R. Schots; WVTV oktober 2000

Anemia/thrombopenie in de onco-hematologie• beenmerginfiltratie

� leukemieën, multipel myeloom, lymfoom• chemotherapie

� vb inductie of consolidatiechemotherapie acute leukemie• stamceldisfunctie

� myelodysplasieën: vb refractaire anemie• post-stamceltransplantatie

� autoloog of allogeen• hypersplenisme tgv splenomegalie

� myeloproliferatieve syndromen (Vaquez, myelofibrose, ea)• infecties

� sepsis, CMV• microangiopathie

R. Schots; WVTV oktober 2000

Transfusie in de onco-hematologie (I)

• frekwente/repetitieve transfusies� wat zijn de triggers?� transfusiereacties� allo-immunisatie

• antistoffen vd patiënt reageren met specifieke allo-antigenen (RBC, HLA, PSA, plasmaproteïnen) in het transfusieproduct

• allo-antistoffen bij de patiënt gegenereerd na vroegere blootstelling (transfusie, zwangerschap) aan antigen+WBC

� “plaatjes-weerstand”

� Fe-overload tgv landurige RBC transfusies• 1 eenheid PC = 200 mg Fe (± 10% normale lichaamsreserve)• op termijn: chronisch leverlijden, hartfalen

R. Schots; WVTV oktober 2000

Transfusie in de onco-hematologie (II)

• patiënten met (variabele) immunosuppressie� factoren

• neoplasie• iatrogeen: chemotherapie, cyclosporine• graft-versus-host-ziekte (GVHD)

� gevolgen• risico op CMV-reactivatie en primo-infectie• risico op transfusie-geassocieerde GVHD

--> bestraling van plts en PC (2500 cGy)

• allogene stamceltransplantatie� “switch” van de lymfo-hematopoiese (patiënt --> donor)

R. Schots; WVTV oktober 2000

Transfusie van packed-cells: “trigger”• factoren

� subacuut versus chronisch� cardiorespiratoire status� symptomen: dyspnee� activiteitsniveau vd patiënt� leeftijd vd patiënt� residuele beenmergactiviteit (vb post-chemotherapie)� levensverwachting op langere termijn

• richtlijnen� absoluut: < 7 g/dl� algemeen: < 8 g/dl� subacute situaties/ambulante patiënten: < 9 g/dl� sepsis/hartfalen/pneumonie ed: < 10 g/dl

R. Schots; WVTV oktober 2000

Classical vs stringent trigger voor plts-transfusie

BMT(Gil-Fernandez)

leukemie(Rebulla)

leukemie(Wandt)

plaatjes random donor � 50% single donor � 20% single donor

definitie"stringent"

<10000 of< 20000 als DIC, T°,sepsis, amfo-B, VOD,splenomegalie,mucositis III/IV

<10000 of< 20000 als T°,actieve bloeding,invasieve procedure

<10000 of< 15000 + snelle daling,coagulopathie,hyperleucocytose

definitie bloeding

alle GIT, long,peritoneum, mucosanood PC

>petechieën ofmucosaal/retinaalzonder transfusienood

melena, hematurie,hemoptysie, vaginaal,zware epistaxis, nood PC

design single centerretrospectief

multicenterprospectiefgerandomiseerd

multicenterprospectiefcomparatief

R. Schots; WVTV oktober 2000

Classical vs stringent trigger voor plts-transfusie

• Gil-Fernandez et al. (Bone Marrow Transplant 1996; 18:931-935)

• 200 BMT pten (allo + auto)• ernstige bloeding: 13 in 12/103 pten (<10000)

14 in 12/87 pten (<20000)• klinische risicofactoren in 12/13 en 12/14

(VOD, T°, amfo-B, sepsis, III-IV mucositis, splenomegalie)• zonder risicofactoren: 1 pt met bloeding in iedere arm• plts transfusies: 54 vs 74 (p<0.01)• 6/27 gevallen van bloeding: plaatjesweerstand• mortaliteit door bloeding: 3/12 vs 4/12

R. Schots; WVTV oktober 2000

Classical vs stringent trigger voor plts-transfusie

• Rebulla et al. (NEJM 1997; 337: 1870-1875)• 255 pten met acute myeloide leukemie (AML)• inductie-chemotherapie

• trigger van < 10000 haalbaar in 72%

• majeure bloeding: 21.5% (<10000) vs 20% (<20000)� GIT: 10/135 vs 3/120� mortaliteit door bloeding: 1/135 vs 0/120

• plts transfusies: 7 vs 9 (p=0.001)

R. Schots; WVTV oktober 2000

Transfusiereacties

• rillingen, koorts en hoofdpijn (<uren)• uitsluiten

� RBC-incompatibiliteit (igv packed cells)� bacteriële contaminatie (hemoculturen!)

• andere oorzaken� allo-immunisatie

• preventie: deleucocyteren bloedproducten

� cytokines (vooral igv plts)• preventie: deleucocyteren post-harvest of plasma verwijderen

� allergie plasma-eiwitten• meer typische allergische reacties• behandeling: plasma verwijderen

R. Schots; WVTV oktober 2000

Plaatjestransfusie-weerstand

• definitie: corrected count increment

• normaal: 13500 ± 6000

• “weerstand”: < 5000 na herhaalde ABO-compatiebele plts transfusie (plts < 48h bewaard)

# plts toegediend x 10-11

(pltspost1h - pltspre) x BSA (m²)CCI =

R. Schots; WVTV oktober 2000

Plaatjes “weerstand”: oorzaken

• immuun-factoren (1/3)� allo-immunisatie: 5-15% (anti-HLA of anti-PSA)� ABO-incompatibiliteit

• niet-immuun factoren (2/3)� koorts� DIC, microangiopathie� amfotericine B� splenomegalie� sepsis� post-stamceltransplantatie (vooral allogeen)� “oude plaatjes” (> 24h)

R. Schots; WVTV oktober 2000

“TRAP”-studie

• NEJM 1997; 337: 1861-1869.• 530 pts, AML• 80% reeds getransfundeerd, 0% evidentie van

immunisatie• 45% vrouwen, 80% ex-zwanger• randomisatie:

controle vs gefilterd vs single donor vs UVB• 8 weken follow-up• ABO-compatiebele plts• 2% > 5x 106 WBC in gedeleucocyteerde groep

R. Schots; WVTV oktober 2000

“TRAP” studie

gedeleucocyteerd controle

weerstand

totaal 7-10% 16%

ex-zwanger 10-17% 32%

immuun-related 3-5% 13%

anti-HLA

totaal 17-21% 45%

ex-zwanger 32-34% 62%

"virgin" 19%

anti-plts 6-7% 11%

R. Schots; WVTV oktober 2000

Plaatjes “cross-match”

• Friedberg et al. Blood 1993; 81: 3482-3434.

• factoren die CCI beïnvloeden� 36 pten, 18+ en 18- immunisatie

• grote interindividuele variabiliteit!

• alleen crossmatch is consistente factor38 orders voor HLA getypeerde plts:� 15 SPRCA pos ---> CCI = 0� 23 SPRCA neg ---> CCI = 6500

R. Schots; WVTV oktober 2000

Plaatjes “weerstand”: beleid

• behandeling onderliggende problematiek• “verse” plaatjes• ABO-identieke plts• HLA-getypeerde plts (HLA-A en HLA-B)• allo-immunisatie opsporen en specifiëren

� anti-HLA vs anti-PSA

• opsporen drug-geïnduceerde antistoffen� vb vancomycine

• plaatjes-crossmatch?• 2 à 3 HLA-getypeerde systemen als dringend• als geen “opbrengst”: transfusie in functie kliniek

nut?

R. Schots; WVTV oktober 2000

Cytomegalovirus (CMV)

• post-allogene stamceltransplantatie: 40%� associatie met AGVHD� meestal bij CMV-pos patiënten� vroegtijdige detectie mogelijk: CMV-DNA� pre-emptive treatment� CMV-ziekte: > 50% mortaliteit

• CMV transmissie via WBC in bloedproducten� CMV-neg pt --> 28-57% CMV infectie als “standaard”

transfusies)

• Bowden et al. Blood 1995; 86: 3598-3603.� randomizatie van 502 CMV-neg pten (allo + auto)� CMV-neg donoren transfusies versus deleucocytering (filter)� 1.3% vs 2.4% CMV infectie, p=1.0

R. Schots; WVTV oktober 2000

Gedeleucocyteerde bloedproducten (I)

• voordelen� minder febriele niet-hemolytische transfusiereacties

• door minder allo-immunisatie• vermindering cytokine-reacties (IL-1, IL-6, ea)

� minder plaatjes-weerstand� verminderd risico op transfusie-geassocieerde GVHD� geen CMV-transmissie

• standaard gebruik in de onco-hematologie

R. Schots; WVTV oktober 2000

Gedeleucocyteerde bloedproducten (II)

• methodes� filtratie (--> < 5 x 106 WBC)� aferese (--> < 1 x 106 WBC)� wassen, invriezen

• producten� gedeleucocyteerde packed-cells� gefilterde random-donor plaatjesconcentraten

(0.5 x 1010 plts per concentraat)� single-donor plaatjes (± 3 x 1011 plts per aferese-product)� bevatten plasma!