46
Sandra Gabriela Flores Rico Dr. Enrique Juan Díaz Greene Dr. Federico Rodríguez Weber

Anemias hemolíticas

  • Upload
    kassia

  • View
    49

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Anemias hemolíticas. Sandra Gabriela Flores Rico Dr. Enrique Juan Díaz Greene Dr. Federico Rodríguez Weber. Definición. Hemolisis: Destrucción de los eritrocitos antes de cumplir 120 días en la circulación. Definición. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Anemias hemolíticas

Sandra Gabriela Flores RicoDr. Enrique Juan Díaz Greene

Dr. Federico Rodríguez Weber

Page 2: Anemias hemolíticas

Hemolisis: Destrucción de los eritrocitos antes de cumplir 120 días en la circulación.

Dhaliwal. G, et. al. Hemolytic Anemia. A.Family Physician. Junio

2004. Vol 69,Num 11.

Page 3: Anemias hemolíticas

Intravascular: Destrucción de RBC en la circulación con la liberación de su contenido en el plasma.

Extravascular: Remoción y destrucción de los eritrocitos por macrófagos en el hígado y bazo. ◦ Eritrocitos con alteraciones estructurales.◦ Mecanismo mas común.

Dhaliwal. G, et. al. Hemolytic Anemia. A.Family Physician. Junio 2004. Vol 69,Num 11.

Page 4: Anemias hemolíticas

Hallazgos de laboratorio:

• Hemoglobinemia•Hemoglobinuria• Disminución de haptoglobina y hemopexina

• Incremento de LDH

Hallazgos de laboratorio:

• Hemoglobinemia•Hemoglobinuria• Disminución de haptoglobina y hemopexina

• Incremento de LDH

Page 5: Anemias hemolíticas

Hemolisis se lleva a cabo dentro de los macrófagos del bazo, hígado o médula ósea.

La extravascular es mas frecuente que la intravascular.

La hemolisis sucede en una célula:

NO hay liberación de Hb en el plasma

NO hay liberación de Hb en el plasma

Page 6: Anemias hemolíticas

Hallazgos de laboratorio:◦ Incremento bilirrubina sérica (no conjugada

principalmente)◦ Incremento de urobilinogeno fecal y urinario.

◦ Esplenomegalia

Page 7: Anemias hemolíticas

Anemia

Aumento:DHL, Bi.

Disminución: Haptoglobinas

Reticulocitos > 2

Aumento:DHL, Bi.

Disminución: Haptoglobinas

Reticulocitos > 2

HemolisisHemolisis Otras causasOtras causas

HemoglobinemiaHemoglobinuriaHemosidenuria

Extravascular

Intravascular

Page 8: Anemias hemolíticas

Incremento de la destrucción de eritrocitos, mediada por autoanticuerpos con o sin activación del complemento.

Coombs directo negativo no excluye el diagnóstico.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 9: Anemias hemolíticas

Primaria: Primaria: No hay enfermedades subyacentes.

Secundaria: Secundaria: Entidades subyacentes. 50% de los pacientes con AHAU.

Page 10: Anemias hemolíticas

Basado en la T° optimo de unión de los autoAc a los eritrocitos se divide en:

◦ Anticuerpos calientes: Incidencia 1:100,000◦ Crioaglutininas (Anticuerpos fríos): 1: 1,000,000.

◦ Bifásicos D-L: Tipo IgM. Dos fases: una unión a T° bajas (< 4°C y otra a > 37°C) (Hemoglobinuria paroxística del frío)

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 11: Anemias hemolíticas

S.

Zeerl

eder.

Auto

imm

une h

aem

oly

tic

an

aem

ia _

a p

ract

ical g

uid

e t

o

cope w

ith

a d

iag

nost

ic.

Ap

ril 201

1 , v

ol. 6

9 , n

o 4

.

Page 12: Anemias hemolíticas

Cuadro clínico: ◦ Ictericia◦ Palidez, palpitaciones, fatiga, disnea.◦ Acrocianosis al exponerse a T° bajas

hemoglobinuria.

En el caso de AHAU por IgG preguntar por: - metildopa, L-dopa, procainamida e ibuprofeno.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 13: Anemias hemolíticas

Incremento en la LDH (su normalidad no descarta el Dx.)

Incremento en bilirrubinas y reticulocitos. Disminución de haptoglobinas. Hemoglobinuria: Intravascular.

Microesferocitos: Sangre periférica.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 14: Anemias hemolíticas
Page 15: Anemias hemolíticas

Si la prueba sale negativa: Considerar que el reactivo es poliesfecifico, sin embargo, no

contiene Anti IgA: Repetir.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 16: Anemias hemolíticas

Hacer Coombs monoespecífico:

En el caso de encontrar solo deposito de com-plemento hay que considerar: IgM, IgG o IgA.

•Prueba de hemolisis de suero.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 17: Anemias hemolíticas

EVITAR transfusiones: Riesgo de formar aloanticuerpos.

AHAU secundarias: Tx será efectivo si se elimina la enfermedad subyacente.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 18: Anemias hemolíticas

Disminuyen la producción de Ac por las células B.

Disminuyen la densidad de R gama Fc de los fagocitos en el bazo.

Producen una remisión parcial en el 60-70% de los pacientes, y completa en 10-15%.

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 19: Anemias hemolíticas

Prednisolona: 1 mg/kg/día. 0.6 mg/kg/día◦ Pacientes mayores o con osteoporosis.

◦ Una vez estabilizada la cifra de Hb: Disminuir esquema a 20 mg/día por dos semanas o

bien 5-10mg/semana. 10 mg/día por un mes.

Remisión poco frecuente en adultos.

Esta dosis se mantiene hasta alcanzar estabilidad en las cifras de Hb y Hto. (Usualmente 3 semanas)

Hasta 10 g/dl.

Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed.

Page 20: Anemias hemolíticas

Azatiprina y ciclofosfamida. ◦ Pueden ser usadas como monoterapia o en

combinación con esteroides. Ciclofosfamida 100 mg/dia. Azatioprina 100-150 mg/día

Terapia con anti CD20: Rituximab Inmunoglobulina

S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

Page 21: Anemias hemolíticas

Esplenectomía: ◦ Dos semanas después la anemia se estabiliza en

el 50% de los pacientes.◦ 1/3 no alcanza una remisión sustancial. ◦ Vacunación previa esplenectomía contra: N.

menigitidis, S. pneumoniae, H. influenzae.

Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed.

Page 22: Anemias hemolíticas

Prevalencia: Patología rara.◦ 10 a 18 casos por millón

3 grupos de drogas predominan:◦ Antibióticos 42%◦ Anti-inflamatorios 15%◦ Anti-neoplásicos 11%

Altas dosis de penicilina: 25% ◦ Cefalosporinas 70% (cefotetán).

Garratty. G. Drug-induced inmune hemolytic anemia. American Society of Hematology.

Page 23: Anemias hemolíticas

Garratty. G. Drug-induced inmune hemolytic anemia. American Society of Hematology.

Page 24: Anemias hemolíticas

Fármacos:Piperacilina TazobactamMediada por complemento

La terapeutica en el mecanismo 1 y

2: retirar el fármaco, mas no

en el caso 3.

Garratty. G. Drug-induced inmune hemolytic anemia. American Society of Hematology.

Page 25: Anemias hemolíticas

Membrana lipídica Fosofolípidos y colesterol.

Proteínas transmembranales:

◦ Mas abundantes: Banda 3: Transportador de aniones.

◦ Citoesqueleto: EspectrinaDimero y

◦ La membrana se une al citoesqueleto por ankirina, banda 4.1 y 4.2.

Page 26: Anemias hemolíticas

Padecimiento que se caracteriza por defectos en el citoesqueleto de los eritrocitos.

◦ Hemólisis◦ Microesferocitos◦ Incremento en la fragilidad osmótica

Frecuencia: 1 en 5000 hab. Transmisión autosómica dominante. (La

mas común de las anemias hemolíticas hereditarias).

Page 27: Anemias hemolíticas

1) Defecto intrínseco en el eritrocito. 2) Eritrocitos pobremente deformables. 3) Bazo integro que selecciona y destruye a los eritrocitos

defectuosos.

Defecto en las proteínas de la membrana lo que debilita la unión de la

membrana con el citoesqueleto.

Page 28: Anemias hemolíticas
Page 29: Anemias hemolíticas

El hallazgo mas común es la deficiencia concomitante de espectrina ( o ) con ankirina.

10% defecto de unión de la espectrina beta con la proteína 4.1 y actina.

El grado de anormalidad en la espectrina correlaciona con el grado de hemolisis.

Page 30: Anemias hemolíticas
Page 31: Anemias hemolíticas

Anemia leve o moderada. MCHC esta incrementada (> 35 g/dl) como

reflejo de deshidratación celular.

Page 32: Anemias hemolíticas

•Carecen de palidez central•Diámetro disminuido•Aparencia de tener > Hb

Page 33: Anemias hemolíticas

Mide la lisis de los eritrocitos embebidos en un medio hipo osmolar.

Las células normales son permeables libremente al agua incrementando su volumen en soluciones hipotónicas la membrana celular se rompe salida de hemoglobina.

◦ En la esferocitosis la lisis ocurre mas rápidamente. Otro: AHAU

Page 34: Anemias hemolíticas

Litiasis vesiculares por cálculos de bilirrubina.◦ En el 50% de los pacientes.◦ SH + Sx Gilbert > riesgo de formación de cálculos.◦ USG periodica.

Crisis hemolíticas:◦ Relacionadas con infecciones (Parvovirus B19,

anemia aplásica)◦ Deficiencia de folato (crisis megaloblásticas).

Embarazadas, suplemento con folato!!

Page 35: Anemias hemolíticas

Esplenectomía:◦ Es curativa en la mayoría de los casos de HS

tipica◦ Se realiza después de los 3 a 5 años.

Page 36: Anemias hemolíticas

Es el defecto enzimático mas común asociado a anemia hemolítica hereditaria.

Via de la pentosa fosfato: metaboliza 5-10% de

glucosa. Produce 2 mol de NADPH por molécula de glucosa.

NADPH cofactor de la glutation reductasa.

Que mantiene al glutation reducido necesario para la

detoxificación de los productos tóxicos de O2.

En estrés esta vía incrementa su actividad en

50%.

Page 37: Anemias hemolíticas

Se han descrito 300 variantes de G6PD.◦ La mas común G6PDB o GdB 99% de blancos y

70% de negros.◦ GdA+ en el 20% de negros.

La variante anormal mas común es GdA- encontrada 10% negros Americanos y poblaciones africanas, solo tiene 15% de la actividad enzimática normal. ◦ GdMed en población Mediterranea y en raza blanca.

1% de actividad enzimática.

Page 38: Anemias hemolíticas

Patrón de herencia ligado al X.

Fisiopatología: NO se genera suficienciente NADPH que mantenga reducido al glutation, lo que permite a los productos tóxicos de O2 dañar a la célula.

La desnaturalización oxidativa de la cadena de globina Cuerpo de Heinz

Page 39: Anemias hemolíticas
Page 40: Anemias hemolíticas

Desencadenantes de crisis hemolíticas: Estrés Oxidativo.◦ Habas

Aspirina Nitrofurantoina

Acetofenetidina Nitrofurazona

Sulfonamidas Cloranfenicol

TMP/SMX Acido Nalidixico

Sulfanilamida Primaquina

Sulfacetamida Probenecid

Azul de metileno Vitamina K

Fenazopiridina Quinina

Page 41: Anemias hemolíticas

Cursan Asintomáticos Crisis de anemia: Hemolisis intravascular

◦ Anemia súbita◦ Reticulocitosis◦ Ictericia c/elevación de Bi.◦ Hemoglobinuria◦ Esplenomegalia

Las crisis suelen ser autolimitadas. Necrosis tubular aguda inducida por

hemoglobina.

Page 42: Anemias hemolíticas

Análisis espectrofotometríco: Mide cuantitativamente la generación de NADPH a partir de NADH.◦ Requiere que 20-30% de las células sean

deficientes.

Evitar el fármaco responsable. Transfusiones en caso necesario.

Page 43: Anemias hemolíticas

1. Microangiopatía:La hemolisis ocurre 2ario a fuerzas

mecánicas. ◦ Daño a la microvasculatura◦ Síndrome uremico-hemolitico◦ Sindrome de HELLP◦ Vasculitis◦ DIC◦ Hipertensión maligna◦ Síndrome antifosfolipido catastrófico◦ Malformaciones atrioventriculares

Page 44: Anemias hemolíticas

2. Desnaturalización por calor In vitro GR sufren fragmentación a T >49°C. Hemolisis intra y extravascular.

◦ En pacientes con quemaduras amplias y con golpe de calor.

Page 45: Anemias hemolíticas

3. Trauma mecánico Hemoglobinuria de la marcha. Anemia

hemolítica intravascular, por trauma directo.

Page 46: Anemias hemolíticas