ANEMIAS ANEMIAS

REGENERATIVASREGENERATIVASHEMATOLOGIA CLINICAHEMATOLOGIA CLINICA

20122012

SE DEFINE ANEMIA COMO LA SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXTRANSPORTAR OXÍÍGENO.GENO.

AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA EL OXTRANSPORTA EL OXÍÍGENO, SE GENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACICUANDO LA CONCENTRACIÓÓN DE HB N DE HB DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA. VALORES DE REFERENCIA.

DEFINICIÓN

ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTAS SUPOSICIONES

1) SE CONOCEN LOS VALORES NORMALES DE UNA POBLACIÓN CLASIFICÁNDOSELOS POR EDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LA POBLACIÓN VIVE. LA MISMA NO DEBE PADECER DE DESNUTRICIÓN NI DE CARENCIA DE HIERRO

2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE SER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXÍGENO.

CONCENTRACIONES DE Hb POR DEBAJO DELAS CUALES SE CONSIDERA QUE HAY ANEMIA.

RECIEN NACIDO 14 g/dl

3 MESES 9 g/dl

6 MESES A 2 AÑOS 11 g/dl

2 A 11 AÑOS 12 g/dl

EMBARAZADA 11 g/dl

MUJER EDAD GESTAC. 12 g/dl

VARON 13 g/dl

MUJER POST-MENOP. 13 g/dl

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME ANÉMICO.

• Palidez. A veces ictericia o tinte subictérico.

• Síntomas generales : astenia, disnea, fatiga

muscular, alteraciones en piel y faneras.

• Manifestaciones cardiocirculatorias:

taquicardia, palpitaciones.

• Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio,

alteraciones de la conducta.

MECANISMOS DE ADAPTACIMECANISMOS DE ADAPTACIÓÓNN

Al disminuir la Al disminuir la concentracconcentracíóíónn de de HbHb, se , se produce hipoxia produce hipoxia hhíísticastica, lo que lleva a , lo que lleva a liberaciliberacióón de EPO por el rin de EPO por el riñóñón.n.

La liberaciLa liberacióón de EPO activa la n de EPO activa la eritropoyesiseritropoyesis en en M.OM.O., expres., expresáándose en sangre perifndose en sangre periféérica con rica con un aumento de reticulocitos o hematun aumento de reticulocitos o hematííes es policromatpolicromatóófilosfilos..

Si la A. es aguda hay adaptaciSi la A. es aguda hay adaptacióón de los n de los sistemas circulatorio y renal. sistemas circulatorio y renal.

PARPARÁÁMETROS BMETROS BÁÁSICOS PARA SICOS PARA CLASIFICAR UNA ANEMIACLASIFICAR UNA ANEMIA

Dosaje de hemoglobinaDosaje de hemoglobina Recuento de eritrocitos Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Recuento de reticulocitos MorfologMorfologíía a eritrocitariaeritrocitaria HematocritoHematocrito ÍÍndices ndices hematimhematiméétricostricos: VCM, HCM, CHCM: VCM, HCM, CHCM GrGrááfica de la curva del VCMfica de la curva del VCM Recuento de leucocitos con FLR y Recuento de leucocitos con FLR y

morfologmorfologííaa Recuento de plaquetas y morfologRecuento de plaquetas y morfologíía.a.

RECUENTO DE RETICULOCITOSRECUENTO DE RETICULOCITOS

Constituye el criterio cinConstituye el criterio cinéético porque informa tico porque informa la capacidad de respuesta de la mla capacidad de respuesta de la méédula dula óósea sea para formar eritrocitos. Sirve para clasificar para formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia como regenerativa o una anemia como regenerativa o arregenerativaarregenerativa..

Valores de referencia:Valores de referencia:Adultos: 0,5 a 2,5%Adultos: 0,5 a 2,5%

25000 a 75000/mm325000 a 75000/mm3

RETICULOCITOSRETICULOCITOS

RETICULOCITOS TERETICULOCITOS TEÑÑIDOS CON ABC IDOS CON ABC Y MGGY MGG

HEMATHEMATÍÍES POLICROMATES POLICROMATÓÓFILOSFILOS

HEMATOCRITOHEMATOCRITO

El hematocrito sEl hematocrito sóólo es lo es úútil para tener til para tener una medida runa medida ráápida del grado de anemia y pida del grado de anemia y para calcular el VCM por mpara calcular el VCM por méétodos todos manuales. manuales.

Es utilizado, fundamentalmente, en una Es utilizado, fundamentalmente, en una hemorragia aguda para saber cuando hemorragia aguda para saber cuando transfundir.transfundir.

INDICES HEMATIMINDICES HEMATIMÉÉTRICOSTRICOS

VCMVCMHtoHto . 10 / eritrocitos . 10. 10 / eritrocitos . 101212 / l (/ l (flfl) ) VN: 80 VN: 80 –– 95 95 flfl

HCMHCMHbHb g/g/dldl . 10 / eritrocitos . . 10 / eritrocitos . 10101212 / l (pg) / l (pg) VN: 27 VN: 27 –– 33 pg33 pg

CHCMCHCMHbHb g/dl / g/dl / HtoHto (g/dl)(g/dl)VN: 31 VN: 31 –– 35 g/dl35 g/dl

ERITROCITOS NORMALESERITROCITOS NORMALES

IMPORTANCIA DEL ANIMPORTANCIA DEL ANÁÁLISIS DEL LISIS DEL FROTIS SANGUFROTIS SANGUÍÍNEO.NEO.

ANISOCITOSIS: diferencias de tamaANISOCITOSIS: diferencias de tamañño.o. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentaciPOIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacióón, n,

esferocitosesferocitos, ", "targettarget cellscells", c", céélulas en llulas en láágrima, grima, acantocitosacantocitos, , drepanocitosdrepanocitos........

HIPOCROMHIPOCROMÍÍA: por de A: por de HbHb globular. Confirma de HCM.globular. Confirma de HCM. ANISOCROMANISOCROMÍÍA: diferencias en la coloraciA: diferencias en la coloracióón de los GR. n de los GR. ERITROBLASTOS : ERITROBLASTOS : ¡¡en sangre perifen sangre periféérica! rica! NEUTRNEUTRÓÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: FILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosismegaloblastosis. . CUERPOS DE HOWELLCUERPOS DE HOWELL--JOLLY : en JOLLY : en aspleniaasplenia.. PUNTEADO BASPUNTEADO BASÓÓFILO: hemFILO: hemóólisis, lisis, intoxicintoxic. por plomo.. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioagcrioag..

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN SEGN SEGÚÚN VCMN VCM

NORMOCNORMOCÍÍTICASTICAS

MICROCMICROCÍÍTICASTICAS

MACROCMACROCÍÍTICASTICAS

ERITROCITOS NORMOCERITROCITOS NORMOCÍÍTICOSTICOS

ANISOCITOSISANISOCITOSIS

MACROCITOS MACROCITOS

MARCADA MICROCITOSISMARCADA MICROCITOSIS

POIQUILOCITOSISPOIQUILOCITOSIS…………

ESQUISTOCITOSESQUISTOCITOS………………..

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN SEGN SEGÚÚN HCM Y CHCMN HCM Y CHCM

NORMOCRNORMOCRÓÓMICASMICAS

HIPOCRHIPOCRÓÓMICASMICAS

HIPERCRHIPERCRÓÓMICAS?MICAS?

ANEMIA NORMOCRANEMIA NORMOCRÓÓMICAMICA

HIPOCROMHIPOCROMÍÍAA

HIPERCRHIPERCRÓÓMICA?MICA?

DOBLE POBLACIDOBLE POBLACIÓÓN N ERITROCITARIAERITROCITARIA

PUNTEADO BASPUNTEADO BASÓÓFILOFILO

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS ANEMIAS.N DE LAS ANEMIAS.

ANEMIA RELATIVA.ANEMIA RELATIVA.-- AlteraciAlteracióón en la regulacin en la regulacióón del volumen n del volumen plasmplasmáático, con tico, con hiperdilucihiperdilucióónn de la masa de la masa eritroceritrocííticatica. No es habitualmente . No es habitualmente enfenf. . hematolhematolóógica. Sin embargo, es importante el gica. Sin embargo, es importante el diagndiagnóóstico diferencial. Ej.: embarazo.stico diferencial. Ej.: embarazo.

ANEMIA ABSOLUTA. ANEMIA ABSOLUTA. -- DisminuciDisminucióón real de la masa globular. Anemia n real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificaciverdadera. Clasificacióón de acuerdo a criterios n de acuerdo a criterios morfolmorfolóógicos o gicos o fisiopatolfisiopatolóógicosgicos..

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N FISIOPATOLOGICA DE LAS FISIOPATOLOGICA DE LAS

ANEMIASANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS : mHIPOPROLIFERATIVAS : méédula dula

óósea es incapaz de producir una sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de respuesta apropiada al grado de anemia. anemia.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIAUMENTO DE LA DESTRUCCIÓÓN O N O PPÉÉRDIDA DE GRRDIDA DE GR

..-- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓÓN O PN O PÉÉRDIDA RDIDA DE GR.DE GR.

A) A) DEFECTOS INTRDEFECTOS INTRÍÍNSECOSNSECOS ::-- De membrana : De membrana : esferocitosisesferocitosis, , acantocitosisacantocitosis......-- De enzimas : deficiencias de GDe enzimas : deficiencias de G--66--PD, piruvato PD, piruvato kinasakinasa ......-- De De globinasglobinas : : enfenf. de . de ccéélsls. falciformes, . falciformes, HbHb inestables...inestables...

B) B) DEFECTOS EXTRDEFECTOS EXTRÍÍNSECOSNSECOS ::-- MecMecáánicos : microangiopatnicos : microangiopatíía, pra, próótesis, tesis, HburiaHburia. de marcha. de marcha-- QuQuíímicos o fmicos o fíísicos : sicos : EjEj, hem, hemóólisis por drogas, venenos.lisis por drogas, venenos.-- Infecciones : Infecciones : EjEj, , clostridiumclostridium, malaria, otras septicemias..., malaria, otras septicemias...-- Anticuerpos : autoinmune, Anticuerpos : autoinmune, aloinmunealoinmune, drogas., drogas.-- Hiperactividad monocitoHiperactividad monocito--macrmacróófago : fago : hiperespleniahiperesplenia..-- PPéérdida de sangre : hemorragia aguda.rdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN MORFOLN MORFOLÓÓGICA GICA DE LAS ANEMIASDE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCANEMIAS MICROCÍÍTICAS : < 85 TICAS : < 85 flfl se originan se originan frecuentemente por sfrecuentemente por sííntesis deficiente de ntesis deficiente de HbHb: : deficiencia de fierro, anemia de deficiencia de fierro, anemia de enfermenferm. cr. cróónicas, nicas, defectos en sdefectos en sííntesis de ntesis de globinasglobinas (talasemias) o en (talasemias) o en ssííntesis de heme (anemia ntesis de heme (anemia sideroblsiderobláásticastica).).

ANEMIAS MACROCANEMIAS MACROCÍÍTICAS : > 115 TICAS : > 115 flfl : anemias : anemias megaloblmegalobláásticassticas (deficiencia de folato o (deficiencia de folato o vitvit BB1212). ). < 115 < 115 flfl : : enfenf. hep. hepááticas, alcoholismo, ticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasiasmielodisplasias..

ANEMIAS NORMOCANEMIAS NORMOCÍÍTICAS : anemias TICAS : anemias aplapláásticassticas, , anemias hemolanemias hemolííticas (sin gran reticulocitosis), ticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.etapas tempranas de otras anemias.

CLASIFICACIÒN HEMATIMCLASIFICACIÒN HEMATIMÈÈTRICATRICA

VCMVCM HCMHCM CHCMCHCMNormocNormocííticatica//NormocròmicaNormocròmica NN NN NNNormocNormocììticatica//HipocròmicaHipocròmica NN DD DDMicrocMicrocííticatica//HipocrHipocróómicamica DD DD DDMacrocMacrocììticatica//HipocrHipocróómicamica AA DD DDMacrocMacrocììticatica//NormocrNormocróómicamica AA AA NNMicrocMicrocííticatica//NormocròmicaNormocròmica DD N/DN/D NN

CLASIFICACIÒN por tamaCLASIFICACIÒN por tamañño celularo celularVCM VCM DISMINUIDODISMINUIDO

VCM NORMALVCM NORMAL VCM VCM AUMENTADOAUMENTADO

ADE ADE NORMALNORMAL

MICROCÌTICAMICROCÌTICAHOMOGENEAHOMOGENEATalasemia Talasemia heterocigotaheterocigota, , enfermedad enfermedad crònicacrònica ,ni,niññosos

NORMOCÌTICANORMOCÌTICAHOMOGENEAHOMOGENEAEnfermedad Enfermedad crònicacrònica, , ppèèrdidardidaaguda de sangre,aguda de sangre,enfermedad enfermedad hephepààticatica

MACROCÌTICAMACROCÌTICAHOMOGENEAHOMOGENEAEnfermedadEnfermedadHepHepààticatica crònicacrònica, , aplasiaaplasiaquimioterapia,quimioterapia,

ADE ADE AUMENTADOAUMENTADO

MICROCÌTICAMICROCÌTICAHETEROGENEAHETEROGENEAFerropeniaFerropenia ooTalasemia Talasemia HbHHbH

NORMOCÌTICANORMOCÌTICAHETEROGENEAHETEROGENEAHepatopatHepatopatììaacrònica,deficienciacrònica,deficienciaNutricional, SMDNutricional, SMDMielofibrosisMielofibrosis

MACROCÌTICAMACROCÌTICAHETEROGENEAHETEROGENEADDèèficitficit de folato de folato y B12, y B12, AHAI,RNAHAI,RNPreleucemiaPreleucemia

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

HEMHEMÓÓLISISLISIS

DESTRUCCION DE LA SANGREDESTRUCCION DE LA SANGRE

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

HemHemóólisislisis: : DisminuciDisminucióón de la n de la SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 -- 120 d120 díías)as)

El efecto de la hemEl efecto de la hemóólisis tiende ser lisis tiende ser contrarrestado mediante un aumento de la contrarrestado mediante un aumento de la regeneraciregeneracióón n eritrobleritrobláásticastica

ERITROPOYETINAERITROPOYETINA

MMéédula dula óósea. A Hemolsea. A Hemolíítica.tica.RegeneraciRegeneracióón n eritrobleritrobláásticastica..

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Hemólisis compensada

Aumento de la eritropoyesis que retarda la aparición de la anemia: anemiahemolítica compensada, cursa con reticulocitos aumentados.

ReticulocitosReticulocitos

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Anemia con componente hemolAnemia con componente hemolííticotico Pacientes que presentan anemia por Pacientes que presentan anemia por

alteracialteracióón de la n de la eritropoyesiseritropoyesis( no ( no alcanza a compensar la alcanza a compensar la destrucciòndestrucciòn). ).

La vida media de los GR La vida media de los GR estestààdisminuida.disminuida.

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Adquiridatica Adquirida Comprenden a todas las Comprenden a todas las anemias hemolanemias hemolííticas que no ticas que no presentan algpresentan algúún defecto n defecto heredado. Pueden ser Inmunes heredado. Pueden ser Inmunes o No Inmuneso No Inmunes

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Hereditariatica Hereditaria Comprende a todas las anemias Comprende a todas las anemias hemolhemolííticas que presentan algticas que presentan algúún n defecto heredado en la membrana defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido.del GR o en su contenido.

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

MECANISMO DE HEMOLISISMECANISMO DE HEMOLISIS((clasificacionclasificacion fisiopatolfisiopatolóógicagica))

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Intravasculartica Intravascular

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Extravasculartica Extravascular

Destrucción de glóbulos rojos

Extravascular Intravascular

Sistema RE

Globina

Vía catabólica de la hemoglobina

Hemo

Pool de proteínas plasmática

Pool de hierro plasmático Protoporfirina

CO expirado

Bilirrubina no conjugada

Hígado

Conjugado de bilirrubina con glucurónidos

Tracto GI

Urobilinógeno

Heces Orina

Hb libre de plasmaHp

Complejo Hb - Hp

Hígado

Células parénquimas

HemopexinaMetamalbuminemia

Riñón

Hb Met Hb Hemosiderina

VVíía cataba catabóólica de la hemoglobinalica de la hemoglobina

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Intravasculartica Intravascular

Comprende a todas las anemias Comprende a todas las anemias hemolhemolííticas en las que la destrucciticas en las que la destruccióón n de los GR se produce en el espacio de los GR se produce en el espacio Intravascular. Intravascular.

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Extravasculartica Extravascular: :

Comprende a todas las anemias Comprende a todas las anemias hemolhemolííticas en las que la destrucciticas en las que la destruccióón de n de los GR se produce en el espacio los GR se produce en el espacio Extravascular. Extravascular.

A.HA.H. Intravascular. Intravascular

GR

SMF

Albúmina

Haptoglobina

HbHb

MHA ComplejosHb-Hp o Hb-Hpx

Hb

Hb Hemosiderina

Riñón

Hemopexina

A.HA.H. Extravascular. Extravascular

GR

Urobilinógeno

SMFBilirrubina

BilirrubinaAlbúmina

Hígado

Plasma

BilirrubinaConjugada Estercobilinógeno

CE

CE

Intestino

Riñón

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LABORATORIOSTICO DE LABORATORIO

1.1.--Demostrar la existencia de Demostrar la existencia de hemhemóólisis.lisis.

2.2.--Averiguar su origen (diagnAveriguar su origen (diagnóóstico stico etioletiolóógico) gico)

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas1.1.--DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DEMOSTRAR LA EXISTENCIA

DE HEMDE HEMÓÓLISIS.LISIS.Con el estudio combinado de los Con el estudio combinado de los

siguiente:siguiente:--Magnitudes hematolMagnitudes hematolóógicas bgicas báásicas sicas

generalesgenerales--Signos biolSignos biolóógicos de hemgicos de hemóólisis.lisis.--DestrucciDestruccióón n eritrocitariaeritrocitaria

perifperiféérica y capacidad de rica y capacidad de regeneraciregeneracióón medular.n medular.

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

Pruebas de Laboratorio Pruebas de Laboratorio úútiles tiles para el diagnpara el diagnóósticostico::

1) Hemograma completo1) Hemograma completo 2) Recuento de Reticulocitos2) Recuento de Reticulocitos 3) Bilirrubina3) Bilirrubina 4) LDH4) LDH 5) 5) HaptoglobinaHaptoglobina 6) PCD6) PCD 7) Orina completa7) Orina completa

PRUEBAS PRUEBAS ÚÚTILES PARA DETERMINAR EL TILES PARA DETERMINAR EL CARCARÁÁCTER INTRAVASCULAR DE LA CTER INTRAVASCULAR DE LA HEMHEMÓÓLISISLISIS

PRUEBA SENSIBILIDAD Período posthemólisis demayor diagnóstico

Haptoglobina

Hemoglobinemiay hemoglobinuria

Metahemalbúmina

Hemosiderinuria

+++

+/-

+/-

+++

1-2 días

1-3 horas

2-3 días

7-10 días

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas

MAGNITUDES HEMATOLMAGNITUDES HEMATOLÓÓGICAS GICAS GENERALES O BGENERALES O BÁÁSICASSICAS

1) HEMOGRAMA COMPLETO1) HEMOGRAMA COMPLETO: :

VCM: suele ser normal, a veces VCM: suele ser normal, a veces ligeramente incrementado debido a la ligeramente incrementado debido a la presencia de abundantes reticulocitos.presencia de abundantes reticulocitos.

ObservaciObservacióón minuciosa de la morfologn minuciosa de la morfologíía a eritrocitariaeritrocitaria, prueba obligada en el , prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia estudio inicial de toda anemia hemolhemolííticatica

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas2) Recuento de Reticulocitos:

El aumento de reticulocitos circulantes es un marcador indirecto del acortamiento de la vida media del GR y marca la respuesta compensadora de la MO aumentando la eritropoyesis.Pueden medirse de diferentes maneras:a) % de Reticulocitos: 0,5 – 2,5 %b) Valor absoluto: nº de reticulocitos/mm3

c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normal

Anemias Hemolíticas2) Recuento de Reticulocitos: 2) Recuento de Reticulocitos: VariaciVariacióón en el tiempo de maduracin en el tiempo de maduracióón n eritrobleritrobláásticastica en MO y de reticulocitos en SP con en MO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia.el grado de anemia.

Hto

45%

35%

25%

15%

1,03,5

1,53,0

2,02,5

1,5 2,5

SP (días)MO (días)

Anemias Hemolíticas

SIGNOS BIOLÓGICOS DE HEMOLISIS

3) Bilirrubina: En los pacientes con anemia hemolítica encontramos un aumento de Bilirrubina a expensas de la fracción NO CONJUGADA.

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas3) Bilirrubina3) Bilirrubina: : InterpretaciInterpretacióón cln clíínica del aumento de la nica del aumento de la Bilirrubina indirecta:Bilirrubina indirecta:

Anemia HemolAnemia Hemolííticatica

HemHemóólisis asociada a lisis asociada a eritropoyesiseritropoyesis ineficazineficaz

En los pacientes con AH una disminuciEn los pacientes con AH una disminucióón n de la de la BrrBrr indirecta sirve como marcador indirecta sirve como marcador temprano de mejortemprano de mejoríía en la evolucia en la evolucióón de la n de la hemhemóólisis.lisis.

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas4) LDH: 4) LDH:

Si bien, el aumento de LDH puede Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse tanto en AH extravasculares encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares, solo en como en AH intravasculares, solo en ééstas stas úúltimas vemos grandes aumentos.ltimas vemos grandes aumentos.Un seguimiento de los pacientes con Un seguimiento de los pacientes con cuantificacicuantificacióón de la actividad de LDH puede n de la actividad de LDH puede ser ser úútil para evaluar la evolucitil para evaluar la evolucióón de su AH. n de su AH.

Anemias HemolAnemias Hemolííticasticas5) 5) HaptoglobinaHaptoglobina::

La disminuciLa disminucióón de Hp puede encontrarse n de Hp puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares. intravasculares. En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia un cierto componente hemolexistencia un cierto componente hemolíítico tico intravascular o que los macrintravascular o que los macróófagos liberan fagos liberan HbHbque se une rque se une ráápidamente a la Hp plasmpidamente a la Hp plasmáática tica haciendo que su concentracihaciendo que su concentracióón n disminuya.Valordisminuya.Valor Normal: 50 Normal: 50 –– 150mg/150mg/dldlVida mediaVida media: : 5 d5 dííasasVida media del C. Vida media del C. HbHb/Hp: 10 a 30 minutos/Hp: 10 a 30 minutos

Anemia HemolAnemia Hemolíítica Intravasculartica IntravascularPruebas de Laboratorio Pruebas de Laboratorio úútiles para el tiles para el diagndiagnóóstico: stico: 1) Hemograma completo: Aumento de 1) Hemograma completo: Aumento de CHbCMCHbCM en los contadores hematolen los contadores hematolóógicos.gicos.2) 2) HemoglobinemiaHemoglobinemia (VN: 2(VN: 2--5mg/5mg/dldl))3) 3) HemoglobinuriaHemoglobinuria ((OxiHbOxiHb en orinas en orinas alcalinas y alcalinas y MetaHbMetaHb en orinas en orinas áácidas)cidas)4) 4) HemopexinaHemopexina (vida media: 7 (vida media: 7 –– 8 8 hshs))5) 5) MetahemalbMetahemalbúúminamina (vida media: 20 (vida media: 20 hshs) Es ) Es un indicador de que la hemun indicador de que la hemóólisis fue lisis fue importante.importante.6) 6) HemosiderinuriaHemosiderinuria, marcador tard, marcador tardíío de AH o de AH Intravascular.Intravascular.

Anemias HemolAnemias HemolííticasticasDemostrada la existencia de hemDemostrada la existencia de hemóólisis el paso lisis el paso

siguiente es averiguar su origensiguiente es averiguar su origenDIAGNDIAGNÓÓSTICO ETIOLOGICOSTICO ETIOLOGICO

1.1.--Estudio familiar (AHC)Estudio familiar (AHC)2.2.--Examen de la morfologExamen de la morfologíía a eritrocitariaeritrocitaria

esferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosisesferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosis,,anemia anemia microangiopmicroangiopááticatica, paludismo., paludismo.

3.3.--Recuento de reticulocitos: anemia Recuento de reticulocitos: anemia regenerativaregenerativa

Anemias HemolAnemias HemolííticasticasDIAGNDIAGNÓÓSTICO ETIOLOGICOSTICO ETIOLOGICO

44..--PCDPCD--Anemias hemolAnemias hemolííticas autoinmunes.ticas autoinmunes.--A H medicamentosa de A H medicamentosa de mecmec. inmune. inmune

5.5.--Prueba de fragilidad osmPrueba de fragilidad osmóótica tica eritrocitariaeritrocitaria--EsferocitosisEsferocitosis congcongéénita.nita.

6.6.--Electroforesis de hemoglobinasElectroforesis de hemoglobinas--HemoglobinopatHemoglobinopatííasas estructuralesestructurales--TalasemiasTalasemias

Anemias HemolAnemias HemolííticasticasDIAGNDIAGNÓÓSTICO ETIOLOGICOSTICO ETIOLOGICO

77..--Prueba de estabilidad Prueba de estabilidad molecularCDmolecularCD--Hemoglobinas inestables.Hemoglobinas inestables.

8.8.--DeterminaciDeterminacióón de enzimas n de enzimas eritrocitariaseritrocitarias--FavismoFavismo

9.9.--Prueba de hemPrueba de hemóólisis en medio lisis en medio áácido (HAMcido (HAM--DACIE)DACIE)--HemoglobinuriaHemoglobinuria paroxparoxíística nocturna HPNstica nocturna HPN

Anemia HemolAnemia Hemolííticatica

1) Corpusculares1) Corpusculares

2) Extracorpusculares2) Extracorpusculares

A) InmunesA) InmunesB) No inmunesB) No inmunes

ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)

•EHFN

2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)

•INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL

3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

El sindrome de AHAI está definido por un estado hemolítico adquirido asociado a la presencia en el plasma y/o sobre los glóbulosrojos del enfermo de autoanticuerposdirigidos contra sus propios antígenoseritrocitarios.

AA. AUTOINMUNE. AUTOINMUNE1. AHAI 1. AHAI calientecaliente

-- PrimariaPrimaria-- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, TumoresSecundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores

2. AHAI 2. AHAI frfrííaa (S(Sííndrome de aglutininas ndrome de aglutininas frfrííasas))-- PrimariaPrimaria-- Secundaria: Secundaria: MycoplasmaMycoplasma, , VirosisVirosis, LLC, LLC

3. AHAI tipo 3. AHAI tipo mixtomixto

4. 4. HemoglobinuriaHemoglobinuria paroxparoxíística a friostica a frio

5. 5. HemoglobinuriaHemoglobinuria nocturnanocturna

6. Anemia 6. Anemia inducidainducida por drogapor droga

B. ALOINMUNEB. ALOINMUNE1. 1. ReacciReaccióónn transfusionaltransfusional hemolhemolííticatica

2. 2. EnfermedadEnfermedad hemolhemolíítica tica perinatalperinatal

Anemias Hemolíticas Inmunes

Anemia Hemolítica AutoInmune

AHAI AHAI calientecaliente

AnticuerposAnticuerpos PoliclonalesPoliclonales de de claseclaseIgGIgG, normalmente contra , normalmente contra AntAntíígenos genos deldel Sistema RhSistema Rh

MecanismoMecanismo DesregulaciDesregulacióónnimunolimunolóógicagica

ComplementoComplemento C3bC3bC3dC3d

HemHemóólisislisis MacrMacróófagosfagos

AHAI por anticuerpos calientesClaseClase de de IgGIgG 1825 Pacientes1825 Pacientes

IgGIgG 11701170

IgAIgA 44

IgMIgM 88

IgGIgG + + IgAIgA 1313

IgGIgG + + IgMIgM 2020

IgGIgG + + IgAIgA + + IgMIgM 77

IgAIgA + + IgMIgM 33

EngelfrietEngelfriet CP, CP, etet al. al. ClinClin ImmunolImmunol AllergyAllergy 1:251, 19871:251, 1987

Ag

AgAg Ag

Ag

Ag

Ag

AgAg

Ag

AgAg

Ag

Ag

AgAg

AgAg

Ag

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA(PRUEBA DE COOMBS)

H

Prueba de Coombs Directa

AutoAutoAnticuerpoAnticuerpo

+ AutoAutoAnticuerpoAnticuerpo

AntiAnti--IgGIgGAutoAutoAnticuerpoAnticuerpo

AutoAutoAnticuerpoAnticuerpo

AGLUTINACIÓN

ReactivoReactivo de de CoombsCoombs

H

H H

PATOLOGIAS CAUSAS INVESTIGAR

Anemia hemolítica auto-Inmune por a calientes/ frios.

IgG / IgM / IgA / Complemento Sistema Rh y

otros

Caracterizar laIg y Complemento

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Incompatibilidades sanguíneas materno-fetal

Identificar elAc (tipificacióny eluato)

Reacción hemolíticatransfusional

Error técnicoAloanticuerpo en bajo título

Identificar elAc (Eluato y IAI)

Anemia inducida por drogas

a-metildopa (inducción de autoinmunidad), cefalosporinas (formación de inmunocomplejos)

Historia clínica

PRUEBA DE COOMBS DIRECTA POSITIVA

Anemia HemolAnemia Hemolíítica tica AutoinmuneAutoinmune

11. . Sexo F:M = 3:1Sexo F:M = 3:1

2. 2. EdadEdad media 20 a 30 media 20 a 30 aaññosos

3. 3. HemHemóólisislisis de inicio sde inicio súúbitobito

4. 4. SSííntomasntomas de anemiade anemia

5. 5. IctericiaIctericia y y esplenomegaliaesplenomegalia

ReticulocitosReticulocitos

Reticulocitos y Esferocitos

AHAI por anticuerpos calientes

DiagnDiagnóósticostico 539 Pacientes539 Pacientes

IdiopIdiopááticatica 245 (46%)245 (46%)

EnfermedadEnfermedad autoinmuneautoinmune 143 (27%)143 (27%)

EnfermedadEnfermedad hematolhematolóógicagica 130 (24%)130 (24%)

Tumor sTumor sóólidolido 12 ( 2%)12 ( 2%)

OtrasOtras 9 ( 1%)9 ( 1%)

EngelfrietEngelfriet CP, CP, etet al. al. ClinClin ImmunolImmunol AllergyAllergy 1:251, 19871:251, 1987

Anticuerpos naturales e inmunes

AnticuerposNaturales Inmunes

Clase de inmunoglobulina Generalmente IgM Generalmente IgG

Capacidad de aglutinar los eritrocitos en medio salino (NaCl0,15 M)

Importante Poco importante

Actividad en suero humano No aumentada AumentadaAumento del título con antiglobulinas específicas

No Si

Temperatura óptima de reacción 4ºC 37ºC

Destrucción de la actividad por el 2-mercaptoetanol

Si No

Fijación del complemento in vitro La mayoría Unos pocos

Pasaje a través de la placenta No si

Esquema para el estudio serológico de AHAI

PAD P PAD P PAD mono especPAD mono especíífico fico IgIg o Co C PAD PAD IgIg P P Especificidad Especificidad AbAb EluciElucióónn Grupo sanguGrupo sanguííneo del paciente ABO, Rh y neo del paciente ABO, Rh y KellKell PAID P temperatura y mPAID P temperatura y méétodo todo AbAb alo o alo o

auto?auto? AutoAbAutoAb caliente caliente especificidadespecificidad AbAb frfríío o AbAb Alo o auto?? Alo o auto?? AbAb friofrio o caliente? o caliente?

TTíítulotulo AbAb frfríío o Rango tRango téérmicormico Sospecha de droga?Sospecha de droga?

AHAI por AHAI por AcAc CalientesCalientesNaturaleza del Naturaleza del AcAcIgIg GGIgGIgG +C3b+C3bC3bC3b

EspecificidadEspecificidadAntiAnti RhRh

Mecanismo deMecanismo deHemòlisisHemòlisisFijaciònFijaciòn AcAc:37:37ººCCExtravascularExtravascularesplesplèènicanica

ClClíínicanicaAdultos > 40 Adultos > 40 aaññososEn En jovenesjovenes : : forma agudaforma aguda

EvoluciònEvoluciòn::CrònicaCrònicaAgudaAguda

EtiologEtiologììaa::IdiopIdiopààticatica o o secundariasecundaria

AHAI por AHAI por AcAc frfrììosos

Naturaleza del Naturaleza del ACACIgMIgM + C3b+ C3b

EspecificidadEspecificidadAntiAnti IIAntiAnti ii

MecMec. de . de hemòlisishemòlisisHemòlisisHemòlisisintravascular y intravascular y extravascular extravascular ((hepaticahepatica))

ClClììnicanica : crisis: crisisHemolHemolììticatica por por friofrioManifestacionesManifestacionesDolorosas en lasDolorosas en lasextremidadesextremidades

EvoluciònEvoluciònAgudaAgudaCrònicaCrònica

EtiologEtiologììaa::MNI, gripe,MNI, gripe,LLC;LESLLC;LES

AHAI por AHAI por AcAc friosfrios :caracter:caracteríísticas de los sticas de los AcAc friosfrios inocuos y patolinocuos y patolóógicosgicos

CaracteristicasCaracteristicas AcAc friofrio patolpatolóógicogico Auto Auto AcAc friofrioinocuoinocuo

Clase Clase IgIg IgM,raramenteIgM,raramenteIgAIgA oIgMoIgM30 a3730 a37°°CC

IgMIgM4 a 224 a 22°°CC

EspecificidadEspecificidad General/> General/> 10001000ªª44°°CC

General/> General/> 10001000ªª44°°CC

TituloTitulo General/> General/> 10001000ªª44°°CC

General/ <64 a General/ <64 a 44°°CC

Origen Origen Monoclonal en la Monoclonal en la enfermedad enfermedad crcróónicanica

policlonalpoliclonal

AHAIAHAI Hemolisina Hemolisina bifbifààsicasica

NaturalezaNaturalezaIgGIgG +C3b+C3b

EspecificidadEspecificidadAntiAnti PP

MecMec. De . De hemòlisishemòlisisFijaciònFijaciòn AcAc a a bajas bajas temperaturastemperaturasHemòlisisHemòlisis 3737ººCCIntravascularIntravascular

ClClììnicanica::HemoglobinuriaHemoglobinuriaParoxParoxììsticastica a a frigorefrigore

EvoluciònEvoluciònAgudaAguda

EtiologEtiologììaaSifilisSifilisviralesvirales

Autoanticuerpos

RFcRFc

PatogeniaPatogenia de la anemia hemolde la anemia hemolíítica autoinmunetica autoinmune

Destrucción eritrocitaria:Activación completa del Sistema del Complemento

Antígenos implicados:I/i P

HIPERPLASIA ERITROIDEHIPERPLASIA ERITROIDEANEMIA HEMOLÌTICAANEMIA HEMOLÌTICA

AHAI POLICROMASIAAHAI POLICROMASIA

AHAI .AutoaglutinaciònEritrocitaria

ERITROFAGOCITOSISERITROFAGOCITOSIS

Anemia por Anemia por CrioaglutininasCrioaglutininas

AHAI AHAI --AcAc AntiAnti IgIg

Anemias Anemias hemolhemolììticasticasinmunomedicamentosasinmunomedicamentosas

MecanismoMecanismoHaptenoHapteno

Penicilina,ampicilinaPenicilina,ampicilinaCefalotina,eritromiciCefalotina,eritromicinanatetraciclinatetraciclina

PAD+PAD+PAI PAI --

AntiAnti IgIg GGAntiAnti C3C3

NeoantigenoNeoantigeno Fenacetina,aspirinaFenacetina,aspirina,,Quinina,paracetamolQuinina,paracetamoldiurdiurèèticotico

PAD+PAD+ AntiAnti IgIg GGO O IgIg MMAntiAnti C3bC3b

AutoinmuneAutoinmune Alfa Alfa metildopametildopaL dopaL dopaibuprofenoibuprofeno

PAD+PAD+ AntiAnti IgGIgGAntiAnti RhRh