraeritrocitara este dovedit

~ p~ z~~ta .an tieorpilor an tieritrocitari prin efectuarea testului C m

d 1 1 irect, a aglu tin in e lo r si an ticorpilor bifazici. T e tul

e eaza p n tru a eviden tia prezenta Ia suprafata n

T tul folose t n tru det rm inare, in ri ul

.........poliv 1 n ta; tunci cand acesta t po i·



,

Avand In vedere gravitatea formelor acute, primul obiectiv tera-

peutic con sta in corectarea anem iei si st op are a hemo liz ei.

Coreetarea anemiei se va face prin administrarea de tr an sju zii d e

masd eritrocitard. De mentionat necesitatea men tin erii tem peraturii

sangelui transfuzat la 37°C pe tot parcursul transfuziei.

Corticoterapia este eficien ta in special in an em iile hemolitice

cu "an ticorpi la cald". In form ele acute, se adm in istreaza Hem isuc-

cin at de hidrocortizon 10 mg/kg corp/zi, in 4 doze, urm at de Predn ison

2-3 mg/kg corp/zi, in 4 prize si cont inua t 3-4 saptam an i. D upa acest

in terval de tim p, se face sevraj cortizon ic, m en tin and predn isonulla do~em in im e eficien te. Corticoterapia are rol de a reduce an ticorpogen eza. In

form ele corticorezisten te se poate ten ta tratament imunosupresor, folo-

sind Azathioprina, Clorambucil , 6 Mercaptopurina.Tratament cu imunoglobuline.JgG in doze rn ari in travenos este ~~

metoda moderns de terapie; se fo losesc doze de 400 ~glkgcorp/dozal '

S I..., -1 · croruce Tratamentu

p enectomia si plasmafereza se adreseaza caZUfl or · .• _ . . . P . . : t n fo rm p ro to co a-

afectm nll de baza in form ele secundare va fi on en ta colelor terap eutice sp ecifice.

Ial doilea stadiu , folosin d ser SpeCI"f ( .

a .. . . Ie antl-I G .

anticon1plement) pentru decelarea exa t V . · g ,antl-IgM a t"

1 C· c a a tiP 1 · , n I-!gA

pcitcocit. Testu . oombs mdirect folo . . ".u. ui d . e anticorp· f .sauv • '. • 1 bi 1·· .. .. se~te erl trocn- .1 lXatltosi 51 ser antig ,0, uuruc de la paClentl"· d. .. CIte de la sub" .. ', pe~. '.. .. dovcdi orezenma-u..;' 1 e testat T . Ieet! sana-

POZIUV poate ovedi prezenta anticorpil d : estul Coombs id O

T" 1 t de anti - or e tIP I G n lrect

rr1en t. itru crescui e anticorp] cornpt t··· g. sau IgG-J.-'~ •.. e 1poate f" ,,- . comple-

de aglu tina re si/sau hemoliza, U n titru a l a . 1·· · ·1 eVIdentiat prin re t··f .· ag ,utlnlnel ac 111/1000' poate 1const erat P atolog· ic. or feci mai rna d "

. ". b- re eAutoantlcorpll ifazici sau de ti h '.'. d " . P elnollzlne bi .

Landstem er se pot ovedi pnn testarea . . . lterm ale Dona th-. .. · t t o P ( .. ' T - antlcorpllor d .

speclflclta e an 1- anti- ja), La temp eratu do- e t p IgO cu

f. OJ . . ... o. ra e 0 C antI .. .

In ser se .lxeaza pe entrocite ~l se activeaza . '. COrpll prezentJ,v1370C .. du h .·1" complementulo ,. A w •pana a , se pro uce emo iza. ' a mcalzue

DIAGNOSTIC

Diagllosticul.. pozitiv se va form ula ti'" d .' ... _ . , an con t de ur .... 1 ·prezenta hem olizei, dovedirea caracteru lu i ext itroci rn a oare e.

A + .... . raerl rocuar al acesteifncadrarea In rorma acuta sau cronica, primitivji . - .w. l~,. . 'f- . 1 · . - . sau secundara SI InfIn al, se va speer lea tipu , titrul ~l comportamentul a t o , ·"1

• '. .s.; I d;/: ..." n icorpi or.Diag.nosticu iiferential. Vor fi excluse prin test · ."h. . . . .' . ...., ., .' e sence ~l ema-

tologice, formele de anerrue hemolitica corpusculara si apoi 1I d 1

..., '-I ,.. .., 1 ce e extra-corpuscu are e a ta cauza decat cea analizata,

TRATAMENT

521



COMPLICATII. PROGNOSTICEVOLUTIE. . .-.; .. .

t· oxista -iscul instalarit colapsuluj, come' "

II"< formele acu e, ·1 bi . ..... bii 1 , In su~ . '. rccipi tarea hemog 0 met In tu 11unnan si a . ~

ient renale prIn P '1 d iind d nemlelficlen.el,...· 1 . -on ice progn ostlcu epln e e evolutia bol"' .

_ In forme e ct. ', .. ._ "'.. ~ 11Cau-seve e. ..' nernoli Ice. Evolutia este, In general, favorab·l ....."

,. a anemlel , . f .' V. '. -.; 1a In

zatoare 1" cu etiologle In .ecnoasa ~1 vanablla in fo .rniilc heroo It Ice· rmeleane " .'

idiopatice sau pnmItIVe,

8-2. A e M I H E M O l l T I C E N E IM U N O L O G I C E

DEFINITIE

Sun t afectiun i hem atologice ~~term in ate de 0 he~o~i~a ,dec lan~ata.. _ . direc t a asup ra hemalillor a unor factori fizici chi""';'

de actlunea· -.. , ,uuCl,mfecticsi sau parazitarl.

ETIOLOGIE

An em iile hern olitice n eim un ologice pot fi precipitate de 0mUlt ime

de factori exogeni, cum ar fi: ... ... ._ agent! infectiosi, reprezentati de infectii virale, bacteriene sau

parazitare severe, Ace~~ia po~ determ ina he~oliza prin actiun~a directaasupra hernatiei sau pnn acuunea ,unor toxm~ ,asup,ra ~cestela Se in -

raln esc m ai frecven t la nou-nascut, iar gerrnenn implicati po t fi. E. coli,

streptococul, v irusurile hepatitice, Epstein Barr, toxoplasm a, T reponem a

pallidum etc.; .

_. agentii fizlci pot cauza hemoliza prin traumatismul direct al

hem atiei, aceasta putandu-se intalni in cazul arsurilor intinse sau al

iradierii corporale totale:- agentii chimici pot cauza hernoliza prin lezarea directa a eritroci-

tu lu i. S un t imp lic ate in acest tip de hemolize substante ca benzenul ..tolue-

nu l, na ft alenu l, p umbul, medicamente sau otravuri animale sau vcgetale.

FORME CL IN IC E

AI emia hemoliticii nicroangiopaticd se produce prin lczarea eri-

trocitelor An timpul pasajului prin sistemul arterial sau capilar ce prezinta

leziun i microang iopate, Exista 0 multitudine de afectiuni In care se pro-

?uce _a~cst tip de hem oliza: afectiuni renale (sin drom~l h emolitic-uremk,

mSUh~le~ta rcnala cronica), cardiace (coarctatie de aorta, e\1docardita

bacten an a ~~ba~ut~, hipertr nsiune arteriala maligna, fistule arteri~-~e-

noase), boll in fe ctioase (septicem ia m en in gococi a , infectia herpeuca);sau aile cauze (h · . \01. • t \ J

. · emanglom gigant, coagulare intravasculara dlsenuna a,arsun severe).

522



Anemia hemoliticd deterl11illatii de it 0}' . it i d .'" ' _. . . 18 es la e medicameni

lizeaza un tablou de anerme severa In care t "'1' e rea-.: .._ ,-'1 f . '-'." ,. ' c es e Imp icat mecanismul

antlCOlpogenezel , a ormaru complexelor ilTIU f .

rene-medicament, complex care odatii fixat p~e ~~~~o~~mare~ de h~p-an(corpogeneza IgG. va eterrnina

Diagn()sticul se stabileste pe haza clatelor 10

• . 0 - d. . ~ '""'' " C Inlce. Stn rom hemo-

hOC seve: apai ut la un bolnav In cursul teraoie0 .

di "...," ,.10." • • plel me icamentoaseExplorarlle pal ac truce cVlden~laza testul Coombs ,.r- iti ., . . .o ". b .6 • POZl 1V ~1uneorl leu-

copenle ~1trorn ocnopenie.Tra amentul vizeaza intre di, --- rllperca me icatiei si co .ticoterapie in

cura scurta.

523

2. P O L I G L O B U L l t l E

DEFINITIE. DELIlVIIT ARE

Poliglobuliile sau policiterniile sunt stari patologice caracterizate

prin cresterea rnasei globulare totale peste 35 ml/kg corp la sexul mas-

culin respectiv peste 25 ml/kg corp la sexul feminin. Expresia paraclinica

a acestor stari consta in cresterea nurnarului de hematii in cifre absolute

peste 6 000 000/mm3 si a hematocritului peste 50%. Valorile hemoglobi-

nei depasesc la randul lor 17 g% 0

Poliglobuliile sunt afectiuni rare in patologia copilului, Cele mai

frecvente sunt secundare -unor stari patologice care evolueaza ell per-

turbarea dinamicii oxigcnului in torentul circulator (insuficienta res-

piratorie cronica, cardiopatii congenita1c cianogene, enzirnopatii eritro-

citare etc.). La nou-nascut, pc de alta parte, s-a descris 0 poliglobulie

jiziolo gicd.

ETIOl>f\rrOGI~NIE. FIZIOPArrOI.JOGIE

Poliglobulia reala poatc fi indusa prin urmatoarclc mecanisme:

_ Hiperplaria eritrocitard primiti\ '{/, in bolilc primare ale celulei

stem hematopoetiee. Este foarte rara la copil, aparand in mai putin de 1%

din cazuri. Entitatilc clinicc eunoseute sunt eritremia acuta Vaquez ,.eritroleucemia acuta DiGllglielmo s.a. .

_ Hiperplaria eritropoeticcl secundara prin hiperse~re'l~ de

eritropoctina In starile de hipoxie sanguina .i tisulara ~au ~nn hlpe~-

product ie de eritropoetina prin alte mecanismc dedit eel ~l~OXIC (turnon,

renale sau ell al1:L1.ocalizare, hipersecrctante de clitropoetllla): ." •• • \p ate reali za prin admlnlstr rea de

HZjJe11J/aZla eritropoettcu sc l)() -(

hormoni androgeni, ovarieni. cortico uprarenalieni etc.

Documents

Anemiile Hemolitice.Pediatrie.Lazar