ANEMII_2012

ANEMII

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “V. BABEŞ” TIMIŞOARACLINICA I PEDIATRIE

Rolul eritrocitelor

Transportul O2, CO2, NO

Menținerea constantă a pH-ului sanguin

Procesul de formare al elementelor celulare sanguine

Celule stem pluripotente

Celule precursoare limfoide

Maturare în timus

Maturare în splină și

ggl. Limfatici

Limfocite T

Maturare in măduva osoasă

Maturare în splină și

ggl. limfatici

Limfocite B

Celule precursoare eritroide

Eritrocite

Celule precursoare mieloide

Megacariocite

Trombocite

Monocite

Mastocite

Granulocite

Neutrofile

Bazofile

Eozinofile

Procesul de formare al elementelor celulare

sanguine

Reglarea formării elementelor figurate sanguine

Endocrină (hormoni): Eritropoetină → eritrocite Trombopoetină → trombocite

Paracrină: Factori stimulatori ai coloniilor (FSC) Factorul celulelor stem (FCS) Ligandul fit3 (FL) Interleukine (3, 6, 11, 12) Factorul β de creștere (TGF- β) TNF-α IFN-γ

* inhibitie

Eritrocitele (Hematii)

Se formează în măduva hematogenă din celulele precursoare eritroide nucleate

Pierd nucleul și mitocondriile la intrarea în circulație Caracteristici:

formă discoidală diametrul: 7,5 μm / 2 μm durată de viață 120 zile Concentrația eritrocitară medie de hemoglobină (MCHC) = 300-360 g/l Volumul eritrocitar mediu (MCV) = 80-100 fl Conținutul de hemoglobină (MCH) = 26-25 pg

Reticulocite Hematii nou patrunse în circulație Conțin resturi de ARN 1-2% din totalul eritrocitelor

Reticulocite


Au propritatea de a se deforma într-o măsură foarte mare la nivelul capilarelor sanguine Facilitează traversarea

capilarelor Asigură schimbul de substanțe și

gaze cu țesuturile adiacente.

Deformarea eritrocitelor la nivelul capilarelor

False-colour transmission electron micrograph showing the flexibility of red blood cells, or erythrocytes.Three of them are seen in a deformed state as they pass through the wall of a small capillary.


Menținerea volumului celular asigură supraviețuirea celulei este dependentă de menținerea osmolarității

intracelulare ATP-aza Na+-K+ este esențială în reglarea volumului celular

prin reglarea concentrației de K intracelular


Distrugerea hematiilor Hemoliză extravasculară

La nivelul porilor din sinusurile splineiFragmentele rezultate sunt degradate de către

macrofagele din splină, ficat, măduva hematogenă– Hem-ul este degradat → bilirubină– Fierul → eliberat și reutilizat

Hemoliză intravascularăO parte din Hb se leagă de haptoglobină

– Eliminarea renală → hemoglobinurie

Definiție anemii

Scăderea: Concentrației de hemoglobină Numărului de hematii Hematocritului

În condițiile unui volum circulant normal

Clasificare anemii

În funcție de volumul eritrocitar (MCV): Microcitară Normocitară Macrocitară

În funcție de concentrația de Hb (MCH): Hipocromă Normocromă Hipercromă

Patogenică: Afectări ale etapelor individuale ale eritropoezei Scurtarea duratei de viață (anemie hemolitică) Hemoragie acută/cronică

Anemia aplastica

Anemia aplasticaDefinitie

Sindrom de insuficienta medulara caracterizat prin: pancitopenie periferica (reducerea numerica a tuturor

liniilor celulare din sangele periferic) hipoplazie medulara (reducerea functionalitatii maduvei

hematoformatoare) macrocitoza (cresterea in dimensiuni a celulelor) niveluri ridicate ale hemoglobinei fetale

Anemia aplasticaPatogenie

Defect primar sau afectare secundara a celulelor stem medulare

Supresia hematopoiezei este mediata imun prin intermediul LT citotoxice (CD8) care prin eliberarea de citokine (IFNγ, TNFα) blocheaza cresterea si maturarea celulara activeaza apoptoza celulara

Anemia apalasticaEtiologie

Cauzele dobandite (80%): Factori idiopatici; Infectii: virusurile hepatice, virusul Epstein-Barr, HIV, parvovirusuri,

micobacterii; Expuneri la radiatii, substante toxice si chimicale (benzen); Medicamente: cloramfenicol, fenilbutazona, compusi cu Au; Transplantul hepatic dupa o hepatita fulminanta;

Fasciita eozinofila. Cauze congenitale (20%)

Sindromul Pearson (anomalie mitocondriala): anemie, pancitopenie, insuficienta pancreasului exocrin si insuficiente organice multiple

Anemia Fanconi; Sindromul Dubowitz; Sindromul Shwachman-Diamond: boala rara, autozomal recesiva,

caracterizata prin insuficienta pancreatica exocrina, disfunctie de maduva hematopoietica, predispozitie catre leucemii si anomalii

scheletice.

Anemia aplasticaTablou clinic

Dominat de simptomele induse de pancitopenie: Anemie: paloare, cefalee, palpitatii, dispnee, astenie, edeme

gambiere; Trombocitopenie: hemoragii gingivale, eruptiilor petesiale,

hematoamelor dupa traumatisme minore, epistaxis; Neutropenie: aparitia recurenta a infectiilor de etiologie

variata, cu evolutie trenanta si vindecare deficitara, ulceratii bucale si faringiene;

Anemia aplastica apare secundar unor afectiuni care pot domina ele insele tabloul clinic.

Anemia are evolutie progresiva in timp si se poate croniciza.

Fara tratament poate deveni fatala.

Anemia aplasticaTablou biologic

Sange Anemie macrocitara, normocroma Neutropenie: sub 0.5 X 109/L (500/µl) Trombocitopenie: sub 20 X 109/L (20.000/µl) Reticulocite mai putin de 1% ELFO Hb evidentiaza HbF ↑

Maduva Hipocelularitate moderata sau severa Celulele hematopoietice reprezinta mai putin de 30% din

celulele reziduale.

Anemia aplasticaTablou biologic

Biochimie Testul Coombs Functia renala (uree, creatinina, acid uric) Functia hepatica (transaminaze, bilirubina) LDH Testari serologice pentru hepatite virale, EBV, CMV, HIV Teste de autoimunitate: celule lupice, factor reumatoid,

anticorpu antinucleari, anticorpi anti-colagen II, etc.

Anemia aplasticaTratament

Transfuzie de MER, Masa trombocitara, Plasma Tratamentul infectiilor (risc crescut datorita neutropeniei

pentru infectii cu Gram- si fungi) Antibioterapie, terapie antifungica

Transplant medular Terapie imunosupresoare

Metilprednisolon Ciclofosfamida Ciclosporina

Imunoglobuline Citokine (G-CSF=Neupogen)

Anemie aplasticaPrognostic

Fara tratament 1 din 5 pacienti isi pot reveni spontan dupa administrarea doar a unor masuri suportive

Sub tratament imunosupresor supravietuirea la 5 ani este de 75%

Dupa transplant medular supravietuirea la 5 ani este de peste 90%

ANEMIILE MEGALOBLASTICE

Anemii megaloblastice

Definiție Anemii rar întâlnite la copil Cauza:

carența de acid folic și/sau vitamina B12 Consecința:

Inhibiția sintezei de ADN Încetinirea ciclului celular

Expresia hematologică: Megaloblastoză medularăMacrocitoză celulară

Normoblast

Megaloblast

Anemii megaloblastice

Patogenie Sinteza ADN si ciclul celular sunt reduse, dar

producția de Hb ramâne normală Consecințe:

Eritroblaștii cresc în dimensiune (megaloblaști)

În sânge pătrund eritrocite ovale supradimensionate (megalocite - MCV > 100 fl)

Distrugerea prematură în măduva osoasă (eritropoieză ineficientă crescută)

Durată de viață mai scurtă (hemoliză prematură)

Dupa absorbtia intestinala acidul folic sufera un proces de transformare cu formarea de N5-metil-tetrahidrofolat

Acesta in prezenta metilcobalaminei (B12) se transforma in tetrahidrofolat apoi in N5N10-metilen-tetrahidrofolat si Deoxitimidat (singura sursa de timina necesara sintezei de ADN eritroblastic)

Depozitele de acid folic hepatic asigura necesarul pe 2-4 luni

Vit. B12 (cobalamina) se leaga in lumenul intestinal de FI (factorul intrinsec) Deficit de aport Deficit de FI (gastrita atrofica, rezectie g.)

Absorbția complexului B12-FI la nivelul mucoasei ileonului terminal Malabsorbtie, Rezectie Competitie (bacterii, tenie)

Preluarea B12 de transcobalamina si transportul ei in sange Defect de Transcobalamina II

Stocarea la nivel hepatic (rezerve de 1000x mai mari decat necesarul)

Participa la sinteza ADN-ului eritroblastic

EtiologieAcid Folic Vitamina B12

Rezerve insuficiente la nastere

- Prematuritate

Carenta de aport:

- Fosti prematuri cu deficit de vit.C- Sugari alimentati cu lapte de capră- Anorexii severe- Prepararea termică excesivă a alim.

- Sugari alaptati de mame vegetariene- Regimuri strict vegetariene- Anorexii severe si prelungite

Absorbtie redusa:

- Sindroame de malabsorbtie- Deficit cong. al absorbtiei ac. folic - Medicamente care interfera cu

absorbtia/metabolizarea acidului folic: citostatice, chimioterapice (biseptol, pirimetamina) antiepileptice, TBC

- Deficit izolat de FI gastric (f.rar la copil)- Gastrita atrofică- Ileite terminale- Tenia Diphillobotrium latum- Post rezectii intestinale (ileon terminal)

Consum crescut:

- Anemii hemolitice cronice- Boli neoplazice- Sarcina

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC – TABLOU CLINIC

Debut: La 2-3 luni: fosti prematuri La 4-7 luni: nascuti la termen

Semne nespecifice: Paloare Hipotonie Crestere ponderala deficitara Varsaturi Diaree cronica Sindrom celiac

ANEMIA PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 - TABLOU CLINIC

Anemie rar intalnita in pediatrie, caracteristica copilului mare

Debut: Precoce: rar (după 9-10 luni) Tardiv: majoritatea cazurilor >3 ani

Manifestari clinice: Paloare cu tenta subicterică Anorexie Diaree trenantă Glosita Hunter Semne neurologice:

ataxie, parestezii, hipo/areflexie osteo-tendinoasa Limba geografica

(nu glosită Hunter)

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC/B12 – TABLOU PARACLINIC

Sange periferic Anemie severă Macrocitoza, poikilocitoza, anizocitoza, normocromie Hematii nucleate, megaloblastice Reticulocite<15‰ Leucocite mari, hipersegmentate, numar redus Trombocite mari, numar redus

Maduva hematogena Hipercelularitate Transformare megaloblastica Sideroblasti in numar crescut

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC/B12 – TABLOU PARACLINIC

ACID FOLIC Biochimie

Sideremie ↑ Bilirubinemie ↑ (hemoliza

intramedulara) Nivel seric al folatilor < 2-3

ng/ml (VN: 5-20 ng/ml) Nivel de acid folic

intraeritrocitar ↓ (VN: 50-150 ng/ml)

Excretie urinara de acid formimino-glutamic > 17 ng% dupa administrare de histidina (test FIGLU)

B12 Biochimie

Sideremie ↑ Bilirubinemie ↑ (hemoliza

intramedulara) Concentratia serica a vit. B12

<100 pg/ml (VN: 300 pg/ml) Testul Schilling: (Dozarea

radioactivitatii urinare la 48 ore post administrare p.o. de vit.B12 marcata cu Co57 (VN: 10-30%; patologic: <2%) Corectia testului post adm.a

FI evidentiaza deficitul de FI Lipsa corectiei testului:

malabsorbtie a vit.B12

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC - TRATAMENT

Profilactic: Alimentatie diversificata corecta:

administrarea alimentelor bogate in a.f: ficat, branza, spanac, banane

legumele şi fructele vor fi consumate crude sau fierte uşor (prin gătire se distruge o parte din acidul folic)

aportul crescut de vitamina C care favorizează absorbţia acidului folic

Prematuri: administrare de a.f. in primele 3 luni Anemii hemolitice:

tratament discontinuu 2-5 mg/zi p.o. 10-15 zile/luna Curativ:

Corectia dietei Acid folic p.o. 5-10 mg/zi Vit.C 200 mg/zi p.o; ± vit.B12

Raspuns la terapie: criza reticulocitara (3-4 zile); normalizare hematologica (7-21 zile)

ANEMIA PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 - TRATAMENT

Profilactic: Alimente bogate in vit.B12

ficat, ou, branza, lapte, carne, fructele de mare (crabi, stridii, scoici)

Curativ: Atac: 100 mcg/zi inj.im 10-15 zile Intretinere: 100 mcg/luna inj. i.m

1 f = 50 mcg/1000 mcg

Anemii cauzate de tulburari in sinteza hemoglobinei

Structura hemoglobinei

Hemoglobina normala are 4 subunitati: 2 x α, 2 x β

Fiecare subunitate are 3 componente:1. Protoporfirina

2. Fier

3. Polipeptide - Globina (α si β)

Deficitul unuia dintre cele 3 componente afecteaza sinteza Hb → anemie hipocroma si microcitara MCV ↓ MCH ↓

HEM

Structura eritrocitelor

Reciclarea hemoglobinei Are loc in macrophagele de la nivelul ficatului sau splinei

Globina este degradata in aminoacizi Hemul este scindat in (Fe3+) si biliverdina (pigment verde)

Fierul(Fe3+) Transportat in sange atasat de TRANSFERINA Stocat in ficat, splina, muschi

Atasat de FERITINA sau HEMOSIDERINA Folosit in maduva osoasa pentru sinteza hemoglobinei

Biliverdina (verde) este convertita in bilirubina (galbena) Bilirubina se secreta de catre ficat in bila

Convertita in urobilinogen si apoi stercobilinogen (pigmentarea maro a fecallor) de flora microbiana a intestinului gros

Daca este reabsorbita din intestin in sange este convertit in urobilina (pigment galben)eliminat prin urina

Reciclarea hemoglobinei

Anemii cauzate de tulburari in sinteza hemoglobinei

Anomalii in sinteza protoporfirinei

Anemia sideroblastica Porfiriile

Deficit de fier

Anemia feripriva

Anomalii in sinteza globinei

Siclemia (HBS)

Talasemiaα-talasemie Hbγ4,

Hbβ4β-

talasemie

Hbα2γ2

, Hbα2δ2

Anemia sideroblastica

Anemia sideroblastica Boală rară, ce poate fi întâlnită sub două forme:

forma ereditară debut în copilărie, transmisă autosomal dominant sau legat de cromozomul X

forma dobândită cel mai frecvent în cazul intoxicaţiei cu plumb Carente nutriționale de Cu, vit.B6 Supradoza de Zn

Se caracterizează printr-un deficit al hem-sintetazei (ferochelataza), enzimă responsabilă de cuplarea ionului Fe2+ cu protoporfirina.

Morfologia globulelor roşii - este variabilă Medulograma demonstrează prezenţa patognomonică a

sideroblaştilor (colorație Albastru de Prusia).

Anemia sideroblastica

Clinc anemie + semne specifice în formele dobandite

Biologic: Anemie moderata: hipocroma si microcitara Sideremie crescuta Capacitatea totala de fixare a Fe scazuta Biopsia medulara – prezenta de sideroblasti (> 10% din eritrobl.)

Sideroblast = eritroblast cu depozite de Fe intracelulare dispuse ca un inel in jurul nucleului

Tratament Eliminarea toxicului (Pb, Zn, Alcool) Trial cu vitamina B6 (unele forme

congenitale raspund la trat. cu B6 Transfuzie:

Doar in anemiile severe Agraveaza supraincarcarea cu Fe Duce la hemocromatoza si ciroza

Anemia feripriva

Anemia feriprivă

Definiție Anemie nutrițională, hipocromă și microcitară Datorată carenței cronice de fier Având ca efecte:

sinteza insuficientă a hemoglobinei încetinirea maturației eritroblastice

Anemia feriprivă

Epidemiologie: Cea mai frecventa boala hematologica a sugarului si

copilului mic Reprezinta aproape 90% din numarul total al anemiilor

copilului Afecteaza:

25-30% dintre sugari 20% din prescolari 2-7% din scolari

Anemia feriprivaDinamica fierului

Absorbtia fierului in celulele intestinul proximal (duoden) legat de Hem (Hem-Fe2+) + HCP1 (transportator) Nelegat de Hem (Fe2+) + DCT1 (transportator) Necesita un pH acid al chimului

Oxidarea intraceluara a Fe2+ la Fe3+

Transportul Fe3+ in sange Fixarea a 2 molecule de Fe3+ cu apotransferina serica

formand transferina Transportul Fe3+ catre eritroblasti, hepatocite, placenta, etc.

Stocare hepatica sub forma de feritina, hemosiderina Eritropoieza medulara

Anemia feriprivă

Etiologie:1. Aportul insuficient de fier exogen in conditiile unei

diete sarace in fier cum ar fi:o alimentatia artificiala prelungita cu lapte de vaca sau preparate

neumanizate de lapte praf,o alimentatia excesiva cu fainoase, o diversificarea incorecta si tardiva a alimentatiei

2. Necesitatile crescute de fier intalnite la copiii cu:o greutate mica la nastereo prematuritateo gemelaritateo malformatii congenitale de cordo adolescenta

Anemia feriprivă

Etiologie:3. Pierderi de sange crescute:

o perinatal: prin placenta patologica, ruptura cordonului ombilical sau ligatura inadecvată, transfuzie feto-fetala

o postanal: Leziuni ale tractului digestiv:

inflamatorii (gastrita, ulcer, rectocolita hemoragica, b. Crohn, diverticul Meckel,

polipi intestinali, hemoroizi, varice esofagiene, hernie hiatala

alergice (alergie la proteinele laptelui de vaca sau soia) parazitoze intestinale

epistaxis recurent, hematurie, pierderi menstruale

Anemia feriprivă

Etiologie:4. Malabsorbtia fierului:

o Aclorhidrie (gastrectomie, gastrita atrofica)o Inflamațiile intestinului subțire proximalo Prezența unor compusi alimentari ce leagă fierul (fitatul din

cereale si legume, acidul tanic din ceai, oxalați, etc.)

5. Scaderea reciclarii fierului (blocarea în macrofage):o Infectii sau inflamatii croniceo Neoplazii

6. Tulburarile de transport ale fierului:o Defect congenital al apotransferinei (f. rar)o Hipotransferinemie dobandita (sindrom nefrotic)

Anemia feriprivaTabloul clinic

Anamneza va preciza conditiile etiopatogenice de instalare a anemiei

Debutul dupa varsta de 2-3 luni la prematuri dupa 5-6 luni la sugarii nascuti la termen

Perioada de stare Paloarea cutaneo-mucoasa cu nuanta alba (“ca hartia”) Tegumentele umede, predispuse la suprainfectii Parul uscat si friabil Unghiile plate Tonusul muscular redus cu turgorul flasc (“carne moale”) Curba ponderala stationara sau descendentă Semne de rahitism asociate (frecvent)

Pulmonar : tahipnee infecții respiratorii frecvente

Cardio-vascular : tahicardie sufluri sistolice apicale cardiomegalie

Neuro-psihic: apatie adinamie oboseala la supt somnolenta / iritabilitate scaderea receptivitatii si a

performantelor scolare

Digestiv: anorexie apetit capricios disfagie stomatita angulara limba lucioasa hepato/splenomegalie

(inconstant) semne de malabsorbtie scaderea aciditatii gastrice

Anemia feriprivaTabloul clinic in FOMELE SEVERE

Anemia feriprivăTablou biologic

Sange: Scaderea hemoglobinei: 5-10 g% Scaderea hematocritului sub 35% Scaderea moderata a numarului de eritrocite

3-3,5 mil./mm3

Anemie hipocroma si microcitara MCH < 27 pg (picograme/celula) MCHC < 300 g/l MCV <80 fl (femptolitri/celula)

Reticulocite normale sau usor crescute Sideremia scazută

Secvența modificarilor biochimice:– Initial, dispar stocurile de fier tisular hepatic si medular– Ulterior, scade nivelul fierului seric sub 60 μg/100 ml

Capacitatea de legare a transferinei crescuta Feritina plasmatica scazuta

Anomalii ale hematiilor in anemia feripriva

Anizocitoza Modificari de volum

Poikilocitoza Modificari de forma

Hematii in tinta Modificari de aspect

Anemia feriprivăTablou biologic

Medulograma Fierul medular lipseste Sideroblastii sunt aproape complet disparuti Hipercelulariate cu hiperplazie eritroida Eritroblasti feriprivi (mici si crenelati)

Anemia feriprivaDiagnostic pozitiv

Criterii obligatorii: Anemia

Hipocroma si microcitara

Deficitul de fier Hiposideremie Depozite medulare de fier mult scazute/absente

Cauza demonstrabila de deficit de fier carenta de aport nutritional, malabsorbtie, hemosideroza, etc.

Semne clinice de anemie prin carenta de fier Raspuns favorabil la terapia martiala:

reticulocitoza cu “varf” la 5-7 zile de la debutul terapiei corectia Hb in interval de 4 saptamani refacerea depozitelor tisulare in 1-3 luni reaparitia eritrocitelor normocrome

Anemia feriprivaDiagnostic pozitiv

Criterii facultative: Coeficientul de saturare cu fier al transferinei <16% Scaderea feritinei plasmatice (depozite reduse)

Anemia feriprivaDiagnostic diferential

Cu alte anemii hipocrome microcitare Talasemia minora (anomalii ale HbA2 si HbF)

fierul seric este crescut, capacitatea totala de legare a fierului este normala fierul de depozit este normal sau crescut

Anemiile sideroacrestice microcitoza, fier seric crescut, capacitate totala de legare a fierului normala, fierul de depozit crescut, posibil raspuns favorabil la terapia cu vit. B6

Anemiile din infectiile si inflamatiile cronice microcitoza normocromie fier seric si capacitate totala de legare a fierului scazute fierul de depozit crescut

Alte anemii Deficit de cupru, hipotransferinemia ereditara/dobandita

Anemia feriprivaComplicatii

Susceptibilitate crescuta la infectiiRetard psiho-motorMalnutritieInsuficienta cardiacaEnteropatie exudativa

Anemia feriprivaTratament profilactic

Profilaxia prenatala: Alimentatie bogata in fier a gravidei Suplimentare cu fier in ultimele 3 luni de sarcina

Profilaxia dietetica postnatala: Diversificarea corecta a sugarului Introducerea in alimentatie a unor alimente cu continut ridicat de

fier (carne, ou, ficat, spanac, linte, brocoli) Preparate de lapte cu continut adaptat de fier

Medicamentos La copiii nascuti la termen: dupa 4-6 luni de viata

Preparate de fier: 0,5-1,5 mg/kg/zi; 4-5 saptamani La prematuri: Initiata precoce,

Doza de fier poate fi crescuta pana la 5 mg/kg/zi.

Anemia feriprivaTratament curativ

Calea de administrare Oral – preferential Intravenos Intramuscular

Se recomanda asocierea cu: vitamina C acid folic


Administrarea orala Preparate:

Fer-Sol, Ferrum Haussmann, Tot-Hema, etc. Doza zilnica de fier elementar:

5 mg/kg/zi Eficienta terapiei:

aparitia crizei reticulocitare intre a 5-a si a 10-a zi de la inceperea terapiei

Efecte adverse: varsaturi colici abdominale constipație sau scaune diareice manifestari alergice generale

Durata tratamentului: 4-6 saptamani dupa normalizarea hemoglobinei

si a hematocritului, pentru refacerea depozitelor martiale


Administrarea intravenoasa Indicații:

Terapie orala ineficienta/nerecomandataAnemie severa (5-7 g%)

Preparate: Venofer (fiole de 5 ml cu 20 mg Fe/ml)

Doza zilnica de fier:3 mg/kg in PEV 30-60min. la interval de 2 zile

Eficienta terapiei: Criza reticulocitara apare dupa 1-3 zile de la initierea terapiei

Reactii adverse:Dispnee, tahicardie, colaps, reactii alergice

Avantaje: Corectia anemiei si normalizarea rezervelor de fier mai rapid


Administrarea intramusculara – rar folosita in prezent

Indicații:Terapie orala ineficienta/nerecomandata

Preparate: Ferrum Hausmann (hidroxid de fier polimaltozat) – f de 2ml

cu 100 mg fier elementar - la 2-3 zile intervalAdministrarea profund intramuscular, in “Z”, cu schimbarea

locului de injectie Doza zilnica de fier:

25 mg (0,5ml) la copilul sub 5 kg greutate50 mg (1 ml) intre 5-10 kg100 mg (2 ml) peste 10 kg

Reactii adverse:Dispnee, tahicardie, colaps, reactii alergice, locale

Anemia feriprivaTerapia transfuzionala

Indicatii: Anemii severe cu Hb mai mica de 5-6 g% si semne de

decompensare cardio-vasculara Anemiile din infectii severe, la valori ale Hb mai mici de

8 g%

Administrare: masa eritrocitara: izo-Grup, izo-Rh doza :10-20 ml/kg

Siclemia

Drepanocitoza (Siclemia; A. falciforma; A. cu hematii in “secera”)

In hematii → Hb S (substitutia ac. glutamic cu valina in pozitia 6 a lantului globinic β)

Consecinte: Anomalie de solubilitate a Hb accentuata in conditii de

hipoxie Procesul de siclizare → modificarea formei celulei

(hematii in “secera”cu rezistenta scazuta si hemoliza secundara)

Se transmite autosomal dominant, aproape exclusiv in populatia de culoare

Siclemia

Procesul de siclizare Frotiu periferic in siclemie

SiclemiaForme clinice

Forma heterozigota asimptomatica test de siclizare pozitiv Elfo Hb: Hb S

Forma homozigota Debut dupa 4-6 luni

Evolutie severa Clinic:

Oboseala si anemia Crizele de durere Dactilita si artrita Infectia bacteriana (pneumonie

pneumococica) Sechestrarea splenica si congestia

hepatica, Infarcte pulmonare, Ulcerele cutanate ale membrelor inf Necroza aseptica si infarctul osos Retinopatie Accidente vasculare cerebrale

SiclemiaTablou biologic

Anemie severa poikilocitoza reticulocitoza eritroblasti si hematii cu punctatii bazofile

Rezistenta mecanica scazutaRezistenta osmotica crescutaTest de siclizare pozitiv, H in secera 90-100%Elfo Hb: Hb S 90-100%Leucocite si trombocite crescute

SiclemiaTratament

Tratament profilactic: Profilaxia infectiilor, tratarea lor corecta Evitarea factorilor favorizanti (hipoxie, acidoza,

deshidratare)

Tratament curativ: Cride de hemoliza severe - transfuzii cu MER Crizele de durere – analgezice puternice Infectiile – Antibioterapie Convulsii – Medicatie anticonvulsivanta Necroza aseptica osoasa - Imobilizari gipsate

Sindroamele talasemice

Sindroamele talasemice

Grup heterogen de anemii hemolitice ereditare cu transmitere autosomal recesiva

Caracteristici: Scaderea productiei de Hb normala datorita sintezei

reduse/absente a unuia din lanturile globinice (α sau β) Anemie cronica hipocroma si microcitara Hipersideremie Eritropoieza ineficienta crescuta Severitate variabila

Prezenta focarelor de eritropoieza extramedulara Constituirea la nivel visceral a depozitelor de fier

Hemoglobine fiziologice

Tipuri de Hb la embrion Gower 1 (ζ2ε2),

Gower 2 (α2ε2)

Portland (ζ2γ2)

Tipuri de Hb la fat Hb F (α2γ2)

70-80% din Hb totala la nou nascut <1% la 1 an

Tipuri de Hb la adult Hb A1 (α2β2) peste 95%

Hb A2 (α2δ2) 1.5-3.5%

Hb F (α2γ2) <1% dupa 1 an

Anomalia genetica

Conduce la sinteza unuia dintre lanturile globinice cu formarea unei Hb cu structura normala dar anormala cantitativ: -talasemie: afectata sinteza lanturilor -talasemie: afectata sinteza lanturilor

Sinteza compensatorie: lanturi (homozigoti -talasemie): Hb F lanturi (forma heterozigota): Hb A2

Sinteza in exces a lanturilor normale determina formarea de tetrameri nepereche, insolubili, care precipita si induc alterari membranare ce conduc la hemoliza.

α-talasemia

Alfa talasemia apare cand una sau mai multe din cele 4 gene de importanta vitala in sinteza lantului alfa lipsesc sau sunt afectate.

Exista 4 subtipuri de alfa talasemie, in functie de numarul de gene lipsa sau afectate:

α-talasemia1. o singura gena de alfa globina este lipsa sau afectata

Nu sunt prezente simptome si nu este necesar tratament In acest caz pacientul este purtator silentios Singurul semn al afectarii sunt eritrocitele mai mici decat

normalul

2. doua gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate Este prezenta o anemie usoara care nu necesita tratament In acest caz este vorba de alfa talasemia minor

3. trei gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate este prezenta o anemia usoara pana la moderat severa. Este cunoscuta sub denumirea de boala hemoglobinei H (Hbβ4)

o hemoglobina cu greutatea moleculara mai mare pe care corpul o indeparteaza mult mai repede

Formele mai severe necesita tratament prin transfuzie de sange

4. toate cele 4 gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate Alfa talasemia majora este o conditie incompatibila cu viata Fatul moare inainte de nastere, sau la scurt timp dupa nastere Hemoglobina produsa in acest caz se numeste si hemoglobina

Barts (sau hidrops fetal) – Hbγ4.

β-talasemia majora(homozigota)

β-talasemia majoraEtiopatogenie

Reprezinta forma homozigota a anomaliei genetice (a genelor reglatoare care controleaza rata de sinteza a lanturilor globinice)

In tara noastra frecventa genei in populatia generala = 5% Gena este frecvent asociata

rezistentei fata de malarie

In functie de rata sintezei lanturilor β, se descriu:

Forma β+ sinteza insuficienta a lanturilor β:

Hb A1 scazuta Hb A2 N/scazuta/crescuta Hb F = 10-90% din Hb

Forma β- absenta totala a sintezei lanturilor β :

Hb A1 absenta Hb A2 crescuta Hb F crescuta (la n-n 100% din Hb)

β-talasemia majoraTablou clinic

Debutul: Insidios, dupa varsta de 6-7 luni Paloare cutaneo-mucoasa progresiva Apetit diminuat cu scadere ponderala Subicter (hemoliza)

Perioada de stare Crize de hemoliza cu anemie, icter Hepato-splenomegalie – eritropoieza extramedulara Semne de hiperplazie medulara (eritropoieza crescuta)

craniu in turn facies mongoloid (oase malare proeminente,

hipertelorism, hipertrofia maxilarului, bose frontale: tegumente teroase (hemocromatoza cutanata)

β-talasemia majoraTablou biologic

Sange periferic: anemie hipocroma microcitara, reticulocite scazute leucocite: 10.000-20.000/mm3, predomina elementele tinere trombocite: N/crescute usor; mult crescute la cei splenectomizati

Frotiu de sange periferic: anizocitoza poikilocitoza, policromatofilie, anulocite, hematii “in semn de tras la tinta”, hematii cu corpi Jolly si punctatii bazofile

(lanturi α precipitate)

Maduva osoasa eritroblastoza sideroblasti crescuti

β-talasemia majoraTablou biologic

Sideremie crescuta Capacitate de saturare a transferinei scazuta Hiperbilirubinemie cu hiper bilirubina indirecta (hemoliza) ELFO Hb precizeaza dg. pozitiv:

Hb F = 30-90% (forma homozigota) Hb A2>3,5% (forma heterozigota)

Durata medie de viata a hematiilor scazuta (Cr51) Hepatocitoliza moderata Sindrom hepatopriv

β-talasemia majoraTablou paraclinic

Rx craniu: craniu “in perie” (spiculi, subtierea

tablelor interna si externa parietala, largirea diploei)

Rx oase lungi: subtierea corticalei, cresterea transparentei

Rx cardio-pulmonara: hemosideroza pulmonara cardiomegalie ± formatiuni pseudotumorale

paravertebrale (focare de eritropoieza extramedulara)

β-talasemia majoraTablou paraclinic

Ecocardiografie: cardiomiopatie secundara hemocromatozei miocardice

EKG: diverse tulburari de ritm

Ecografie abdominala: litiaza biliara

β-talasemia majoraDiagnostic pozitiv

Anamneza: alte cazuri la membrii familiei

Clinic: paloare, subicter/icter, hepato-splenomegalie,

modificari osoase, hipotrofie staturo-ponderala

Paraclinic: anemie hipocroma, microcitara, aregenerativa,

hipersideremica, valori crescute ale Hb F

Dg. antenatal: amniocenteza dupa varsta de 16 sapt

β-talasemia majoraTratament

Transfuzii de MER izogrup izo-Rh la interval de 3-4 saptamani pentru mentinerea Hb la valoarea de

10-11 g% scop:

prevenirea hiperhemolizei prevenirea aparitiei focarelor de eritropoieza extramedulara, a

insuficientei cardiace asigura ameliorarea cresterii somatice

Terapia chelatoare de fier - Desferioxamina (Desferal) : Splenectomia

Indicatii: necesar transfuzional>250 ml MER/kg/an splenomegalie marcata →tulburari mecanice hipersplenism hematologic (leucopenie, trombocitopenie)

Profilaxie antiinfectioasa (pneumococ) !!! De perspectiva - terapie genica, transplant medular Alte masuri: acid folic, vaccinare anti-HVB

β-talasemia majoraPrognostic

Foarte rezervat (rar supravietuire pana la adolescenta) Dependenta de transfuziile regulate de MER Sperante: transplantul medular; terapia genica

β-talasemia minora(heterozigota)

Simptomele apar doar la 25-30% dintre bolnavi paloare discreta splenomegalie moderata

Laborator: Hb: 9-10 g%, hipocromie, microcitoza, anizocitoza

Diagnostic diferențial cu anemia carentiala feripriva: sideremia N/↑ ELFO Hb serica: Hb A2>3,5% - dg pozitiv

Nu necesita tratament Se contraindica preparatele de fier !!! Sfat genetic pentru cuplurile de heterozigoti

Documents

ANEMII_2012