ANEMII HEMOLITICE

DIAGNOSTICUL AH

• Semne clinice – subicter +/- anemie• Hiperbilirubinemia indirectă + urobilinogen

urinar + reticulocitoză + hiperplazie eritroidă

• Asociate: ↑ LDH, ↓ haptoglobinei• Hiperbilirubinemia indirectă poate fi găsită

şi în:– Hemoragii din seroase sau ţesuturi– Ictere familiale (Gilbert)

DIAGNOSTICUL AH

• Inspecţia – plasmei: Hb liberă, bilirubină– Urinei:

• Galben: HEV• Roşu: HIV

- Hemosiderinuria: colraţia Perls

DIAGNOSTICUL AH

Depistarea cauzelor:1. Anchetarea utilizării de: medicamente,

substanţe chimice, infecţii

2. La tineri: antecedente familiale (puseu icteric), personale

3. Împrejurările ce s-au asociat cu hemoglobinurie

4. Inspecţia frotiului de sânge periferic

DIAGNOSTICUL AH

– Pierderi cronice de Fe → hipocromie– Eritrocite în “semn de tras la ţintă” → β-talasemii– Sferocitoza ereditară, AHAI, AH cu corpi Heinz, hipersplenism

» Testul Coombs direct obligatoriu (Ig G), Ac la cald» Aglutinine la rece pentru Ig M + test Coombs direct cu ser

antiC + test Cooms indirect cu ser antiM» Autoaglutinarea la rece: răcirea suspensiei de E in ser 60min

– cuburi de gheaţă → încălzire rapidă la 37˚C→hemoliză» Un test Coombs pozitiv cu ser anticomplement fără

demonstarea aglutinării sau hemolizei nu are semnificţie diagnostică de AHAI

» În AH induse de medicamente testul Coombs devine pozitiv numai în prezenţa medicamentului

– Schizocitoza - hemoliză IV mecanică

AH PRIN DEFECT DE MEMEBRANĂ

A. PATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR ERITROCITAR

1. AH CRONICE: sferocitoza, ovalocitoza, piropoikilocitoza2. AH INTRAVASCULARE ANICTERICE: Hb-uria de marş

B. PATOLOGIA STRATULUI MEDIU (LIPIDIC)1. Tulburările stratului lipidic bilaminat: acantocitoza ereditară2. Tulburările componentelor lipoproteice: stomatocitoza,

xantocitoza ereditară

C. PATOLOGIA STRATULUI SUPERFICIAL1. Anomalia ereditară din boala grupului Rh nul2. AH autoimune dobândite

SFEROCITOZA EREDITARĂ

Definire: boală genetică ce duce la anomalii structurale ale stratului intern al membranei eritrocitare, cu o heterogenitate genetică foarte mare şi care se manifestă prin AH, icter, reticulocitoză, splenomegalie şi stigmate eritrocitare:

- microsferocitoză- scăderea rezistenţei osmotice- autohemoliza spontană crescută, care se

corectează cu glucoză- sechestrare eritrocitară splenică crescută

EXAMENE DE LABORATOR– Anemia microsferocitră (20-25% din E sunt sferocite)– Reticulocitoză (absentă în crizele aplastice)– Semne de regenerare: policromat., resturi nucleare

(corpi Jolie, inele Cabot), eritroblaşti, curba Price-Jones cu 2 vârfuri, hiperplazei eritroidă

OVALOCITOZA SAU ELIPTOCIZA EREDITARĂ

Definire: grup heterogen de dezordini ale structurii membranei E, manifestat printr-un procent ↑ de E ovale însoţit sau nu de AH

- Frecvent sunt asimptomatice

Patogenie: boală ereditară cu transmitere dominat recesivă

- dispuncţionalităţi ale spectrinei

- defect de legare cu banda 4.1

- deficienţa glicoforinei C

Manifestări clinice:

- absente/moderate/compensate

- uneori descoperite întâmplătoare

PIROPOIKILOCITOZA EREDITARĂ

Variantă de AH de membrană ce se manifestă morfologic cu o poikilocitoză importantă ce se amplifică la încălzirea sângelului “in vitro”

Tablou clinic şi de laborator

- sindrom anemic sever

- rezistenţă osmotică scăzută

- dependenţă de transfuzii

- crize hemolitice severe → deglobulinizare

- lizări eritrocitare + celelalte teste pt AH normale

HEMOGLOBINURIA DE MARŞ

- Hemoliză brutală fără icter

- Asocierea cu efortul fizic- Urini roşii – hemoglobinurie

Patogenie:

- lezarea citoscheleletului cu creşterea sensibilităţii la trume mecanice

Diagnostic difereţial:

- HPN

- striviri musculare

- porfirii hepatice

- malarie

TULBURĂRI ALE STRATULUI LIPIDIC

ACANTOCITOZA

1. abetalipoproteinemie familială

2. acantocitoze ereditare fără a βproteinemii

STOMATOCITOZA EREDITARĂ

Modificarea lipoporteinelor integrate în membrana E → adâncitură necolorată ce traversează E (stoma: gură)

↑ fragilităţii osmostice şi autohemoliză

XEROCITOZA EREDITARĂ

• După incubare/efort fizic se desprind formaţiuni mielinice de pe suprafaţa E

• → pierderea conţinutului în apă• → zbârcirea (prună uscată): pompa de Na nu

funcţionează normal, se pierde K• Rezistenţa osmotică crescută

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂDefinire: boală clonală dobândită ce afectează celula stem mieloidă

printr-un defect structural al membr externe

La nivelul E → proces cronic de hemoliză intravasulară cu accese hemolitice nocturne

baza moleculară:

- molecule protectoare împotriva efectelor litice în E normale:1. DAF (decay accelerating factor) CD552. deficit al sintezei glucozil fosfatidil – inozitol (GFI) → structură

cu rol în ancorarea membranară a unor proteine → deficitul lor cu consecinţe funcţie de rolul lor

3. HRF 20 (CD59) – inhibitor al lizei reactive- leziuni membranare

- deficit al glicoproteinei α- scăderea de integrine- scăderea activităţii acetilcolin esterazei

- citodistrucţia → asocierea HPN cu citopenie

EXAMENE DE LABORATOR

- Pancitopenie:

- anemie + macrocitoză+policromatofilie

- schizocite – în crize

- leucopenie+neutropenie (60%)

- FAL ↓/absent- MO hipercelulară cu precădere eritropoeză

- Hemosiderina absentă

- Bilirubina indirectă+Hb crescută în plasmă- Urini hipercrome

- Urolbilinogen- Hb- Hemosiderină

• fragilitatea osmotică şi mecanică – normală• Test Coombs negativ (uneori pozitiv cu ser anticomplement• Hb normală• Scade haptoglobina• Hiposideremie- spolierea rezervelor

• Test serologic specific:1. testul cu ser acidifiat (HAM)

- ser normal acidifiat (pH 6,5 - 7) hemolizează consatant E-HPN şi nu cele normale2. testul cu sucroză (forţă ionică ↓)→favorizează activarea C şi ataşarea de hematii3. testul lizei prin Ac (Dacie, Lewis şi Tills)

- concentraţii mici de Ac izoimuni în prezenţa C favorizează liza E din HPN

Diagnostic pozitiv1. AH fără cauză evidentă2. Carenţă Fe fără etiologie3. Pancitopenie4. Tromboze repetate

AH PRIN REACŢII IMUNE

Definiţie: AH induse de mediatori:

- Ac specifici anti Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane alloAc/autoAc

- Ac specifici pentru medicamente

AlloAg sunt Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane diferite pe suprafaţa E → Ag de sistem

- introducerea de alloAg nespecifice repetat → răspuns imun → alloAc → hemoliza E cu Ag necompatibile

- postransfuzie

- sarcini incompatibile

AutoAc – exprimă o stare de boală deoarece sunt atacate E cu Ag proprii

- ele produc liza atât a hematiilor proprii cât şi a E izocompatibile administrate terapeutic

Medicamentele = haptene – devenind imunogenice numai după fixarea pe un Ag eritrocitar sau plasmatic. Ac sunt îndreptaţi împotriva medicamentului (haptenă) → complexe imune pe suprafaţa E → hemoliză imună

EVIDENŢIEREA AC FIXAŢI PE ERITROCITEDepinde de:

1. Structura molec a Ac (IgM sau IgG)

2. Densitatea receptorilor Ag pe suprafaţa E

3. Mediul în care se produce reacţia (forţa ionică)

Ac care sunt

- IgM – sunt aglutinanţi în SF

-IgG – neaglutinanţi: test Coombs, soluţii macromleculare, trat enzim E

Testul Coombs:

- molec de Ig fixate pe E prin fragm Fab expun situsurie antigenice ale fragmentului Fc

- reactiv antiglobulină umană obţinut prin imunizarea animalelor (iepure, capră) → conţine Ac anti IgG, A, M C3

monospecific

TEST COOMBS DIRECT – evidenţiază Ig si fracţiuni de C fixate in vivo pe E (debarasate de proteinele plasmatice prin spălare) cu ajutorul serului polivalent anti-γ-globulină umană, apoi cu seruri monospecifice

- negativitatea testului nu exclude existenţa Ac (concentraţia ↓ de Ig fixate pe E) → metode mai sensibile:

- pozitivitate:

a) “IgG” – când sunt numai Ac IgG

b) “IgG+C3”

c) C3 (non-γ)

- foarte rar: IgA şi IgM: se detaşează uşor prin spălare şi fixează totdeauna C3

Semnificaţie diagnostică:

- definirea AHAI

- relevarea unui alloAc antimedicament

-relevarea complexelor imune circulante

AH INDUSE DE ALLOANTICORPII Hemoliza posttransfuzională Ac naturali/Ac imuni

- accidentele posttransfuzionale cu Ac imuni legate de Ag faţă de care nu există Ac naturali

- factori de alloimunizere:

- imnogenicitatea Ag E

- capacitatea de reacţie imună a primitorului

- cele mai frecvente → Ag din sistemul Rh şi Kell

- ex clasic – imunizarea anti-Rh

- persoană Rh (-) primeşte transfuzii cu Rh (+) → apar lent (1-2 luni) allo Ac anti Rh → îndepărtează E prin mecanisme fiziologice. AlloAc sunt nedecelabili.

- la o nouă expunere → ripostă imună rapidă → Ac IgG ataşaţi de AgRh → hemoliză extravasculară (fără C)

- izoAc naturali → r hemolitice: rapid, puternic

Examene de laborator- Anemie severă- Leuco- şi monocitopenie (prin consum în condiţiile unei

creşteri a complexelor imune)- Trombopenie → CID- Hiperbilirubinemie indirectă- ↓ - haptoglobinei- Alterarea probelor de coagulare (TMF +)

II BOALA HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUIEtiopatogenie:

- prezenţa de E fetale în circulaţia mamei → imunizare → Ac tip Ig ce trec prin placentă → hemoliza fătului- punerea în evidenţă a E fetale în sângele mamei → testul Kleihauer (hematiile fetale + Hb F rezistente în mediu acid) în primul trimestru de sarcină

Alloimunizarea de sarcină în sistemul Rh

- AgRh → 39 de Ag – polimorfism- Ac antiRh → imunizare transplacentară → primul născut nu face boala

hemolitică- Traversarea transplacentară a Ig materne se face datorită unor site-uri

de transfer de pe cele trofoblastice pentru porţiunea Fc a Ac → Ac se detaşează de AgRh a E fetale → fagocitoză ş hemoliză extravasculară

Diagnostic- Prenatal – urmărirea mamei

serologic

bilirubina în lichid amniotic

determinarea Rh-ului E fetale- Cercetarea alloAc anti Rh

- titrul Ac → cea mai mare diluţie care produce test Coombs +

- creşterea rapidă a titrului → risc fetal major → amonicenteza după 28 săpt → determinarea spectrofotometrică a concentraţiei de bilirubină

Diagnosticul BHNN la naştere

- BHNN la naştere

- triada: anemie, eritroblasti în periferie, bilirubină indirectă ↑

- nepotrivirea Rh-ului mamă-făt

- demonstrarea existenţei Ac antiRh: E copil, ser mamă

- test Coombs direct copil-pozitiv

- test Coombs indirect mamă – pozitiv

Alloimunizarea de sarcină în sistemul ABO: rare, mai puţin severe

- Datorită exprimării Ag A şi B şi pe alte celule decât E → fixează Ac materni mai ales pe endoteliul placentar → ↓ titrului de Ac imuni

- Ac imuni grupali au putere hemolitică redusă

- Diagnostic serologic – greu

- test Coombs direct pe E copil – negativ

- diagnosticul se pune pe baza a două negativităţi

- absenţa incompatibilităţii Rh

- eluarea Ac specifici de grup de pe E copil

AH AUTOIMUNE

Definire: AH care au drept factor patogen autoAc cu specificitate pt Ag normale ale membranei E, acţionând neselectiv atât asupra E autologe cât şi asupra E transfuzate

Patogenie:

- ruperea toleranţei imune (obţinută pe parcursul vieţii embriofetale prin restricţia clonelor de Lf B şi T self-reactive). Clonele ce apar tardiv cu specificitate fata de Ag cu apariţie târzie sunt mai puţin restrictive (de ex, faţă de Ag I care se elaborază progesiv după naştere)

- supresia celulelor autoreactive ar fi asigurată de către Lf T CD8+ specifice ele fiind coordonate de buna funcţionare a unor celule T auxiliare (helper) Cd4+, Cd45+ R+

Mecanisme ce operează selectiv in geneza AHAI- Reactivitate încrucişată şi mimare moleculară (AHAI

postinfecţie cu Mycoplasma: auto Ac anti I)- Stimularea policlonală a LfB (HIV, tumori)- Activare nativă a Lf B (LED: proliferarea Lf B este de 10x

mai mare ca a Lf normale). Hiperreactivitate LfB→disfuncţia reglării LfT (↓supresia)→pierderea controlului LfB autoreactive

- Proliferarea malignă a LfB- autoAc monoclonali- Exprimarea pe suprafaţa (s Ig) de receptori

imunoglobulinici cu acelaşi izotip (µ)- Specificitatea autoAc este anti I

Clasificarea serologică a AHAI

1. AHAI “la cald”: - idiopatică (50%)

- dobândită (50%): boli cu substrat autoimun, neoplasme limfoide, infecţii (hepatite, CMV, MNI, varicela, gripa), alte tumori (ovar, cec, renal, mamar), medicamente (αmetil dopa, acid mefenamic)

2. AHAI “la rece” – idiopatice 10%

- dobândite 90%: LED, neoplasme limfoide (LLC, LMNH, boală Waldenstrom), infecţii (mycoplasma, MNI, CMV, HIV, gripă, spirochete), tumori (cancer pulmonar, colon, ovar, sarcom Kaposi)

AHAI cu auto Ac la cald

Apare - tardiv ca o complicaţie a bolii de bază

- concomitent cu diagnosticul etiologic

Laborator:

- anemie+reticulocitoză

- reticulocitopenia arată:

- proces hemolitic brutal ce distruge şi R

- eritroblastopenie prin atacul autoAc asupra precursorilor MO

- policromazia

-stigmate provocate de contactele cu macrofagele splenice: sfericizare, ombilicări, proiecţii digitiforme

- MO: hiperplazie eritroidă (normo-/megalo), eritrofagocitoze, infiltraţie limfoidă moderată

Markeri serologici

- test Coombs direct (+)

- ser antiglobulinic polivalent 90%

- ser anti IgG

- test Coombs direct (-)

- titru mic de autoAc

- molec de C3d

plus

- test Coombs indirect (+)→prognostic prost (titru mare de autoAc)

- au specificitate antiRh (anti e şi E)

AHAI cu autoAc la receEtiologie: - boala aglutininelor la rece (BAR) – IgM cu

specificitate anti Ii - hemoglobinuria paroxistică a frigore (HPF) –

autoAc bifazici Donath Landsteiner – IgG ce se ataşează la temperaturi scăzute şi la temperaturi ridicate activează C → liza intravasculară

Examene de laborator:- semne de hemoliză: anemie, reticulocitoză, BI ↑, urobilinogenurie- autoaglutinare pe lamă/tub de hemoliză (ocazional)- aglutinare constantă la +4˚C în mediu salin- titruri crescute de aglutinine la rece în ser- test Coombs direct negativ ser anti IgG

În HPF: - provocarea hemolizei sângelului de bolnav după expunere 1h şi 30 min la gheaţă urmată de încălzire la 37˚C- test Coombs (-) şi slab (+) cu ser antiC

HEMOGLOBINOPATII

Definire: boli ereditare în care este afectată sinteza sau structura globinei din Hb, manifestări reduse: AH şi foarte rar cianoză sau poliglobulie. Există şi hemoglobinpatii dobândite prin acţiune toxică (metHb)

- Hb-patiile – calitative: Hb anormală

- cantitative (sindr talasemice): blocarea totală sau parţială a sintezei unor lanţuri

Genetica şi bazele moleculare

- sinteza globinei sub controlul genetic

- secventa nucleotidelor AND cromosomal ARN ribosomal sinteza de aa

- genetic: 6 gene structurale (ξ εαγδβ) 6 lanturi polipeptidice din Hb fiziologica umana

o crs 6 (ξ, α – 2 gene duplicate)

o crs 11 (εγβδ)

- embriogeneza biochimica

o embrion:

Hb Grower 1 (ξ2ε2)

HbPortland (ξ2γ2)

Hb Grower 2 (α2ε2)

o fat: HbF (α2γ2)

o adult:

HbA (α2β2)

HbA2 (α2δ2)

• gene structurale:– 3 regiuni de secvente nucleotidice secvente

proteice = exoni– 2 regiuni de secvente nucleotidice nu redau secv

prot = introni• transcriptia secv nucleotidice din AND – polimeraza II• existenta unor

– secvente stabile initierea transcrierii– secvente cu rol de actionar al transcriptiei– secventa intronilor maturarea Hb

• cel mai frecvent exista mutatii punctiforme care determina inlocuirea unui singur aa prin: deletie, fuziune de gene, imperechere anormala

• transmiterea : autosomal codominat nelegat de sex

Diagnostic de laborator

• anemia• semne de hemoliza• modificari morfologice ale E• examene speciale :

– test de siclizare– Hb alcalino-rezistenta– Coloratia pt corpi Heinz– Test de stabilitate termica– Electroforeza Hb– Finger print – Cromatografia aa

SICLEMIA (DREPANOCITOZA,Hb-patia S)

• Hb-patie calitativa AH cronica• mutatie la nivelul genelor reglatoare HbS cu sensibilitate scazuta in

forma redusa (neoxigenata) precipitare tactoizi E in secera, scaderea afinitatii pt O2

• prezenta HbF ce insoteste HbS = benefica• fenomenul de siclizare explica: hemoliza, trombozele vasculare

Diagnostic de laborator• tara : fara anemie • homozigoti :

– anemie severa

– reticulocitoza (5-25%)

– sange periferic : anizopoikilocitoza, macrocitoza, hipocromie moderata, hematii in tinta, hematii alungite/coluroase, punctatii bazofile, eritroblasti

– leucocitoza, trombocitoza– VSH scazut (incapacitatea E de a forma rulouri)– Resistenta osmitica crescuta– Sideremia crescuta– Bilirubinemia variabila– Ex de urina : suferinta renala (hematurie,

urobilinogen crescut, D = 1010)– Test de siclizare (+) : 1-2 ore de incubare 40-

50% din E– Electroforeza Hb

• HbS = 25-45%• HbA2 > 3• HbA1 = restul• Uneori Hb F

HEMOGLOBINOPATIA C

• produce hemoliza• in lantul β a Hb A acidul glutamic este inlocuit cu

lizina• electroforeza HbC – migreaza lent la pH = 8,6• solubilitatea HbC scazuta E rigide

sechestrare splenica crescuta• clinic

– heterozigoti : nemanifesti– homozigoti :

• AH medie/usoara• Splenomegalie• E in tinta

• electroforeza Hb aproape toata este HbC

Hemoglobine instabileHb anormale→instabilitate →disociere, precipitare →corpi

Heinz se fixează pe membrana hematiei prin legături disulfidice → alterări membranare → splină reţinere- distrugere (macrofage)

- redare circulaţiei după reţinerea corpi Heinz

-modificări ale lanţurilor β

Modificările morfologice asemănătoare cu talasemia

Dg – testul de stabilitate termică (Dacie) + testul cu izopropanol –pozitive

- Coloraţia corpi Heinz

Sindroame talasemice

Def – afecţiune ereditară în care scăderea producerii de Hb datorată unei blocări parţiale sau totale a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei (Hbpatie cantitativă)

- Anemie microcitară hipocromă hipersideremică- Eritropoieză ineficientă- Hemoliză- Splenomegalie- Transmitere ereditară

β-Talasemia

- Blocarea parţială (β+) sau totală (β0) a sintezei lanţurilor β

Forme - β0 talasemie homozigotă – anemia Cooley severă- β+ - forma severă -mediteraneană

uşoară -africană

- β-talasemia cu valori normale ale Hb A2 şi Hb F(silent thalasemia)

- Talasemia (δβ)0 – absenţa totală a β şi δ – forma heterozigotă HbF 2-30%, homozigotă HbF 100%

Examene de laborator- Talasemia major – Hb ↓-5-7g/dl - VEM,CHEM↓, VEM variabil - dezordine eritrocitară – hipocromie,

anizopoikilocitoză- frecvente hematii în ţintă, ovalocite, schizocite, picătură; inele Cabot, corpi Jolly, punctaţii bazofile

- Eritroblaşti – 5-20% - policromatofilie, reticulocitoză- Minoră – anemie moderată, uşoară - dezordini eritrocitare moderate - bilirubina indirectă, urobilinogen urinar

şirezistenţa osmotică crescută

m.o.- majoră – hemosiderina medulară şi sideroblaşti- crescute

- minoră- sideroblaşti normali

Electroforeza Hb

- Majoră – Hb F (N-sub 2%)- 20-90%, A2 normală sau uşor crescută

- Minoră – Hb A2 -crescută , 4-6%; HbF- 2-5%

α- Talasemia

- Blocarea parţială sau totală a sintezei lanţurilor α

- Aspect clinic şi hematologic asemănător β-talasemia - α blocate - cresc β şi δ

Methemoglobinemiile Def –afecţiuni ereditare sau dobândite – prezenţa unei cantităţi

crescute de methb MEtiopatogenie 1) – methb ereditară: deficit enzimatic , anomalii structurale

ale globinei2) - methb dobândită – cea mai frecventă; substanţe toxice,

droguri . (nitriţi, anilina, sulfonamide)Fiziopatologie -methb forma oxidată nu mai leagă reversibil oxigenul – hipoxieMecanismul de menţinere a Fe2+ dependent de methb-reductaza

care necesită buna funcţionare a NADH (diaforazaI) Glutationul şi acidul ascorbic intervin în reducerea Methb neenzimatic

-deficitul ereditar de diaforaza I – cantitatea formată normală dar se acumulează din cauza deficitului enzimatic

Prezenţa de Hb M – toate heterozigote , forma homozigotă neviabilă

Cianoza –la naştere HbM cu afectarea lanţ α - la 2-3 luni cu afectarea lanţ βExamen de laborator- Gr, Hb, Ht – normale la cele ereditare; la cele dobândite –

valori scăzute, reticulocitoză, hemoliza i.v.- Dozarea Methb – fotometric – valori peste 2% - spectroscopic-electroforeza Hb la ph 7 - normală la cele toxice - fracţie lentă la ereditare - Corpi Heinz inconstant la cele toxice

ENZIMOPATII ERITROCITAREDefiniţie – AH nesferocitare, ereditare prin lipsa parţială sau totală a activităţii unei

enzime eritrocitare, cu evoluţie acută sau cronicăFrecvente – deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza - piruvat-kinazaDeficitul de deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza- Afectată prima parte a ciclului pentozelor scăzând potenţialul reducător (NADP)

care proteja structurile funcţionale eritrocitare, de oxidare - Gena structurală situată pe cr X – transmitere legată de sexExamen de laborator – în cursul hemolizei- An hipocromă, CHeinz prezenţi, - Uneori anizopoikilocitoză, macrocitoză- Policromatofilie, corpi Jolly- Reticulocitoză- M.o.- hiperplazie eritroidă- Test screening – reducerea MetHb în prezenţa albastrului de metilen- Rezistenţa osmotică normală- Dozarea G-6-PD – test cianură-ascorbat ce măsoară capacitatea eritrocitelor de a

preveni oxidarea Hb indusă de ascorbat

Deficitul de piruvat- kinaza

- Deficit piruvat- kinaza – scade capacitatea de metabolizare a glucozei – scade concentraţia de ATP

- Testul de autohemoliză 24-48 ore –pozitiv fără/ cu corecţie parţială la glucoză