Anemias Dr. Gustavo Chiappe. Anemia de los procesos cr³nicos

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  • AnemiasDr. Gustavo Chiappe

  • Anemiade losprocesos crnicos

  • Anemia de los procesos crnicos

    Anemia leve (moderada) hiporregenerativa normoctica, normocrmicaque se instala en presencia de patologas:- autoinmunes (AR) 6 %- infeciosas (SIDA) 35 % INFLAMACION- neoplsicas 19 %

    1 en frecuencia en pacientes internados2 en frecuencia en el mundo (1: AF)

  • Anemia de los procesos crnicos Patogenia

    - Hipoproliferacin eritroiderHuEpo - secrecin inadecuada de Epo - menor respuesta medular a la Epo

    - Eritropoyesis hierrorrestrictaFe EV - sntesis aumentada de hepcidina - sntesis aumentada de ferritina - liberacin de lactoferrina

    - Hiperhemlisis leve

  • Anemia de los procesos crnicos Inflamacin

    Macrfago activado IL-1 FNT O2Linfocito T Fibroblasto Epo -Ifn -Ifn CFU-E

  • Anemia de los procesos crnicos1) Aumento de sntesis de hepcidinaGRAlimentosenterocitohepatocitomacrfagoFeFeFeFpFpFpTfHfCpCpHepcidinaIL-1IL-6

  • 3) Liberacin de lactoferrina de los grnulos especficos de neutrfilos LactoferrinaFe+++ Transferrinaeritroblasto2) Sntesis aumentada de ferritina (reactante de fase aguda)quelante de hierro srico? Anemia de los procesos crnicosMacrfago

  • Anemia de los procesos crnicosFeFeFeGRFedietaFemacrfagoenterocitoHepcidinaLfFeTferitroblastoLfRTfRFpFpIL-1IL-6

  • Eritropoyesis hierro-restricta- Adquirida: - ferropenia- absoluta- falta de aporte- prdidas- requerimientos- malabsorcin - relativa: rHuEpo - secuestro- Hpc - APC - adenomas hepticos- Cp - deficiencia de cobre- Congnita:- mutaciones DMT1- deficiencia de hem oxigenasa- enfermedad por ferroportina- IRIDA ( hepcidina)- hipotransferrinemia- aceruloplasminemia- mutaciones ALAS2 Blood 2010-116-4754

  • Anemia de los procesos crnicos

    2 pilares fisiopatolgicos freno de lasecuestroeritropoyesis de hierro

    1 pilar diagnsticosecuestro de hierro

    Siempre estn presentes los dos pilares?

  • Anemia de los procesos crnicosDiagnstico

    - NO hay estudio confirmatorio positivohiperhepcidinemia??

    - > < sospecha a partir del perfil de hierro(no siempre presente)

    - Descartar otros mecanismos de anemia

  • Anemia de los procesos crnicos

    Eritropoyesis Reservas de Fe hierro-restricta normales Ferremia baja Cap.transporte % sat. normal Ferritina normal o Protoporfirina eritrocitaria libre sTfR normal o Sideroblastos MO Hemosiderina MO normal o

  • Diagnstico diferencial AFAPCAstenia +++ --Hb - VCM - NFe - Tf % sat NFt HS -- SB -- --Hpc

  • APC +/- ferropenia

    Dosaje de ferritina- < 30 ug/L = ferropenia en 100 % de casos- < 60 ug/L = sugestiva de ferropenia- 100-200 ug/L = 1/3 tienen ferropenia

    sTfR = requerimiento de hierro de los EBsTfR / log Ft 0.8APC 5.4AF +/- +/-3.2AF + APC

    Hepcidina: > por ferropenia que por inflamacin

    Prueba teraputica con hierro:oral? intramuscular? endovenoso)Corte: 2.0

  • Talasemias

  • Hemoglobinas normales: variantes 1 2 A G Cadenas tipo : 16 p 13.3 - 141 AACadenas tipo no : 11 p 15.5 - 146 AAAA2F GowerI IIPortlandBartsH

  • Distribucin mundial de -talasemia

  • Sindromes -talasemia

    Fenotipo VCM Heinz Electroforesis HbGenotipo

    Portador silente N Hb Barts 0 - 2% (< 1 ao)-- / Rasgo -talasemia 1/500Hb Barts 5- 10 % (< 1 ao)-- / -- 1/5000-- -- / CS / Hb Constant Spring 1 - 2 %Enfermedad Hb H ++Hb Barts 20 - 40 % (< 1 ao)-- -- / -- Hb H 10 - 30 % CS / CS Hb Constant Spring 5 - 8 %Hidropesa fetal ++Hb Barts 80 %-- -- / -- --

  • Distribucin mundial de variantes de -talasemia

  • -talasemia - FenotiposTalasemia menor (1 gen alterado)- Anemia leve o ausente- Asintomtico. NO requerimiento transfusional

    Talasemia intermedia (2 genes alterados)- Hb > 7.5 g/dl. Presentacin despus de los 2 aos.- Requerimiento transfusional ocasional

    Talasemia mayor (2 genes alterados)- Hb < 7.5 g/dl. Presentacin antes de los 2 aos- Requerimiento transfusional peridico.

  • Beta - talasemia: herenciaTalasemia menorTalasemia mayorTalasemia menorTalasemia menor

  • Talasemia mayor Eritropoyesis Anemia inefectiva severa

    absorcin Fe Transfusiones

    Sobrecarga Fe

    TMO Quelacin Fe Regimen SC DFO hiper oral L1 transfusin Ft

  • Talasemia menor - Diagnstico

    - Anemia leve Hb asintomtica- VCM no atribuble a ferropenia- Hipocroma, microcitosis, ovalocitos, PB- Electroforesis de Hb:- Hb A2 > 3.5 %- Hb Lepore- Hb Fetal normal- Igual cuadro en 50 % de padres hermanos hijos

  • Electroforesis de Hb en gel de agarosa

  • Talasemia menor Tratamiento

    - Ninguno. Actividad fsica normal- cido flico slo en caso de:- embarazo- cuadros infecciosos severos- intervenciones quirrgicas - No tomar hierro salvo:- demostracin fehaciente de falta de hierro- embarazo ()

  • Talasemias: su importancia

    1) Diagnstico diferencial con otrasanemias microcticas:- ferropnica- sideroblstica hereditaria

    2) Prevencin talasemia mayor:- deteccin portadores- sospecha VCM !!!- confirmacin- consejo gentico (cnyuge!)- diagnstico- prenatal- preimplante

  • Tareas postdiagnstico1) Informacin: oral, oral, oral, ... , impresa - clnicaNO iatrogenia - familiarconsejo gentico2) Estudio familiar (tmpano) - cosanguneos probables portadores - cnyuges de portadores (edad frtil)

  • % esperado de nacimientos con talasemia mayorAoPrevencin de talasemia mayor mediante programas de diagnstico prenatal

  • Anemiamegaloblstica

  • CobalaminaEstructuraX : - OHhidroxo - CNciano - CH3metil - 5 dioxi 5 adenosilCobamida5,6-dimetilbenzimidazolanillos pirrlicos A - B - C - DR : - acetamida - CH2 - CONH2 a c gR: - propionamida - CH2 - CH2 - CONH2 b d e fABCDacgbdef

  • Vitamina B12

    Cobalamina +- grados de reduccin- Cbl +III- Cbl ++ II- Cbl +++ I- residuos- ciano- hidroxi- adenosil- metilFformas: farmacolgicas

    metablicamente activas

  • cido flico: cido pteroil glutmico

  • Folatos

    cido pteroilglutmico +- grado de reduccin- tetrahidro- dihidro- oxidado (cido flico)- residuos monocarbonados (THF)- metil-CH3necesario para ingreso celular- metilen=CH2necesario para sntesis dTMP- metenilCH- formil-CHO- forminin-CH=NH (cido folnico)- nmero residuos poliglutamato (tri - hepta)

  • Mm CoAS CoAHomoCysMetionina Folatos B125m THF5f THF5-10mn THF5-10ml THFTHFDHFF10f THF5fn THF-CH3mB12dUMP dTMP=CH2-CHO-CH=NH=NHadB12ox redox red28

  • Megaloblastosis: defecto duplicacin ADN

    Base = purnica pirimidnica adenina guanina citosina timina uracilo A G C T U (deoxi)Ribonuclesido = dA dG dC dT dU

    dAMP dGMP dCMP dTMP dUMP (deoxi)Ribonucletido = dADP dGDP dCDP dTDP

    dATP dGTP dCTP dTTP

    ADN + deoxi ribosa+ ATP

  • Dficit B12

    trampa del 5mTHFdeprivacin de formilato

    Dficit folatos exceso dUMPalt. pirimidinas dficit dTMP ?alt. purinas

    Megaloblastosis (=defecto duplicacin ADN)

  • Protena + +B12 Anlg Poli glutamatos R1 + + B12 Anlg Mono glutamatos FIB12TC II B12PT5m THFSaliva R1EstmagoPepsina ClHFI DuodenoProteasasYeyunoConjugasasIleon

  • B12 Folatos

    Requerimientos diarios (g)1 - 3 200

    Depsitos (mg)3 - 58 - 20

    x 1000x 100 (3 aos) (3 meses)

  • NEJM 4/8/05Anemiamegaloblstica

  • Macrocitosis

    Consecuencias Megaloblastosis

    Folatopenia

    CobalaminopeniaCausas

    Anemia perniciosa

  • Macrocitosis - Causas- Megaloblastosis 1 2 3 4 5 6 - + hipersegmentacin - + citopenias- SMD (hipogranularidad)- AA - AEP- reticulocitosis - AH - A x prdida aguda - pico reticulocitario- alcohol- hepatopata- hipotiroidismo- embarazo (VCM: 84 - 100 fl)- macrocitosis neonatal- Esplenectoma (Howell Jolly acantocitos)- (crioaglutininas)> 0%> 5%> 80 %

  • Anemias megaloblsticas: diagnstico- Sospecha: - anemia importante bien tolerada - VCM + pancitopenia- Pancitopenia + atrofia mucosas- Megalocitosis SP y MO: eritropoyesis inefectiva LDH - bilirrubina- Hipersegmentacin 1 2 3 4 5 6 > 0 %

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